BORANG KEBENARAN IBU-BAPA / PENJAGA

Ahmad bin ali Bakrin 670909-08-7676

a) Saya ………………………………………. No K.P ……………………………………
Sulaiman shakib bin Ahmad
*Ibu/Bap/Penjaga kepada …………………………………………………………………..
(Nama Penuh Murid)
Memberi kebenaran kepada *anak/jagaan saya mengambil bahagian atau aktiviti yang

dianjurkan oleh pihak sekolah/PPD/JPN seperti berikut:

NAMA AKTIVITI Pertandingan Pingpong Peringkat PPD LMS Tahun 2010

TARIKH 23 Mac 2010

TEMPAT Kompleks Rakan Muda Kamunting, Taiping, Perak

MASA 8.00 Pagi Hingga 5.00 Petang

b) Saya juga membenarkan pihak sekolah atau wakil mengambil tindakan mendapatkan
rawatan atau pertolongan perubatan untuk *anak/jagaan saya sekiranya didapati perlu.

c) Saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan mahkamah/atau mendakwa pihak

Sekolah/Pejabat Pelajaran Daerah/Jabatan Pelajaran Perak sekiranya terjadi apa-apa ke
atas *anak/jagaan saya.

Alamat *Ibu Bapa/Penjaga:

No. 543, Kampung Jelapang Jaya,
………………………………………………………………………………………….
34700 Simpang, Taiping, Perak
………………………………………………………………………………………….
05-8471144 / 012-45678910 22 Mac 2010
No. Telefon: …………………………………… Tarikh: …………………………….

Tandatangan *Ibu Bapa/ Penjaga: ………………………………………..................

Nama *Ibu Bapa/Penga : ( Ahmad Bin Ali Bakrin )

Catatan : *Potong mana yang tidak berkenaan.

*Salinan hendaklah diserahkan kepada pengurus pasukan.