Untuk tulisan

Kerahasiaan Rekam Medis tidak Bersifat Mutlak
[Senin, 02 June 2008]

Peraturan baru yang diterbitkan Menteri Kesehatan lebih rinci dan mengatur isi isi rekam medis berdasarkan jenis perawatan pasien.
Virza Roy Hizzal masih memendam kecewa. Saat dihubungi via telepon Jum'at (30/5) pagi, advokat dari Virza, Ramadhan Lubis & Partners itu tidak habis pikir bagaimana mungkin permintaan kleinnya tidak dikabulkan hakim PN Jakarta Timur. Dokter Salman, klien yang dimaksud Virza, meminta rekam medis dari Rumah Sakit Omni Medical Center. Di tempat inilah Salman selama ini berobat. Pihak rumah sakit enggan memenuhi permintaan itu, sehingga Salman memutuskan menggugat ke PN Jakarta Timur. Eh, dalam sidang awal di PN Jakarta Timur, untuk sementara hakim masih menolak mengabulkan permintaan tersebut. Padahal, rekam medis kan hak klien saya. Itu kan keterangan tentang penyakitnya dia. Masa pasien tak berhak meminta catatan medis atas namanya sendiri, ujarnya. Sebenarnya, berdasarkan peraturan perundang -undangan yang berlaku, rekam medis memang dapat dibawa ke meja hijau, sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Yang menjadi masalah bisa jadi adalah siapa pemilik rekam medis tersebut. Pasien dan pengacaranya cenderung berpendapat bahwa mereka berhak mendapatkan rekam medis tersebut. Rekam medis itu sejatinya bersifat rahasia. Prinsip itu pula yang dianut pengelola rumah sakit selama ini, sehingga mereka cenderung menolak permintaan atas rekaman medis. Sikap demikian bisa jadi dipengaruhi Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan begini: Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Para dokter dan pengelola rumah sakit tampaknya perlu mengubah paradigma. Permenkes 1989 tadi ternyata sudah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku sejak 12 Maret lalu. Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari sudah menerbitkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid baru ini merupakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Praktek Kedokteran. Permenkes 2008 tak lagi memuat rumusan norma yang bisa ditafsirkan rekam medis bersifat rahasia selamanya. Namun, pihak rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Lalu, yang wajib membuat rekam medis adalah dokter atau dokter gigi. Karena itulah maka dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tetap tidak bisa mengelak dari tanggung jawab atas catatan atau coret-coretan di atas berkas rekam medis. Dibanding aturan 1989, Permenkes 2008 memuat rumusan yang lebih detail, terutama mengenai isi rekam medis. Aturan baru menjabarkan apa saja isi rekam medis yang harus dibuat dokter dan sangat tergantung pada jenis pasiennya, apakah pasien rawat jalan, rawat inap dan perawatan satu hari, pasien gawat darurat, atau pasien dalam keadaan bencana. Batas waktu penyimpanan rekam medis selama lima tahun pun dijabarkan lebih tegas. Setelah batas waktu lima tahun terlampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Dokumen yang disebut terakhir wajib disimpan minimal 10 tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Dapat dibuka dan dipakai Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan. Seperti dikatakan Virza, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapat kan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis Isi rekam medis . dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat (4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang yang diberi kuasa olehnya. Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS
ABSTRAK -Sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 4 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan. - Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; UU No. 32 Tahun 2004; UU No. 8 Tahun 2005; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PP No. 38 Tahun 2007; P ERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Rekam Medis; Dokter; Dokter Gigi; Sarana Pelayanan Kesehatan; Pasien; Catatan; Dokumen; Organisasi Profesi. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal berakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan. CATATAN : - Permenkes No. 749a Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 12 Maret 2008.

9.

KEDOKTERAN ± TINDAKAN ± PERSETUJUAN
ABSTRAK : - Sebagai pelaksanaan Pasal 45 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali persetujuan Tindakan Medik dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

- Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; KEPMENKES No. 191 Tahun 2001; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005; PERMENKES No. 1295 Tahun 2007. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Persetujuan tindakan kedokteran; Keluarga terdekat; Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi; Tindakan invasif; Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi; Dokter dan dokter gigi; Pasien yang kompeten. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing/ withholding life support) pada pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

CATATAN : - Permenkes No. 585 Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 26 Maret 2008.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
By: Raden Sanjoyo ± D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena h ukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemer iksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

8. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk ha akhir yang diukur sil 5. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. 4. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Jika salah menulis. atau pemalsuan rekam medis b. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. rusak. Dapat digunakan untuk kajian. analis. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. dan pengambilan keputusan 7. dipertanggungjawabkan dan laporan. Kepemilikan rekam medis. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Terjamin kerahasiaannya 10. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Sebagai bahan untuk analisa. B. 6. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal.3. menutup dengan tip atau mencorat-coret sehingga -ex tidak bisa dibaca ulang 9. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. 10. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. coretlah dengan satu garis dan diparaf. penelitian. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Terpercaya. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Tepat waktu. 7. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. b. Seragam. Kegunaan rekam medis 1. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. b. Hilangnya. Jangan melakukan penghapusan. A. 1. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Bila melakukan koreksi di komputer. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkrit k teman sejawat atau tenaga i kesehatan yang lainnya. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak . diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.

E. buronan D. atas permintaan pasien c. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. b. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. 1.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. 2. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. Pemberitahuan kepada pasien. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis .2. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Keperluan hukum 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. pengadilan. alamat. orang terpandang/pejabat b. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Riset/edukasi 5. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. rumah sakit. baik yang sekarang maupun yang dulu. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. 2. ³Milik umum´. Peraturan pemerintah No. C. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyakbanyaknya enam ratus rupiah uang lama. Keputusan menteri kesehatan No. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. observasi. 3. Peraturan pemerintah No. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. kecuali: 1. atau wawancara dengan pasien. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Peraturan pemerintah No. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriks aan . pengobatan. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Peraturan menteri kesehatan No. 4. 3. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. Milik pasien.

Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. cara operasi. tanda tangan pasien yang bersangkutan. termasuk yang berasal dari penunjan medik. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. dokter m dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Yang kedua adalah persetujuan khusus (nformed consent). Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yangditerima pasien selama berada di rumah sakit. riset. 2. yaitu rekam medis memiliki: 1. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. 5. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. waktu terapi. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. hukum. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Pada informed consent. Observasi. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. radiologi. . Laporan pemeriksaan fisik 4. i Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan m edis diluar prosedur di atas. edukasi. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). 6. apabila memenuhi unsur akreditasi. 3. pelayanan. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. keuangan. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. laporan operasi serta tanda tangan pasien.F. misalnya pembedahan. kecelakaan pribadi atau malpraktek. dan lain -lain. tanda tangan dokter yang merawat. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. dan sebagainya. dan pendokumentasian. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan huku pasien. yaitu g laboratorium. Laporan tindakan dan penemuan. Dengan kata lain. G. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. dokter. terapi.

apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Seragam. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur \ 5. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Lengkap. sehingga sangat bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. dan pengambilan keputusan 7. pemeriksaan. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. akibatnya rekam medic tiadk dibuat secara lengkap. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. namun disini saya kan coba menjelaskan sedikit tentang medical record (rekam medic) Pengertian rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Salah satu aspek hukum yang datur dalam UUPK tersebut adalah tentang pelaksanaan rekam medis. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun paraktek perorangan. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1.apakah rekam medic sudah dibuat sesuai aturan yg telah ditetapkan?? Jawaban nya kembali kepada individu masing2. secara yuridis hukum dianggap tidak dilakukan 3. mengarahkan dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Akurat. Terjamin kerahasiaannya 10. b. analis. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis.Ezwandra ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Salah satu tujuan dibentuknya Undang-Undang Praktek Kedokteran adalah untuk memberikan kepastian hukum (rechtszekeheid) dan perlindungan hukum bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan maupun bagi dokter dan dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. bahkan ada yg tidak membuat rekam medic sama sekali. tidak tepat waktu. juga dalam rangka meningkatkan. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Terpercaya.rekam medic merupakan komponen yang penting dalam menjalankan praktek atau pelayanan kesehatan. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhk an dalam analisis hasil ukuran 3. Permasalahandan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medic adalah dokter atau dokter gigi tidak menayadaari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis. . Salah satu funsi rekam medis adalah sebagai alat bukti tertulis utama. Dapat digunakan untuk kajian. pengobatan. tapi bangai mana dengan teman-teman sejawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik yg bersifat institusi maupun perorangan«. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Tepat waktu.

10. Kegunaan rekam medis 1. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal pe nipuan. Riset/edukasi 5. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 7. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. dipertanggungjawabkan dan laporan. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3.Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Hilangnya. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. 9. Bila melakukan koreksi di komputer. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. menutup dengan tip -ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah.Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Rekam 3. Sebagai bahan untuk analisa. Pemberitahuan kepada pasien. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. (asuransi. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. ³Milik medis adalah pihak milik ketiga pasien boleh yang memiliki harus dijaga kerahasiaannya. penelitian. perkembangan penyakit dan pen gobatan selama pasien dirawat. observasi. dsb) umum´. Milik pasien. Keperluan hukum 2. 1. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. rusak. atau pemalsuan rekam medis b. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. pengobatan. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. 8. . coretlah dengan satu garis dan diparaf. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. kecuali: 1. 3. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. pengadilan. Jangan melakukan penghapusan. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat.6. Jika salah menulis. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu lan gsung si pasien. atau wawancara dengan pasien. Kepemilikan rekam medis. b. 4. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6.

Observasi. tanda tangan pasien yang bersangkutan. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. termasuk yang berasal dari penunjang medik. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. alamat. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. 6. pelayanan. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. dan sebagainya. tanda tangan dokter yang merawat. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan Sumber-sumber yang mengikat pelaksanaan 1. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat melindungi pasien. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. dan lain-lain. Rekam medis terdiri dari dua bagain. radiologi. laporan operasi serta tanda tangan pasien. hukum. 3. Peraturan pemerintah No. undang-undang praktek kedokteran no 29 thn 2004 pasal 46 ayat 1dan pasal 47 Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis . baik yang sekarang maupun yang dulu. 5. yaitu rekam medis memiliki: 1. Peraturan pemerintah No. keuangan. Peraturan menteri kesehatan No.2. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966. cara operasi. Dengan kata lain. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. UUPK mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . edukasi. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Reka Medis m 4. rumah sakit. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. 2. dan pendokumentasian. Kode etik kedokteran. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. 1. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. yaitu laboratorium. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. riset. waktu terapi. dokter. terapi. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. 2. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Laporan pemeriksaan fisik 4. Laporan tindakan dan penemuan. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan.Bila ada diantara Pelayan kesehatan membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Berkas rekam . apabila memenuhi unsur akreditasi.

menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yg berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan.com/dl/2bb4b7ab0f2a/Kompetensi.Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3.Statistik Kesehatan Sedangkan 1.Manajemen kompetensi Unit pendukung Kerja dari seorang Medis perekam Dan medis Informasi adalah : Rekam Kesehatan 2.. mengolah. sikap dan nilai-nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapai persoalan yang dihadapi´. Menyajikan data/info kesehatan 4.medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien.2006:2) Dan perekam medis adalah orang yg mengumpulkan. Kompetensi pokok dari seorang perekam medis adalah : 1. menyimpan.Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4.Kemitraan Profesi penjelasan dari setiap kompetensinya dapat di down load di sini . KOMPETENSI PEREKAM MEDIS www. Perilaku & Ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang Perekam Medis Dalam melakukan tugas dan jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. (Haryati.Menjaga Mutu Rekam Medis 5. dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah : 1.pdf. Analisa kuantitatif & kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang. Pengelolaan sistem informasi kesehatan 2. Statistik kesehatan 3.akasah Kompetensi Adalah ³ pengetahuan (kognitif). Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. Jadi bisa dikatakan kompetensi perkam medis adalah Pengetahuan.html . http://kewlshare. kecelakaan pribadi atau malpraktek.Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit.

alat bukti surat memiliki kekuatan pembuktian tertinggi diantara alat bukti lainnya.com Kasus Fatuck vs Hillside Hospital. Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.pdf (453. namun rekam medis bukan akta otentik. Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum di depan pengadilan. Laurentius Boedi (Advisor) Topik: Rekam Medis Bahasa: (ID ) Penerbit: FH Unika Atma Jaya Tempat Terbit: Jakarta Tahun Terbit: 2008 Jenis: Theses . Masyarakat Indonesia masih awam mengenai malpraktek medis. aspek hukum dari malpraktek terdiri dari aspek hukum perdata dan aspek hukum pidana. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. REKAM MEDIS SBG ALAT PEMBUKTIAN DLM PERKARA HUKUM www. Rekam medis yang baik bermanfaat dalam pembuktian malpraktek medis karena rekam medis adalah alat bukti surat.blogspot. pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. salah satu alat pembuktian dalam persidang adalah alat bukti surat. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana. pengobatan. . Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. 2. sehingga penyelesaian pengadilan sampai tahap putusan masih sedikit. Rekam medis adalah akta dibawah tangan. Pemeliharaan kesehatan dan penngobatan pasien alat bukti dalam proses penegakan hukum. ANTONIUS YODI . bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata. Wahjana. baik rawat jalan. 12 download) Abstrak Kasus malpratek medis masih banyak terjadi di Indonesia hal tersebut membuat profesi dokter menjadi sorotan dalam kasus malpraktek medis. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dalam penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi 3. Tindakan medis dokter terhadap pasien adalah inti dari rekam medis. hasil pemeriksaan. rawat inap maupun di UGD . Hubungan dokter dan pasien termasuk dalam perikatan perdata. dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan. Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam gugatan wanprestasi dan perbuatan melawan hukum.66KB. Malpraktek medis merupakan bentuk kelalain dokter. 4.akasahmanajemen. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan. 5. 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit.Undergraduate Theses Fulltext: Antonius Yodi Rendityo's Undergraduate Theses. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. dokter yang menyalahi perikatan tersebut disebut wanprestasi. sehingga kekuatan suatu rekam medis adalah bebas. 269/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki manfaat yaitu: 1. Proses pembuktian dalam sidang mempengaruhi hasil putusan Hakim. keperluan pendidikan dan penelitian dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien. Salah satu alat bukti dalam kasus malpraktek medis adalah rekam medis. Dalam pembuktian di pengadilan.Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Kasus Malpraktek Ditinjau Dari Hukum Acara Perdata Bibliografi Author: RENDITYO. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence).

rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. secara peraturan. . 2. Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap. ´Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis. Terpercaya. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi Dapat digunakan untuk kajian. 9. <!--[endif]-->Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka <!--[if !supportLists]-->5. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan Terjamin kerahasiaannya 10. <!--[endif]-->Tidak dicatat apa yang telah dilakukan. yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar. analis. pencoretan yang menut pi tulisan u sehingga tidak dapat dibaca lagi <!--[if !supportLists]-->3. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan. yaitu ´berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya. 5. <!--[endif]--><!--[if !supportLists]-->Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim. tetapi harus memenuhi syarat. Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ? Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan. dan pengambilan keputusan Seragam. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang : 1.Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum. 4.pengacara dan lain-lain) 2. Akurat. untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien. tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku´. tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?. 6. 269 tahun 2008 pasal 11 ayat (2) menyatakan. 7. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. dilihat atau yang dialaminya. Dari penjelasan di atas. disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu´ Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. <!--[endif]-->Terdapatnya penghapusan. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu. apabila : <!--[if !supportLists]-->1. dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien. penambahan. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Menurut J. Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli. <!--[endif]-->Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis <!--[if !supportLists]-->4. karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a.

Jika salah menulis. 9. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Referensi : Dirjen Yanmed Depkes RI. <!--[if !supportLists]-->b. Samil. Jakarta UU No. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2.Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. Jakarta Ohoiwutun. menutup dengan tip -ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Jangan melakukan penghapusan. YM.03. J. 7. Depkes. Etika Kedokteran Indonesia. 6. Dioma. Ratna Suprapti. Triana. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) <!--[if !supportLists]-->a.1296 Tahun 1996 Tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit .1997. <!--[endif]-->Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. RS Pluit. maka ada menurut Guwandi. 1994. Malang Guwandi. Aspek Legal Rekam Medis (sebagai alat pertanggung jawaban di depan hukum/pengadilan).2.A. 2006.2. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Lampiran Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. <!--[endif]-->Tulisan yang tidak bisa dibaca. coretlah dengan satu garis dan diparaf. minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Profesi Dokter dan Visum Et Repertum (Penegakan Hukum dan Permasalahannya). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I . Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. 8. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Y.00. Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya.

