Untuk tulisan

Kerahasiaan Rekam Medis tidak Bersifat Mutlak
[Senin, 02 June 2008]

Peraturan baru yang diterbitkan Menteri Kesehatan lebih rinci dan mengatur isi isi rekam medis berdasarkan jenis perawatan pasien.
Virza Roy Hizzal masih memendam kecewa. Saat dihubungi via telepon Jum'at (30/5) pagi, advokat dari Virza, Ramadhan Lubis & Partners itu tidak habis pikir bagaimana mungkin permintaan kleinnya tidak dikabulkan hakim PN Jakarta Timur. Dokter Salman, klien yang dimaksud Virza, meminta rekam medis dari Rumah Sakit Omni Medical Center. Di tempat inilah Salman selama ini berobat. Pihak rumah sakit enggan memenuhi permintaan itu, sehingga Salman memutuskan menggugat ke PN Jakarta Timur. Eh, dalam sidang awal di PN Jakarta Timur, untuk sementara hakim masih menolak mengabulkan permintaan tersebut. Padahal, rekam medis kan hak klien saya. Itu kan keterangan tentang penyakitnya dia. Masa pasien tak berhak meminta catatan medis atas namanya sendiri, ujarnya. Sebenarnya, berdasarkan peraturan perundang -undangan yang berlaku, rekam medis memang dapat dibawa ke meja hijau, sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Yang menjadi masalah bisa jadi adalah siapa pemilik rekam medis tersebut. Pasien dan pengacaranya cenderung berpendapat bahwa mereka berhak mendapatkan rekam medis tersebut. Rekam medis itu sejatinya bersifat rahasia. Prinsip itu pula yang dianut pengelola rumah sakit selama ini, sehingga mereka cenderung menolak permintaan atas rekaman medis. Sikap demikian bisa jadi dipengaruhi Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan begini: Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Para dokter dan pengelola rumah sakit tampaknya perlu mengubah paradigma. Permenkes 1989 tadi ternyata sudah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku sejak 12 Maret lalu. Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari sudah menerbitkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid baru ini merupakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Praktek Kedokteran. Permenkes 2008 tak lagi memuat rumusan norma yang bisa ditafsirkan rekam medis bersifat rahasia selamanya. Namun, pihak rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Lalu, yang wajib membuat rekam medis adalah dokter atau dokter gigi. Karena itulah maka dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tetap tidak bisa mengelak dari tanggung jawab atas catatan atau coret-coretan di atas berkas rekam medis. Dibanding aturan 1989, Permenkes 2008 memuat rumusan yang lebih detail, terutama mengenai isi rekam medis. Aturan baru menjabarkan apa saja isi rekam medis yang harus dibuat dokter dan sangat tergantung pada jenis pasiennya, apakah pasien rawat jalan, rawat inap dan perawatan satu hari, pasien gawat darurat, atau pasien dalam keadaan bencana. Batas waktu penyimpanan rekam medis selama lima tahun pun dijabarkan lebih tegas. Setelah batas waktu lima tahun terlampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Dokumen yang disebut terakhir wajib disimpan minimal 10 tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Dapat dibuka dan dipakai Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan. Seperti dikatakan Virza, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapat kan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis Isi rekam medis . dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat (4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang yang diberi kuasa olehnya. Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS
ABSTRAK -Sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 4 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan. - Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; UU No. 32 Tahun 2004; UU No. 8 Tahun 2005; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PP No. 38 Tahun 2007; P ERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Rekam Medis; Dokter; Dokter Gigi; Sarana Pelayanan Kesehatan; Pasien; Catatan; Dokumen; Organisasi Profesi. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal berakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan. CATATAN : - Permenkes No. 749a Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 12 Maret 2008.

9.

KEDOKTERAN ± TINDAKAN ± PERSETUJUAN
ABSTRAK : - Sebagai pelaksanaan Pasal 45 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali persetujuan Tindakan Medik dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

- Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; KEPMENKES No. 191 Tahun 2001; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005; PERMENKES No. 1295 Tahun 2007. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Persetujuan tindakan kedokteran; Keluarga terdekat; Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi; Tindakan invasif; Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi; Dokter dan dokter gigi; Pasien yang kompeten. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing/ withholding life support) pada pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

CATATAN : - Permenkes No. 585 Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 26 Maret 2008.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
By: Raden Sanjoyo ± D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena h ukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemer iksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. 7. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. 10. b. Jika salah menulis. analis. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Dapat digunakan untuk kajian. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Hilangnya. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Tepat waktu. Terjamin kerahasiaannya 10. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. 6. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. 1. dan pengambilan keputusan 7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. penelitian. A. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Terpercaya. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Bila melakukan koreksi di komputer. B. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. Seragam. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Jangan melakukan penghapusan. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. menutup dengan tip atau mencorat-coret sehingga -ex tidak bisa dibaca ulang 9. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. 4. b. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. atau pemalsuan rekam medis b. Kegunaan rekam medis 1. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. rusak. Kepemilikan rekam medis. 8. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk ha akhir yang diukur sil 5. Sebagai bahan untuk analisa. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Direktur RS bertanggungjawab atas: a.3. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. dipertanggungjawabkan dan laporan. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak . dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkrit k teman sejawat atau tenaga i kesehatan yang lainnya. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan.

