Laporan Kasus Obstetri PRESENTASI MUKA

OLEH : Nasrullah, S.Ked H1A004039 PEMBIMBING : Dr. H. Doddy Aryo Kumboyo, SpOG (K)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSU PROVINSI NTB/ FAKULTAS KEDOKTERAN MATARAM FEBRUARI 2010

1

KATA PENGANTAR Puji sukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karuniaNyalah sehingga laporan kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu persyaratan kelulusan dari Lab/ SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram/ RSU Provinsi NTB. Dalam penyusunan laporan yang berjudul “Presentasi Muka” ini penulis memperoleh bimbingan, petunjuk serta bantuan dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dr. H. Doddy Ario Kumboyo, SpOG (K) selaku Dosen Pembimbing Dr. A. Rusdhy H. Hamid, Sp.OG selaku Koordinator Pendidikan Bagian/ Dr. Edi Prasetyo Wibowo, SpOG, selaku supervisor Dr. Gd. Made Punarbawa, SpOG, selaku supervisor laporan kasus ini SMF Kebidanan dan Kandungan RSU Mataram.

Dr. Agus Thoriq, SpOG selaku supervisor Rekan-rekan dokter muda 7. pustaka. Menyadari masih terdapat banyak kekurangan, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Pihak-pihak lain yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan masukan, bantuan dan informasi dalam pengumpulan bahan tinjauan

Mataram, 21 Februari 2010

Penulis

2

BAB I PENDAHULUAN Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah janin menghadap kebawah. Presentasi muka adalah bila dagu berada di anterior, persalinan kepala dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala (Hanifa dkk., 2006). Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari 0,1% diantara 12.827 persalinan. Pada tahun 1995 sampai 1999, angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan. Letak muka terjadi 1 dalam setiap 250-690 kelahiran hidup, rata-rata 0.2% atau 1 dalam 500 kelahiran hidup secara keseluruhan. Pada umumnya penyebab presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala. Penentuan letak kepala bisa dibuat secara klinis dengan pemeriksaan Leopold dan atau pemeriksaan dalam (VT), pemeriksaan USG atau Rontgen. Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung secara wajar. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah janin menghadap kebawah. Presentasi muka adalah bila dagu berada di anterior, persalinan kepala dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala. Presentasi muka dikategorikan primer jika terjadi sejak kehamilan, sedang dikatakan sekunder jika terjadi saat persalinan. Pada sejumlah kasus presentasi muka dengan dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut. Pada letak muka, kepala dan leher janin hiperekstensi (tengadah) sehingga menyebabkan ubun-ubun kecil bayi mendekati/ menyentuh punggungnya. Bagian terbawah janin adalah wajah antara dagu dan jidat bagian atas. Sebagai penunjuk letak muka adalah dagu. Sehingga saat dilakukan pemeriksaan dalam, pemeriksa akan mencari di mana posisi dagu (sesuai posisi angka jam).

2.2 Epidemiologi Angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan yang banyak di Indonesia sukar dibandingkan karena perbandingan antara kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnya. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo selama 5 tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari 0,1% diantara 12.827 persalinan.

4

Pada tahun 1995 sampai 1999, angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan. Letak muka terjadi 1 dalam setiap 250-690 kelahiran hidup, rata-rata 0.2% atau 1 dalam 500 kelahiran hidup secara keseluruhan. Faktor-faktor penyebab letak muka sama dengan penyebab kelainan letak secara umum serta hal-hal yang menyebabkan fleksi kepala (menunduk). Beberapa faktor yang bisa menyebabkan letak muka adalah panggul sempit dan disproporsi kepala panggul (DKP = CPD) berperan sekitar 1040% pada kasus letak muka. Multiparitas (banyak anak) atau perut yang besar/ longgar menurunkan tonus rahim, sehingga menyebabkan letak muka. Lilitan tali pusat yang banyak atau adanya pembesaran kelenjar gondok janin menyebabkan kepala janin ekstensi (tengadah). Anencefali (janin yang nggak mempunyai batok kepala) ditemukan pada 30 kasus letak muka. Cruikshank dan White (1973) melaporkan insiden presentasi muka, yaitu satu di antara 600 kelahiran atau 0,17 persen. Dari hampir 700 kelahiran bayi tunggal di Parkland Hospital sejak 1995 sampai 1999, terdapat 36 kasus atau sekitar 1 per 2000 adalah kelahiran dengan presentasi muka (tabel 1).

2.3 Etiologi Pada umumnya penyebab presentasi muka adalah keadaan-keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala, seperti kesempitan panggul dengan janin yang besar, tumor di leher bagian depan atau keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, seperti janin besar, anensefalus. Oleh karena itu, presentasi muka dapat ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Lilitan tali pusat janin, grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen) juga merupakan faktor yang memudahkan

5

terjadinya presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat terjadi pada kematian janin intrauterine, akibat otot-otot janin yang telah kehilangan tonusnya.

2.4 Diagnosis Penentuan letak kepala bisa dibuat secara klinis dengan pemeriksaan Leopold dan atau pemeriksaan dalam (VT), pemeriksaan USG atau Rontgen. Saat dilakukan pemeriksaan Leopold, penonjolan kepala berada pada sisi yang sama dengan punggung janin serta adanya indentasi (cekung) diantara kedua bagian tersebut. Pemeriksaan abdomen dengan maneuver Leopold akan teraba lekukan antara oksiput dan punggung janin (sudut Fabre). Pada presentasi muka, tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagian kepala yang menonjol, yakni belakang kepala terletak berlawanan dengan letak dada. Didaerah dada dapat teraba bagian-bagian kecil janin dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas pada dada. Pemeriksaan vagina harus dilakukan dengan hati-hati sehingga tidak melukai mata dan mulut janin. Pada pemeriksaan vagina, bila muka sudah masuk ke dalam rongga panggul, jari pemeriksa dapat meraba muka, mulut dan tulang rahang atas, hidung dan pinggir orbita (orbital ridges), jari tangan mudah dimasukkan ke mulut janin. Dagu dapat sebagai indikator posisi janin. Kita harus dapat membedakan dagu anterior dan dagu posterior. Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas. Adanya kaput suksedaneum menyulitkan pemeriksaan sehingga muka kadang dikacaukan dengan bokong. Pemeriksaan radiologis dan USG dapat menampakkan gambaran hiperekstensi kepala yang jelas dan tulang muka diatas pintu atas panggul.

6

2.5 Mekanisme persalinan pada presentasi muka Biasanya sering terjadi persalinan lama. Kepala bisa lahir spontan apabila presentasi dagu anterior dan fleksi. Presentasi dagu posterior kepala tidak akan turun dan persalinan menjadi macet. Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas pintu atas panggul (PAP). Umumnya diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka. Mekanisme persalinan terdiri dari desensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar. Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior, yaitu terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar ke anterior dan lahir pervaginam. Mekanisme persalinan diawali dengan penurunan kepala melalui pintu atas panggul dengan sikumferensia trakeo-parietalis dan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putar paksi dalam, sehingga dagu memutar ke depan dan berada di bawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada presentasi belakang kepala. Kalau dagu berada di belakang, pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. kadang-kadang dagu tidak dapat berputar ke depan dan tetap berada di belakang (kira-kira 10%). Keadaan ini dinamakan posisi mento posterior persistens dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin kecil atau mati. Kesulitan kelahiran pada presentasi muka dengan posisi mento posterior ini disebabkan karena kepala sudah berada dalam defleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam panggul dan

7

persalinan tidak akan maju. Oleh karena itu, bila dijumpai presentasi muka dagu di belakang perlu segera dilakukan tindakan segera untuk menolong persalinan. Gerakan persalinan pada letak muka tidak mirip sepenuhnya dengan persalinan letak belakang kepala. Janin letak muka memulai persalinan dengan posisi alis duluan. Saat turun ke rongga panggul, maka kepala bisa fleksi atau ekstensi. Gerakan selanjutnya mirip dengan persalinan normal. Untungnya janin dengan letak muka posisi dagunya 60-80% di bagian depan (posisi jam 9 - jam 3), dagu melintang 1012% dan dagu di belakang (jam 3 - jam 9) hanya 20-25%. Janin dengan dagu melintang biasanya akan berputar ke arah depan dan sekitar 25-33% dagu di belakang akan berputar ke depan.

