KEM MODAL INSAN KEWAJA

BORANG KAJI SELIDIK PUNCA MASALAH SOSIAL

DIKALANGAN REMAJA & PELAJAR SEKOLAH

PERINGATAN:
Jawaban yang jujur, maklumat yang benar dan jelas akan dapat membantu pihak
kami merancang sesuatu yang terbaik demi menyelesaikan masalah sosial yang
berlaku dikalangan wanita dan remaja hari ini. Semuga semua peserta dapat
memberikan kerjasama yang sewajarnya.

TARIKH LAHIR / JANTINA

ASAL / BANGSA / AGAMA

PEKERJAAN BAPA & GAJI

PEKERJAAN IBU & GAJI

BILANGAN ADIK BERADIK

ANAK KEBERAPA
CITA-CITA 1.
(Nyatakan 2 Pilihan) 2.
STATUS 1. *Bujang / Berkahwin
2. *Belajar / Bekerja
MINAT/KEGEMARAN/HOBI

AHLI PERSATUAN

BAKAT ATAU KEBOLEHAN

( Jika ada )
AKTIVITI ATAU PERKARA
( Yang paling anda suka )
AKTIVITI ATAU PERKARA
( Yang paling anda benci )
KENANGAN MANIS ANDA

KISAH SEDIH
( Jika ada )
SESUATU ATAU PERKARA
YANG PALING ANDA TAKUT

1
PENTING. !
FIKIR DAN PASTIKAN JAWABAN YANG SESUAI DENGAN JUJUR

Sila tandakan [ ] jika berkaitan dengan diri anda.

Sila tandakan [ X ] jika tida kaitan dengan diri anda.
( * ) Gariskan ( ______ ) salah satu yang sesuai ATAU semua jika berkaitan.

1. Saya pernah menipu, pecah amanah ATAU mencuri duit ibu bapa

2. Saya pernah menipu ibu bapa untuk keluar rumah, balik lewat atau tidak balik
rumah ATAU untuk hidup bebas dengan kawan-kawan.
3. Saya *pernah/sering ponteng sekolah dan membuang masa dipusat hiburan,
permainan video ATAU melepak dengan kawan-kawan.
4. Saya *pernah/selalu terlibat dalam aktiviti *Perjudian/Mencuri /
Ragut/Jenayah/Pecah rumah.
5. Saya *pernah/kerap terlibat dengan lumba haram ATAU menunggang
motorsikal secara liar dan merbahaya.
6. Saya *pernah/biasa mengambil minuman keras ATAU mengandungi bahan
yang memabukkan serta menghayalkan..
7. Saya *pernah /selalu menghisap rokok dengan rakan-rakan

8. Ibu atau Bapa saya juga seorang *Perokok/Tahi judi/Kaki

maksiat/penjenayah
9. Sebenarnya saya memang seorang anak yang tidak mendengar nasihat, nakal
dan degil
10. Saya memang suka bergaul dengan remaja liar, nakal dan ganas ATAU mereka
yang suka melepak dan ponteng sekolah.
11. Saya suka merosakkan harta benda awam ATAU peralatan sekolah

12. Suka suka menconteng dinding, tembok, tandas awam/sekolah atau mana-mana
tempat yang boleh menconteng sesuka hati.
13. Saya pernah atau biasa mengambil dan menggunakan *Dadah/Ganja/Pil
Hayal/Ubat Batuk
14. Saya pernah *mengambil/mengguna/ mengedar/menjual *Dadah/Ganja/
Pil hayal/Ubat Batuk dan sebarang ubatan atau pil terlarang
15. Saya biasa lari dari rumah ATAU lama tidak balik rumah.

16. Saya pernah terlibat didalam aktiviti maksiat seperti *Pelacuran/Bohsia/

Wanita simpanan/Bertukar pasangan/Video lucah/Perogol/Perosak wanita
17. Ibu atau bapa saya juga jarang atau tidak pernah *Solat/Puasa/Bermasyarakat
malah tidak pernah menyuruh atau menggalakkan saya beribadah.
18. Saya adalah mangsa perceraian ATAU daripada keluarga yang bermasalah.

19. Ibu atau bapa saya juga pernah masuk *Penjara/Lokap/Pusat Serenti/Rumah
perlindungan.
20. Saya pernah ditangkap polis ATAU dimasukkan kepenjara, lokap atau pusat
pemulihan akhlak.

2
21. Saya pernah terlibat didalam aktiviti *Black Metal/Punk/Gothic ATAU apa
sahaja aktiviti tidak bermoral.
22. Saya pernah dirogol oleh *Ahli keluarga/Saudara/Jiran/Kenalan/Orang
yang tidak dikenali.
23. Saya pernah merogol atau melakukan maksiat dengan *Ahli keluarga/
Saudara /Jiran/Kenalan/Orang yang tidak dikenali.
24. Saya pernah melakukan maksiat kerana *Ingin mencuba/Pengaruh
kawan/Pengaruh internet/pernah *dirogol/merogol
25. Saya melakukan maksiat setelah pernah terlihat *ahli keluarga/rakan
rakan/jiran/saudara mara seakan biasa melakukannya.
26. Saya melakukan maksiat kerana dipaksa oleh *Kekasih /Kawan/Ahli
keluarga/Abang angkat/Lain-lain;
27. Saya melakukan maksiat dengan rela hati dan suka-suka dengan sesiapa sahaja
yang saya minati kerana keseronokan dan ketagih.
28. Saya melakukan aktiviti maksiat dengan rela kerana terlalu percaya dan
sayangkan kekasih saya ATAU takut kehilangan orang istimewa.
29. Saya melakukan maksiat kerana *Keseronokan/ketagihan / Mendapat
bayaran yang lumayan / Anggap biasa sebagai gaya hidup hari ini.
30. Saya melakukan maksiat kerana didalam keluarga saya biasa terjadi ATAU
sememangnya saya dari keluarga yang hidup bebas ATAU tak kisah.
31. Saya melakukan maksiat di *Rumah sendiri/Rumah kawan/Rumah Teman
istimewa/Hotel/ Dalam kereta/Rumah kosong/Dimana sahaja.
32. Saya melakukan aktiviti maksiat yang terlampau setelah terlanjur dengan
pasangan, akhirnya jadi biasa dan ketagih.
33. Saya kerap dan biasa melakukan maksiat sehingga lebih daripada 10 kali.

34. Sebenarnya saya tidak tahu apa-apa tentang hubungan seks.

35. Saya biasa dan pernah melakukan aktiviti seks sejenis *lesbian / gay /
Pengkid homoseksual ATAU seks luar tabii
36. Saya sering melakukan aktiviti seks sendirian *onani/melancap

37. Saya *pernah secara tidak sengaja / biasa *terlihat/mengintai

*ibubapa/orang /rakan melakukan aktiviti maksiat.
38. Saya pernah merakamkan aksi lucah & bogel atau aktiviti maksiat bersama
pasangan ATAU yang dilakukan oleh rakan/kenalan.
39. Saya pernah terlibat didalam aktiviti maksiat beramai-ramai / seks tidak
bermoral ATAU bertukar-tukar pasangan.
40. Saya *berminat / tidak berminat membincangkan, bercerita dan bertukar-
tukar pengalaman seks dengan kawan atau kenalan.
41. Saya mula mengenal dan terlibat dengan bahan-bahan lucah melalui *VCD /
Telefon / Internet/majalah sejak berumur tahun lagi.
42. Saya mula mengenal bahan-bahan lucah daripada *Kenalan/Kawan /Kekasih
/ VCD/Internet/Telefon Bimbit sejak berusia Tahun
43. Saya selalu menonton *VCD/Internet/HP lucah secara *bersendirian/
bersama rakan / Teman lelaki *dirumah saya/rumah kawan.
44. Saya menonton VCD lucah milik *Ibu bapa/Abang/Kakak/Kawan

3
45. Saya biasa dan pernah menjual VCD lucah kepada kawan-kawan atau sesiapa
sahaja.
47. Saya gunakan *wang sekolah/curi wang untuk beli VCD lucah

48. Saya lebih utamakan bermain, berhibur, bersiar-siar, melepak ATAU suka
melakuka perkara yang tidak disukai ibubapa atau guru.
49. Saya tidak pernah pergi sekolah agama ATAU saya tidak berminat pergi serta
belajar agama. Maka hari ini saya tidak tahu solat, mengaji.
50. Saya paling paling tidak suka untuk pergi belajar mengaji agama, al-quran atau
fardu ain di sekolah agama, masjid atau surau.
51. Saya sebenarnya seorang yang suka *menggoda/menipu/membuli sesiapa
sahaja untuk kepentingan dan keseronokan diri sendiri.
52. Saya suka buat fitnah atau mengada-adakan cerita sekedar seronok melihat
orang bergaduh atau kesusahan orang lain.
53. Saya pernah mencuri barang berharga *dipasaraya/kedai/milik kawan/
dirumah Kawan / rumah orang / sekolah / masjid atau
54. Sebenarnya ibubapa saya seoang yang tegas, berdisiplin dan sangat mengambil
berat tentang persekolahan dan pembelajaran saya.
55. Ibubapa saya tidak pernah mengambil berat tentang pembelajaran dan
persekolahan saya.
56. Saya sangat tidak suka atau terpaksa pergi sekolah.

57. Saya tidak suka terlibat dengan sebarang aktiviti kokurikulum disekolah

58. Saya tidak minat belajar kerana saya tidak suka dengan guru berkenaan.

59. Saya tidak minat belajar kerana saya tidak suka dengan mata pelajaran tertentu

60. Saya tidak suka kesekolah kerana tidak suka dengan persekitaran dan peraturan
sekolah.

4
SILA BERIKAN PANDANGAN ATAU PENDAPAT ANDA DENGAN JUJUR
DAN IKHLAS.

1. Apakah sebab utama masalah sosial atau aktiviti tidak bermoral berlaku semakin
serius hari ini.
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Perlukah pendidikan seks di ajarkan atau dilaksanakan disekolah-sekolah.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Gejala seks bebas, hamil luar nikah, buang anak malah terlibat dengan aktiviti
atau budaya songsang semakin berluasa. Perlukah diadakan peraturan menyekat
pergaulan bebas lelaki dan wanita ATAU menghadkan sosial setakat jam 10.00
malam sahaja.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Perubahan sosio budaya menyebabkan ibubapa tidak mempunyai masa yang

panjang untuk bersama-sama anak-anak. Akhirnya anak-anak terbiar dan terdedah
dengan pengaruh kawan. Perlukah ibu hanya menjadi suri rumah sahaja.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Aktiviti seks luar nikah dikalangan remaja semakin meningkat, perlukan di

adakan permudahcara agar mereka boleh dinikahkan awal supaya tidak terjebak
maksiat.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Tandatangan : ..

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA IKHLAS ANDA.

Disedikan oleh;
Biro Integriti Dan Modal Insan Gerakan Ehsan Selangor
Dengan Kerja sama Kem Modal Insan KEWAJA