DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tujuan

Independen yang menawarkan studi ini dirancang untuk perawat dan profesional
kesehatan lainnya tentang perawatan dokumentasi dan strategi untuk lebih articulate
perawatan perawatan dan praktik. Berbagai pilihan berikut pemeriksaan yang dirancang
untuk menguji Anda pencapaian tujuan pendidikan sebagai berikut.: Setelah belajar
persembahan ini, anda akan dapat:

1. Mengidentifikasi hambatan untuk perawatan efektif dalam dokumentasi akut

perawatan lingkungan.

2. Membedakan antara komunikasi lisan dan tertulis dari perawatan klinis pengetahuan
dan praktik.

3. Menjelaskan perawat 'persepsi tentang tujuan dan nilai mereka naratif catatan
sehubungan dengan kompleksitas dan konteks di mana pekerjaan perawat.

Most Recent Health Care Articles Toko Kesehatan Artikel

• Lab Techs Are In Short Supply, Despite Recession Dalam lab techs Apakah
Short Supply, Walaupun resesi
• Hospital Use of EHRs Is In Nascent Stage Penggunaan rumah sakit EHRs mulai
timbul Di Dalam Panggung
• Insurers Jockey For Position In Reform Talks Insurers joki Untuk Posisi Dalam
Reformasi Talks
• Health Insurers, Small Firms In a Marriage of Convenience Insurers kesehatan,
Kecil Firms Dalam Pernikahan dari Kenyamanan
• More » More »

4. Menentukan apakah perawat dokumen, sehingga mempengaruhi perawatan teori

dan praktek pembangunan.
 Perawatan dokumentasi terus mengambil kritik dari profesional, masyarakat, dan
peraturan organisasi karena tidak lengkap, di bawah charting praktek (Howse & Bailey,
1992; Parker & Gardner, 1992; Renfroe, O'Sullivan, & McGee, 1990; Tapp, 1990).
Dokumentasi mendasar adalah tanggung jawab keperawatan dengan profesional,
hukum, dan keuangan akibat. Charting memiliki sistem, bagaimanapun, telah
konsolidasian untuk meminimalkan jumlah data yang tidak relevan dan waktu yang
dihabiskan di dokumentasi. Ada kekhawatiran bahwa perawat mungkin kurang mampu
atau mau dokumen dengan cara-cara yang mencerminkan sifat holistik mereka berlatih
dan bekerja. Selanjutnya, timbul pertanyaan apakah sebagai catatan klinis yang terbaik
untuk media yang akurat account untuk kegiatan perawatan dan holistik keprihatinan.
Tujuan artikel ini adalah untuk menjelaskan sebuah studi pilot yang dijelaskan perawat
'persepsi fungsi dan nilai-nilai dokumentasi dan hambatan untuk proses. Hasilnya
prakteknya, hukum, profesional, dan perawat untuk implikasi keuangan dan sistem
pelayanan kesehatan.

Perspektif pada Dokumentasi Keperawatan

Banyak telah ditulis pada konten dan kekurangan dari perawatan dokumentasi.
Dokumentasi telah berkembang menjadi sebuah perawatan praktek strategi untuk
memantau kesehatan dan mempengaruhi hasil. Meski demikian, hambatan untuk
dokumentasi efektif telah tercantum dalam perawatan lingkungan yang akut. Three
studies have specifically investigated these barriers. Ada tiga studi khusus penyelidikan
ini hambatan.

Renfroe and associates (1990) reported on the relationship between nurses' attitudes,
subjective norms (or the influence of others), and behavioral intentions toward
documentation. Renfroe dan asosiasi (1990) dilaporkan mengenai hubungan antara
perawat 'sikap, norma subyektif (atau mempengaruhi orang lain), dan perilaku menuju
tujuan dokumentasi. Mengumpulkan data dari 108 perawat tiga selatan rumah sakit,
para peneliti menyimpulkan bahwa norma subyektif daripada sikap yang sangat
berpengaruh pada perawat 'untuk dokumen optimal. Mereka dianjurkan komunikasi
yang tinggi cita-cita dan harapan kepada staf perawat dari penting lain sebagai cara
optimal untuk meningkatkan dokumentasi (Renfroe dkk., 1990).

Tapp (1990) belajar ke tingkat yang perawat nilai dokumentasi, termasuk

inhibitors dan fasilitator untuk proses ini. Ia mewawancarai 14 perawat dari barat VA
fasilitas yang berlebihan dan menemukan bentuk dan bahasa yang tepat untuk
berkontribusi miskin dokumentasi. Penelitian ini menyimpulkan bahwa kekurangan
perawat profesional yang berbeda sebagai identitas dan bahasa yang ditunjukkan oleh
devalued didokumentasikan konsisten dan bukti dari mereka.

Howse dan Bailey (1992) mewawancarai empat perawat dari empat rumah sakit
berbeda Yang terpenting adalah mereka yang diidentifikasi kognitif dan faktor
psikososial, misalnya, miskin kepercayaan diri, kemampuan menulis, kelompok normatif
tentang struktur charting, dan kesulitan yang articulating spesfik perawatan dari praktek
sebagai hambatan untuk dokumentasi. Mereka berpendapat bahwa, sementara
menyederhanakan proses, efisien metode dokumentasi dapat mengurangi ekspresi
klinis penghakiman dan alasan untuk ritual otomatis.

