P. 1
BORANG PENCEN TERBITAN

BORANG PENCEN TERBITAN

|Views: 652|Likes:
Published by JennyBill

More info:

Published by: JennyBill on May 04, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/04/2010

pdf

text

original

JPA.BP.SPT.

B07

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN
PERMOHONAN PENCEN TERBITAN BAGI KES PRA-SUFFIAN
ARAHAN 1. 2. 3. 4. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. Sila gunakan HURUF BESAR. Sila tandakan pada ruang yang bertanda (*). Sila rujuk Cara Mengisi Borang bagi tujuan mengisi borang ini. No. Fail UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Terima Hari No. Rujukan Jabatan Tarikh Surat Hari

/ Bulan

/ Tahun

/ Bulan

/ Tahun UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Peringatan untuk pemohon a) b) c) A Salinan Kad Pengenalan, Sijil Mati, Sijil Nikah yang telah disahkan dan Surat Akuan Balu/Duda dilampirkan bersama-sama borang ini. Maklumat perkhidmatan gemulah juga perlu diperolehi dari jabatan dan disertakan. Pemohon mestilah bermastautin di Malaysia. MAKLUMAT GEMULAH 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru 02 Lama 04 Polis

Kod Akta

Kod Seksyen

1a. No. Kad Pengenalan semasa

2a. No. Kad Pengenalan dahulu

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 01 Baru 02 Lama 04 Polis

3. Nama

4. Gelaran

5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan) / Hari Bulan / Tahun 8. Agama

6. Jantina

7. Bangsa

9. Tarikh mati / Hari Bulan / Tahun

10. No. Sijil Mati

11. Sebab kematian

-1-

B

MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH

JPA.BP.SPT.B07

1. Jabatan / Agensi UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2. Alamat pejabat

3. Poskod 4. Bandar

5. Negeri

6. Negara

7. No. telefon

Kod Negara

8. Alamat e-mel

9. Jenis perkhidmatan

10. Skim perkhidmatan

11. Kumpulan perkhidmatan

12. Jawatan akhir

13. Tarikh lantikan / Hari Bulan / Tahun 15. Gred gaji akhir 16. Tanggagaji akhir

14. Skim gaji akhir

17. Gaji akhir sebulan .

18. Gaji Bersamaan .

19. Jumlah Tempoh Perkhidmatan yang diluluskan oleh Bahagian Pencen Dari / / / Hari Bulan / / / Tahun Hari / / / Bulan Hingga / / / Tahun = Bulan = = = Bulan Bulan Bulan

Jumlah Tempoh Perkhidmatan keseluruhan

-2-

C

MAKLUMAT PEMOHON 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

JPA.BP.SPT.B07

1a. No. Kad Pengenalan semasa

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

2a. No. Kad Pengenalan dahulu

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

3. Nama

4. Alamat

5. Poskod 6. Bandar

7. Negeri 8. Negara 9. No. telefon 10. Alamat e-mel 11. Hubungan dengan gemulah

Kod Negara

Kod Hubungan

Kod Tanggungan

12. Isteri / anak ke-

13. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T - Tidak Jika ya, nyatakan negara ____________________

D

GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON

Gambar Penerima Pencen (Ukuran Paspot)

Cap Ibu Jari Kiri -3-

Cap Ibu Jari Kanan

E

PENGAKUAN PEMOHON

JPA.BP.SPT.B07 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Saya mengaku bahawa gambar dan cap jari di dalam borang ini adalah milik saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas.

(Tandatangan Pemohon) Tarikh :

F

MAKLUMAT KELULUSAN Amaun Pencen Terbitan yang diluluskan sebulan .

Saya mengakui bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

RM Tarikh Mula PT ______________________________________ (Tandatangan Pegawai ) Nama Jawatan : : Hari / Bulan /

Tahun

Cop Rasmi :

Disemak Oleh : Nama :

Jawatan: Unit :

Tarikh :

Disahkan Oleh : Nama :

Jawatan: Unit :

Tarikh :

-4-

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->