P. 1
Biopsi Sumsum Tulang

Biopsi Sumsum Tulang

|Views: 3,724|Likes:
Published by Muhammad Ikhsan
visit http://akperku.blogspot.com
visit http://akperku.blogspot.com

More info:

Published by: Muhammad Ikhsan on Jan 31, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/24/2013

pdf

text

original

TUGAS INDIVIDU ASUHAN KEPERAWATN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGY

“PROSEDUR TINDAKAN KHUSUS PADA GANGGUAN HEMATOLOGY” DOSEN: N G Susantie Makabori, S.Kep, Ns. M.Kes

Oleh

Nama NIM Tingkat

: Ni Putu Dettyasari Dewi : PO.71.21.1.3.08.52 : IIB

DAPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN JAYA PURA PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN MANOKWARI TAHUN AKADEMIK 2009

1

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini, yaitu tentang Prosedur Tindakan Khusus Pada Gangguan Hematology sehingga dapat berguna bagi mahasiswa/i Program Studi DIII Keperawatan Manokwari angkatan ke-4 Tahun Akademik 2009/2010. Ucapan terimakasih tak lupa penulis ucapkan kepada Dosen mata kuliah Asuhan Keperawatan pasa Sistem Hematology Ibu N G Susantie Makabori, S.Kep, Ns. M.Kes yang telah membimbing dan mengarahkan Penulis, sehingga makalah yang membahas tentang “ Prosedur Tindakan Khusus Pada Gangguan Hematology” dapat terselesaikan dengan baik. Penulisan makalah ini membahas tentang Prosedur Umum Tindakan pad a Gangguan hematologi. Kemudian menyertakan suatu penyakit perdarahan yang terjadi pada otak sebagai acuanagar penulis dapat membahas tentnag tindakan khusus penanganannya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan dan menerima kritik dan saran yang membangun dari pembaca, untuk menyempurnakan isi makalah ini. Akhirnya semoga materi ini dapat bermanfaat bagi upaya peningkatan Sumber Daya Kesehatan di Lingkungan Kabupaten Manokwari Propinsi Papua Barat khususnya bagi Para mahasiswa/i Program Studi D III Keperawatan Manokwari.

Manokwari, November 2009 Penulis

2

Daftar isi
Halaman Halaman judul...................................................................................................... 1 Kata pengantar.................................................................................................. .. 2 Daftar isi.............................................................................................................. 3 Bab 5 1.1. Latar 5 1.2. Rumusan 6 1.3. Tujuan 6 1.4. Metode 7 1.5. Sistematika Penulisan.......................................................................... 7 Penulisan............................................................................... Penulisan................................................................................. Masalah............................................................................... Belakang..................................................................................... I

Pendahuluan..............................................................................................

3

Bab . 8 2.1 Produser 2.1.1 2.1.2 2.1.3 vena......................................................................... 2.1.4 Flebotomi............................................................................ 12 2.2 Pendarahan 2.2.1 Penilaian inisial.................................... 17 Pencegahan ulang....................................... Mengurangi massa.................................................. Perawatan umum........................................................... Pemeriksaan lain............................................................ 21 2.2.2 Indikasi operasi............................................................... 21 Etiologi perdarahan........................................................ 21 Pengelolaan 21 20 19 18 Intra 15 Pengelolahan 17 dan 12 tindakan 8 Biopsi Pungsi umum pada

II

Pembahasan.............................................................................................. sistem sum-sum sum-sum Pungsi

hemetologi.....................

tulang....................................................... 8 tulang....................................................... 9

selebral secara pengelolaan perdarahan efek

Nontraumatik....................................

medik ...............................................

secara

bedah.................................................

4

Lokasi dan ukuran perdarahan hipertensif.................... 23 Status klinis.................................................................... Saat operasi................................................. Bab Penutup................................................................................................. 26 3.1 3.2 Kesimpulan............................................................................. .. . Daftar pustaka................................................................................................. 27 26 26 Saran....................................................................................... 25 III 25 melakukan

5

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Kelainan Perdarahan ditandai dengan kecenderungan untuk mudah mengalami perdarahan, yang bisa terjadi akibat kelainan pada pembuluh darah maupun kelainan pada darah. Kelainan yang terjadi bisa ditemukan pada faktor pembekuan darah< atau trombosit. Dalam keadaan normal, darah terdapat di dalam pembuluh darah (arteri, kapiler dan vena). Jika terjadi perdarahan, darah keluar dari pembuluh darah tersebut, baik ke dalam maupun ke luar tubuh. Tubuh mencegah atau mengendalikan perdarahan melalui beberapa cara. Homeostatis adalah cara tubuh untuk mengentikan perdarahan pada pembuluh darah yang mengalami cedera. Hal ini melibatkan 3 proses utama: 1. Konstriksi (pengkerutan) pembuluh darah 2. Aktivitas trombosit (partikel berbentuk seperti sel yang tidak teratur, yang terdapat di dalam darah dan ikut serta dalam proses pembekuan) 3. Aktivitas faktor-faktor pembekuan darah (protein yang terlarut dalam plasma). Kelainan pada proses ini bisa menyebabkan perdarahan ataupun pembekuan yang berlebihan, dan keduanya bisa berakibat fatal. Peninggian tekanan intrakranial (TIK) tetap merupakan penyebab kematian tertinggi pada kasus bedah saraf. Beberapa proses patologi 6

otak dapat menimbulkan pennggian TIK. Dilain fihak peninggian TIK mempunyai konsekuensi yang buruk terhadap outcome pasien. Jadi peninggian TIK tidak hanya menunjukkan adanya masalah, namun sering bertanggung-jawab terhadapnya. Massa bersama edema sekitarnya, serta hidrosefalus obstruktif yang diakibatkannya, akan meninggikan TIK dan juga akan mendistorsikan jaringan otak. Pada saat sutura tengkorak telah berfusi, volume intra kranial konstan. Isi intrakranial utama adalah otak, darah, serta cairan serebrospinal yang masing-masing tidak dapat diperas. Karenanya bila volume salah satu berubah, akan terjadi peninggian TIK kecuali biala terjadi reduksi yang bersamaan dan ekual dari volume lainnya. Selama fase kompensasi, terjadi penggantian volume yang hampir ekual sehingga sedikit saja perubahan pada TIK. Pada titik dekompensasi, peninggian volume selanjutnya akan menyebabkan penambahan tekanan yang makin makin besar. Perubahan volume sendiri bersifat penjumlahan. Efek massa patologis akan sangat membesar oleh adanya edema sekitarnya. Pada kasus yang lebih kompleks juga karena gangguan absorbsi CSS akibat perdarahan subarakhnoid atau perdarahan intra ventrikuler. Mungkin juga dapat juga ditambahkan vasodilatasi akibat hilangnya autoregulasi atau hiperkarbia. Efek klinis tingkat peninggian tertentu TIK sangat bervariasi. Penyebab akhir kegagalan otak adalah iskemia. Karenanya untuk mengerti hubungan antara TIK dan kegagalan otak perlu memahami hubungan antara TIK, aliran darah otak dan metabolisme otak, serta antara TIK dan pergeseran otak. Peninggian TIK mempengaruhi aliran darah otak melalui

kompressi arteria serebral, peregangan serta perobekan arteria dan vena batang otak, serta berpengaruh atas perfusi serebral. Aliran darah otak regional berubah sesuai kebutuhan metabolisme lokal melalui autoregulasi. Jadi aliran darah otak dipengaruhi oleh tekanan darah 7

arterial, TIK, autoregulasi, stimulasi metabolik, serta distorsi atau kompressi pembuluh darah oleh massa intrakranial atau oleh herniasi yang langsung merusak kapasitas autoregulasi, menyebabkan bendungan vena atau iskemia akibat kompressi arteria. 1.2 Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah dari makalah ini yaitu 1. Bagaimana prosedur tidakan pada gangguan siste,m hematology itu? 2. Penanganan apa saja yang si perlukan saat terjadi tekanan intrakranial pada otak yang dimana dalam makalah ini penulis mengambil kasus Perdarahan Intraserebral Nontraumatik? 1.3 Tujuan Penulisan Tujuan dari pembuatan makalah ini agar Mahasiswa Akper dapat mengetahui prosedur tindakan apa saja yang dapat dan biasanya dilakukan pada pasien dengan gangguan Sistem Hematology. 1.4 Metode Penulisan Adapun metode penulisan yang penulis gunakan adalah mengambil sumber dari buku dan internet. 1.5 Sistematika Penulisan Untuk memudahkan pebaca dalam memahami isi makalah ini maka penulis membuat suatu sistematika penulisan yaitu sebagai berikut Bab I Pendahuluan, terdiri dari Latar belakang, Rumusan masalah, Tujuan penulisan, Metode penulisan, dan Sitematika penulisan Bab II Pembahasan, terdiri dari Prosedur tindakan pada gangguan sistem Hematology dan Perdarahan intraserebral Nontraumatik. Bab III Penutup, terdiri dari Kesimpulan dan Saran.

8

BAB II PEMBAHASAN 2.1 PROSEDUR TINDAKAN UMUM / PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PADA SISTEM HEMATOLOGI 2.1.1 Biopsi Sumsum Tulang Biopsi sumsum tulang merupakan metode pemeriksaan sistem hematology dengan cara mengambil sedikit jaringan yang berada pada sum-sum tulang. ♣ TUJUAN Tujuan dari Biopsi tulang adalah sebagai berikut: 1. Menilai selulerits sum-sum tulang 2. menentukan adanya keganasan hematology dan non hematologi (metatastik) 3. menentukan adanya fibrosis sum-sum tulang. ♣ INDIKASI

9

Kecurigaan adanya gangguan sel darah dan menentukan stadium keganasan non-hematology. ♣ KONTRAINDIKASI Kontraindikasi dari prosedur ini adalah sebagai berikut: 1. Tidak ada kontraindikasi mutlak 2. Pada Trombositopenia berat (<20.000) pemberian tranfusi trombosit sebelumtindakan akan lebih baik 3. Melakukan biopsi sum-sum tulang pada sternum ♣ PERSIAPAN Persiapan yang dilakukan adalah sebagai berikut Bahan dan Alat 1. Jarum biopsi 2. Perlengkapan standar minor set sederhana, yaitu: antiseptik, alkohol 70%, kapas lidi, duk berlubang, spuit 5 cc, lidokain, sarung tangan steril, kasa steril, plester, botol kaca dan formalin 10%.

PROSEDUR TINDAKAN

Cara melakukan tindakan biopsi sum-sum tulang adalah sebagai berikut. 1. Klien diminta untuk buang air besar/kecil sebelum tindakan dimulai 2. Posisikan klien pada posisi tengkurap 3. Cuci tangan 4. Gunakan sarung tangan steril 5. Aseptik dan antiseptik pada daerah sekitar lokasi, yaitu krista iliaka superior dan posterior 6. Lakukan setiap tindakan secara steril 7. Pasang duk bolong 8. Anestesi dengan lidokain 2% pada krista illiaka posterior3-6 cc samai mencapai periostinum

10

9. Suntikan

jarum

biopsi

dengn

cara

twisting

morion

sambil

melakukan penekanan sampai terasa menembus tulang dan dilanjutkan sepanjang 1-2 cm 10. 11. Melakukan gerakan empat arah (atas, bawah, kiri, dan Luka biopsi ditutup kasa steril yang dibasahi povidone kanan), setelah itu angkat jarumnya iodine dan di tutup dengan kasa kering kemudian di plaster dan tidak boleh dibasahi selama 3 hari 12. 13. ♣ Rapikan klien Cuci tangan KOMPLIKASI

