View comments

1 4gen

Bottom of Form

Share & Embed

http://w w w

Link / URL:
Embed Size & Settings:
(auto)

• Width: Auto
300

• Height: (proportional to specified width)

1

• Start on page:
Scroll

• Preview View:
<a title="Vie

More share options

Add to Collections
Auto-hide: on

1
Referat
DEMAM NEUTROPENIA
Oleh
 Mahfuzah
I1A005022
Pembimbing
dr. Wulandewi Marhaeni, Sp.A
SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran
Universitas Lambung Mangkurat
Desember 2009
2
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL................................ .... ............................ ........................... i
DAFTAR ISI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ii
DAFTAR TABEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iii
BAB I: PENDAHULUAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...............1
BAB II: TINJAUAN PUSTAKA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........3
2.1. Neutrofil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.1.1 Definisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.1.2Ki net i ka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2.1.3 Fungsi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................4
2.2. Demam neutropenia................................ ................................ ........ 5 2.2.1 Definisi. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.2.2Et iol
ogi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . 7 2.2.3 Patofisiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2.4 Terapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.5 Pengawasan................................
................................ ......... 22 2.2.6 Pencegahan infeksi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
BAB III: PENUTUP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
DAFTAR PUSTAKA

3
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1. Sistem klasifikasi RIFLE untuk kerusakan ginjal akut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Tabel 2. Hasil laboratorium darah pasien tanggal 10 November 2009 (pagi). . . . .20 Tabel 3. Hasil
laboratorium darah pasien tanggal 10 November2009
(siang)......20

4
BAB I
PENDAHULUAN
 Neutropenia merupakan gejala yang menyertai perjalanan suatu penyakit atau juga sebagai efek
samping dari suatu pengobatan misalnya yang paling sering terjadi pada kemoterapi penyakit kanker. Keadaan
ini menyebabkan respon tubuh terhadap proses peradangan menjadi menurun. Gejala khas yang merupakan
pertanda telah terjadinya infeksi bisa saja tidak terlihat atau bahkan menghilang sama sekali.1, 2
Demam sebagai salah satu tolak ukur terjadinya infeksi, selain gejala- gejala khas lainnya, mungkin
merupakan satu-satunya pertanda bahwa pada pasien dengan neutropenia telah terjadi infeksi. Terjadinya
demam pada pasien neutropenia telah cukup sebagai peringatan untuk pemberian antibiotik dan peningkatan
kewaspadaan bahwa infeksi telah terjadi.1, 2
Demam neutropenia adalah satu dari komplikasi radioterapi dan kemoterapi yang paling sering
terjadi. Sebagai contoh adalah sistem imun pada anak-anak dengan kanker ganas ditekan oleh dua hal, yaitu
obat anti kanker secara tidak langsung melalui efek sampingnya dan secara langsung oleh kanker ganas itu
sendiri. Penurunan sistem imun tubuh menyebabkan tubuh mudah sekali terkena infeksi.2
Selain itu, pemasangan infus IV yang sering dan berulang, pemakaian kateter, terjadinya malnutrisi
pada pasien, paparan terhadap antibiotik secara jangka lama dan seringnya perawatan rumah sakit secara
keseluruhan

5
menambahkan resiko terjadinya infeksi pada anak tersebut. Infeksi yang terjadi bisa berasal dari gram positif
ataupun gram negatif, baik berupa infeksi anaerobic ataupun aerobic serta infeksi yang disebabkan oleh jamur
mungkin saja muncul pada pasien tersebut.2,3
Penundaan pemberian antibiotik pada pasien demam dengan neutopenia sampai adanya pembuktian
bahwa infeksi telah benar terjadi pasien tersebut menyebabkan angka kematian pasien tersebut meningkat.
Pemberian terapi antibiotik secara empirik pada pasien demam dengan neutropenia telah mulai dilakukan
sejak 1970, Pendekatan terapi dengan cara ini telah menurunkan angka kesakitan dan kematian, yang
menunjukkan pentingnya kewaspadaan dan tindakan cepat serta tepat pada pasien demam neutropenia.3

6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Neutrofil
2.1.1 Definisi
Neutrofil adalah sel berdiameter 12-15 mm memiliki inti yang khas padat terdiri atas sitoplasma pucat
di antara2 dan 5 lobus dengan rangka tidak teratur dan mengandung banyak granula merah jambu (azurofilik)
atau merah lembayung. Granula terbagi menjadi granula primer yang muncul pada stadium promielosit, dan
sekunder yang muncul pada stadium mielosit dan terbanyak pada neutrofil matang. Kedua granula berasal dari
lisosom, yang primer mengandung mieloperoksidase, asam fosfatase dan asam hidrolase lain, yang sekunder
mengandung fosfatase lindi dan lisosim.
2.1.2 Kinetika
Kinetika dan mobilisasi sel leukosit dari sumsum tulang, darah dan
jaringan terbagi dalam 3 kompartemen :
y

Kompartemen proliferatif (mitotik) : berupa mieloblast, promielosit dan

mielosit dengan rata-rata replikasi sekitar24 jam.
y

Kompartemen cadangan (kompartemen pasca mitosis) : pada sumsum tulang

sebagian besar bentukstab
y

Kompartemen sirkulasi : leukosit mencapai sirkulasi dalam 4-8 hari.

7
 Di dalam sirkulasi darah neutrofil mempunyai waktu paruh rata-rata sekitar 6-7 jam untuk kemudian
ke jaringan. Keberadaannya di dalam sirkulasi akan lebih cepat bila terdapat infeksi atau inflamasi dan demam.
2.1.3 Fungsi
Fungsi normal neutrofil sama dengan monosit, dapat dibagi dalam tiga
fase :
a. Kemotaksis (mobilisasi dan migrasi sel), sel fagosit akan ditarik ke bakteri atau tempat peradangan yang
mungkin terjadi karena ada zat kemotaktik yang dibebaskan oleh jaringan yang rusak atau oleh komponen
komplemen.
b. Fagositosis, terjadi dengan zat asing (misalnya bakteri, jamu, dan sebagainya) atau sel tubuh hospes yang mati
atau rusak di ³makan´ (fagositosis). Pengenalan partikel asing dibantu oleh opsonisasi dengan imunoglobulin
atau komplemen karena baik neutrofil maupun monosit mempunyai reseptor untuk fragmen imunoglobulin Fc
dan untuk C3 dan komponen komplemen lain. Opsonisasi sel tubuh normal (misalnya sel darah merah atau
trombosit) juga membantu membuatnya cenderung untuk dirusak oleh makrofag sistem RE, seperti pada
haemolisis oto-imun, PTI atau banyak sitopenia yang diinduksi obat-obatan. Makrofag juga mempunyai
peranan dalam menghadapkan antigen asing ke sistem imun.
c. Membunuh dan mencerna, cara ini terjadi dengan2 jalan yaitu yang tergantung oksigen dan tak tergantung
oksigen. Pada reaksi yang tergantung oksigen, super-oksida dan hidrogen peroksida (H2O2), dibentuk dari
oksigen dan NADPH atau NADH. Dalam neutrofil, H2O2 bereaksi dengan

8
mieloperoksidase dan halida intraseluler untuk membunuh bakteri; superoksida (O2) juga dapat terlihat.
Mekanisme mikrobakterisidal yang non- oksidatif memerlukan penurunan pH di dalam vakuola fagosit ke
dalam mana enzim lisosomal dibebaskan. Faktor tambahan, yaitu laktoferin merupakan suatu protein pengikat
besi yang terdapat dalam granula neutrofil bersifat bakteriostatik dengan menghabiskan besi bakteri.
2.2. Demam neutropenia
2.2.1 Definisi
Berdasarkan consensus dariI mmuni c ompr omised Host S ociety bahwa demam pada
pasien neutropenia didefinisikan sebagai pengukuran tunggal suhu secara oral > 38,50C, atau kejadian dari
tiga pengukuran suhu > 380C dalam periode24 jam, diambil paling sedikit dengan interval 4 jam.1,3
Demam adalah tanda penting terjadinya infeksi pada pasien dengan neutropenia dan kebanyakan
menjadi satu-satunya bukti telah terjadinya infeksi. Pola datangnya demam pada pasien neutropenia adalah
tidak spesifik dan tidak memiliki ciri khas pada banyak proses tipe infeksi atau bukan infeksi dan dapat ditekan
dengan efek obat antipiretik seperti contohya kortikosteroid.3
Meskipun demam kebanyakan adalah akibat terjadinya infeksi, penyebab bukan infeksi harus tetap
dipikirkan sebagai kemungkinan yang harus disadari. Obat pirogenik (cytosine arabinoside), produk darah,
reaksi alergi dan keganasan dapat menjadi sumber terjadinya demam.3

9
Sedangkan neutropenia didefinisikan sebagai pengukuran neutropil secara mutlak
(absoluteneutrophil count=ANC) adalah < 500/ml. Berdasarkan praktik dilapangan berpegang padaAN C
diantara 500 dan 1000 cells/ml, dan biasanya berubah karena pengobatan kemoterapi terakhir juga
dipertimbangkan sebagai neutropenia.1,3
Berdasarkan resiko klinik yang terjadi pada pasien demam neutropenia
dapat dibagi menjadi kategori resiko rendah dan resiko tinggi.4,5,6
Resiko rendah pasien demam neutropenia :
- Pasien tidak dirawat di RS saat onset demam
- Pasien memiliki tumor padat (termasukli mf oma H odgki n),ALL (Acute
lymphoblastic leukemia) dalam remisi (terkecuali : resiko tinggi
konsolidasiB- ALL) danN HL (Non-Hodgkin¶s Lymphoma) dalam remisi
- Pasien dengan neutropenia kurang dari 7 hari
- Pasien tidak memiliki hipotensi, takipneu atau kegagalan fungsi organ
- Pasien tidak memiliki pneumonia, menggigil, selulitis,CVL (Central
Venous line) infeksi
- Pasien tidak memiliki mucositisGI (Gastro-Intestinal) berat
- Pasien tidak memilki nyeri abdomen, kelembekan perianal, atau diare yang
berdarah
- Pasien memiliki suhu < 39,50C
- Pasien dengan antisipasi neutropenia paling sedikit 10 hari4,5,6
Resiko tinggi pasien demam neutropenia :
- Pasien denganA ML (Acutemyeloidleukemia)

10
- Pasien denganALL ataulimf oma N onHodgki n atau terapi induksi
- Pasien dengan resiko sangat tinggi precursor BALL (Acute B
lymphoblastic leukemia) dalam terapi konsolidasi dan pasien dengan B-
ALLr ela ps.
- Pasien yang menerima terapi dosis tinggiA r a- C (Cytarabine=cytosine
arabinoside)
- Pasien dengan hipotensi, menggigil, takipneu atau kegagalan fungsi
organ4,5,6
2.2.2 Etiologi
Neutrofil merupakan sistem pertahan seluler yang utama dalam tubuh untuk melawan bakteri dan
jamur. Neutrofil juga membantu penyembuhan luka dan memakan sisa-sisa benda asing. Pematangan neutrofil
dalam sumsum tulang memerlukan waktu selama2 minggu. Setelah memasuki aliran darah, neutrofil mengikuti
sirkulasi selama kurang lebih 6 jam, mencari organisme penyebab infeksi dan benda asing lainnya. Jika
menemukannya, neutrofil akan pindah ke dalam jaringan, menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut
dan menghasilkan bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut. Reaksi ini bisa merusak
jaringan sehat di daerah terjadinya infeksi.7,8
Keseluruhan proses ini menghasilkan respon peradangan di daerah yang terinfeksi, yang tampak
sebagai kemerahan, pembengkakan dan panas. Neutrofil biasanya merupakan 70% dari seluruh sel darah
putih, sehingga penurunan jumlah sel darah putih biasanya juga berarti penurunan dalam jumlah total neutrofil.

11
Jika jumlah neutrofil mencapai kurang dari 1.000 sel/mikroL, kemungkinan terjadinya infeksi sedikit meningkat;
jika jumlahnya mencapai kurang dari 500 sel/mikroL, resiko terjadinya infeksi akan sangat meningkat. Tanpa
kunci pertahan neutrofil, seseorang bisa meninggal karena infeksi.7,8
Kriteria dari demam neutropenia harus diartikan dan ditanggapi sebagai pertanda untuk pemberian
terapi antibiotik. Hal ini memegang peranan penting dalam menurunkan angka kejadian infeksi yang
dihubungkan dengan angka kesakitan dan kematian pada pasien neutropenia dengan demam.3
Beberapa penyebab terjadinya neutropenia :9
1. Penyebab infeksi
a. Infeksi virus
Berbagai penyakit virus, paling sering menyebabkan leukopenia dan neutropenia pada anak.
Beberapa contoh yaitu infeksi hepatitis, mononukleosis, virus sitomegalo, influenza, polimielitis, rubeola,
rubella, roseola,s mall pox, psitacosis, demam kolorado Tick, dengue, demam kuning, demam sandfly dan
varicela. Pada bayi dan anak yang terinfeksi dengan HIV, neutropenia disebabkan oleh disfungsi imunitas
selular, obat-obatan antivirus atau vitamin B12 atau defisiensi asam folat.
b. Infeksi bakteri
Demam tifoid dan paratifoid dan kadang-kadang tularemia dapat menyebabkan leukopenia. Pada
awal perjalanan penyakit demam tifoid ringan, terjadi leukositosis dan neutrofilia dominan tetapi pada

12
fase bakterimia neutropenia mendominasi. Selama demam paratifoid karena infeksi Salmonella, terdapat
gambaran klinis dan laboratoris yang serupa. Selama fase demam dan fase pulmonar tularemia, tidak terdapat
leukositosis juga mendominasi. Neutropenia kadangkala akibat infeksi tuberkulosis atau septikemia.
Neutropenia yang terjadi pada pasien dengan sepsis mungkin merupakan bagian proses endotoksin dan atau
aktivasi baik komplemen dengan generasi C5 pada plasma atau aktivasi dari sistem koagulasi mengakibatkan
koagulasi intravaskular dan syok.
c. Infeksi jamur
d. Infeksi protozoa
2. Disebabkan oleh obat
Neutropenia selektif dapat terjadi setelah terapi dengan sejumlah besar obat. Sebagian besar obat
tersebut merusak prekursor sumsum, sehingga menghambat replikasi normal sel-sel di sumsum tulang dengan
akibat neutropenia, trombositopenia, atau anemia. Antibodi terbentuk terhadap kompleks obat-protein yang
bekerja sebagai antigen. Komplemen diikat dan kompleks imun serta neutrofil yang dilapisi komplemen cepat
dikeluarkan dari sirkulasi oleh sel retikulo endotelial. Obat yang menginduksi neutrofenia imun dengan aktivitas
sebagai hapten yang melekat pada permukaan leukosit dan antibodi dibuat langsung untuk melawan hapten
ini. Antibodi pada obat dapat berada dalam sirkulasi tanpa adanya efek sampai obat diberikan lagi, kemudian
interaksi terjadi antara

13
ikatan obat leukosit dengan antibodi mengakibatkan aglutinasi sel dan
sequestrasi kapiler paru dan kemungkinan infiltrasi vaskular di limpa.
a. Obat antiradang : aminopirin, fenilbutazon
b. Obat antibakteri : kloramfenikol, kotrimoksazol
c. Antikonvulsi : fenitoin
d. Antitiroid : karbimazol
e. Obat hipoglikemik : tolbutamid
f. Fenotiazin : khlorpromazin, prometazin
g. Obat lainnya: mepakrin fenindion, dan banyak lainnya.
Neutropenia yang dicetuskan obat terjadi setidaknya melalui tiga
mekanisme :
a. Antibodi berinteraksi langsung dengan obat
b. Antibodi berinteraksi dengan antigen di cairan darah dan kompleks
imun mengabsorbsi sel permukaan
c. Antibodi yang melapisi permukaan sel kemudian bereaksi dengan
antigen yang diberikan.
3. Radioterapi
4. Kemoterapi kanker, dengan obat siklofosfamid, nitrogen mustard, MTX,
sitarabin, dan banyak lainnya.
5. Diperantarai sistem imun/ auto-imun
Dengan berkembangnya pemeriksaan fungsi opsonin antibodi dan imunofluoresensi granulosit serta
tes aglutinasi granulosit, kasus neutropenia kronis yang tidak dapat diterangkan sebabnya ternyata dapat

14
diketahui dengan adanya autoantibodi dan ditemukan 50 % neutropenia autoimun primer yang didiagnosis
pada bayi dan anak usia kurang dari 3 tahun. Faktor eksogen (seperti infeksi virus dan obat) dan faktor genetik
dapat juga ikut terlibat. Gejala klinis bervariasi dan relatif
6. Hipersplenism
7. Penggantian sumsum tulang, anemia
8. Kegagalan sumsum tulang, anemia hipoplastik
9. Defisiensi nutrisi, vitamin B1 2 dan defisiensi folat.9
10. Neutropenia siklik
Penyakit ini merupakan salah satu penyakit periodik dengan infeksi berulang oleh karena adanya
ritme di dalam tubuh akibat perubahan siklik didalam produksi dan pengeluaran neutrofil di sumsum tulang.
Siklus yang terjadi umumnya antara 19-21 hari, dapat lebih pendek 14 hari atau lebih panjang 30 hari.
Neutropenia berat yang terjadi bersifat sementara. Sering dikaitkan dengan keganasan hematologik. Penyebab
tersering adalah siklofosfamid. Kelainan ini merupakan defek genetik yang diturunkan secara autosomal
resesif.
Perjalanan penyakit neutropenia siklik umumnya jinak, timbul pada usiakurang lebih 10 tahun. Gejala
utama berupa demam, ulserasi oral dan infeksi kulit. Selain itu muncul interval demam, malaise, sakit kepala,
limfadenitis, arthritis dan stomatitis. Gejala berat yang dapat terjadi berupa nekrosis kolon, peritonitis, dan
sepsis oleh karena clostridium.

15
2.2.3 Patofisiologi
Demam neutropenia adalah satu dari komplikasi radioterapi dan kemoterapi yang paling sering
terjadi. Sistem imun pada anak-anak dengan keganasan ditekan oleh obat anti kanker dan secara langsung
dikarenakan oleh kanker itu sendiri. Ditambahkan, pemasangan infus IV yang sering, pemakaian kateter,
malnutrisi, paparan terhadap antibiotik secara jangka lama dan seringnya perawatan rumah sakit secara
keseluruhan menambahkan resiko terjadinya infeksi pada anak tersebut. Kedua jenis infeksi baik dari gram
postif ataupun negatif, infeksi anaerobik, dan infeksi jamur dapat muncul pada pasien ini. Kekurangan neutropil
dapat menuntun terjadinya response peradangan yang menurun, oleh sebab itu demam mungkin menjadi satu-
satunya pertanda telah terjadinya infeksi.9
Jadi pada pasien dengan neutropenia, hanya demam yang dapat memperingatkan kita untuk
memberikan antibiotik secara empirik yang dapat mengatasi penyebab infeksi baik dari gram positif ataupun
gram negatif.9
Evaluasi seksama pada pasien dengan demam neutropenia, pemahaman terhadap organisme yang
dapat diduga bertanggung jawab terhadap infeksi, pengetahuan akan resiko pengobatan yang dianjurkan
kemampuan menggunakan antimicroba, keseluruhan itu diperlukan dalam penanganan pasien dengan demam
neutropenia.2
Gejala dan tanda terjadinya infeksi pada pasien dengan neutropenia sering tidak terlihat, dan
keputusan harus segera dibuat saat etiologi penyebab demam belum jelas dan sebelum data microbiologi
tersedia. Banyak konsep terapi pada pasien neutropenia tetap tidak berubah, tetapi baru-baru ini masalah
dihadapi oleh
16
para klinisi seperti terjadinya peningkatan resistensi obat dan perubahan patogen
menimbulkan tantangan baru.2
Angka rata-rata kejadian infeksi dan kesakitannya berbanding lurus secara langsung denganA NC.
RendahnyaANC dihubungkan dengan lebih seringnya dan beratnya infeksi, dan begitu pula sebaliknya
tingginya nilaiAN C dihubungkan dengan jarang dan ringannya infeksi. Pasien denganAN C < 500 sel/mm3
secara mencolok dapat terlihat lebih besar resiko terhadap infeksi dibandingkan pasien denganAN C < 1000
sel/mm3. Hal serupa juga terlihat pada pasien denganAN C < 100 sel/mm3 lebih besar lagi resikonya terhadap
infeksi dibandingkan pasien