FORMULIR

PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA
PROGRAM MAGISTER

NO.SELEKSI:

TanggalDaftar :
Tempatseleksi :
NamaLengkap

GelarAkademik :
Pilihan1

Pilihan2

SEKOLAHPASCASARJANA
UNIVERSITASPENDIDIKANINDONESIA

KELENGKAPAN

PENDAFTARAN

1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah

disahkanolehyangberwenang;
2. FotokopiTranskripAkademikyangtelahdisahkanoleh
yang berwenang, Lulusan Perguruan Tinggi Swasta
harusmenyertakanhasilUjianNegara;
3. Fotokopikaryailmiahterbaikyangdihasilkanselama
lima tahun terakhir. Bila penelitian lampirkan
ringkasannya;(bagiyangmemiliki)
4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang
pernah membimbing dalam studi atau dari atasan
(tersediadalamformulirpendaftaran);
5. Pernyataan dukungan/ijin atasan tempat bekerja
(tersediadalamformulirpendaftaran);
6. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga)
buah;
7. Tandabuktipembayaranbiayapendaftaran.

Bandung, _______________________
Petugas pendaftaran,

PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN

SEKOLAH PASCASARJANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

_______________________________________________
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)

_________________________
(NIP /NIK)

____________________________________________________________________________
(Pekerjaan)

mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Jenjang Magister (S2) pada
Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia.
Program studi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah :
Pilihan I :
Program Studi
:
_____________________________________________________
Pilihan II :

Program Studi : _____________________________________________________

Sumber biaya:

1. Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana

(BPPS)

Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Pengirim

Penyelenggara

2. Bersedia Menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs

UPI

3. Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar

di SPs UPI.

.............................., ..................................
..........................
Pemohon,

__________________________________________
_____

Pas foto
Ukuran 3 x 4

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN, DAN PENDIDIKAN

I.

DATA PRIBADI

01. N a m a

:__________________________________________________________

02. Tempat/Tgl. Lahir

:__________________________________________________________

03. NIP/NIK

:__________________________________________________________

04. Pangkat /Gol. / Ruang

:__________________________________________________________

05. KARPEG

:__________________________________________________________

06. Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan

07. Agama

:__________________________________________________________

08. Status perkawinan

09. Nama Ayah

*)

: Belum-Kawin / Kawin / Janda / Duda

*)

: ______________________________________________________

Pendidikan Ayah

: ______________________________________________________

Pekerjaan Ayah

: ______________________________________________________

10. Nama Ibu

______________________________________________________
Pendidikan Ibu

: ______________________________________________________

Pekerjaan Ibu

: ______________________________________________________
Jml Adik : _______

Jml Kakak : _______

11. Pekerjaan/Jabatan
:
________________________________________________________
12. Instansi

: ________________________________________________________

13. Alamat Instansi

Jalan

: ________________________________________________________

Kota / Kab.

___________________________

Kode

___________________________

Tlp.

Pos

________________
Propinsi

Fax

________________
___________
*)

Coret yang tidak sesuai

14. Alamat rumah

:__________________________________________________________
______________________________________________________**)

Kelurahan

:__________________________________________________________

Kecamatan

__________________________ RT

Kota / Kab.

___________________________

_______

RW :

___________
Kode

Pos

________________
Tlp:______________________ HP : ________________
E-mail

: ________________________________________________________

II. PENDIDIKAN
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :
1. Pendidikan Sarjana
Nama Perguruan Tinggi
:
__________________________________________________
( Jangan disingkat )

Status Perguruan Tinggi

: Negeri / Swasta / Luar-Negeri *)

Status Akreditasi

: Terakreditasi / Belum terakreditasi *)

Fakultas

__________________________________________________
Jurusan/Program Studi: __________________________________________________
Jalur penyelesaian studi

: Skripsi / Non-Skripsi *)

IPK / Yudisium

: ___________________________________________________

Tahun Lulus

: ___________________________________________________

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama lengkap pendaftar

2. Program studi yang akan diikuti

3.

Jenjang

: Magister (S2)

4.

Lamanya mengenal pelamar

a.

Sebagai mahasiswa

: Selama

tahun

b.

Sebagai bawahan

: Selama

tahun

c.

Sebagai kolega

: Selama

tahun

5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Hal-hal yang dianggap kuat :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b. Hal-hal yang dianggap lemah :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Pemberi rekomendasi
Nama

: _____________________________________________________________

Jabatan

: _____________________________________________________________

Alamat

: ____________________________________________________________

Telepon

: ____________________________________________________________
................................., ............

.........................
Pemberi rekomendasi,

______________________________
_____
Catatan :

Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana

(rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai
kelengkapan pendaftaran.

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama lengkap pendaftar

2. Program studi yang akan diikuti

3. Jenjang

: Magister (S2)

4. Lamanya mengenal pelamar :

a.

Sebagai mahasiswa

: Selama

b.

Sebagai bawahan

: Selama

tahun

c.

Sebagai kolega

: Selama

tahun

tahun

5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan

a. Hal-hal yang dianggap kuat :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
b. Hal-hal yang dianggap lemah :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Pemberi rekomendasi
Nama

: ______________________________________________________________

Jabatan

: _______________________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________________________

Telepon

: ________________________________________________________________
................................., ...............

.........................
Pemberi rekomendasi,

________________________________
_____

Catatan:
Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana
(rekomendasi) ini setelah diisi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai
kelengkapan pendaftaran.

PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN

ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini

kami menugaskan / mengizinkan
Nama

*)

kepada Saudara

NIP/NIK/ No. Peg. Yayasan :

Pekerjaan/Jabatan

Instansi tempat bekerja

untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas

Pendidikan Indonesia pada jenjang Magister (S2).

..........................., .............................................
............
Pimpinan Instansi/Lembaga

..........................................................................
.........
_______________
*)

Coret yang tidak sesuai