SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

SMP YAPIDA CISAYONG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Lengkap

:

_____________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir

:

_____________________________________________

3. Jenis Kelamin

:

_____________________________________________

4. Agama

:

_____________________________________________

5. Nomor Pendaftaran

:

_____________________________________________

6. Diterima di kelas

:

_____________________________________________

7. Nama Orang Tua

:

_____________________________________________

8. Pekerjaan Orang Tua

:

_____________________________________________

9. Agama Orang Tua

:

_____________________________________________

10. Nama Wali

:

_____________________________________________

11. Pekerjaan Wali

:

_____________________________________________

12. Hubungan Keluarga dengan Wali

:

_____________________________________________

13. Alamat Orang Tua/Wali

:

_____________________________________________

14. Telepon/HP

:

_____________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup menta’ati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian sekolah, OSIS dan
kegiatan hari – hari sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan agama Islam;
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi,
yaitu :
a. Menerima hukuman sesuai peraturan yang berlaku di sekolah;
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
c. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui
orang tua/wali *) saya.

Mengetahu/Menyetujui
Orang Tua/Wali *)

( _________________________ )

Cisayong,______________ 2009
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

( _________________________ )

* ) Coret yang tidak perlu.

___________________________________________________________________________________ © + ® smpyapida 2010

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful