P. 1
2010 D-surat Pernyataan Siswa Baru

2010 D-surat Pernyataan Siswa Baru

|Views: 961|Likes:
Published by Cepiana Abas

More info:

Categories:Types, Brochures
Published by: Cepiana Abas on May 12, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/25/2013

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN CALON SISWA BARU

SMP YAPIDA CISAYONG


Saya yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama Lengkap : _____________________________________________
2. Tempat & Tanggal Lahir : _____________________________________________
3. Jenis Kelamin : _____________________________________________
4. Agama : _____________________________________________
5. Nomor Pendaftaran : _____________________________________________
6. Diterima di kelas : _____________________________________________
7. Nama Orang Tua : _____________________________________________
8. Pekerjaan Orang Tua : _____________________________________________
9. Agama Orang Tua : _____________________________________________
10. Nama Wali : _____________________________________________
11. Pekerjaan Wali : _____________________________________________
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : _____________________________________________
13. Alamat Orang Tua/Wali : _____________________________________________
14. Telepon/HP : _____________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

M E N Y A T A K A N

Bahwa selama menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup menta’ati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian sekolah, OSIS dan
kegiatan hari – hari sekolah;
4. Akan mengikuti pendidikan agama Islam;
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi,
yaitu :
a. Menerima hukuman sesuai peraturan yang berlaku di sekolah;
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
c. Dikembalikan ke orang tua/wali saya.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta diketahui
orang tua/wali *) saya.



Mengetahu/Menyetujui
Orang Tua/Wali *)




( _________________________ )
Cisayong,______________ 2009
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-




( _________________________ )


* ) Coret yang tidak perlu.
___________________________________________________________________________________ © + ® smpyapida 2010

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->