P. 1
Bab II Tinjauan Pustaka 2.1. Evaluasi Pelayanan

Bab II Tinjauan Pustaka 2.1. Evaluasi Pelayanan

|Views: 3,831|Likes:
Published by ujangketul62
MUTU PELAYANAN KESEHATAN, AUDIT KEMATIAN
MUTU PELAYANAN KESEHATAN, AUDIT KEMATIAN

More info:

Published by: ujangketul62 on Mar 01, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/04/2013

pdf

text

original

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.

Evaluasi Pelayanan Kesehatan Rumahsakit Pelayanan menurut Groonroos (1990), suatu aktivitas atau serangkaian aktivitas yang bersifat tidak kasat mata (tidak dapat diraba) yang terjadi sebagai akibat adanya interaksi antara konsumen dengan karyawan atau hal-hal lain yang disediakan perusahaan pemberi pelayanan yang dimaksudkan untuk memecahkan permasalahan konsumen/pelanggan. Dalam konsep pelayanan rawat inap di RS maka aktivitas yang dimaksud adalah aktivitas yang diberikan tenaga profesi kesehatan kepada pasien di instalasi rawat inap dalam rangka menyembuhkan pasien, mengurangi keterbatasan dan ketidakmampuan, memenuhi harapan dan berkualitas. Kualitas dalam pelayanan kesehatan berhubungan dengan mutu pelayanan, mutu pelayanan berhubungan dengan struktur input dan proses dari manajemen pelayanan di instalasi rawat inap. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan paripurna adalah prosedur kompleks yang terdiri dari kegiatan preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. Pelayanan kesehatan bersifat holistik karena melibatkan jasmani, rohani, sosial dan lingkungan masyarakat menyangkut berbagai disiplin ilmu pengetahuan dan teknologi, iman dan taqwa (Depkes, 2000). Evaluasi terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan diselenggarakan oleh pemerintah dan masyarakat sesuai dengan kebijakan-kebijakan yang berlaku. Perkembangan perilaku ekonomi dan teknologi mengharuskan rumahsakit menyiapkan diri memenuhi tuntutan dari kemampuan masyarakat mengevaluasi mutu pelayanan mereka sebagai industri jasa. Kompleksitas rumahsakit sangat memerlukan berbagai evaluasi untuk menilai bagaimana performance rumahsakit dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya sebagai institusi pelayanan kesehatan di daerah. Manajemen rumahsakit sesungguhnya bersifat kompleks, tidak hanya menyangkut pelayanan medik dan pelayanan keperawatan saja, namun juga mencakup manajemen perhotelan,

9 pelayanan komunikasi, informasi dan edukasi, manajemen personalia, manajemen perlengkapan, transportasi dan manajemen pelayanan umum lainnya. Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumahsakit khususnya yang menyangkut proses pelayanan dapat digambarkan dalam gambar model pelayanan di rumahsakit seperti gambar 4. Gambar 1. Model Pelayanan Rumahsakit (Wijono, 1999)
Pelayanan medik Pelayanan keperawatan Pelayanan penunjang medik Pelayanan perhotelan Pelayanan komunikasi, informasi dan edukasi Pelayanan umum

INPUT

PROSES

OUTPUT

Rumahsakit merupakan institusi yang padat modal, teknologi dan tenaga sehingga pengelolaan rumahsakit tidak bisa semata-mata sebagai unit sosial, telah dijadikan sebagai subyek hukum dan juga sebagai target gugatan atas pelayanan medik. Rumahsakit harus mempunyai sistem dan proses untuk melakukan monitoring dan meningkatkan pelayanan, secara efektif melaksanakan evaluasi mutu pelayanan kesehatan. Evaluasi pelayanan kesehatan bersifat multi dimensional mencakup riwayat penyakit, proses pelayanan kesehatan, sasaran, efisiensi, efektifitas, dimensi-dimensi mutu dan sistem pelayanan kesehatan (Azwar, 1999), sedangkan menurut WHO, evaluasi adalah: suatu cara yang sistematis untuk mempelajari berdasarkan pengalaman dan menggunakan pembelajaran untuk memperbaiki kegiatan-kegiatan yang sedang dilakukan serta meningkatkan perencanaan yang lebih baik dimasa mendatang dengan seleksi yang seksama .

10 Evaluasi dilakukan untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan kegiatan atau pelaksanaan program. Tujuan evaluasi adalah untuk memperbaiki efisiensi dan efektivitas dengan memperbaiki fungsi manajemen. Evaluasi mutu pelayanan kesehatan di rumahsakit dilakukan salah satunya dengan audit medik. Ruang lingkupnya dapat spesialistik dan atau sangat multi disiplin (Wijono, 1999), dari semua struktur proses pelayanan kesehatan di rumahsakit. Mengapa diperlukan evaluasi bagi pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumahsakit, berbagai jawaban dapat diberikan dari berbagai disiplin ilmu dan dari tingkat keperluan. Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumahsakit adalah bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik merupakan indikator penting tentang bagaimana baik buruknya pelayanan di rumahsakit. Di sisi lain mutu pelayanan sangat terkait dengan safety (keselamatan), karena itu upaya pencegahan medical error sangatlah penting dan audit medik lebih penting. 2.2. Konsep Mutu Pelayanan Konsep mutu merupakan hal yang subjektif, karena setiap orang menilai dari karakteristik yang berbeda-beda. Pandangan tentang mutu pelayanan kesehatan rawat inap tergantung pada nilai-nilai serta pengalaman pasien dan atau anggota keluarganya, oleh karena itu mutu pelayanan sebagai luaran berhubungan dengan input dan proses pelayanan rawat inap. Azwar (1996), berpendapat bahwa mutu harus selalu berorientasi pada biaya (cost oriented) dan penghasilan (income oriented). Mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjukkan pada tingkat kesempurnaan pelayanan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta di pihak lain tatacara penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi (Wiyono, 1999). Untuk mengetahui tingkat kepuasan pasien perlu memperhatikan bagaimana tingkat persepsi pasien terhadap pelayanan rumahsakit. Oleh karena itu persepsi pasien dapat dijadikan informasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan medik di rumahsakit (Ong dan Koch, 1994). Aspek mutu pelayanan rumahsakit berkaitan erat dengan masalah medikolegal, karenanya mutu pelayanan medik perlu mendapatkan evaluasi dari

