BORANG PENYERTAAN

Anjuran
Jabatan Anestesiologi & Rawatan Rapi Hospital Kuala Lumpur
Sempena
Hari Anestesia Sedunia 2015
Tarikh : 17 Oktober 2015 (Sabtu)
Masa : 7.00 pagi - 12.00 tengahari
( 7.00pagi hingga 7.30 pagi - Pendaftaran peserta )

Tempat : Menara Kuala Lumpur

Acara Utama : Larian Mini Towerthon
MAKLUMAT PESERTA
Nama

No. K/P

Alamat

Tarikh Lahir

No. Telefon / Hp :

Jantina :

Umur

No. Telefon Individu Lain Yang Boleh

Dihubungi Semasa Kecemasan

Kategori
Penyertaan

Remaja Lelaki (12 - 18 Tahun)

Remaja Perempuan (12 - 18 Tahun)
Terbuka Lelaki ( 18 - 45 Tahun )
Terbuka Perempuan ( 18 - 45 Tahun )
Senior Lelaki ( > 45 Tahun )
Senior Perempuan ( > 45 Tahun )

Size Baju

Tahun

Syarat - Syarat Penyertaan :1.

Terbuka kepada warganegara Malaysia berusia 12 tahun dan ke atas.

2.

Peserta hendaklah berada di tahap kesihatan yang baik.

3.

Penyertaan terhad kepada 500 peserta.

4.

Bayaran RM 40.00 akan dikenakan sebagai yuran penyertaan.

5.

Keputusan juri hakim adalah muktamad dan sebarang bantahan tidak akan dilayan.

Hadiah

Pemenang-pemenang bagi setiap kategori akan menerima hadiah seperti berikut:Remaja Lelaki

Tempat Pertama RM500

RM250
Tempat Kedua

Tempat Ketiga
Tempat Ke 4 - Ke 8

RM150
RM 50

Remaja Perempuan

Tempat Pertama RM500

RM250
Tempat Kedua

Tempat Ketiga
Tempat Ke 4 - Ke 8

RM150
RM 50

Terbuka Lelaki

Tempat Pertama RM500

RM250
Tempat Kedua

Tempat Ketiga
Tempat Ke 4 - Ke 8

RM150
RM 50

Terbuka Perempuan

Tempat Pertama RM500

RM250
Tempat Kedua

Tempat Ketiga
Tempat Ke 4 - Ke 8

RM150
RM 50

Senior Lelaki

Tempat Pertama RM500

RM250
Tempat Kedua

Tempat Ketiga
Tempat Ke 4 - Ke 8

RM150
RM 50

Senior Perempuan

Tempat Pertama RM500

RM250
Tempat Kedua

Tempat Ketiga
Tempat Ke 4 - Ke 8

RM150
RM 50

PENGAKUAN PESERTA :
Saya ________________________________ No. K/P __________________________________
mengakui bahawa:1.

Semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar.

2.

Tidak menghidapi sebarang masalah kesihatan dan berupaya untuk menamatkan Larian
Mini Towerthon 2015 Hari Anestesia.

3.

Tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang tehadap pihak penganjur

sekiranya berlaku kemalangan, kematian ataupun perkara-perkara yang tidak diingini
sepanjang berlangsungnya Larian Mini Towerthon 2015 Hari Anestesia.

Tarikh: __________
Tandatangan
Bayaran

: Borang penyertaan ini mestilah disertakan dengan bayaran RM40 pada

30 September 2015 dan diserahkan kepada pihak urusetia :1 Faizal 012 6345423
3 Mohd Rizal 019 5667863

* Tarikh Tutup : 30 September 2015

2 Mahadzir 012 5627218