PT SMK3 Location :

DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :

No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
1 Pembangunan dan pemeliharaan komitmen
1.1 Kebijakan K3
1 1.1.1 Apakah Ada Kebijakan K3 tertulis, bertanggal dan secara jelas menyatakan
tujuan-tujuan K3 dan komitmen perusahaan dalam memperbaiki kinerja K3?
2 1.1.2 Apakah Kebijakan ditanda-tangani oleh Pimpinan perusahaan (President
Director)?
3 1.1.3 Apakah Kebijakan disusun oleh pengusaha dan atau pengurus setelah
melalui proses konsultasi dengan wakil karyawan?
4 1.1.4 Apakah Plant/Division mengkomunikasikan kebijakan K3 dengan cara
menempel ditempat strategis, briefing karyawan & tamu, dalam kontrak
atau diseminasi?
5 1.1.5 Apakah ada kebijakan khusus yang dibuat untuk masalah K3 yang bersifat
khusus?
6 1.1.6 Apakah Ada rekaman tinjau ulang kebijakan Kebijakan K3?
1.2 Tanggung Jawab dan Wewenang Untuk Bertindak
7 1.2.1 Apakah tanggung jawab dan wewenang untuk mengambil tindakan dan
melaporkan kepada semua personil yang terkait dalam Plant/Division telah
ditetapkan? Dan telah disebarluaskan serta didokumentasikan?
8 1.2.2 Apakah ada penunjukan penanggungjawab K3 yang sesuai peraturan
perundangan yang berlaku? (struktur Sub P2K3; AK3, Dokter Hyperkes)
9 1.2.3 Apakah pimpinan unit kerja dalam suatu Plant/Division bertanggung jawab
atas kinerja K3 dari dalam maupun luar Plant/Division? (Sesuai manual SMK3
& ISO-9001)
10 1.2.4 Apakah Plant/Division mendapatkan saran-saran dari ahli bidang K3 yang
berasal dari dalam maupun luar Plant/Division, (Rapat Sub P2K3; Ahli K3
(Safety), dokter hiperkes (Health), security, dll)
11 1.2.5 Apakah petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat
mendapatkan latihan? (rekaman safety practise & P3K)
Apakah petugas tersebut diberi tanda pengenal ?
12 1.2.6 Apakah Kinerja K3 dimasukkan dalam laporan tahunan Plant/Division atau
laporan lain yang setingkat? (Pelaporan KPMT K3, action plan bila ada
penyimpangan).
13 1.2.7 Apakah pimpinan unit kerja diberi informasi tentang tanggung jawab mereka
terhadap tenaga kerja kontraktor dan orang lain yang memasuki tempat
kerja?
(Sesuai porsedur SMK3, APD untuk kontraktor dan tamu).
14 1.2.8 Apakah ada daftar dokumen external? Apakah ada distribusi
dokumen/informasi (sesuai prosedur SMK3-ITP).

Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 1

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
15 1.2.9 Apakah pengurus bertanggung jawab secara penuh untuk menjamin SMK3
dilaksanakan? (Program K3 ditanda-tangani oleh Plant/Div. Manager).

1.3 Tinjau Ulang dan Evaluasi

16 1.3.1 Apakah rapat P2K3 dilaksanakan sesuai agenda?
17 1.3.2 Apakah hasil rapat P2K3 dibuatkan action plan?
18 1.3.3 Apakah hasil peninjauan ulang (rapat P2K3) dicatat dan didokumentasikan?
1.4 Keterlibatan dan Konsultasi dengan Karyawan
19 1.4.1 Apakah keterlibatan karyawan dan penjadualan konsultasi dengan wakil
Plant/ Division yang ditunjuk didokumentasikan? (Notulen rapat P2K3 atau
Sub P2K3)
20 1.4.2 Apakah ada prosedur konsultasi mengenai perubahan² yang mempunyai
implikasi terhadap K3? (Prosedur konsultasi & penanganan masalah ITP &
Sosialisasi; SOP pemantauan lingkungan-MR)
21 1.4.3 Apakah susunan organisasi sub P2K3 masih sesuai?
22 1.4.4 Apakah ketua Sub P2K3 adalah pengurus atau pimpinan puncak?
23 1.4.5 Apakah sekretaris (pengurus) Sub P2K3 adalah Ahli K3 sesuai dengan
prosedur/ peraturan perundangan yang berlaku?
24 1.4.6 Apakah Sub P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan
dan prosedur untuk mengendalikan risiko? (Notulen rapat)
25 1.4.7 Apakah Sub P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur (1 bulan sekali)?
Apakah hasilnya disebarluaskan di tempat kerja?
26 1.4.8 Apakah Sub P2K3 melaporkan kegiatannya secara teratur sesuai dengan
peraturan perundangan? (Distribusi pelaporan & rekaman hasil action plan)
27 1.4.9 Apakah ada Tim K3 (inspeksi, keadaan darurat, dll)? Apakah ada uraian
tugas dari tim tersebut?
28 1.4.10 Apakah tim K3 tersebut telah di informasi ke karyawan a.l melalui notulen
rapat penempelan ditempat strategis,/papan pengumuman, diseniasi, dll.
2 STRATEGI PENDOKUMENTASIAN
2.1 Perencanaan Rencana Strategis K3
29 2.1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan dan menilai
potensi bahaya dan risiko K3 yang berkaitan dengan operasi?
30 2.1.2 Apakah telah ditetapkan program K3 tahunan dan rekaman
pelaksanaannya?
31 2.1.3 Apakah ada rencana khusus yang berkaitan dengan produk, proses atau
tempat kerja tertentu telah dibuat?
32 2.1.4 Apakah rencana didasarkan pada potensi bahaya dan insiden, serta catatan
Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 2
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
K3 sebelumnya? (Action plan hasil rapat Plant/Div. Atau Sub P2K3, rekaman)
33 2.1.5 Apakah Program K3 sudah terukur, ada prioritas dan PIC nya?
2.2 Manual SMK3
34 2.2.1 Apakah Manual SMK3 meliputi kebijakan, tujuan, rencana dan prosedur K3
untuk semua tingkatan dalam Plant/Division?
35 2.2.2 Apakah ada manual khusus yang berkaitan dengan produk, proses, atau
tempat kerja tertentu telah dibuat? (SOP / WI)
36 2.2.3 Apakah manual & Prosedur SMK3 mudah didapat?
2.3 Penyebarluasan Informasi K3
37 2.3.1 Apakah Informasi tentang kegiatan dan masalah K3 telah disebarkan?
(papan pengumuman K3, diseminasi, rapat dan briefing).
38 2.3.2 Apakah rekaman informasi K3 disimpan petugas tertentu?
Apakah ada peta evakuasi?
3 PENINJAUAN ULANG PERANCANGAN (DESIGN) DAN KONTRAK
3.1 Pengendalian Perancangan
39 3.1.1 Apakah ada prosedur terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi
bahaya dan penilaian resiko yang dilakukan pada tahap melakukan
perancangan atau perancangan ulang? (Prosedur perancangan)
40 3.1.2 Apakah ada prosedur penggunaan produk, pengoperasian & proses
disiapkan selama perancangan?
41 3.1.3 Apakah ada petugas verifikasi perancangan (ahli K3/safety dept) dan bukti
ttd?
42 3.1.4 Apakah ada rekaman verifikasi dan tindakan koreksi bila ada perubahan dan
modifikasi perancangan yang mempunyai implikasi terhadap K3?
3.2 Peninjauan Ulang Kontrak
43 3.2.1 Apakah ada prosedur kontrak u ntuk memasok barang dan jasa?
44 3.2.2 Apakah Identifikasi bahaya dan penilaian resiko dilakukan pada tahap
tinjauan ulang kontrak oleh personil yang berkompeten?
45 3.2.3 Apakah ada penilaian kontraktor terhadap pemenuhan persyaratan dan
kesimpulan penilaian?
46 3.2.4 Apakah Catatan tinjauan ulang kontrak dipelihara dan didokumentasikan?
4 PENGENDALIAN DOKUMEN
4.1 Persetujuan dan Pengeluaran Dokumen
47 4.1.1 Apakah dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal
pengeluaran dan tangggal modifikasi ? (Kodefikasi dokumen)
48 4.1.2 Apakah tersedia holderlist dokumen dan pengiriman dokumen?

Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 3

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
49 4.1.3 Apakah terdapat dokumen K3 terbaru di unit kerja?
50 4.1.4 Apakah dokumen usang telah disingkirkan? Apakah penerbit menyimpan 2
revisi sebelumnya?, apakah ada penandaan “superceded” untuk dokumen
usang yang masih disimpan?.
4.2 Perubahan dan Modifikasi Dokumen
51 4.2.1 Apakah terdapat sistem untuk membuat dan menyetujui perubahan
terhadap dokumen K3? (Persetujuan Plant/Div. Manager)
52 4.2.2 Apakah telah diberikan alasan terjadinya perubahan? (dalam revision revord)
53 4.2.3 Apakah tersedia masterlist dokumen, dan revision record?
5 PEMBELIAN
5.1 Spesifikasi Dari Pembelian Barang dan Jasa
54 5.1.1 Apakah ada prosedur pembelian? Apakah bila melakukan pembelian
mencantumkan informasi pembelian seperti spesifikasi teknik, accuracy dan
kualifikasi?
55 5.1.2 Apakah pembelian bahan kimian dicantumkan persyaratan MSDS?
Bila untuk sarana produksi apakah dipersyaratkan spesifikasi teknis & UU?
Bila untuk jasa apakah dipersyaratkan kualifikasi sesuai standar & UU?
56 5.1.3 Apakah ada rekaman konsultasi dengan karyawan untuk pembelian bahan
berpotensi bahaya (Notulen rapat Sub P2K3).
57 5.1.4 Untuk pembelian khusus alat-alat besar apakah kontrak pembelian
dipersyaratkan pelatihan, APD dan perubahan prosedur?
5.2 Sistem Verifikasi Untuk Barang dan Jasa Yang Dibeli
58 5.2.1 Apakah Barang dan jasa yang telah dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan
spesifikasi pembelian? (Rekaman penerimaan & pemeriksaan, checklist dan
GRR).
5.3 Kontrol barang dan Jasa yang Dipasok Pelanggan
59 5.3.1 Apakah barang dan jasa yang dipasok pelanggan, sebelum digunakan
terlebih dahulu diidentifikasikan potensi bahaya dan dinilai risikonya?
Apakah catatan tersebut dipelihara untuk memeriksa prosedur ini?
(Identifikasi & menilai potensi bahaya & risiko)
60 5.3.2 Apakah Produk yang disediakan oleh pelanggan dapat diidentifikasikan
dengan jelas? (penandaan)
6 KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3
6.1 Sistem Kerja
61 6.1.1 Apakah petugas yang berkompeten telah mengidentifikasikan bahaya yang
potensial dan telah menilai risiko – risiko yang timbul dari suatu proses
kerja? (Manajemen Risiko (potensi bahaya) – review).

Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 4

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
62 6.1.2 Apakah apabila upaya pengendalian risiko diperlukan maka upaya tersebut
ditetapkan melalui tingkat pengendalian?
63 6.1.3 Apakah terdapat prosedur ijin kerja berbahaya (SIKB), dan rekamannya?
64 6.1.4 Apakah prosedur atau petunjuk kerja untuk mengelola secara aman seluruh
risiko yang teridentifikasi didokumentasikan? (Prosedur K3; SOP, WI untuk
proses kerja).
65 6.1.5 Apakah kepatuhan dengan peraturan, standar dan ketentuan pelaksanaan
diperhatikan pada saat mengembangkan atau melakukan modifikasi
prosedur atau petunjuk kerja?
66 6.1.6 Apakah prosedur kerja dibuat oleh petugas yang kompeten dan karyawan?
67 6.1.7 Apakah ada tabel kebutuhan APD? Apakah APD disediakan, dipakai secara
benar dan dipelihara layak pakai?
68 6.1.8 Apakah daftar APD sesuai standar dan laik pakai?, apakah ada rekaman
pengetesan APD?
69 6.1.9 Apakah upaya pengendalian risiko ditinjau ulang apabila terjadi perubahan
pada proses kerja? (Rekaman ditinjuan jika proses berubah).
6.2 Pengawasan
70 6.2.1 Apakah ada jadwal piket, pelaporan & rekaman tindakan koreksi?
71 6.2.2 Apakah setiap orang diawasi sesuai dengan tingkat kemampuan mereka &
tingkat risiko tugas? (Rekaman SIKB, SIK, sesuai prosedur SMK3 (level II &
manajemen risiko)
72 6.2.3 Apakah pengawas ikut serta dalam identifikasi bahaya dan membuat upaya
pengendalian? (peran pengawas: manajemen risiko dan upaya akibat kerja).
73 6.2.4 Apakah pengawas diikutsertakan dalam pelaporan dan penyelidikan
penyakit akibat kerja dan kecelakaan, dan wajib menyerahkan laporan dan
saran – saran kepada pengurus?
74 6.2.5 Apakah pengawas ikut serta dalam proses konsultasi? (rapat sub P2K3,
briefing dll)
6.3 Seleksi dan Penempatan Personil
75 6.3.1 Apakah ada prosedur seleksi, penempatan, mutasi, dan rehabilitasi?
Apakah rekaman persyaratan kesehatan tersedia?
76 6.3.2 Apakah ada rekaman kompetensi?
6.4 Lingkugan Kerja
77 6.4.1 Apakah ada penilaian ijin masuk?
78 6.4.2 Apakah ada pengendalian ijin masuk; penguncian, tanda atau rambu dan
rekaman pengendalian?

Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 5

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
79 6.4.3 Apakah fasilitas-fasilitas dan layanan yang tersedia di tempat kerja sesuai
dengan standar dan pedoman teknis? (air bersih, air minum, MCK,
transportasi, kantin).
80 6.4.4 Apakah ada rambu K3, pintu darurat (emergency exit) dan tempat
berkumpul?
6.5 Pemeliharaan, Perbaikan dan Perubahan Sarana Produksi
81 6.5.1 Apakah ada jadwal perawatan mesin, test alat pengaman, verifikasi alat
pengaman sesuai standar dan UU?
82 6.5.2 Apakah ada rekaman perawatan mulai terjadi kelainan sampai selesai?
83 6.5.3 Apakah sarana produksi yang terdaftar memiliki sertifikat yang masih
berlaku? (daftar ijin operasi, sertifikasi dan rekaman).
84 6.5.4 Apakah perawatan, perbaikan dan setiap perubahan dilakukan personel
yang berkompeten (lisensi & kualifikasi atau sesuai jobdes)?
85 6.5.5 Apabila memungkinkan, apakah sarana produksi yang akan diubah sesuai
dengan persyaratan peraturan perundangan yang berlaku?
86 6.5.6 Apakah ada prosedur pemeliharaan (dari awal sampai akhir) atau flow
activity?
87 6.5.7 Apakah terdapat suatu sistem penandaan (tag-out) bagi alat yang sudah
tidak aman lagi jika digunakan atau yang sudah tidak digunakan lagi?
88 6.5.8 Apabila diperlukan, Apakah dilakukan penerapan sistem penguncian
pengoperasian (lock out sistem) untuk mencegah agar sarana produksi tidak
dihidupkan sebelum saatnya?
89 6.5.9 Apakah ada Prosedur persetujuan untuk menjamin bahwa peralatan produksi
dalam kondisi yang aman untuk dioperasikan? (Persetujuan siap operasi
(serah terima)).
6.6 Pelayanan
90 6.6.1 Apabila Plant/Div. dikontrak untuk menyediakan pelayanan yang tunduk
pada standar dan undang-undang K3, apakah ada prosedur untuk menjamin
bahwa pelayanan memenuhi persyaratan?
91 6.6.2 Apabila Plant/Div. diberi pelayanan melalui kontrak, dan pelayanan tunduk
pada standar dan perundangan K3, apakah ada prosedur untuk menjamin
bahwa pemberian pelayanan memenuhi persyaratan?
6.7 Kesiapan Untuk Menangani Keadaan Darurat
92 6.7.1 Apakah ada prosedur keadaan darurat?
93 6.7.2 Apakah ada rekaman uji coba / simulasi keadaan darurat?
94 6.7.3 Apakah telah dilaksanakan sosialisasi prosedur keadaan darurat?
95 6.7.4 Apakah petugas penanganan keadaan darurat diberikan pelatihan damkar &

Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 6

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
P3K?
96 6.7.5 Apakah ada penandaan untuk keadaan darurat seperti; nomor telp. Darurat,
peta, tanda exit, pintu darurat dan asembly point?
97 6.7.6 Apakah ada rekaman perawatan dan label pemeriksaan sistem keadaan
darurat?
98 6.7.7 Apakah penempatan alat keadaan darurat sesuai standar dan dinilai oleh
safety?
6.8 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan
99 6.8.1 Apakah kelengkapan kotak P3K sesuai standar?
10 6.8.2 Apakah ada penunjukan petugas P3K dan rekaman pelatihannya?
0
7 STANDARD PEMANTAUAN
7.1 Pemeriksaan Bahaya
10 7.1.1 Apakah ada rekaman inspeksi terencana?, apakah inspeksi tersebut
1 dilaksanakan secara teratur?
10 7.1.2 Apakah ada rekaman Joint Safety Inspectin (JSI)?
2
10 7.1.3 Apakah inspeksi mengikutsertakan karyawan di area inspeksi?
3
10 7.1.4 Apakah ada daftar periksa (check list) yang sesuai area inspeksi?
4
10 7.1.5 Apakah pendistribusian laporan inspeksi ke Safety Dept.?
5
10 7.1.6 Apakah ada rekaman tindakan koreksi (status log) untuk temuan hasil
6 inspeksi?
7.2 Pemantauan Lingkungan Kerja
10 7.2.1 Apakah ada catatan pemantauan; daftar, jadual, SOP, rekaman dan
7 distribusi?
10 7.2.2 Apakah ada rekaman pemantauan lingkungan kerja meliputi faktor fisik,
8 kimia, biologis, radiasi, dan psikologis?
7.3 Peralatan Inspeksi, Pengukuran dan Pengujian
10 7.3.1 Apakah ada daftar alat kalibrasi, jadual kalibrasi, SOP dan rekaman hasil
9 kalibrasi?
11 7.3.2 Apakah ada penunjukan kalibrator dan rekaman pelatihan?
0
7.4 Pemantauan Kesehatan
11 7.4.1 Apakah ada daftar, jadual, SOP dan rekaman pemantauan kesehatan tenaga
Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 7
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
1 kerja?
11 7.4.2 Apakah pencapaian target check-up sesuai dengan standar yang ditentukan
2 (90%)?
11 7.4.3 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter pemeriksa yang
3 ditunjuk sesuai peraturan perundangan yang berlaku? (sertifikat dokter
Hyperkes)
11 7.4.4 Apakah Pelayanan kesehatan sudah sesuai peraturan?
4
11 7.4.5
Apakah rekap medis dibuat sesuai peraturan?
5
8 PELAPORAN DAN PERBAIKAN KEKURANGAN
8.1 Pelaporan Keadaan Darurat
11 8.1.1 Apakah terdapat prosedur proses pelaporan sumber bahaya dan personil
6 telah diberitahu mengenai proses pelaporan sumber bahaya terhadap K3?
(Prosedur pelaporan)
8.2 Pelaporan Insiden
11 8.2.1 Apakah terdapat prosedur pelaporan kecelakaan?
7
11 8.2.2 Apakah ada rekaman pelaporan insiden (kalau ada accident harus ada
8 laporan insiden)?
8.3 Penyelidikan Kecelakaan Kerja
11 8.3.1 Apakah tersedia prosedur penyelidikan kecelakaan & penyakit akibat kerja?
9
12 8.3.2 Apakah tersedia rekaman penyelidikan kecelakaan & rekaman akibat keja?
0
12 8.3.3 Apakah laporan tersebut berisi saran dan jadual?
1
12 8.3.4 Apakah laporan tersebut ada penanggung jawab perbaikan?
2
12 8.3.5 Apakah tindakan perbaikan didiskusikan dengan karyawan di tempat
3 terjadinya kecelakaan? (tanda tangan di kolom rekomendasi)
12 8.3.6 Apakah ada rekaman pelaksanaan saran/rekomendasi?
4
8.4 Penanganan Masalah
12 8.4.1 Apakah tersedia prosedur penanganan masalah & rekaman penanganan
5 masalah (NCR)
12 8.4.2 Apakah karyawan diberi informasi mengenai prosedur penanganan masalah

Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 8

PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
6 K3 dan menerima informasi kemajuan penyelesaiannya? (Briefing,
diseminasi, dll).
9 PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPINDAHANNYA
9.1 Penanganan Secara Manual dan Mekanis
12 9.1.1 Apakah tersedia prosedur & rekaman identifikasi & penilaian potensi bahaya
7 dan risiko untuk penanganan secara manual dan mekanis?
12 9.1.2 Apakah identifikasi dan penilaian dilaksanakan oleh petugas yang
8 berkompeten?
12 9.1.3 Apakah prosedur dan rekaman tersebut ditinjau ulang?
9
13 9.1.4 Apakah tersedia prosedur penanganan bahan? (Clinker, dll)
0
9.2 Sistem Pengangkuran, Penyimpanan dan Pembuangan
13 9.2.1 Apakah terdapat prosedur penyimpanan dan perpindahannya?
1
13 9.2.2 Apakah terdapat prosedur pengendalian barang kadaluarsa dan rekaman
2 barang kadaluarsa?
13 9.2.3 Apakah ada prosedur pembuangan bahan buangan beserta rekamannya?
3
9.3 Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
13 9.3.1 Apakah tersedia daftar B3? Apakah ada prosedur penyimpanan, penangan,
4 dan pemindahan B3 (MSDS).
13 9.3.2 Apakah MSDS dalam bahasa Indonesia dan sesuai peraturan
5
13 9.3.3 Apakah terdapat sistim untuk mengidentifikasi dan pemberian label pada
6 B3?
13 9.3.4 Apakah rambu peringatan bahaya terpampang sesuai dengan persyaratan
7 peraturan perundangan dan standard yang berlaku?
13 9.3.5 Apakah terdapat prosedur penanganan B3 atau MSDS serta alat
8 pengamannya?
13 9.3.6 Apakah tersedia rekaman pelatihan petugas yang menangani B3?(train.
9 penyegaran)
10 PENGUMPULAN DAN PENGGUNAAN DATA
10.1 Catatan K3
14 10.1.1 Apakah ada daftar rekaman?
0
14 10.1.2 Apakah ada daftar peraturan perundangan & standar?
Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 9
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
1 Apakah ada prosedur dan rekaman pemantauan UU dan standar?
14 10.1.3 Apakah ada prosedur persyaratan kerahasian rekaman (khusus untuk rekap
2 medis)?
14 10.1.4 Apakah rekaman mengenai peninjauan ulang dan pemeriksaan dipelihara?
3
14 10.1.5 Apakah rekaman kompensasi kecelakaan kerja dan rahabilitasi kesehatan
4 dipelihara?
10.2 Data dan Laporan K3
14 10.2.1 Apakah data K3 yang terbaru dikumpulkan dan dianalisa?
5
14 10.2.2 Apakah laporan KPMT K3 dibuat & ada list distribusinya serta penyebaran ke
6 karyawan?
11 AUDIT SMK3
11.1 Audit Internal SMK3
14 11.1.1 Apakah ada jadual & checklist audit internal SMK3?
7
14 11.1.2 Apakah ada rekaman pelatihan audit internal SMK3 dan penunjukan auditor?
8
14 11.1.3 Apakah hasil audit didistribusikan?
9
15 11.1.4 Apakah kekurangan yang ditemukan pada saat audit diprioritaskan dan
0 dipantau untuk menjamin dilakukannya tindakan perbaikan?
12 PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.1 Strategi Pelatihan
15 12.1.1 Apakah analisa kebutuhan pelatihan yang mencakup persyaratan K3 telah
1 dilaksana-kan? (Hubungan penilaian kompetensi dan kebutuhan pelatihan)
15 12.1.2 Apakah terdapat program pelatihan K3?
2
15 12.1.3 Apakah pelatihan sesuai dengan tingkatan atau pekerjaan?
3
15 12.1.4 Apakah ada prosedur pelatihan provider dari luar dan daftar provider serta
4 penilaian-nya?
15 12.1.5 Apakah terdapat fasilitas dan sumber daya memadai untuk pelaksanaan
5 pelatihan yang efektif?
15 12.1.6 Apakah ada rekaman pelatihan K3?
6
15 12.1.7 Apakah ada rekaman evaluasi pelatihan tersebut?
Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 10
PT SMK3 Location :
DATE: SMK3 AUDIT INTERNAL CHECKLIST Auditee :
No. KRITERIA Comply NCR Obs N/A TEMUAN
7
15 12.1.8 Apakah ada rekaman tinjauan program pelatihan?
8
12.2 Pelatihan Bagi Manajemen dan Supervisor
15 12.2.1 Apakah anggota dan supervisor menerima pelatihan yang sesuai dengan
9 peran dan tanggung jawab mereka? (Sesuai dengan job des)
16 12.2.2 Apakah manajer dan supervisor menerima pelatihan yang sesuai dengan
0 peran dan tanggung jawab mereka? (Pelatihan K3 supervisor)
12.3 Pelatihan bagi Karyawan
16 12.3.1 Apakah ada prosedur orientasi lapangan untuk karyawan baru?
1 Apakah karyawan pindahan mendapat pelatihan sesuai tugasnya?
Apakah rekaman pelatihan tersebut tersedia?
16 12.3.2 Apakah pelatihan diberikan kepada semua karyawan apabila di tempat
2 kerjanya terjadi perubahan sarana produksi atau proses? (rekaman
pelatihan)
16 12.3.3 Apakah ada rekaman pelatihan penyegaran untuk damkar dan P3K?
3
12.4 Pelatihan Untuk Pengenalan Bagi Pengunjung dan Kontraktor
16 12.4.1 Apakah ada program pelatihan K3 untuk karyawan baru yang memasukan
4 kebijakan perusahaan & prosedur K3)? Apakah rekaman pelatihan tersebut
tersedia?
16 12.4.2 Apakah terdapat prosedur briefing tamu?
5
12.5 Pelatihan Keahlian Khusus
16 12.5.1 Apakah ada daftar lisensi & kualifikasi, surat ijin operasi untuk operator alat
6 berat seperti; crane, forklift, whell loader dan ketel uap?

Update : 24/05/10 Auditor : Auditee : 11