P. 1
Dokumentasi Pengkajian

Dokumentasi Pengkajian

|Views: 12,533|Likes:
Published by renaldazwari

More info:

Published by: renaldazwari on May 31, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/05/2015

pdf

text

original

MAKALAH KONSEP DASAR KEPERAWATAN DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Oleh : Noor Fithriyah Renaldi Azwari Delmi Ema Dessy Naediwati Borneo Yuda Pratama Ayu Septina Widiantoro Saputro Yuliza Ayu Ambaristi Ira Paulina I1B109004 I1B109005 I1B109006 I1B109009 I1B109027 I1B109028 I1B109029 I1B109214

Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru Mei, 2010

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena dengan ridho-Nya jua lah, kami dapat menyusun serta dapat menyelesaikan makalah ini. Salawat serta salam tak lupa juga kami haturkan untuk Rasulullah Muhammad SAW, beserta pengikut beliau dari dahulu, sekarang, hingga hari akhir. Ucapan terima kasih juga tak lupa kami ucapkan kepada dosen mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan kami, yang telah memberikan bimbingan serta pengajaran kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan hasil makalah kami. Kami menyadari, meskipun kami telah berusaha dengan sebaik-baiknya dalam menyelesaikan makalah ini, tetapi, kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan. Karena itu, kami mohon kritik serta saran, yang kiranya dapat membangun bagi kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang lebih baik lagi. Kami berharap makalah ini dapat memeberikan manfaat bagi seluruh pembacanya.

Banjarbaru, Penyusun

Mei 2010

2

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG ...................................................................... TUJUAN ........................................................................................... RUMUSAN MASALAH .................................................................. BAB II ISI Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan ...................... Tujuan Pengkajian Keperawatan ................................................... Model keperawatan dalam pengkajian .......................................... Format pengkajian keperawatan ................................................... Pengkajian Keperawatan ................................................................ Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan ........................... Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian .................... Dokumentasi pengkajian ................................................................. BAB III PENUTUP ...................................................................................... DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 4 6 8 11 14 16 23 24 27 28 1 2 3

3

BAB I PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG Pelayanan keperawatan merupakan pelayanan professional dari pelayanan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas. Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan penkajian yang cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu (1) pengumpulan data (2) pengelomokan data; (3) perumusan diagnosis keperawatan. 1.1. Pengumpulan Data Pengumpulan data merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi (data-data) dari pasien, yagn meliputi unsung biopsikososial spiritual yang komperhensif. Untuk mendapatkan data-data yang lengkap dan relevan, perawat membutuhkan dasar yang kuat dari berbagai dsiplin ilmu. Data dapat dikelompokkan dari berbagai sumber. Sumber data yang utama adalah pasien. Data-data tambahan yang diperlukan dapat diperoleh dari sumber lain, misalnya; (1) keluarga dan orag lain yang mengennal pasien; (2) tenaga kesehatan seperti dokter, perkerja sosial fisioterapi, tenaga perawat, dan lain-lain; (3) catatan-catatan yang dibuat oleh tenaga-tenaga kesehatan yang tercatat dalam dokumen medis pasien; (4) hasil-hasil pemeriksaan. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk megumpulkan data, yakni; observasi, wawancara,dan pemeriksaan. 1.2 Pengelompokkan Data Data-data yang dikumpulkan selanjutnya dikelompokkan.beberapa cara untuk mengelompokkan data; masing-masing perawat dapat memilih cara terbaik.

4

Salah satu cara adalah teori Abraham Maslow yang berpendapat bahwa semua manusia mempuyai kebutuhan dasar umum yang terdiri dari beberapa tingkatan, dimana tingkatan kebutuhan dasar fisik harus terpenuhi lebih dahulu sebeum kebutuhan tinggkat yang lebih tinggi. Misalnya kebutuhan dasar akan makan, cairan, dan oksigen harus dipenuhi terlabih dahulu atau sebagian terpenuhi, agar kehidupan dapat terus berlanjut. 1.3 Perumusan Diagnosis Keperawatan Tahap akhir dari pengkajian adalah merumuskan diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawaan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang masalah kesehatan pasien, yang dapat diatasi degan tindakan keperawataan. Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan aalisis dan interpretasi data yang diperoleh melalui pengkajian ata. Diagnosis keperawatan memberi gambaran tentang masalah kesehatan pasien yang nyata ataupun potensial, dan pemecahannya masih dalan wewenang perawat. Setelah semua tahapan pengkajian dilakukan baru semua itu dimasukkan dalan suatu dokumentsi pengkajian. Hal ini dilakukan agar mempermudah tahapan selanjutnya dari proses keperawatan seperti penentuan diagnosis keperawataan. Pendokumentasian dari pengkajian juga dapat memberikan datadata yang akurat sehingga dapat mempermudah dalam proses implementasi keperawatan. Dokumentasi keperawatan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrument untuk melindungi para pasien dan perawat secara sah, oleh karena itu perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar professional. sekurang-kurangnya

2. TUJUAN Penulisan makalah ini ditujukan untuk pemenuhan tuntutan akademik sebagai tugas penulisan makalah. Selain itu penulisan makalah ini ditujukan untuk memperdalam pengetahuan dan wawasan tentang dokumentasi pengkajian. Sementara itu tujuan dari dokumentasi itu sendiri adalah: 1. Sebagai sarana komunikasi pasien dan perawat. 2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.

5

3. Sebagai informasi statistik. 4. Sebagai sarana pendidikan. 5. Sebagai sumber data penelitian. 6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan. 7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan keperawatan berkelanjutan.

3. RUMUSAN MASALAH 1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan? 2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan? 3. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi pengkajian? 4. Apa-apa saja unsur dari dokumentasi pengkajian?

6

BAB II ISI

1. Pengertian Dokumentasi pengkajian keperawatan Secara historis, perawat telah meyakini bahwa makin banyak informasi yang dicatat seorang perawat, makin baik pembelaan hukumnya bila ada gugatan hokum. Namun sekarang ini, perawat mengenal bahwa sistem dokumentasi yang efisien, komprehensif dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam waktu dan temapt yang lebih sedikit. Dokumentasi keperawatan harus objektif dan komprehensif dan harus secara akurat mencerminkan status klien dan apa yang telah terjadi padanya. Bila ada gugatan, catatan keperawatan harus

menggambarkan apa yang ditulis oleh perawat secara teliti dan harus menunjukkan bahwa hal tersebut telah sesuai dengan kebijakan institusi. Sayangnya, kebanyakan rumah sakit dan institusi lain tidak menelaah dengan serius apa sebenarnya diperlukan dalam dokumentasi. Banyak perawat telah diajarkan untuk menulis sebanyak mungkin, dan melaksanakannya sesuai dengan yang telah diajarkan, “Jika tidak dicatat, berarti tidak dilakukan.” Apakah pencatatan yang buruk menunjukkan perawatan yang buruk? Bersamaan dengan pertanyaan ini timbul pertanyaan lain : seperti apakah pencatatan yang buruk itu? Dengan standar apa pencatatan itu dinilai buruk? Bila departemen keperawatan tidak membuat kebijakan spesifik untuk pencatatan, maka pencatatan tersebut dapat diambil dari standar departemen keperawatan lain atau dari kesaksian lain. Hukum kasus tidak menentukan standar untuk dokumentasi keperawatan tetapi lebih pada memberikan penilaian yang berkenaan dengan kepatuhan terhadap standar. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam

7

mempertanggungjawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawtan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnose keperawatan, intervensi , implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan. Pada makalah ini akan dibahas tentang dokumentasi pengkajian keperawatan. Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan

keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. ng dan dapat pula mengindikasikan diperlukannya intervensi tambahan. Dokumentasi keperawatan mempunyai dua tujuan profesional-administratif dan klinis. Tujuan administrative adalah sebagai berikut : 1. Untuk mendifinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok. 2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat tim pelayanan kesehatan lain. 3. Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas). 4. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien. 5. Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursemen 6. Untuk memberikan data untuk tinjauan administratife dan legal. 7. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi, dan prifesional. Sistem dokumentasi keperawatan mempunyai beberapa komponen. Sebagian besar komponen terutama memfokuskan pada pendokumentasian hal-hal berikut :

8

1. Pengkajian 2. Perencanaan 3. Implementasi 4. Evaluasi

2. Tujuan Pengkajian Keperawatan Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang

berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Tujuan khusus dari pengkajian yaitu dapat digunakan sebagai : • • • • • • • • • • Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga Dasar menentukan diagnosa keperawatan Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan Memproteksi hak-hak legal Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll) Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan • Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi • Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien.

9

Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan.

Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien.

• Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan
yang efektif. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh oleh kondisi pasien secara cepat atau kebutuhan pasien. Dalam menentukan siapa yang harus dikaji perawat harus mencatat : • • • • • • kebutuhan- kebutuhan perawatan kesehatan pasien, masalah dan keluhan pasien potensial komplikasi pada pasien baik fisik ataupun psikologis kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarga hubungan keluarga, kemapuan pengasuh dan kemauan memberi perawatan pada pasien sumber-sumber yang dimiliki pasien dan keluarga faktor-faktor yang berhubungan dengan perencanaan pasien pulang untuk pengkajian semua hal diatas , masing-masing institusi ( rumah sakit ) berbeda-beda.

Ada 2 komponen yang harus selalu ada dalam pengkajian yaitu : 1. Data Dasar Riwayat Perawatan Pasien Mengumpulkan informasi tentang status kesehatan pasien. Riwayat kesehatan pasien, coping sebelum sakit ( karena adanya perubahan perawatan diri dan perubahan gaya hidup). Isi pengkajian riwayat perawatan pasien, umumnya terdiri dari : • • • $hospitalisasi yang lalu riwayat operasi masalah kesehatan yang lalu dan sekarang

10

• • • • • • • • •

alergi rivew sistem untuk mengidentifikasi: masalah, kebutuhan pembelajaran, pengkajian psikososial keterbatasan fungsi, kemampuan untuk dibantu atau aktivitas kebutuhan sehari-hari yang mampu dilakukan mandiri perubahan gaya hidup akibat sakit yang dideritanya atau terapi yang dijalaninya pemakaian alkohol, tembakau/ rokok,obat-batan sebelumnya persepsi akan sakitnya informasi tentang perawatan dan yang merawat dirumah\ harapan akan terapi dan perawatan medis / keperawatan yang sedang dijalaninya persepsi pasien akan keterlibatan dirinya dan tanggung jawab dalam perawatannya. Data diatas tersebut dapat digolongkan dalam data obyektif & subyektif

2. Pengkajian Fisik • • • • Ditulis terpisah Format bias dalam bentuk : head to toe atau per sistem Terkadang menggunakan gambar ( tampakan depan & belakang ) untuk memudahkan Tulis hah-hal yang baik / buruk yang ditemukan selama pengkajian namun hindari penulisan dengan cara : normal, abnormal, baik, buruk memuaskan.

3. Model keperawatan dalam pengkajian a. Gordon (1982) : Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola penatalaksanaan kesehatan / persepsi sehat a. Pola sehat – sejahtera yang dirasakan

11

b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat c. Pengetahuan tentang praktik

a. Penglihatan, perasa, pembau b. Kemampuan ingatan keputusan 7. Pola persepsi-konsep diri a. Sikap klien mengenai dirinya b. Persepsi klien tentang bahasa, dan belajar,

pembuatan

kesehatan preventif d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan 2. Pola nutrisi – metabolik a. Pola makan biasa dan masukan cairan b. Tipe makanan dan cairan c. Peningkatan / penurunan berat badan d. Nafsu makan, pilihan makanan 3. Pola eliminasi a. Defekasi, berkemih b. Penggunaan alat bantu c. Penggunaan obat-obatan 4. Pola aktivitas – latihan a. Pola aktivitas, latihan dan

kemampuannya c. Pola emosional d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri 8. Pola peran dan tanggung jawab a. Persepsi hubungan b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab 9. Pola seksual – reproduksi a. Kepuasan dan ketidakpuasan klien tantang pola

yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya

rekreasi b. Kemampuan untuk

b. Tahap dan pola reproduksi 10. Pola koping dan toleransi stress a. Kemampuan mengendalian stress b. Sumber pendukung 11. Pola nilai dan keyakinan a. Nilai, tujuan dan keyakinan b. Spiritual c. Konflik

mengusahakan aktivitas seharihari (merawat diri, bekerja, dll) 5. Pola tidur dan istirahat a. Pola tidur – istirahat dalam 24 jam b. Kualitas dan kuantitas tidur 6. Pola kognitif – perseptual – keadekuatan alat sensori b. Model roy`s (1984) : Model adaptasi : 1. Kebutuhan fisiologik

a. Aktivitas dan istirahat

12

b. Nutrisi c. Eliminasi d. Cairan dan elektrolit e. Oksigen f. Proteksi

g. Pengaturan suhu h. Pengaturan sistem endokrin 2. Konsep diri 3. Fungsi peran 4. Interdependent

c. Model orem (1985) : Self-care / kemandirian klien dalam merawat dirinya sendiri : 1. Pemenuhan kebutuhan oksigen 2. Pemenuhan kebutuhan cairan 3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi 4. Pemenuhan kebutuhan eliminasi 5. Keseimbangan istirahat 6. Sosial 7. Pencegahan 8. Promosi d. Doengoes (1993) : 1. Aktivitas / istirahat 2. Sirkulasi 3. Integritas ego 4. Eliminasi 5. Makanan dan cairan 6. Hygiene 7. Neurosensori e. Fitz patrick (1991) : Pola respon manusia : 1. Memilih : memilih di antara alternatif-alternatif 2. Berkomunikasi : verbal – non verbal 3. Bertukaran : memberikan, melepaskan, dan kehilangan sesuatu 4. Merasakan : pengalaman, kesadaran, sensasi, pemahaman atau pengertian secara sadar / emosional 5. Mengetahui : mengenal – memahami 6. Bergerak : mengubah posisi, desakan untuk bertindak / melakukan sesuatu 7. Mempersepsikan : memahami dengan pikiran, sadar tentang indera / rangsangan eksternal 8. Nyeri / ketidaknyamanan 9. Pernafasan 10. Keamanan 11. Seksualitas 12. Interaksi sosial 13. Penyuluhan / pembelajaran aktivitas dan

13

8. Berhubungan : menjalin hubungan, membangun hubungan, berada dalam beberapa asosiasi dengan benda, orang atau tempat. Menilai : perhatian, mengenal, peduli, berharga, berguna

4. Format pengkajian keperawatan a) Tipenya bermacam-macam b) Bentuk format yang berbeda-beda dikarenakan terdapatnya lingkungan yang spesifik ( missal UGD, ICU) yang memerlukan pengkajian khusus. c) Berdasar waktu pemakaian, ada 2 macam format pengkajian: 1. Initial assesment Form Ners Admition Form (format pengkajian awal) adalah format pengkajian keperawatan awal yang digunakan saat pertama kali pasien masuk. Format ini biasanya berbentuk cek list dan isian singkat (untuk masalah status kesehatan lalu & kini) 2. Reassessnt (Format pengkajian harian / lanjutan yang bersifat kontinue) Format reassessment dapat berupa : • Fokus primer : pengelompokan pengkajian berdasar hubungan dengan symptom group yang kemudian dikoordinasi dengan diagnosa keperawatan • Body system (pengkajian persistem tubuh)

4.1 Tipe format pengkajian a. Open - ended • • • • bersifat tradisional pengisiannya berupa narasi Keuntungan: dapat dengan cepat dituliskan keluhan utama / spesifik saat pengkajian Kerugian: karena pengisiannya narasi maka tiap perawat bertanya dan mengisi berbeda-beda ( tidak standard ) b. Format cek list
14

• •

Pengisiannya dengan memberi tanda / memilih data yang sesui dengan kondisi pasien Keuntungan: pertanyaannya standard, dapat untuk memasukan data dengan cepat

c. Format cek list terintegrasi • Merupakan bentuk format yang terintegrasi antara data pengkajian ( yg berupa cek list ) dengan diagnosa yang sesuai dengan data yang ada ( berupa cek list juga ) • • • Keuntungan: terfokus Memfasilitasi pengambilan keputusan klinis Kombinasi data list dan problem list

4.2 Penggunaan format pengkajian a. Jangan bertanya dengan pertanyaan tertutup Misal : apakah mata anda ada katarak, buram atau penglihatan ganda? b. Gunakan pertanyaan terbuka Misal : bagaimana mata anda ? Jika jawaban tidak ada masalah gunakan pertanyaan singkat . c. Perhatian khusus masukan isi pengkajian tambahan mulai dengan keluhan utama diikuti dengan masalah tentukan alasan belajar tentang pengalaman lalu libatkan pengasuh

4.3 Pengorganisasian ( pengaturan ) format pengkajian Format pengkajian umumnya ditampilkan dalam bentuk : a. Model sistem tubuh ( persistem tubuh) b. Model gordon (gordon’s functional health pattern) Model ini pengelompokan pengkajian berdasar fungsi kesehatan c. Model nanda’s human response pattern. Model ini pengelompokannya berdasar respon manusia
15

4.4 Format Pengkajian Pada Ruang Khusus Pada ruang khusus seperti ICU UGD, NICU, kamar operasi, kebidanan dll, memiiki kekhusussan dalam pelayanan keperawatan & kebutuhan perawatan pasiennya maka umumnya format pengkajian pada ruangan tersebut memiliki spesifikasi data tersendiri misalnya : a. Di Ruang Operasi, One Day Care (Odc), Ugd Isi pengkajian meliputi : keadaan yang menyebabkan masalah kesehatan sekarang berat badan, tinggi badan, tanda vital, status kardiorespirasi anastesi, reaksi anastesi operasi akhir-akhir ini yang telah dijalani terapi yang diberikan untuk kondisi yang sama alergi waktu terakhir makan dan jenis makanan tang masuk waktu dan jenis obat yang diberikan / dimakan pada 24 jam terakhir gigi palsu, kontaks lens yang digunakan hasil laboratorium rontgen thoraks,rontgen lainnya, dll

b. Ruang Maternitas Isi pengkajiannya antara lain meliputi : gravia, para prenatal care test prenatal, usg terakhir riwayat resiko kehamilan dan persalinan jenis anastesi yang digunakan sebelumnya, reaksi anastesi metode pemberian makanan pada infant perineal care dan lockhea tinggi fundus kebutuhan untuk belajar merawat infant riwayat keluarga berencana

16

5. Pengkajian Keperawatan Pada pengkajian-pengumpulan data yang cermat tentang klien, keluarga atau kelompok-perawat mendapatkan data dengan melakukan wawancara, observasi, dan pemeriksaaan. Terdapat dua jenis pengkajian : a) Wawancara Skrining Penerimaan Wawancara penerimaan terdiri atas dua bagian: pola fungsional dan pengkajian fisik. Wawancara penerimaan ini memfokuskan pada penentuan kasus kesehatan klien yang sekarang dan kemampuan untuk berfungsi. Contoh dari kategori pengkajian pola fungsional spesifik adalah : 1. Kemampuan untuk mandi sendiri 2. Adanya kelam pikir 3. Praktik spiritual 4. Kemampuan untuk mengontrol berkemih Pemeriksaan fisik menggunakan keterampilan inspeksi, auskultasi, dan palpasi untuk mengkaji area sebagai berikut : 1. Nadi 2. Kondisi kulit 3. Kekuatan otot 4. Bidang paru Setelah menyelesaikan dan mencatat pengkajian skrining, perawat menganalisa data. b) Pengkajian Fokus Pengkajian fokus meliputi perolehan data tertentu atau spesifik seperti yang ditentukan oleh perawat dank lien atau keluarga, atau yang ditunjukkan oleh kondisi klien (Carpenito, 1983). Pengkajian ini berkelanjutan. Perawat dapat melakukan pengkajian fokus selama wawancara awal bila data memberikan kesan bahwa diperlukan pertanyaan tambahan. Sebagai contoh, pada penerimaan, kebanyakan klien akan ditanya tentang pola makan. Klien penderita penyakit paru obstruksi menahun juga ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi pola makannya. Pertanyaan tersebut menunjukkan pengakajian fokus, karena tidak semua klien akan ditanyakan apakah dispnea mempengaruhi masukan makanan.

17

Pengkajian fokus tertentu-seperti tanda-tanda vital, fungsi usus dan kandung kemih, serta status nutrisi-dilakukan pada setiap shift untuk setiap klien. (Appendiks I menunjukkan rencana perawatan generic untuk semua orang dewasa yang dirawat di rumah sakit yang meliputi pengkajian fokus rutin ini). Perawat menentukan kebutuhan untuk pengkajian fokus tambahan yang didasarkan pada kondisi klien. Sebagai contoh, pada klien pasca-operasi, perawat mengkaji dan memantau luka operasi terapi IV. Setiap rencana perawatan di Unit II dari buku ini berisi criteria pengkajian fokus spesifik untuk setiap diagnose keperawatan yang disajikan. Criteria ini mengarahkan perawat untuk mengumpulkan data tambahan yang spesifik untuk klien tersebut setelah ditetapkan diagnose awal. Data tambahan ini dapat ditambahkan pada pernyataan diagnose keperawatan sebagai factor penunjang.

6. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan A. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunaan untuk menentuan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). a) Karakteristik data 1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah

keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan

18

— kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebabsebab yang lain) 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. b) Sumber data 1. Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 2. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien 3. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah

19

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) Orang terdekat Catatan klien Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) Konsultasi Hasil pemeriksaan diagnostik Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya Perawat lain Kepustakaan

4. Jenis data Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka. Hanya klien yang dapat memberikan informasi seperti ini. Sebagai contoh, adanya ras nyeri merupakan temuan subjektif. Hanya klien yang dapat memberikan informasi tentang frekuensi, durasi, lokasi, dan intensitas nyerinya. Data subjektif biasanya mencakup perasaan ansietas, ketidaknyamanan fisik, atau stres mental. Meskipun hanya klien yang dapat memberikan data subjektif yang relevan terhadap perasaan

ini, perawat harus waspada bahwa masalah ini dapat terjadi pada perubahan fisologis, yang teridentifikasi melalui pengumpulan data. Data objektif adalah pengamatan atau perngukuran yang dibuat oleh pengumpul data. Pengkajian darah klien dan identifikasi ukuran ruam tubuh setempat adalah contoh data objektif yang teramati. Pengukuran data objektif didasarkan pada standar yang diterima, seperti ukuran Fahrenheit atau celcius pada thermometer, atau sentimeter pada pita pengukuran. Suhu tubuh dan lingkar kepala adalah contoh dari data objektif yang dapat diukur. 5. Sumber-sumber data Data didapatkan dari klien, keluarga teman dekat, anggota tim perawatan kesehatan, catatan kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, dan literatur medis atau

20

keperawatan yang berkaitan . Pengalaman perawat sendiri tentang tipe klien yang serupa adalah suatu sumber tambahan. Setiap sumber

memberikan informasi tentang tingkat kesejahteraan klien, prognosis yang diantisipasi, factor-faktor risiko, praktik dan tujuan kesehatan dan pola kesehatandan penyakit, juga informasi yang relevan terhadap kebutuhan perawatan klien. a. Klien Pada kebanyakan situasi klien adalah sumber informasi yang terbaik. Klien yang sadar (orientasi terbaik) dan menjawab pertanyaan secara tepat dapat memberikan informasi yang paling akurat tentang kebutahan

perawatan kesehatan, pola gaya hidup, penyakit saat ini dan masa lalu, persepsi tentang gejala, dan perubahan dalam aktivitas kehidupan seharihari. Namun demikian juga artinya untuk mempertimbangkan lingkungan di mana perawat berinteraksi dengan klien. Klien yang mengalami gejala akut di ruang kedaruratan tidak akan mampu memberikan informasi yang sama rincinya dengan klien yang datang ke klinik perawatan primer untuk melakukan pemeriksaan rutin. b. Keluarga dan Orang Terdekat Keluarga dan orang terdekat dapat diwawancarai sebagai sumber primer informasi tentang bayi dan anak-anak dank lien yang sakit kritis, cacat mental, disorientasi, atau klien yang tidak sadar. Pada kasus penyakit berat atau situasi darurat, keluarga menjadi satu-satunya sumber data yang tersedia tentang pola kesehatan sehat-sakit klien, medikasi terakhir,alergi, awitan penyakit, dan informasi lain yang dibutuhkan oleh perawat dan dokter. Keluarga dekat dan teman dekat juga merupakan sumber informasi sekunder yang penting. Penting artinya untuk melibatkan mereka dalam pengkajian bila memungkinkan.

21

c. Anggota Tim Kesehatan Karena pengkajian merupakan proses yang berkelanjutan, maka perawat harus berkomunikasi dengan anggota tim perawatan kesehatan lain, termasuk ahli terapi fisik, pekerja sosial, dan penasehat spiritual. Setiap anggota dari tim perawatan kesehatan adalah sumber informasi yang berpotensi, dan tim dapat mengidentifikasi serta mengkomunikasikan data dan menguatkan dari sumber lain. a. Catatan Medis Catatan medis klien saat ini dan masa lalu dapat menguatkan

informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalu atau memberikan informasi baru. Dengan menelaah catatan medis, perawat dapat mengidentifikasikan pola penyakit, respon terhadap pengobatan sebelumnya, dan metoda koping masa lalu. b. Catatan Lainya Catatan lain seperti pendidikan, wajib militer, dan catatan pekerjaan dapat mengandung informasi perawatan kesehatan yang berkaitan. Menelaah literatur keperawatn, medis, dan farmakologis tentang penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.tinjauan inin meningkatkan pengetahuan perawat mengenai gejala, pengobatan, dan prognosis dari penyakit spesifik, dan menerapkan standart praktik terapeutik. Perawat yang berpengetahuan mampu mendapatkan informasi yang berkaitan, akurat, dan lengkap untuk data dasar pengkajian. c. Pengalaman Perawat Kemampuan perawat untuk melakukan pengkajian akan meningkat karena menggunakan pengalaman masa lalu, menerapakan pengetahuan yang relevan, dan memfokuskan pada pengumpulan data yang

menghindari pertimbangan yang tidak berguna dari informasi yang tidak diperlukan. 6. Cara pengumpulan data

22

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya. a. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata.

Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Macam wawancara : 1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung 2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat.

23

b. Pengamatan / observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : 1. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). 2. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien 3. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain.

c. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah : 1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll 2. Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll.

24

3. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. 4. Perkusi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-paru (mengetahui

pengembangan paru), dll

B. Analisis data Analisis data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. Dasar analisis : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anatomi – fisiologi Patofisiologi penyakit Mikrobiologi – parasitologi Farmakologi Ilmu perilaku konsep-konsep (manusia, sehat-sakit, keperawatan, dll) Tindakan dan prosedur keperawatan Teori-teori keperawatan.

25

Fungsi analisis : 1. Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan, sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam menentukan masalah dan kebutuhan klien 2. Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana asuhan

keperawatan, sebelum melakukan tindakan keperawatan.

C. Prioritas masalah Apabila masalah talah diidentifikasi, maka disusun daftar masalah yang ditemukan, kemudian diprioritaskan. Hal ini dilakukan karena tidak mungkin semua masalah diatasi bersama-sama sekaligus. Jadi diputuskan masalah mana yang yang dapat diatasi terlebih dahulu. Dalam memprioritaskan kebutuhan klien, hirarki Maslow menjadi rujukan perawat dalam menentukan pemenuhan kebutuhan klien. Kebutuhan fisiologi menjadi kebutuhan utama manusia, kemudian diikuti oleh kebutuhan-kebutuhan psikososial seperti : aman-nyaman, pengetahuan, cinta-memiliki, harga diri dan aktualisasi diri.

7. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian 1. Data yang dikumpulkan harus menyeluruh meliputi aspek bio-psiko-sosial dan spiritual 2. Menggunakan berbagai sumber yang ada relevansinya dengan masalah klien dan menggunakan cara-cara pengumpulan data yang sesuai dengan kebutuhan klien 3. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus 4. Dicatat dalam catatan keperawatan secara sistematis dan terus-menerus 5. Dikelompokkan menurut kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual 6. Dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relevan.

26

8. Dokumentasi pengkajian Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya : 1. 2. 3. Gunakan format yang terorganisasi Gunakan format yang telah ada Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi 4. 5. 6. 7. 8. 9. Catat informasi tanpa bias dan nilai-nilai opini pribadi Masukkan pernyataan yang mendukung klien Jabarkan observasi dan hasil yang jelas Ikuti kebijakan dan prosedur yang telah ada untuk pencatatan pengkajian Tulis data secara ringkas Setiap data yang dikumpulkan adalah data baru dan mendapatkan validasi

10. Dilakukan secara sistematis dan terus-menerus 11. Data harus dicatat, dapat dibaca dan dimengerti oleh orang lain

12. Data dikelompokkan dalam bio-psiko-sosio-spiritual, sesuaikan formatnya 13. Data dianalisis dengan dukungan pengetahuan yang relecan dan sesuai 14. Menuliskan identitas waktu 15. Menulis nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.

Tipe-tipe pengkajian Pengkajian awal, pengkajian lanjut, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali menunjuk pada tiga tipe pengkajian keperawatan, yang

umumnyaditujukan dalam dokumentasi. 1. Dokumentasi Pengkajian Awal Pengkajian awal didokumentasikan sebagai sumber data (database) yang dikembangkan untuk penggunaan umum suatu instansi, untuk

27

penggunaan spesifik pada unit perawatan khusus, atau untuk tipe populasi klien tertentu. Bentuk sumber data membantu dalam strukturisasi riwayat kesehatan klien dan pendokumentasian haisl pemeriksaan fisik. Beberapa format yang berbeda dalam penggunaan termasuk format tanya jawab daftar pemeriksaan dan kuisioner diri klien. 2. Dokumentasi Pengkajian Lanjutan Pengkajian lanjutan, pengkajian ulang, dan pengkajian kembali didokumentasikan dalam catatan perkembangan klien atau pada lembar yang sesuai. Ini dapat dikategorikan sebagai data penunjang atau data yang dikembangkan. Klasifikasi pengkajian dengan cara ini memungkinkan perawat untuk menentukan di mana data harus didokumentasikan. 3. Data Penunjang Data penunjang ada;ah data yang dikaji ulang atau data yang sudah dikumpulkan sebelumnya kemudain didokumentasikan untuk

menunjukkan pemantauan (monitoring) yang terus menerus terhadap status kesehatan klien dan pemecahan masalahnya. Catatn grafis adalah contoh dari bentuk ini. Ini menunjukkan

pemantauan yang terus menerus dilakukan terhadap penilaian tanda-tanda vital. Tidak semua data penunjang didokumentasikan pada catatan perkembangan klien. Sering digunakan ketika lembar observasi (flow sheet) tidak ada atau tidak sesuai untuk dokumnetasi data yang spesifik. Jika pemasukan catatan perkembangan klien digunakan, maka catatan tersebut harus mempunyai daftar data subjektif dan objektif klien yang tersusun dengan baik dan akurat. 4. Data Yang Dikembangkan Data yang dikembangkan tidak selalu didokumentasikan pada flow sheet. Hampir selalu, data tambahan diperlukan untuk penjelasan. Contohnya, suhu yang tiba-tiba meningkat didokumentasikan pada catatan grafis tidak mengindikasikan bahwa klien juga menerima transfusi darah pada saat yang sama. Perawat mendokumentasikan data relevan yang

28

dikembangkan ini dalam catatan perkembangan guna mendukung penilaian keperawatan bahwa klien mengalami reaksi transfusi darah pada waktu suhu tinggi. Maka, ini satu cara di mana informasi baru dapat diperkenalkan pada proses penyelesaian masalah. 5. Pendokumentasian Pengkajian Khsusus Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan ke dalam proses pengambilan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu didokumentasikan dalam catatn kliis. Pada kasus yang sama, alat yang digunakan tersebut disahkan oleh instansi sebagai formulir. Dalam kasus ini, hasilnya langsung didokumentasikan pada formulir, dan formulir ini menjadi bagian yang valid dari asuhan keperawatan. Pendokumentasian pada pengkajian khsus, misalnya Glasgow Coma Style yaitu skala pengukuran objektif terhadap suatu sistem neurologis (perubahan status mental) dengan menggunakan angka untuk mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Skala ini menilai tiga aspek respons, yaitu membuka mata (E), respons verbal yang terbaik (V), dan respons motorik yang terbaik (M). Angka yang rendah memperliahtkan adanya penurunan status mental, angka tengah sampai nagka lebih tinggi memperlihatkan status mental (kondisi) yang lebih meningkat atau stabil. Jika ini bukan kasusnya, maka nama formulir, hasil pemeriksaan, dan implementasi intervensi keperawatan perlu didokumentasikan pada catatan

perkembangan klien atau pada formulir penilaian. Contohnya The McGill Pain Scale yaitu skala pengukuran nyeri dimana perawat memilih angka yang paling sesuai mulai dari skala nol sampai lima untuk menentukan tingkat nyeri yang dialami klien.

29

BAB III PENUTUP Dari uraian di atas, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: 1. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. 2. Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang

berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. 3. Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data 4. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi

30

DAFTAR PUSTAKA 1. Nursalam. Proses dan dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta: Salemba Medika, 2008. 2. Lismidar. Proses keperawatan. Jakarta: UI Press, 1990. 3. Carpenito LJ. Rencana asuhan & dokumentasi keperawatan edisi 2. Jakarta: EGC, 1999. 4. Perry P. Buku ajar fundamental keperawatan edisi 4. Jakarta: EGC, 2005. 5. www.nursing-care-indonesia.com. Diakses 25 Mei 2010. 6. www.docstoc.com. Diakses 25 Mei 2010.

31

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->