Posedur ini dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan dan infeksi. 2.1.2 PUNGSI SUM-SUM TULANG Pungsi sum-sum tulang merupakan tindakan pengambilan sedikit cairan sum-sum tulang. ♣ TUJUAN Tujuan dari pungsi sum-sum tulang adalah sebagai berikut 1. Penilainan terhadap simpanan zat besi 2. Mendapatkan spesimen untuk pemeriksaan Bakteriovirologis (biakan mikrobiologi) 3. Diagnosis sitomorfology/evaluasi produk pematangan sel asal darah ♣ INDIKASI Tindakan ini dilakukan jika terdapat indikasi sebagai berikut 1. Anemia dan Citopenia lainnya yang tidak dapat dijelaskan awal terjadinya 2. Leukositosis atau trombosis yang tidak dapat dijelaskan 3. Dugaan leukimia atau mielopstisis ♣ ♣ KONTRAINDIKASI PERSIAPAN Keadaan umum yang buruk Bahan dan Alat 11

1. Bahan tindakan antiseptik 2. Povidone Iodine 3. Kapas lidi steril dan kapas steril 4. Prokain/lidokain 3% dan spuit 5 cc, spuit 20 cc, serta jarum hipodermik 23-25 gaus. 5. Sarung tangan steril dan duk berlubang yang steril 6. Zar jarum ampirasi sum-sum tulang (14-16) yang sesuai dengan tempat yang akan dilakukan dan spuit yang sesuai dengan jarum aspirasi sumsum tulang 7. Botol bersih untuk koleksi aspirat sebagai gelas objek untuk preparat 8. Antikoagulan (heparin atau EDTA) 9. Perlengkapan ♣ untuk mengatasi renjatan neurogenis dan anavilaksis (adrenalin, atropin, sulfat, dan cauran set infus) TEMPAT ASPIRASI Tempat yang biasa digunakan aspirasi untuk pungsi sumsum tulang adalah sebagai berikut 1. Spina illiaka posterior superior (SIPS) 2. Krista illiaka 3. Spina illiaka anterior superior (SIAS) 4. Sternum diantara iga ke-2 dan ke-3 mid sternal atau sedikit di kanannya (jangan lebih dari 1 cm) 5. spina dorsalis/prosesus spinosus vertebra lumbalis

PROSEDUR TINDAKAN

Cara melakukan prosedur pungsi sumsum tulang adalah sebagai berikut 1. Klien diminta untuk membuang air kecil/besar sebelum tindakan 2. Periksa kelengkapan serta kelayakan bahan dan alat tindakan 3. Cuci tangan yang bersih kemudian keringkan 4. Gunakan sarung tangan steril 5. Periksa kelengkapan serta kesesuaian jarum aspirasi dan spuit untuk aspirasi tersebut dengan sedikit antikoagulan

12

6. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik daerah tindakan serta prosedurterjaga aseptik 7. Tentukan titik tindakan 8. Lakukan anastesi lokal tegak lurus permukaan, mulai dari subkutis sampai periosteal 9. Lakukan penetrasi jarum aspirasi tegak lurus dengan di putar dari kiri ke kanan becara lembut menembus kulit hingga membentur tulang/periosteum, kemudian perhatikan tingginya jarum selanjutnya cabut mandrein dan pasang spuit 20 cc yang sudah dibilas antikoagulan kemudian lakukan aspirasi perlahan tapi mantap, cabut souit, biarkan saja jarumnya 10. Teteskan aspirat secukupnya kegelas objek, diratakan kaca objek, kemudian akan terlihat partikel-pertikel diatas 11. 12. 13. 14. ♣

sumsum tulang Sisanya masukkan kedalam botol Setelah selesai, jaru aspirasi di cabut pelan-pelan tetapi Pada daerah perlukaan dilakukan penutupanluka dengan Daerah perlukaan jangan dibasahi selama 3 hari dan KOMPLIKASI

mantap dengan cara diputar seperti ketika memasukkan tadi kasa yang telah diberikan antiseptik. penutup luka dibuka setelah 3 hari Pneumomediastinum jika dilakukan pada sternum akan mengakibatkan terjadinya perdarahan.

2.1.3 PUNGSI VENA Pungsi vena merupakan uji hematokogis yang sering diakukan pada daerah vena yang biasanya diperoleh dari vena antekubital. Prosedur ini sama dengan mengambil spesimen darah. ♣ TUJUAN

13

Mengumpulkan darah, memasukan obat, memulai infus IV, atau menginjeksikan bahan kontras untuk pemeriksaan sinar X dari bagian atau sistem tubuh atau menginjeksikan substansi untuk uji nuklir. ♣ PERSIAPAN Bahan dan Alat 1. Alkohol swab atau antiseptik 2. Jarum tangan steril sekali pakai 3. Bantal kecil atau lipatan handuk 4. Bantalan kas steril 5. Torniquet karet 6. Plester 7. Tabung darah yang ukurannya sesuai 8. Label Identifikasi lengkap 9. Permintaan laboratorium lengkap 10. 11. Kantong plastik untuk mengirimkan spesimen jarum, adapun jarum yang biasanya digunakan adalah o Metode spuit Jarum steril 20-21 gaus untuk dewasa, 23-25 gaus untuk anak-anak o Metode butterfly o Jarum butterfly 20-21 gaus untuk dewasa. 23-25 gaus untuk anak-anak dan lansia o Metode vacutainer Tabung vacutainer dengan pemegang jarum Jarum berujung ganda steril 20-21 gaus untuk dewasa, 23-25 gaus untuk anak-anak

sebagai berikut

PROSEDUR TINDAKAN

Prosedur tidakan pada klien yang akan dilakukan pungsi vena adalah sebagai berikut

