SURAT PELEPASAN HAK MILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
No. KTP : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
..................................................................................

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas + ......... m2 yang terletak
di ......................................................................... dan menyerahkan kepada ..........................................
yang akan dipergunakan untuk ........................................................................................................ .
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut:

Sebelah Utara berbatasan dengan : ..........................................

Sebelah Selatan berbatasan dengan : ..........................................
Sebelah Timur berbatasan dengan : ..........................................
Sebelah Barat berbatasan dengan : ..........................................

Demikian Surat Pelepasan Hak Milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Dan apabila
dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya yang bertanggung jawab.

................................, ................................
Mengetahui Yang Menyatakan
Kepala Desa .........................

.......................................... ..........................................

Menyetujui
Istri / Ahli Waris

..........................................
SAKSI-SAKSI

1. ........................................................................................... ...........................

2. ........................................................................................... ...........................