P. 1
penilaian awal hipoksia janin dalam rahim

penilaian awal hipoksia janin dalam rahim

|Views: 3,165|Likes:
Published by attamd

More info:

Published by: attamd on Mar 16, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/19/2013

pdf

text

original

1

I. PENDAHULUAN Hipoksia adalah suatu keadaan terjadinya kekurangan oksigen didalam jaringan.1 Hipoksia janin terjadi karena gangguan pertukaran gas serta transpor oksigen dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan oksigen dan dalam menghilangkan karbondioksida. Gangguan ini dapat berlangsung secara menahun akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan.2 Dari banyak penelitian didapatkan bahwa sebagian besar mortalitas janin terutama disebabkan oleh keadaan hipoksia intraurine, sepertiga terjadi dalam periode intrapartum. Neonatus yang pernah mengalami asfiksia dalam kehidupan selanjutnya dapat terancam oleh gangguan akibat efek neurology. Data di Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo (RSCM) didapatkan 81,6% kematian perinatal berasal dari ibu-ibu dengan resiko tinggi yang meliputi 30% kasus yang datang di bagian kebidanan RSCM. Mortalitas perinatal terutama disebabkan oleh keadaan hipoksia intrauterine (60% faktor kontribusi kematian perinatal), berat badan lahir rendah dan cacat bawaan (10%-20%).3 Faktor resiko hipoksia janin intrauterin diantaranya adalah: hipertensi dalam kehamilan, pertumbuhan janin terhambat, solusio plasenta, postmaturitas, mal presentasi termasuk vasa previa. Faktor-faktor yang timbul dalam persalinan bersifat lebih mendadak dan hampir selalu mengakibatkan hipoksia janin, diantaranya adalah : gangguan aliran darah dalam tali pusat, penggunaan obatobat anestesia/analgetika pada ibu, gangguan his (hipertoni dan tetani), hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, misalnya pada plasenta previa.2 Dengan teknik monitoring janin yang semakin maju, keadaan hipoksia janin dapat dideteksi baik pada masa ante maupun intrapartum. Konsekuensi dapat dideteksinya keadaan hipoksia janin adalah dilakukannya tindakan untuk mengatasinya sehingga luaran kehamilan tetap baik. Intervensi untuk memperbaiki sirkulasi uteroplasenta sehingga oksigenasi janin membaik disebut dengan resusitasi intrauterin.

2

II. DETEKSI DINI HIPOKSIA JANIN INTRAUTERIN Ada banyak cara untuk dapat mendeteksi adanya hipoksia janin intrauterin baik secara sederhana maupun dengan menggunakan alat bantu yang lebih canggih. Cara sederhana yaitu dengan perkiraan berat janin dan penentuan tinggi fundus uteri dibandingkan dengan usia kehamilan, auskultasi denyut jantung janin (normal 120 – 160 dpm), pengamatan gerakan janin (minimal 10 gerakan dalam 12 jam atau 2 gerakan dalam 4 jam), pengamatan cairan amnion.2,4 Dengan kemajuan teknologi, keadaan hipoksia pada janin dapat dideteksi lebih dini yaitu dengan menggunakan kardiotokografi, velosimetri Doppler arteri umbilikalis, pemeriksaan pH darah janin, biofisik profil dan juga oksimetri denyut janin (fetal pulse oximetry). A. Kardiotokografi (CTG) Kardiotokografi merupakan pemeriksaan denyut jantung janin dan perubahan-perubahannya yang terjadi akibat adanya aktivitas uterus dan /atau gerakan janin selama masa kehamilan dan persalinan.5 1. Penilaian denyut jantung janin a. Frekuensi dasar denyut jantung janin Gambaran denyut jantung janin dalam pemeriksaan kardiotokografi ada dua macam, yaitu :
• Denyut jantung janin basal (basal fetal heart rate), yakni frekuensi

dasar (baseline rate) dan variabilitas (variability) denyut jantung janin saat uterus dalam keadaan istirahat (relaksasi).
• Perubahan periodik (reactivity), merupakan perubahan denyut

jantung janin yang terjadi saat ada gerakan janin atau kontraksi uterus. Untuk menentukan frekuensi denyut jantung janin basal dilakukan selama 10 menit.6,7,8,9

3

Tabel 1. Frekuensi denyut jantung janin Takikardia Takikardia ringan Normal Bradikardia ringan Bradikardia
Dikutip dari Wijayanegara H9

