P. 1
dasar-dasar asuransi jiwa dan asuransi kesehatan

dasar-dasar asuransi jiwa dan asuransi kesehatan

1.0

|Views: 15,029|Likes:
Published by mamangdani

More info:

Published by: mamangdani on May 04, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/26/2015

pdf

text

original

Sections

IHTISAR BAB

TUJUAN

Ragam Jaminan Asuransi Kesehatan di
Indonesia
Program
Program Asuransi Kesehatan
Khusus

Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri
Sipil
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Jaminan Sosial Tenaga Kerja
Jaminan Kesehatan Masyarakat
(Jamkesmas)

ProdukProduk Asuransi Kesehatan

Santunan Tunai Harian Rumah Sakit
Asuransi Perawatan di Rumah Sakit
atau Asuransi Kesehatan rawat
Inap
Asuransi Kesehatan Pensiun
Asuransi Penyakit Kritis
Asuransi Perawatan Jangka
Panjang (Long Term Care)
Asuransi Kesehatan Unit Link
Asuransi Perjalanan

Asuransi Kecelakaan Diri
Pengecualian
 dan Pembatasan
Jaminan
 Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat
 (JPKM)
Partisipasi
 Biaya.
Penetapan
 Premi Asuransi Kesehatan

Setelah mempelajari bab atau bagian ini
diharapkan dapat:

1. Mengenal ragam jaminan asuransi
kesehatan di Indonesia;

2. Mengidentifikasi berbagai program
asuransi kesehatan khusus yang
diterapkan di Indonesia;

3. Menjelaskan manfaat berbagai produk
asuransi kesehatan;

4. Membedakan asuransi kesehatan
dengan kecelakaan diri;

5. Mengenal hal‐hal yang dikecualikan dan
dibatasi dalam asuransi kesehatan;

6. Menjelaskan apa yang dimaksud dengan
jaminan pemeliharaan kesehatan
masyarakat (JPKM);

7. Menentukan berapa besar kontribusi
atau partisipasi biaya dalam asuransi
kesehatan;

8. Menjelaskan berapa besar penetapan
besarnya premi asuransi kesehatan
yang dikontribusikan.

A.  Ragam Jaminan Asuransi Kesehatan di Indonesia

Jika dilakukan pemetaan berdasarkan jenis pekerjaan dan pemberian jaminan
kesehatan, ternyata banyak ragam dan sistem jaminan kesehatan yang dimiliki oleh setiap
kelompok pekerja. Kelompok pertama adalah pegawai negeri, pensiunan pegawai negeri,
pensiunan TNI dan POLRI beserta keluarganya serta mantan pejabat negara dengan hak
pensiun, akan mendapatkan jaminan kesehatan secara komprehensif dalam bentuk
pelayanan. Kelompok kedua adalah tenaga kerja Badan Usaha Milik Negara (BUMN) dan

ASURANSI KESEHATAN

229

Badan Usaha Milik Pemerintah Daerah (BUMD) serta para tenaga kerja formal mendapat
jaminan kesehatan sesuai dengan peraturan perusahaan atau minimal sama dengan
program jaminan pemeliharaan kesehatan Jamsostek. Sebagian perusahaan
mempercayakan pengelolaan kesehatannya pada PT Jamsostek, PT Askes dan
perusahaan asuransi swasta baik asuransi kerugian maupun asuransi jiwa. Sebagian dari
para pekerja juga menambah asuransi kesehatan perorangan.  Kelompok ketiga adalah
pekerja informal seperti pedagang kecil di pasar, pedagang kaki lima, petani dan buruh
tani, nelayan dan buruh nelayan pada umumnya tidak memiliki sistem jaminan kesehatan,
artinya jika sakit dan memerlukan biaya kesehatan maka biayanya ditanggung sendiri, dan
sebagian kecil saja yang memiliki asuransi kesehatan perorangan. Selanjutnya kelompok
keempat yaitu masyarakat yang tergolong miskin mendapat jaminan kesehatan secara
komprehensif dari pemerintah dengan anggaran premi setiap bulan pada tahun 2005
sampai dengan tahun 2009 sebesar Rp. 5.000 per orang setiap bulan yang jumlah
pesertanya pada tahun 2009 ini mencapai 76,4 juta orang lebih. Di beberapa daerah
tingkat kabupaten mendirikan Badan Pelaksana Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat yang disponsori oleh Pemerintah Kabupaten maupun Provinsi. Beberapa
daerah/kota juga mengembangkan asuransi kesehatan sosial dengan nama asuransi
kesehatan sosial (Askesos) yang dimotori oleh Departemen Sosial.

Kelompok yang tidak memiliki sistem asuransi atau jaminan kesehatan adalah
kelompok yang terbesar yang terdiri dari para pengusaha kecil, petani, nelayan, buruh tani
dan buruh nelayan, pedagang kecil dan pedagang kaki lima dan para pekerja sektor
informal lainnya. Selanjutnya pada bab ini akan mengupas tentang program‐program
jaminan kesehatan yang disponsori oleh pemerintah maupun produk‐produk asuransi
swasta.

B.  ProgramProgram Asuransi Kesehatan Khusus

Program‐program asuransi/jaminan kesehatan khusus ini meliputi berbagai variasi
yang secara ringkas dapat kami jelaskan sebagai berikut:

1. Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri Sipil

Peserta Asuransi Kesehatan yang dikelola oleh PT. Asuransi Kesehatan
(Persero) meliputi calon dan Pegawai Negeri Sipil (PNS), Penerima Pensiun, Veteran
dan perintis kemerdekaan. Penerima pensiun terdiri dari PNS yang berhenti dengan
hak pensiun, Prajurit Tentara Nasional Indonesia dan POLRI serta PNS di lingkungan
Departemen Pertahanan dan Keamanan dan Kepolisian Republik Indonesia yang
berhenti dengan hak pensiun, Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun,
janda atau duda atau anak yatim piatu dari PNS, TNI dan Polri serta pejabat negara
yang berhenti dengan hak pensiun. Keluarga yang ditanggung meliputi istri atau
suami dari peserta dan anak yang sah atau anak angkat dari peserta sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Kepesertaannya bersifat wajib dengan pembayaran premi yang dipotong
langsung dari gaji atau uang pensiun. Besarnya premi yang dibayar oleh pegawai
sebesar 2% dari gaji pokok dan sumbangan pemerintah sebesar 2%  sehingga total
preminya adalah 4% dari gaji pokok.

DASAR-DASAR ASURANSI JIWA DAN ASURANSI KESEHATAN

230

Dalam kelompok ini, jaminan yang diperoleh oleh setiap peserta adalah Program
Jaminan Kesehatan secara komprehensif yang meliputi upaya peningkatan/promosi,
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan. Jaminan yang diberikan dalam bentuk
pelayanan, pemeriksaaan dan pengobatan rawat jalan tingkat pertama harus
dilakukan di puskesmas. Setiap peserta yang telah mendaftarkan diri, dengan
membawa bukti‐bukti bahwa yang bersangkutan adalah berhak menjadi peserta
memilih satu puskesmas dimana ia akan berobat. Pelayanan kesehatan rujukan adalah
pelayanan kesehatan yang diberikan melalui sarana pelayanan kesehatan rujukan
antara lain dokter spesialis, dokter gigi, rumah sakit dan sarana pelayanan kesehatan
khusus lainnya. Persalinan dapat dilayani di Puskesmas, balai pengobatan ibu dan
anak, rumah sakit bersalin dan rumah sakit.

Peserta yang memerlukan rawat inap harus mendapatkan surat rujukan dari
puskesmas  dapat dilakukan di rumah sakit pemerintah, termasuk rumah sakit tentara
dan Polri atau di rumah sakit swasta yang ditunjuk.  Untuk pegawai negeri golongan I
dan II, kelas perawatan yang diberikan adalah kelas III, golongan III mendapatkan hak
kelas II dan golongan IV memperoleh kelas I di rumah sakit pemerintah. Operasi
jantung, tindakan hemodialisa, cuci darah, dan transplantasi ginjal juga ditanggung
oleh PT Askes. Apabila biaya perawatan ternyata melebihi dari yang dijamin oleh PT
Askes, misalnya karena peserta meminta perawatan di kelas yang lebih tinggi atau
menerima obat diluar Daftar Pelafon Harga Obat (DPHO) maka peserta harus
membayar kelebihan biayanya. Obat‐obatan yang diperlukan dapat diperoleh pada
apotik yang ditunjuk berdasarkan resep yang dibuat oleh dokter, jika obat yang
diperlukan terdapat pada DPHO maka peserta itu tidak perlu membayar obat
tersebut. Jika tidak ada dalam daftar DPHO, maka peserta yang bersangkutan harus
membayar sendiri.

2. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jaminan Sosial Tenaga Kerja

PT Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) melaksanakan 4 (empat) program
yaitu program Jaminan Hari Tua (JHT), Jaminan Kematian (JK), Jaminan Kecelakaan
Kerja (JKK) dan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK). Setiap institusi yang
memperkerjakan tenaga kerja minimal 10 orang atau lebih atau membayar upah satu
juta rupiah setiap bulan wajib  menjadi peserta program Jamsostek. Khusus untuk
JPK, suatu institusi diperbolehkan untuk tidak mengikuti program JPK dari Jamsostek
dengan syarat tenaga kerja mendapatkan jaminan minimal sama atau lebih baik dari
program JPK Jamsostek.

Ruang Lingkup JPK Jamsostek ini berupa pelayanan pada pemberi pelayanan
yang ditunjuk pada saat pekerja masih aktif bekerja dan tidak ada pelayanan bagi
pekerja yang tidak bekerja atau yang telah menjalani masa pensiun. Pelayanan yang
dilakukan di luar pemberi pelayanan kesehatan yang ditunjuk tidak diberikan
santunan kecuali gawat darurat. Jaminan yang diberikan meliputi aspek promotif,
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan. Paket JPK Jamsostek meliputi:
1) Rawat jalan tingkat pertama
2) Rawat jalan tingkat lanjutan

ASURANSI KESEHATAN

231

3) Pelayanan rawat inap Rumah Sakit Umum Pusat dan Daerah serta rumah sakit
swasta yang ditunjuk .
4) Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan baik persalinan normal
maupun persalinan patologis dan atau gugur kandungan.
5) Penunjang diagnostik yang dipandang perlu oleh pelaksana pelayanan kesehatan
yang meliputi pemeriksaan laboratorium, radiologi dan pemeriksaan penunjang
lainnya.

6) Pelayanan khusus yang meliputi kacamata, prothese gigi, alat bantu dengar,
prothese anggota gerak dan prothese mata.
7) Pelayanan gawat darurat yang merupakan pelayanan yang harus segera
dilakukan untuk menghindari hal yang fatal bagi penderita.

Besarnya premi bagi tenaga kerja lajang sebesar 3% dari upah dan untuk pekerja
yang sudah berkeluarga preminya sebesar 6% dari upahnya, dengan batasan
maksimum upah yang digunakan sebesar satu juta rupiah. Jumlah yang ditanggung
dalam satu keluarga adalah suami/istri dan anak maksimum tiga orang. Bagi tenaga
kerja yang sudah berkeluarga jika memiliki upah sebesar tiga juta rupiah, maka
besarnya premi yang harus dibayar adalah sebesar 6% dari satu juta rupiah yaitu
sebesar Rp. 60.000 setiap bulan. Semua premi ditanggung oleh majikan atau
perusahaan, dan tidak ada kontribusi dari tenaga kerja.

3. Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas)

Sebagai cikal bakal pelaksanaan Undang‐Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional atau UU SJSN, pada tahun 2005 Departemen
Kesehatan Republik Indonesia mencetuskan asuransi kesehatan   bagi orang miskin
(Askeskin) yang sekarang berubah nama menjadi Jaminan Kesehatan Masyarakat
(Jamkesmas). Syarat menjadi peserta Jamkesmas adalah penduduk yang tergolong
miskin atau tidak mampu. Total peserta Jamkesmas pada tahun 2009 mencapai 76,4
juta jiwa. Besarnya premi Rp. 5.000 per bulan yang semuanya ditanggung oleh
pemerintah pusat yang  dananya  diambilkan  dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Pemerintah (APBN).

Ruang Lingkup Jaminan yang diberikan cukup komprehensif mulai dari rawat
jalan, gigi, kacamata, melahirkan, ambulan, perawatan di rumah sakit. Jaminan yang
diberikan dalam bentuk pelayanan pada Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang
ditunjuk yaitu Puskesmas untuk pelayanan rawat jalan tingkat satu. Untuk rawat inap
diberikan pada Rumah Sakit Umum Daerah.

C. ProdukProduk Asuransi Kesehatan

Di Indonesia, produk asuransi kesehatan dipasarkan oleh perusahaan asuransi jiwa
maupun asuransi umum dalam bentuk asuransi perorangan dan  asuransi kumpulan atau
kelompok atau kolektif. Pada umumnya asuransi yang ditawarkan secara perorangan atau
keluarga hanya asuransi rawat inap sedangkan untuk asuransi kesehatan kumpulan dapat
diperluas meliputi rawat jalan, melahirkan, gigi dan kacamata.

DASAR-DASAR ASURANSI JIWA DAN ASURANSI KESEHATAN

232

1. Santunan Tunai Harian Rumah Sakit

Bentuk paling sederhana dari produk asuransi kesehatan adalah Santunan Tunai
Harian Rumah sakit atau dengan istilah HCP (Hospital Cash Plan)  atau DHB (Daily
Hospitalization Benefit). Produk ini dipasarkan sebagai asuransi perorangan dengan
jalur distribusi agen atau bancassurance. Perusahaan asuransi akan membayar biaya
perawatan sesuai yang tercantum dalam polis untuk setiap hari perawatan di rumah
sakit, tanpa memperhatikan biaya perawatan aktual yang dibayarkan tertanggung
kepada rumah sakit. Untuk asuransi perorangan tertanggung sekaligus sebagai
pemegang polis. Beberapa perusahaan asuransi membuat paket asuransi untuk satu
keluarga dimana pemegang polisnya adalah kepala keluarga biasanya suami dan para
tertanggungnya adalah dirinya sendiri ditambah istri dan anak. Jumlah harian bisanya
dibatasi 60 hari atau 90 hari akan tetapi ada juga perusahaan asuransi yang tidak
memberikan batasan jumlah santunan  harian dalam satu tahun.

2. Asuransi Perawatan di Rumah Sakit atau Asuransi Kesehatan rawat Inap

Dalam hal tertanggung menderita sakit, baik akibat suatu penyakit maupun suatu
kecelakaan maka biaya selama perawatan di rumah sakit sesuai kuitansi  akan diganti
dengan batasan maksimum sebagaimana tercantum dalam polis. Biaya‐biaya yang
dijamin oleh program asuransi kesehatan di Indonesia adalah sebagai berikut:
*   Biaya kamar dan biaya makan per hari di rumah sakit. Manfaat dibatasi
maksimum per hari sesuai dengan kelas kamar yang menjadi hak tertanggung,
sedangkan batasan dari jumlah hari per tahun atau per perawatan dicantumkan
dalam polis misalnya 60 hari atau 90 hari.
*  Biaya kunjungan dokter umum selama dirawat di rumah sakit. Manfaat ini
dibatasi maksimum per hari sesuai dengan manfaat yang menjadi hak
tertanggung sebagaimana yang tercantum dalam polis.
*  Biaya kunjungan dokter spesialis.
*  Biaya pembedahan, yang meliputi :
Dokter bedah. Penggantian biaya untuk dokter bedah tergantung dari jenis
operasi yang dilakukan sesuai dengan yang ditetapkan pada daftar
pembedahan dengan batas maksimum santunan yang telah ditetapkan.
Kamar Bedah. Penggantian kamar bedah diberikan hanya sebatas santunan
yang telah ditetapkan untuk tertanggung dengan batas maksimum
penggantian, biasanya 30% dari biaya dokter bedah.
Anestesi. Penggantian biaya ahli anestesi diberikan hanya sebatas kelas
santunan yang telah ditetapkan untuk tertanggung dengan batasan
penggantian, biasanya sebesar 25% dari biaya dokter bedah.
*  Biaya obat‐obatan selama perawatan dan biaya penunjang diagnosa.
*  Biaya pengobatan untuk kejadian darurat akibat kecelakaan, termasuk perbaikan
segera terhadap gigi yang rusak akibat kecelakaan.
*  Biaya ambulan, biaya yang dibebankan kepada tertanggung oleh rumah sakit
atau suatu institusi untuk mengangkut pasien dari rumah ke rumah sakit atau
sebaliknya, atau dari rumah sakit ke rumah sakit lainnya pada saat diperlukan
tindakan secara medis dengan batasan maksimum yang dicantumkan dalam
polis.

ASURANSI KESEHATAN

233

*  Biaya perawatan intensif, yang terdiri dari perawatan intensif umum      (ICU) atau
perawatan intensif penyakit jantung (ICCU). Besarnya manfaat biasanya sampai
maksimum jumlah hari atau rupiah tertentu atau kombinasi keduanya
sebagaimana ditetapkan dalam polisnya.

Asuransi kesehatan rawat inap ini bisa dipasarkan secara kumpulan atau
perorangan. Untuk asuransi kumpulan bisa diperluas rawat jalan, rawat gigi,
melahirkan dan kacamata. Asuransi kesehatan rawat inap juga bisa diperluas sampai
ke jaminan kecelakaan. Bagi perusahaan asuransi jiwa bisa diperluas dengan asuransi
jiwa. Pada umumnya asuransi perorangan tidak diperluas dengan rawat jalan, gigi,
dan kacamata.

Variasi asuransi kesehatan atau asuransi biaya medis. Variasi menurut metode
penyelesaian klaim yaitu ganti rugi dan pelayanan, atau kombinasi dari dua model
tersebut.

Ganti rugi  (reimbursement). Dalam hal tertanggung dirawat di rumah sakit, maka
semua biaya ditanggung terlebih dahulu oleh tertanggung, baru kemudian ditagihkan
ke perusahaan asuransi, selanjutnya perusahaan asuransi melakukan verifikasi klaim
dan membayar semua tagihan sesuai batasan yang tercantum dalam polis.

Jaminan berupa pelayanan. Perusahaan asuransi mengadakan kontrak kerjasama
dengan pemberi pelayanan kesehatan (PPK) seperti poliklinik, rumah sakit dan
apotik. Bagi peserta atau tertanggung perusahaan asuransi, jika memerlukan
perawatan maka langsung datang ke PPK tanpa dipungut biaya, apabila datang ke
PPK di luar yang telah ditentukan maka tertanggung harus membayar sendiri bahkan
ada perusahaan yang tidak memberikan ganti rugi. Kontrak antara perusahaan
asuransi dan PPK bisa dalam model kapitasi atau borongan dan juga bisa dalam
bentuk pembayaran sesuai jasa yang diberikan (fee for services). Rumah sakit pada
umumnya kurang senang dengan kontrak model kapitasi ini, sedangkan poliklinik
banyak yang telah bersedia bekerjasama dengan perusahaan asuransi dalam bentuk
kapitasi.

Kombinasi ganti rugi dan pelayanan. Perusahaan asuransi di Indonesia telah
mengembangkan kombinasi antara sisitem berdasarkan ganti rugi dan dalam bentuk
pelayanan. Misalnya untuk rawat jalan menggunakan sistem pelayanan, sedangkan
rawat inap dalam bentuk sistem klaim ganti rugi. Perusahaan asuransi swasta lebih
fleksibel dalam menerapkan sistem klaim jika dibandingkan dengan asuransi sosial
yang menerapkan konsep sistem klaim dalam bentuk mutlak pelayanan dimana
apabila tertanggung berobat di luar PPK yang ditunjuk, tidak mendapatkan
penggantian sama sekali kecuali dalam keadaan darurat.

Variasi Batasan Manfaat. Ditinjau dari sisi besarnya manfaat yang diberikan oleh
perusahaan asuransi dapat dibedakan secara per komponen unit pelayanan, per
penyakit per tahun atau sesuai dengan tagihan (as charged ).

DASAR-DASAR ASURANSI JIWA DAN ASURANSI KESEHATAN

234

3. Asuransi Kesehatan Pensiun

Para pegawai negeri TNI dan POLRI mendapat jaminan kesehatan secara
komprehensif pada masa pensiun yang dikelola oleh PT. Askes. Sebagian BUMN
mendirikan Yayasan untuk mengelola program jaminan kesehatan bagi para
pensiunannya, sebagian dipercayakan pada perusahaan asuransi. Premi dibayar saat
aktif bekerja sedangkan jaminan diberikan sejak pekerja mulai pensiun sampai usia
tertentu bahkan ada yang sampai meninggal dunia.

4. Asuransi Penyakit Kritis

Produk ini dipasarkan oleh perusahaan asuransi jiwa sebagai manfaat tambahan
pada produk asuransi perorangan. Asuransi Penyakit Kritis atau juga sering disebut
critical illness. Dalam hal tertanggung, berdasarkan hasil diagnosa dokter menderita
salah satu penyakit kritis yang terdaftar dalam polisnya, maka tertanggung akan
menerima manfaat asuransi sebesar 50% sampai dengan 100% dari uang
pertanggungan.

5. Asuransi Perawatan Jangka Panjang (Long Term Care)

Produk asuransi perawatan jangka panjang di Indonesia belum begitu populer
seperti di Amerika Serikat dan Kanada. Jaminan yang diberikan adalah berupa biaya
perawatan ketika tertanggung menderita sakit akibat suatu penyakit maupun
kecelakaan yang memerlukan bantuan perawatan tingkat dasar misalnya dalam hal
mandi, makan, minum, berpakaian, menggunakan toilet. Perawatan spesialis,
misalnya dalam perawatan mental dan melakukan suntikan atau pengambilan darah
dan urine untuk diagnosis.

6. Asuransi Kesehatan Unit Link

Asuransi Kesehatan Unit Link adalah perluasan dari produk Asuransi Jiwa Unit
Link. Premi yang dibayarkan oleh tertanggung didistribusikan ke dalam rekening
asuransi kesehatan dan rekening unit investasi. Pada umumnya produk asuransi
kesehatan yang ditawarkan adalah rawat inap perorangan.  Dalam hal tertanggung
sakit akibat suatu kecelakaan atau suatu penyakit sedemikian rupa sehingga harus
dirawat di rumah sakit, maka perusahaan asuransi akan membayar ganti rugi atas
biaya‐biaya yang dikeluarkan yang besarnya sesuai dengan batasan dalam polis, atau
bisa berupa pemberian santunan uang tunai per hari perawatan yang besarnya sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam polis. Dana investasi tidak akan berkurang
akibat tertanggung menerima pembayaran klaim asuransi kesehatan tersebut.

7. Asuransi Perjalanan

Asuransi perjalanan (Travel Insurance) banyak dipasarkan oleh perusahaan
asuransi kerugian yang terdiri dari asuransi kesehatan dan kecelakaan, keterlambatan
pesawat (delay schedule) dan kecurian atau kehilangan barang selama dalam
perjalanan, termasuk biaya evakuasi dan juga santunan meninggal akibat kecelakaan
selama dalam perjalanan.

ASURANSI KESEHATAN

235

D. Asuransi Kecelakaan Diri

Asuransi kecelakaan diri memberikan jaminan atas peristiwa yang terjadi secara tiba‐
tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar diri tertanggung, bersifat kekerasan,
tidak dikehendaki dan tidak ada unsur‐unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut.
Asuransi kecelakaan diri dapat dipasarkan oleh perusahaan asuransi jiwa maupun asuransi
umum (kerugian). Asuransi kecelakaan diri menjamin tertanggung akibat dari suatu
kecelakaan yang menimpa dirinya selama 24 jam dalam masa asuransi. Biasanya
pertanggungan berlaku di seluruh dunia dan masa asuransi biasanya satu tahun dan juga
selama beberapa hari misalnya asuransi kecelakaan dalam perjalanan. Masa asuransi yang
terpendek adalah asuransi dalam waktu satu kali penerbangan yang menjamin kecelakaan
diri mulai di bandara keberangkatan sampai mencapai bandara yang menjadi tempat
tujuan. Pada Umumnya risiko kecelakaan yang ditanggung dibagi dalam 3 atau 4 macam
yaitu:
a. Risiko A : Risiko Meninggal Dunia. Dalam hal tertanggung meninggal dunia akibat
sebuah kecelakaan, maka kepada ahli warisnya akan diberikan santunan sebesar uang
pertanggungan sebagaimana tercantum dalam polis.
b. Risiko B : Risiko Cacat Tetap. Dalam hal tertanggung mengalami cacat tetap akibat
suatu kecelakaan, maka kepadanya diberikan santunan cacat tetap yang besarnya
sesuai tabel cacat tetap sebagaimana yang tercantum dalam polis.
c. Risiko C : Cacat Sementara. Dalam hal tertanggung mengalami cacat sementara akibat
suatu kecelakaan, maka kepadanya akan diberikan santunan mingguan atau bulanan
selama tertanggung mengalami cacat sementara.
d. Risko D : Risiko Pengobatan. Dalam hal tertanggung sakit sebagai akibat suatu
kecelakaan maka diberikan penggantian biaya pengobatan biasanya maksimum
sebesar 10% dari uang pertanggungan.

Pada asuransi jiwa perorangan biasanya produk asuransi kecelakaan sebagai produk
tambahan, sehingga dalam hal terjadi tertanggung meninggal dunia akibat kecelakaan
maka kepada ahli warisnya diberikan santunan sebesar 2 sampai 3 kali atau lebih dari uang
pertanggungan.

E. Pengecualian dan Pembatasan

Pada umumnya tidak ada pembayaran manfaat asuransi kecelakaan diri akibat:
a. secara sengaja melukai diri sendiri, percobaan bunuh diri,
b. perang atau ikut perang,
c. penggunaan obat‐obatan kecuali dengan resep dokter,
d. kecelakaan yang disebabkan mabuk minuman keras,
e. terjadi pada saat tertanggung menjadi penumpang pesawat yang mempunyai
jadwal penerbangan secara tidak rutin (non‐scheduled flight).
f. terlibat aksi penyerangan atau pembunuhan.
g. penyakit dan pengobatan medis dan pembedahan.

F.  Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM)

Asuransi kesehatan tradisional khususnya di Amerika mendapat kritikan dari para
konsumen maupun dari para pengamat asuransi. Salah satu kritikannya adalah bahwa

DASAR-DASAR ASURANSI JIWA DAN ASURANSI KESEHATAN

236

asuransi sebagai penyebab mahalnya biaya kesehatan. Dari kritik inilah terjadi evolusi
dalam sistem jaminan kesehatan dan muncullah ide‐ide dan pemikiran baru yang
aplikasinya saat ini dikenal dengan istilah managed care. Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
Masyarakat (JPKM) adalah tafsir Indonesia untuk sistem managed care ini. Badan
Pelaksana (Bapel) JPKM mirip dengan Health Maintenance Organization (HMO) di Amerika.
Sejak dikeluarkannya UU Nomor 23/92 Tentang Kesehatan Program JPKM mulai populer
dimana pemerintah mengembangkan, membina dan mendorong JPKM sebagai cara
pemeliharaan kesehatan pra‐upaya berazaskan usaha bersama dan kekeluargaan. Hingga
tahun 2009 terdapat 23 Bapel JPKM yang beroperasi di Indonesia, izin operasional
dikeluarkan oleh Departemen Kesehatan RI. Ditinjau dari sistem pembayaran premi dan
ruang lingkup santunan program JPKM setara dengan asuransi kesehatan, dalam
prakteknya perusahaan asuransi menggunakan teknik‐teknik pengendalian biaya
sebagaimana yang diterapkan pada program JPKM.

Health Maintenance Organization (HMO). HMO adalah suatu sistem pembiayaan dan
penyediaan perawatan kesehatan yang memberikan layanan perawatan kesehatan secara
komprehensif kepada para peserta. Di Amerika Serikat HMO dapat dimiliki atau disponsori
oleh berbagai jenis organisasi antara lain perusahan asuransi, rumah sakit dan sekolah
kedokteran. HMO dapat beroperasi sebagai organisasi yang berorientasi mencari
keuntungan dan juga bisa tidak mencari keuntungan.

a. Karakteristik HMO

HMO adalah suatu sistem pembiayaan dan sekaligus penyedia layanan. HMO
menangani pembayaran biaya perawatan medis tertanggung juga menangani
pengaturan dokter, rumah sakit, poliklinik dan organisasi‐organisasi perawatan medis
lainnya dan personil untuk memberikan perawatan medis kepada para tertanggung
atau peserta. HMO telah berkembang menjadi berbagai model namun mempunyai
karakteristik yang sama.

b. Perawatan Komprehensif

Program HMO meliputi pencegahan, penyuluhan kesehatan dan penyembuhan.
para peserta berhak menerima layanan perawatan medis secara komprehensif,
termasuk rawat inap dan rawat jalan di rumah sakit. Untuk mengurangi terjadinya
penyakit dan bertambah parahnya penyakit, HMO menekankan perawatan untuk
pencegahan, termasuk pemeriksaan fisik secara rutin, uji diagnostik, perawatan
kandungan dan bayi sehat, serta imunisasi. Sedangkan pada umumnya program
asuransi tradisional tidak menekankan perawatan pencegahan.

G. Partisipasi Biaya

Kesehatan adalah tanggung jawab pribadi, perusahaan, masyarakat dan pemerintah.
Oleh karenanya ketika seseorang menderita sakit maka pihak‐pihak yang terkait ikut
bertanggung jawab dalam pemulihannya, termasuk seorang tertanggung asuransi
kesehatan harus ikut serta dalam partisipasi pembiayaannya. Persyaratan ini mendorong
tertanggung untuk tetap menekan biaya perawatan medis sekecil mungkin, dan pada
akhirnya membantu mengurangi biaya pertanggungan.  Semakin besar porsi partisipasi
biaya oleh tertanggung semakin rendah premi yang harus dibayar. Metode partisipasi

ASURANSI KESEHATAN

237

biaya yang paling umum adalah koasuransi dan deductible (pengurangan klaim).
Deductible adalah sejumlah biaya klaim yang menjadi beban tertanggung sebelum klaim
tersebut diajukan dan dibayar oleh penganggung. Tujuan utama diterapkannya deductible
adalah untuk menekan biaya kesehatan dengan cara menghindari pelayanan‐pelayanan
yang tidak perlu dan biaya‐biaya yang relatif kecil yang sebenarnya dapat ditanggung
sendiri oleh tertanggung.

Koasuransi adalah kesepakatan antara penanggung dan tertanggung untuk membagi
dalam bentuk persentase tertentu dari biaya klaim, misalnya 20% menjadi beban
tertanggung dan 80% menjadi beban penanggung. Koasuransi bertujuan untuk menekan
biaya kesehatan dengan cara menahan keinginan tertanggung untuk mendapatkan
pelayanan yang berlebihan dan untuk membatasi pelayanan yang dianggap tidak perlu.

H. Penetapan Premi Asuransi Kesehatan

Dalam lingkungan perusahaan asuransi komersil, ada empat kelompok yang
bekepentingan dimana masing‐masing mempunyai keinginan tersendiri. Para pemegang
saham menginginkan keuntungan yang setinggi‐tingginya, para pimpinan dan karyawan
perusahaan menghendaki mendapatkan gaji dan program kesejahteraan yang setingi‐
tinginya, dan para agen menghendaki komisi yang besar. Para pembeli asuransi
menginginkan premi yang wajar dan pelayanan yang prima. Semua keinginan para pihak
sumbernya adalah premi asuransi, untuk itu perlu adanya penetapan premi yang dapat
memenuhi keinginan pihak‐pihak tersebut.

Premi asuransi perorangan kesehatan adalah sejumlah uang yang harus dibayar oleh
seseorang sebagai tertanggung atau pemegang polis sebagai imbalan atas dijaminnya
biaya kesehatan akibat timbulnya suatu risiko sakit sebagaimana tertuang dalam polis.
Sedangkan premi asuransi kumpulan kesehatan pada umumnya merupakan penjumlahan
dari premi perorangan dalam suatu instansi. Tarif premi asuransi kesehatan kumpulan
biasanya lebih murah dari asuransi kesehatan perorangan karena alasan biaya. Besarnya
premi dipengaruhi banyak faktor, antara lain ruang lingkup manfaat asuransi, umur, jenis,
kelamin, tingkat pendapatan, dan pekerjaan, lokasi, riwayat medis, inflasi, seleksi risiko,
masa berlakunya tarif, peraturan pemerintah, persistensi, strategi pemasaran dan
obyektivitas perusahaan. Dalam menentukan tarif premi perusahaan asuransi
menggunakan prinsip kecukupan dimana premi yang ditentukan harus cukup untuk
membayar klaim dan biaya‐biaya. Premi juga harus wajar dan seimbang, porsi premi yang
terbesar adalah untuk membayar klaim. Jika porsi dari premi terlalu besar untuk biaya dan
keuntungan maka premi menjadi tidak wajar. Bagi seseorang yang memiliki risiko tinggi
harus membayar premi yang lebih tinggi yaitu prinsip keadilan atau kesamaan. Premi yang
ditetapkan juga harus bisa bersaing dipasar.

Komponen terbesar dari premi adalah biaya untuk membayar manfaat atau juga
disebut biaya klaim atau pengharapan klaim, selanjutnya untuk biaya operasional dan
komisi serta keuntungan perusahaan. Seperti pada produk asuransi jiwa yang
menggunakan tabel mortalita, asuransi kesehatan menggunakan tabel morbidita sebagai
dasar utama dalam penyusunan tarif premi.

DASAR-DASAR ASURANSI JIWA DAN ASURANSI KESEHATAN

238

Beberapa perbedaan antara asuransi jiwa dan asuransi kesehatan antara lain sebagai

berikut :
a. Aneka ragam dan variasi pada asuransi kesehatan lebih banyak jika dibandingkan
dengan asuransi jiwa, sehingga pada perhitungan premi banyak digunakan banyak
macam ragam tabel morbidita, sedangkan asuransi jiwa hanya digunakan satu macam
tabel mortalita.
b. Jumlah yang dibayarkan untuk klaim asuransi jiwa sudah dapat dipastikan sesuai yang
tercantum dalam polis, sedangkan jumlah klaim pada asuransi kesehatan bisa tidak
menentu khususnya polis asuransi kesehatan yang bukan berdasarkan nilai yang
disetujui (ganti rugi dan pelayanan).
c. Pada asuransi kesehatan dimungkinkan terjadi klaim lebih dari satu kali, sedangkan
pada asuransi jiwa klaim hanya terjadi sekali saja.
d. Inflasi, perubahan dalam perekonomian dan perubahan dalam praktek pemberi
pelayanan kesehatan lebih besar pengaruhnya terhadap jumlah manfaat yang
dibayarkan untuk klaim asuransi kesehatan dibandingkan dengan klaim asuransi jiwa.
e. Premi asuransi kesehatan bisa berbeda untuk setiap daerah sedangkan asuransi jiwa
sama untuk semua wilayah.

Pengukuran morbidita tergantung pada dua elemen, yaitu frekuensi atau tingkat
utilisasi dan tingkat keparahan. Frekuensi didefinisikan kemungkinan terjadinya suatu
peristiwa pada sejumlah populasi. Misalnya, frekuensi rata‐rata rawat inap dalam setahun
berdasarkan hasil pengamatan adalah sebesar 5%, maka dapat dikatakan bahwa dari 1000
orang dalam suatu kelompok terdapat 50 orang yang sakit sedemikian rupa dirawat di
rumah sakit. Sedangkan keparahan (severity) didefinisikan sebagai rata‐rata ukuran dari
setiap kerugian. Misalnya rata‐rata lama perawatan di rumah sakit dalam setahun adalah 8
hari, maka untuk setiap manfaat harian sebesar Rp. 1 rata‐rata besarnya klaim adalah Rp.
8. Dengan demikian estimasi biaya klaim tahunan dapat dihitung dengan mengalikan
frekuensi dan keparahan, sehingga untuk setiap santunan biaya perawatan santunan
harian sebesar Rp. 200.000, maka estimasi biaya klaimnya untuk satu orang adalah
sebesar  Rp. 200.000 x 5% x  8 = Rp. 80.000

Selanjutnya dengan menambahkan komponen biaya dan keuntungan akan diperoleh
premi bruto yang harus dibayar oleh pemegang polis.

ASURANSI KESEHATAN

239

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->