10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. ³Milik umum´. Keputusan menteri kesehatan No. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. alamat. E. 1. atas permintaan pasien c. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. orang terpandang/pejabat b. Keperluan hukum 2. b. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. pengadilan. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.2. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Milik pasien. 2. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. Peraturan pemerintah No. 3. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. baik yang sekarang maupun yang dulu. Peraturan menteri kesehatan No. buronan D. 4. Pemberitahuan kepada pasien. Peraturan pemerintah No. Sumber-sumber yang mengikat: 1. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriks aan . atau wawancara dengan pasien. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. 3. C. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. pengobatan. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyakbanyaknya enam ratus rupiah uang lama. Riset/edukasi 5. observasi. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. rumah sakit. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. 2. kecuali: 1. Peraturan pemerintah No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis .

Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. i Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan m edis diluar prosedur di atas. 3. keuangan. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. dan pendokumentasian. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. kecelakaan pribadi atau malpraktek. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan huku pasien. Dengan kata lain. radiologi. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. dokter m dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Observasi. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. 5. riset. laporan operasi serta tanda tangan pasien. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yangditerima pasien selama berada di rumah sakit. dan sebagainya. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. 6. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. Pada informed consent. dan lain -lain. Laporan tindakan dan penemuan. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan.F. G. misalnya pembedahan. tanda tangan dokter yang merawat. 2. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. pelayanan. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. waktu terapi. yaitu rekam medis memiliki: 1. yaitu g laboratorium. dokter. edukasi. hukum. tanda tangan pasien yang bersangkutan. Yang kedua adalah persetujuan khusus (nformed consent). pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). apabila memenuhi unsur akreditasi. . Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. termasuk yang berasal dari penunjan medik. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. terapi. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Laporan pemeriksaan fisik 4. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. cara operasi. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.

Dapat digunakan untuk kajian. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. juga dalam rangka meningkatkan. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Akurat. namun disini saya kan coba menjelaskan sedikit tentang medical record (rekam medic) Pengertian rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur \ 5. tapi bangai mana dengan teman-teman sejawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik yg bersifat institusi maupun perorangan«. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Tulisan yang tidak bisa dibaca. baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun paraktek perorangan.rekam medic merupakan komponen yang penting dalam menjalankan praktek atau pelayanan kesehatan. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Terpercaya. analis. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhk an dalam analisis hasil ukuran 3.apakah rekam medic sudah dibuat sesuai aturan yg telah ditetapkan?? Jawaban nya kembali kepada individu masing2. Salah satu aspek hukum yang datur dalam UUPK tersebut adalah tentang pelaksanaan rekam medis. akibatnya rekam medic tiadk dibuat secara lengkap. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. mengarahkan dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. pengobatan. tidak tepat waktu. bahkan ada yg tidak membuat rekam medic sama sekali. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Permasalahandan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medic adalah dokter atau dokter gigi tidak menayadaari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Lengkap. Salah satu funsi rekam medis adalah sebagai alat bukti tertulis utama. sehingga sangat bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum. Terjamin kerahasiaannya 10. Seragam. Tepat waktu. b. secara yuridis hukum dianggap tidak dilakukan 3. pemeriksaan. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam medis yang bermutu adalah: 1. dan pengambilan keputusan 7.Ezwandra ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Salah satu tujuan dibentuknya Undang-Undang Praktek Kedokteran adalah untuk memberikan kepastian hukum (rechtszekeheid) dan perlindungan hukum bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan maupun bagi dokter dan dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan. .

Kepemilikan rekam medis. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. pengadilan. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Rekam 3. Hilangnya. penelitian. dipertanggungjawabkan dan laporan. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. pengobatan. rusak.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. Jika salah menulis. 4. (asuransi. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu lan gsung si pasien. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. ³Milik medis adalah pihak milik ketiga pasien boleh yang memiliki harus dijaga kerahasiaannya. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. atau pemalsuan rekam medis b. 8. Pemberitahuan kepada pasien. 3. 1. atau wawancara dengan pasien. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Kegunaan rekam medis 1. . Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . Bila melakukan koreksi di komputer. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. dsb) umum´. b. 9. Milik pasien. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal pe nipuan. 10. 7. observasi. perkembangan penyakit dan pen gobatan selama pasien dirawat. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. menutup dengan tip -ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Keperluan hukum 2.Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. Sebagai bahan untuk analisa. Riset/edukasi 5. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Jangan melakukan penghapusan. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3.6.Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. kecuali: 1.

Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat melindungi pasien. 5. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. riset. Laporan tindakan dan penemuan. edukasi. termasuk yang berasal dari penunjang medik. tanda tangan dokter yang merawat. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966. Kode etik kedokteran. dokter. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Reka Medis m 4. tanda tangan pasien yang bersangkutan.Bila ada diantara Pelayan kesehatan membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya.2. Laporan pemeriksaan fisik 4. laporan operasi serta tanda tangan pasien. 3. dan lain-lain. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Peraturan pemerintah No. keuangan. cara operasi. rumah sakit. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan Sumber-sumber yang mengikat pelaksanaan 1. dan sebagainya. yaitu laboratorium. Observasi. UUPK mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. pelayanan. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. Dengan kata lain. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. radiologi. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. yaitu rekam medis memiliki: 1. 1. apabila memenuhi unsur akreditasi. undang-undang praktek kedokteran no 29 thn 2004 pasal 46 ayat 1dan pasal 47 Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis . Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. alamat. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. waktu terapi. hukum. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. Peraturan pemerintah No. Berkas rekam . terapi. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. dan pendokumentasian. 6. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. Peraturan menteri kesehatan No. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. 2. baik yang sekarang maupun yang dulu. Rekam medis terdiri dari dua bagain. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. 2.

.2006:2) Dan perekam medis adalah orang yg mengumpulkan. mengolah. KOMPETENSI PEREKAM MEDIS www.medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien.Statistik Kesehatan Sedangkan 1. menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yg berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan.Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit.com/dl/2bb4b7ab0f2a/Kompetensi. Perilaku & Ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang Perekam Medis Dalam melakukan tugas dan jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. menyimpan.akasah Kompetensi Adalah ³ pengetahuan (kognitif). Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja.Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4.Menjaga Mutu Rekam Medis 5. Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah : 1. Kompetensi pokok dari seorang perekam medis adalah : 1. Pengelolaan sistem informasi kesehatan 2.Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3.pdf. Jadi bisa dikatakan kompetensi perkam medis adalah Pengetahuan.Manajemen kompetensi Unit pendukung Kerja dari seorang Medis perekam Dan medis Informasi adalah : Rekam Kesehatan 2. dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan.Kemitraan Profesi penjelasan dari setiap kompetensinya dapat di down load di sini . Menyajikan data/info kesehatan 4. kecelakaan pribadi atau malpraktek. http://kewlshare. (Haryati.html . Analisa kuantitatif & kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang. sikap dan nilai-nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapai persoalan yang dihadapi´. Statistik kesehatan 3.

Tindakan medis dokter terhadap pasien adalah inti dari rekam medis. hasil pemeriksaan. sehingga penyelesaian pengadilan sampai tahap putusan masih sedikit. 2. keperluan pendidikan dan penelitian dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien. Wahjana. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. Rekam medis yang baik bermanfaat dalam pembuktian malpraktek medis karena rekam medis adalah alat bukti surat. 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit.blogspot. alat bukti surat memiliki kekuatan pembuktian tertinggi diantara alat bukti lainnya. 12 download) Abstrak Kasus malpratek medis masih banyak terjadi di Indonesia hal tersebut membuat profesi dokter menjadi sorotan dalam kasus malpraktek medis. pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. Hubungan dokter dan pasien termasuk dalam perikatan perdata. 5. Proses pembuktian dalam sidang mempengaruhi hasil putusan Hakim. 4.com Kasus Fatuck vs Hillside Hospital. Malpraktek medis merupakan bentuk kelalain dokter. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. Dalam pembuktian di pengadilan.Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Kasus Malpraktek Ditinjau Dari Hukum Acara Perdata Bibliografi Author: RENDITYO. aspek hukum dari malpraktek terdiri dari aspek hukum perdata dan aspek hukum pidana. 269/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki manfaat yaitu: 1. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. pengobatan.akasahmanajemen. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan. REKAM MEDIS SBG ALAT PEMBUKTIAN DLM PERKARA HUKUM www. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana. rawat inap maupun di UGD . Pemeliharaan kesehatan dan penngobatan pasien alat bukti dalam proses penegakan hukum. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence).pdf (453. Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam gugatan wanprestasi dan perbuatan melawan hukum. Laurentius Boedi (Advisor) Topik: Rekam Medis Bahasa: (ID ) Penerbit: FH Unika Atma Jaya Tempat Terbit: Jakarta Tahun Terbit: 2008 Jenis: Theses . . dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan. namun rekam medis bukan akta otentik. dokter yang menyalahi perikatan tersebut disebut wanprestasi. salah satu alat pembuktian dalam persidang adalah alat bukti surat. Rekam medis adalah akta dibawah tangan. Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum di depan pengadilan. baik rawat jalan. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dalam penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi 3. sehingga kekuatan suatu rekam medis adalah bebas. bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata.Undergraduate Theses Fulltext: Antonius Yodi Rendityo's Undergraduate Theses. Masyarakat Indonesia masih awam mengenai malpraktek medis. Salah satu alat bukti dalam kasus malpraktek medis adalah rekam medis.66KB. ANTONIUS YODI . Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.

Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang : 1. . dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien. 269 tahun 2008 pasal 11 ayat (2) menyatakan. tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?. Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan Terjamin kerahasiaannya 10. Akurat.pengacara dan lain-lain) 2. apabila : <!--[if !supportLists]-->1. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi Dapat digunakan untuk kajian. analis. pencoretan yang menut pi tulisan u sehingga tidak dapat dibaca lagi <!--[if !supportLists]-->3. yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar. dan pengambilan keputusan Seragam. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu. Menurut J. <!--[endif]-->Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis <!--[if !supportLists]-->4. Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ? Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan. 5. tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku´. 2. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. secara peraturan. 9. yaitu ´berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya. rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. 4. 7. dilihat atau yang dialaminya. <!--[endif]-->Tidak dicatat apa yang telah dilakukan. <!--[endif]--><!--[if !supportLists]-->Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim. tetapi harus memenuhi syarat.Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum. karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien. disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu´ Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim. Terpercaya. karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. 6. Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. ´Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis. Dari penjelasan di atas. <!--[endif]-->Terdapatnya penghapusan. penambahan. <!--[endif]-->Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka <!--[if !supportLists]-->5. berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli.

maka ada menurut Guwandi. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. <!--[endif]-->Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I . Dioma. Depkes. 6. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) <!--[if !supportLists]-->a.1997.2. Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik. <!--[endif]-->Tulisan yang tidak bisa dibaca. 1994. 8. ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Ratna Suprapti. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. 7.A. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca.Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. Profesi Dokter dan Visum Et Repertum (Penegakan Hukum dan Permasalahannya). coretlah dengan satu garis dan diparaf. Jika salah menulis. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Lampiran Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No.03. 9. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Etika Kedokteran Indonesia. Samil.2. YM. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.00. 2006. Jakarta UU No. menutup dengan tip -ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. J. Jangan melakukan penghapusan. Malang Guwandi. Y. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. Jakarta Ohoiwutun.1296 Tahun 1996 Tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit . Aspek Legal Rekam Medis (sebagai alat pertanggung jawaban di depan hukum/pengadilan). Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Triana. Referensi : Dirjen Yanmed Depkes RI. RS Pluit. <!--[if !supportLists]-->b. minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan.

Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis.dan UU Informasi dan Transaksi Elektronik. Didik E. pemeriksaan.60 Pembimbing I : Prof.. Dr. Ketentuan peraturan perundang -undangan lain yang juga mengatur mengenai rekam medis yakni UU Praktik Kedokteran (yang diperjelas lagi dalam Permenkes No. Berkaitan dengan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut ketentuan dalam KUHAP. maka rekam medis digolongkan sebagai alat bukti surat.wordpress. S. Page REKAM MEDIS SBG ALAT BUKTI HUKUM WWW. Rekam medis ini juga dapat dijadikan untuk bahan untuk keterangan ahli. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Pasal 1 angka (1) PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis). Kedudukan rekam medis dalam hal ini adalah berkenaansebagai alat bukti. Purwoleksono. Berdasarkan uraian diatas. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Berkas inilah yang disebut dengan rekam medis. namun juga di bidang hukum.com Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. lengkap.Kedudukan Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Yang Sah Dalam Persidangan Penulis : Jessica Kezia Lontoh Fakultas : Hukum Program Studi : Ilmu Hukum IPK : 3. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. Namun dapat dikatakan bahwa perkembangan yang ada kemudian malah menambah kerumitan dalam pelayanan kesehatan.H Pembimbing II : Abstrak : Pelayanan kesehatan saat ini telah berkembang.H. Di Indonesia.muslimpinang. para pihak berhak untuk dapat menggunakan rekam medis tersebut sesuai dengan fungsinya. Dari kerumitan ini tak jarang jika kemudian terdapat kesalahan atau kelalaian dalam memberikan pelayanan kesehatan. Pada hakikatnya terhadap segala pelayanan kesehatan yang diberikan. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis) dan UU Informasi dan Transaksi Elektonik juga mendukung dan menyatakan bahwa rekam medis memiliki kedudukan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang berlaku di Indonesia. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang -undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . tindakan. disiplin kedokteran oleh MKDKI. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dal m proses a penegakan hukum. Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang kesehatan saja. yang salah satunya adalah sebagai bukti hukum di persidangan. hukum acara pidana telah berkembang sehingga pengaturan mengenaiketentuan-ketentuan yang menyangkut tentang tahapan-tahapan beracara tidaklha terfokus pada ketentuan umum saja (yang dalam hal ini adalah KUHAP). perkembangan ini kemudian membawa pada suatu kemajuan tekhnologi. Rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti di dalam persidangan guna memenuhi syarat yang dicantumkan dalam sistem pembuktian yang dianut oleh KUHAP. UU Praktik Kedokteran. Berhubungan dengan kepentingan inilah lalu pihak-pihak yang terkait di dalamnya ingin memiliki rekam medis ini. pengobatan. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. Rekam medis adalah bentuk berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. pemeriksaan. Kedudukan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang ada di Indonesia akan ditinjau dari KUHAP. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. M. Berdasarkan kepemilikannya. Rekam medis pada dasarnya dimiliki oleh pihak pasien dan juga pihak tenaga medis. Hal ini dikarenakan bahwa salah satu dari pemanfaatan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 13 PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah sebagai alat bukti. pengobatan. pihak-pihak yang berkepentingan ini memiliki hak atas kepemilikan rekam medis dalam jenis dan bentuknya masing-masing. terekam dalam sebuah berkas tentangnya.

‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. bukti dengan saksi. persangkaanpersangkaan.SH. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. www. 2001. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.hukor. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Berdasarkan uraian diatas. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. Perkembangan Hukum Acara perdata. Oleh karena itu. Dr. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama.depkes. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. dan keterangan terdakwa. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. petunjuk. pengobatan. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. Sabir Alwy. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. pemeriksaan. surat. keterangan ahli. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. disiplin kedokteran oleh MKDKI. pengobatan tindakan dan pelayanan yang n antinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim.id Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. lengkap. ‡ Sukarno Abumert. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik.co. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. bukti dengan surat. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. pengakuan dan sumpah.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara.

karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Ada beberapa hal yang menyangkut tentang Kode Etik Perekam Medis adalah. surat.karena informasih Rekam Medik menyangkut kepentingan dan kerahasiaanpribadi pasien. Oleh karena itu. Dr. bukti dengan surat. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. c.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. ‡ Sukarno Abumert. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. keterangan ahli.SH. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. Perkembangan Hukum Acara perdata. d.Perbuatan atau tindakan. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. Sabir Alwy. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. . persangkaanpersangkaan. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. e.Maka perekam medis perlu merumuskan perilaku profesi dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan baik kepada pasien maupun masyarakat luas. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama.Kewajiban terhadap profesi.Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya di dukung oleh tenaga profesi yang berkualitas.Peningkatan kpengetahuan dan kemampuan. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. bukti dengan saksi. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektroni k. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. dan keterangan terdakwa. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. pengakuan dan sumpah. petunjuk.Kewajiban terhadap diri sendiri. KODE ETIK REKAM MEDIK Rekam Medis dan informasi kesehatan merupakan aspek pe untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. a.Kewajiban umum. b. 2001. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama.

2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN.Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan. . kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: . pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan.web. karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting. Kepemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan.Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam medik sanga penting t selain untuk diagnosis. Sebenarnya. peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. . trackback Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Billy N.Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan. rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional (SKN). Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Maret 6. milik siapa rekam medik itu? Rekam medik yang lengkap & cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal. . .Aspek keuangan: Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan. masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu. Di lain pihak.Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Orang yang bekerja sebagai perekam medis harus pengetahuan dan kemampuan yang tinggi di bidang teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dll. Selain itu.id> Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia. Rekam Medik. <billy@hukum-kesehatan. .Sebagai perekam medis harus mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan perekam medis juga wajib menjaga serta menyimpan data rekam medis dan menjunjung tinggi dokrin kerahasiaan data pasien.

Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik. segala pelayanan & tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan. dikenal istilah µkebendaan¶ yang meliputi pengertian: 1. Hal ini mengingat bahwa pasien yang telah meninggal tidak dapat mewariskan isi rekam medik kepada keluarganya karena isi rekam medik bukanlah barang yang dapat diperjualbelikan & diwariskan. data medik selama pelayanan medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran & penyimpanan. dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan. hewan. Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. Menurut Pasal 47 (1) UU no. Di dalam sistem hukum Indonesia. jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan. mobil dll. perusahaan. benda tak berwujud) yaitu benda non visual seperti piutang. sedangkan isi rekam medik milik pasien. 2. Tetapi apabila pasien telah meninggal dunia. & standar prosedur yang dibuat sarana pelayanan kesehatan. benda berwujud) yaitu benda visual. pencatatan & penyimpanan diatur dalam UU no. tetapi harus melalui prosedur dengan memperlihatkan surat kuasa (tertulis) dari pasien untuk meminta isi rekam medik & pasien betul-betul dalam keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia mengenai dirinya. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di saran pelayanan kesehatan. asuransi. juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. Rekam medik menurut Terminologi Hukum Indonesia bisa digolongkan sebagai benda atau barang (benda berwujud).29/2004. polisi. . & pengadilan bila ingin memiliki rekam medik tidak dapat dengan bebas. selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medik.29/2004 merupakan milik dokter. Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang indentitas. baik bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung. Barang (benda bertubuh. rawat inap. maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien. Sedangkan bagi pihak ketiga seperti keluarga. Jadi. & yang meminta salinan rekam medik adalah kuasa hukum dari keluarga pasien. maka hal itu tidak boleh diberikan. Yang harus menjadi patokan adalah surat persetujuan untuk memberikan informasi (isi rekam medik) yang ditandatangani oleh pasien.Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari.Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban & laporan.Hak (benda tak bertubuh. Permenkes no. pemeriksaan laboratorium/radiologi. penentuan fisik. sedangkan isinya adalah milik pasien. kuasa hukum. program komputer dll. diagnosis. . anamnesis. baik kegiatannya..´ Dalam pelaksanaan rekam medik.29/2004: ³Dokumen rekam medik sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 46 (1) UU no.269/2008. di samping adanya sumpah dokter yang harus merahasiakan keadaan pasien bahkan walaupun pasien itu telah meninggal dunia. karena isi rekam medik bukan untuk konsumsi masyarakat bebas.

& pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan .Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri .(c)Hukum-Kesehatan. diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas.Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa). & UU no.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien . anamnese. Pihak lain (termasuk keluarga. Rekam Medik.Dasar pemeliharaan kesehatan pasien .H.Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut . & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis . persetujuan .Bahan penelitian & pendidikan . .Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan . pemeriksaan.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas.Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah. setelah lima tahun dapat dimusnahkan. hasil pemeriksaan laboratorik. . anamnese. riwayat penyakit. & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan. pengobatan. .269/2008 & UU no. trackback Rekam Dr. dokter gigi.web. rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter. atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. Permenkes no.Bahan pembuktian dalam perkara hukum . Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan .Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan .id Rekam Medis (Menurut Permenkes no.Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat. perusahaan. pemalsuan.Isi rekam medis milik pasien . 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku. kehilangan. harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. diagnosis. tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan.Wajib dijaga kerahasiaannya .Berkas rekam medis milik sarana kesehatan . diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. kuasa hukum pasien.Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan. Tata Cara Penyelenggaraan .29/2004) Maret 6.29/2004) S.269/2008 Supriadi.Dapat disimpulkan: -Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan .Bila pasien telah meninggal.Wila Medis (Menurut Ch. dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait. maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya.

selalu diberikan kepada pasien. jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu.Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.Pengawasan oleh Dirjen . sanksinya cukup berat. namun tanpa identitas . dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf. maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis . Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian .Dijaga kerahasiaannya. namun masih tetap saja dapat diperdebatkan .Pemeriksaan penunjang. masih memerlukan interpretasi . Berkas Rekam Medis di Pengadilan .Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan .Dibubuhan nama. Jika pasien meninggal dunia. sedikit gunanya untuk pasien .Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan .tindakan medik. dapat diberikan.Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter .Pembuktian di pengadilan. karena adanya pendapat itu milik pasien. bahkan sampai pasien meninggal dunia.Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik Wajib membuat Rekam Medis . dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti . resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian .Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) . catatan perawat. harus dibaca oleh dokter . Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut.Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta .Untuk kepentingan penelitian. . maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis.Penghapusan rekam medis.Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis.Rekam medis bukan akta otentik .Pimpinan sarana kesehatan wajib membina . waktu dan ditandatangani .Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum . Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. catatan observasi klinis & hasil pengobatan.Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis . pengobatan.Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis .Berkas rekam medis hilang.Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian. dapat dikategorikan sebagai pemalsuan.Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis .Berguna untuk dokter.

ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. pengobatan.Pengajuan keberatan pada hakim . sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan . berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeri ksaan penunjang . disiplin kedokteran oleh MKDKI.Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan Arti Rekam Medis . maka menjadi tanggungjawab pasien.Meskipun yang harus membuktikan pasien. apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter . Berdasarkan uraian diatas. lengkap.Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis . kecuali diminta dengan oleh pasien . semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan . yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran.Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan.Harus lengkap.Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan . mau pun di dalam pengadilan. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis.Selain berisi catatan. hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan . yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama.Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan . Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik .Rekam medis diisi oleh banyak pihak. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis.Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan .Apabila pasien meminta. bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTI Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. pemeriksaan. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) . Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda.

Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. 3. 2. dokter gigi. Pasal 47 1. bukti dengan surat. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. waktu. surat. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. Perkembangan Hukum Acara perdata. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. b. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. petunjuk. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. 3. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. 2. persangkaan-persangkaan. hasil pemeriksaan laboratorium. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. Oleh karena itu. REKAMMEDIS Pasal 46 1. gejala gejala yang timbul. 2001. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama.ditempatkan sebagai alat bukti utama. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. dan keterangan terdakwa. DaftarPustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. ‡ Sukarno Abumert. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang -undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu -satunya alat bukti tertulis bagi hakim. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. atau sarana pelayanan kesehatan. Isinya adalah: a. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. pengakuan dan sumpah. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. . Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. keterangan ahli. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumen-dokumen. bukti dengan saksi. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari.

perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. Dokumentasi komplikasi. anestesi. Isi Rekam Medis milik RS. 3. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. hubungan keluarga. serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. agama. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1. d. perusahaan asuransi yang menanggung. data medikasi. 2. 4. 5. rodiologi dan hasil laboratorium. 3. riwayat penyakit. harus otentik dan diberi tanggal dan waktu. pengobatan yang diberikan. penghidupan. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. untuk memperoleh persetujuan.. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Med is. operasi. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis. catatan perawat. tanda tangan. alamat sekarang. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. 2. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Isi Rekam Medis: 1. Semua instruksi dokter. nomor polis. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. laporan laporan konsultasi. dsb. dapat dilakukan pembetulan. keluarga terdekat. termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien.Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. tipe asuransi. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. kegiatan masy arakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. atau Hukum Federal atau Hukum Negara. harus diterima oleh perawat senior. inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). apabila cocok. Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap. Data Pribadi Nama. formulir Informed Consent. e. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi. Bukti dari pemeriksaan fisik. tempat dan tanggal lahir. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu. laporan lab klinik. apalagi penyimpanan arsip seringkali . pekerjaan. pasien hanya mendapat fotocopi resume. nama dokter dan keterangan ya ng diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. Diagnosa masuk rawat. harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembukt ian dalam perkara hukum. instruksi dokter. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. status perkawinan. jenis kelamin. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. c. laporan kemajuan pengobatan. nomor KTP. 4. b. laporan dari tindakan. termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat.

Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien. dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. Oleh karena itu. 7. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya. 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan. 8. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. baik secara lisan maupun secara tertulis. maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya. 13. untuk kepentingan dokter pengganti yang mene ruskan perawatan pasien. foto rontgen. fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok. pemeriksaan USG. terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ). Sumber: Lampiran SK PB IDI No. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui. harus diterima oleh perawat senior. catatan tentang penyakit ( diagnosis. catatan dari pihak ketiga. serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens. 12. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. Oleh karena itu. Berdasarkan butir 6 diatas. sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan. dan lain lainnya serta resume. berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. untuk referensi masa datang. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS. dokter yang merawatnya harus mengutarakannya. 3. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. 11. 2. rekam medis / kesehatan wajib ada di RS. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat.4/88 .315/PB/A. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu de ngan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11. hasil pemeriksaan laboratorium. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan . Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent. 4.memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Dalam waktu paling lambat 24 jam. rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS. yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun. ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia _________________ PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis. 6. 5. Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien.( 2 ) Atau kepada konsulen. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi.

mengakses. Namun secara umum. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Jadi. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan keda lam berkas rekam medis mereka. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. 2. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. 4. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. pasien berhak melihat. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. klinik. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). .10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. misalnya saja pasien kesehatan mental. _________________ Don't ask what Iluni-FK'83 Ask what you can do for Iluni -FK'83 ! can do for you. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. 3. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider.

Peng sebagai hal untuk mempersulit pasien. pasien berhak melihat. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju S. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. maka tentunya provider. Namun secara umum. Jadi.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 4. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. pemeriksaan. tindakan dan pelaya kepada pasien.Kep. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer.ASPEK HUKUM Rekam Medis 1. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. 2. walaupun pasien juga dapat ikut mema sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 7 dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedo Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan sete tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan. klinik. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit.HKes Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi t dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam Waters & 2. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. sebagai bukti kelak bahwa telah te Rekam Medis dengan segala konsekuensinya. Rekam medis adalah berkas yang berisikan ¡dentitas pasien. akan teta harus ditempuh. tind telan diberikan kepada pasien pada sarana pela No. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis . Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. ( 3. mengakses. Berkas yang berisikan catatan dan dokum pemeriksaan. M.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dala aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pember kepada seorang pasien. sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuh pelayanan Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin ba merawat pasien dan semakin kuat dalam kedu sendiri. ( Pasal 46 ayat (1) Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh d kepentingan health care provider.749. pengobatan. pengobatan.

termasuk pasien dan juga dokternya. misalnya saja pasien kesehatan mental. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. Akreditasi dan Quality Assurance. yang dahulu bersifat paternalistik. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. bertambah pula hubungan internasional. masuknya wisatawan asing. sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. Data Pribadi Nama. karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang.mereka. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. gejala materialisme dan hedonisme. Jika hal ini tidak ditaati. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. kini berubah menjadi impersonal. status perkawinan. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. yaitu bidang medis. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka. 2010 9:38 pm MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. sudah menjadi kewajiban hukum. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status". Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter -pasien. persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. dan sewaktu melakukan tindakan. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk d inilai. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. tempat dan tanggal lahir. akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. investasi warga asing di INdonesia. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. Subject: Re: REKAM MEDIS REKAM MEDIS ( Fri May 07. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. Secara yuridis. 4. jenis kelamin. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). alamat sekarang. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. sudah biasa dilakukan. nomor KTP. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. bisa terkena tuntutan kelalaian. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. . 3.

Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. tipe asuransi. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. baik rawat inap maupun rawat jalan. . Bukti dari pemeriksaan fisik. anestesi. laporan laporan konsultasi. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. Dokumentasi dari komplikasi. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memen uhi beberapa keperluan. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. . 5. dsb. apabila cocok. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. nomor polis. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. 6. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. pengobatan yang diberikan. 3. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. riwayat penyakit. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. laporan lab klinik. data medisasi. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. antara lain: . Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. dan hasil laboratorium.keluarga terdekat. 4. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. hubungan keluarga. pekerjaan. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ).Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. . perusahaan asuransi yang menanggung. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. catatan perawat. atau hukum federal. atau hukum negara. formulir Informed Consent. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. inisial. dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. Semua instruksi dokter. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. operasi. radiologi. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. laporan kemajuan pengobatan. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifi asi k lainnya 2. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah . infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. tertulis atau pemasukan pakai komputer. agama. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. penghidupan. 7. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. 8. 2.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. instruksi dokter. laporan dari tindakan. termasuk riwayat kesehatan. menunjang diagnosis.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. 4. Diagnosis masuk rawat. 3. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. segera dilengkapi. .

tetapi juga diperlukan untuk melindungi dokter dari kesewenangan pasien yang melanggar batas-batas hukum dan perundang-undangan (malpraktek).pemulangan pasien. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Dengan semakin berkembangnya masyarakat hubungan tersebut secara perlahan-lahan mengalami perubahan. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. Sumber: Buku Informed . gejala gejala yang timbul. Kepercayaan kepada dokter secara pribadi berubah menjadi kepercayaan terhadap keampuhan ilmu kedokteran dan teknologi. Hal ini terjadi karena kebutuhan yang mendesak akan adanya perlindungan untuk pasien maupun dokternya.H Perlu Diungkap Hak dan Kewajiban Pasien AKHIR-akhir ini banyak dibicarakan di media massa masalah dunia kedokteran yang dihubungkan dengan hukum. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik. Karena tidak hanya untuk melindungi pasien dari kesewenangan dokter. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik kesehatan atau apapun namanya.H Consent J. Kedudukan dokter yang selama ini dianggap lebih "tinggi" dari pasien disebabk keawaman an pasien terhadap profesi kedokteran. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. baik di dunia Barat yang memeloporinya maupun Indonesia. Pernyataan IDI tentang informed consent tersebut adalah: 1. kini mulai dimas uki unsur hukum. perlu diungkap hak dan kewajiban pasien. adalah untuk melindungi kepentingan pasien di samping mengembangkan kualitas profesi dokter atau tenaga kesehatan. Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur antara ain pada Peraturan l Pemerintah No 18 tahun 1981 dan Surat Keputusan PB IDI No 319/PB/A4/88. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat. seakan akan sulit tersentuh oleh orang awam. Dokter tidak berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan . Bidang kedokteran yang dahulu dianggap profesi mulia. Pengetahuan tentang hak dan kewajiban pasien diharapkan akan meningkatkan kualitas sikap dan tindakan yang cermat dan hati-hati dari tenaga kedokteran "Informed consent"Mengenai informed consent (persetujuan) masih diperlukan pengaturan hukum lebih lengkap. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga.Guwandi S. Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga kesehatan.Buku Rahasia Medis J. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Oleh karena itu perlindungan hukum terhadap kepentingan-kepentingan itu harus diutamakan. Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kedokteran.Guwandi S. Gejala ini tampak menjalar ke mana-mana. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya. hasil laboratorium. Di satu pihak pasien menaruh kepercayaan terhadap kemampuan profesional tenaga kesehatan. merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan sistem kesehatan. Di lain pihak karena adanya kepercayaan tersebut seyogianya tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan menurut standar profesi dan berpegang teguh pada kerahasiaan profesi.

. Oleh: Dr. setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risikonya . Semua tindakan medis (diagnotik. kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien. 4.Kj. 5. terapeutik maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien. hanya dibutuhkan persetujuan lisan atau sikap diam. walaupun untuk kepentingan pasien sendiri. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat pasien. ke hadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting. Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan pasien. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien. 3. Menahan informasi tidak boleh. tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan informed consent). Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3. baik diagnostik. 2. Informasi biasanya diberikan secara lisan. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar. 6. terapeutik maupun paliatif.dengan kemauan pasien. Teddy Hidayat Sp.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful