SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

SMP YAPIDA CISAYONG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama Lengkap : _____________________________________________
2. Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________________________
3. Jenis Kelamin : _____________________________________________
4. Agama : _____________________________________________
5. Nomor Pendaftaran : _____________________________________________
6. Diterima di kelas : _____________________________________________
7. Nama Orang Tua : _____________________________________________
8. Pekerjaan Orang Tua : _____________________________________________
9. Agama Orang Tua : _____________________________________________
10. Nama Wali : _____________________________________________
11. Pekerjaan Wali : _____________________________________________
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : _____________________________________________
13. Alamat Orang Tua/Wali : _____________________________________________
14. Telepon/HP : _____________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa, saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup menta’ati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian sekolah, OSIS dan
kegiatan hari – hari sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan agama Islam;
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi,
yaitu :
a. Menerima hukuman sesuai peraturan yang berlaku di sekolah;
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
c. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui
orang tua/wali *) saya.

Cisayong,______________ 2009
Mengetahu/Menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali *)
Materai
Rp. 6000,-

( _________________________ ) ( _________________________ )

* ) Coret yang tidak perlu.

___________________________________________________________________________________ © + ® smpyapida 2010