11 struktur input, struktur proses dan struktur luaran (Depkes, 2005). Tingkat kesempurnaan pelayanan di rumahsakit sangat relatif, dari sisi pemberi pelayanan di rawat inap adalah apabila semua tahapan dalam pelaksanaan semua jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk kesembuhan pasien telah memenuhi standar pelayanan kesehatan yang disusun dan disepakati untuk dilaksanakan dalam setiap memberikan pelayanan kepada pasien di rumahsakit (Copeland, 2005). Donabedian (1988), mengemukakan bahwa kualitas pelayanan dalam perspektif yang lebih luas meliputi interaksi praktisi medik dengan pasien; kontribusi pasien dalam pelayanan; kenyamanan pelayanan; akses terhadap fasilitas pelayanan; pengaruh sosial terhadap akses; dan pengaruh sosial dalam peningkatan kesehatan melalui pelayanan kesehatan. Pengertian mutu pelayanan menurut Depkes RI (1993), ialah derajat kesempurnaan pelayanan rumahsakit yang memenuhi kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen. Mutu pelayanan kesehatan sebuah rumahsakit akan selalu terkait dengan struktur input, struktur proses dan struktur luaran dari sistem pelayanan kesehatan rumahsakit (Green dkk, 1997). Dari rumusan-rumusan mutu pelayanan sebenarnya menunjukkan pada luaran dari struktur proses pelayanan kesehatan yang telah mendapatkan input-input terstruktur berupa unsur-unsur manajemen pelayanan kesehatan di rumahsakit. Luaran ini dapat diukur dengan rasionalisasi terhadap indikator-indikator mutu pelayanan kesehatan rumahsakit sebagai suatu standar yang harus dicapai dan dipertahankan dan jika mungkin melampauinya (Azwar, 1996). Pengertian masalah adalah adanya kesenjangan antara apa yang kita kehendaki (seharusnya) dengan kenyataan yang ada. Dengan memperhatikan sistem proses manajemen, maka suatu masalah dapat timbul pada struktur input, proses, output, outcome atau impact sebagaimana digambarkan dalam gambar 2.

12 Keterkaitan dengan mutu pelayanan yang menjadi sumber dan pokok evaluasi pelayanan kesehatan, maka standar mutu adalah yang kita kehendaki atau dengan kata lain mutu yang memenuhi standar yang kita kehendaki. Maka mutu yang memenuhi standar diawali dari adanya sumberdaya (input) yang memenuhi standar, hasil yang memenuhi standar diawali oleh proses pelayanan yang terstandar Gambar 2. Masalah dan Standar Mutu

MUTU

STANDAR INPUT

STANDAR PROSES

STANDAR OUTPUT

STANDAR OUTCOME

STANDAR IMPACT

MASALAH Dengan melihat masalah mutu menggunakan pendekatan sistem, dapat dipahami bahwa suatu masalah yang timbul dalam struktur input akan memberikan akibat berangkai pada mutu proses dan selanjutnya mempengaruhi hasil dan memberikan dampak jangka pendek dan jangka panjang. 2.3 Standar dan Indikator Pelayanan Rumahsakit Pemerintah telah menetapkan beberapa indikator yang dapat dijadikan pedoman dalam mengukur tingkatan mutu pelayanan kesehatan di rumahsakit. Pengukuran ini dapat dilakukan dengan memanfaatkan data yang diantaranya bersumber dari rekam medik pasien. Indikator kematian yang berhubungan/ mengacu dengan aspek pelayanan medik menurut Depkes RI diantaranya adalah: a. Kematian paska bedah (Post operation death rate), yaitu: rasio antara jumlah pasien paska bedah yang meninggal dalam 10 hari setelah operasi dan jumlah pasien yang dioperasi dalam satu periode (Eachern, 1969), indikatornya

13 adalah 0% untuk yang dibenarkan dan 1% untuk yang tidak dibenarkan (Rissanen, 2000). b. Kematian ibu melahirkan, yaitu: rasio antara jumlah pasien obstetri yang meninggal dan jumlah pasien obstetri yang keluar (hidup/meninggal) dalam satu periode (Huffman, 1990), c. Kematian > 48 jam, yaitu: angka kematian > 48 jam setelah dirawat untuk setiap 1000 penderita keluar yang dihitung sebagai rasio jumlah pasien mati setelah 48 jam atau lebih dirawat terhadap jumlah pasien keluar (hidup + mati) dikali 1000, (Depkes, 2002), rumusan lain yang dipakai adalah: total kematian > 48 jam dalam periode tertentu dibagi total pasien keluar hidup dan mati > 48 jam dalam periode yang sama dikali 100% (Muninjaya, 2004). Manfaatnya: memberikan gambaran mutu pelayanan di rumahsakit, nilai idealnya: < 25 perseribu. Untuk mutu Pelayanan kesehatan dari indikator kematian yang sering digunakan adalah: Net Death Rate, yaitu angka kematian > 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap penderita keluar (hidup/meninggal), pengertian dirawat adalah bahwa pasien telah mendapatkan suatu struktur input dan proses pelayanan kesehatan rawat inap di rumahsakit. d. Kematian < 48 jam, yaitu: angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar yang dihitung sebagai rasio jumlah pesien mati seluruhnya terhadap jumlah pasien keluar dikali 1000 (Muninjaya, 2004). Nilai idealnya: > 45 perseribu (Depkes, 2000). Angka ini bias untuk menilai mutu Pelayanan kesehatan jika angka kematian > 48 jam lebih tinggi. Secara luas rerata mortalitas dapat digunakan sebagai sumber informasi dalam mengukur tingkat mutu pelayanan kesehatan di rumahsakit (Gowrisankaran, 1999). Rumahsakit Ninewalls dari tahun 1994-1998 di Edinburg menggunakan data kematian untuk meneliti biaya efektif yang telah dibayarkan pasien kepada rumahsakit dengan hasilnya adalah hanya 40% total biaya yang telah dikeluarkan pasien yang memberikan nilai pada upaya keselamatan dan pelayanan, sedang sisannya untuk keperluan keluarga dan kesejahteraan pada pemberi pelayanan (Cool, 1999).

14 Indikator mutu yang terkait dengan pelaksanaan audit medik, yang dapat dikembangkan oleh komite medik antara lain: jumlah pembahasan kasus per tahun; jumlah pelaksanaan audit; prosentase rekomendasi dari pembahasan kasus yang sudah dilaksanakan; prosentase rekomendasi dari hasil audit medik yang sudah dilaksanakan; prosentase penurunan medical error. Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan tentang standar minimal yang harus dilakukan oleh instansi pemerintah yang memberikan pelayanan umum, intinya untuk memenuhi kebutuhan akan mutu pelayanan dari masyarakat sebagai konsumen/pelanggan. Kualitas pelayanan medik menjadi indikator kinerja rumahsakit untuk dapat meningkatkan kunjungan pasien. Bila kualitas pelayanan medik tidak terus menerus dipelihara dan ditingkatkan besar kemungkinan rumahsakit akan ditinggalkan pasien. The American College of Surgeons (ACS) memformulasikan standar untuk pekerjaan profesional di rumahsakit, antara lain ada 5 (lima) butir yang penting yang berhubungan dengan kematian, serta ada batas ambangnya dan tidak terlalu sulit untuk mengumpulkan datanya, mencakup: angka kematian kasar; angka kematian pasca bedah; angka kematian anastesi; angka kematian persalinan dan angka kematian bayi (Eachern, 1969). Standar Kualitas Pelayanan Medik dapat dilihat dari tinggi rendahnya angka kematian di rumahsakit dan sebagai indikatornya angka berikut yang merupakan acuan umum: angka kematian kasar 3-4%; angka kematian pasca bedah 1-2%; angka kematian anastesi < 1%; angka kematian persalinan 1-2‰ dan angka kematian bayi 15-20‰ (Soejadi, 1996). Menurut IOM masalah quality dapat dikategorikan sebagai: 1. misuse, pasien tidak mendapatkan pelayanan yang memadai karena telah mendapatkan komplikasi yang sebenarnya dapat dihindari; 2. overuse, jika resiko yang akan diterima pasien jauh lebih besar dari manfaatnya; dan 3. underuse, yaitu gagal untuk menyediakan pelayanan yang seharusnya dapat lebih memperbaiki luaran pasien (Dwiprahasto, 2005)

15

2.3.1. Standar Pelayanan Medis (SPM) Pelayanan medis yang memenuhi persyaratan memerlukan SPM, sampai saat ini Depkes dan IDI belum dapat menyusun semua SPM dengan alasan demikian banyaknya diagnosa dalam ICD 9 dan atau ICD 10 yang diberlakukan di Indonesia, sedangkan tolok ukur dan pedoman dalam pelayanan masih sangat terbatas. SPM yang berlaku nasional akan bermanfaat bagi profesi kedokteran dan masyarakat secara keseluruhan, dapat juga digunakan untuk mengukur efisiensi penggunaan sumber daya, baik tenaga kesehatan, ilmu dan teknologi, sarana maupun dana, yang digunakan untuk menyembuhkan pasien. SPM yang telah tersusun terdiri atas dua bagian yaitu: Standar Pelayanan Pennyakit dan Standar Pelayanan Penunjang dan terbagi atas 12 (duabelas spesialistik). Dengan adanya SPM pengelolaan penderita di rumahsakit khususnya pelayanan yang diberikan kepada masyarakat dapat lebih bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan. SPM merupakan langkah awal dari pelaksanaan akreditasi rumahsakit. Suatu program untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan rumahsakit. Dalam pelaksanaan profesi kedokteran diperlukan SPM yang mencakup: Standar ketenagaan, prosedur, sarana, dan hasil yang diharapkan. SPM memiliki 4 (empat) tujuan yang juga bersifat fungsi dari standar tersebut, yaitu: melindungi masyarakat dari praktek-praktek yang tidak sesuai dengan standar profesional; melindungi profesi dari tuntutan masyarakat yang tidak bayar; sebagai pedoman dalam pengawasan praktek dokter dan pembinaan serta peningkatan mutu pelayanan kedokteran; sebagai pedoman untuk menjalankan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. Standar merupakan suatu pedoman yang dimaksud untuk meningkatkan mutu pelayanan menjadi makin efektif dan efisien. Dengan demikian SPM adalah: suatu prosedur yang diikuti; merupakan prosedur untuk kasus yang akan dirujuk atau ditangani oleh spesialis yang bersangkutan; merupakan acuan dan pelengkap untuk rumahsakit dan selalu berkembang sesuai dengan perkembangan teknologi. (Wijono, 1999)

