P. 1
BUKU PANDUAN PRAKTEK KDPK

BUKU PANDUAN PRAKTEK KDPK

|Views: 11,654|Likes:
Published by AMAR AKBAR

More info:

Published by: AMAR AKBAR on Feb 18, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/19/2013

pdf

text

original

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BIASA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 LANGKAH Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang Membasahi kedua belah tangan dengan air Menyabun kedua tangan dengan sabun biasa / antiseptik Menggosok kedua tangan dan jari Menggosok punggung tangan secara bergantian Menggosok sela jari dengan jari – jari tangan yang berlawanan,lakukan secara bergantian Menggosok punggung jari secara bergantian Menggosok ibu jari secara bergantian Menggosok ujung jari pada telapak tangan secara 1 NILAI 2 3

11 12 13

bergantian Membilas kedua tangan dengan air bersih yang mengalir Menutup kran dengan tissue atau handuk bersih Mengeringkan kedua tangan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 13 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN BEDAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 LANGKAH Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang Membasahi kedua belah tangan dan lengan bawah hingga siku dengan air mengalir dan memberi sabun Menyikat kuku dengan sikat kuku yang lembut,menggosok lengan dengan spon dengan gerakan sirkular Membilas tangan dan lengan di bawah air mengalir Menuangkan bahan antiseptik pada seluruh tangan dan lengan bawah,menggosok dengan kuat selama minimal 2 menit Mengangkat tangan lebih tinggi dari siku,membilas tangan 1 NILAI 2 3

8 9 10

dan lengan bawah seluruhnya dengan air bersih Menegakkan kedua tangan ke atas dan menjauhkan dari badan,tidak menyentuh permukaan atau benda apapun Mengeringkan kedua tangan dengan handuk steril dan kering Memakai sarung tangan steril atau DTT

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 10 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MELAKUKAN CUCI TANGAN STERIL Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Melepaskan cincin,jam tangan dan gelang Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,mengeringkan dengan handuk bersih Membuka kemasan sarung tangan bagian luar dengan hati – hati dan menyibakkannya ke samping Memegang kemasan bagian dalam dan menaruh pada permukaan datar yang bersih tepat di atas ketinngian pergelangan tangan Membuka kemasan ,mempertahankan sarung tangan pada permukaan dalam pembungkus 1 NILAI 2 3

7 8

9 10 11

Melakukan identifikasi sarung tangan kanan dan kiri ( setiap sarung tangan mempunyai manset ± 5 cm ) Memakai sarung tangan pada tangan yang lebih dominan dengan cara memegang tepi manset dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan yang tidak dominan, memastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan, memastikan juga jari – jari ada pada posisi yang tepat Memasukkan jari – jari di bawah manset sarung tangan kedua dengan tangan yang telah memakai sarung tangan Memasukkan sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan Melakukan penyesuaian sarung tangan, jika sarung tangan kedua telah terpasang

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 11 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMPROSES ALAT BEKAS PAKAI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 LANGKAH Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai peralatan pelindung diri ( celemek, masker, kacamat, sepatu ) Merendam semua alat yang terkontaminasi dengan larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci alat dengan air sabun. Menggunakan sikat yang lembutuntuk membersihkan bagian yang bergerigi dan sekrup dari darah dan lendir yang tertinggal di bawah permukaan air sabun 1 NILAI 2 3

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Membilas pada air yang mengalir atau air matang ( mendidih dalam 10 menit ) yang disring dan meletakkan pad waskom Masukkan semua alat pada panci. Memastikan alat – alat pada kondisi terbuka dan tidak terkunci, mangkok dan bak instrument diletakkan pada posisi terbalik Mengisi panci dengan air dan memastikan semua alat terendam air sampai batas 2,5 cm di atas alat – alat Menutup panci dengan rapat, untuk mencegah penguapan saat direbus Menyalakan kompor dengan api sedang Menunggu sampai mendidih lalu menghitung selama 20 menit Mengangkat dan mengambil alat, meletakkan pada bak instrumen yang steril Menyimpan alat – alat dalam kondisi tertutup Membereskan alat yang digunakan Melepaskan sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 16 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI AMPUL Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH Memeriksa dan meyakinkan bahwa order pengobatan telah akurat Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengambil ampul, mengatur posisi ampul tegak lurus sejajar dengan mata kita Menyentik kepala ampul atau memutar ampul beberapa kali bila cairan obat ada atau banyak terdapat dibagian kepala Mengambil kassa steril, meletakkannya mengelilingi leher 1 NILAI 2 3

7 8 9 10 11 12

13 14 15

ampul Mematahkan leher ampul dengan ibu jari dan jari – jari ( menggunakan gergaji ampul apabila ampul susah dipatahkan ) Memegang ampul secara menjorok atau tegak lurus dalam posisi terbalik dengan tangan yang tidak dominan Mengambil spuit dengan tangan yang dominan, memasukkan jarum spuit ke dalam lubang ampul, ujung jarum atau batang spuit tidak menyentuh pinggir ampul Memasukkan cairan obat ke dalam spuit sesuai kebutuhan dengan menarik penghisap. Mempertahankan jarum di bawah permukaan cairan Mengangkat jarum dari ampul menutup jarum dengan metode penutupan satu tangan Memegang spuit tegak lurus mengarah ke atas, tarik bagian pengisap sedikit, dorong kembali ke atas pelan – pelan untuk mengeluarkan udara. Jangan sampai cairan keluar berlebih Meletakkan spuit dalam bak instrumen Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 15 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN DARI VIAL Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 LANGKAH Memeriksa dan meyakinkan bahwa order pengobatan telah akurat Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengambil vial, campur larutan dalam vial dengan memutar – mutar vial dalam genggaman ( jangan mengocok karena akan menimbulkan banyak gelembung udara / busa ) Membuka logam penyegel vial yang menutupi karet Menghapushamakan karet penutup dengan kapas alkohol 1 NILAI 2 3