Perawat belum menetapkan cara terbaik untuk mengetahui dan articulate

mereka fokus klinis, keprihatinan, dan aksi. Mereka biasanya digambarkan sebagai
kasihan, berkomitmen, dan merawat, namun atribut ini seringkali sulit untuk mengenali
dalam perawatan dokumentasi. Masalah yang berkaitan dengan komunikasi tertulis
mungkin akibat kurangnya perawatan korelasi antara praktek dan harapan untuk
dokumentasi. O'Brien dan Pearson (1993) menekankan pentingnya perawat 'lisan
keaksaraan dalam berkomunikasi inti dari praktek keperawatan. Mereka menemukan
bahwa verbal pertukaran digunakan untuk menjelaskan dan meningkatkan praktik
holistik atau "bagaimana" perawat. Verbal account perawatan pasien situasi kaya jauh
dari data yang disimpan. pergi sejauh yang mengatakan bahwa banyak dari apa yang
dilakukan perawat hanya dapat ditularkan melalui mulut. Peraturan dan kebijakan
pemerintah yang dokumentasi menjaga exposing harian resiko dan ketidakpastian dari
perawatan. in clinical nursing. Namun ini perlindungan Mei hambatan yang
menghalangi penemuan pengetahuan tertanam dalam perawatan klinis.
Ada yang berkembang tubuh sastra yang antara beberapa perawat 'komunikasi lisan
dan tertulis. Berbagai faktor tersebut telah berkontribusi untuk perawat 'yg dpt
menembus budaya lisan. Unit rumah sakit yang dirancang untuk mencapai dekat
hubungan kerja di mana perawat dapat sering membicarakan dan mencerminkan klinis
setelah pilihan baik secara internal maupun dengan disiplin lainnya. Mereka berhasil
berinteraksi dengan pasien, penelepon, pengunjung, dan rekan kerja secara lisan
(Dalam menganalisis ilmu keperawatan tidak tertulis, dan O'Brien Pearson [1993]
membicarakan peran penting pengalaman dan refleksi dalam memperbarui dan validasi
klinis praktek. Namun demikian, pengalaman dan pengetahuan yang merawat sebagian
besar telah diabaikan atau dianggap enteng oleh sekarang sistem kesehatan .) penulis
ini berpendapat bahwa tukar lisan harus diakui sebagai suatu pendekatan yang sah
untuk berkomunikasi perawatan karena pengetahuan adalah mustahil untuk
sepenuhnya ambil seni perawatan secara tertulis. Meskipun demikian, perawat ahli
umumnya sepakat bahwa upaya harus dilakukan untuk menjelaskan dan melacak
aspek penting dalam praktek perawatan klinis merekam.

JANGAN LAKUKAN dari Dokumentasi Keperawatan

Perawat yang cukup sadar akan standar, yang menyatakan bahwa jika suatu hal
yang mempengaruhi perawatan pasien diperlukan untuk dipetakan dan tidak, yang
besar adalah anggapan bahwa mungkin belum selesai. Dokumentasi yang baik akan
membantu Anda mempertahankan diri sendiri dalam perkara yang salah mengobati, ia
juga dapat menjaga Anda dari pengadilan di tempat pertama. Berikut adalah kutipan
courtesy of NSO Risiko Advisor-Jan, 1977.

YANG MESTI DILAKUKAN

• Pastikan Anda memiliki grafik yang benar sebelum anda mulai menulis.
• Pastikan Anda mencerminkan perawatan dokumentasi proses dan kemampuan
profesional Anda.
• Menulis dgn terang.
• Lagu waktu yang memberikan obat-obatan, administrasi rute, dan respon pasien.
 • Lagu tindakan preventif atau tindakan yang digunakan, seperti bed rails.
• Merekam setiap panggilan telepon ke dokter, termasuk yang tepat waktu, pesan,
dan respon.
• Lagu perawatan pasien pada saat anda memberikannya.
• Jika Anda ingat yang penting setelah Anda menyelesaikan dokumentasi Anda,
bagan informasi dengan notasi yang it's a "terlambat masuk." Menyertakan
tanggal dan waktu yang terlambat masuk.
• Dokumen sering cukup kirim ke seluruh cerita.

YANG TIDAK BOLEH DILAKUKAN

• Jangan bagan sebuah gejala, seperti "c / o sakit," tanpa charting juga apa yang
anda lakukan tentang hal ini.
• Jangan merubah catatan pasien - ini merupakan tindak pidana.
• Jangan menggunakan singkatan steno atau yang tidak diterima secara luas.
• Jangan menulis penjelasan tepat, seperti "tempat tidur kebasahan" atau "jumlah
yang besar."
• Jangan grafik apa kata orang lain, mendengar, merasakan, atau smelled kecuali
informasi penting. Dalam hal ini, gunakan kutipan dan atribut yang tepat
sambutannya.
• Bagan tidak peduli di depan waktu - sesuatu dapat terjadi dan Anda mungkin
tidak dapat benar-benar memberi perhatian Anda charted. Charting perawatan
yang telah dilakukan tidak dianggap penipuan.