14

1. Bantu klien pada posisi terlentang atau semi fowler dengan lengan lurus 2. Tempatkan handuk kecil dibawah lengan atas 3. Buka kemasan steril menggunakan teknik steril 4. Pilih sisi distal pada vena yang akan digunakan 5. Bila memungkinkan, tempatkan lengan klien pada posisi dependen 6. Pasang torniquet 5-15 cm diatas tempat pungsi vena. Lingkarkan torniquet dan kencangkan pada lengan klien, ikatkan satu sama lain, jangan menggunakan ikatan mati. 7. Kenakan sarung tangan 8. Palpasi nadi distal dibawah torniquet, bila tidak dapat memalpasi, lepaskan tornikuet dan berikan tekanan yang lebih ringan 9. Pilih vena yang terdilatasi dengan baik 10. 11. 12. 13. 14. Bersihkan sisi punsi vena povidone iodin kemudian alkohol Gerakan dalam gerakan melingkar dari tempat tusukan kiraLepaskan penutup jarum dari spuit atau vacutainer dan Tempatkan ibu jari atau telunjuk tangan nondominan 2,5 cm Pegang spuit, butterfly atau vacutainer, dan jarum pada

kira 5 cm informasikan klien bahwa ia akan merasakan sakit di bawah tempat injeksi dan tarik kulit pasien ke arah Anda sudut 15-30 derajat dari lengan klien dengan pangkal jarum spuit ke atas 15. 16. 17. 18. 19. 20. Masukan jarum kedalam vena dengan perlahan Dengan menggunakan spuit, tarik gagang penghisap

(plunger) secara perlahan smbil memegang tabung spuit Perhatikan aliran darah ke dalam spuit, tabung buterfly, Ambil jumlah yang diharapkan dari darah Bila spesimen telah didapatkan, lepaskan tornikuet Lepaskan jarum dari vena: tempatkan kasa 2 x 2 atau atau jarum vacutainer

bantalan alkohol di atas sis pungsi vena tanpa memberikan

15

tekanan. Gunakan tangan yang lain untuk menarik jarum dengan menari ke belakang dari sis pungsi vena 21. 22. Berika tekanan padatempat injeksi Untuk darah yang di dapatkan melalui spuit, pindahkan

spesimen pada tabung, masukan jarum melalui penghenti tabung darah dan biarkan vacum mengisi tabung. Jangan di paksakan 23. Untuk tabung darah mengandung tambahan, rotasi kebelakang dan ke depan delapan sampai sepuluh kali dengan perlahan 24. 25. ♣ infeksi. 2.1.4 FLEBOTOMI Flebotomi merupakan suatu tindakan menurunkan volume darah dengan cara mengeluarkannya melalui pembuluh vena secara bertahap dan cepat. ♣ ♣ TUJUAN INDIKASI Menghilangkan gejala-gejala distres. Tindakan ini diindikasikan pada klien dengan masalah polisitemia vena, eritrositosis, dan hemokromatis. ♣ KONTRAINDIKASI Klien dengan masalah gagaljantung tidak dianjurkan untuk melakukan prosedur ini. ♣ PERSIAPAN Bahan dan Alat perhatikan sisi pungsi untuk perdarahan dan berikan plester Tempelkan label identifikasi lengkap pada setiap tabung, KOMPLIKASI (bandaid) lekatkan daftar permintaan, dan kirim ke laboratorium Komplikasi yang sering terjadi pada pungsi vena adalah terjadinya

16

1. Tensimeter dan stetoskop untuk memantau status hemodinamik sebelum, selama, dan sesudah tindakan serta untuk membendung aliran vena pada potongan vena 2. Tempat tidur untuk berbaring klien 3. Set donor 4. Botol (plaboof) atau kantong penampung darah dengan skala volume 5. Set infus atau kateter vena dan cairan plasma atau dekstran 6. Perangkat standar antiseptik antar lain: pengukur (gauge) steril, povidone iodine, alkohol, dan plaster. ♣ berikut 1. Klien diminta untuk membuang air besar/kecil sebelum dilakukan tindakan 2. Klien dalam posisi berbaring dilakukan evaluasi status hemodinamik 3. Bila status hemodinamik stabil, klien berbaring diatas tempat tidur 4. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lengan daerah potongan yang dilanjutkan dengan pembendungan vena dengan tensimeter tekana 60 mmHg 5. Kebanyakan klien dapat menerima pengeluaran darah sebanyak tuga unit (sekitar 450-600 cc) per minggu 6. Setelah tercapai target pengobatannya, yaitu hemotokrit antara 40-45 %, maka tindakan flebotomi dikurangi. ♣ KOMPLIKASI Komplikasi yang biasanya muncul pada tindakan ini adalah perdarahan, hematom, dan gangguan hemodinamik. 2.2 PERDARAHAN INTRASEREBRAL NONTRAUMATIKA. Tindakan segera terhadap pasien dengan PIS ditujukan langsung terhadap pengendalian TIK (Tekanan Intrakranial) serta mencegah perburukan neurologist berikutnya. 17 Tindakan medis seperti PROSEDUR TINDAKAN Adapun langkah-langkah dalam melakukan indikasi ini adalah sebagai

hiperventilasi, diuretik osmotic dan steroid (bila perdarahan tumoral) digunakan untuk mengurangi hipertensi intrakranial yang disebabkan oleh koma, efek massa terutama perdarahan. Sudah dibuktikan bahwa evakuasi survival pada pasien segera setelah dengan onset yang bila dilakukan perdarahan yang luas meninggikan perdarahan. Adanya adanya sebagai hematoma dalam terpilih. jaringan otak bersamaan dengan bedah segera inisial perdarahan

kelainan

neurologis

memerlukan

evakuasi

tindakan

Beratnya

menggolongkan pasien kedalam tiga kelompok: 1 Perdarahan progresif fatal. Kebanyakan pasien berada pada keadaan medis buruk. Perubahan hebat tekanan darah mempengaruhi kemampuan otak untuk mengatur catu darahnya, gangguan elektrolit umum terjadi dan pasien sering dehidrasi. Hipoksia akibat efek serebral dari perdarahan serta obstruksi jalan nafas memperburuk keadaan. Perburukan dapat diikuti sejak saat perdarahan dengan bertambahnya tanda-tanda peninggian TIK dan gangguan batang otak. Pengelolaan inisial pada kasus berat ini adalah medikal dengan mengontrol tekanan darah ketingkat yang tepat, memulihkan kelainan metabolik, mencegah hipoksia dan menurunkan tekanan dari 6. 2 Kelompok sakit ringan (GCS 13-15). 3 Kelompok menimbulkan intermediet, defisit dimana perdarahan cukup berat untuk neurologis parah namun tidak intrakranial dengan manitol, steroid (bila penyebabnya perdarahan tumoral) serta tindakan hiperventilasi. GCS biasanya kurang

cukup untuk menyebabkan pasien tidak dapat bertahan hidup (GCS 612). Tindakan medikal diatas diberikan hingga ia keluar dari keadaan berbahaya, namun keadaan neurologis tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan. Pada keadaan ini pengangkatan hematoma dilakukan secara bedah.

18

Bila tanpa disertai efek massa jelas, tidak terbukti bahwa operasi terhadap PIS kecil, terutama bila terletak superfisial pada substansi putih subkortikal, akan memperbaiki outcome. Dalam mempertimbangkan tindakan operasi tersangka PIS

hipertensif, angiogram penting bila dicurigai ada penyebab potensial lain seperti aneurisma, AVM atau tumor. Sayangnya kemungkinan amiloid tidak begitu dapat diprediksi dan bila ditemukan mungkin agak menimbulkan kesulitan saat operasi dalam hal mengatasi perdarahan. Sangat penting mencari kelainan perdarahan sebelum operasi dan mengoreksinya bila mungkin. Perdarahan primer fossa posterior mempunyai keistimewaan

dimana evakuasi dini dari hematoma pada pasien yang hidup setelah perdarahan inisial merupakan urgensi yang sangat. Obstruksi jalur CSS baik pada akuaduk atau ventrikel keempat menyebabkan hidrosefalus segera yang memperburuk keadaan pada pasien yang perdarahannya sendiri belum tentu mengancam defisit motorik atau sensorik. Namun nyeri jiwa. Perdarahan kepala, pusing,

serebeler biasanya timbul tanpa disertai kehilangan kesadaran, ataupun serta kesulitan berjalan, dan gerak mata abnormal sering terjadi. Karena perburukan klinis sering terjadi sangat cepat dan tindakan evakuasi secara bedah telah diperlihatkan sangat bermanfaat, penting sekali menemukan kelainan klinisnya sesegera mungkin. 2.2.1 PENGELOLAAN SECARA MEDIKAL • Penilaian dan Pengelolaan Inisial Pengelolaan spontan terutama tergantung keadaan klinis pasien serta etiologi, ukuran serta lokasi perdarahan. Tak peduli apakah tindakan konservatif atau bedah yang akan dilakukan, penilaian dan tindakan medikal inisial terhadap pasien adalah sama.

19

Saat pasien datang atau berkonsultasi, evaluasi dan pengelolaan awal harus dilakukan bersama tanpa penundaan yang tidak perlu. Pemeriksaan neurologis inisial dapat dilakukan dalam 10 menit, harus menyeluruh. Informasi ini untuk memastikan prognosis, juga untuk membuat rencanatindakan selanjutnya. Pemeriksaan neurologis serial harus dilakukan. Tindakan standar adalah untuk mempertahankan jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi. Hipoksia harus ditindak segera untuk mencegah cedera serebral sekunder akibat iskemia. Pengamatan ketat dan pengaturan tekanan darah penting baik pada pasien hipertensif maupun nonhipertensif. Jalur arterial dipasang untuk pemantauan yang sinambung atas tekanan darah. Setelah PIS, kebanyakan pasien adalah hipertensif. berlebihan Penting untuk tidak menurunkan tekanan darah secara pada pasien dengan lesi massa intrakranial dan

peninggian TIK, karena secara bersamaan akan menurunkan tekanan perfusi serebral. Awalnya, usaha dilakukan untuk mempertahankan tekanan arah sistolik sekitar 160 mmHg pada pasien yang sadar dan sekitar 180 mmHg pada pasien koma, walau nilai ini tidak mutlak dan akan bervariasi tergantung masing-masing pasien. Pasien dengan hipertensi berat dan tak terkontrol mungkin diperkenankan untuk mempertahankan tekanan darah sistoliknya diatas 180 mmHg, namun biasanya dibawah 210 mmHg, untuk mencegah meluasnya perdarahan oleh perdarahan ulang. Pengelolaan awal hipertensinya, lebih disukai labetalol, suatu antagonis alfa-1, beta-1 dan beta-2 kompetitif. Drip nitrogliserin mungkin perlu untuk kasus tertentu. Gas darah arterial diperiksa untuk menilai oksigenasi dan

status asam-basa. Bila jalan nafas tak dapat dijamin, atau diduga suatu lesi massa intra-kranial pada pasien koma atau obtundan, dilakukan intubasi endotrakheal. Cegah pemakaian agen anestetik yang akan meninggikan TIK seperti oksida nitro. Agen anestetik aksi pendek lebih disukai. Bila diduga ada peninggian TIK, dilakukan hiperventilasi untuk mempertahankan PCO2 sekitar 25-30mmHg, dan setelah kateter 20

Foley terpasang, diberikan mannitol 1.5 g/kg IV. Tindakan ini juga dilakukan pada pasien dengan perburukan neurologis progresif seperti perburukan hemiparesis, anisokoria progresif, atau penurunan tingkat kesadaran. Dilakukan elektrokardiografi, dan denyut nadi dipantau. Darah diambil saat jalur intravena dipasang. Hitung lengkap, hitung platelet, serum, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, darah tes

elektrolit, nitrogen urea darah, kreatinin dan

fungsi hati dinilai. Foto polos dilakukan bila perlu. Setelah penilaian secara cepat dan stabilisasi pasien, dilakukan CT scan kepala tanpa kontras. Sekali diagnosis PIS dibawa untuk mendapatkan pemeriksaan ditegakkan, pasien radiologis lain yang kebangsal, adalah

diperlukan, keunit perawatan intensif, kamar operasi atau tergantung status klinis serta etiologi pasien, perluasan Sasaran perdarahan. awal