>180 161 – 180 120 - 160 100 - 119 < 100

permenit permenit permenit permenit permenit

Takikardia dapat terjadi pada keadaan hipoksia janin yang ringan (kronik). Biasanya gambaran takikardi tidak berdiri sendiri. Bila takikardi disertai gambaran vaiabilitas denyut jantung janin yang masih normal biasanya janin masih dalam kondisi baik. 6,7,10,11 Bradikardia dapat terjadi pada keadaan hipoksia janin yang berat (akut). Gambaran bradikardi ini pun biasanya tidak berdiri sendiri, sering disertai dengan gejala yang lain. Bila bradikardia antara 100-120 disertai dengan variabilitas yang masih normal biasanya menunjukkan keadaan hipoksia. Bila hipoksia janin menjadi lebih berat lagi, akan terjadi penurunan frekuensi yang makin rendah (<100 dpm) disertai dengan perubahan variabilitas yang jelas (penurunan variabilitas yang abnormal). 6,7,10,11 b. Variabilitas denyut jantung janin Variabilitas denyut jantung janin adalah gambaran osilasi yang tak teratur, yang tampak pada rekaman denyut jantung janin. Variabilitas denyut jantung janin diduga terjadi akibat keseimbangan interaksi dari sistem simpatis (kardioselektor) dan parasimpatis (kardiodeselerator). Akan tetapi ada pendapat lain mengatakan bahwa variabilitas terjadi akibat rangsangan di daerah kortek otak besar (serebri) yang diteruskan ke pusat pengatur denyut jantung di bagian batang otak dengan perantaraan n.vagus. Pada keadaan hipoksia otak, terjadi gangguan mekanisme kompensasi hemodinamik untuk mempertahankan oksigenasi otak, dalam rekaman kardiotokografi akan tampak adanya perubahan

4

variabilitas yang makin lama akan makin rendah sampai menghilang (bila janin tidak mampu lagi mempertahankan mekanisme hemodinamik diatas). 6-12 Pada umumnya variabilitas jangka panjang lebih sering digunakan dalam penilaian kesejahteraan janin. Bila terjadi hipoksia otak, maka akan terjadi perubahan variabilitas jangka panjang, tergantung derajat hipoksianya. Sebaliknya bila gambaran ini masih normal biasanya janin belum terkena dampak dari hipoksia tersebut.

Gambar 1. Pengaruh sistem saraf otonom pada denyut jantung. Dikutip dari Kean L16

c. Perubahan periodik denyut jantung janin Bila terjadi peningkatan frekuensi yang berlangsung cepat (> 1-2 menit) disebut suatu akselerasi (acceleration). Peningkatan denyut jantung janin pada keadaan akselerasi ini paling sedikit 15 dpm diatas frekuensi dasar dalam waktu 15 detik. Bila terjadi penurunan frekuensi yang berlangsung cepat (< 1-2 menit) disebut deselerasi (deceleration).6-12
• Akselerasi

Merupakan respon simpatis, dimana terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung janin, suatu respon fisiologik yang baik (reaktif). Ciri-ciri akselerasi yang normal adalah dengan amplitudo > 15 dpm dari gambaran denyut jantung, lamanya sekitar 15 detik dan terjadi paling tidak 2 kali dalam waktu rekaman 20 menit. 6-12
• Deselerasi

5

Deselerasi denyut jantung janin adalah penurunan frekuensi denyut jantung janin secara periodik berhubungan dengan adanya kontraksi uterus (uniform) atau yang tidak berhubungan dengan kontraksi uterus (non-uniform). 1. Deselerasi dini (Early deceleration) Deselerasi dini sering terjadi pada persalinan normal/fisiologis dimana terjadi kontraksi uterus yang periodik dan normal. Deselerasi saat ini disebabkan oleh penekanan kepala janin oleh jalan lahir yang mengakibatkan hipoksia dan merangsang reflek vagus. Deselerasi dini ditandai dengan: penurunan amplitudo tidak lebih dari 20 dpm, lamanya deselerasi < 90 detik, frekuensi dasar dan variabilitas masih normal, timbul dan menghilangnya bersamaan/sesuai dengan kontraksi uterus.6-13 2. Deselerasi variabel (Variable deceleration) Deselerasi variabel ditandai dengan gambaran deselerasi yang bervariasi, baik saat timbulnya, lamanya, amplitudo dan bentuknya. Biasanya terjadi akselerasi sebelum (akselerasi pra deselerasi) atau sesudah (akselerasi pasca deselerasi) terjadinya deselerasi. Deselerasi variabel dianggap berat apabila memenuhi rule of sixty yaitu deselerasi mencapai 60 dpm atau lebih dibawah frekuensi dasar denyut jantung janin dan lamanya deselerasi lebih dari 60 detik. Bila terjadi deselerasi variabel yang berulang terlalu sering atau deselerasi variabel yang memanjang (prolonged) harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut.
DDH

Deselerasi variabel ini terjadi akibat penekanan tali pusat pada masa hamil atau kala I. Penekanan tali pusat ini dapat terjadi karena lilitan tali pusat, tali pusat menumbung atau jumlah air ketuban berkurang (oligohidramnion). Selama variabilitas denyut jantung janin masih baik, biasanya janin tidak mengalami hipoksia yang berarti. 6,7,8,13

6

3. Deselerasi lambat Deselerasi lambat ditandai dengan waktu timbulnya sekitar 20 – 30 detik setelah kontraksi uterus dimulai, berakhirnya sekitar 20 – 30 detik setelah kontraksi uterus menghilang, lamanya kurang dari 90 detik, timbulnya berulang pada setiap kontraksi dan beratnya sesuai dengan intensitas kontraksi uterus, frekuensi dasar denyut jantung janin biasanya normal atau takikardi ringan, tetapi pada keadaan hipokia yang berat bisa terjadi bradikardi. Deselerasi lambat dapat terjadi pada beberapa keadaan yang pada dasarnya semua bersifat patologis. Penurunan aliran darah pada sirkulasi ibu akan menyebabkan janin mengalami hipoksia. Apabila janin masih mempunyai cadangan O2 yang mencukupi dan masih mampu mengadakan kompensasi keadaan tersebut maka tidak tampak adanya gangguan pada gambaran kardiotokografi selama tidak ada stress yang lain.6,7,8

Gambar 2. Deselerasi denyut jantung janin Dikutip dari Kean L16

2. Non Stress Test (NST) Freeman (1975) serta Lee dkk (1975) memperkenalkan uji nonstress untuk menjelaskan akselerasi denyut jantung janin dalam respons terhadap gerakan janin sebagai salah satu penanda kesehatan janin.4

7

Pemeriksaan NST dilakukan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan gerakan/aktivitas janin. Adapun penilaian NST dilakukan terhadap frekuensi dasar denyut jantung janin (baseline), variabilitas dan timbulnya akselerasi yang sesuai dengan gerakan/aktivitas janin. Interpretasinya :6-12
1. Reaktif yaitu bila :

a. terdapat paling sedikit 2 kali gerakan janin dalam 20 menit pemeriksaan yang disertai adanya akselerasi paling sedikit 10 – 15 dpm b. frekuensi dasar Djj diluar gerakan janin antara 120 - 160 dpm c. variabilitas denyut jantung janin antara 6 – 25 dpm 2. Non Reaktif a. tidak didapatkan gerakan janin selama 20 menit pemeriksaan atau tidak ditemukan adanya akselerasi pada setiap gerakan janin b. variabilitas denyut jantung janin mungkin masih normal atau berkurang sampai menghilang. 3. Hasil pemeriksaan NST disebut abnormal (baik reaktif ataupun non reaktif) apabila ditemukan : a. Bradikardi b. Deselerasi 40 atau lebih dibawah (baseline) atau denyut jantung janin mencapai 90 dpm, yang lamanya 60 detik atau lebih. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti oleh keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu kemudian sehingga pemeriksaan ulang 1 minggu kemudian. Namun bila terdapat faktor resiko seperti hipertensi, diabetes melitus, perdarahan atau oligohidramnion hasil NST yang reaktif tidak menjamin bahwa keadaan janin akan tetap baik sampai 1 minggu kemudian. Hasil pada pemeriksaan yang meragukan hendaknya dilakukan pemeriksaan ulang 24 jam atau dilanjutkan dengan pemeriksaan CST.7,13 3. Contraction Stress Test (CST)

8

Pemeriksaan CST dimaksudkan untuk menilai gambaran denyut jantung janin dalam hubungannya dengan kontraksi uterus. Interpretasi CST : 1. Negatif : • • • • Frekuensi dasar denyut jantung janin normal Variabilitas denyut jantung janin normal Tidak didapatkan adanya deselerasi lambat Mungkin ditemukan akselerasi atau deselerasi dini 2. Positif : • Terdapat deselerasi lambat yang berulang pada sedikitnya 50% dari jumlah kontraksi • Terdapat deselerasi lambat yang berulang, meskipun kontraksi tidak adekuat • Variabilitas denyut jantung janin berkurang atau menghilang 3. Mencurigakan : • Terdapat deselerasi lambat yang kurang dari 50% dari jumlah kontraksi • Terdapat deselerasi variabel • Frekuensi dasar denyut jantung janin abnormal. Bila hasil CST yang mencurigakan, maka pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam. 4. Tidak memuaskan (unsatisfactory) • Hasil rekaman tidak representatif misalnya oleh karena ibu gemuk, gelisah atau gerakan janin berlebihan • Tidak terjadi kontraksi uterus yang adekuat Dalam keadaan ini pemeriksaan harus diulangi dalam 24 jam

5. Hiperstimulasi • Kontraksi uterus lebih dari 5 kali dalam 10 menit • Kontraksi uterus lamanya lebih dari 90 detik (tetania uteri)
• Seringkali terjadi deselerasi lambat atau bradikardi.5,6,8

9

Dalam keadaan ini, harus waspada kemungkinan terjadinya hipoksia janin yang berlanjut sehingga bukan tidak mungkin terjadi asfiksia janin. Hal yang perlu dilakukan adalah segera menghentikan pemeriksaan dan berikan obat-obat penghalang kontraksi uterus (tokolitik), diberikan oksigen pada ibu dan tidur miring untuk memperbaiki sirkulasi utero-plasenta.5,6,7,8 Hasil CST yang negatif menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu kemudian (spesifitas 99%). Sedangkan hasil CST yang positif biasanya disertai outcome perinatal yang tidak baik dengan nilai prediksi positif 50%, kontra indikasi pada pemeriksaan CST :5,6,8 1. Absolut : resiko ruptur uteri, perdarahan antepartum, tali pusat terkemuka 2. Relatif : ketuban pecah prematur, kehamilan kurang bulan, kehamilan ganda, inkompetensia servik, disproporsi sefalo-pelvik. B. Velosimetri Doppler arteri umbilikalis Ultrasonografi Doppler adalah teknik noninvasif untuk menilai aliran darah dengan mengetahui impedansi aliran ke hilir. Rasio sistolik/diastolik (S/D) arteri umbilikalis, yaitu indeks yang paling sering digunakan, dianggap abnormal apabila meningkat melebihi persentil ke-95 menurut usia gestasi atau apabila aliran diastolik tidak ada atau berbalik arah.4 Peningkatan impedansi pada aliran darah arteri umbilikalis dilaporkan terjadi akibat kurangnya vaskularisasi vilus plasenta (Todros dkk, 1999). Tidak ada atau berbaliknya arah aliran diastolik akhir dijumpai pada kasus hambatan pertumbuhan janin yang ekstrim dan mungkin mengisyaratkan gangguan janin.

10

Gambar 3. Gelombang arteri umbilikal abnormal. (A) Penurunan velosity akhir diastolik. (B) tidak adanya velosity akhir diastolik. (C) reversibel velocity akhir diastolik.

Indeks yang paling mudah dihitung adalah rasio kecepatan aliran sistolik maksimum terhadap kecepatan aliran diastolik akhir minimal, atau rasio S/D. Dengan mengevaluasi aliran darah selama diastol, rasio S/D akan menghasilkan perkiraan resistensi ke hilir. Pada wanita hamil, arteri uterina dan umbilikalis biasanya mempertahankan aliran darah diastolik sedangkan jaringan pembuluh di plasenta ditandai dengan resistensi yang rendah dan aliran darah yang tinggi. Karena itu rasio S/D yang paling bermanfaat diperoleh dari arteri uterina ibu atau arteri umbilikalis janin, dan menghasilkan suatu perkiraan tidak langsung cukup-tidaknya aliran darah ke janin. Kecepatan aliran darah di vena umbilikalis dan sirkulasi otak janin juga pernah dipelajari. Karena kecepatan diastolik di pembuluh-pembuluh janin yang terletal lebih sentral- misalnya aorta desendens-rendah, rasio S/D di bagian lain sirkulasi janin kurang bermanfaat. Resistensi terhadap aliran darah arteri umbilikalis selama diastol pada awalnya tinggi tetapi menurun seiring dengan perkembangan gestasi; rasio S/D menurun sekitar 4,0 pada gestasi 20 minggu menjadi sekitar 2,0 pada usia 40 minggu. Rumus yang mudah diingat adalah bahwa rasio S/D umumnya kurang dari 3,0 setelah minggu ke-30 (Fleischer, dkk.1985). meningkatnya rasio S/D dapat ditemukan pada ibu hamil dengan diabetes dependen-insulin yang tidak terkontrol, lupus, dan hipertensi.4,6

11

Peningkatan

rasio

S/D

dilaporkan

berkaitan

dengan

hambatan

pertumbuhan janin dan pernah digunakan sebagai penapis untuk gawat janin. Namun, karena variasi rasio S/D cukup besar, maka rasio ini biasanya tidak digunakan sendiri untuk menentukan penatalaksanaan kehamilan. Salah satu pengecualian terhadap aturan ini adalah tidak ada atau berbaliknya aliran darah diastol. Ini adalah temuan yang kurang menggembirakan dan menunjukkan resistensi hilir yang besar, disfungsi plasenta, dan gangguan janin.4,6 Tidak adanya aliran darah diastolik seyogyanya mendorong segera dilakukannya evaluasi janin lengkap, karena hampir separuh kasus mungkin disebabkan aneuploidi janin atau kelainan kongenital mayor (Wenstrom dkk, 1991). Tanpa adanya anomali janin atau penyulit medis yang reversibel pada ibu, tidak ada atau berbalik arahnya aliran diastolik mengisyaratkan perlunya dipertimbangkan pelahiran segera. Cara lain mengukur resistensi terhadap aliran darah diperoleh dari indeks Pourcelot, atau indeks resistensi. Indeks ini berupa perbedaan antara nilai sistolik dan diastolik, dibagi nilai sistolik ([S – D]/S, juga dinyatakan sebagai 1 – [D/S]). Rasio ini juga hanya dapat diterapkan pada arteri umbilikalis dan uterina, karena nilai diastolik yang rendah membatasi kegunaannya di aorta janin atau pembuluh sentral lainnya. Indeks paling rumit untuk diukur adalah indeks pulsatilitas (sistolik-diastolik / time-averaged velocity). Indeks ini memerlukan digitalisasi bentuk gelombang untuk menghitung rata-rata frekuensi-frekuensi maksimal yang ada. Berkat adanya nilai rata-rata pada denominator, indeks ini dapat dihitung dengan menggunakan data aliran dari aorta desendens janin tanpa menjumpai banyak variasi yang dapat disebabkan oleh pembagian oleh angka-angka kecil seperti pada dua indeks sebelumnya. C. Pemeriksaan pH darah janin Keasamaan darah ditentukan oleh keseimbangan kadar hidrogen dan bikarbonat. Pemeriksaan pH darah janin dilakukan dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit

12

kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya oleh beberapa ahli.6,12

Gambar 4. Perubahan pH darah kulit kepala janin selama deselerasi variabel. Dikutip dari Freeman RK6

D. Profil Biofisik Penilaian profil biofisik janin merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya risiko pada janin, berdasarkan penilaian gabungan tanda-tanda akut dan kronik dari penyakit (asfiksia) janin. Metoda ini pertama kali diperkenalkan oleh Manning dkk. pada tahun 1980, dengan menggunakan sistem skoring terhadap 5 komponen aktivitas biofisik janin, yaitu gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus, denyut jantung janin, dan volume cairan amnion. (tabel 1). Pemeriksaan profil biofisik dilakukan dengan menggunakan alat USG realtime dan kardiotokografi. Berbagai modifikasi atas penilaian profil biofisik Manning telah dilakukan oleh banyak peneliti. Wiknjosastro memperkenalkan cara penilaian fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP) berdasarkan penilaian USG, NST, dan USG Doppler, untuk memprediksi adanya asfiksia dan asidosis janin pada pasien-pasien preeklampsia dan eklampsia. Aktivitas biofisik janin dipengaruhi oleh beberapa keadaan antara lain faktor farmakologis dan fisiologis. Hipoksemia (asfiksia) janin akan menyebabkan aktivitas biofisik berkurang atau menghilang. Obat-obat yang

13

menekan aktivitas susunan saraf pusat (SSP) akan menurunkan aktivitas biofisik bahkan menghilangkan beberapa kegiatan biofisik janin (sedativa, analgetik, anestesi). Obat-obat yang merangsang SSP dan keadaan hiperglikemia akan meningkatkan aktivitas biofisik. Aktivitas biofisik janin juga bervariasi, sesuai dengan siklus tidur-bangunnya janin, gerakan nafas janin juga akan berkurang menjelang persalinan. Di sisi lain siklus istirahat/kegiatan dan perubahan-perubahan kadar gula darah dapat mempengaruhi secara fisiologis parameter-parameter biofisik.15,16
Tabel 2. Tehnik dan interpretasi penilaian profil biofisik janin
Variabel biofisik Gerak nafas (GNJ) Normal (skor = 2) Terdapat 1 atau lebih GNJ lamanya ≥ 30 detik dalam 30 menit Terdapat 3 atau lebih gerakan tubuh atau ekstremitas nyata dalam 30 menit Terdapat 1 atau lebih episode ekstensi dan fleksi yang aktif dari ekstremitas. Terdapat gerakan jari tangan membuka dan menutup Terdapat 2 atau lebih akselerasi djj ≥ 15 kali/menit lamanya ≥ 15 detik yang menyertai gerakan janin dalam 20 -40 menit Terdapat 1 atau lebih kantung amnion yang diameternya 2 cm/lebih Abnormal (skor = 0) Tidak terdapat GNJ, ada GNJ < 30 detik dalam 30 menit

Gerakan janin

Terdapat < 3 gerakan tubuh atau ekstremitas dalam 30 menit Tidak ada gerakan janin atau tidak ada ekstensi/fleksi

