KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA RESOR TARAKAN SEKTOR TARAKAN BARAT Jl.

Jendral Sudirman Tarakan 77111

MODEL ‘’C-1

SURA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN BARANG NOMOR POLISI : STPL/04/B/XI/2004 SPK Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal 15 Agustus 2004 sekitar Jam 10.00. telah datang ke Polsek tarakan Barat seorang warga Indonesia mengaku. Nama Tempat Tgl Lahir Agama Suku/Bangsa Pekerjaan Alamat : Ismail : Maros 31 Desember 1962 : Islam : Indonesia / Bugis : Nelayan : Selumit Pantai RT. 11 Tarakan Tengah

Melaporkan tentang kehilangan/kebakaran surat-surat penting berupa : - Ijazah dengan No 082/ND/4/A.SK/1976. - Surat-surat Izin Usaha UD Mina Nelaya bersdasarkan Surat Pengantar RT 11 terjadi Terjadi pada hari : Jumat 10 Agustus 2004 08.10 Wite Diperkirakan di : beringin, Pesisir Indah RT 11 No 73 Atas kerugian : surat-surat penting. Alamat : ada Sesuai dengan laporan ini/pengaduan dengan No. POL LKB/32/11/B/2004 kA.POSPOL tanggal 10 Agustus 2004. Dengan demikian surat tanda penerimaan laporan/pengaduan tentang kehilangan/kebakaran surat-surat penting ini dibuat. Agar dipergunakan seperlunya.

PELAPOR

ISMAIL

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful