MAKALAH KONSEP DASAR KEPERAWATAN

DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Oleh :
Noor Fithriyah I1B109004
Renaldi Azwari Delmi I1B109005
Ema Dessy Naediwati I1B109006
Borneo Yuda Pratama I1B109009
Ayu Septina I1B109027
Widiantoro Saputro I1B109028
Yuliza Ayu Ambaristi I1B109029
Ira Paulina I1B109214

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat
Banjarbaru
Mei, 2010
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya
jua lah, kami dapat menyusun serta dapat menyelesaikan makalah ini. Salawat
serta salam tak lupa juga kami haturkan untuk Rasulullah Muhammad SAW,
beserta pengikut beliau dari dahulu, sekarang, hingga hari akhir.
Ucapan terima kasih juga tak lupa kami ucapkan kepada dosen mata kuliah
Konsep Dasar Keperawatan kami, yang telah memberikan bimbingan serta
pengajaran kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan hasil makalah kami.
Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya
dalam menyelesaikan makalah ini, tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh
dari kesempurnaan. Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat
membangun bagi kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang lebih
baik lagi.
Kami berharap makalah ini dapat memeberikan manfaat bagi seluruh
pembacanya.

Banjarbaru, Mei 2010

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG ...................................................................... 1
TUJUAN ........................................................................................... 2
RUMUSAN MASALAH .................................................................. 3
BAB II ISI
Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan ...................... 4
Tujuan Pengkajian Keperawatan ................................................... 6
Model keperawatan dalam pengkajian .......................................... 8
Format pengkajian keperawatan ................................................... 11
Pengkajian Keperawatan ................................................................ 14
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan ........................... 16
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian .................... 23
Dokumentasi pengkajian ................................................................. 24
BAB III PENUTUP ...................................................................................... 27
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 28

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan
yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien.
Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam
upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan
puskesmas.
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.
Diperlukan penkajian yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat
memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan
sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian.
Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu (1) pengumpulan data (2)
pengelomokan data; (3) perumusan diagnosis keperawatan.
1.1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi
(data-data) dari pasien, yagn meliputi unsung biopsikososial spiritual yang
komperhensif. Untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan, perawat
membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai dsiplin ilmu.
Data dapat dikelompokkan dari berbagai sumber. Sumber data yang utama
adalah pasien. Data-data tambahan yang diperlukan dapat diperoleh dari sumber
lain, misalnya; (1) keluarga dan orag lain yang mengennal pasien; (2) tenaga
kesehatan seperti dokter, perkerja sosial fisioterapi, tenaga perawat, dan lain-lain;
(3) catatan-catatan yang dibuat oleh tenaga-tenaga kesehatan yang tercatat dalam
dokumen medis pasien; (4) hasil-hasil pemeriksaan.
Beberapa cara yang dapat digunakan untuk megumpulkan data, yakni;
observasi, wawancara,dan pemeriksaan.
1.2 Pengelompokkan Data
Data-data yang dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan.beberapa cara
untuk mengelompokkan data; masing-masing perawat dapat memilih cara terbaik.

4
Salah satu cara adalah teori Abraham Maslow yang berpendapat bahwa semua
manusia mempuyai kebutuhan dasar umum yang terdiri dari beberapa tingkatan,
dimana tingkatan kebutuhan dasar fisik harus terpenuhi lebih dahulu sebeum
kebutuhan tinggkat yang lebih tinggi. Misalnya kebutuhan dasar akan makan,
cairan, dan oksigen harus dipenuhi terlabih dahulu atau sekurang-kurangnya
sebagian terpenuhi, agar kehidupan dapat terus berlanjut.
1.3 Perumusan Diagnosis Keperawatan
Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawaan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah
kesehatan pasien, yang dapat diatasi degan tindakan keperawataan. Diagnosis
keperawatan ditetapkan berdasarkan aalisis dan interpretasi data yang diperoleh
melalui pengkajian ata. Diagnosis keperawatan memberi gambaran tentang
masalah kesehatan pasien yang nyata ataupun potensial, dan pemecahannya masih
dalan wewenang perawat.
Setelah semua tahapan pengkajian dilakukan baru semua itu dimasukkan
dalan suatu dokumentsi pengkajian. Hal ini dilakukan agar mempermudah
tahapan selanjutnya dari proses keperawatan seperti penentuan diagnosis
keperawataan. Pendokumentasian dari pengkajian juga dapat memberikan data-
data yang akurat sehingga dapat mempermudah dalam proses implementasi
keperawatan.
Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga
instrument untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah, oleh karena itu
perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar professional.

2. TUJUAN
Penulisan makalah ini ditujukan untuk pemenuhan tuntutan akademik
sebagai tugas penulisan makalah. Selain itu penulisan makalah ini ditujukan
untuk memperdalam pengetahuan dan wawasan tentang dokumentasi pengkajian.
Sementara itu tujuan dari dokumentasi itu sendiri adalah:
1. Sebagai sarana komunikasi pasien dan perawat.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

5
3. Sebagai informasi statistik.
4. Sebagai sarana pendidikan.
5. Sebagai sumber data penelitian.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

3. RUMUSAN MASALAH
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan?
3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi pengkajian?
4. Apa-apa saja unsur dari dokumentasi pengkajian?

6
 BAB II
ISI

1. Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan

Secara historis, perawat telah meyakini bahwa makin banyak informasi
yang dicatat seorang perawat, makin baik pembelaan hukumnya bila ada gugatan
hokum. Namun sekarang ini, perawat mengenal bahwa sistem dokumentasi yang
efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu
dan temapt yang lebih sedikit. Dokumentasi keperawatan harus objektif dan
komprehensif dan harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yang
telah terjadi padanya. Bila ada gugatan, catatan keperawatan harus
menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat secara teliti dan harus
menunjukkan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan kebijakan institusi.
Sayangnya, kebanyakan rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah
dengan serius apa sebenarnya diperlukan dalam dokumentasi. Banyak perawat
telah diajarkan untuk menulis sebanyak mungkin, dan melaksanakannya sesuai
dengan yang telah diajarkan, “Jika tidak dicatat, berarti tidak dilakukan.” Apakah
pencatatan yang buruk menunjukkan perawatan yang buruk? Bersamaan dengan
pertanyaan ini timbul pertanyaan lain : seperti apakah pencatatan yang buruk itu?
Dengan standar apa pencatatan itu dinilai buruk?
Bila departemen keperawatan tidak membuat kebijakan spesifik untuk
pencatatan, maka pencatatan tersebut dapat diambil dari standar departemen
keperawatan lain atau dari kesaksian lain. Hukum kasus tidak menentukan standar
untuk dokumentasi keperawatan tetapi lebih pada memberikan penilaian yang
berkenaan dengan kepatuhan terhadap standar.
Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan
keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki
nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua
implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak
mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi
keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam

7
mempertanggungjawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada
berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam
melakukan pendokumentasian keperawatan.
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam
format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “tanda tangan”
dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien.
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses
keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian,
penentuan diagnose keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi
keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang
dokumentasi pengkajian keperawatan.
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan.
ng dan dapat pula mengindikasikan diperlukannya intervensi tambahan.
Dokumentasi keperawatan mempunyai dua tujuan profesional-administratif dan
klinis.
Tujuan administrative adalah sebagai berikut :
1. Untuk mendifinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim
pelayanan kesehatan lain.
3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan
kualitas).
4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen
6. Untuk memberikan data untuk tinjauan administratife dan legal.
7. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan prifesional.
Sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa komponen.
Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian hal-hal
berikut :

8
1. Pengkajian
2. Perencanaan
3. Implementasi
4. Evaluasi

2. Tujuan Pengkajian Keperawatan

Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang
berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan
(kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien.
Tujuan khusus dari pengkajian yaitu dapat digunakan sebagai :
• Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga
• Dasar menentukan diagnosa keperawatan
• Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru
muncul
• Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai
• Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien
• Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang
• Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan
• Memproteksi hak-hak legal
• Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan
staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)
• Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap
masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan
yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan
• Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber
yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat
dianalisis dan diidentifikasi
• Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak
sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada
kondisi kesehatan klien.

9
 • Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan
klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi
keperawatan.
• Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.
• Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
yang efektif.
Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh oleh kondisi pasien secara
cepat atau kebutuhan pasien. Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat
harus mencatat :
• kebutuhan- kebutuhan perawatan kesehatan pasien, masalah dan keluhan
pasien
• potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis
• kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga
• hubungan keluarga, kemapuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan
pada pasien
• sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga
• faktor-faktor yang berhubungan dengan perencanaan pasien pulang untuk
pengkajian semua hal diatas , masing-masing institusi ( rumah sakit )
berbeda-beda.

Ada 2 komponen yang harus selalu ada dalam pengkajian yaitu :

1. Data Dasar Riwayat Perawatan Pasien
Mengumpulkan informasi tentang status kesehatan pasien. Riwayat
kesehatan pasien, coping sebelum sakit ( karena adanya perubahan perawatan diri
dan perubahan gaya hidup).
Isi pengkajian riwayat perawatan pasien, umumnya terdiri dari :
• $hospitalisasi yang lalu
• riwayat operasi
• masalah kesehatan yang lalu dan sekarang

10
 • alergi
• rivew sistem untuk mengidentifikasi: masalah, kebutuhan pembelajaran,
pengkajian psikososial
• keterbatasan fungsi, kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan
sehari-hari yang mampu dilakukan mandiri
• perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang
dijalaninya
• pemakaian alkohol, tembakau/ rokok,obat-batan sebelumnya
• persepsi akan sakitnya
• informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah\
• harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang
dijalaninya
• persepsi pasien akan keterlibatan dirinya dan tanggung jawab dalam
perawatannya.
Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data obyektif & subyektif

2. Pengkajian Fisik
• Ditulis terpisah
• Format bias dalam bentuk : head to toe atau per sistem
• Terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk
memudahkan
• Tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian namun
hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk
memuaskan.

3. Model keperawatan dalam pengkajian

a. Gordon (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksanaan kesehatan / a. Pola sehat – sejahtera yang
persepsi sehat dirasakan

11
b. Pengetahuan tentang gaya hidup a. Penglihatan, perasa, pembau
dan berhubungan dengan sehat b. Kemampuan bahasa, belajar,
c. Pengetahuan tentang praktik ingatan dan pembuatan
kesehatan preventif keputusan
d. Ketaatan pada ketentuan media 7. Pola persepsi-konsep diri
dan keperawatan a. Sikap klien mengenai dirinya
2. Pola nutrisi – metabolik b. Persepsi klien tentang
a. Pola makan biasa dan masukan kemampuannya
cairan c. Pola emosional
b. Tipe makanan dan cairan d. Citra diri, identitas diri, ideal diri,
c. Peningkatan / penurunan berat harga diri dan peran diri
badan 8. Pola peran dan tanggung jawab
d. Nafsu makan, pilihan makanan a. Persepsi klien tantang pola
3. Pola eliminasi hubungan
a. Defekasi, berkemih b. Persepsi klien tentang peran dan
b. Penggunaan alat bantu tanggung jawab
c. Penggunaan obat-obatan 9. Pola seksual – reproduksi
4. Pola aktivitas – latihan a. Kepuasan dan ketidakpuasan
a. Pola aktivitas, latihan dan yang dirasakan klien terhadap
rekreasi seksualitasnya
b. Kemampuan untuk b. Tahap dan pola reproduksi
mengusahakan aktivitas sehari- 10. Pola koping dan toleransi stress
hari (merawat diri, bekerja, dll) a. Kemampuan mengendalian stress
5. Pola tidur dan istirahat b. Sumber pendukung
a. Pola tidur – istirahat dalam 24 11. Pola nilai dan keyakinan
jam a. Nilai, tujuan dan keyakinan
b. Kualitas dan kuantitas tidur b. Spiritual
6. Pola kognitif – perseptual – c. Konflik
keadekuatan alat sensori
b. Model roy`s (1984) : Model adaptasi :
1. Kebutuhan fisiologik a. Aktivitas dan istirahat

12
b. Nutrisi g. Pengaturan suhu
c. Eliminasi h. Pengaturan sistem endokrin
d. Cairan dan elektrolit 2. Konsep diri
e. Oksigen 3. Fungsi peran
f. Proteksi 4. Interdependent
c. Model orem (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya
sendiri :
1. Pemenuhan kebutuhan oksigen 5. Keseimbangan aktivitas dan
2. Pemenuhan kebutuhan cairan istirahat
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi 6. Sosial
4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi 7. Pencegahan
8. Promosi
d. Doengoes (1993) :
1. Aktivitas / istirahat 8. Nyeri / ketidaknyamanan
2. Sirkulasi 9. Pernafasan
3. Integritas ego 10. Keamanan
4. Eliminasi 11. Seksualitas
5. Makanan dan cairan 12. Interaksi sosial
6. Hygiene 13. Penyuluhan / pembelajaran
7. Neurosensori
e. Fitz patrick (1991) : Pola respon manusia :
1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif
2. Berkomunikasi : verbal – non verbal
3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu
4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian
secara sadar / emosional
5. Mengetahui : mengenal – memahami
6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu
7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera /
rangsangan eksternal

13
8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam
beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat. Menilai : perhatian,
mengenal, peduli, berharga, berguna

4. Format pengkajian keperawatan

a) Tipenya bermacam-macam
b) Bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan terdapatnya lingkungan
yang spesifik ( missal UGD, ICU) yang memerlukan pengkajian khusus.
c) Berdasar waktu pemakaian, ada 2 macam format pengkajian:
1. Initial assesment Form
Ners Admition Form (format pengkajian awal) adalah format
pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk.
Format ini biasanya berbentuk cek list dan isian singkat (untuk masalah status
kesehatan lalu & kini)
2. Reassessnt
(Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue) Format
reassessment dapat berupa :
• Fokus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan dengan
symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa
keperawatan
• Body system (pengkajian persistem tubuh)

4.1 Tipe format pengkajian

a. Open - ended
• bersifat tradisional
• pengisiannya berupa narasi
• Keuntungan: dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama /
spesifik saat pengkajian
• Kerugian: karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya
dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard )
b. Format cek list

14
 • Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesui
dengan kondisi pasien
• Keuntungan: pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan data
dengan cepat
c. Format cek list terintegrasi
• Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian
( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data
yang ada ( berupa cek list juga )
• Keuntungan: terfokus
• Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis
• Kombinasi data list dan problem list

4.2 Penggunaan format pengkajian

a. Jangan bertanya dengan pertanyaan tertutup
Misal : apakah mata anda ada katarak, buram atau penglihatan ganda?
b. Gunakan pertanyaan terbuka
Misal : bagaimana mata anda ?
Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat .
c. Perhatian khusus

masukan isi pengkajian tambahan mulai dengan keluhan utama
diikuti dengan masalah

tentukan alasan belajar tentang pengalaman lalu

libatkan pengasuh

4.3 Pengorganisasian ( pengaturan ) format pengkajian

Format pengkajian umumnya ditampilkan dalam bentuk :
a. Model sistem tubuh ( persistem tubuh)
b. Model gordon (gordon’s functional health pattern)
Model ini pengelompokan pengkajian berdasar fungsi kesehatan
c. Model nanda’s human response pattern.
Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia

15
4.4 Format Pengkajian Pada Ruang Khusus
Pada ruang khusus seperti ICU UGD, NICU, kamar operasi, kebidanan dll,
memiiki kekhusussan dalam pelayanan keperawatan & kebutuhan perawatan
pasiennya maka umumnya format pengkajian pada ruangan tersebut memiliki
spesifikasi data tersendiri misalnya :
a. Di Ruang Operasi, One Day Care (Odc), Ugd
Isi pengkajian meliputi :
- keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang
- berat badan, tinggi badan, tanda vital, status kardiorespirasi
- anastesi, reaksi anastesi
- operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani
- terapi yang diberikan untuk kondisi yang sama
- alergi
- waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk
- waktu dan jenis obat yang diberikan / dimakan pada 24 jam terakhir
- gigi palsu, kontaks lens yang digunakan
- hasil laboratorium
- rontgen thoraks,rontgen lainnya, dll
b. Ruang Maternitas
Isi pengkajiannya antara lain meliputi :
- gravia,
- para
- prenatal care
- test prenatal, usg terakhir
- riwayat resiko kehamilan dan persalinan
- jenis anastesi yang digunakan sebelumnya, reaksi anastesi
- metode pemberian makanan pada infant
- perineal care dan lockhea
- tinggi fundus
- kebutuhan untuk belajar merawat infant
- riwayat keluarga berencana

16
5. Pengkajian Keperawatan
Pada pengkajian-pengumpulan data yang cermat tentang klien, keluarga
atau kelompok-perawat mendapatkan data dengan melakukan wawancara,
observasi, dan pemeriksaaan. Terdapat dua jenis pengkajian :
a) Wawancara Skrining Penerimaan
Wawancara penerimaan terdiri atas dua bagian: pola fungsional dan
pengkajian fisik. Wawancara penerimaan ini memfokuskan pada penentuan kasus
kesehatan klien yang sekarang dan kemampuan untuk berfungsi. Contoh dari
kategori pengkajian pola fungsional spesifik adalah :
1. Kemampuan untuk mandi sendiri
2. Adanya kelam pikir
3. Praktik spiritual
4. Kemampuan untuk mengontrol berkemih
Pemeriksaan fisik menggunakan keterampilan inspeksi, auskultasi, dan
palpasi untuk mengkaji area sebagai berikut :
1. Nadi
2. Kondisi kulit
3. Kekuatan otot
4. Bidang paru
Setelah menyelesaikan dan mencatat pengkajian skrining, perawat
menganalisa data.
b) Pengkajian Fokus
Pengkajian fokus meliputi perolehan data tertentu atau spesifik seperti
yang ditentukan oleh perawat dank lien atau keluarga, atau yang ditunjukkan oleh
kondisi klien (Carpenito, 1983). Pengkajian ini berkelanjutan. Perawat dapat
melakukan pengkajian fokus selama wawancara awal bila data memberikan kesan
bahwa diperlukan pertanyaan tambahan. Sebagai contoh, pada penerimaan,
kebanyakan klien akan ditanya tentang pola makan. Klien penderita penyakit paru
obstruksi menahun juga ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi pola
makannya. Pertanyaan tersebut menunjukkan pengakajian fokus, karena tidak
semua klien akan ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi masukan makanan.

17
 Pengkajian fokus tertentu-seperti tanda-tanda vital, fungsi usus dan
kandung kemih, serta status nutrisi-dilakukan pada setiap shift untuk setiap klien.
(Appendiks I menunjukkan rencana perawatan generic untuk semua orang dewasa
yang dirawat di rumah sakit yang meliputi pengkajian fokus rutin ini). Perawat
menentukan kebutuhan untuk pengkajian fokus tambahan yang didasarkan pada
kondisi klien. Sebagai contoh, pada klien pasca-operasi, perawat mengkaji dan
memantau luka operasi terapi IV.
Setiap rencana perawatan di Unit II dari buku ini berisi criteria pengkajian
fokus spesifik untuk setiap diagnose keperawatan yang disajikan. Criteria ini
mengarahkan perawat untuk mengumpulkan data tambahan yang spesifik untuk
klien tersebut setelah ditetapkan diagnose awal. Data tambahan ini dapat
ditambahkan pada pernyataan diagnose keperawatan sebagai factor penunjang.

6. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan

A. Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial
assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment),
serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
a) Karakteristik data
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan

18
 — kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok
makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-
sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara
akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah
didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya
validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak
boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien.
Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung
menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan
penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan
apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak
sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat
untuk mengidentifikasi.
b) Sumber data
1. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien,
yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan
dan keperawatan yang dihadapinya.
2. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari
orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain
yang mengerti dan dekat dengan klien
3. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan
riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.
Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam
pengumpulan data adalah

19
1. Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer)
2. Orang terdekat
3. Catatan klien
4. Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan)
5. Konsultasi
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
7. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
8. Perawat lain
9. Kepustakaan

4. Jenis data
Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan
mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini.
Sebagai contoh, adanya ras nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya
klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi,
dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan
ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien
yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan
ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada
perubahan fisologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data.
Data objektif adalah pengamatan atau perngukuran yang dibuat
oleh pengumpul data. Pengkajian darah klien dan identifikasi ukuran ruam
tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran
data objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran
Fahrenheit atau celcius pada thermometer, atau sentimeter pada pita
pengukuran. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data
objektif yang dapat diukur.
5. Sumber-sumber data
Data didapatkan dari klien, keluarga teman dekat, anggota tim
perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari
pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau

20
keperawatan yang berkaitan . Pengalaman perawat sendiri tentang tipe
klien yang serupa adalah suatu sumber tambahan. Setiap sumber
memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang
diantisipasi, factor-faktor risiko, praktik dan tujuan kesehatan dan pola
kesehatandan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan
perawatan klien.

a. Klien
Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik.
Klien yang sadar (orientasi terbaik) dan menjawab pertanyaan secara tepat
dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutahan
perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu,
persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan sehari-
hari. Namun demikian juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan
di mana perawat berinteraksi dengan klien. Klien yang mengalami gejala
akut di ruang kedaruratan tidak akan mampu memberikan informasi yang
sama rincinya dengan klien yang datang ke klinik perawatan primer untuk
melakukan pemeriksaan rutin.
b. Keluarga dan Orang Terdekat
Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber
primer informasi tentang bayi dan anak-anak dank lien yang sakit kritis,
cacat mental, disorientasi, atau klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit
berat atau situasi darurat, keluarga menjadi satu-satunya sumber data yang
tersedia tentang pola kesehatan sehat-sakit klien, medikasi terakhir,alergi,
awitan penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat dan
dokter.
Keluarga dekat dan teman dekat juga merupakan sumber informasi
sekunder yang penting. Penting artinya untuk melibatkan mereka dalam
pengkajian bila memungkinkan.

21
 c. Anggota Tim Kesehatan
Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat
harus berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain, termasuk
ahli terapi fisik, pekerja sosial, dan penasehat spiritual. Setiap anggota dari tim
perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat
mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan dari sumber
lain.
a. Catatan Medis
Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan
informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau
memberikan informasi baru. Dengan menelaah catatan medis, perawat
dapat mengidentifikasikan pola penyakit, respon terhadap pengobatan
sebelumnya, dan metoda koping masa lalu.
b. Catatan Lainya
Catatan lain seperti pendidikan, wajib militer, dan catatan pekerjaan
dapat mengandung informasi perawatan kesehatan yang berkaitan.
Menelaah literatur keperawatn, medis, dan farmakologis tentang
penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.tinjauan inin
meningkatkan pengetahuan perawat mengenai gejala, pengobatan, dan
prognosis dari penyakit spesifik, dan menerapkan standart praktik
terapeutik. Perawat yang berpengetahuan mampu mendapatkan informasi
yang berkaitan, akurat, dan lengkap untuk data dasar pengkajian.
c. Pengalaman Perawat

Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat

karena menggunakan pengalaman masa lalu, menerapakan pengetahuan
yang relevan, dan memfokuskan pada pengumpulan data yang
menghindari pertimbangan yang tidak berguna dari informasi yang tidak
diperlukan.

6. Cara pengumpulan data

22
 Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan
utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual,
intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.
a. Wawancara
Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang
berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut
dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang
berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yang direncanakan.
Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang
masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin
hubungan antara perawat dengan klien. Semua interaksi perawat dengan
klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah
suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill
komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan
untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik
adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga
untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan
secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.
Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali
jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi :
mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata.
Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam
pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.
Macam wawancara :
1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung
2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

23
b. Pengamatan / observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra
lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi
adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui
kepekaan alat panca indra.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah :
1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara
terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien
atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni).
2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien
3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan
dimengerti oleh perawat yang lain.

c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk
menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan
dengan berbagai cara, diantaranya adalah :
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning
(icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll
2. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan
terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya
tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

24
 3. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran.
Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang
didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
4. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian
tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk
mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan
pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya :
kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui
pengembangan paru), dll

B. Analisis data
Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya
berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan
pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan
analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data
tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat
kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Dasar analisis :
1. Anatomi – fisiologi
2. Patofisiologi penyakit
3. Mikrobiologi – parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll)
7. Tindakan dan prosedur keperawatan
8. Teori-teori keperawatan.

25
 Fungsi analisis :
1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data
yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah
dan kebutuhan klien
2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif
pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan
keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

C. Prioritas masalah
Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang
ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin
semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana
yang yang dapat diatasi terlebih dahulu.
Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan
perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi
menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan
psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan
aktualisasi diri.

7. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian

1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial
dan spiritual
2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah
klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan
kebutuhan klien
3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus
5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

26
8. Dokumentasi pengkajian
Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat
berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang
semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan
pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan
pencatatan pengkajian, diantaranya :
1. Gunakan format yang terorganisasi
2. Gunakan format yang telah ada
3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala
sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi
4. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi
5. Masukkan pernyataan yang mendukung klien
6. Jabarkan observasi dan hasil yang jelas
7. Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian
8. Tulis data secara ringkas
9. Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi
10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus
11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain
12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya
13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai
14. Menuliskan identitas waktu
15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Tipe-tipe pengkajian
Pengkajian awal, pengkajian lanjut, pengkajian ulang, dan pengkajian
kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan, yang
umumnyaditujukan dalam dokumentasi.
1. Dokumentasi Pengkajian Awal
Pengkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (database)
yang dikembangkan untuk penggunaan umum suatu instansi, untuk

27
penggunaan spesifik pada unit perawatan khusus, atau untuk tipe populasi
klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi riwayat
kesehatan klien dan pendokumentasian haisl pemeriksaan fisik. Beberapa
format yang berbeda dalam penggunaan termasuk format tanya jawab
daftar pemeriksaan dan kuisioner diri klien.
2. Dokumentasi Pengkajian Lanjutan
Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali
didokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar
yang sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penunjang atau data yang
dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan
perawat untuk menentukan di mana data harus didokumentasikan.
3. Data Penunjang
Data penunjang ada;ah data yang dikaji ulang atau data yang sudah
dikumpulkan sebelumnya kemudain didokumentasikan untuk
menunjukkan pemantauan (monitoring) yang terus menerus terhadap
status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya.
Catatn grafis adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan
pemantauan yang terus menerus dilakukan terhadap penilaian tanda-tanda
vital.
Tidak semua data penunjang didokumentasikan pada catatan
perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembar observasi (flow
sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk dokumnetasi data yang spesifik.
Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka catatan
tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang
tersusun dengan baik dan akurat.
4. Data Yang Dikembangkan
Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow
sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan.
Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada catatan
grafis tidak mengindikasikan bahwa klien juga menerima transfusi darah
pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang

28
dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung
penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah pada
waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi baru dapat
diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah.
5. Pendokumentasian Pengkajian Khsusus
Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan ke dalam proses
pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu
didokumentasikan dalam catatn kliis. Pada kasus yang sama, alat yang
digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus
ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini
menjadi bagian yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian
pada pengkajian khsus, misalnya Glasgow Coma Style yaitu skala
pengukuran objektif terhadap suatu sistem neurologis (perubahan status
mental) dengan menggunakan angka untuk mencatat urutan data
pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspek respons, yaitu
membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan respons motorik
yang terbaik (M). Angka yang rendah memperliahtkan adanya penurunan
status mental, angka tengah sampai nagka lebih tinggi memperlihatkan
status mental (kondisi) yang lebih meningkat atau stabil. Jika ini bukan
kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi
intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan
perkembangan klien atau pada formulir penilaian. Contohnya The McGill
Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri dimana perawat memilih angka
yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan
tingkat nyeri yang dialami klien.

29
 BAB III
PENUTUP
Dari uraian di atas, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan

keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
memilliki nilai hukum yang sangat penting.
2. Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang
berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan,
kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan
pasien.
3. Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat
mengimplementasikan dan mengorganisasi data
4. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan
catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi

30
DAFTAR PUSTAKA

1. Nursalam. Proses dan dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba

Medika, 2008.
2. Lismidar. Proses keperawatan. Jakarta: UI Press, 1990.
3. Carpenito LJ. Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta:
EGC, 1999.
4. Perry P. Buku ajar fundamental keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC, 2005.
5. www.nursing-care-indonesia.com. Diakses 25 Mei 2010.
6. www.docstoc.com. Diakses 25 Mei 2010.

31