Tonus janin

Denyut jantung janin (DJJ) dengan Non Stress Test

Terdapat < 2 akselerasi djj atau akselerasi < 15 kali/menit dalam 20 – 40 menit

Volume cairan amnion

Tidak terdapat kantung amnion atau diameternya < 2cm

Catatan : 1. NST dapat dihilangkan jika keempat komponen USG lain normal 2. Perlu evaluasi lanjut berapapun skor biofisik bila kantung amnion vertikal terbesar < 2 cm. Dikutip dari Cunningham4

E. Oksimetri denyut janin (Fetal pulse oximetry)

14

Pada janin, pemantauan saturasi oksigen dapat membantu dalam mendeteksi adanya hipoksia. Oksigen didalam darah terdiri dari dua bentuk. Di dalam plasma, sekitar 1% dari oksigen tidak berikatan dan berperan penting dalam difusi oksigen. Sedangkan 99% sisanya berikatan dengan hemoglobin (oksihemoglobin) dan kadarnya dapat diukur baik secara invitro dengan cooximetry dan secara invivo dengan menggunakan pulse oximetry (oksimetri denyut).4,6 Sejak tahun 1985, penggunaan oksimetri denyut telah terbukti efektif dan akurat dalam menilai saturasi oksigen pada dewasa dan anak-anak. Karena itu, beberapa ahli mencoba untuk menggunakan oksimetri denyut untuk mengetahui saturasi oksihemoglobin pada janin. Pada awalnya, didapatkan banyak kendala mengenai bentuk alat dan bagaimana cara untuk melekatkannya pada janin intrauterin. Seiring perkembangan teknologi, telah dikembangkan suatu instrumen yang dapat menjangkau janin intrauterin. Alat ini pertama kali dikembangkan oleh Nellcor dengan nama N400 dan pada Mei 2000, FDA telah menyetujui pemasaran Nellcor Puritan Bennett N400 fetal monitoring oxygen system. Alat ini merupakan sensor unik, bentuknya mirip bantalan (seperti gambar) yang dimasukkan melalui servik dan dipasang menempel pada wajah janin dan tertahan oleh dinding uterus yang kemudian akan disambungkan pada monitor oksimetri denyut. Alat ini mampu menentukan saturasi oksigen janin pada 70 – 95% wanita hampir selama persalinan mereka. Saturasi oksigen janin biasanya bervariasi berkisar antara 30-70% selama persalinan. Batas normal untuk saturasi oksigen ditetapkan 30%. (Yam dkk, 2000). Saturasi oksigen dibawah 30% yang berlangsung sementara sering terjadi selama persalinan normal dan tidak mengisyaratkan prognosis buruk pada janin. Namun apabila keadaan ini menetap selama 2 menit atau lebih, megindikasikan adanya gangguan pada janin.4,6

15

Gambar 5. Pemasangan oksimetri denyut janin Dikutip dari Freeman RK6

Penggunaan alat monitoring ini tergolong aman dan akurat dalam menentukan keadaan janin, sehingga dapat memudahkan para klinisi untuk menentukan langkah selanjutnya dalam persalinan, apakah harus segera diterminasi atau tidak. Penelitian yang dilakukan oleh Garite dkk (2000) menunjukkan bahwa pengunaan oksimetri denyut janin secara signifikan mengurangi angka seksio sesaria atas indikasi gawat janin. Efek samping penggunaan alat ini adalah adanya jejas (identation) pada wajah bayi, tetapi ini akan menghilang dalam beberapa jam setelah lahir. Penelitian oleh Dildy dan Clark tentang komplikasi maternal yang dapat timbul akibat penggunaan alat ini tidak menunjukkan adanya bukti yang signifikan.4,6

Gambar 6. Oksimetri denyut janin Dikutip dari Freeman RK6

16

III. RESUSITASI INTRAUTERIN Apabila ditemukan bukti klinis terjadinya hipoksia pada janin, maka resusitasi intrauterin perlu dilakukan. Bila kriteria pengamatan janin secara elektronik disebut tidak meyakinkan, perlu dilakukan upaya pemeriksaan yang lebih spesifik atau segera dilakukan resusitasi intrauterin. Menurut ACOG tahun 1995 kriteria tersebut adalah bila didapatkan satu atau lebih gambaran sebagai berikut: • DJJ basal 100 – 110 x/menit tanpa akselerasi • DJJ basal < 100 dengan akselerasi
• Peningkatan variabilitas: > 25 x/menit selama > 30 menit

• Deselerasi lambat (sedikitnya 1 dalam 30 menit)
• Variabilitas berkurang: < 5x/menit selama > 30 menit

• Deselerasi lambat persisten (>50% kontraksi) selama > 15 menit • Takikardia > 160x/menit dengan variabilitas jangka panjang < 5x/menit
• Saturasi oksigen janin < 30% bila diukur menggunakan oksimetri denyut

Pada keadaan gawat janin, persalinan harus segera diakhiri. Sambil menunggu tindakan yang sesuai dalam melahirkan janin, maka hendaknya dilakukan resusitasi intrauterin. Langkah-langkah resusitasi intrauterin secara umum dimaksudkan untuk membuat kondisi janin menjadi stabil dalam waktu sesingkat mungkin agar kehamilan dapat berjalan terus atau setidaknya kehamilan tersebut dapat dikontrol dan persalinan yang aman dapat dilakukan pada keadaan yang tidak gawat darurat (Donn & Faix, 1996). Beberapa teknik resusitasi intrauterin diantaranya adalah : 1. Memperbaiki sirkulasi darah di dalam rahim Deselerasi lambat biasanya berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah intervili. Tindakan yang dapat dilakukan untuk memperbaiki keadaan ini diantaranya : a. Posisi ibu :

17

Semua pasien dengan dugaan gawat janin harus dibaringkan pada posisi miring. b. Pemberian cairan: Tidak jarang wanita dalam persalinan kurang intake per oral dalam waktu lama. Keadaan ini mengakibatkan kekurangan cairan tubuh secara total. Walaupun demikian keadaan pasien masih dapat dalam keadaan baik, nadi dan tekanan darah stabil. Stabilnya fungsi alat vital ibu ini mungkin dengan mengorbankan sirkulasi darah arteri uterina yang mengakibatkan gangguan sirkulasi janin. Bila ada tanda-tanda gawat janin, ibu perlu diberi cairan melalui infus. Bila infus sudah diberikan, perlu tetesan dipercepat. Pada janin dengan gambaran deselerasi lambat perlu diberi cairan substitusi seperti Ringer Laktat atau NaCl fisiologis untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang. Kadang-kadang cara ini dapat membantu memperbaiki sirkulasi uteroplasenter. c. Relaksasi rahim: Bila sedang dalam pemberian oksitosin drip, tindakannya adalah hentikan oksitosin drip, kemudian beri obat-obat tokolitik seperti : Ritodrin intravena atau terbutalin subkutan. Dengan mengurangi atau menghilangkan stress yang mungkin ditimbulkan oleh kontraksi rahim, diharapkan janin akan kembali ke keadaan normal. Kadangkadang frekuensi kontraksi rahim terlalu banyak (lebih dari 5 kali kontraksi per 10 menit) sehingga sedikit waktu untuk janin mendapatkan oksigen dari sirkulasi uteroplasenter. 2. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat Untuk memperbaiki deselerasi variabel yang berat perlu dikerjakan seluruh tindakan resusitasi pada kasus seperti gangguan sirkulasi darah uterus. Perlu perhatian khusus pada masalah: 1. Posisi ibu :

18

Merubah posisi ibu dari tidur miring menjadi posisi Trendelenburg atau knee-chest 2. Posisi kepala janin : Bila sudah terjadi prolaps tali pusat, dapat diperbaiki dengan menekan kepala janin agar tidak menekan tali pusat, sampai saat operasi dilakukan. Beberapa kepustakaan tidak menganjurkannya, dengan alasan karena tali pusat dan kepala itu licin sehingga hasilnya diragukan dan tidak etis. 3. Memperbaiki oksigenasi janin Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin tinggi terhadap oksigen. 4. Memberikan infus cairan amnion Dengan memberikan infus cairan melalui kanalis servikalis akan mengembangkan rongga rahim, dan akan mengurangi kompresi rahim terhadap tali pusat. (West dkk, 1993; Donn & Faix, 1996). Hasil resusitasi intrauterin dinilai berdasarkan perubahan-perubahan atas parameter yang sebelumnya dipakai untuk memutuskan dilakukannya resusitasi intrauterin. Belum ada kesepakatan mengenai berapa lama resusitasi intrauterin dapat dilakukan, tetapi pada kasus-kasus gawat janin sebaiknya waktu antara ditegakkannya diagnosis gawat janin hingga dilakukannya operasi (decision to incision time) tidak melebihi 30 menit

19

Tabel 3. Beberapa macam tindakan untuk meningkatkan oksigenasi janin menurut West dkk, 1993 dan Flake & Harrison, 1994 Sebab Kemungkinan pola Perasat koreksi Mekanisme djj Hipotensi ibu Bradikardia, Pemberian cairan Aliran darah uterus deselerasi lambat intravena, perubahan kembali ke normal posisi Aktivitas uterus berlebihan Bradikardia, deselerasi lambat Oksitosin diturunkan, posisi miring Perubahan posisi ibu ke kanan atau ke kiri, posisi Trendelenburg, amnioinfusion Dorong kepala hanya dengan kontraksi bergantian Perubahan posisi ibu ke kanan atau ke kiri, posisi Trendelenburg, membuat hiperoksia ibu Aliran darah uterus kembali ke normal