5 6

7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17

dan membiarkan kering Bila obat dalam vial berbentuk serbuk melakukan pengoplosan dengan air steril ( water for injeksion ) sesuai kebutuhan dosis Membuka spuit dari kemasan, mengencangkan jarum dengan tabung spuit, mendorong plunger untuk mengeluarka udara dari tabung spuit Membalikkan vial dengan mulut vial ke bawah ( dengan ibu jari dan jari – jari tangan yang tidak dominan ), sejajar dengan mata kita Dengan tangan yang dominan, menusukkan jarum suntik ke karet vial, dan menghisap cairan obat ( ibu jari dan jari telunjuk memegang ujung barel dan plunger ) Menahan bagian ujung jarum di bawah ketinggian cairan Menyentil bagian ujung barel dengan hati – hati untuk melepaskan gelembung udara. Mengeluarkan semua udara yang terdapat di atas bagian spuit ke dalam vial ( untuk mengeluarkan udara biarkan jarum tetap dalam vial ) Menarik barel dari spuit bila dosis telah terpenuhi Menutup spuit dengan tehnik satu tangan Meletakkan spuit dalam bak instrumen Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 17 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI INTRA CUTAN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas 1 NILAI 2 3

10 11 12 13 14 15 16 17 18

alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut 15 – 20° ) Memasukkan obat perlahan – lahan hingga timbul gelembung berwarna putih Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, tidak melakukan massage pada bekas suntikan Memberi tanda dengan pena secara melingkar pada sekeliling suntikan dengan diameter ± 2 cm ( pada tes alergi ) Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas vial / ampul obat dengan benar ) Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI SUB CUTAN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm 1 NILAI 2 3

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 45° ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah ajrum masuk pembuluh darah atau tidak Memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam otot ( apabila aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera spuit dan ganti yang baru Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Tekan tempat tusukan jarum dengan menggunakan kapas kering dan cabut jarum dari kulit Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat dengan benar Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI INTRA MUSKULAR Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas 1 NILAI 2 3

10 11 12 13 14 15 16 17 18

alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Mengangkat kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan Menusukkan jarum ke dalam kulit dengan tangan yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 90° ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah ajrum masuk pembuluh darah atau tidak Memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam otot ( apabila aspirasi tidak terdapat darah, bila ada darah cabut segera spuit dan ganti yang baru Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat dengan benar Melepaskan sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INJEKSI INTRAVENA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian Mencari daerah yang terlihat jelas venanya Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik 1 NILAI 2 3

10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengikat bagian di atas daerah yang akan disuntik dengan karet pembendung / torniquet, menganjurkan pasien mengepalkan tangannya dengan ibu jari di dalam genggaman Menghapushamakan / mendesinfeksi kulit dengan kapas alkohol, secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan Menusukkan jarum ke dalam vena dengan tangan yang dominan ( Jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena Membuka karet pembendung, menganjurkan pasien membuka tangannya dan memasukkan obat perlahan – lahan ke dalam vena Menarik jarum keluar setelah obat dimasukkan, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum kemudian tarik jarum keluar Membereskan alat,buang alat suntik dan bekas tempat obat dengan benar Melepaskan sarung tangan, rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMASANG INFUS Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Memasang pengalas di bawah daerah yang akan disuntik Memakai sarung tangan Membebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian Mencari daerah yang terlihat jelas venanya Mengatur klem rol sekitar 2 – 4 cm di bawah bilik drip dan 1 NILAI 2 3

10 11 12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

menutup klem yang ada pada saluran infus Menusukkan pipa saluran infus ke dalam botol cairan dan mengisi tabung tetesan dengan cara memencet tabung tetesan infus hingga setengahnya Membuka klem dan mengalirkan cairan keluar sehingga tidak ada udara pada selang infus lalu tutup kembali klem Memilih vena yang akan dipasang infus Meletakkan torniquet 10 – 12 cm di atas tempat yang akan ditusuk, menganjurkan pasien menggenggam tangannya Melakukan desinfeksi daerah penusukan dengan kapas alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Menusukkan jarum abbocath ke vena dengan lubang jarum menghadap ke atas, dengan menggunakan tangan yang dominan Melihat apakah darah terlihat pada pipa abbocath Memasukkan abbocath secara pelan – pelan serta menarik secara perlahan – lahan jarum yang ada pada abbocath, hingga plastik abbocath masuk semua dalam vena, dan jarum keluar semua Segera menyambungkan abbocath dengan selang infus Melepaskan torniquet, menganjurkan pasien membuka tangannya dan melonggarkan klem untuk melihat kelancaran tetesan Merekatkan pangkal jarum pada kulit dengan plester Mengatur tetesan sesuai kebutuhan Menutup tempat tusukan dengan kassa steril, dan direkatkan dengan plester Mengatur letak anggota badan yang dipasang infus supaya tidak digerak – gerakkan agar jarum infus tidak bergeser dan bila perlu memasang spalk Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 27 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MELEPAS INFUS Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Memasang perlak dan pengalasnya Memakai sarung tangan Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol Melepaskan plester dan kassa dari kulit 1 NILAI 2 3

9 10 11 12 13 14

Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus pelan - pelan Merekatkan kapas alkohol dengan plester Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 14 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMASANG TRANFUSI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Melakukan pemasangan infus dengan cairan NaCL yang tersedia ( gunakan tranfusi set ) Memindahkan selang tranfusi ke kolf darah, bila aliran / tetesan sudah lancar Mengatur tetesan darah sesuai dengan yang telah 1 NILAI 2 3

8 9 10 11 12

ditentukan Memindahkan selang ke botol infus apabila persediaan darah telah habis Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 12 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK PEMASANGAN NGT ( NASO GASTRIC TUBE ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran Mengatur posisi pasien ( sebaiknya setengah duduk / semi fowler ) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Membersihkan hidung pasien dengan kassa / lidi kapas Memasang penghalas di atas dada pasien Membuka kemasan NGT, dan meletakkan pada bak 1 NILAI 2 3

9 10 11 12

13

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

instrumen steril Memakai sarung tangan steril Mengambil NGT, mengukur panjang selang NGT mulai dari epigastrium, ke hidung kemudian ke telinga, memberi tanda pada selang NGT Melicinkan ujung pipa dengan air dan mengeklem pipa Memasukkan NGT perlahan – lahan melalui hidung ( pasien yang sadar dianjurkan untuk menelan ), bila ada tahanan mengeluarkan NGT dan mengganti ke lubang hidung satunya Memastikan selang NGT benar – benar masuk lambung dengan mengujinya ( dengan aspirasi cairan lambung / memasukkan udara / test asam lambung, memasukkan selang ke air ) Mengambil makanan cair dengan spuit Memasang corong atau spuit pada pangkal pipa Memasukkan / mendorong makanan secara perlahan – lahan Mengeklem dulu pipa bila cairan habis dan menghisap cairan lagi dengan spuit, sampai dosis yang ditentukan Meninggikan pangkal pipa apabila cairan tidak lancar Membilas pipa dengan air matang dan segera mengeklem pipa Meletakkan pipa di pipi bila NGT dipasang permanen Membereskan alat dan merapikan pasien Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, Mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGGANTI BALUTAN ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran atau penutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan dilakukan perawatan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi ) 1 NILAI 2 3

8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengolesi plester dengan kapas alkohol, agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset Mengkaji luka ( tekan daerah sekitar luka, lihat luka sudah kering / basah / keluar pus / cairan dari tempat luka serta melihat penutupan kulit dan integritas kulit ) Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau larutan garam faal ( menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi ) Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam nierbekken Mengeringkan luka dengan menggunakan kassa yang baru Memberikan salep antiseptik Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester ( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka ) Merapikan pasien Membereskan alat yang digunakan Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, Mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MERAWAT LUKA OPERASI ( MENGANGKAT JAHITAN ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran atau penutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Memasang perlak dan pengalasnya di bawah daerah yang akan dilakukan perawatan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk Memakai sarung tangan ( perhatikan prinsip steril dan pencegahan infeksi ) 1 NILAI 2 3

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengolesi plester dengan kapas alkohol, agar mudah dan tidak sakit saat plester dibuka Membuka plester dan kassa dengan menggunakan pinset Mengkaji luka ( meyakinkan luka kering ) Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau betadine Membuang kassa yang telah digunakan ke dalam nierbekken Mengangkat dan menahan bagian luar jahitan dengan pinset menggunakan tangan non dominan Memotong benang di bawah simpul dengan gunting Mencabut benang dari kulit secara perlahan Melakukan tindakan antiseptik dan membuang kassa ke dalam bengkok Menutup luka dengan kassa dan diplester Merapikan pasien Membereskan alat yang digunakan Melepas sarung tangan, merendam sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, Mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 22 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENJAHIT LUKA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 LANGKAH Memberitahu klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien • Spuit 5 cc • Jarum kulit • Kapas alkohol 70% • Jarum otot • Aqua for injection • Benang kulit ( side ) ( untuk mengoplos • Benang otot / catgut lidokain, bila lidokain ( kalau perlu ) yang tersedia 2% ) • Bengkok • Pengalas • Larutan antiseptik / • Kassa steril garam faal 1 NILAI 2 3

• • • • 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16

17

18

19

Kom Pehidrol ( kalau perlu ) Sarung tangan steril Waskom larutan klorin 0,5% Memasang sampiran atau penutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memasang perlak dan pengalasnya Memakai sarung tangan Mengkaji luka, kedalamannya, luasnya dan keadaan luka Membersihkan luka dengan larutan antiseptik atau garam faal menggunakan kassa terpisah untuk setiap usapan, membersihkan luka dari area yang kurang terkontaminasi ke area kontaminasi Menyiapkan injeksi lidokain ( hisap lidokain 1% ke dalam spuit atau untuk lidokain 2% encerkan dengan menggunakan aqua for injection dengan perbandingan 1:1) Lakukan desinfeksi pada ujung luka / daerah yang akan disuntik menggunakan alkohol 70% secara sirkulair dengan diameter kurang lebih 5 cm Menyuntikkan lidokain secara sub cutan di sekitar tepi luka Lakukan aspirasi, apabila tidak ada darah masukkan lidokain secara perlahan – lahan sambil menarik jarum dan memasukkan obat sepanjang tepi luka Melakukan hal sama pada tepi luka yang lain Menunggu kira – kira 2 menit untuk melihat reaksi obat Menguji reaksi obat dengan menggunakan ujung pinset pada daerah luka, apabila pasien sudah tidak mengeluh sakit berarti obat sudah bereaksi, apabila masih mengeluh sakit tunggu 2 menit lagi kemungkinan obat belum bereaksi Menyiapkan nalpoeder, jarum dan benang ( apabila luka akan dilakukan penjahitan dalam, gunakan benang otot / catgut dan menggunakan jarum otot yang ujungnya bulat ), apabila luka hanya dilakukan penjahitan luar / kulit, gunakan benang kulit / side dengan menggunakan jarum kulit yang ujungnya segitiga Menjahit luka bagian dalam dengan benang catgut apabila luka terlihat dalam, bila luka tidak dalam dan pembuluh darah / otot tidak ada yang terputus melakukan penjahitan luar dengan side Menjahit luka kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dan ikat

Gunting benang Nalpoeder Pinset anatomis Korentang

• • • •

20 21

22 23 24 25 26 27 28 29

Memotong benang, sisakan benang kira – kira 1 cm Melakukan penjahitan satu per satu di bawah jahitan pertama dengan jarak antara jahitan yang satu dengan jahitan yang lain kurang lebih sama dengan kedalaman luka Merapikan kembali jahitan, agar kulit saling bertemu dengan rapi Memberikan antiseptik pada luka Menutup luka dengan kassa steril dan memasang plester ( pada pemasangan kassa steril, perhatikan serat kassa jangan ada yang menempel pada luka ) Merapikan pasien Membereskan alat yang digunakan Mencuci sarung tangan pada larutan klorin, melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10’ Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 29 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT PADA VAGINA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 LANGKAH Memeriksa dan meyakinkan order pengobatan Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan dan menjelaskan rasa tidak nyaman yang mungkin terjadi Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien Memasang sampiran atau penutup tirai Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien ) Mencuci tangan dengan sabun , mengeringkan dengan handuk bersih Memasang perlak dan pengalasnya di bawah bokong Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal 1 NILAI 2 3

9

10 11 12

13

14 15 16 17 18

recumbent ) Membuka pembungkus obat suppositoria dan meletakkan di atas pembungkusnya yang terbuka. Bila menggunakan aplikator, isi aplikator dengan krim, jelly, atau foam sesuai dengan kebutuhan Memakai sarung tangan steril Membersihkan vulva dan introitus vagina dengan kapas air DTT Untuk obat suppositoria • Meluamsi ujung suppositoria dan ujung jari dengan jelly • Menjepit suppositoria dengan jari telunjuk dan jari tengah ( dengan tangan yang dominan ) bila tidak ada alat khusus untuk keperluan tersebut • Membuka labia minora ( dengan jari non dominan ) sehingga lubang vagina dapat dilihat • Memasukkan suppositoria perlahan – lahan ke dalam vagina sejauh mungkin sampai menyentuh forniks posterior ( 8 – 10 cm ) sambil pasien disuruh menarik nafas panjang • Mengeluarkan jari dari dalam vagina , dan menganjurkan pasien tetap dalam posisi supinasi selama 5 – 10 menit Untuk penggunaan aplikator • Memasukkan aplikator ke dalam lubang vagina, dengan pelan – pelan, mendorong pengokang secara hati – hati sampai obat habis • Mengeluarkan aplikator Membereskan peralatan Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 18 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN OBAT PADA REKTUM Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 7 8 LANGKAH Memeriksa dan meyakinkan order pengobatan Menyiapkan alat dan obat secara ergonomis, membawa ke dekat pasien Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan, menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah Mengatur posisi pasien ( tidur miring dalam posisi sim ) Memasang pengalas di bawah bokong Mencuci tangan dengan sabun , mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan, buka suppositoria Mengambil obat suppositoria dengan kassa 1 NILAI 2 3

9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengolesan ujung suppositoria dan ujung telunjuk kanan ( telunjuk tangan yang dominan ) dengan pelicin Membuka bokong sekitar anus agar lubang jelas terlihat ( dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang dominan ) Memasukkan suppositoria sejauh mungkin ke dalam rektum ± 7 – 8 cm, sampai melewati spingter ani interna ( sambil pasien dianjurkan bernafas melalui mulut, agar spingter rileks ) Menarik jari telunjuk keluar Menjepit kedua bokong pasien untuk sementara dengan ibu jari dan jari telunjuk salah satu tangan, agar obat tidak keluar Menganjurkan pasien tetap berbaring selama ± 20 menit dan tidak mengedan untuk menahan obat Membersihkan daerah anus dengan tissue Merapikan pasien dan mengatur dalam posisi yang nyaman Membereskan peralatan Melepas sarung tangan, merendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN HUKNAH RENDAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 LANGKAH Memberitahukan dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis • Schem / sampiran • Pelumas / vaselin • Selimut mandi • Tiang infus bila perlu • Alas bokong / perlak • Pispot • Irigator lengkap dengan • Hand schoon kanula rekti • Botol cebok • Cairan hangat sebanyak • Perlengkapan cuci 1 liter, misalnya air tangan 1 NILAI 2 3

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

biasa, air sabun 1 – • Bengkok 1,5%, NaCl 0,9% Memasang sampiran atau penutup tirai Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan bersih Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah dan memasang selimut mandi Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kiri Memasang perlak di bawah bokong pasien Mengisi irigator dengan cairan hangat atau cairan sabun sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin ) Memasang kanule pada ujung selang Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang Meletakkan irigator pada tiang infus atau sandaran kira – kira setinggi 50 cm di atas pasien Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri ( tangan non dominan ) Memasukkan kanule dengan tangan kanan ( tangan dominan ), kira – kira 15 cm ke dalam rektum, pasien dianjurkan menarik nafas panjang agar rileks Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit sambil meperhatikan reaksi pasien ) Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien menarik nafas panjang ) Melepas kanule dan masukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan klorin 0,5% Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kanan dan menahan sebentar BAB Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien Membereskan alat – alat dan merapikan pasien Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit ) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN HUKNAH TINGGI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan secar ergonomis • Schem / sampiran • Pelumas / vaselin • Selimut mandi • Tiang infus bila perlu • Alas bokong / perlak • Pispot • Irigator lengkap dengan • Hand schoon kanula rekti • Botol cebok • Cairan hangat sebanyak • Perlengkapan cuci 1 NILAI 2 3

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 liter, misalnya air tangan biasa, air sabun 1 – • Bengkok 1,5%, NaCl 0,9% Memasang sampiran atau penutup tirai Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan bersih Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah dan memasang selimut mandi Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kanan Memasang perlak di bawah bokong pasien Mengisi irigator dengan cairan hangat atau cairan sabun sesuai suhu badan ( jangan terlalu panas atau dingin ) Memasang kanule pada ujung selang Mengolesi ujung kanule dengan pelicin atau jelly Memastikan slang tidak ada udara dengan cara membuka slang hingga air mengalir keluar ( sedikit ) dan kunci atau klem kembali slang Meletakkan irigator pada tiang infus atau sandaran kira – kira setinggi 50 cm di atas pasien Membuka bokong pasien agar anus terlihat jelas dengan menggunakan tangan kiri Memasukkan kanule dengan tangan kananke dalam rektum lebih dari 15 cm, pasien dianjurkan menarik nafas panjang agar rileks Membuka klem slang irigator dan memasukkan cairan secara perlahan – lahan ( melakukan selama ± 20 menit sambil meperhatikan reaksi pasien ) Bila cairan sudah habis, slang diklem ( menganjurkan pasien menarik nafas panjang ) Melepas kanule dan masukkan dalam bengkok yang berisi cairan larutan klorin 0,5% Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan menahan sebentar BAB Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien Membereskan alat – alat dan merapikan pasien Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit ) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 24 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN GLISERIN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan secar ergonomis • Schem / sampiran • Mangkok kecil • Selimut mandi • Pelumas / vaselin • Alas bokong / perlak • Botol cebok • Gliserin dalam • Pispot tempatnya yang • Perlengkapan cuci 1 NILAI 2 3

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17 18 19 20

direndam dalam air tangan panas • Bengkok • Spuit gliserin Memasang sampiran atau penutup tirai Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan bersih Mempersiapkan pasien untuk menanggalkan pakaian bawah dan memasang selimut mandi Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( posisi sim ) miring kiri Memasang perlak di bawah bokong pasien Meletakkan bengkok di sisi klien Meneteskan gliserin pada punggung tangan petugas untuk memeriksa kehangatan ( jangan terlalu panas atau dingin ) kemudian menuangkan ke dalam mangkok kecil Mengisi spuit dengan gliserin 10 – 20 cc dan mengeluarkan udara dari dalam spuit Membuka bokong dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri agar anus kelihatan jelas dan tangan kanan memasukkan ujung spuit ke dalam anus ( sambil memperhatikan reaksi klien ) Masukkan gliserin perlahan – lahan ( menganjurkan klien menarik nafas panjang ) Mencabut spuit dan meletakkan dalam bengkok kemudian rendam dalam larutan klorin 0,5% Menganjurkan klien tetap dalam posisi miring kiri dan menahan sebentar BAB Mempersilahkan pasien untuk BAB di toilet ( bila pasien mampu ) atau memasang pispot untuk membantu pasien Membereskan alat – alat dan merapikan pasien Melepaskan sarung tangan ( sebelumnya cuci sarung tangan dengan larutan klorin 0,5% dan rendam selama 10 menit ) Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 20 3 DOSEN

(……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN INHALASI ZAT ASAM / OKSIGEN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada klien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan mendekatkan ke pasien Memasang sampiran Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien fowler 1 NILAI 2 3

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mengisi gas humidifier dengan water for irigation setinggi batas yang tertera Menghubungkan flow meter dengan tabung oksigen / sentral oksigen Mengecek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi O2 dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam gas flow meter Menhubungkan cateter nasal, kanul nasal / sungkup muka dengan flow meter Mengalirkan oksigen sesuai kebutuhan Mengecek aliran kateter nasal / kanul nasal Mengolesi ujung kateter nasal / kanul nasal dengan jelly sebelum dipakai ke pasien Memasang alat kateter nasal / kanul nasal / sungkup muka sederhana / sungkup muka non rebreathing pada klien Membereskan alat dan merapikan pasien Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ……. 16 3 DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMBERIKAN KOMPRES HANGAT DAN DINGIN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 LANGKAH Pemberian kompres hangat basah 1. Memberitahu pasien tindakan yang akan dilakukan 2. Membawa alat – alat ke dekat pasien 3. Mengatur posisi pasien berbaring senyaman mungkin 4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih 5. Mengambil kain kassa dengan pinset, masukkan dalam 1 NILAI 2 3

2

3

4

5

6 7 8 9

cairan 6. Memeras sedikit, kemudian meletakkan pada bagian yang akan dikompres 7. Membalut dengan kain kassa kering dan diplester Pemberian kompres hangat kering 1. Mengisi buli – buli dengan 1/3 – 2/3 bagian air hangat 2. Mengeluarkan udara dengan cara buli – buli diletakkan di tempat yang rata, menekuk bagian atas sampai kelihatan air dan tutup 3. Membungkus dengan kantong buli – buli 4. Meletakkan pada tempat yang akan dikompres Pemberian kompres hangat dengan electrical pad 1. Memeriksa tegangan listrik 2. Memasang stop kontak 3. Mengatur panas sesuai kebutuhan 4. Meletakkan pada bagian yang akan dikompres Memberikan kompres basah 1. Memakai sarung tangan 2. Membuka plester dan balutan 3. Mengangkat kassa kotor dengan pinset 4. Memasukkan dalam bengkok 5. Membersihkan daerah luka dengan kapas sublimat ke satu arah, buang ke bengkok 6. Mengulangi sampai luka bersih 7. Mengganti pinset dengan pinset steril 8. Mengambil kassa steril yang telah dibasahi cairan obat 9. Memeras dengan dua pinset 10. Membentangkan dan meletakkan secukupnya di atas luka 11. Menutup dengan kassa kering 12. Membalut dan plester Memberikan kirbat es biasa 1. Memasukkan potongan es ke dalam air biasa untuk menghilangkan ujung – ujungnya yang runcing 2. Memasukkan potongan – potongan es ke dalam kirbat es 2/3 bagian 3. Mengeluarkan udara 4. Menutup kirbat es 5. Memeriksa apakah kirbat bocor atau tidak 6. Memberi sarung kirbat es Merapikan pasien Membereskan peralatan Mencuci tangan Mendokumentasikan tindakan yang telah di lakukan

Nilai : ............................

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA BAYI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan yang akan dilakukan Melakukan anamnese riwayat dari ibu meliputi faktor genetik, faktor lingkungan, sosial, faktor ibu dan perinatal, faktor neonatal Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, 1 NILAI 2 3

5 6 7

8

9 10 11

12 13 14 15 16 17

18 19 20 21

mengeringkan dengan handuk bersih Menjaga suhu bayi dan lingkungan dalam keadaan hangat Meletakkan bayi pada tempat yang rata / tempat tidur ( upayakan tempat untuk pemeriksaan aman, menghindari bayi terjatuh ) Melakukan penimbangan dengan cara meletakkan kain atau kertas pelindung dan atur skala timbangan ke titik nol sebelum penimbangan. Hasil timbangan dikurangi dengan berat alas dan pembungkus bayi Melakukan pengukuran panjang badan. Meletakkan bayi pada tempat yang datar. Mengukur panjang badan bayi menggunakan alat pengukur panjang badan dari kepala sampai tumit dengan kaki / badan bayi diluruskan Mengukur lingkar kepala. Pengukuran dilakukan dari dahi kemudian melingkari kepala kembali lagi ke dahi Mengukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali ke dada ( pengukuran dilakukan melalui kedua putting susu ) Melakukan pemeriksaan kepala. Melakukan pengecekan kontur tulang tengkorak, penonjolan daerah yang cekung, memperhatikan juga hubungan kedua telinga simetris atau tidak dan keadaan mata, apakah ada tanda – tanda infeksi, memperhatikan juga bibir dan mulut Melakukan pemeriksaan leher. Mengamati apakah ada pembengkakan atau pembesaran kelenjar thyroid atau vena jugularis Melakukan pemeriksaan dada, memperhatikan bentuk puting, bunyi napas, bunyi jantung Memeriksa bahu, lengan, tangan. Memperhatikan gerakan dan jumlah jari Memeriksa sistem saraf, memeriksa adanya reflek moro Memeriksa perut, memperhatikan bentuk, penonjolan sekitar pusat, perdarahan tali pusat, benjolan Memeriksa genetalia laki – laki, memperhatikan skrotum apa sudah turun, penis berlubang Atau Memeriksa genetalia perempuan, memeperhatikan vagina berlubang, uretra berlubang, labia mayora dan minora Memeriksa tungkai dan kaki, memperhatikan gerakan, jumlah jari, bentuk Memeriksa punggung dan anus, memperhatikan adakah pembengkakan atau ada cekungan, periksa anus berlubang atau tidak Memeriksa kulit, memperhatikan vernik, warna kulit, pembengkakan dan bercak hitam, tanda lahir Menjelaskan pada orang tua hasil pemeriksaan

22 23 24 25

Merapikan bayi Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 25 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MELAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Melakukan penilaian secara sistematis keadaan umum 1 NILAI 2 3

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

pasien, dengan inspeksi terhadap : keadaan umum, status nutrisi, warna kulit, tekstur kulit, dan pigmentasi Melakukan pemeriksaan pada kepala dan wajah Melakukan pemeriksaan pada mata, bola mata, sklera, dan konjungtiva Melakukan inspeksi pada hidung Melakukan pemeriksaan pada mulut dan kerongkongan, dengan melakukan inspeksi Melakukan inspeksi pada telinga Melakukan pemeriksaan pada leher, pemeriksaan kelenjar thyroid, vena jugularis, dan kelenjar limfe Melakukan pemeriksaan pada dada, dengan inspeksi, palapasi Melakukan pemeriksaan pada paru dengan inspeksi pola nafas dan auskultasi dinding Melakukan pemeriksaan pada ketiak Melakukan pemeriksaan pada abdomen dengan inspeksi, auskultasi dengan menggunakan stetoskop dan palpasi Melakukan pemeriksaan ekstremitas dengan inspeksi dan perkusi refleks Melakukan pemeriksaan punggung dengan inspeksi Memakai sarung tangan Melakukan vulva hygiene Melakukan pemeriksaan genetalia dan kelenjar limfe inguinal Melakukan pemeriksaan anus adakah haemoroid Merapikan klien Membereskan alat Melepas sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 27 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGUKUR TEKANAN DARAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau tidur ) Membuka lengan baju atau menggulung ke atas 1 NILAI 2 3

6

7 8

9 10 11 12

13

14 15 16 17 18

Meletakkan lengan sejajar dengan jantung, dengan cara di ganjal bantal atau buku. Telapak tangan menghadap ke atas. Pastikan lengan atas bebas dari pakaian ( untuk mencegah konstriksi dan memudahkan untuk memasang manset ), agar pengukuran lebih akurat Melakukan palpasi arteri brachial menggunakan dua ujung jari ( telunjuk dan jari tengah ) untuk merasakan denyut kuat dibagian depan siku Memasang manset, meletakkan manset ± 2,5 cmdi atas arteri tersebut dan bagian tengah bladder dipasang di atas arteri tersebut, pasang manset melingkari lengan atas tersebut dan kaitkan ujungnya Meletakkan manometer sejajar dengan mata pemeriksa agar pemeriksaan lebih kuat Menggunakan stetoskop, agar suara terdengar jelas dan bersih Memasang stetoskop dengan meletakkan bel atau diafragma dari stetoskop di atas arteri brachial untuk mendapatkan suara yang maksimal Menutup katup dengan mengunci sampai rapat, lalu pompa bola manometer sampai 30 mmHg di atas tekanan systolik ( untuk meyakinkan keakuratan pengukuran tekanan systolic ) Membuka katup untuk mengeluarkan udara Katup dibuka secara perlahan – lahan ± 2 – 3 mmHg/detik. Apabila penurunan air raksa terlalu cepat atau terlalulambat dapat mengakibatkan hasil yang tidak akurat. Keluarkan udara dari manset secara berangsur – angsur dan perhatikan angka pada manomater saat terdengar bunyi ( dup ) pertama ( systolik ) dan perhatikan suara keras yang terakhir ( dyastolik ). Kemudian keluarkan seluruh udara dari amnset dengan cepat Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu hasil pemeriksaan pada pasien Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3

DOSEN

(……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGUKUR SUHU TUBUH ( AXILA ) Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada keluarga tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, susun secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Menggunakan sarung tangan ( bila perlu ) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Membuka lengan baju pasien 1 NILAI 2 3

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Mengeringkan ketiak pasien bila basah oleh keringat dengan menggunakan baju pasien atau kassa Mengecek kembali termometer dalam posisi angka di bawah 35°C Memasang ujung termometer di tengah – tengah ketiak dan menganjurkan pasien menjepit dengan lengannya dengan melipatkan lengan pasien ke dada Mengangkat termometer kira – kira 10 – 15 menit Membaca dengan teliti angka pada skala termometer kemudian mencatatnya Mendisinfeksi termometer dengan larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Mencuci termometer dengan larutan sabun Membilas termometer dengan air bersih Mengeringkan termometer dengan kassa Menurunkan air raksa dan menempatkan termometer ke tempat semula Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan Merapikan pasien Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan dalam larutan chlorin dan rendam sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5% selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGHITUNG PERNAPASAN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 LANGKAH Menghitung pernapasan bersamaan dengan menghitung denyut nadi Menyiapkan alat • Jam • Alat tulis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin 1 NILAI 2 3

3 4

5 6 7 8 9 10

Menghitung pernapasan dengan memperhatikan gerakan pernapasan pada dada pasien ( menghitung dalam waktu 1 menit penuh ) Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 10 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGHITUNG NADI Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 LANGKAH Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat • Jam • Alat tulis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( duduk atau 1 NILAI 2 3

3 4

5 6 7 8 9 10 11

tidur ) Meraba arteri dengna menggunakan jari telunjuk dan jari tengah Menghitung denyut nadi selama 1 menit penuh Mencatat hasil pemeriksaan Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 11 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR TANPA PASIEN DI ATASNYA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat tidurnya mau dirapikan Menyiapkan alat secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mempersilahkan dan membantu pasien untuk turun dari 1 NILAI 2 3

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

tempat tidur dan duduk di kursi (pada pasien yang mampu) Mengambil selimut, perlak, sarung bantal dan laken / sprei dari tempat tidur klien dan memasukkan pada tempat alat tenun kotor Mengatur posisi kasur ke tengah tempat tidur Memasang sprei dengan garis tengah lipatan tepat di tangah kasur Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur Melipat sprei pada sudut – sudut tempat tidur membentuk sudut 45° Memasukkan sprei bagian samping ke bawah kasur Memasang perlak di tempat tidur Memasang stek laken di atas perlak Memasukkan perlak dan stek laken bagian samping ke bawah kasur Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur Memasang sarung bantal dan meletakkan ke tempat tidur Mempersilahkan / membantu pasien naik ke tempat tidur Menyelimuti pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENYIAPKAN / MERAPIKAN TEMPAT TIDUR DENGAN PASIEN DI ATASNYA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada pasien bahwa tempat tidurnya mau dirapikan Menyiapkan alat secara ergonomis Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mempersilahkan dan mengatur posisi pasien untuk miring 1 NILAI 2 3

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

membelakangi bidan Mengambil selimut dan bantal pasien ( liat keadaan umum pasien ) Melepaskan perlak, stek laken, laken / sprei dari tempat tidur klien yang dekat dengan bidan dan menggulungnya ke arah tubuh klien Memasang sprei bersih pada bagian yang dekat bidan dengan garis tengah lipatan tepat di tengah kasur Memasukkan sprei bagian kepala ke bawah kasur Memasukkan sprei bagian kaki ke bawah kasur Melipat sprei pada sudut – sudut tempat tidur membentuk sudut 45° Memasukkan sprei bagian samping yang dekat bidan ke bawah kasur Memasang perlak di tengah tempat tidur pada bagian yang dekat dengan bidan Memasang stek laken di atas perlak pada bagian yang dekat dengan bidan Memasukkan sisi perlak dan stek laken bagian samping yang dekat dengan bidan ke bawah kasur Mempersilahkan dan membantu pasien untuk miring ke arah bidan Mengambil sprei, stek laken, perlak dari tempat tidur dan memasukkan ke tempat alat tenun kotor Menarik sprei, stek laken, perlak yang bersih ke sisi pasien yang jauh dari bidan Memasang sarung bantal dan meletakkan ke bawah kepala klien Melipat selimut menjadi empat bagian secara terbalik Memasukkan lipatan teratas ke bawah kasur Memasang selimut ke pasien Membereskan alat Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 23 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMANDIKAN PASIEN Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada paien tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran, selimut dan bantal – bantal dipindahkan dari tempat tidur ( bila bantal masih dibutuhkan dipakai seperlunya ) Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, 1 NILAI 2 3

6 7 8 9 10 11 12 13 14

15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Membuka pakaian bagian atas dan menutup dengan selimut mandi / kain penutup ( bidan berdiri di sisi kanan pasien ) Handuk dibentangkan di bawah kepala Membantu pasien untuk gosok gigi ( bila mungkin ) Membersihkan muka, telinga, dan leher dengan waslap yang telah dibasahi air. Tanyakan pasien apa mau pakai sabun atau tidak Mengeringkan muka dengan handuk Menurunkan selimut mandi, mengangkat atau mempersilahkan pasien mengangkat kedua tangan ke atas Meletakkan handuk di atas dada dan melebarkan ke samping kanan dan kiri sehingga kedua tangan dapat diletakkan di atas handuk Membasahi tangan dengan waslap dan memberi sabun ( dimulai dari tangan yang jauh dari petugas ) dan membilas sampai bersih kemudian mengeringkan dengan handuk ( bila pasien terlalu gemuk dilakukan satu persatu dan air kotor segera diganti ). Melakukan hal yang sama pada tangan yang dekat petugas Menurunkan kain penutup sampai perut bagian bawah, kedua tangan di keataskan, mengangkat handuk dan membentangkan pada sisi pasien Membasahi dan memberi sabun pada ketiak, dada dan perut kemudian membilas sampai bersih dan mengeringkan dengan handuk. Bagian ketiak, lipatan leher, dan lipatan mamae pada wanita boleh diberikan talk secara tipis – tipis Mengatur posisi pasien miring ke kiri Membentangkan handuk di bawah punggung sampai bokong Membasahi bagian punggung sampai bokong dan menyabun kemudian membilas dengan air bersih Mengeringkan dengan handuk. Menggosok bagian yang menonjol dengan kamper spritus lalu diberi talk tipis – tipis Mengatur posisi pasien miring ke kanan Membentangkan handuk di bawah punggung Membasahi dan menyabun punggung kiri seperti punggung kanan dan mengeringkan dengan handuk Mengatur posisi pasien terlentang dan memakaikan pakaian atas dengan rapi Mengeluarkan kaki yang terjauh dari selimut mandi dan membentangkan handuk di bawahnya dan menekuk lutut Membasahi kaki – memberi sabun dan membilas,

27 28

29 30 31 32 33 34

kemudian mengeringkan dengan handuk. Melakukan hal yang sama pada kaki yang satunya Membentangkan handuk di bawah bokong dan bagian bawah perut Membasahi lipatan paha dan genetalia kemudian menyabun, membilas dengan air bersih dan mengeringkan dengan handuk. Memberi talk tipis – tipis pada lipatan paha Mengenakan kembali pakaian pasien bagian bawah dan mengangkat selimut mandi Memasangkan selimut pasien kembali dan bantal – bantal diatur, tempat tidur dan pasien dirapikan kembali Membereskan alat Melepas sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun dan aur mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 34 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MEMASANG DAUER KATETER Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan secara ergonomis Memasang sampiran / penutup tirai Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Mengatur posisi pasien senyaman mungkin ( dorsal recumbent ) 1 NILAI 2 3

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Memasang perlak di bawah bokong Membuka kemasan kateter dan menempatkan kateter di bak instrumen Memakai sarung tangan Melakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat Mengolesi ujung kateter dengan jelly atau vaselin ( pada wanita kira – kira sepanjang 4 cm ) Membuka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan Memasukkan ujung kateter ke uretra, secara perlahan – lahan menuju kandung kencing, sampai keluar air kencing ( dengan tangan dominan ), alirkan ke bengkok atau urinal Memasukkan cairan aquadest ke karet pengunci kateter sebanyak kira – kira 10 cc untuk mengunci kateter agar tidak lepas ( bila dipasang permanen ) Menghubungkan pangkal kateter dengan pipa penyambung pada kantong urine ( urin bag ) Merekatkan kateter pada paha pasien dengan plester Mengikat urin bag pada tepi tempat tidur Merapikan pasien Membereskan alat Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas sarung tangan secara terbalik dan merendam dalam larutan chlorin selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 21 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN DARAH VENA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran / penutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan 1 NILAI 2 3

