ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY “Y” USIA 24 TAHUN

DENGAN TB PARU SEHUBUNGAN DENGAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI
DI RUANG PARU RSUD BANGIL
TANGGAL 16 APRIL 2010

Disusun Oleh :

IFFAH NORMAETIKA
02.09.156

PRODI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
 2009 / 2010
LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan Gangguan Oksidasi di ruang paru RSUD Bangil telah disetujui
pada :
Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

Iffah Normaetika
NIM. 02.09.156
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kurnia Indriyanti, S.ST Masmuhum Khoir, A.Md

Kep
NPP. 10.02.060 NIP. 19810406 200501 1
008

Mengetahui,
Kepala ruangan

Hj. Siti Aminah, A.Md Kep

NIP. 19620804 198303 2 021
 LEMBAR KONSUL

No Tanggal Uraian Konsul TTD

 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN PEMENUHAN KDM “OKSIGENASI”

DEFINISI
 Oksigen (O2) adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel hidup.
( Tarwoto & Wartonah : 2003)

 Oksigenasi adalah menghirup udara atau gas yang mengandung oksigen dan
dikeluarkan tubuh dalam bentuk karbon dioksida (CO2) sebagai hasil dari proses
oksidasi yang terjadi di dalam tubuh (A. Aziz Alimul : 2006)

 Resiko terhadap fungsi pernafasan : keadaan dimana seseorang beresiko

mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran pernafasan dan
pertukaran gas (O2 → CO2) antara alveoli paru-paru dan sistem vaskuler
(Diagnosa Keperawatan, Lynda Juall hal :314)

ETIOLOGI
 Faktor Fisioligi
1. Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran
pernafasan bagian atas
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan
terganggunya oksigen(O2)
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll
5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis
seperti TBC paru.

 Faktor Perilaku
1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang.
 2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen.
3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan
koroner
4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan
penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.
5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat.

FISIOLOGI PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN

 Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar
pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan,
infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik
Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya
konsentrasi, disorientasi, tinnitus.

 Hipoventilasi
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O 2 tubuh
atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan
atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi
adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.

 Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhuan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang didinspirasi
atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan
oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi
jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi O2 jika berada dipuncak gunung.
Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan
konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam sianosis, sesak nafas.

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

 Patologi
1. Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis)
2. Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa
 3. Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania
gravis)
4. Depresi SSP / Trauma kepala
5. Cedera serebrovaskuler (stroke)

 Maturasional
1. Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
2. Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasa dan merokok
3. Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok
4. Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress
yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
5. Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun.

 Situasional (Personal, Lingkungan)

1. Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan.
2. Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah
3. Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons
inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok,
pernafasan mulut.

BATASAN KARAKTERISTIK
 MAYOR
 Perubahan frekuensi pernafasan atau pola pernafasan (dari biasanya)
 Perubahan nadi (frekuensi, Irama dan kualitas)
 Dispnea pada usahan napas
 Tidak mampu mengeluarkan sekret dijalan napas
 Peningkatan laju metabolik
 Batuk tak efektif atau tidak ada batuk

 MINOR
 Ortopnea
  Takipnea, Hiperpnea, Hiperventilasi
 Pernafasan sukar / berhati-hati
 Bunyi nafas abnormal
 Frekuensi, irama, kedalaman. Pernafasan abnormal
 Kecenderungan untuk mengambil posisi 3 titik (dukuk, lengan pada lutut,
condong kedepan)
 Bernafas dengan bibir dimonyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
 Penurunan isi oksigen
 Peningkatan kegelisahan
 Ketakutan
 Penurunan volume tidal
 Peningkatan frekuensi jantung
(Diagnosa keperawatan, Lynda Tuall Carpennito, hal 383 – 387)

MANIFESTASI KLINIS
 Keadaan lemas
 Sesak nafas
 Sianosis
 Batuk
 Pernafasan cuping hidung
 Nyeri
PATOFISIOLOGI
Pernafasan

Mekanisme proses pernafasan

Batuk, sesak ↑CO2 Sekret, batuk

↓CO2

Gangguan Pola nafas Gangguan pertukaran gas gangguan bersihan

jalan nafas

Terganggunya sistem pernafasan

Gangguan pola nafas

ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

 Analisis Simptom
P( Poliatif) :
- Adanya penigkatan produksi mukus, kekentalan sekresi
- Perubahan suplai O2
- Adanya aedema
Q( Quality) :
- Bagaimana gejala dirasakan nampak atau terdengar ?
- Sejauh mana gejala dirasakan seseorang
R( Regional ) :
- Dimana gejala terasa?
S( Saverity) :
- Seberapakah keparahan yang dirasakan?
T( Timing) :
- (mulai) tanggal dan jam berapa dimulai atau terjadi?
- (jenis) tiba-tiba atau bertahap
 - (frekuensi) setiap jam, hari, minggu, sepanjang hari mengganggu
tidur?
- (durasi) berapa lama gejala dirasakan?
PERUBAHAN POLA PERNAFASAN
1. Pernafasan Chyene Stokes
Dimulai dari pernafasan lambat, nafas dangkal yang meningkat secara
perlahan sampai frekuensi dan kedalaman pernafasan tidak teratur.
2. Pernafasan Brot
Pernafasan dengan irama yang mirip dengan cheyene stokes akan tetapi
amplitudonya tidak teratur.
3. Kusmaul
Pola pernafasan cepat dan dangkal yang dapat ditemukan pada orang dalam
keadaan osidosis metabolik.
4. Takipnea
Pernafasan yang memiliki frekuensi melebihi 24 x 1 menit
5. Brodipnea
Pola pernafasan yang ditandai dengan pola lambat, kurang lebih 10 x permenit
6. Hiperventilasi
Frekuensi dan kedalaman pernafasan meningkat, dapat terjadi hipotapnea
yaitu berkurangnya CO2 tubuh dibawah batas normal, sehingga rangsangan
terhadap pernafasan menurun.
7. Dispnea
Merupakan pernafsan sesak berat saat bernafas
8. Apnea
Pernafasan berhenti untuk beberapa detik, penghentian persisian
mengakibatkan henti nafas
9. Hipoventilasi
Frekuensi pernafasan abnormal dalam dan kedalaman ventilasi mengalami
depresi
10. Orthopnea
Merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri dan
pola ini sering ditemukan pada seseorang yang mengalami kongestif paru.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tes umum menentukan sistem konduksi jantung
- EKG
- Exercise stress test
b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah
- Echucardography
- Kateterisasi jantung
- Angiografi
c. Tes untuk mengukur Ventilasi dan oksigenasi
- Tes fungsi paru –paru dengan spirometri
- Tes astrud
- Oksimetri
- Pemeriksaan darah lengkap
d. Mekhat struktur sistem pernafasan
- X-Ray thoraks
- Oksimetri
- Rt scan paru
e. Menentukan sel abdomen infeksi saluran pernafasan
- Kultur apus tenggorok
- Citologi
- Spesimen sputum (BTA)
(Tarwoto, Wartonah : 2003)
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala
- kulit kepala normal, tidak ada nyeri tekan
- Rambut, penyebaran merata
 Mata
- Konjungtiva pucat (karena anemia)
- Konjungtiva sianosis (karena hipoksia)
- Konjungtiva terdapat pethechie (karena emboli lemak/endokaroditis)
 Telinga
- Mastoid nyeri
- Dinding saluran telinga normal
- Gendang telinga normal
 Hidung
- Pernafasan dengar cuping hidung
 Mulut dan bibir
- membran mukosa sianosis
- bernafas dengan mengerutkan mulut
 Leher
- Adanya distensi / bendungan
 Payudara
- Simetrisan
- Tidak ada jaringan parut
 Dada dan paru
- Refraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas
pernafasan, dispnea, atau obstruksi jalan pernafasan)
- Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan kanan
- Tactil prematus, thrill (getaran pada dada karena udara / suara
melewati saluran rongga pernafasan)
- Suara nafas normal(vasikuler, brancho vasilkuler, bronkat)
- Suara nafas tidak normal (trekter rates, renchi viheezing)
 - Bunyi perkusi (resonan, hyperesonan)

 Jantung
- Tidak ada jaringan parut
- Peristaltik norma
 Abdomen
- Tidak ada jaringan parut
- Peristaltik normal
 Kulit
- Sianosis perifer (vasokomtritis, dan menurunnya aliran darah perifer)
- Sianosis secara umum
- Penurunan Fungor (dehidrasi)
- Odema
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wartonah, Tarwoto, 2003. Konsep Dasar Keperawatan dan Proses

Keperawatan, Salemba Medika: Jakarta
2. Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan edisi 8, EGC: Jakarta
3. Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Salemba Medika:
Jakarta
4. Ti. Kim. MT dkk. 1995. Diagnosa keperawatan. EGC. Jakarta.
 Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan Perubahan Suplai O2

Tujuan : - Pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas
- Pasien dapat menunjukkan peningkatan perubahan pertukaran gas
seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah
K.H : - Pasokan O2 dan Co2 diantara eveoli paru adekuat (mencapai fungsi
paru-paru yang maksimal)
- Pasien mengatakan akan melakukan latihan nafas dalam setiap jam
(menghela nafas panjang).
Intervensi Rasional
1. kaji TTV, nyeri, kesulitan 1. Dasar data untuk pengkajian lebih
bernafas, hasil lab, penggunaan lanjut.
obat bantu, pernafasan
penggunaan oksigen 2. Persiapan emergency terjadinya
2. Jaga alat emergency dan masalah akut pernafasan
pengobatan tetap tersedia seperti
oksigen
3. monitor intake dan output cairan 3. menjaga keseimbangan cairan
4. berikan terapi inhalsi 4. melonggarkan saluran pernafasan
5. berikan posisi fowler / semi 5. mengurangi kesulitan bernafas
fowler
6. batasi pengunjung 6. mengurangi tingkat kecemasan
7. berikan nutrisi tinggi protein 7. menurunkan kebutuhan energi
pencernaan
8. pendidikan kesehatan tentang : 8. membantu menghemat energi
- latihan pernafasan
- nafas dalam
- mobilisasi
- kebutuhan istirahat
- efek merokok dan alkohol
9. jelaskan tentang teknik sustain pada 9. dapat mengerjakan sendiri
 keluarga dirumah jika memungkinkan

 Gangguan Perfusi jaringan b/d menurunnya aliran darah dan adanya edema

Tujuan : - menurunkan insufisiensi jantung

- Suara pernafasan dalam keadaan normal

K.H : - Mencapai fungsi paru yang maksimal (Pasokan oksigen di dalam paru-
paru adekuat)
- Perawat dapat menghela nafas panjang dan latihan batuk sesuai
kebutuhan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Ventilasi
Bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi mukus, kekentalan
sekres, dan bronkospame
(Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Lynda Juall C. Hal 131 dan 138)

 Difusi
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai O2
(KDM II, A. Azis Alimul. H. Hal : 18)

 Transportasi
Gangguan perfusi berhubungan dengan menurunnya aliran darah dan adanya edema
(KDM II, A. Azis Alimul. H. Hal : 18)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Inefektif jalan nafas b/d peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan
brankosposme.
Tujuan : - Saluran pernafasan pasien menjadi bersih
- Pasien dapat mengeluarkan sekret
- Suara nafas dan keadaan sulit menjadi normal
 K. H : Sekret mampu dibersihkan sehingga tidak menimbulkan
obstruksi saluran pernafasan dalam rangka
mempertahankan saluran pernafasan
Intervensi Rasional
1. Mobilisasi pasien setiap 2 jam 1. Mempertahankan sirkulasi
2. Sediakan alat suction dalam 2. Peralatan dalam keadaan siap
kondisi baik
3. Monitor jumlah, bunyi nafas, 3. Indikasi dasar kepatenan / gangguan
AGD, efek pengobatan saluran pernafasan
bronkadilator
4. Pertahankan intake cairan 3000 4. Membantu mengencerkan sekret
ml/hari
5. Terapi inhalasi dan pelatihan 5. Mengeluarkan sekret
pernafasan dalam dan bentuk
efektif
6. Bantu oral hygiene setiap ujian 6. Memberikan rasa nyaman
7. Berikan pendidikan kesehatan 7. Mencegah komplikasi paru-paru
(efek merokok, alkohol,
menghindari alergan, latihan
bernafas)
 7 LANGKAH VERNEY

I. PENGKAJIAN
Merupakan langkah awal dalam proses kebidanan atau dengan kata
lain mengumpulkan data yang dilakukan secara sistematis dalam
menentukan keadaan kesehatan pasien.
a. Identifikasi Pasien
Pada identitas pasien merupakan hal utama yakni untuk mengetahui
nama, jenis kelamin, umur, agama, pendidikan, suku bangsa,
pekerjaan, alamat.
b. Keluhan utama
Merupakan faktor utama yang mendorong pasien untuk berobat yaitu
keluhan utama pasien yang menderita gangguan rasa nyeri pada
abdomen
c. Riwayat kesehatan sekarang
Anomnese pada pasien tentang penyakit yang diderita apakah pernah
dialami pasien atau baru pertama kali menderita pasien tersebut
d. Riwayat kesehatan yang lalu
Riwayat kesehatan penyakit yang lalu perlu di kaji ulang untuk
mengetahui penyakit yang diderita sebelumnya
e. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang mempunyai penyakit seperti DM dan
penyakit menurun atau tidak dalam keluarga selai yang diderita oleh
pasien
f. Pola kebiasaan sehari-hari
Meliputi pola nutrisi, pola eliminasi, pola aktifitas, pola personal
higienis, pola istirahat, pola seksual
g. Data sosial budaya
Kebiasaan yang dilakukan dilingkungan pasien dan keluarga baik yang
bersifat menynjang maupun menghambat
h. Pemeriksaan fisik
Umum : - bagaimana keadaan, penampilan, kesan umum pada saat
 pengkajian
- pemeriksaan TTV meliputi : TD, Nadi, Suhu, RR
Khusus : - Pemeriksaan dimulai dari kepala, mata, hidung, mulut,
leher, telinga, dada, perut, genetalia
i. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang perlu diketahui untuk mengetahui sejauh mana
penyakit tersebut berkembang dengan pemeriksaan lab.
j. Kesimpulan
Merupakan hasil dan pengkajian data

II. IDENTIFIKASI MASALAH ATAU DIAGNOSA

Pada langkah ini dilakukan identifikasi terhadap diagnosa atau masalah
berdasarkan data yang dikumpulkan sehingga dapat mempermudah dalam
pembuatan diagnosa

III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Langkah ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan
pencegahan dan mengantisipasi terhadap kemungkinan tiba-tiba

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Identifikasi tindakan yang perlu dilakukan untuk mencegah keadaan yang
mengancam keselamatan jiwa pasien

V. PENGEMBANGAN RENCANA / INTERVENSI

Merumuskan rencana yang telah direncanakan / merumuskan acuan seperti
sesuai rencana acuan.

VI. IMPLEMENTASI
Semua rencana yang telah direncanakan pada langkah V dilaksanakan
secara menyeluruh dengan efisien dan aman

VII. EVALUASI
Melakukan evaluasi kefektifan asuhan yang diberikan meliputi :
pemenuhan kebutuhan yang telah diidentifikasi dalam diagnosa masalah
menurut Helen Varney

S : Subyektif
Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
pasien melalui anamnese
O : Obyektif
Menggambarkan dokumentasian hasil pemeriksaan fifik
pasien, hasil lab dan tes diagnostik yang dirumuskan dalam
data untuk mendukung asuhan.
A : Assesment
Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interveni data subyektif dan obyektif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa / masalah
2. Antisipasi diagnosa
3. Perlunya tindakan segera
P : Planning
Menggambarkan pendokumentasian dari tindakan (I) dan
evaluasi perencanaan berdasar assesment
 DATA KEPERAWATAN

- Tanggal pengkajian : 16 April 2010

- Jam : 20.00

I. PENGKAJIAN
Data subyektif :
a. Biodata
Nama : Ny ”Y”Perempuan
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Status perkawinan : tidak kawin
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan : S1
Alamat : RT 01, RW 04, Kraton, Kab. Pasuruan
No. Reg : 0 - 05 - 7a - 65
Diagnosa medis : TB paru dan Typhoid Fever
Tanggal MRS : 15 April 2010 Jam : 19.00
b. Keluhan utama
Pasien masuk rumah sakit dengan keadaan muka pucat, batuk, sesak,
pusing
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan ketika dirumah mengeluh batuk, sesak, pusing dan
di diagnosa oleh tim medis menderita TB paru dan typhoid fever,
selanjutnya dilakukan kolaborasi dengan tim medis dengan memberi
tindakan yaitu
 memberikan O2 2 liter / jam
 infus RL 10 tetes / menit
 injeksi actacef
 injeksi aminophilin 30 ml
  injeksi novalgin 500 mg
d. Riwayat penyakit yang lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit pada masa lalu
yang menular, menurun maupun menahun seperti DM, HIV/AIDS,
Asma dan penyakit menahun seperti jantung dan sebelumnya tidak
pernah menderita penyakit seperti ini
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya terutama ayahnya pernah menderita
penyakit asma
f. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat atau tidur
1. Waktu tidur :
 dirumah : malam klien + 8 jam
 dirumah sakit : pola tidur klien tidak teratur
2. Waktu bangun :
 dirumah : klien bangun jam 04.00
 dirumah sakit : klien bangun jam 05.00
3. Masalah tidur :
 dirumah : tidak ada masalah tidur
 dirumah sakit : sering terbangun
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Suasana tenang dan tidak merasakan nyeri
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun :
Suasana bising
b) Pola eliminasi
1. – Dirumah (BAB) : 2x sehari konsistensinya padat dan
lunak. Warna kuning dan tidak
ada keluhan pada saat BAB
- Dirumah sakit(BAB) : 3x sehari konsistensinya padat
dan lunak. Warna kuning dan
tidak ada keluhan pada saat BAB
2. – Dirumah (BAK) : 4x sehari warna kuning agak
kecoklatan bau khas urin agak
 menyengat dan tidak ada
keluhan
- Dirumah sakit (BAK): tidak tentu

c) Pola nutrisi
1. Jumlah dan jenis makanan
- Dirumah : 4x sehari, nasi, lauk, sayur 1 piring
setengah (habis)
- Di RS : 2x sehari, + 1/3 porsi dengan menu nasi,
lauk, sayur
2. Waktu pemberian makanan
- Dirumah : makan 3x sehari, pagi, siang, malam
- Di RS : makan 3x sehari, pagi, siang, malam
3. Jumlah dan jenis cairan
- Dirumah : air putih + 8 – 10 gelas perhari
- Di RS : air putih dan infus vlida RL 500 cc
4. Waktu pemberian cairan
- Dirumah : setelah makan dan pada saat haus
- Di RS : tidak tentu
d) Kebersihan diri / personal hygiene
1. Pemeliharaan badan
- Dirumah : mandi 2x sehari
- Di RS : diseka 2x sehari
2. pemeliharaan gigi dan mulut
- Dirumah : gosok gigi 2x sehari
- Di RS : gosok gigi 2x sehari
3. pemeliharaan kuku
- Dirumah : klien memotong kukunya jika panjang
- Di RS : kuku klien tampak kotor dan panjang
4. pemeliharaan genetalia
- Dirumah : klien selalu membersihkan genetalianya
- Di RS : klien tidak pernah cebok atau
membersihkan genetalianya, hanya
diseka
e) Data sosial budaya
1. Data psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik tidak pernah
ada masalah dan hubungan dengan orang lain juga baik.
2. Data sepiritual
Pasien taat mengerjakan shalat lima waktu
3. Data sosial budaya
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkunan baik
f) Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
 K/U : lemah
 Terpasang infus
 Terlihat pucat
 Serak
 Terpasang O2
2. Tanda-tanda vital :
- TD : 100/70 mgHg
-N : 110x / menit
-S : 36,60C
- RR : 35x / menit
3. Kesadaran : Composmentis
4. Kepala :
 Inspeksi : simetris, kotor, rambut terurai
dan bau
 Palpasi : tidak ada oedema

5. Muka
 Inspeksi : simetris, oval, sionasis (-),
pucat, dan terlihat kotor
 Palpasi : tidak ada oedema
6. Mata
 Inspeksi : simetris, konjungtiva merah
muda, sklera bening, pupil
 isokor dan terdapat sekret
 Palpasi : tidak ada oedema
7. Hidung :
 Inspeksi : simetris, kotor
 Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada
sekret, tidak ada pernafasan
cuping hidung
8. Telinga
 Keadaan : simetris
 Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada
serumen
9. Mulut
 Keadaan bibir : bibir tampak kering
 Keadaan gigi dan gusi : tidak ada pendarahan
atau stomatis, gigi tidak
berlubang
 Keadaan lidah : tampak kotor
 Oroforing : tidak ada pembesaran
tonsil

10. leher :
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : - tidak ada oedema,
- tidak ada pembesaran vena
jugularis,
- tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid

11. Dada
 Inspeksi : bentuk thorax : simetris,
irama nafas : tidak teratur
tanda kesulitan bernafas : pasien
mengalami sesak saat bernafas
  Palpasi getaran suara : getaran sama antara paru
kanan kiri
 Perkusi : Bunyi resonan
 Auskultasi : terdengar suara wheezing(-),
ronchi(+)
12. Abdomen
 Inspeksi : bentuk abdomen : simetris
Berjalan / massa : normal tidak
ada benjolan
 Palpasi : nyeri tekan : tidak ada nyeri
tekan
Hepar : tidak ada pembesaran
13. Genetalia
 Inspeksi : terlihat kotor
 Palpasi : tidak ada kelainan genetalia
eksterna
14. Anus
 Inspeksi : terlihat kotor
 Palpasi : tidak ada kelainan anus
15. Extremitas atas
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada
kelainan, kuku panjang dan
kotor, pucat, sianosis (-)
16. Extremitas bawah
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak ada oedema, tidak terdapat
varises, tidak ada gangguan
pergerakan
 DATA PENUNJANG
Hasil pemeriksaan lab : 15 April 2010

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

DARAH LENGKAP
- Hemoglobin 13,9 12,0 – 16,0 g/dl
- Erytrosit 5,2 4,5 – 5,5 jt
- Leukosit 13.500 5000 – 10.000
- HMT /PCV 42% 36 – 48
- Trombosit 216.000 150.000 – 350.000
- MCV 91,0 12,0 – 16,0
- MCH 26,8 27,0 – 32,0 pg
- MCHC 29,5 30 – 35 g/dl
- RDVIT 15,9 14 – 18 %
SEROLOGI
- Tipoid O 1/80
- Tipoid H 1/80

TERAPI :
- Infus : WIDA RL
- Injeksi : Aminophilin 10 ml
Novalgin 500 mg
Actacef
 II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH

Nama Pasien : Ny ”Y”

Umur : 24 tahun

No DATA PENUNJANG Kemungkinan Masalah

penyebab
1. DS : Pasien mengatakan - Penumpukan sekret - Pemenuhan
sebelumnya mengeluh mual pada kebutuhan O2
perut, pusing di kepala, panas nya
tinggi, dan sesak
DO : - K/U : lemah
- kesadaran : komposmentis
- Pasien tampak pucat karena
pusing
- terpasang infus WIDA RL
- Terpasang O2
TTV :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 110x / menit
-S : 36,6OC
- RR : 35x / menit
 III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH

Nama Pasien : Ny ”Y”

Umur : 24 tahun

NO Tagl DIAGNOSA KEPERAWATAN Tgl teratasi TTD

muncul
1 16 April Gangguan pemenuhan
2010 kebutuhan O2 berhubungan
dengan obstruksi jalan nafas
yang ditandai dengan
DS : Pasien mengatakan masih
sesak, batuk
DO : - K/U : lemah
- kesadaran : komposmentis
- wajah : pucat
TTV :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 110x / menit
-S : 36,6OC
- RR : 35x / menit

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

- Pemberian O2 secara langsung
- Pemasangan cairan infus
 V. INTERVENSI

Nama Pasien : Ny ”Y”

Pasien
No Tanggal Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional TTD
Keperawatan
1 16 April Gangguan Setelah dilakukan - pasien - bina hubungan saling - menjalin kerjasama
2010 Pemenuhan asuhan keperawatan mengatakan tidak percaya perawat dengan pasien dan
kebutuhan O2 dalam waktu 1 x 24 sesak dengan pasien serta keluarganya
(Oksigenasi) jam rasa sesak, mual, - tidak ada keluarganya
dengan pusing dapat teratasi pernafasan cuping - observasi TTV - deteksi dini adanya
terganggunya jalan atau berkurang hidung komplikasi
nafas dalam 3 x 24 - pasien dapat - atur posisi semi - mempermudah
jam bernafas tanpa fowler fungsi pernafasan
alat bantu nafas - berikan oksigen - mempertahankan
- irama nafas sesuai program oksigen arteri
reguler - ajarkan teknik - mengurangi rasa
- tidak ada sianosis distraksi dan nyeri
relaksasi - pencetus hipereaksi
alergi pernafasan
- ciptakan lingkungan - mempercepat proses
yang nyaman dan penyembuhan
tenang
- kolaborasi dengan tim - kolaborasi dengan
medis untuk terapi tim medis dalm
pemberian obat pemberian terapi
sesuai indikasi
 VI. IMPLEMENTASI

No Tanggal Jam TINDAKAN TTD

1 16 April 20.00 1. Melakukan pendekatan pada pasien
2010 dan keluarganya
2. Mengobservasi TTV dan kesadaran
Pasien.
- TD : 100/70 mmHg
- N : 110x / menit
-S : 36,6o C
3. membantu pasien dalam
menentukan posisi semi fowler
4. mengkaji kecepatan dan kedalaman
pernafasan
- RR : 35x / menit
- kedalaman : cepat dan dangkal
5. kolaborasi dengan tim medis
- memberikan O2 2 l/jam
- Infus WIDA RL
- Injeksi Actacef
- Injeksi aminophilin 10 ml
- Injeksi novalgin 500 mg

VII. EVALUASI
 Nama Pasien : Ny ”Y”
No Tanggal Jam CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1 16 April 10.31 S : - Pasien mengatakan masih sesak
2010 - Pasien mengatakan batuk
O : - Pasien tampak lemah
- Bibir kering
- Terpasang infus WIDA RL
- terpasang O2
TTV : - TD :100/70 mmHg
- N : 110x / menit
-S : 36,6o C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 17 April 10.31 S : - Pasien mengatakan masih sesak
2010 - Pasien mengatakan batuk
O : - Pasien tampak lemah
- Terpasang O2
- Terpasang infus WIDA RL
TTV : - TD :130/80 mmHg
- N : 39x / menit
-S : 36o C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 18 April 10.31 S : - Pasien mengatakan sesak dan
2010 batuk berkurang
O : - Terpasang O2
- Terpasang infus WIDA RL
TTV : - TD :110/60 mmHg
- N : 80x / menit
-S : 36 C
A : masalah hampir teratasi
P : Lanjutkan intervensi