Untuk tulisan

Kerahasiaan Rekam Medis tidak Bersifat Mutlak
[Senin, 02 June 2008]

Peraturan baru yang diterbitkan Menteri Kesehatan lebih rinci dan mengatur isi isi rekam medis berdasarkan jenis perawatan pasien.
Virza Roy Hizzal masih memendam kecewa. Saat dihubungi via telepon Jum'at (30/5) pagi, advokat dari Virza, Ramadhan Lubis & Partners itu tidak habis pikir bagaimana mungkin permintaan kleinnya tidak dikabulkan hakim PN Jakarta Timur. Dokter Salman, klien yang dimaksud Virza, meminta rekam medis dari Rumah Sakit Omni Medical Center. Di tempat inilah Salman selama ini berobat. Pihak rumah sakit enggan memenuhi permintaan itu, sehingga Salman memutuskan menggugat ke PN Jakarta Timur. Eh, dalam sidang awal di PN Jakarta Timur, untuk sementara hakim masih menolak mengabulkan permintaan tersebut. Padahal, rekam medis kan hak klien saya. Itu kan keterangan tentang penyakitnya dia. Masa pasien tak berhak meminta catatan medis atas namanya sendiri, ujarnya. Sebenarnya, berdasarkan peraturan perundang -undangan yang berlaku, rekam medis memang dapat dibawa ke meja hijau, sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Yang menjadi masalah bisa jadi adalah siapa pemilik rekam medis tersebut. Pasien dan pengacaranya cenderung berpendapat bahwa mereka berhak mendapatkan rekam medis tersebut. Rekam medis itu sejatinya bersifat rahasia. Prinsip itu pula yang dianut pengelola rumah sakit selama ini, sehingga mereka cenderung menolak permintaan atas rekaman medis. Sikap demikian bisa jadi dipengaruhi Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan begini: Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Para dokter dan pengelola rumah sakit tampaknya perlu mengubah paradigma. Permenkes 1989 tadi ternyata sudah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku sejak 12 Maret lalu. Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari sudah menerbitkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid baru ini merupakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Praktek Kedokteran. Permenkes 2008 tak lagi memuat rumusan norma yang bisa ditafsirkan rekam medis bersifat rahasia selamanya. Namun, pihak rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Lalu, yang wajib membuat rekam medis adalah dokter atau dokter gigi. Karena itulah maka dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tetap tidak bisa mengelak dari tanggung jawab atas catatan atau coret-coretan di atas berkas rekam medis. Dibanding aturan 1989, Permenkes 2008 memuat rumusan yang lebih detail, terutama mengenai isi rekam medis. Aturan baru menjabarkan apa saja isi rekam medis yang harus dibuat dokter dan sangat tergantung pada jenis pasiennya, apakah pasien rawat jalan, rawat inap dan perawatan satu hari, pasien gawat darurat, atau pasien dalam keadaan bencana. Batas waktu penyimpanan rekam medis selama lima tahun pun dijabarkan lebih tegas. Setelah batas waktu lima tahun terlampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Dokumen yang disebut terakhir wajib disimpan minimal 10 tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Dapat dibuka dan dipakai Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan. Seperti dikatakan Virza, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapat kan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis Isi rekam medis . dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat (4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang yang diberi kuasa olehnya. Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS
ABSTRAK -Sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 4 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan. - Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; UU No. 32 Tahun 2004; UU No. 8 Tahun 2005; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PP No. 38 Tahun 2007; P ERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Rekam Medis; Dokter; Dokter Gigi; Sarana Pelayanan Kesehatan; Pasien; Catatan; Dokumen; Organisasi Profesi. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal berakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan. CATATAN : - Permenkes No. 749a Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 12 Maret 2008.

9.

KEDOKTERAN ± TINDAKAN ± PERSETUJUAN
ABSTRAK : - Sebagai pelaksanaan Pasal 45 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali persetujuan Tindakan Medik dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

- Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; KEPMENKES No. 191 Tahun 2001; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005; PERMENKES No. 1295 Tahun 2007. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Persetujuan tindakan kedokteran; Keluarga terdekat; Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi; Tindakan invasif; Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi; Dokter dan dokter gigi; Pasien yang kompeten. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing/ withholding life support) pada pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

CATATAN : - Permenkes No. 585 Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 26 Maret 2008.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
By: Raden Sanjoyo ± D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena h ukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemer iksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. B. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. dan pengambilan keputusan 7. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Tepat waktu. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. b.3. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. 4. A. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. 6. Terjamin kerahasiaannya 10. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Dapat digunakan untuk kajian. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak . coretlah dengan satu garis dan diparaf. Tulisan yang tidak bisa dibaca. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. menutup dengan tip atau mencorat-coret sehingga -ex tidak bisa dibaca ulang 9. atau pemalsuan rekam medis b. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. 1. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. 8. Jangan melakukan penghapusan. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Jika salah menulis. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Terpercaya. penelitian. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Sebagai bahan untuk analisa. rusak. analis. Bila melakukan koreksi di komputer. 7. 10. dipertanggungjawabkan dan laporan. b. Seragam. Hilangnya. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkrit k teman sejawat atau tenaga i kesehatan yang lainnya. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk ha akhir yang diukur sil 5. Kegunaan rekam medis 1. Kepemilikan rekam medis. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6.

Riset/edukasi 5. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. pengadilan. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. orang terpandang/pejabat b. rumah sakit. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis . alamat. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriks aan . Peraturan pemerintah No. 1. ³Milik umum´. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. C.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. atau wawancara dengan pasien. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyakbanyaknya enam ratus rupiah uang lama. atas permintaan pasien c. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. 3.2. b. buronan D. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. 2. 3. pengobatan. Peraturan pemerintah No. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. 2. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Keputusan menteri kesehatan No. Peraturan pemerintah No. observasi. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. 4. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Milik pasien. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Pemberitahuan kepada pasien. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. kecuali: 1. dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. E. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. baik yang sekarang maupun yang dulu. Keperluan hukum 2. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Peraturan menteri kesehatan No. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.

radiologi. kecelakaan pribadi atau malpraktek. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. cara operasi. Yang kedua adalah persetujuan khusus (nformed consent). Observasi. dan sebagainya. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. tanda tangan dokter yang merawat. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yangditerima pasien selama berada di rumah sakit. . Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. 5. terapi. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. edukasi. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. keuangan. dokter. yaitu rekam medis memiliki: 1. tanda tangan pasien yang bersangkutan. apabila memenuhi unsur akreditasi. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Laporan tindakan dan penemuan. dokter m dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan huku pasien. 6. termasuk yang berasal dari penunjan medik. dan lain -lain. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Laporan pemeriksaan fisik 4. hukum. 3. waktu terapi. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). Pada informed consent. misalnya pembedahan. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. riset. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Dengan kata lain. pelayanan. yaitu g laboratorium. dan pendokumentasian. Riwayat penyakit pasien secara lengkap.F. G. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. 2. laporan operasi serta tanda tangan pasien. i Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan m edis diluar prosedur di atas. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi.

menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. pengobatan. bahkan ada yg tidak membuat rekam medic sama sekali. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur \ 5. tapi bangai mana dengan teman-teman sejawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik yg bersifat institusi maupun perorangan«. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. dan pengambilan keputusan 7. Salah satu aspek hukum yang datur dalam UUPK tersebut adalah tentang pelaksanaan rekam medis. Terjamin kerahasiaannya 10. b. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Permasalahandan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medic adalah dokter atau dokter gigi tidak menayadaari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis.rekam medic merupakan komponen yang penting dalam menjalankan praktek atau pelayanan kesehatan.Ezwandra ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Salah satu tujuan dibentuknya Undang-Undang Praktek Kedokteran adalah untuk memberikan kepastian hukum (rechtszekeheid) dan perlindungan hukum bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan maupun bagi dokter dan dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan. Seragam. Terpercaya. baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun paraktek perorangan. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhk an dalam analisis hasil ukuran 3. Lengkap. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Tepat waktu. secara yuridis hukum dianggap tidak dilakukan 3. Dapat digunakan untuk kajian. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Akurat. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. pemeriksaan. juga dalam rangka meningkatkan.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam medis yang bermutu adalah: 1. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. mengarahkan dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. tidak tepat waktu. akibatnya rekam medic tiadk dibuat secara lengkap. . Tulisan yang tidak bisa dibaca. namun disini saya kan coba menjelaskan sedikit tentang medical record (rekam medic) Pengertian rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. analis. sehingga sangat bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Salah satu funsi rekam medis adalah sebagai alat bukti tertulis utama. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.apakah rekam medic sudah dibuat sesuai aturan yg telah ditetapkan?? Jawaban nya kembali kepada individu masing2. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4.

9. Milik pasien. dsb) umum´. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. perkembangan penyakit dan pen gobatan selama pasien dirawat.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. Rekam 3. Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. dipertanggungjawabkan dan laporan. rusak. ³Milik medis adalah pihak milik ketiga pasien boleh yang memiliki harus dijaga kerahasiaannya. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. 3. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu lan gsung si pasien.6. pengadilan. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Sebagai bahan untuk analisa. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. observasi. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. (asuransi. Pemberitahuan kepada pasien. 8. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. 7. Keperluan hukum 2. Kegunaan rekam medis 1. b. kecuali: 1. . Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. atau wawancara dengan pasien. atau pemalsuan rekam medis b. pengobatan. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. menutup dengan tip -ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal pe nipuan. Hilangnya. Jangan melakukan penghapusan. Jika salah menulis. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. 1. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien.Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. 4. penelitian. Kepemilikan rekam medis. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Riset/edukasi 5. 10.Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Bila melakukan koreksi di komputer. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3.

rumah sakit. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. 5. termasuk yang berasal dari penunjang medik. Laporan pemeriksaan fisik 4. dan lain-lain. Kode etik kedokteran. 2. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. Peraturan pemerintah No. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan Sumber-sumber yang mengikat pelaksanaan 1. cara operasi. yaitu laboratorium. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. laporan operasi serta tanda tangan pasien. edukasi. UUPK mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . Peraturan pemerintah No. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat melindungi pasien. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang.2. 3. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. Peraturan menteri kesehatan No. tanda tangan pasien yang bersangkutan. terapi. dokter. waktu terapi. Peraturan pemerintah No. baik yang sekarang maupun yang dulu. radiologi. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. dan pendokumentasian. alamat. riset. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. hukum. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Berkas rekam . Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Dengan kata lain. pelayanan. 6. Laporan tindakan dan penemuan. 1. Observasi. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. tanda tangan dokter yang merawat. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. undang-undang praktek kedokteran no 29 thn 2004 pasal 46 ayat 1dan pasal 47 Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis . Rekam medis terdiri dari dua bagain. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Reka Medis m 4.Bila ada diantara Pelayan kesehatan membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. yaitu rekam medis memiliki: 1. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. keuangan. apabila memenuhi unsur akreditasi. 2. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. dan sebagainya.

Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja.. Kompetensi pokok dari seorang perekam medis adalah : 1. Analisa kuantitatif & kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang. kecelakaan pribadi atau malpraktek. sikap dan nilai-nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapai persoalan yang dihadapi´. menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yg berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan. KOMPETENSI PEREKAM MEDIS www.html . Pengelolaan sistem informasi kesehatan 2. mengolah.Kemitraan Profesi penjelasan dari setiap kompetensinya dapat di down load di sini .com/dl/2bb4b7ab0f2a/Kompetensi. Perilaku & Ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang Perekam Medis Dalam melakukan tugas dan jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2.Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit.Menjaga Mutu Rekam Medis 5.akasah Kompetensi Adalah ³ pengetahuan (kognitif).medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien.Manajemen kompetensi Unit pendukung Kerja dari seorang Medis perekam Dan medis Informasi adalah : Rekam Kesehatan 2.pdf. Menyajikan data/info kesehatan 4. Jadi bisa dikatakan kompetensi perkam medis adalah Pengetahuan. dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan.Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3. Statistik kesehatan 3. (Haryati. http://kewlshare. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah : 1.2006:2) Dan perekam medis adalah orang yg mengumpulkan.Statistik Kesehatan Sedangkan 1. menyimpan.Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4.

1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. Dalam pembuktian di pengadilan. Rekam medis yang baik bermanfaat dalam pembuktian malpraktek medis karena rekam medis adalah alat bukti surat. sehingga kekuatan suatu rekam medis adalah bebas. sehingga penyelesaian pengadilan sampai tahap putusan masih sedikit. salah satu alat pembuktian dalam persidang adalah alat bukti surat. Hubungan dokter dan pasien termasuk dalam perikatan perdata. pengobatan. Salah satu alat bukti dalam kasus malpraktek medis adalah rekam medis. aspek hukum dari malpraktek terdiri dari aspek hukum perdata dan aspek hukum pidana. Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum di depan pengadilan. Wahjana. alat bukti surat memiliki kekuatan pembuktian tertinggi diantara alat bukti lainnya. ANTONIUS YODI . hasil pemeriksaan.66KB. Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. Pemeliharaan kesehatan dan penngobatan pasien alat bukti dalam proses penegakan hukum. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan. Masyarakat Indonesia masih awam mengenai malpraktek medis.com Kasus Fatuck vs Hillside Hospital.blogspot.Undergraduate Theses Fulltext: Antonius Yodi Rendityo's Undergraduate Theses. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence). Tindakan medis dokter terhadap pasien adalah inti dari rekam medis.Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Kasus Malpraktek Ditinjau Dari Hukum Acara Perdata Bibliografi Author: RENDITYO. REKAM MEDIS SBG ALAT PEMBUKTIAN DLM PERKARA HUKUM www. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. Malpraktek medis merupakan bentuk kelalain dokter. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dalam penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi 3. dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata. rawat inap maupun di UGD . 2.akasahmanajemen. keperluan pendidikan dan penelitian dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien. 4. 5. Proses pembuktian dalam sidang mempengaruhi hasil putusan Hakim. Laurentius Boedi (Advisor) Topik: Rekam Medis Bahasa: (ID ) Penerbit: FH Unika Atma Jaya Tempat Terbit: Jakarta Tahun Terbit: 2008 Jenis: Theses . 269/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki manfaat yaitu: 1. . Rekam medis adalah akta dibawah tangan. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. 12 download) Abstrak Kasus malpratek medis masih banyak terjadi di Indonesia hal tersebut membuat profesi dokter menjadi sorotan dalam kasus malpraktek medis. baik rawat jalan. Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam gugatan wanprestasi dan perbuatan melawan hukum. pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit.pdf (453. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana. dokter yang menyalahi perikatan tersebut disebut wanprestasi. namun rekam medis bukan akta otentik.

dan pengambilan keputusan Seragam. Akurat. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang : 1. <!--[endif]-->Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis <!--[if !supportLists]-->4. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu. apabila : <!--[if !supportLists]-->1. ´Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis. Dari penjelasan di atas. tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku´. karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien. berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli. 9. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan. secara peraturan. karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a. dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien. rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. dilihat atau yang dialaminya. 7. 4. untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. pencoretan yang menut pi tulisan u sehingga tidak dapat dibaca lagi <!--[if !supportLists]-->3. penambahan. 5. yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar.pengacara dan lain-lain) 2. 6. Menurut J. tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?. tetapi harus memenuhi syarat. <!--[endif]-->Tidak dicatat apa yang telah dilakukan. Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ? Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan. . Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi Dapat digunakan untuk kajian. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. analis. <!--[endif]--><!--[if !supportLists]-->Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap. 2. <!--[endif]-->Terdapatnya penghapusan. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu´ Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan Terjamin kerahasiaannya 10. 269 tahun 2008 pasal 11 ayat (2) menyatakan. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3.Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum. yaitu ´berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya. Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. <!--[endif]-->Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka <!--[if !supportLists]-->5. Terpercaya.

<!--[if !supportLists]-->b. 7. coretlah dengan satu garis dan diparaf. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Jika salah menulis. <!--[endif]-->Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. J.2. Malang Guwandi.Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. Jangan melakukan penghapusan. YM. Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4.1296 Tahun 1996 Tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit .A. Y. Etika Kedokteran Indonesia.1997. menutup dengan tip -ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Triana. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) <!--[if !supportLists]-->a. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I . Profesi Dokter dan Visum Et Repertum (Penegakan Hukum dan Permasalahannya). 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Lampiran Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Samil. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. RS Pluit. Jakarta UU No. 9. minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Ratna Suprapti. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Depkes. Referensi : Dirjen Yanmed Depkes RI. maka ada menurut Guwandi. ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1.2. <!--[endif]-->Tulisan yang tidak bisa dibaca. Dioma.03. Aspek Legal Rekam Medis (sebagai alat pertanggung jawaban di depan hukum/pengadilan).00. 2006. Jakarta Ohoiwutun. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. 8. 1994. 6.

UU Praktik Kedokteran. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Berhubungan dengan kepentingan inilah lalu pihak-pihak yang terkait di dalamnya ingin memiliki rekam medis ini. Didik E. Pada hakikatnya terhadap segala pelayanan kesehatan yang diberikan. Dari kerumitan ini tak jarang jika kemudian terdapat kesalahan atau kelalaian dalam memberikan pelayanan kesehatan. pemeriksaan. M. Rekam medis adalah bentuk berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Berdasarkan kepemilikannya.wordpress.60 Pembimbing I : Prof. terekam dalam sebuah berkas tentangnya. Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang kesehatan saja. pihak-pihak yang berkepentingan ini memiliki hak atas kepemilikan rekam medis dalam jenis dan bentuknya masing-masing. lengkap. namun juga di bidang hukum. Namun dapat dikatakan bahwa perkembangan yang ada kemudian malah menambah kerumitan dalam pelayanan kesehatan. S. hukum acara pidana telah berkembang sehingga pengaturan mengenaiketentuan-ketentuan yang menyangkut tentang tahapan-tahapan beracara tidaklha terfokus pada ketentuan umum saja (yang dalam hal ini adalah KUHAP). perkembangan ini kemudian membawa pada suatu kemajuan tekhnologi. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. Page REKAM MEDIS SBG ALAT BUKTI HUKUM WWW.dan UU Informasi dan Transaksi Elektronik. Hal ini dikarenakan bahwa salah satu dari pemanfaatan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 13 PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah sebagai alat bukti. Dr..muslimpinang. tindakan. Berkas inilah yang disebut dengan rekam medis. pemeriksaan. Berkaitan dengan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut ketentuan dalam KUHAP. Purwoleksono. Ketentuan peraturan perundang -undangan lain yang juga mengatur mengenai rekam medis yakni UU Praktik Kedokteran (yang diperjelas lagi dalam Permenkes No.H Pembimbing II : Abstrak : Pelayanan kesehatan saat ini telah berkembang. Rekam medis ini juga dapat dijadikan untuk bahan untuk keterangan ahli. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. Berdasarkan uraian diatas. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Pasal 1 angka (1) PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis).com Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. yang salah satunya adalah sebagai bukti hukum di persidangan. para pihak berhak untuk dapat menggunakan rekam medis tersebut sesuai dengan fungsinya. Di Indonesia. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang -undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . Rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti di dalam persidangan guna memenuhi syarat yang dicantumkan dalam sistem pembuktian yang dianut oleh KUHAP. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.Kedudukan Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Yang Sah Dalam Persidangan Penulis : Jessica Kezia Lontoh Fakultas : Hukum Program Studi : Ilmu Hukum IPK : 3. maka rekam medis digolongkan sebagai alat bukti surat.H. pengobatan. Kedudukan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang ada di Indonesia akan ditinjau dari KUHAP. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dal m proses a penegakan hukum. pengobatan. Kedudukan rekam medis dalam hal ini adalah berkenaansebagai alat bukti. disiplin kedokteran oleh MKDKI. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis) dan UU Informasi dan Transaksi Elektonik juga mendukung dan menyatakan bahwa rekam medis memiliki kedudukan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang berlaku di Indonesia. Rekam medis pada dasarnya dimiliki oleh pihak pasien dan juga pihak tenaga medis.

bukti dengan saksi. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR).depkes. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. 2001. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. pengobatan tindakan dan pelayanan yang n antinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. www. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . pemeriksaan.co.id Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. surat. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. ‡ Sukarno Abumert. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari.hukor. Sabir Alwy. disiplin kedokteran oleh MKDKI. bukti dengan surat. Berdasarkan uraian diatas. dan keterangan terdakwa. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. lengkap. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. persangkaanpersangkaan. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik.SH. pengobatan. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. petunjuk. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Dr. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. keterangan ahli. pengakuan dan sumpah. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Oleh karena itu. Perkembangan Hukum Acara perdata. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum.

Kewajiban umum. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. Dr.SH. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. petunjuk. persangkaanpersangkaan. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. d. keterangan ahli. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya.Perbuatan atau tindakan. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik.Peningkatan kpengetahuan dan kemampuan. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. Oleh karena itu. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. bukti dengan surat. . pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana.Maka perekam medis perlu merumuskan perilaku profesi dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan baik kepada pasien maupun masyarakat luas. e. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. a.Kewajiban terhadap profesi. Sabir Alwy. bukti dengan saksi. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. Perkembangan Hukum Acara perdata. pengakuan dan sumpah. ‡ Sukarno Abumert.Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya di dukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. Ada beberapa hal yang menyangkut tentang Kode Etik Perekam Medis adalah.Kewajiban terhadap diri sendiri.karena informasih Rekam Medik menyangkut kepentingan dan kerahasiaanpribadi pasien. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. dan keterangan terdakwa. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. surat. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. KODE ETIK REKAM MEDIK Rekam Medis dan informasi kesehatan merupakan aspek pe untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektroni k. b. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. c. 2001. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari.

Aspek keuangan: Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Maret 6. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu.Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan. . Orang yang bekerja sebagai perekam medis harus pengetahuan dan kemampuan yang tinggi di bidang teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dll. <billy@hukum-kesehatan.Sebagai perekam medis harus mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan perekam medis juga wajib menjaga serta menyimpan data rekam medis dan menjunjung tinggi dokrin kerahasiaan data pasien. karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. . . Rekam Medik. rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional (SKN). . Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting.id> Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan. Selain itu. milik siapa rekam medik itu? Rekam medik yang lengkap & cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal. masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang.Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan.Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Rekam medik sanga penting t selain untuk diagnosis.web. Di lain pihak. trackback Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Billy N. kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: . Kepemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan. pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. Sebenarnya. .

hewan.29/2004: ³Dokumen rekam medik sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 46 (1) UU no. Rekam medik menurut Terminologi Hukum Indonesia bisa digolongkan sebagai benda atau barang (benda berwujud). . polisi. selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medik. juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. pemeriksaan laboratorium/radiologi.´ Dalam pelaksanaan rekam medik.29/2004 merupakan milik dokter. anamnesis. 2. Sedangkan bagi pihak ketiga seperti keluarga. Hal ini mengingat bahwa pasien yang telah meninggal tidak dapat mewariskan isi rekam medik kepada keluarganya karena isi rekam medik bukanlah barang yang dapat diperjualbelikan & diwariskan.29/2004.Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban & laporan. benda tak berwujud) yaitu benda non visual seperti piutang. dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan. Permenkes no.269/2008. asuransi. tetapi harus melalui prosedur dengan memperlihatkan surat kuasa (tertulis) dari pasien untuk meminta isi rekam medik & pasien betul-betul dalam keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia mengenai dirinya. di samping adanya sumpah dokter yang harus merahasiakan keadaan pasien bahkan walaupun pasien itu telah meninggal dunia. penentuan fisik. baik kegiatannya. segala pelayanan & tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan. Tetapi apabila pasien telah meninggal dunia. Yang harus menjadi patokan adalah surat persetujuan untuk memberikan informasi (isi rekam medik) yang ditandatangani oleh pasien. data medik selama pelayanan medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran & penyimpanan. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di saran pelayanan kesehatan. Di dalam sistem hukum Indonesia.Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari. program komputer dll. maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien. & standar prosedur yang dibuat sarana pelayanan kesehatan. mobil dll. Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik. diagnosis. Jadi. Barang (benda bertubuh. Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. perusahaan.. & yang meminta salinan rekam medik adalah kuasa hukum dari keluarga pasien. kuasa hukum. karena isi rekam medik bukan untuk konsumsi masyarakat bebas. sedangkan isi rekam medik milik pasien.Hak (benda tak bertubuh. Menurut Pasal 47 (1) UU no. pencatatan & penyimpanan diatur dalam UU no. sedangkan isinya adalah milik pasien. benda berwujud) yaitu benda visual. & pengadilan bila ingin memiliki rekam medik tidak dapat dengan bebas. Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang indentitas. rawat inap. maka hal itu tidak boleh diberikan. jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan. . dikenal istilah µkebendaan¶ yang meliputi pengertian: 1. baik bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung.

atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. & pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan . . & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan. pengobatan.(c)Hukum-Kesehatan. diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. . kehilangan.Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. kuasa hukum pasien.Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter.Isi rekam medis milik pasien .Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut . Permenkes no. . Pihak lain (termasuk keluarga. & UU no. diagnosis. persetujuan . perusahaan. harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.Dasar pemeliharaan kesehatan pasien .Berkas rekam medis milik sarana kesehatan . rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Tata Cara Penyelenggaraan . dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait.H. hasil pemeriksaan laboratorik. riwayat penyakit.Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan .Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas.29/2004) Maret 6.Wajib dijaga kerahasiaannya .id Rekam Medis (Menurut Permenkes no. pemalsuan.web. trackback Rekam Dr.Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri .269/2008 Supriadi. dokter gigi.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan .Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan .Bahan pembuktian dalam perkara hukum .Bahan penelitian & pendidikan . diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas.Dapat disimpulkan: -Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan . pemeriksaan.269/2008 & UU no.Wila Medis (Menurut Ch.Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa). Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis. & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis .29/2004) S. maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien . anamnese. Rekam Medik. setelah lima tahun dapat dimusnahkan. tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan. sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku. anamnese.Bila pasien telah meninggal.Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat.

Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut. Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian . catatan observasi klinis & hasil pengobatan.Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta . Jika pasien meninggal dunia. namun masih tetap saja dapat diperdebatkan . bahkan sampai pasien meninggal dunia.Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) . dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf.Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum . karena adanya pendapat itu milik pasien.Pimpinan sarana kesehatan wajib membina . selalu diberikan kepada pasien. jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu.Berkas rekam medis hilang.Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis .Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.Dijaga kerahasiaannya. sedikit gunanya untuk pasien .Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter .Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis . catatan perawat. dapat diberikan. namun tanpa identitas .Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis . harus dibaca oleh dokter . Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien.Penghapusan rekam medis.Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis. dapat dikategorikan sebagai pemalsuan.Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan .Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik Wajib membuat Rekam Medis . dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti . maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis. Berkas Rekam Medis di Pengadilan . waktu dan ditandatangani .Pengawasan oleh Dirjen .Pemeriksaan penunjang. pengobatan.tindakan medik.Rekam medis bukan akta otentik .Untuk kepentingan penelitian. .Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian. masih memerlukan interpretasi . maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis .Pembuktian di pengadilan.Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan . sanksinya cukup berat.Dibubuhan nama.Berguna untuk dokter. resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian .

Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik . yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. pemeriksaan.Pengajuan keberatan pada hakim .Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan .Meskipun yang harus membuktikan pasien. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter . hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan .Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis. Berdasarkan uraian diatas.Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan . ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. lengkap. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis.Rekam medis diisi oleh banyak pihak.Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan . 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan .Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) . Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeri ksaan penunjang .Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan. bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTI Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik.Selain berisi catatan. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis.Harus lengkap. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. pengobatan.Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan Arti Rekam Medis . disiplin kedokteran oleh MKDKI.Apabila pasien meminta.Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis . kecuali diminta dengan oleh pasien . mau pun di dalam pengadilan. semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan . yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. maka menjadi tanggungjawab pasien.

HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat. petunjuk. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. 2. bukti dengan saksi. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). pengakuan dan sumpah. 2. bukti dengan surat. atau sarana pelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. REKAMMEDIS Pasal 46 1. b. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Isinya adalah: a. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu -satunya alat bukti tertulis bagi hakim. 3. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Pasal 47 1. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. 2001. hasil pemeriksaan laboratorium. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. dokter gigi. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang -undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. 3. Perkembangan Hukum Acara perdata.ditempatkan sebagai alat bukti utama. surat. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Oleh karena itu. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumen-dokumen. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. keterangan ahli. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. waktu. DaftarPustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. persangkaan-persangkaan. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. gejala gejala yang timbul. . Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. dan keterangan terdakwa. ‡ Sukarno Abumert.

nama dokter dan keterangan ya ng diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. nomor KTP. kegiatan masy arakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. Semua instruksi dokter. pasien hanya mendapat fotocopi resume.Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. dsb. 4. langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. 2. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. catatan perawat. pengobatan yang diberikan. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. d. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. laporan dari tindakan. c. hubungan keluarga. penghidupan. harus diterima oleh perawat senior. status perkawinan. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi. 3. termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. rodiologi dan hasil laboratorium. operasi. keluarga terdekat. riwayat penyakit. 2. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. e. Isi Rekam Medis: 1. nomor polis. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. dapat dilakukan pembetulan. b. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. 5. tipe asuransi. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. Bukti dari pemeriksaan fisik. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 4. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap. inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). Dokumentasi komplikasi. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. data medikasi. harus otentik dan diberi tanggal dan waktu. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. anestesi. perusahaan asuransi yang menanggung. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1. tempat dan tanggal lahir. atau Hukum Federal atau Hukum Negara. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Med is. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu. alamat sekarang. apabila cocok. laporan laporan konsultasi. termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. agama. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis. laporan lab klinik. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembukt ian dalam perkara hukum. jenis kelamin. Isi Rekam Medis milik RS. 3.. laporan kemajuan pengobatan. formulir Informed Consent. Data Pribadi Nama. apalagi penyimpanan arsip seringkali . tanda tangan. untuk memperoleh persetujuan. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. pekerjaan. serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. instruksi dokter. Diagnosa masuk rawat.

( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. baik secara lisan maupun secara tertulis. 3. yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun. rekam medis / kesehatan wajib ada di RS. maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya. pemeriksaan USG. untuk kepentingan dokter pengganti yang mene ruskan perawatan pasien. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu de ngan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS. fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. harus diterima oleh perawat senior. berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. foto rontgen.315/PB/A. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. 4. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis. 5. Oleh karena itu. 12. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan . 11. 8. hasil pemeriksaan laboratorium. 13. catatan dari pihak ketiga. terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ). 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien. Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. catatan tentang penyakit ( diagnosis. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat. terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Berdasarkan butir 6 diatas. fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok.( 2 ) Atau kepada konsulen. dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent.4/88 . Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi. Dalam waktu paling lambat 24 jam. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya. 6. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11. untuk referensi masa datang. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien.memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia _________________ PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens. sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Oleh karena itu. 2. Sumber: Lampiran SK PB IDI No. dokter yang merawatnya harus mengutarakannya. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui. 7. dan lain lainnya serta resume.

10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. mengakses. klinik. 2. 3. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. 4. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. . Namun secara umum. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). pasien berhak melihat. Jadi. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. _________________ Don't ask what Iluni-FK'83 Ask what you can do for Iluni -FK'83 ! can do for you. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan keda lam berkas rekam medis mereka. misalnya saja pasien kesehatan mental.

sebagai bukti kelak bahwa telah te Rekam Medis dengan segala konsekuensinya. Berkas yang berisikan catatan dan dokum pemeriksaan. klinik. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuh pelayanan Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin ba merawat pasien dan semakin kuat dalam kedu sendiri. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis . 2. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. tindakan dan pelaya kepada pasien. ( Pasal 46 ayat (1) Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh d kepentingan health care provider. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. pasien berhak melihat. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi t dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam Waters & 2. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. tind telan diberikan kepada pasien pada sarana pela No. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. Peng sebagai hal untuk mempersulit pasien. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini.749.HKes Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. ( 3. Jadi.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dala aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pember kepada seorang pasien. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju S. M. pemeriksaan.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 4. walaupun pasien juga dapat ikut mema sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 7 dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedo Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan sete tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan.Kep. pengobatan. pengobatan. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. Namun secara umum. mengakses. Rekam medis adalah berkas yang berisikan ¡dentitas pasien. maka tentunya provider.ASPEK HUKUM Rekam Medis 1. akan teta harus ditempuh.

tempat dan tanggal lahir. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. 2010 9:38 pm MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. bisa terkena tuntutan kelalaian. sudah menjadi kewajiban hukum. bertambah pula hubungan internasional. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. gejala materialisme dan hedonisme. kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. misalnya saja pasien kesehatan mental. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status". karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. masuknya wisatawan asing. Secara yuridis.mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. investasi warga asing di INdonesia. Akreditasi dan Quality Assurance. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. alamat sekarang. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. sudah biasa dilakukan. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. dan sewaktu melakukan tindakan. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. kini berubah menjadi impersonal. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. 4. akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. yaitu bidang medis. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. . Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Subject: Re: REKAM MEDIS REKAM MEDIS ( Fri May 07. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter -pasien. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. status perkawinan. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk d inilai. Jika hal ini tidak ditaati. nomor KTP. Data Pribadi Nama. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. termasuk pasien dan juga dokternya. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. jenis kelamin. yang dahulu bersifat paternalistik. 3. persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda.

catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Dokumentasi dari komplikasi. inisial. tipe asuransi. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. pengobatan yang diberikan.keluarga terdekat. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. dsb. 4. penghidupan. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. catatan perawat. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. antara lain: . Rekam Medis harus ditulis dengan akurat.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. atau hukum federal. laporan lab klinik. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. tertulis atau pemasukan pakai komputer. hubungan keluarga. dan hasil laboratorium. Bukti dari pemeriksaan fisik. agama. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifi asi k lainnya 2. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah . dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. atau hukum negara. laporan laporan konsultasi. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. 2. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. apabila cocok. . dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. perusahaan asuransi yang menanggung. 4. Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memen uhi beberapa keperluan. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. . nomor polis. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. 8. termasuk riwayat kesehatan. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. instruksi dokter. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. Diagnosis masuk rawat. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. formulir Informed Consent. laporan kemajuan pengobatan. pekerjaan.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. riwayat penyakit. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 6. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. laporan dari tindakan. segera dilengkapi. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. 3. 3. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. Semua instruksi dokter. anestesi. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. operasi. menunjang diagnosis. . radiologi. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. 7. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. . 5. baik rawat inap maupun rawat jalan. data medisasi.

perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Dokter tidak berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan . Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga kesehatan. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. Di lain pihak karena adanya kepercayaan tersebut seyogianya tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan menurut standar profesi dan berpegang teguh pada kerahasiaan profesi. tetapi juga diperlukan untuk melindungi dokter dari kesewenangan pasien yang melanggar batas-batas hukum dan perundang-undangan (malpraktek). Pernyataan IDI tentang informed consent tersebut adalah: 1. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun. Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kedokteran. Pengetahuan tentang hak dan kewajiban pasien diharapkan akan meningkatkan kualitas sikap dan tindakan yang cermat dan hati-hati dari tenaga kedokteran "Informed consent"Mengenai informed consent (persetujuan) masih diperlukan pengaturan hukum lebih lengkap. perlu diungkap hak dan kewajiban pasien. adalah untuk melindungi kepentingan pasien di samping mengembangkan kualitas profesi dokter atau tenaga kesehatan. Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur antara ain pada Peraturan l Pemerintah No 18 tahun 1981 dan Surat Keputusan PB IDI No 319/PB/A4/88. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu.Guwandi S.H Consent J. Di satu pihak pasien menaruh kepercayaan terhadap kemampuan profesional tenaga kesehatan.Guwandi S. baik di dunia Barat yang memeloporinya maupun Indonesia.H Perlu Diungkap Hak dan Kewajiban Pasien AKHIR-akhir ini banyak dibicarakan di media massa masalah dunia kedokteran yang dihubungkan dengan hukum. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. seakan akan sulit tersentuh oleh orang awam. kini mulai dimas uki unsur hukum. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik.Buku Rahasia Medis J. Bidang kedokteran yang dahulu dianggap profesi mulia. Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik kesehatan atau apapun namanya. Hal ini terjadi karena kebutuhan yang mendesak akan adanya perlindungan untuk pasien maupun dokternya. Dengan semakin berkembangnya masyarakat hubungan tersebut secara perlahan-lahan mengalami perubahan. Kepercayaan kepada dokter secara pribadi berubah menjadi kepercayaan terhadap keampuhan ilmu kedokteran dan teknologi. Karena tidak hanya untuk melindungi pasien dari kesewenangan dokter. gejala gejala yang timbul. merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan sistem kesehatan. Sumber: Buku Informed . Gejala ini tampak menjalar ke mana-mana. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya.pemulangan pasien. Oleh karena itu perlindungan hukum terhadap kepentingan-kepentingan itu harus diutamakan. hasil laboratorium. Kedudukan dokter yang selama ini dianggap lebih "tinggi" dari pasien disebabk keawaman an pasien terhadap profesi kedokteran. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat.

ke hadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien. 2.Kj. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat pasien. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar. baik diagnostik. kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. 5. Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3. 6. hanya dibutuhkan persetujuan lisan atau sikap diam. 4. . Informasi biasanya diberikan secara lisan. Teddy Hidayat Sp. terapeutik maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis. mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan. Menahan informasi tidak boleh. 3. Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan pasien.dengan kemauan pasien. setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risikonya . Oleh: Dr. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien. tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan informed consent). Semua tindakan medis (diagnotik. terapeutik maupun paliatif. walaupun untuk kepentingan pasien sendiri.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.