dan lokasi perdarahan, pengelolaan

pencegahan perdarahan ulang dan mengurangi efek massa, sedang tindakan berikutnya diarahkan pada perawatan medikal umum serta pencegahan komplikasi. • Pencegahan atas Perdarahan Ulang Perdarahan ulang jarang pada perdarahan hipertensif. Saat pasien sampai didokter, perdarahan aktif biasanya sudah berhenti. Risiko perdarahan ulang dari AVM dan tumor juga jarang. Tindakan utama yang dilakukan adalah mengontrol tekanan darah seperti dijelaskan diatas. risiko perdarahan Pada perdarahan karena aneurisma yang ruptur,

ulang lebih tinggi. Pertahankan tekanan darah 10-20 % diatas tingkat normotensif untuk mencegah vasospasme, namun cukup rendah untuk menekan risiko perdarahan. aminokaproat, suatu agen indikasinya tetap belum jelas. Kasus dengan koagulasi abnormal, risiko perdarahan ulang atau perdarahan yang berlanjut sangat 21 nyata kecuali bila koagulopati Beberapa menganjurkan asam Namun manfaat serta antifibrinolitik.

dikoreksi. Pasien dengan kelainan perdarahan lain dikoreksi sesuai dengan penyakitnya. • Mengurangi Efek Massa Pengurangan efek massa dapat dilakukan secara medikal maupun bedah. Pasien dengan peninggian TIK dan/atau dengan area yang lebih fokal dari efek massa, usaha nonbedah untuk mengurangi efek massa penting untuk mencegah iskemia serebral sekunder dan yang mengancam jiwa. Tindakan untuk kompresi batang otak

mengurangi peninggian TIK antaranya : 1 elevasi kepala hingga 30o untuk mengurangi volume vena

intracranial serta memperbaiki drainase vena; 2 mannitol 3 restriksi intravena (mula-mula 1.5 g/kg bolus, lalu 0.5 g/kg tiap 4-6 cairan ringan dengan (67-75 % dari pemeliharaan) TIK dengan CSS jam untuk mempertahankan osmolalitas serum 295-310 mOsm/L); penambahan bolus cairan koloid bila perlu; 4 ventrikulostomi 5 pemantauan serta drainasi untuk mempertahankan TIK kurang dari 20mmHg; dan intubasi endotrakheal dan hiperventilasi, mempertahankan PCO2 25-30 mmHg. Pada pasien sadar dengan efek massa regional akibat PIS, peninggian kepala, restriksi cairan, dan mannitol biasanya memadai. Tindakan ini dilakukan untuk memperbaiki tekanan perfusi serebral dan mengurangi cedera iskemik sekunder. Harus ingat bahwa tekanan perfusi serebral adalah sama dengan tekanan darah arterial ratarata dikurangi tekanan lebih tinggi dari intrakranial, hingga tekanan darah sistemik harus dipertahankan pada tingkat normal, atau lebih disukai sedikit tingkat normal. Diusahakan tekanan perfusi serebral setidaknya 70 mmHg, bila perlu memakai vasopresor seperti dopamin intravena atau fenilefrin.

22

Pasien sadar dipantau dengan pemeriksaan neurologis serial, pemantauan TIK jarang diperlukan. Pada pasien koma yang tidak sekarat (moribund), TIK dipantau secara rutin. Disukai ventrikulostomi karena memungkinkan mengalirkan CSS, karenanya lebih mudah mengontrol TIK. Perdarahan intra-ventrikuler menjadi esensial karena sering terjadi hidrosefalus akibat hilangnya jalur keluar CSS. Lebih disukai pengaliran CSS dengan ventrikulostomi dibanding hiperventilasi untuk pengontrolan TIK jangka lama. Pemantauan TIK membantu menilai manfaat tindakan medikal dan membantu memutuskan apakah intervensi bedah diperlukan. Pemakaian kortikosteroid untuk mengurangi akibat PIS pernah dilaporkan bermanfaat jelas pada edema serebral banyak kasus

anekdotal. Namun penelitian menunjukkan bahwa deksametason tidak menunjukkan (infeksi dan manfaat, diabetes). disamping Namun meningkatkan komplikasi pada digunakan deksametason

perdarahan parenkhimal karena tumor yang berdarah dimana CT scan memperlihatkan edema serebral yang berat. • Perawatan Umum Pasien dengan perdarahan intraventrikuler atau kombinasi dengan perdarahan lebih pasti. Antikonvulsan basal. Secara diberikan disukai begitu fenitoin. Kejang diagnosis PIS supratentorial lain seperti dengan itu baik. sub-arakhnoid Namun atau parenkhimal pada PIS akibat robeknya belum aneurisma nimodipin diberikan. Belum ada bukti pemberian intravena penggunaan non-aneurismal

ditegakkan, kecuali bila perdarahan terbatas pada talamus atau ganglia inisial Antikonvulsan bisa fenobarbital menyebabkan dan karbamazepin. bersamaan dicegah.

peninggian dramatik TIK dan tekanan darah sistemik, yang dapat perdarahan, karenanya harus Selain

23

hipoksia

dan asidosis sering tampak selama

aktifitas

kejang,

potensial untuk menambah cedera otak sekunder. Pengelolaan metabolik yang baik diperlukan pada pasien dengan PIS. Status cairan, elektrolit serum, dan fungsi renal harus ditaksir berulang, terutama pada pasien dengan restriksi cairan, mendapat mannitol atau diuretika adalah esensial. Perawatan pulmoner agresif dilakukan untuk mencegah sumbatan mukus, aspirasi, dan pneumonia. Stoking kompresi pneumatik dan tabung anti embolik dipasang untuk mencegah trombosis vena dalam. Terapi fleksi. • Pemeriksaan Lain Pemeriksaan dengan pencitraan lain dilakukan bila etiologi kepala fisik dimulai dini, memperbaiki jangkauan gerak. Bidai pergelangan tangan dan kaki dipasang untuk mencegah kontraktur lain, atau tidak makan. Nutrisi memadai

perdarahan tidak jelas. Bisa berupa sidik MRI berulang dengan atau tanpa gadolinium IV dan/atau angiogram serebral. CT scan ulang dilakukan paling tidak sekali perminggu selama beberapa

minggu sejak perdarahan guna menaksir resolusi hematoma dan juga memeriksa terjadinya hidrosefalus komunikating, terutama pada kasus perdarahan intraventrikuler. Hidrosefalus tunda mungkin bertanggungjawab atas tidak adanya perbaikan klinis atau perburukan pasien. CT scan harus lebih sering bila pasien menunjukkan tanda perdarahan ulang / perburukan neurologis. 2.2.2 PENGELOLAAN SECARA BEDAH • Indikasi Operasi Indikasi tindakan bedah terhadap pasien PIS tergantung pada etiologi, lokasi dan ukuran perdarahan, serta status klinis pasien.