16

2.3.2. Standar Pelayanan Keperawatan (SPK)

2.4. Medikal Audit 2.4.1. Pengertian Audit Ada beberapa pengertian audit, diantaranya ialah: 1. Audit adalah suatu metode evaluasi, yang didefinisikan sebagai analisis kritis secara sistematis dari mutu pemeliharaan kesehatan (Azwar, 1999) 2. audit medik sebagai upaya evaluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam mediknya yang dilaksanakan oleh profesi medik (Depkes, 2005). 3. Audit medik, adalah suatu model evaluasi yang didefinisikan sebagai analisis kritis secara sistematis dari mutu pemeliharaan kesehatan. Termasuk didalamnya prosedur yang digunakan untuk diagnosa dan terapi, penggunaan sumber daya dan outcome yang dihasilkan dan mutu hidup pasien (Suther dkk, 1993, cit Pranantyo, 1996). Maksud dari medikal audit jika dijalankan dengan efektif akan membantu menyediakan jaminan yang diperlukan kepada dokter, perawat, pasien dan manajer dimana mutu yang paling baik dari pelayanan dicapai dengan kemampuan sumber daya yang ada (Legort dkk, 1993, cit. Pranantyo). Manfaat dari audit adalah: meningkatkan outcome pasien; meningkatkan mutu kehidupan pasien; fungsi adekuat untuk staf yunior yang sedang belajar dan meningkatkan hasil, cost effectivenes dari sumber daya yang ada. Sedangkan kerugian yang diakibatkan oleh audit (jika ada indikasi perilaku dokter spesialis yang arogan) diantaranya adalah: mengambil waktu tenaga profesional. Audit medik perlu dilakukan sebagai upaya mengejawantahkan etika kedokteran dan melindungi pasien (Moeloek, 2005). Tingkatan audit terdiri dari: tingkat konsultan individu; seorang konsultan secara sistematis riview terhadap pekerjaan unit kerja dan staf yuniornya, audit peer riview (teman sejawat); adalah

17 dimana teman sejawat disiplin keilmuan meriview masing-masing pekerjaan satu sama lainnya, dan eksternal audit; audit dari luar rumahsakit yang dapat dilakukan oleh organisasi profesi atau instansi terkait. Audit sebagai suatu kegiatan untuk melaksanakan pengamatan dan evaluasi suatu kegiatan pelayanan kesehatan. Audit dilaksanakan untuk mengambil suatu keputusan, sementara itu Alcorn dkk, (1979) menyatakan audit merupakan salah satu cara pengamatan dan evaluasi yang efektif dalam rangka merencanakan biaya dan pengawasan pelayanan rumahsakit. Audit medik terdiri dari audit internal dan eksternal. Audit yang dilakukan oleh rumahsakit adalah audit internal yang merupakan kegiatan yang sistemik dan dilakukan oleh kelompok yang terdiri dari kegiatan peer review, surveillance dan assessment terhadap pelayanan medik. Pembahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian atau yang lebih dikenal dengan istilah death case, kasus sulit, kasus langka, kasus kesakitan, kasus yang sedang dalam tuntutan pasien atau sedang dalam proses pengadilan dan lain sebagainya. Kasus yang dibahas pada pembahasan kasus tersebut adalah kasus perorangan/per-pasien dan dilakukan secara kualitatif. 2.4.2. Pelaporan Audit Rumahsakit Direktur rumahsakit tetap perlu diikutkan dan diberikan laporan walaupun audit medik merupakan peer review, karena mungkin ada hasil analisa dan rekomendasi, ada yang perlu ditindaklanjuti rumahsakit, berupa penambahan sarana, prasarana dan peralatan. Audit medik merupakan hal penting yang wajib dilakukan oleh rumahsakit. Dengan adanya berbagai bentuk audit maka rumahsakit diharapkan dapat memilih bentuk/tema audit sesuai dengan situasi dan kondisi rumahsakit masing-masing. Evaluasi pelaksanaan audit medik dilakukan paling lama setiap tahun. Tujuan evaluasi dari pelaksanaan adalah agar proses audit dapat berjalan Iebih baik. Selain di tingkat rumahsakit, monitoring dan evaluasi pelaksanaan audit medik dilakukan melalui pelaksanaan akreditasi rumahsakit. Pada akreditasi rumahsakit untuk pelayanan medik ada kewajiban rumahsakit untuk melakukan audit medik.

18 Ketentuan dari akreditasi rumahsakit adalah rumahsakit harus mempunyai tim audit yang dapat merupakan bagian dari sub komite peningkatan mutu dari komite medik. Pelaporan audit medik dilakukan paling lama setiap 3-6 bulan sekali dalam rapat khusus membahas hasil audit medik dan bisa dipublikasikan. Naskah tertulis sebagai hasil akhir dari audit ini dapat dipublikasikan dengan persetujuan pasien demi perkembangan ilmu kedokteran/kesehatan. 2.4.3. Tim Audit Rumahsakit Tim ini dibentuk untuk meneliti dan membahas kasus-kasus medik penting. Dalam melaksanakan tugasnya tim audit dapat mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan luar rumahsakit (dokter ahli lain tersebut bukan anggota tim audit) yang relevan dengan kasus-kasus yang diteliti dan dibahas. Untuk melaksanakan audit, tim harus mempunyai pedoman audit dan melaksanakan audit secara teratur. Dalam pelaksanaan audit ada yang disebut auditor, klien dan auditee. Auditor adalah orang yang melakukan audit. Suatu audit dapat dilaksanakan oleh satu auditor atau lebih. Seorang auditor harus mempunyai keterampilan yang cukup untuk melaksanakan suatu audit. Klien adalah orang, departemen atau kelompok yang meminta audit atau dengan kata lain klien adalah pelanggan auditor. Audit dimulai berdasarkan suatu permintaan dari klien atau pelanggan. Peminta harus yang mempunyai kewenangan untuk hal tersebut dan harus mengetahui untuk apa audit diminta. Berdasarkan hal tersebut monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan melalui program akreditasi rumahsakit meliputi: 1. Keberadaan tim pelaksana audit medik, 2. Pedoman audit medik, 3. Jumlah kasus yang dilakukan audit minimal 3 (tiga) buah, 4. Laporan kegiatan audit medik, 5. Rekomendari dari hasil audit dan 6. Tindak lanjut pelaksanaan rekomendasi. Auditee dapat berupa orang, fungsi atau area yang akan di audit. Auditee mempunyai beberapa tanggung jawab untuk memudahkan pelaksanaan audit, yaitu bekerja sama dan membantu dalam suatu audit, memberikan fasilitas yang memadai dan peralatan yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengkaji rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif yang diperlukan. Audit medik adalah merupakan peer review, peer surveilllance dan peer assessment. (Depkes, 2005)