2.6 Penatalaksanaan Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung secara wajar. Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan. Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala, pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi tidak boleh dikerjakan. - Pastikan tidak ada CPD - Bila dagu beraada di depan, tunggu partus spontan dan bila dagu berada di belakang, beri kesempatan dagu untuk memutar ke depan. Apabila pada saat kala II dagu tetap dibelakang (posisi mentoposterior persistens) maka sebaiknya dilahirkan perabdominal.

8

- Perasat Thorn, yaitu dengan kepala bagian belakang dipegang oleh penolong yang dimasukkan ke vagina lalu tarik ke bawah, sedangkan tangan yang lain dari luar berusaha meniadakan ekstensi dada. Syarat Perasat Thorn adalah: a) Dagu harus berada di belakang, sebab bila dagu berada di depan akan terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang yang tidak lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan presentasi muka dengan dagu di depan b) Kepala belum jauh masuk panggul dan msaih mudah didorong ke atas. Penanganan proses persalinan mengikuti pola seperti letak belakang kepala. Lamanya proses persalinan biasanya juga mengikuti letak belakang kepala, tetapi terkadang ada juga persalinannya yang memanjang. Selagi tidak ditemukan bahaya pada janin dan atau ibu maka persalinan bisa diteruskan. Indikasi untuk melakukan ekstraksi cunam pada presentasi muka adalah dapat berasal dari ibu, dari janin atau bila kala II telah berlangsung lebih dari 2 jam. Disamping syarat-syarat umum yang berlaku untuk penggunaan cunam, pada presentasi muka dagu harus sudah berada di depan. Indikasi untuk melakukan seksio sesarea (SC) pada presentasi muka adalah: posisi mento posterior persistens, kesempitan panggul dan kesulitan turunya kepala dalam rongga panggul. SC dilakukan jika persalinan macet/ terhenti atau pola denyut jantung bayi yang tidak baik. Angka kesuksesan letak muka lahir secara normal pervaginam sekitar 60-70%, sisanya dilahirkan dengan SC. Jika persalinan macet dengan pembukaan lengkap, maka dapat dilakukan bantuan persalinan dengan cunam/ forsep. Trauma janin akibat persalinan normal letak muka berupa pembengkakan tenggorokan dan kerongkongan bayi akan segera hilang sesaat setelah lahir. Pada kasus dengan tumor

9

di leher kadang diperlukan intubasi (memasukkan tube ke jalan nafas) sehingga persalinan harus selalu di dampingi oleh dokter anak.

2.7 Prognosis Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumferensia suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar merupakan penyebab terjadinya presentasi muka tersebut. Di samping itu dibandingkan dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul. Dalam keadaan dimana dagu berada di belakang, prognosis kurang baik bila dibandingkan de gan dagu di depan karena dalam keadaan tersebut janin yang cukup bulan tidak mungkin dapat lahir per vaginam. Angka kematian perinatal pada presentasi muka ialah 2,5%-5%.

10

BAB III LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Pendidikan Berat Badan Tinggi Badan MRS tanggal : Ny. S : 30 tahun : Perempuan : Karang Anyar, Bertais : Islam : Sasak : SMP : 58 kg : 155 cm : 05 Februari 2010 pukul 06.00 wita

II. Anamnesis Keluhan Utama : Keluar air dari jalan lahir Riwayat Penyakit Sekarang Os kiriman puskesmas Narmada dengan G4P3A0H3 Aterm/ Tunggal/ Hidup/ Intrauterin letak bokong dengan inpartu kala I fase aktif mengeluh keluar air dari jalan lahir sejak pukul 04.00 (05-02-2010). Kronologis: 05.00 : Os datang ke Puskesmas Narmada dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 04.00 (05-02-2010) TD: 120/70 mmHg, FN: 88x/mnt, FP: 20x/mnt, T: 36,8oC TFU: 33 cm, His: 3x10~40”, DJJ: 12-12-12, VT : pembukaan 4 cm, eff 30 %, ketuban (-), teraba bokong, penurunan HI, tali pusat dan bagian kecil janin tidak teraba. Hari pertama haid terakhir : lupa Taksiran persalinan : ANC: ± 6x di Puskesmas Narmada Riwayat Perkawinan: suami pertama, menikah satu kali telah berlangsung 11 tahun Riwayat Kehamilan: 1. Laki-laki, 3000g, spontan, PKM, 10 thn, hidup 11

2. 3. 4.

Perempuan, 2800g, spontan, RSU, 8 thn, hidup Perempuan, 3100g, spontan, PKM, 5 thn, hidup Kehamilan ini

Riwayat Kontrasepsi: injeksi 3 bulan (hormonal) Rencana Kontrasepsi: Tubektomi Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat terkena penyakit berat. Riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-). Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki riwayat terkena penyakit berat. Riwayat DM (-), asma (-), hipertensi (-). Riwayat alergi : tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan dan cuaca. III.Pemeriksaan Fisik Status Generalis • • • • • •   Keadaan Umum : baik Kesadaran TD Nafas Nadi Suhu Mata Cor -Pulmo Status obstetri        L1 : bokong L2 : punggung kiri L3 : kepala L4 : masuk PAP 4/5 TFU : 34 cm TBJ : 3655 gr His : 3 x 10~40” : E4V5M6 : 130/70 mmHg : 20 x/menit :88 x/menit : 36,8’ C : anemis(-/-) ikterus (-/-) : C: S1S2 tunggal, regular, M(-), G(-). P : vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

12

DJJ : 12-11-12

Pemeriksaan Dalam VT : pembukaan 5 cm, eff 10 %, ketuban (-), teraba hidung, mulut dan mata, denominator dagu posterior, penurunan HI+, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan lab: DL, HbsAg Hasil Pemeriksaan lab: HB : 10,9 gr% WBC : 8.100/mm3 PLT : 250.000/mm3 HCT: 30,5 HbsAg : (-) V. Diagnosis G4P3A0H3 A/T/H/IU letak muka dengan inpartu kala I fase aktif + riwayat keluar air VI. Penatalaksanaan • • • Observasi kesejahteraan ibu dan janin Lapor Supervisor, Usul: terminasi kehamilan dengan SC Advis: Observasi 2 jam lagi, Injeksi Ampicillin 1 g/6 jam.

Waktu 08.30

S Nyeri perut>>

O

A

P

L4 : 3/5 G4P3A0H3 A/T/H/IU Observasi His : 3x10’~45” letak muka dengan Kesejahteraan ibu dan DJJ : 12-13-12 inpartu kala I fase aktif janin VT : Ø 7 cm, eff 60%, + riwayat keluar air Lapor SPV, Usul SC Ketuban (-), teraba hidung, Advis : Lapor SPV mulut dan mata, pagi denominator dagu kanan posterior, descensus HII, ttb bagian kecil dan tali

13

pusat janin. 08.40 Lapor supervisor : Usul : SC Advis: setuju SC SC dimulai Lahir bayi perempuan, 3750 g, 57 cm, A-S 6-8, anus (+), mulut edema (+), cairan ketuban kehijauan Placenta lahir manual, lengkap, 500 g, 150 cc Pasien TD : 110/70 mmHg merasa lemas FN : 80 x/mnt FP : 20 x/mnt T : 36,8 C Kontraksi : bagus TFU: 1 jari di bawah pusat, Perdarahan aktif (-) Keluhan (-) TD : 110/70 mmHg FN : 80 x/mnt FP ; 20 x/mnt T : 36,8 C Kontraksi : bagus Kontraksi : bagus TFU: 3 jari di bawah pusat, Perdarahan aktif (-) Bayi : DJ : 140x/mnt FP : 40 x/mnt T : 36,8 C 2 jam post partum Ibu pindah ke Nifas Obs. Kesra ibu Motivasi makan dan minum Bayi pindah ke ruang NICU.

09.40 09.45

11.45

07.00

1 hari post partum

Obs. Kesra ibu Motivasi makan dan minum Bayi di ruang NICU

14

BAB IV PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien adalah seorang perempuan umur 30 tahun. Pasien saat ini sedang mengandung anak keempat. Riwayat persalinan sebelumnya adalah pasien melahirkan ketiga anaknya secara normal dan spontan dengan berat lahir yang normal. Pada kasus ini berdasarkan pemeriksaan luar (Leopold) didapatkan bahwa janin berada dalam posisi letak kepala punggung kiri dan kepala sudah masuk pintu atas panggul 4/5. Pada pemeriksaan luar juga didapatkan bahwa tinggi fundus uteri (TFU) adalah 34 cm sehingga taksiran berat janin (TBJ) adalah 3655 gram. Untuk memastikan pemerisaan luar, maka dilakukan pemeriksaan dalam (VT), yang didapatkan pembukaan serviks 5 cm, effacement (penipisan) 10 %, ketuban (-), teraba hidung, mulut dan mata, denominator dagu posterior, penurunan HI+, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. Berdasarkan pemeriksaan ini didapatkan bahwa posisi janin dalam keadaan letak muka (presentasi muka). Presentasi muka adalah keadaan dimana kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah janin menghadap kebawah. Dari kasus ini yang menjadi faktor risiko presentasi muka adalah ukuran janin yang besar dan adanya faktor yang mempermudah, yaitu multiparitas (Hanifa dkk, 2005). Ukuran janin yang besar ini merupakan keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala janin sehingga lama kelamaan kepala janin akan berada dalam kedudukan defleksi maksimal. Keadaan lain yang dapat menyebabkan presentasi muka adalah kesempitan panggul, tumor di leher bagian depan, anensefalus. Lilitan tali pusat janin, grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen) juga merupakan faktor yang

15

memudahkan terjadinya presentasi muka. Pada pasien ini tidak didapatkan adanya panggul sempit karena sebelumnya pasien dapat melahirkan bayi secara normal dan spontan. Diagnosis presentasi muka ditegakkan berdasarkan pemeriksaaan luar, pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang, seperti Ultrasonography (USG), termasuk juga Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pada kasus ini diagnosis ditegakkan hanya dengan melakukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan luar hanya sedikit manfaatnya dalam mendiagnosis presentasi muka. Pada pemeriksaan luar (Leopold) didapatkan posisi kepala atau bokong, letak punggung janin serta bagian kecil janin serta kepala sudah masuk pintu atas panggul atau belum. Pada kasus ini, dari pemeriksaan luar didapatkan bahwa janin dalam posisi letak kepala dengan punggung kiri serta janin sudah masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan luar ini perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan dalam untuk memastikan posisi janin. Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan serviks 5 cm, effacement (penipisan) 10 %, ketuban (-), teraba hidung, mulut dan mata, denominator dagu posterior, penurunan HI+, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. Berdasarkan pemeriksaan dalam ini diketahui bahwa janin dalam keadaaan presentasi muka dengan posisi mento posterior persisten.

16

DAFTAR PUSTAKA Hanifa dkk. 2006. Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006, Hal.317-320. Mansjoer, A. dkk. 2001. Distosia. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jilid I. Media Aesculapius Jakarta. hal . 303 – 309.

17

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful