BORANG SOAL SELIDIK KAJIAN MASALAH PELAJAR

Kes 1 : MEROKOK

1. adakah anda merokok? Ya tidak

2. jika ya, nyatakan sejak bila. ________________
3. jika tidak nyatakan sebab ________________

1. adakah anda suka kepada perokok? Ya tidak

2. jika ya, nyatakan sebab. __________________
3. jika tidak, nyatakan sebab. __________________

1. jika anda merokok, nyatakan sebab. Pengaruh rakan Tekanan perasaan Ingin mencuba

Lain – lain. Nyatakan.. _______________

2. adakah anda merokok di asrama?
Ya tidak
2. jika ya, nyatakan berapa kerap kali anda merokok Lebih 10 x Lebih 5 x Tak ingat
dalam masa seminggu?

1. di manakah lokasi anda merokok? tandas Di dalam bilik Belakang blok

Lain – lain. Nyatakan.. _____________

2. bilakah anda merokok? Pagi petang malam

3. nyatakan masa anda merokok _________________

4. adakah anda seronok merokok? Ya Tidak

5. pernahkah anda berniat untuk berhenti merokok? Ya Tidak Tak pasti