19 Rumahsakit harus membentuk tim pelaksana audit medik berikut dengan uraian tugasnya. Tim pelaksana tersebut dapat merupakan tim ataupun panitia yang dibentuk di bawah komite medik atau panitia yang dibentuk khusus untuk itu. Jadi pelaksanaan audit medik dapat dilakukan oleh komite medik, sub Komite (panitia) peningkatan mutu medik atau sub komite (panitia) audit medik. Mengingat audit medik sangat terkait dengan berkas rekam medik, maka pelaksana audit medik wajib melibatkan bagian rekam medik khususnya dalam hal pengumpulan berkas rekam medik. Selain itu, audit medik merupakan peer review maka pelaksana audit medik wajib melibatkan kelompok staf medik dalam melakukan audit medik yaitu mulai dari pemilihan topik, penyusunan standar dan kriteria serta analisa hasil audit medik. Apabila diperlukan, pelaksana audit medik dapat mengundang konsultan tamu atau organisasi profesi terkait untuk melakukan analisa hasil audit medik dan memberikan rekomendasi khusus. Pelaksanaan audit harus secara terbuka, adil, ,jujur, transparan, tidak konfrontasional, tidak menghakimi, friendly dan konfidensial. Perlu didukung dengan umpan balik berbentuk presentasi, penekanan bahwa audit bukan untuk seseorang atau nama, bukan untuk menyalahkan atau membuat malu tetapi untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien. Mengingat, tidak seorangpun senang untuk dikritik, maka sub komite peningkatan mutu profesi/tim pelaksana audit medik merupakan orang yang penting dalam mensukseskan kegiatan audit medik. Selain itu tujuan audit medik bukan merupakan upaya memberikan sanksi melainkan merupakan cara dan alat evaluasi pelayanan medik, untuk menjamin pasien dan masyarakat pengguna, bahwa mutu pelayanan yang tinggi perlu ditegakkan sebagai sasaran yang harus dibina secara terus menerus. Dalam audit medik, kehadiran konsultan tamu kadang sangat berguna untuk melaksanakan dan membantu kegiatan-kegiatan analisa dasar dan membuat rekomendasi khusus. Walaupun tanggung jawab pelaksanaan audit medik tetap pada pelaksana audit dengan peran kelompok staf medik terkait. Untuk melaksanakan evaluasi pada proses audit diperlukan standar, namun banyak faktor yang mempengaruhi penetapan standar, diantaranya adalah beberapa faktor yang berhubungan dan dapat diukur secara tepat. Maka hasil

20 evaluasi dan interpretasi dari semua aspek hasil audit memerlukan pertimbangan yang sangat bijaksana dengan kesadaran akan adanya kaitan dari satu aspek ke aspek lainnya. Selain itu, walaupun perhitungan statistik merupakan bagian dari audit medik, namun harus ditekankan bahwa statistik hanya merupakan suatu bagian saja dan pada dasarnya hanya berperan sebagai titik tolak dari semua upaya audit medik untuk keperluan dokumentasi. Dengan dilakukannya monitoring dan evaluasi kegiatan audit medik tersebut maka pencatatan dan pelaporan kegiatan perlu dilakukan dengan baik. Notulen rapat, hasil pembahasan/penelitian kasus yang di audit perlu dilakukan secara tertulis dan dilaporkan ke direktur rumahsakit. Monitoring dan evaluasi di tingkat rumahsakit dilakukan oleh komite medik. Untuk melakukan monitoring dan evaluasi komite medik agar mengembangkan indikator mutu pelayanan yang harus dicapai. Indikator mutu yang dikembangkan dapat berupa indikator yang sederhana yaitu hanya mengukur input namun dapat pula indikator yang lengkap yaitu mengukur input, proses dan luaran. Yang paling penting dari audit medik ini ialah interpretasi secara profesional tentang fakta-fakta yang ditemukan yang mempengaruhi standar pelayanan medik. Apabila didapatkan keadaan yang ternyata berbeda dengan yang normal maka keadaan ini perlu diperhatikan dan dijelaskan. Karena itu, rekam medik haruslah merupakan bahan utama dalam upaya evaluasi terus menerus ini, agar dapat dibandingkan dengan pencapaian rumahsakit lain ataupun dengan pencapaian upaya sendiri dimasa lalu. Namun untuk melaksanakan audit diperlukan kesediaan dokter untuk melaksanakan program audit. Sikap dan perilaku para dokter adalah merupakan kunci keberhasilan. Jika ada dokter, yang mengatakan bahwa audit medik membuang waktu maka sub komite peningkatan mutu profesi/tim pelaksana audit medik perlu menanyakan mengapa dan mengetahui bagaimana pandangannya terhadap audit medik, apabila ada perbedaan pandangan maka perlu diberi penjelasan tentang tujuan dan harapan dilaksanakan audit itu. Audit medik merupakan siklus yang terus menerus karena merupakan upaya perbaikan yang terus menerus. Berdasarkan hal tersebut diatas maka langkahlangkah pelaksanaan audit medik sebagai berikut :

21 a. Choose topic; Pemilihan topik yang akan dilakukan audit, b. Set target standards; Penetapan standar dan kriteria, c. Observe pra; Penetapan jumlah kasuslsampel yang akan diaudit, d. Compare performance with target; Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan Sub Komite, melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria, e. Implement change and plane care; Tindakan korektif, dan f. Cycle repeated; Rencana re-audit. Terlaksananya langkah-langkah audit sebagaimana tersebut di atas sangat tergantung dengan motivasi staf medik untuk meningkatkan mutu pelayanan, karena itu dalam melakukan audit perlu memperhatikan apa yang harus dilakukan (do's) dan apa yang jangan dilakukan (don'ts). Dalam perspektif baru audit merupakan review, surveillance dan assessment secara sistematis dan independen untuk menentukan apakah kegiatan penerapan standar sudah dilaksanakan atau belum. Dan bila belum dilaksanakan dicari akar permasalahan sehingga bisa dilakukan upaya perbaikan. Apabila dari hasil audit ditemukan kesalahan atau tidak dipatuhinya standar maka perlu dilakukan pembinaan dan dicari solusi pemecahan permasalahannya. Walaupun telah ada perubahan pengertian dan tujuan audit, namun kesan mencari-cari kesalahan kadang-kadang masih dirasakan. Oleh karena itu sebelum melakukan audit medik, rumahsakit perlu melakukan Iangkah-Iangkah persiapan audit medik sebagai berikut : a. Rumahsakit menetapkan pelaksana audit medik oleh Komite Medik dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit, karena itu rumahsakit wajib mempunyai Komite Medik dan sub-sub komite, dimana komite dan sub komite tersebut telah berfungsi. Penetapan organisasi pelaksana audit medik harus dilengkapi dan uraian tugas anggota. Rumahsakit perlu menyusun pedoman audit medik rumahsakit, PSO audit medik serta standar dan kriteria jenis kasus atau jenis penyakit yang akan dilakukan audit. b. Rumahsakit membudayakan upaya self assessment atau evaluasi pelayanan termasuk evaluasi pelayanan medik, sehingga setiap orang/unit kerja di rumahsakit sudah terbiasa dengan siklus PDCA (Plan, Do, Check, Action).

22 c. Rumahsakit agar membuat ketentuan behwa setiap dokter/dokter gigi yang memberikan pelayanan medik wajib membuat rekam medik dan harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan medik. d. Rumahsakit melalui komite medik agar melakukan sosialisasi dan atau training hal-hal yang terkait dengan persiapan pelaksanaan audit medik kepada seluruh tenaga dokter/dokter gigi yang memberikan pelayanan. Perencanaan audit meliputi: penentunan design audit, metode pengumpulan data, pemaparan hasil audit (result) dan merencanakan re-audit (second audit cycle). Audit medik yang terencana dan berkesinambungan diperlukan untuk meningkatkan mutu Pelayanan kesehatan di rumahsakit dilakukan sebagai upaya pengejawantahan etika kedokteran dan melindungi pasien (Moeloek, 2005). Sebagai institusi Pelayanan kesehatan, rumahsakit dapat merencanakan program audit sebagai daftar kegiatan dalam Rencana Audit Satuan Kerja Rumahsakit. Audit medik seharusnya mendorong, memberi penghargaan dan bermanfaat bagi pasien, namun mengapa banyak dokter berpikir rapat audit adalah membosankan, tidak menyenangkan dan pimpinan jarang mengubahnya. Andrew Gibbons dan Dafit Dhariwal menjelaskan bagaimana membuat audit menjadi nyaman. Kesuksesan program audit dibutuhkan keterlibatan seluruh kelompok staf medik. Karena itu rapat komite medik yang membahas hasil audit medik harus dihadiri oleh seluruh kelompok staf medik, minimal kelompok staf medik yang terkait dengan topik audit medik tersebut. Apabila diperlukan, jadwal rapat dapat di review ulang sehingga dapat dipastikan bahwa seluruh kelompok staf medik hadir. Pembahasan kasus sangat tergantung dari ruang Iingkup dan besar permasalahan dari kasus tersebut. Apabila ruang Iingkup kasus tersebut kecil dan tidak terkait dengan kelompok staf medik lain maka kasus tersebut tidak perlu dibahas di tingkat kedua, karena sudah dapat diselesaikan di tingkat pertama. Yang perlu diperhatikan adalah: bahwa tingkatan tersebut bukanlah merupakan jenjang yang harus dilalui tahap demi tahap, tetapi lebih untuk efisiensi dan efektifitas dalam pembahasan kasus. Idealnya semua kasus dapat diselesaikan di tingkat pertama, namun kita sadari pelayanan medik adalah sangat kompleks dan antar spesialisasi bisa saling terkait karena itu pembahasan tingkat kedua sering masih diperlukan.

23 Mekanisme pembahasan kasus dapat diuraikan sebagai berikut : 1. Ketua komite memilih dan menetapkan kasus berdasarkan data/kasus. 2. Menetapkan tanggal pelaksanaan diskusi tingkat komite dan surat undangan. 3. Menginformasikan secara tertulis kepada kelompok staf medik kasus terkait. 4. Ketua kelompok staf medik menyerahkan berkas/formulir kepada ketua komite medik. 2.5. Audit Medik, Kaitannya Dengan Mutu Pelayanan Rumahsakit Departemen Kesehatan melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/MENKES/IV/2005 tanggal 5 Mei 2005 tentang Pedoman Audit Medis Rumahsakit telah mengharuskan rumahsakit untuk melakukan audit medis. Pedoman ini terdiri dari 5 bab, yaitu: pendahuluan, audit medis dan kaitannya dengan mutu pelayanan medis, tatalaksana audit medis, monitoring dan evaluasi dan penutup (Depkes, 2005). Pengembangan peningkatan mutu pelayanan saat ini mengarah kepada patient safety yaitu keselamatan dan keamanan pasien, sangat penting untuk meningkatkan mutu rumahsakit dalam rangka globalisasi. WHO Excecutive Board telah mengeluarkan suatu resolusi untuk membentuk program patient safety yang terdiri dari 4 aspek utama yakni : 1. Penetapan norma, standar dan pedoman global dalam melaksanakan kegiatan pencegahan untuk menurunkan resiko, 2. Merencanakan kebijakan upaya peningkatan pelayanan pasien berbasis bukti dengan standar global, yang menitikberatkan terutama dalam aspek produk yang aman dan praktek klinis yang aman sesuai dengan pedoman, medical product dan medical devices yang aman digunakan serta mengkreasi budaya keselamatan dan keamanan dalam Pelayanan kesehatan dan organisasi pendidikan, 3. Mengembangkan mekanisme melalui akreditasi untuk mengakui karateristik provider pelayanan kesehatan bahwa telah melewati benchmark untuk unggulan dalam keselamatan dan keamanan pasien secara internasional (patient safety internationally) dan, 4. Mendorong penelitian terkait dengan patient safety.