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Membebaskan daerah yang akan disuntik darai pakaian Mencari daerah yang terlihat jelas venanya Memasang pengalas di bawah daerah / tempat yang akan diambil darahnya Mengikat bagian di atas daerah yang akan disuntik / diambil darahnya dengan karet pembendung / torniquet, pasien dianjurkan mengepalkan tangannya Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol secara sirkulair dengan diameter ± 5 cm Menegangkan kulit dengan tangan yang tidak dominan Memasukkan jarum ke dalam vena, dengan tangan dominan ( jarum dan kulit membentuk sudut ± 20° ) Menarik sedikit penghisap untuk aspirasi apakah jarum sudah masuk vena Membuka karet pembendung, anjurkan pasien membuka kepalan tangan ( bila darah telah terlihat pada ujung tabung spuit ) Menarik penghisap sehingga darah masuk ke dalam tabung spuit, hisap sebanyak kebutuhan Menarik jarum keluar, dengan meletakkan kapas alkohol di atas jarum dan tarik jarum keluar Memasukkan darah dalam spuit ke dalam botol yang tersedia ( Memasukkan agak miring, dan tidak terlalu menyemprotkannya ) Memberi label pada botol, dan siap dibawa ke laboratorium untuk pemeriksaan Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 23 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN DARAH PERIFER Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran / penutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan 1 NILAI 2 3

7 8 9 10 11 12 13 14

Menghapushamakan / mendisinfeksi kulit dengan kapas alkohol ( ujung jari manis dan jari telunjuk ) dan biarkan kering Menusuk dengan lancet secara tegak lurus Mengusap darah yang baru keluar dengan kapas kering, darah yang keluar berikutnya digunakan untuk pemeriksaan ) Menekan bekas tusukan dengan kapas kering Membereskan alat, buang alat suntik dengan benar Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 14 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN URINE Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien Memasang sampiran / penutup tirai Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan 1 NILAI 2 3

7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 17

Pasien yang istirahat total di tempat tidur Memasang pengalas di bawah bokong pasien Memasang pispot di bawah bokong pasien Membantu pasien untuk cebok dulu sebelum berkemih Membiarkan urin yang keluar permulaan, dan menampung urine yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang disediakan sesuai kebutuhan Membantu pasien untuk cebok Pasien yang dapat berjalan Memberitahukan pasien untuk membiarkan saja urine yang keluar permulaan mengalir sedikit dan menampung urin yang keluar berikutnya dengan bengkok atau botol yang telah disediakan Memberi etiket yang jelas dan mengisi formulir pengiriman, untuk segera dikirim ke laboratorium Membereskan alat Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 17 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENGAMBIL SPESIMEN CAIRAN VAGINA Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 LANGKAH Memberitahu dan menjelaskan pada ibu tindakan yang akan dilakukan Menyiapkan alat dan bahan, membawa ke dekat pasien • Kapas lidi steril atau • Spekulum oase • Kain kassa, kapas • Objek glass sublimat • Bengkok • Bengkok 1 NILAI 2 3

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

• Sarung tangan • Perlak • Larutan chlorin 0,5% Memasang sampiran / penutup tirai Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah ( tetap jaga privacy pasien ) Memasang pengalas di bawah bokong pasien Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk ( dorsal recumbent ) Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai sarung tangan Buka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan Mengambil sekret vagina dengan kapas lidi tangan yang dominan sesuai kebutuhan Menghapuskan sekret vagina pada objek glass yang disediakan Membuang kapas lidi dalam bengkok Memasukkan objek glass ke dalam piring petri atau ke dalam tabung kimia, dan ditutup Memberi label dan mengisi formulir pengiriman spesimen untuk dikirim ke laboratorium Membereskan alat Mencuci sarung tangan dalam larutan chlorin 0,5%, lepas sarung tangan secara terbalik dan merendan dalam larutan chlorin selama 10 menit Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MENDAMPINGI KLIEN SAKARATUL MAUT Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 LANGKAH Memberitahu keluarga tindakan yang akan dilakukan ( pendampingan sakaratul maut ) Menyiapkan alat / catatan untuk menulis pesan atau amanat, dll Memisahkan pasien dengan pasien yang lain Mengijinkan keluarga untuk mendampingi, pasien tidak boleh ditinggalkan sendiri Membersihksn pasien dari keringat ( pasien harus selalu 1 NILAI 2 3

6 7 8 9 10 11

bersih ) Mengusahakan lingkungan tenang, berbicara dengan suara lembut dan penuh perhatian, dan tidak tertawa – tawa atau bergurau di sekitar pasien Membasahi bibir pasien dengan kassa lembab bila tampak kering, menggunakan pinset Membantu melayani dalam upacara keagamaan Mengobservasi tanda – tanda kehidupan ( vital sign ) terus menerus Mencuci tangan dengan sabun dan mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 11 3

DOSEN (……………………)

KAMPUS TERPADU

AKADEMI KEBIDANAN SAKINAH PASURUAN
SK Mendiknas RI No. 35/D/O/2008, Rekomendasi Menkes RI No. HK.03.2.4.1.04806

Jl. Raya Surabaya – Malang KM 42 Kepulungan Gempol – Pasuruan Telp. (0343) 635771, 634844 Fax. (0343) 634844 DAFTAR TILIK MERAWAT JENAZAH Tanggal Penilaian Nama Mahasiswa PENILAIAN : Nilai 1 ( satu ) Nilai 2 ( dua ) : Perlu Perbaikan : Mampu Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu membantu atau mengingatkan Nilai 3 ( tiga ) sesuai prosedur : Mahir Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu – ragu serta berurutan : :

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian NO 1 2 3 4 5 6 LANGKAH Memberitahu keluarga bahwa jenazah akan dibersihkan Menyiapkan alat dan mendekatkan ke jenazah Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Memakai celemek Menggunakan sarung tangan bila perlu Membersihkan jenazah dan mengganti pakaian dengan pakaian bersih atau ditutup 1 NILAI 2 3

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Meletakkan tangan jenazah menurut agama yang bersangkutan Merapatkan kelopak mata dan menutup lubang – lubang pada tubuh ( Hidung, telinga, dll ) dengan kassa atau kapas lembab Merapatkan mulut dengan cara mengikat dagu ke kepala dengan verband Merapatkan kedua kaki, dengan cara kedua pergelangan kaki diikat dengan verband Menutup jenazah dengan kain penutup mayat Mengisi lengkap formulir jenazah ( nama, jenis kelamin, tanggal / jam meninggal, asal ruangan, dll ) Mengikat label pada kaki jenazah Membawa jenazah ke kamar mayat oleh petugas sesuai peraturan rumah sakit Membereskan peralatan Melepas sarung tangan Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk bersih Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Nilai : Jumlah NILAI X 4 = ........... 18 3

DOSEN (……………………)

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->