24

Evakuasi

stereotaktik

atau

pembedahan

secara

neuroendoskopi

dilakukan pada perdarahan intraparenkhimal PIS yang terletak dalam dan sulit dijangkau. • Etiologi Perdarahan Tindakan bedah pada PIS hipertensif biasanya dilakukan bila lesi berukuran lebih dari 3 cm dengan GCS antara 6-12, keadaan serebeler tertentu perdarahan yang lebih kecil dan kadang-kadang neurologis progresif, seperti kecuali pada perdarahan putaminal

perdarahan lober atau

dengan perburukan

operasi segera dilakukan.

Perdarahan talamus ditindak secara bedah bila perdarahan keventrikel dengan melakukan ventrikulostomi. Perdarahan batang otak saat ini masih dirawat konseravatif, namun sedang diteliti manfaat operasi secara endoskopi untuk perdarahan dilokasi tertentu. Tindakan bedah atas PIS spontan karena angiopati amiloid harus dicegah. Operasi akan mengakibatkan perdarahan selama dan sesudah bedah. Dianjurkan bahwa tindakan terhadap perdarahan masif serebral akibat angiopati amiloid yang khas pada tampilan CT scan dibatasi pada tindakan suportif. Malformasi arteriovenosa yang berdarah pada kasus dengan peninggian TIK atau ancaman kompresi batang otak oleh hematoma yang mengancam jiwa atau GCS menurun hingga 12 atau kurang harus segera dilakukan operasi pengangkatan hematoma. Bila hal tsb. tidak terjadi, karena risiko perdarahan ulang rendah, disukai untuk menunggu paling tidak satu minggu sebelum melakukan tindakan

bedah terhadap AVM nya. Ini memberi waktu agar edema serebral berkurang dan pasien membaik, serta memungkinkan melakukan angiografi dengan lebih sedikit distorsi oleh efek massa hingga rencana operasi lebih tepat. Pendekatan endovaskuler atau operasi dilakukan secara sendiri-sendiri ataupun kombinasi. terbuka

25

Waktu

operasi

atas

aneurisma

serebral

yang

ruptur

tidak

ditentukan oleh PIS yang terjadi kecuali pasien memburuk karena efek massa. Bila diperlukan evakuasi hematoma, harus dilakukan tindakan atas aneurismanya pada saat operasi yang sama. PIS spontan pada tumor otak mengharuskan eksplorasi bedah serta biopsi rongga hematomanya. Tidak perlu dilakukan secara gawat darurat kecuali terjadi peninggian TIK yang mengancam jiwa atau adanya defisit neurologis bila perlu angiografi. Pengangakatan dengan koagulopati untuk kesanggupan secara bedah atas PIS spontan tergantung memperbaiki kondisi klinis pada pasien pasien serta Pada progresif. MRI prabedah harus dilakukan, dan

kelainan perdarahannya.

pasien dengan defisit neurologis progresif, kelainan koagulasi yang dapat dikoreksi, dan lesi yang mungkin dijangkau, adalah kandidat untuk tindakan bedah. Diatesis perdarahan yang tak dapat dikoreksi tidak dipertimbangkan untuk operasi. Bila PIS karena terapi antikoagulan, antikoagulan tidak boleh diberikan lagi paling tidak seminggu sejak operasi. PIS karena suatu trombositopenia, hitung platelet harus dipertahankan diatas 100.000/mm3 untuk seminggu pasca bedah. Pasien dengan hemofilia atau kelainan von Willebrand, kadar darah faktor pembekuan harus dipertahankan pada 50-100 % normal untuk 7-10 hari pasca bedah. Tindakan bedah pada PIS yang berkaitan dengan agen

simpatomimetik (Amfetamin, fenilpropanolamin, kokain) pada pasien yang tanpa kelainan vaskuler adalah serupa dengan perdarahan hipertensif. Pasien dengan ruptur aneurisma serebral atau AVM yang diinduksi obat-obatan dipertimbangkan untuk operasi. • Lokasi dan Ukuran Perdarahan Hipertensif Perdarahan putaminal yang diameternya kurang dari 3 cm atau

perdarahan yang lebih besar dari 6 cm dan yang meluas ke otak 26

tengah atau yang berkaitan dengan tanda-tanda kompresi batang otak tidak akan bermanfaat dengan evakuasi bedah, kecuali pada kelompok terakhir ini tindakan bedah adalah penyelamat jiwa, namun perbaikan jarang akan melebihi keadaan vegetatif atau cacad berat. Pengelolaan pasien dengan perdarahan berdiameter 3-6 cm hasil akhir terbaik bila operasi dilakukan didalam 6 jam sejak perdarahan, atau apabila pasien mengalami perburukan neurologist yang cepat. Fujitsu menyimpulkan bahwa pasien dengan perburukan neurologis progresif yang cepat memperlihatkan manfaat fungsional atas bedah. Pasien dengan perjalanan fulminan tidak memperlihatkan manfaat fungsional dengan bedah. Jadi tindakan bedah dilakukan hanya pada pasien dengan hematoma ukuran sedang (3-6 cm) dan yang neurologis memburuk namun tanpa tanda kompresi batang otak. Perdarahan talamik hipertensif dirawat nonbedah atau

pembedahan stereotaktik. Ventrikulostomi segera dilakukan apabila terjadi ekstensi perdarahan keventrikuler atau adanya tanda-tanda hidrosefalus obstruktif. Pasien dengan perdarahan berdiameter kurang dari 1 cm jarang disertai ruptur ventrikuler dan sembuh dengan baik. Bila perdarahan berdiameter 1-3 cm, juga membaik, namun dengan beberapa kecacadan. Perbaikan dari perdarahan berdiameter 3 cm atau lebih jarang terjadi. Pasien dengan perdarahan lebih dari 3.3 cm umumnya mati. Kwak mendapatkan bahwa perdarahan berdiameter 3 cm atau lebih akan memberi hasil akhir nonfungsional. Saat ini diteliti manfaat tindakan bedah endoskopi Perdarahan serebeler spontan adalah kelainan yang ditindak

bedah. Ojemann dan Heros telah menegaskan keharusan tindakan sebelum efek massa menyebabkan perubahan tingkat kesadaran dan keadaan klinis yang tak stabil, karena perburukan neurologis oleh kompresi batang otak sering tidak dapat diduga dan irreversibel bila telah terjadi. Ott melaporkan angka kematian 17 % pada pasien yang sadar atau letargi pra bedah dibanding angka kematian 75 % pada

27

pasien yang stupor atau

koma prabedah. Penting diingat bahwa

evakuasi bedah pada hematoma serebeler adalah diindikasikan, bahkan pada pasien koma dengan bukti-bukti adanya kompresi batang otak. Little menemukan bahwa 60 % pasien perdarahan serebeler berdiameter lebih dari 3 cm pada CT scan berada dalam koma atau cepat menjadi koma, sedang yang berdiameter kurang dari 3 cm adalah bangun dan sadar serta mempunyai perjalanan yang jinak, Diindikasikan evakusi bedah pada hematoma serebeler besar (diameter  3 cm) bahkan pada pasien yang sadar karena morbiditas operasi adalah minimal. Lesi ini cenderung menggeser ventrikel keempat dan sering menyebabkan hidrosefalus obstruktif atau kompresi batang otak. Lesi dengan diameter kurang dari 3 cm jarang menggeser ventrikel keempat atau menyebabkan kompresi batang otak dan biasanya berhasil dirawat secara medikal intensif. Evakuasi bedah terhadap hematoma kecil (< 3 cm) tidak boleh tanda-tanda perburukan neurologis. Ventrikulostomi secara rutin dilakukan saat operasi dan ditunda bila ada

dimanfaatkan untuk pemantauan TIK pasca bedah. Namun bila pada perdarahan serebeler spontan dilakukan ventrikulostomi hanya sebagai suatu tindakan tunggal, mungkin terjadi herniasi keatas yang fatal. Perdarahan lober etiologinya terutama non hipertensif. Namun karena sifatnya serupa hipertensi, ditindak bila diameter 3-6 cm atau terjadi perburukan neurologis progresif.

Hanya sedikit peran bedah pada perdarahan pontin hipertensif. Lesi yang pada CT scan lebih dari 1 cm hampir selalu fatal, sedang bila kurang dari 1 cm menyebabkan cacad berat pada pasien yang hidup setelahapapun perbaikan pasien bentuk tindakannya. O'Laorie melaporkan namun dengan evakuasi perdarahan pontin,

28

etiologinya

tak

diketahui. Evakuasi endoskopik diindikasikan pada

beberapa keadaan. Perdarahan intraventrikuler yang berkaitan dengan PIS hipertensif ditindak dengan ventrikulostomi. Ini akan jadi tindakan jiwa pada keadaan hidrosefalus obstruktif. • Status Klinis Tingkat kesadaran saat datang adalah indikator prognostik penyelamat

penting pada PIS spontan. Dengan kekecualian perdarahan serebeler hipertensif, pasien yang datang dengan koma dalam dan tanda-tanda kompresi batang otak jarang diuntungkan Pasien yang sadar dan bangun tidak oleh dekompresi bedah. sebagai dipertimbangkan

kandidat bedah, kecuali pada perdarahan berdiameter lebih dari 3 cm. Pasien dengan oleh tindakan perburukan neurologis progresif akan diuntungkan evakuasi bedah atas hematomanya. Pada perdarahan

nonhipertensif, tindakan bedah sangat tergantung etiologi perdarahan. • Saat Melakukan Operasi Saat intervensi bedah akan mempengaruhi hasil akhir. Beberapa menganjurkan segera (< 24 jam) atau sangat segera (< 6 jam). Karena indikasi untuk operasi dan pola pemikiran bervariasi, tidak ada kesimpulan yang telah didapat tentang waktu yang ideal untuk operasi. Umumnya disetujui, operasi segera pada pasien sadar (GCS 13-14-15) dengan perburukan neurologis.

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan

29

1. Prosedur tindakan khusus pada gangguan hematologi dapat dilakukan dengan cara Biopsi sumsum tulang, Pungsi sumsum tulang, Pungsi vena, dan Flebotomi 2. Perdarahan intraserebral nontraumatik terjadi akibat adanya tekanan intracranial pada otak dan penanganan medikalnya yaitu di mencegah dan terjadinya lebih perdarahan lanjut ulang dan mengurangi tekanan yang diakibatkan oleh adanya massa otak tindakan sesuai yaitu karena dilakukan harus langsung pembedahan dilakukan 3.2 Saran Bagi rekan-rekan mahasiswa nanti dalam melakukan tindakan pada pasien dengan gangguan haematology agar tetap melaksanakannya sesuai dengan prosedur yang ada untuk mencegah kemungkinan yang tidak kita inginkan dan agar kita juga melakukan tindakan asuhan keperawatan yang sesuai dan secara profesional. prosedur sangat operasional yang

dengan

hati-hati

berhubungan dengan saraf.

30

Daftar Pustaka
Handayani, wiwik dan Haribowo A S.2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sitem Hematology. Jakarta : Salemba Medika. www.angelfire.com

31

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->