P. 1
iffahLAPORAN PENDAHULUAN

iffahLAPORAN PENDAHULUAN

|Views: 2,340|Likes:
Published by Dracu Lee

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Dracu Lee on Jun 17, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/15/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY “Y” USIA 24 TAHUN DENGAN TB PARU SEHUBUNGAN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG PARU RSUD BANGIL TANGGAL 16 APRIL 2010

Disusun Oleh : IFFAH NORMAETIKA 02.09.156

PRODI DIII KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO 2009 / 2010
LEMBAR PENGESAHAN Laporan pendahuluan Gangguan Oksidasi di ruang paru RSUD Bangil telah disetujui pada : Hari Tanggal : :

Mahasiswa

Iffah Normaetika NIM. 02.09.156 Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kurnia Indriyanti, S.ST Kep NPP. 10.02.060 008 Mengetahui, Kepala ruangan

Masmuhum Khoir, A.Md NIP. 19810406 200501 1

Hj. Siti Aminah, A.Md Kep NIP. 19620804 198303 2 021

LEMBAR KONSUL No Tanggal Uraian Konsul TTD

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN PEMENUHAN KDM “OKSIGENASI”

DEFINISI  Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel hidup. ( Tarwoto & Wartonah : 2003) Oksigenasi adalah menghirup udara atau gas yang mengandung

oksigen dan dikeluarkan tubuh dalam bentuk karbon dioksida (CO2) sebagai hasil dari proses oksidasi yang terjadi di dalam tubuh (A. Aziz Alimul : 2006) Resiko terhadap fungsi pernafasan : keadaan dimana seseorang
ancaman

beresiko mengalami suatu

pada jalannya udara yang melalui saluran

pernafasan dan pertukaran gas (O2 → CO2) antara alveoli paru-paru dan sistem vaskuler (Diagnosa Keperawatan, Lynda Juall hal :314) ETIOLOGI  Faktor Fisioligi 1. Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia 2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran pernafasan bagian atas 3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya oksigen(O2) 4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll 5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.  Faktor Perilaku

1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang. 2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen. 3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner 4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan. 5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat. FISIOLOGI PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN  Hiperventilasi Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.  Hipoventilasi Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.  Hipoksia Tidak adekuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang didinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN  Patologi

1. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis) 2. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa 3. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis) 4. Depresi SSP / Trauma kepala 5. Cedera serebrovaskuler (stroke)  Maturasional 1. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan 2. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok 3. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok 4. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru 5. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.  Situasional (Personal, Lingkungan) 1. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan. 2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah 3. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut. BATASAN KARAKTERISTIK  MAYOR • • • • • • Perubahan frekuensi pernafasan atau pola pernafasan (dari biasanya) Perubahan nadi (frekuensi, Irama dan kualitas) Dispnea pada usahan napas Tidak mampu mengeluarkan sekret dijalan napas Peningkatan laju metabolik Batuk tak efektif atau tidak ada batuk

 MINOR • • • • • • • • • • • • Ortopnea Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi Pernafasan sukar / berhati-hati Bunyi nafas abnormal Frekuensi, irama, kedalaman. Pernafasan abnormal Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (dukuk, lengan pada lutut, condong kedepan) Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama Penurunan isi oksigen Peningkatan kegelisahan Ketakutan Penurunan volume tidal Peningkatan frekuensi jantung

(Diagnosa keperawatan, Lynda Tuall Carpennito, hal 383 – 387) MANIFESTASI KLINIS • • • • • • Keadaan lemas Sesak nafas Sianosis Batuk Pernafasan cuping hidung Nyeri

PATOFISIOLOGI Pernafasan Mekanisme proses pernafasan Batuk, sesak ↑CO2 ↓CO2 Gangguan Pola nafas Gangguan pertukaran gas gangguan bersihan jalan nafas Terganggunya sistem pernafasan Gangguan pola nafas ASUHAN KEPERAWATAN TEORI  Analisis Simptom P( Poliatif) Q( Quality) S( Saverity) : Adanya penigkatan produksi mukus, kekentalan sekresi Perubahan suplai O2 Adanya aedema : Bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar ? Sejauh mana gejala dirasakan seseorang Dimana gejala terasa? : Seberapakah keparahan yang dirasakan? Sekret, batuk

R( Regional ) :

T( Timing) -

: (mulai) tanggal dan jam berapa dimulai atau terjadi? (jenis) tiba-tiba atau bertahap (frekuensi) setiap jam, hari, minggu, sepanjang hari mengganggu tidur? (durasi) berapa lama gejala dirasakan?

