Professional Documents
Culture Documents
Kepada Yth,
Panitia Pengadaan Barang/Jasa (PPBJ)
Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Aceh (DPA-SKPA)
Divas Tenaga Ker a dan Mobilitas Penduduk
Pemerintah Aceh
Tahun Anggaran 2009
di -
Banda Aceh
Dalam Penawaran ini sudah termasuk Pengadaan bahan, tenaga kerja, peralatan, biaya umum
Kontraktor dan semua jenis pajak yang dikenakan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
diatas, dengan jangka waktu pelaksanaan sebagaimana tertuang pada Data Kontrak, terhitung
sejak dikeluarkannya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran ini berlaku selama 60 (Enam puluh) hari kalender sejak Pembukaan Penawaran, dan
kami akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang termuat dalam Dokumen Pelelangan.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta dalam dokumen Pelelangan, bersama ini kami
lampirkan :
Kop Perusahaan
A. Dokumen Penawaran
1. Surat Penawaran
2. Jaminan Penawaran
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Spesifikasi Teknis
5. Brosur Asli Produk Yang Ditawarkan
B. Dokumen Kualifdmi
Formulir 1.a — Surat Pernyataan Minat
Formulir 1.b — Pakta Integritas
Formulir 1.c — Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
a. Data Administrasi
b. Ijin Usaha (Foto copy SIUP), Sertifikat Registrasi Perusahaan (PBSP)
c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan (foto copy akte)
d. Susunan Pengurus Perusahaan
e. Data Keuangan :
1. Susunan Kepemilikan Saham/Modal
2. Pajak
3. Neraca Perusahaan Terakhir
f. Data Personalia
g. Data Peralatan/Perlengkapan
h. Data Pengalaman Perusahaan
i. Data Pekerjaan yang Sedang dilaksanakan
j. Modal Kerja
k. Surat Kebenaran Dokumen
l. Surat Pernyataan Tidak Menuntut
m. Surat Pernyataan tidak termasuk dalam Pengawasan Pengadilan
n. Surat Pernyataan tidak termasuk dalam Daftar Hitam
o. Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil Dan TNI/POLRI
Demikian penawaran ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
CV Bleut -7 Computer,
Materai
Rp 6000
Tgl dan Cap
Perusahaan S YAF R I N
Direktur
Kop Perusahaan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
S YAF R I N
Direktur
Kop Perusahaan
Formulir 1.b.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pelaksaan PekerJaan Pengadaan
Bahan Kelengkapan Lapangan, Tolkit Pasca Pelatihan Teknisi Komputer Angkatan I
Lokasi Kota Banda Aceh pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat
Aceh (DPA-SKPA) Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk Pemerintah Aceh Tahun
Anggaran 2009, dengan ini menyatakan bahwa saya
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, ber anji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Formulir I. c
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PENGADAAN BAHAN KELENGKAPAN LAPANGAN,TOLKIT PASCA
PELATIHAN TEKNISI KOMPUTER ANGKATAN II
LOKASI MATANG GLUMPANG II KABUPATEN BIREUN PADA DOKUMEN
PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT ACEH
(DPA-SKPA) DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS PENDUDUK
P E M E R I N TA H A C E H
TAHUN ANGGARAN 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Syafrin
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan Atas nama : CV. Bleut-7 Computer
Alamat Telepon/Fax : Jl.Senangin No 19 Lamprit Banda Aceh
Email : Syafrin.djalil@gmail.com
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pemah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : CV. Bleut 7 Computer
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Senangin No 19 Lamprit Banda Aceh
No. Telelepon : 08126943112
No. Fax :
E-Mail : Syafrin.djalil@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Senangin No 19 Lamprit Banda Aceh
No. Telelepon : 08126943112
No. Fax :
E-Mail : Syafrin.djalil@gmail.com
B. IJIN USAHA
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : SIUP no 564-1642/01-01/PK/IV/2007.P.I
Masa Berlaku Ijin Usaha : 27 April 2014
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Kota Banda Aceh
*) Pilih yang sesuai
D. PENGURUS
1. Komisaris
No Nama No. KTP Jabatan Dalam perusahan
.
1. Syafrin Direktur
2. Ilmi Setiawan Wakil Direktur
E. DATA KEUANGAN
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.246.224.6-101.000
F. DATA PERSONALIA
POSISI DI
NAMA UMUR PENDIDIKAN PENGALAMAN
NO. PROYEK
PERSONIL TAHUN TERAKHIR KERJA
INI
…………,…………………2009
PT./CV. ……………………………..,
………………………………
Direktur
Kop Perusahaan
G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN
KAPASITAS
JENIS ATAU MERK KONDISI
N TAHUN LOKASI BUKTI
PERALATAN/ JUMLAH OUTPUT DAN BAIK /
O. PEMBUATAN SEKARANG KEPEMILIKAN
PERLENGKAPAN PADA SAAT TYPE RUSAK
INI
.………………,……………………….2009
PT./CV. ………………………………..
………………………………
Direktur
.………………,……………………….2009
PT./CV. ………………………………..
………………………………
Direktur
.………………,……………………….2009
Kop Perusahaan
PT./CV. ………………………………..
………………………………
Direktur
J. MODAL KERJA
Nomor : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
Nama Bank : ………………………………..
Nilai : ………………………………..
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu. selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
…………,…………………2009
PT./CV. ……………………………..,
Materai
Rp 6000
Tgl dan Cap
Perusahaan ………………………………
Direktur
KOP PERUSAHAAN
K. Surat Pernyataan
Nama : ……………………………………………….
Kop Perusahaan
Demikian pemyataan ini kami buat dengan sesuangguhnya dengan penuh tanggung jawab.
…………,…………………2009
PT./CV. ……………………………..,
Materai
Rp 6000
Tgl dan Cap
Perusahaan ………………………………
Direktur
KOP PERUSAHAAN
L. Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN TUNTUTAN DALAM BENTUK APAPUN APABILA
TERJADI KEGAGALAN PELAKSANAAN KONTRAK AKIBAT ADANYA KEBIJAKAN
PEMERINTAH
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT/CV…………………menyatakan:
1. Apabila temyata di kemudian hari berkaitan dengan penawaran kami Nomor :…………..
Kop Perusahaan
Demikian pemyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.
…………,…………………2009
PT./CV. ……………………………..,
Materai
Rp 6000
Tgl dan Cap
Perusahaan ………………………………
Direktur
KOP PERUSAHAAN
M. Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
1. Perusahaan dan penanggung jawab perusahaan seperti tersebut di atas saat ini tidak termasuk dalam
Pengawasan Pengadilan.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan yang telah kami berikan ternyata tidak benar,
maka kami bersedia dituntut/dikenakan sanksi dan dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.
Kop Perusahaan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.
…………,…………………2009
PT./CV. ……………………………..,
Materai
Rp 6000
Tgl dan Cap
Perusahaan ………………………………
Direktur
KOP PERUSAHAAN
N. Surat Pernyataan
S U R AT P E R N YATA A N
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : …………………………………………..
Jabatan : Direktur PT./CV. ………………………
Alamat : …………………………………………..
No. Telp./HP : …………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak termasuk dalam Daftar
Hitam (Black List).
Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun
…………,…………………2009
PT./CV. ……………………………..,
Materai
Rp 6000
Tgl dan Cap
Perusahaan ………………………………
Direktur
Kop Perusahaan
KOP PERUSAHAAN
O. SURAT PERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TNI/POLRI
Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
No. Telp/HP : …………………………………………..
Dalam kedudukan saya sebagai Direktur dari Perusahaan CV/PT dengan ini saya menyatakan
saya Bukan Pegawai Negeri Sipil dan TNI/POLRI.
Bila pernyataan ini tidak benar dikemudian hari, maka saya bersedia menerima sanksi-sanksi
hukum yang berkenaan dengannya.
Demikian pernyataan ini kami buat/berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.
…………,…………………2009
PT./CV. ……………………………..,
Materai
Rp 6000
Tgl dan Cap
Perusahaan ………………………………
Direktur
BANK
(Tanda Tangan dan Cap)
Kop Perusahaan
_________________
(Penjamin)