PATOFISIOLOGI FRAKTUR

II.1 Anatomi Tulang

Tulang adalah suatu jaringan dan organ yang terstruktur dengan baik, tulang

terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks dan

bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan dilapisi oleh

periosteum pada bagian luarnya sedangkan yang membatasi tulang dari cavitas

medullaris adalah endosteum , tulang tersusun atas:

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 1

a. Komponen sel :osteocytus, osteoblastocytus dan osteoclastocytus

b. Komponen matrix ossea: serabut-serabut kolagen tipe 1 dan substantia

fundamentalis.

Arsitektur jaringan tulang dikenal dengan 2 jenis yaitu:

a. Jaringan tulang dengan arsitektur serupa jala

b. Jaringan tulang yang menunjukkan gambaran lembaran-lembaran (lamella

ossea). Masing-masing memiliki deretan lacuna ossea yang pada keadaan

segar ditempati oleh osteocytus. Tiap Lacuna mempunyai lanjutan-

lanjutan dinamakan canalliculi ossea. Matriks juga ditembusoleh canalis

perforans (volkmann) yang arahnya tegak lurus dengan permukaan tulang.

Kedua jenis saluran tersebut dalam keadaan segar terutama berisi

pembuluh darah yang membawa sari mkanan dan saling berhubungan.

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas:

a. Tulang panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan

humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan

dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah

yang sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, oleh karena daerah

ini merupakan daerah metabolik yang aktif dan banyak mengandung

pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada daerah

lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang.

b. Tulang pendek

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 2

 Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang

karpal.

c. Tulang pipih

Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang iga, tulang skapula dan

tulang pelvis.

Biokimia tulang, struktur tulang berubah sangat lambat terutama setelah

periode pertumbuhan tulang berakhir. Komposisi tulang terdiri atas substansi

organik (35%) meliputi sel-sel tulang serta matriks kolagen dan sisanya adalah

asam hialuronat dan kondroitin asam sulfur; substansi inorganik (45%) meliputi

kalsium (99% dari seluruh kalsium tubuh) dan fosfor (90% dari seluruh fosfor

tubuh) serta sisanya adalah magnesium, sodium, hidroksil, karbonat dan fluorida;

air (20%). Sementara enzim tulang adalh alkali fosfatase yang diprouksi oleh

osteoblas yang kemungkinan besar mempunyai peranan yang penting dalam

produksi organik matriks sebelum tejadi kalsifikasi.

II.2 Definisi Fraktur

Fraktur adalah terputusnya atau hilangnya kontinuitas jaringan tulang dan atau

tulang rawan dan vaskularisasi disekitarnya karena adanya trauma baik yang

adekuat maupun yang tidak adekuat atau karena danya kelainan yang bersifat

patologis.

II.3 Klasifikasi Fraktur

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 3

1. Klasifikasi etiologi

 Fraktur traumatik, terjadi karena trauma tiba-tiba

 Fraktur patologis, terjadi karena keleahan tulang sebelumnya akibat proses

patologis didalam tulang

 Fraktur stres, terjadi akibat trauma yang terus menerus pada suatu tempat

tertentu.

2. Klasifikasi klinis

 Fraktur tertutup (simple fracture) adalah suatu fraktur yang tidak

mempunyai hubungan dengan dunia luar.

 Fraktur terbuka (compound fracture) adlah fraktur yang mempunyai

hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak,

terbagi atas :

a. Derajat I : Laserasi <2 cm, fraktur sederhana dengan dislokasi

fragmen minimal.

b. Derajat II : Laserasi >2cm dengan kontusi otot disekitarnya, dislokasi

fragmen jelas.

c. Derajat III : Luka lebar, rusak hebat atau hilangnya jaringan di

sekitarnya, dengan fraktur komunitif, segmental dan fragmen tulang

ada yang hilang.

 Fraktur dengan komplikasi

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 4

 Fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed

union, non union, infeksi tulang.

3. Klasifikasi Radiologi

 Menurut lokalisasi

a. Diafisial

b. Metafisial

c. Intra-artikuler

d. Fraktur dengan dislokasi

 Menurut konfigurasi

a. Fraktur transversal

Suatu fraktur komplit yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu

tulang.

b. Fraktur oblik

Fraktur komplit yang melalui korteks secara diagonal.

c. Fraktur spiral

Bila garis patah terdapat mengelilingi sepanjang korteks.

d. Fraktur kupu-kupu

e. Fraktur komunitif

Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan

f. Fraktur segmental

Garis patah lebih dari satu, tetapi tidak berhubungan

g. Fraktur depresi

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 5

  Menurut ekstensi

a. Fraktur total

b. Fraktur tidak total

c. Frakur buckle atau torus

d. Fraktur garis rambut

e. Frakur green stick

 Menurut hubungan antara fragmen satu dengan yang lainnya

a. Tidak bergeser (undisplaced)

Garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser

b. Bergeser (displaced) : terjadi pergeseran fragmen fraktur

:bersampingan, angulasi, rotasi, distraksi, over-riding, impaksi

II.4 Patofisiologi

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 6

 Fraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma

tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ada 2 faktor yang mempengaruhi

terjadinya fraktur yaitu ekstrinsik (meliputi kecepatan, sedangkan durasi trauma

yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik (meliputi kapasitas tulang

mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan adanya densitas tulang tulang.

yang dapat menyebabkan terjadinya patah pada tulang bermacam-macam antara

lain trauma (langsung dan tidak langsung), akibat keadaan patologi serta secara

spontan. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi

fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma

dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, pada keadaan ini

biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa teknan

berputar, membengkok, kompresi bahkan tarikan. Sementara kondisi patologis

disebabkan karena kelemahan tuklang sebelumnya akibat kondisi patologis yang

terjadi di dalam tulang. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma,

kekuatan dan arahnya. Sementara fraktur spontan terjadi akibat stress tulang yang

terjadi terus menerus misalnya pada orang yang bertugas kemiliteran.

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 7

 Hal yang tak kalah pentingnya adalah proses penyembuhan fraktur, yang mana

merupakan proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lain, tulang

yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan

fraktur (tulang kortikal pada tulang panjang) terdiri atas lima fase, yaitu :

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 8

1. Fase hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan)

Apabila terjadi fraktur maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli

dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan

membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar

diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 9

 robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi

ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang

terletak eberapa milimeter daridaerah fraktur akan kehilangan darah dan mati,

yang akan menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada

sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

2. Fase proliferasi/inflamasi (Terjadi 1 – 5 hari setelah trauma)

Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi

penyembuhan. Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang

berproliferasi dari perosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada

daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam

canalis medullaris. Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum maka

penyembuhan sel berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi

kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal penyembuhan fraktur terjadi

penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan pertumbuhan yang

cepat melebihi sifat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari

organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa

minggu kalus dari fraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan

osteogenik. Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang

sehingga masih merupakan suatu daerah radiolusen.

3. Fase pembentukan kalus (terjadi 6 – 10 hari setelah trauma)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen se

dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk

tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 10

 dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk tulang-

tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut “woven bone” (merupakan

indikasi radiologi pertama penyembuhan fraktur).

4. Fase konsolidasi (2 – 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah

menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi

struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap

5. Fase remodeling (waktu lebih 10 minggu)

Perlahan –perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses

osteoblastik pada kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus

intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem haversian

dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang

sum-sum.

Sementara penyembuhan fraktur tulang kanselosa pada metafisis tulang

panjang atau tulang-tulang pendek terjadi secara cepat karena beberapa faktor,

yaitu : adanya vaskularisasi yang cukup, terdapat permukaan yang lebih luas,

kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat, hematoma

memegang peranan dalam penyembuhan fraktur. Tulang kanselosa yang

berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih

diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang

kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Proses

osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula,

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 11

berproliferasi membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang

disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah

fraktur.

Sementara penembuhan fraktur pada tulang rawan persendian misalnya tulang

rawan hialin ternyata mempunyai terbatas dalam regenerasi. Pada fraktur intra-

artikuler penyembuhan tidak terjadi pada tulang rawan hialin tetapi terbentuk

melalui fibrokartilago.

Faktor-faktor yang yang mempengaruhi penyembuhan tulang, antara lain :

a. Faktor yang mengganggu penyembuhan fraktur

1. Imobilisasi yang tidak cukup

Imobilisasi dalam balutan gips umumnya memenuhi syarat imobilisasi,

asalkan persendian proksimal dan distal dari patah tulang turut di

imobilisasi.

Gerakan minimal pada ujung pecahan patah tulang di tengah otot dan di

dalam lingkaran kulit dalam gips, yang misalnya disebabkan oleh latihan

ekstremitas yang patah tulang tidak mengganggu, bahkan dapat

merangsang perkembangan kalus. Hal ini berlaku nutuk atah tulang yang

ditangani gips maupun traksi.

2. Infeksi

Infeksi di daerah patah tulang merupakan penyulit berat

Hematom merupakan lingkungan subur untuk kuman patologik yang

dapat menyebabkan osteomyelitis di kedua ujung patah tulang,

sehingga proses penyembuhan sama sekali tidak dapat berlangsung.

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 12

3. Ruang diantara kedua fragmen serta Interposisi oleh jaringan lunak

Interposisi jaringan seperti otot atau tendo antara kedua fragmen patah

tulang dapat menjadi halangan perkembangan kalus antara ujung patahan

tulang

Penyebab yang lain, karena distraksi yang mungkin disebabkan oleh

kelebihan traksi atau karena tonus dan tarikan otot.

4. Gangguan perdarahan setempat

Pendarahan jaringan tulang yang mencukupi untuk membentuk tulang

baru merupakan syarat mutlak penyatuan fraktur.

5. Trauma lokal ekstensif

6. Kehilangan tulang

7. Rongga atau jaringan diantara fragmen tulang

8. Keganasan lokal

9. Penyakit tulang metabolik (mis; penyakit paget)

10. Radiasi (nekrosis radiasi)

11. Nekrosis avaskuler

Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasiyang baik, maka

penyembuhan biasanya tanpa komplikasi akan tetapi bila salah astu sisi

fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian maka akan

menghambat penyembuhannya.

12. Fraktur intra artikuler (cairan sinovial mengandung fibrolisin, yang akan

melisis bekuan darah awal dan memperlambat pembentukan jendalan)

13. Usia (lansia sembuh lebih lama)

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 13

 Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada

orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktifitas proses

osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan

dengan proses remodeling tulang pada bayi sangat aktif dan makin

berkurang apabila umur bertambah.

14. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan)

b. Faktor yang mempercepat penyembuhan fraktur

1. Imobilisasi fragmen tulang

2. Kontak fragmen tulang maksimal

3. Asupan darah yang memadai (dengan syarat imobilisasi yang baik)

4. Nutrisi yang baik

5. Latihan-pembebanan berat badan untuk tulang panjang

6. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid kalsitonin, vitamain D, steroid

anabolic

7. Potensial listrik pada patahan tulang

Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Waktu

penyembuhan pada anak secara kasar ½ waktu penyembuhan pada dewasa.

Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang sewasa

Lokalisasi Waktu penyembuhan

Falang/metakarpal/metatarsal/kosta 3-6 mgg

Distal radius 6 mgg

Diafisis ulna dan radius 12 mgg

Humerus 10-12 mgg

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 14

Klavikula 6 mgg

Panggul 10-12 mgg

Femur 12-16 mgg

Kondilus femur atau tibia 8-10 mgg

Tibia/Fibula 12-16 mgg

Vertebra 12 mgg

II.5 Komplikasi Fraktur

Komplikasi yang terjadi setelah fraktur menurut waktu yang disesuaikan dengan

lokalisasi dibagi menjadi tiga yaitu komplikasi segera, komplikasi awak dan

komplikasi lanjut.

1. Komplikasi umum

 Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan

gangguan fungsi pernafasan. Ketiga macam komplikasi tersebut, diatas

dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma dan beberapa hari atau

minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan

katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa adanya emboli lemak,

trombosis vena dalam, tetanus atau gas gangren.

2. Komplikasi lokal

a. Komplikasi Dini

Adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma sedangkan

apabila kejadiannya lebih dari satu minggu pasca trauma disebut

komplikasi komplikasi lanjut.

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 15

 Pada tulang

- Infeksi terutama pada fraktur terbuka

- Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan

operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed

union atau bahkan non union.

- Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa arthritis supuratif yang

sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan

sendi sehingga kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan

degenerasi.

 Pada jaringan lunak

- Lepuh, kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superficial

karena edema. Terapinya adaah dengan menutup kasa steril kering dan

melakukan pemasangan elastic.

- Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips,

oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah

yang menonjol.

 Pada otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut

terganggu. Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada

serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma

dan terjepit dalam waktu yang cukup lama akan menimbulkan hal yang

berbahaya pada vascularisasi.

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 16

 Pada pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus

sedangkan pada robekan yang komplitujung pembuluh darah mengalami

retraksi dan perdarahan berhenti spontan.

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis.

Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan

tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan

spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi

trombus. Pada pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk

mencegah kongesti bagian distal lesi.

 Sindroma kompartemen

Terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai atas maupun

tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya.

Fenomena ini disebut ischemi volkmann. Ini dapat terjadi pula pada

pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat mengganggu aliran

darah dan terjadi edema didalam otot.

Apabila ischemi dalam 6 jam pertama tidak mendapatkan tindakan dapat

mengakibatkan kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan

jaringan fibros yang secara perlahan-lahan menjadi pendek dan disebut

dengan kontraktur volkmann. Gejala klinisnya adalah 5 P yaitu Pain,

(nyeri), Parestesia, Pallor (pucat), Pulseness (denyut nadi hilang) dan

Paralisis.

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 17

 Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis

(kerusakan akson). Pada setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan

identifikasi nervus.

b. Komplikasi Lanjut

Pada tulang dapat berupa malunion, delayed union ataun non union. Pada

pemeriksaan terlihat adanya deformitas, berupa angulasi, rotasi,

perpendekan atau pemanjangan.

 Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal.

Pada pemeriksaan radiografi tidak terlihat bayangan sklerosis pada ujung-

ujung fraktur

 Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan

- Tipe I (Hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses

penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan

fibros yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan

koreksi fiksasi dan bone grafting.

- Tipe II (atropic non union) disebut juga sendi palsu

Disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat jaringan sinovial

sebagai kapsul sendi beserta ronga cairan yang berisi cairan, proses

union tidak akan tercapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 18

 Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi

periosteum yang luas, hilangnya vaskularisasi fragmen-fragmen

fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, distraksi interposisi,

infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis).

 Mal union

Pada keadaan ini terjadi penyambungan fraktur yang tidak normal

sehingga menimbulkan deformitas.

 Osteomielitis

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan

operasi pada fraktur tertutup sehingga menimbulkan delayed union sampai

non union. Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis

mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi

otot.

 Kekakuan sendi

Kekakuan sendi baik sementara ataupun menetap dapat diakibatkan

karena imobilisasi lama sehingga terjadi perlengketan peri artikuler,

perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon.

Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan

latihan aktif dan pasif pada sendi.

Mega Prawithasari Lubis_Patofisiologi Fraktur | 19