PERUBAHAN POLA PERNAFASAN 1. Pernafasan Chyene Stokes Dimulai dari pernafasan lambat, nafas dangkal yang meningkat secara perlahan sampai frekuensi dan kedalaman pernafasan tidak teratur. 2. Pernafasan Brot Pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyene stokes akan tetapi amplitudonya tidak teratur. 3. Kusmaul Pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada orang dalam keadaan osidosis metabolik. 4. Takipnea Pernafasan yang memiliki frekuensi melebihi 24 x 1 menit 5. Brodipnea Pola pernafasan yang ditandai dengan pola lambat, kurang lebih 10 x permenit 6. Hiperventilasi Frekuensi dan kedalaman pernafasan meningkat, dapat terjadi hipotapnea yaitu berkurangnya CO2 tubuh dibawah batas normal, sehingga rangsangan terhadap pernafasan menurun. 7. Dispnea Merupakan pernafsan sesak berat saat bernafas 8. Apnea Pernafasan 9. Hipoventilasi Frekuensi pernafasan abnormal dalam dan kedalaman ventilasi mengalami depresi 10. Orthopnea berhenti untuk beberapa detik, penghentian persisian mengakibatkan henti nafas

Merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Tes umum menentukan sistem konduksi jantung EKG Exercise stress test Echucardography Kateterisasi jantung Angiografi Tes fungsi paru –paru dengan spirometri Tes astrud Oksimetri Pemeriksaan darah lengkap X-Ray thoraks Oksimetri Rt scan paru Kultur apus tenggorok Citologi Spesimen sputum (BTA)

b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah

c. Tes untuk mengukur Ventilasi dan oksigenasi

d. Mekhat struktur sistem pernafasan

e. Menentukan sel abdomen infeksi saluran pernafasan

(Tarwoto, Wartonah : 2003)

PEMERIKSAAN FISIK • Kepala • Mata • • • Hidung • • Leher • Adanya distensi / bendungan Simetrisan Tidak ada jaringan parut Refraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan Payudara Pernafasan dengar cuping hidung membran mukosa sianosis bernafas dengan mengerutkan mulut Mulut dan bibir Konjungtiva pucat (karena anemia) Konjungtiva sianosis (karena hipoksia) Konjungtiva terdapat pethechie (karena emboli lemak/endokaroditis) Mastoid nyeri Dinding saluran telinga normal Gendang telinga normal kulit kepala normal, tidak ada nyeri tekan Rambut, penyebaran merata

Telinga

Dada dan paru

-

Tactil prematus, thrill (getaran pada dada karena udara / suara melewati saluran rongga pernafasan) Suara nafas normal(vasikuler, brancho vasilkuler, bronkat) Suara nafas tidak normal (trekter rates, renchi viheezing) Bunyi perkusi (resonan, hyperesonan)

Jantung Tidak ada jaringan parut Peristaltik norma Tidak ada jaringan parut Peristaltik normal Sianosis perifer (vasokomtritis, dan menurunnya aliran darah perifer) Sianosis secara umum Penurunan Fungor (dehidrasi) Odema

Abdomen -

Kulit -

DAFTAR PUSTAKA

1. Wartonah, Tarwoto, 2003. Konsep Dasar Keperawatan dan Proses Keperawatan, Salemba Medika: Jakarta 2. Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC: Jakarta 3. Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika: Jakarta 4. Ti. Kim. MT dkk. 1995. Diagnosa keperawatan. EGC. Jakarta.

Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Suplai O2 Tujuan : K.H : Pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah Pasokan O2 dan Co2 diantara eveoli paru adekuat (mencapai fungsi paru-paru yang maksimal) Pasien mengatakan akan melakukan latihan nafas dalam setiap jam (menghela nafas panjang). 1. Intervensi kaji TTV, nyeri, kesulitan bernafas, hasil lab, penggunaan obat bantu, pernafasan penggunaan oksigen 2. Jaga alat emergency dan pengobatan tetap tersedia seperti oksigen 3. 4. 5. 6. 7. 8. monitor intake dan output cairan berikan terapi inhalsi berikan posisi fowler / semi fowler batasi pengunjung berikan nutrisi tinggi protein pendidikan kesehatan tentang : latihan pernafasan nafas dalam 6. gi tingkat kecemasan menguran 3. keseimbangan cairan 4. kan saluran pernafasan 5. gi kesulitan bernafas menguran melonggar menjaga 2. akut pernafasan Persiapan emergency terjadinya masalah Rasional 1. Dasar data untuk pengkajian lebih lanjut.

keluarga

mobilisasi kebutuhan istirahat efek merokok dan alkohol

7. 8. menghemat energi

menurunk membantu

an kebutuhan energi pencernaan

9. jelaskan tentang teknik sustain pada

9. memungkinkan 

dapat

mengerjakan sendiri dirumah jika

Gangguan Perfusi jaringan b/d menurunnya aliran darah dan adanya edema menurunkan insufisiensi jantung Suara pernafasan dalam keadaan normal Mencapai fungsi paru yang maksimal (Pasokan oksigen di dalam paruparu adekuat) Perawat dapat menghela nafas panjang dan latihan batuk sesuai kebutuhan

Tujuan :

K.H

:

-

DIAGNOSA KEPERAWATAN  Ventilasi Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus, kekentalan sekres, dan bronkospame (Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Lynda Juall C. Hal 131 dan 138)  Difusi Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai O2 (KDM II, A. Azis Alimul. H. Hal : 18)

 Transportasi Gangguan perfusi berhubungan dengan menurunnya aliran darah dan adanya edema (KDM II, A. Azis Alimul. H. Hal : 18) RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 1. Inefektif jalan nafas b/d peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan brankosposme. Tujuan : K. H : Saluran pernafasan pasien menjadi bersih Pasien dapat mengeluarkan sekret Suara nafas dan keadaan sulit menjadi normal saluran pernafasan dalam rangka

Sekret mampu dibersihkan sehingga tidak menimbulkan obstruksi mempertahankan saluran pernafasan

1. 2. 3.

Intervensi Mobilisasi Sediakan alat Monitor jumlah,

Rasional 1. ankan sirkulasi 2. dalam keadaan siap 3. pernafasan 4. mengencerkan sekret 5. an sekret Mengeluark Membantu Indikasi Peralatan Mempertah

pasien setiap 2 jam suction dalam kondisi baik bunyi nafas, AGD, efek pengobatan bronkadilator 4. 5. dan bentuk efektif 6. 7. Bantu oral Berikan hygiene setiap ujian pendidikan kesehatan (efek merokok, alkohol, menghindari alergan, latihan bernafas) Pertahankan Terapi inhalasi intake cairan 3000 ml/hari dan pelatihan pernafasan dalam

dasar kepatenan / gangguan saluran

6. n rasa nyaman 7. komplikasi paru-paru

Memberika Mencegah

7 LANGKAH VERNEY I. PENGKAJIAN Merupakan langkah awal dalam proses kebidanan atau dengan kata lain mengumpulkan data yang dilakukan secara sistematis dalam menentukan keadaan kesehatan pasien. a. Identifikasi Pasien Pada identitas pasien merupakan hal utama yakni untuk mengetahui nama, jenis kelamin, umur, agama, pendidikan, suku bangsa, pekerjaan, alamat. b. Keluhan utama Merupakan faktor utama yang mendorong pasien untuk berobat yaitu keluhan utama pasien yang menderita gangguan rasa nyeri pada abdomen c. Riwayat kesehatan sekarang Anomnese pada pasien tentang penyakit yang diderita apakah pernah dialami pasien atau baru pertama kali menderita pasien tersebut d. Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat kesehatan penyakit yang lalu perlu di kaji ulang untuk mengetahui penyakit yang diderita sebelumnya e. Riwayat kesehatan keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang mempunyai penyakit seperti DM dan penyakit menurun atau tidak dalam keluarga selai yang diderita oleh pasien f. Pola kebiasaan sehari-hari Meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola aktifitas, pola personal higienis, pola istirahat, pola seksual g. Data sosial budaya Kebiasaan yang dilakukan dilingkungan pasien dan keluarga baik yang bersifat menynjang maupun menghambat h. Pemeriksaan fisik Umum : Khusus : bagaimana keadaan, penampilan, kesan umum pada saat pengkajian pemeriksaan TTV meliputi : TD, Nadi, Suhu, RR Pemeriksaan dimulai dari kepala, mata, hidung, mulut, leher, telinga, dada, perut, genetalia i. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang perlu diketahui untuk mengetahui sejauh mana penyakit tersebut berkembang dengan pemeriksaan lab. j. Kesimpulan Merupakan hasil dan pengkajian data II. IDENTIFIKASI MASALAH ATAU DIAGNOSA Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah berdasarkan data yang dikumpulkan sehingga dapat mempermudah dalam pembuatan diagnosa III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan pencegahan dan mengantisipasi terhadap kemungkinan tiba-tiba IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Identifikasi tindakan yang perlu dilakukan untuk mencegah keadaan yang mengancam keselamatan jiwa pasien V. PENGEMBANGAN RENCANA / INTERVENSI Merumuskan rencana yang telah direncanakan / merumuskan acuan seperti sesuai rencana acuan. VI. IMPLEMENTASI Semua rencana yang telah direncanakan pada langkah V dilaksanakan secara menyeluruh dengan efisien dan aman VII. EVALUASI Melakukan evaluasi kefektifan asuhan yang diberikan meliputi : pemenuhan kebutuhan yang telah diidentifikasi dalam diagnosa masalah menurut Helen Varney S : Subyektif Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data pasien melalui anamnese O : Obyektif Menggambarkan dokumentasian hasil pemeriksaan fifik pasien, hasil lab dan tes diagnostik yang dirumuskan dalam data untuk mendukung asuhan. A : Assesment Menggambarkan 1. 2. 3. P : Planning Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan (I) dan evaluasi perencanaan berdasar assesment pendokumentasian hasil analisa dan interveni data subyektif dan obyektif dalam suatu identifikasi : Diagnosa / masalah Antisipasi diagnosa Perlunya tindakan segera

DATA KEPERAWATAN - Tanggal pengkajian : 16 April 2010 - Jam I. : 20.00 PENGKAJIAN Data subyektif : a. Biodata Nama Jenis kelamin Umur Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Alamat No. Reg Diagnosa medis Tanggal MRS : Ny ”Y”Perempuan : Perempuan : 24 tahun : tidak kawin : tidak bekerja : S1 : RT 01, RW 04, Kraton, Kab. Pasuruan : 0 - 05 - 7a - 65 : TB paru dan Typhoid Fever : 15 April 2010 Jam : 19.00

b. Keluhan utama Pasien masuk rumah sakit dengan keadaan muka pucat, batuk, sesak, pusing c. Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan ketika dirumah mengeluh batuk, sesak, pusing dan di diagnosa oleh tim medis menderita TB paru dan typhoid fever, selanjutnya dilakukan kolaborasi dengan tim medis dengan memberi tindakan yaitu      memberikan O2 2 liter / jam infus RL 10 tetes / menit injeksi actacef injeksi aminophilin 30 ml injeksi novalgin 500 mg

d. Riwayat penyakit yang lalu Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit pada masa lalu yang menular, menurun maupun menahun seperti DM, HIV/AIDS, Asma dan penyakit menahun seperti jantung dan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini e. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan keluarganya terutama ayahnya pernah menderita penyakit asma f. Pola kebiasaan sehari-hari a) Pola istirahat atau tidur 1. Waktu tidur : • • • • • • dirumah : malam klien + 8 jam

dirumah sakit : pola tidur klien tidak teratur dirumah : klien bangun jam 04.00

2. Waktu bangun :

dirumah sakit : klien bangun jam 05.00 dirumah : tidak ada masalah tidur

3. Masalah tidur :

dirumah sakit : sering terbangun

4. Hal-hal yang mempermudah tidur :

Suasana tenang dan tidak merasakan nyeri 5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : Suasana bising b) Pola eliminasi 1. – Dirumah (BAB) : 2x sehari konsistensinya padat dan lunak. Warna kuning dan tidak ada keluhan pada saat BAB - Dirumah sakit(BAB) : 3x sehari konsistensinya padat dan lunak. Warna kuning dan tidak ada keluhan pada saat BAB 2. – Dirumah (BAK) : 4x sehari warna kuning agak kecoklatan bau khas urin agak menyengat keluhan - Dirumah sakit (BAK): tidak tentu c) Pola nutrisi 1. Jumlah dan jenis makanan - Dirumah - Di RS : 4x sehari, nasi, lauk, sayur 1 piring setengah (habis) : 2x sehari, + 1/3 porsi dengan menu nasi, lauk, sayur 2. Waktu pemberian makanan - Dirumah - Di RS - Dirumah - Di RS - Dirumah - Di RS : makan 3x sehari, pagi, siang, malam : makan 3x sehari, pagi, siang, malam : air putih + 8 – 10 gelas perhari : air putih dan infus vlida RL 500 cc : setelah makan dan pada saat haus : tidak tentu dan tidak ada

3. Jumlah dan jenis cairan

4. Waktu pemberian cairan

d) Kebersihan diri / personal hygiene 1. Pemeliharaan badan - Dirumah : mandi 2x sehari

- Di RS - Dirumah - Di RS - Dirumah - Di RS - Dirumah - Di RS

: diseka 2x sehari : gosok gigi 2x sehari : gosok gigi 2x sehari : klien memotong kukunya jika panjang : kuku klien tampak kotor dan panjang : klien selalu membersihkan genetalianya : klien diseka tidak pernah cebok atau hanya membersihkan genetalianya,

2. pemeliharaan gigi dan mulut

3. pemeliharaan kuku

4. pemeliharaan genetalia

e) Data sosial budaya 1. Data psikososial Hubungan pasien dengan keluarga baik tidak pernah ada masalah dan hubungan dengan orang lain juga baik. 2. Data sepiritual Pasien taat mengerjakan shalat lima waktu 3. Data sosial budaya Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkunan baik f) Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum • • • • • - TD -N -S - RR K/U : lemah Terpasang infus Terlihat pucat Serak Terpasang O2 : 100/70 mgHg : 110x / menit : 36,60C : 35x / menit :

2. Tanda-tanda vital :

3. Kesadaran : Composmentis

4. Kepala • • 5. Muka • • 6. Mata •

: Inspeksi Palpasi : simetris, kotor, rambut terurai dan bau : tidak ada oedema

Inspeksi Palpasi Inspeksi

: simetris, oval, sionasis (-), pucat, dan terlihat kotor : tidak ada oedema : simetris, konjungtiva merah muda, sklera bening, pupil isokor dan terdapat sekret

• 7. Hidung • •

Palpasi Inspeksi Palpasi

: tidak ada oedema : : simetris, kotor : tidak ada oedema, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung

8. Telinga • • 9. Mulut • • Keadaan bibir : bibir tampak kering Keadaan Palpasi : simetris : tidak ada oedema, tidak ada serumen

Keadaan gigi dan gusi : tidak ada pendarahan atau stomatis, gigi tidak berlubang

• •

Keadaan lidah Oroforing

: tampak kotor : tidak ada pembesaran tonsil

10. leher

:

• •

Inspeksi Palpasi

: simetris : - tidak ada oedema, - tidak ada pembesaran vena jugularis, - tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

11. Dada • Inspeksi : bentuk thorax : simetris, irama nafas : tidak teratur tanda kesulitan bernafas : pasien mengalami sesak saat bernafas • • • Palpasi getaran suara : getaran sama antara paru kanan kiri Perkusi Auskultasi : Bunyi resonan : terdengar suara wheezing(-), ronchi(+) 12. Abdomen • Inspeksi : bentuk abdomen : simetris Berjalan / massa : normal tidak ada benjolan • Palpasi Hepar 13. Genetalia • • 14. Anus • • • Inspeksi Palpasi Inspeksi : terlihat kotor : tidak ada kelainan anus : simetris Inspeksi Palpasi : terlihat kotor : tidak ada kelainan genetalia eksterna : nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan : tidak ada pembesaran

15. Extremitas atas

Palpasi

: tidak ada oedema, tidak ada kelainan, kuku panjang dan kotor, pucat, sianosis (-)

16. Extremitas bawah • • Inspeksi Palpasi : simetris : tidak ada oedema, tidak terdapat varises, tidak ada gangguan pergerakan

DATA PENUNJANG Hasil pemeriksaan lab : 15 April 2010 PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP SEROLOGI Tipoid O Tipoid H 1/80 1/80 Hemoglobin Erytrosit Leukosit HMT /PCV Trombosit MCV MCH MCHC RDVIT HASIL 13,9 5,2 13.500 42% 216.000 91,0 26,8 29,5 15,9 NILAI NORMAL 12,0 – 16,0 g/dl 4,5 – 5,5 jt 5000 – 10.000 36 – 48 150.000 – 350.000 12,0 – 16,0 27,0 – 32,0 pg 30 – 35 g/dl 14 – 18 %

TERAPI - Infus

: : WIDA RL : Aminophilin 10 ml Novalgin 500 mg Actacef

- Injeksi

II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH Nama Pasien : Ny ”Y” Umur : 24 tahun Kemungkinan penyebab - Penumpukan sekret Masalah - Pemenuhan kebutuhan O2

No 1.

DATA PENUNJANG DS : Pasien mengatakan sebelumnya mengeluh mual pada perut, pusing di kepala, panas nya tinggi, dan sesak DO : - K/U : lemah - kesadaran : komposmentis - Pasien tampak pucat karena pusing - terpasang infus WIDA RL - Terpasang O2 TTV : - TD : 100/70 mmHg

- N : 110x / menit -S : 36,6OC - RR : 35x / menit

III.

ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH Nama Pasien : Ny ”Y” Umur : 24 tahun Tgl teratasi TTD

NO 1

Tagl muncul 16 April 2010

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 berhubungan dengan obstruksi jalan nafas yang ditandai dengan DS : Pasien mengatakan masih sesak, batuk DO : - K/U : lemah - kesadaran : komposmentis - wajah : pucat TTV : - TD : 100/70 mmHg - N : 110x / menit -S : 36,6OC

- RR : 35x / menit

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Pemberian O2 secara langsung Pemasangan cairan infus

V.

INTERVENSI : Ny ”Y” Pasien Keperawatan Gangguan Pemenuhan kebutuhan O2 (Oksigenasi) dengan terganggunya jalan nafas dalam 3 x 24 jam

Nama Pasien No 1 Tanggal 16 April 2010

Tujuan

Kriteria hasil

Intervensi - bina hubungan saling percaya perawat dengan pasien serta keluarganya - observasi TTV - atur posisi semi fowler - berikan oksigen sesuai program - ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Rasional - menjalin kerjasama dengan pasien dan keluarganya - deteksi dini adanya komplikasi - mempermudah fungsi pernafasan - mempertahankan oksigen arteri - mengurangi rasa nyeri - pencetus hipereaksi alergi pernafasan - mempercepat proses penyembuhan

TTD

Setelah dilakukan - pasien asuhan keperawatan mengatakan tidak dalam waktu 1 x 24 sesak jam rasa sesak, mual, - tidak ada pusing dapat teratasi pernafasan cuping atau berkurang hidung - pasien dapat bernafas tanpa alat bantu nafas - irama nafas reguler - tidak ada sianosis

- ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang - kolaborasi dengan tim - kolaborasi dengan medis untuk terapi tim medis dalm pemberian obat pemberian terapi sesuai indikasi

VI. No 1

IMPLEMENTASI Tanggal 16 April 2010 Jam 20.00 TINDAKAN 1. Melakukan pendekatan pada pasien dan keluarganya 2. Mengobservasi TTV dan kesadaran Pasien. - TD : 100/70 mmHg - N : 110x / menit -S : 36,6o C 3. membantu pasien dalam menentukan posisi semi fowler 4. mengkaji kecepatan dan kedalaman pernafasan - RR : 35x / menit - kedalaman : cepat dan dangkal 5. kolaborasi dengan tim medis - memberikan O2 2 l/jam - Infus WIDA RL - Injeksi Actacef - Injeksi aminophilin 10 ml - Injeksi novalgin 500 mg TTD

VII.

EVALUASI

Nama Pasien No 1 Tanggal 16 April 2010

: Ny ”Y” Jam 10.31 CATATAN PERKEMBANGAN S : - Pasien mengatakan masih sesak - Pasien mengatakan batuk O : - Pasien tampak lemah - Bibir kering - Terpasang infus WIDA RL - terpasang O2 TTV : - TD :100/70 mmHg - N : 110x / menit -S : 36,6o C A : masalah belum teratasi TTD

2

17 April 2010

10.31

P : Lanjutkan intervensi S : - Pasien mengatakan masih sesak - Pasien mengatakan batuk O : - Pasien tampak lemah - Terpasang O2 - Terpasang infus WIDA RL TTV : - TD :130/80 mmHg - N : 39x / menit -S : 36o C A : masalah belum teratasi

3

18 April 2010

10.31

P : Lanjutkan intervensi S : - Pasien mengatakan sesak dan batuk berkurang O : - Terpasang O2 - Terpasang infus WIDA RL TTV : - TD :110/60 mmHg - N : 80x / menit -S : 36 C A : masalah hampir teratasi P : Lanjutkan intervensi

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->