You are on page 1of 21

Referat

Terapi Efusi Pleura Pada Anak

Oleh

Fitrie Zulida Noor,S.Ked


I1A004054

Pembimbing

dr. Meriah Sembiring, Sp.A

SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat
Banjarmasin
April, 2010

1
DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i

DAFTAR ISI................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN........................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA….…….............................................. 3

2.1 Definisi……………………………………………………

2.2 Etiologi……………………….…………………………… 4

2.3 Tanda dan Gejala……..…………………………………. 6

2.4 Patofisiologi………………………..…………………….. 7

2.5 Pemeriksaan Diagnostik………………………………….

2.6 Terapi…………………………….……………………….. 12

2.7 Prognosis………………………….……………………….

17

BAB III PENUTUP....................................................................................... 18

DAFTAR PUSTAKA

2
BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada

anak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan

penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal

dari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda

secara nyata dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan

penyebab efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), dan bakteri

pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi

pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi

parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-

15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.1,2

Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura

sehubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-

TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi

pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan

usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar,

dan pemberian terapi antibiotic.1

Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen

penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang

dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus

empyema. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun

3
tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia

lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien

yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah,

dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic

streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3

4
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam

rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural,

proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat

penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan

transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi

tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)

berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak

tanpa adanya friksi.4

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

5
Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

2.2 Etiologi

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan

seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma

meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga

pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di

Indonesia 80% karena tuberculosis.4

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit

neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh

sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4

 Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

 Penurunan tekanan osmotic koloid darah

 Peningkatan tekanan negative intrapleural

6
 Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

 Gagal Jantung

 Kadar protein yang rendah

 Sirosis

 Pneumonia

 Blastomikosis

 Koksidioidomikosis

 Tuberkulosis

 Histoplasmosis

 Kriptokokosis

 Abses dibawah diafragma

 Artritis rematoid

 Pankreatitis

 Emboli paru

 Tumor

 Lupus eritematosus sistemik

 Pembedahan jantung

 Cedera di dada

 Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid,

fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen,

prokarbazin)

7
 Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang

baik.

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah

penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang

berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih.

Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai

masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

2.3 Tanda dan Gejala

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan

sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering

dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka

gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila

penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan

8
sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas

atau kesulitan bernafas.4,5

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan

nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),

banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit

dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak

dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati

daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis

melengkung (garis Ellis Damoiseu).5

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak

karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini

didapati vesikuler melemah dengan ronki.4

2.4 Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi

seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh

kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya

tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura

viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe

sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5

9
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila

keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia

akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan

tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas

transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena

bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena

tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh

keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan

protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah

putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat

jenisnya rendah.5

2.5 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati

menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan

dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4

Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,

biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris

anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa

(serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila

cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil

radang).4

10
Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil

tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi

(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk

sel-sel malignan, dan pH.4

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya

penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan

pemeriksaan berikut:

 Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan

11
 CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

 USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel

12
 Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan

diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6

Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien

dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya

memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik

yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak

seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5

Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage)

dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas,

organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan

dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang

membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari

hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa <

40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5

 Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk

dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan

menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.5

13
Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan.

Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki

kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi

komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6

 Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

 Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul.

2.6 Terapi

Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik

memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak

memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah

mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian

awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan

pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau

torakostomi tertutup.7

14
Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman

penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya

telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas

diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan

kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus

diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari

penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian

diberikan selama 1-3 minggu.5,7

Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan

lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit,

pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan

15
pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas

menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi

dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat

dengan indikasi :7

 pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH

arterial

 glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)

 LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L

 Adanya pus yang terus-menerus

 Terkontaminasi gram positif

 Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50

ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa

dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan

3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan

beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7

Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK)

atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan

mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan

memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya

di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi

alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah

efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan

16
operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan

seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8

UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada

satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya

penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian

mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi

yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada

komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada

efusi pleura termasuk :6,7

 Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau

Ct-Scan

 Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan

dengan hasil yang kurang seperti diharapkan.

Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya

adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis

yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur

dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan.

Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk

mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin

bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8

Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga

masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah

lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan

17
bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan

seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon

terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7

Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura

berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam

bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi

antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai

tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7

VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan

efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami

perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi

bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple

atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar

penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak

dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena

perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal

terutama pada populasi anak-anak.5

Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema

dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan

VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani

empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).

18
2.7 Prognosis

Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi

memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak

sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum

sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama

di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang

benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini,

dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7

19
BAB III

PENUTUP

Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa

waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika

ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan

memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul.

Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian

antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan

video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada

anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.

VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length

of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik

seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik

dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr


Rev 2002;23:417-425.
2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in
children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120.
3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J
Paediatr 2009;14:16-21.
4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging
infectious Disease 2008;14:1390-1396.
5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med
2006;130:e22-e23.
6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management
of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-
211.
7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural
effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-
571.
8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or
surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal
of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.

21

You might also like