Contoh Surat Kuasa Khusus

SURAT KUASA KHUSUS

Medan, ………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………..................................................

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………

KHUSUS

Untuk dan atas nama pemberi kuasa :

1. Menyusun dan mengajukan gugatan kepada : nama……., pekerjaan……….,

alamat…………..di Pengadilan Negri……….( kalau berkedudukan sebagai kuasa
PENGGUGAT )
2. Mewakili sebagai Tergugat dalam Perkara Nomor : ……./Pdt.G/2010/PN………Melawan :
nama………, pekerjaan…….., alamat………., dalam sengketa………………di Pengadilan
Negri…… ( kalau berkedudukan sebagai kuasa TERGUGAT )
 3. Mengajukan upaya hukum Banding / Kasasi / Peninjauan Kembali, atas Putusan
Pengadilan Negri / Pengadilan Tinggi / mahkamah Agung Nomor :
……………………………………………… ( untuk mengajukan Upaya Hukum )

Selanjutnya Penerima Kuasa berhak untuk menghadap dan menghadiri semua

persidangan, menghadap pejabat, instansi, hakim-hakim, menerima, membalas dan
menandatangani surat-surat / akta-akta, melihat dan mempelajari berkas perkara, meminta
dan mengangkat Sita Jaminan ( Conservatoir Beslag ), mengajukan dan menolak saksi-saksi,
melakukan mediasi, meminta dan memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta
dihentikan atau dilaksanakan Putusan Hakim, mengambil segala tindakan yang dianggap
penting guna pembelaan perkara.

Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Melimpahkan kepada orang lain.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

MATERAI