Kompresi tali pusat sementara

Deselerasi variabel

Melindungi tali pusat dari kompresi

Kompresi kepala (biasanya pada kala II) Penurunan aliran darah uterus berhubungan dengan kontraksi uterus dibawah batas kebutuhan dasar O2 janin Asfiksia yang berkepanjangan

Deselerasi variabel

Melindungi tali pusat dari kompresi

Deselerasi lambat

Memperbaiki aliran darah uterus sampai optimal, menurunkan kontraksi uterus

Penurunan variabilitas denyut jantung janin

Perubahan posisi ibu ke kanan atau ke kiri, posisi Trendelenburg, membuat hiperoksia ibu

Memperbaiki aliran darah uterus sampai optimal, kenaikan dalam oksigenasi ibu-janin

IV KESIMPULAN 1. Deteksi dini hipoksia janin intrauterin sangatlah penting untuk mengetahui kesejahteraan janin dan prognosis janin setelah lahir.
2. Cara sederhana untuk mendeteksi hipoksia intrauterin yaitu dengan

perkiraan berat janin dan penentuan tinggi fundus uteri dibandingkan dengan usia kehamilan, auskultasi denyut jantung janin, pengamatan

20

gerakan janin, pengamatan cairan amnion. Dengan kemajuan teknologi, hipoksia pada janin dapat dideteksi lebih dini yaitu dengan menggunakan kardiotokografi, velosimetri Doppler arteri umbilikalis, pemeriksaan pH darah janin, biofisik profil dan juga
3. Dalam mengambil kesimpulan adanya hipoksia janin serta bagaimana

pengelolaan selanjutnya, perlu dipertimbangkan macam-macam faktor serta data klinik sehingga tindakan yang akan diambil benar-benar merupakan tindakan yang sesuai dan diperlukan. V. DAFTAR PUSTAKA
1. 2. 3.
4. Wiknjosastro, Gulardi H. Gawat janin. Dalam : Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h. 419-25 Wiknjosastro, Hanifa, Saifuddin, Abdul Bari, Rachimjadhi, Trijatmo. Ilmu kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007. Pdpersi. Janin hadapi resiko mortalitas lebih besar. 2002: September. Di unduh dari: http://www.pdpersi.co.id. Diakses tanggal 1 Maret 2010. Cuningham FG, Gant NF, Lenovo KJ dkk. Obstetri Williams. Edisi.21. Jakarta: EGC; 2004. Tucker SM, Miller LA, Miller DA. Mosby’s pocket guide series fetal monitoring a multidisciplinary approach. Sixth edition. California: Mosby Elsevier; 2008. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP. Fetal heart monitoring. Third edition. California: Lipincott Williams & Wilkins; 2003. Abadi A. Kardiotokografi janin. Dalam: Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. H. 170-83 Endjun JJ, Santana S, Median A. Basic cardiotocography. Jakarta: Divisi Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Gatot Subroto; 2006. Wijayanegara H, Wirakusumah FF. Pemantauan biofisik janin. Bandung: Pf Book; 1997. Suneet, Chauhan MD, George A, Macones MD. Intrapartum fetal heart monitoring. Am College Obstet Gynecol. 2005; 62:1161-9 Liston R, Vancouver BC, Crane J, Jhon’s NF. Fetal heart surveillance in labour. SOGC. Clinical Practice Guidelines. 2002; 112: 1-13. Blackburn SB. Maternal, fetal & neonatal physiology: A clinical perspective. Third edition. Missouri: Saunders Elsevier; 2007. Wirakusumah FF. Kardiotokografi intrapartum. Dalam: Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h. 184-90 Vardhan S, Battacharyya TK, Kathpalia SK, Kochar SP. Intrapartum electronic foetal monitoring : Does it lead or mislead? MJAFI. 2006; 62: 51-55. Karsono Bambang. Profil Biofisik Janin I. Dalam: Hariadi R. Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya: Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. H. 259-264 Kean L. Penilaian kesejahteraan janin, Dalam: Sulivan A, Kean L, Cryer A. Panduan pemeriksaan antenatal. Jakarta: EGC; 2009. h. 287-307

5. 6.
7. 8. 9. 10.

11.
12. 13. 14. 15. 16.

21

17. Sofoewan S, Siswishanto W. Resusitasi dan terapi janin intrauterin. Dalam: Hariadi R.
Ilmu kedokteran fetomaternal. Surabaya : Himpunan Kedokteran Fetomaternal Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia; 2004. h. 307-11

.

22

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->