24 Keempat aspek diatas sangat erat kaitannya dengan globalisasi bidang kesehatan yang menitik beratkan akan "mutu". Dengan adanya program keselamatan dan kemanan pasien (patient safety) tersebut, diharapkan rumahsakit bertanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan standar yang tinggi sesuai dengan kondisi rumahsakit sehingga terwujudnya pelayanan medik prima di rumahsakit. Aspek mutu pelayanan medik di rumahsakit berkaitan erat dengan masalah medikolegal (Dwiprahasto, 2005) Sebagai bagian dari Quality Assurance sangat terkait dengan upaya peningkatan mutu dan standarisasi, karena itu tujuan secara umum dilakukan audit adalah: Tercapainya pelayanan medik prima di rumahsakit, sedangkan tujuan khususnya adalah: Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medik, untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medik, dan untuk melakukan perbaikanperbaikan pelayanan medik sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan medik Dengan ditetapkannya Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, seorang dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib memberikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medik pasien. Karena itu setiap dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya, dimana dalam rangka pelaksanaan kegiatan tersebut dapat diselenggarakan audit medik. Ada hubungan timbal balik antara mutu dan kualitas pelayanan dimana manajer-manajer harus menerima kejadian pertama bahwa inisiatif audit utama di rumahsakit dapat mengakibatkan pengurangan jumlah pelayanan, pembiayaan bertambah, karena penambahan biaya perlengkapan atau pemeliharaan yang diperlukan sehubungan dengan hasil audit (Wiyono. 1999), dan munculnya rasa tidak suka dari tenaga profesional di rumahsakit terhadap hasil audit yang menyebabkan terbukanya/diketahuinya bagaimana tingkatan mutu pelayanan yang telah diberikan, tanggungjawab serta tanggunggugatnya didalam forum komite gugus mutu rumahsakit.

25 Upaya peningkatan mutu dapat dilaksanakan melalui clinical governance, suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan secara sistematis dan efisien dalam organisasi rumahsakit. Sesuai dengan Pedoman Pengorganisasian Staf Medik dan Komite Medik, masing-masing kelompok staf medik wajib menyusun minimal 3 jenis indikator mutu pelayanan medik. Upaya peningkatan mutu pelayanan medik tidak dapat dipisahkan dengan upaya standarisasi pelayanan medik, karena itu pelayanan medik di rumahsakit wajib mempunyai standar pelayanan medik yang kemudian perlu ditindaklanjuti dengan penyusunan standar indikator. Tanpa ada standar dan indikator yang disusun dan ditetapkan sulit untuk melakukan pengukuran mutu pelayanan. Kegiatan-kegiatan untuk mendukung penyelenggaraan QA di rumahsakit diantaranya adalah: pendidikan dan pelatihan medik berkelanjutan, pelatihan metode statistik, pemecahan masalah dan pengambilan keputusan, pedoman praktek, peer riview, audit medik, manajemen mutu pelayanan kesehatan, standarisasi pelayanan medik, indikator-indikator klinis, akreditasi, sertifikasi, masyarakat ilmiah atau assosiasi kedokteran (fungsional), simposium, seminar, lokakarya, pertemuan-pertemuan ilmu kedokteran (dan keperawatan). Topik-topik QA yang dapat dilakukan di rumahsakit diantaranya adalah: tindakan pelayanan medik pada umumnya; kegiatan pre dan pasca operatif; kebijaksanaan terapi, termasuk terapi antibiotika; reaksi transfusi darah; pelayanan laboratorium; pelayanan radiologi; koordinasi pelayanan gawat darurat; perawatan luka baring; perawatan luka bakar; pertolongan partus; pengendalian infeksi nosokomial; pengendalian infeksi suntikan dan jarum infus, kebersihan dan sterilisasi, dan sebagainya 2.6. Rekam Medik Rekam medik diartikan sebagai keterangan tertulis maupun terekam tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose dan segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik di rawat inap, raja dan pelayanan gawat darurat. rekam medik bertujuan mencapai terpenuhinya tertib administrasi dan peningkatan mutu Pelayanan kesehatan.

26 Menurut Huffman, 1981: rekam medik memuat siapa, apa, dimana, bilamana dan kapan penderita mendapatkan perawatan selama di rumahsakit. Tingkat kelengkapan pengisian rekam medik sesuai petunjuk Depkes ratarata 95%. Pedoman rekam medik diatur dalam Permenkes RI No: 749a/MenKes/Per/XII/1989. (Depkes, 1997, 2004). Menurut Koeswadji, (1992), manfaat kelengkapan pengisian rekam medik adalah untuk melindungi rumahsakit dan yang bekerja di rumahsakit terhadap tuntutan dan gugatan ganti rugi menurut hukum. Menurut Kartono, (2000), melalui rekam medik dokter akan memperoleh gambaran yang lebih tepat tentang penyakit pasien. Dalam kenyataan sehari-hari rekam medik sering tidak tergambar secara berkesinambungan sehingga secara teoritis dapat diatasi dengan menggunakan rekam medik Sunartini (1999), mengemukakan bahwa rekam medik mencerminkan kualitas pelayanan pasien yang diberikan di rumahsakit sehingga merupakan salah satu pertimbangan dalam akreditasi rumahsakit. Rekam medik yang lengkap memuat informasi tentang identitas pasien (nomor induk, karakeristik, demografi, sosial dan informasi lainnya) fakta pendukung diagnosis, alasan dan hasil pengobatan. Menurut Lazuardy, (2002) kelengkapan pembuatan rekam medik menjadi tumpuan untuk menjaga kualitas medik. 2.7. Peran Proses Pelayanan Medik Dalam Kematian Proses pelayanan di rawat inap melibatkan unsur-unsur manajemen pelayanan, struktur input dan struktur proses diantaranya terdiri dari: PSO pelayanan medik dan keperawatan; Peralatan kesehatan dan obat pendukung pelayanan; dan Sumber daya manusia. Kematian dan proses kematian serta akibatnya bagi suatu organisasi jasa pelayanan harus dapat dipelajari untuk memberikan pemahaman tentang segala sesuatu tentang kematian. Menurut Kalish, 1979, ada 3 (tiga) kategori informasi yang dapat memperjelas perihal kematian pasien, yaitu: 1. Its be explicit in varying degrees; mutu pelayanan kesehatan yang bervariasi; 2. Input maybe complete or incomplete; kelengkapan informasi sebagai masukan dalam perencanaan; dan

27 3. Way of categorizing informational input; menetapkan kelompok informasi dalam perencanaan Keluarga Pasien dapat mengerti dari perihal kematian dari salah satu cara atau kombinasi dari ketiga cara tersebut di atas dengan melalui tahapan: adanya pernyataan dari dokter yang merawatnya dan mendengar komentar oleh dokter lain (second opinion). Tanda-tanda kematian dapat dikenali dengan baik jika pelaksanaan pengawasan pasien selama dirawat dilakukan dengan baik oleh tenaga kesehatan di rumahsakit, sebagai contoh: pengawasan terhadap intake dan output cairan tubuh yang ketat akan menghindari beberapa kondisi akibat dari kekurangan cairan dan kelebihan cairan tubuh. Penimbunan cairan di rongga paru akan memberikan pengaruh pada daya kembang paru, pengurangan daya kembang paru akan memberikan pengaruh pada pendisrtribusian oksigen, terganggunya pendistribusian oksigen akan mempengaruhi tingkat kebutuhan organ tubuh akan oksigen dan akhirnya akan memberikan pengaruh pada fungsi fisiologis organ tubuh dan akhirnya menghentikannya. Penatalaksanaan standar pelayanan medik dan keperawatan yang bertanggung jawab akan mampu menghindari kejadian terakhir dari kondisi kekurangan dan atau kelebihan cairan tubuh. (Bucholz, 1993). Pendidikan dan pelatihan berjenjang berkelanjutan berhubungan dengan kebutuhan akan upaya peningkatan mutu pelayanan, pengembangan dengan pembelajaran terus menerus dari pengalaman harian dan meningkatkan sikap profesional untuk mencegah keterbatasan kinerja perseorangan dalam pelayanan. (BMA, 2001). Proses pelayanan yang diaudit akan memperbaiki kinerja seseorang, karena diketahui apa yang tidak terstandar dan apa yang seharusnya dilakukan untuk mencegah kematian. 2.8. Evidance Based Medicine. 2.9. Root Cases/Cause Analisys (RCA). 3.0. Landasan Teori

28 Efisiensi pelayanan di rumahsakit salah satunya dapat dilihat dari proses audit medik, manajemen audit medik membutuhkan informasi medik dan atau informasi kesehatan lainnya, informasi medik dan kesehatan lainnya dapat ditemui diantaranya dari rekam medik yang tersedia di rumahsakit. Audit Kematian merupakan evaluasi kritis terhadap struktur luaran dari manajemen pelayanan di rumahsakit. Struktur dalam sistem Pelayanan kesehatan di instalasi rawat inap terdiri dari: 1. Input: segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan di rawat inap, seperti: SDM, dana, alat dan obat, Protap dan PSO, teknologi dan lain-lain; 2. Proses: interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien dan antara sesama pemberi pelayanan di rumahsakit dalam melaksanakan standarisasi pelayanan medik dan keperawatan; dan 3. Luaran: hasil pelayanan rawat inap, merupakan perubahan yang terjadi terhadap pasien dan atau anggota keluarganya, termasuk pemenuhan rasa puas. Masing-masing variabel berhubungan sebab akibat, saling mempengaruhi dan dapat berupa siklus manajemen, hubungan input dengan mutu Pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan, input yang baik dan bermutu akan memberikan hasil berupa proses yang baik dan pada akhirnya akan ada output yang bermutu, berupa kesembuhan pasien yang dirawat dan terhindarnya dari kecacatan. Untuk mengevaluasi mutu pelayanan rawat inap tersebut diperlukan audit klinik dari catatan medik/rekam medik pasien yang meninggal > 48 jam tersebut. Dengan menggunakan Daftar Tilik Analisis Penyimpangan Mortalitas akan diketahui alasan-alasan untuk membenarkan dan atau tidak membenarkan penyimpangan dari proses dan input pelayanan rawat inap di sebuah rumahsakit. (PMPK, 2004) 2.9. Kerangka Konsep Dari teori Donabedian, 1988 maka kerangka konsep dari penelitian ini adalah seperti pada gambar 3. Gambar 3. Kerangka Konsep Penelitian

29

INPUT
STANDAR PELAYANAN MEDIK STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PROSES
PELAYANAN RAWAT INAP

LUARAN
KEMATIAN > 48 JAM

DAMPAK

PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Struktur input dalam Pelayanan kesehatan rawat inap di RSD yang akan diteliti adalah standar pelayanan medik dan standar asuhan keperawatan yang dalam suatu proses pelayanan rawat inap memberikan pengaruh pada mutu luaran proses berupa peningkatan kematian > 48 jam dan masih adanya rujukan pasien dari ruang instalasi rawat inap. 2.10. Pertanyaan Penelitian Dari uraian kepustakaan, landasan teoritis dan kerangka konsep penelitian di atas, maka pertanyaan penelitian dari usulan proposal ini diantaranya adalah: a. Bagaimanakah proses pelayanan rawat inap pada pasien yang meninggal > 48 jam di RSD ? b. Bagaimanakah distribusi kematian > 48 jam di RSD ? c. Apakah terdapat faktor eksternal dari Struktur Input dan Proses yang mempengaruhi tinggi rendahnya angka kematian di rumahsakit ?

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->