Rekam medis adalah bentuk berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang kesehatan saja. Didik E. Page REKAM MEDIS SBG ALAT BUKTI HUKUM WWW. perkembangan ini kemudian membawa pada suatu kemajuan tekhnologi. tindakan. pihak-pihak yang berkepentingan ini memiliki hak atas kepemilikan rekam medis dalam jenis dan bentuknya masing-masing. pengobatan. Berkas inilah yang disebut dengan rekam medis. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. terekam dalam sebuah berkas tentangnya. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dal m proses a penegakan hukum. Hal ini dikarenakan bahwa salah satu dari pemanfaatan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 13 PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah sebagai alat bukti.. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. Ketentuan peraturan perundang -undangan lain yang juga mengatur mengenai rekam medis yakni UU Praktik Kedokteran (yang diperjelas lagi dalam Permenkes No.H. Namun dapat dikatakan bahwa perkembangan yang ada kemudian malah menambah kerumitan dalam pelayanan kesehatan. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. Berdasarkan kepemilikannya.wordpress. S. Kedudukan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang ada di Indonesia akan ditinjau dari KUHAP. pengobatan.muslimpinang. Rekam medis ini juga dapat dijadikan untuk bahan untuk keterangan ahli.Kedudukan Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Yang Sah Dalam Persidangan Penulis : Jessica Kezia Lontoh Fakultas : Hukum Program Studi : Ilmu Hukum IPK : 3.60 Pembimbing I : Prof. pemeriksaan. disiplin kedokteran oleh MKDKI. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. maka rekam medis digolongkan sebagai alat bukti surat. pemeriksaan.com Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Berhubungan dengan kepentingan inilah lalu pihak-pihak yang terkait di dalamnya ingin memiliki rekam medis ini.dan UU Informasi dan Transaksi Elektronik. Rekam medis pada dasarnya dimiliki oleh pihak pasien dan juga pihak tenaga medis. Pada hakikatnya terhadap segala pelayanan kesehatan yang diberikan. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Pasal 1 angka (1) PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis). Kedudukan rekam medis dalam hal ini adalah berkenaansebagai alat bukti. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis) dan UU Informasi dan Transaksi Elektonik juga mendukung dan menyatakan bahwa rekam medis memiliki kedudukan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang berlaku di Indonesia. Rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti di dalam persidangan guna memenuhi syarat yang dicantumkan dalam sistem pembuktian yang dianut oleh KUHAP. Dari kerumitan ini tak jarang jika kemudian terdapat kesalahan atau kelalaian dalam memberikan pelayanan kesehatan. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Di Indonesia.H Pembimbing II : Abstrak : Pelayanan kesehatan saat ini telah berkembang. lengkap. para pihak berhak untuk dapat menggunakan rekam medis tersebut sesuai dengan fungsinya. yang salah satunya adalah sebagai bukti hukum di persidangan. Purwoleksono. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang -undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . UU Praktik Kedokteran. Berdasarkan uraian diatas. namun juga di bidang hukum. Berkaitan dengan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut ketentuan dalam KUHAP. M. hukum acara pidana telah berkembang sehingga pengaturan mengenaiketentuan-ketentuan yang menyangkut tentang tahapan-tahapan beracara tidaklha terfokus pada ketentuan umum saja (yang dalam hal ini adalah KUHAP). Dr.

pengobatan.hukor. disiplin kedokteran oleh MKDKI. bukti dengan saksi.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara.depkes. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. www. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. pengakuan dan sumpah. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. Sabir Alwy. pemeriksaan. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. dan keterangan terdakwa. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. lengkap.co. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. Oleh karena itu. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. ‡ Sukarno Abumert. Perkembangan Hukum Acara perdata. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. 2001. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik.id Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. petunjuk. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. Dr. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi.SH. surat. persangkaanpersangkaan. bukti dengan surat. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. keterangan ahli. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Berdasarkan uraian diatas. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. pengobatan tindakan dan pelayanan yang n antinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR).

yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. keterangan ahli. Sabir Alwy.SH. petunjuk. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama.Kewajiban umum. bukti dengan saksi. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. a. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. bukti dengan surat. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. ‡ Sukarno Abumert. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. surat. Perkembangan Hukum Acara perdata. b. Dr. pengakuan dan sumpah. 2001. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektroni k. . e. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama.Perbuatan atau tindakan. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.Maka perekam medis perlu merumuskan perilaku profesi dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan baik kepada pasien maupun masyarakat luas.Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya di dukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum.Kewajiban terhadap profesi. Ada beberapa hal yang menyangkut tentang Kode Etik Perekam Medis adalah. Oleh karena itu.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. persangkaanpersangkaan. d.Peningkatan kpengetahuan dan kemampuan. KODE ETIK REKAM MEDIK Rekam Medis dan informasi kesehatan merupakan aspek pe untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). c. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. dan keterangan terdakwa. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis.karena informasih Rekam Medik menyangkut kepentingan dan kerahasiaanpribadi pasien.Kewajiban terhadap diri sendiri. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda.

Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Di lain pihak. Kepemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan. rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional (SKN). Rekam Medik.Sebagai perekam medis harus mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan perekam medis juga wajib menjaga serta menyimpan data rekam medis dan menjunjung tinggi dokrin kerahasiaan data pasien. Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Maret 6. kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: . Sebenarnya.web.id> Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia.Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan. milik siapa rekam medik itu? Rekam medik yang lengkap & cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal. Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting. .Aspek keuangan: Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan. pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan.Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu. masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang.Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan. . Rekam medik sanga penting t selain untuk diagnosis. . karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. Orang yang bekerja sebagai perekam medis harus pengetahuan dan kemampuan yang tinggi di bidang teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dll. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. . <billy@hukum-kesehatan. peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Selain itu. pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. . trackback Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Billy N.

Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban & laporan. . & yang meminta salinan rekam medik adalah kuasa hukum dari keluarga pasien. asuransi.Hak (benda tak bertubuh.29/2004: ³Dokumen rekam medik sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 46 (1) UU no. dikenal istilah µkebendaan¶ yang meliputi pengertian: 1. maka hal itu tidak boleh diberikan. mobil dll. juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. baik kegiatannya. maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien.269/2008. Hal ini mengingat bahwa pasien yang telah meninggal tidak dapat mewariskan isi rekam medik kepada keluarganya karena isi rekam medik bukanlah barang yang dapat diperjualbelikan & diwariskan.. Permenkes no. . Di dalam sistem hukum Indonesia. baik bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung. jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan. pemeriksaan laboratorium/radiologi. & standar prosedur yang dibuat sarana pelayanan kesehatan. Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang indentitas. 2.Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari. dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan.29/2004 merupakan milik dokter. Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. penentuan fisik. benda tak berwujud) yaitu benda non visual seperti piutang.29/2004. sedangkan isinya adalah milik pasien. karena isi rekam medik bukan untuk konsumsi masyarakat bebas. benda berwujud) yaitu benda visual. Menurut Pasal 47 (1) UU no. Yang harus menjadi patokan adalah surat persetujuan untuk memberikan informasi (isi rekam medik) yang ditandatangani oleh pasien. di samping adanya sumpah dokter yang harus merahasiakan keadaan pasien bahkan walaupun pasien itu telah meninggal dunia. rawat inap. Barang (benda bertubuh. kuasa hukum. polisi. Rekam medik menurut Terminologi Hukum Indonesia bisa digolongkan sebagai benda atau barang (benda berwujud). data medik selama pelayanan medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran & penyimpanan. hewan.´ Dalam pelaksanaan rekam medik. Sedangkan bagi pihak ketiga seperti keluarga. segala pelayanan & tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan. anamnesis. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di saran pelayanan kesehatan. sedangkan isi rekam medik milik pasien. tetapi harus melalui prosedur dengan memperlihatkan surat kuasa (tertulis) dari pasien untuk meminta isi rekam medik & pasien betul-betul dalam keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia mengenai dirinya. selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medik. pencatatan & penyimpanan diatur dalam UU no. perusahaan. & pengadilan bila ingin memiliki rekam medik tidak dapat dengan bebas. program komputer dll. Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik. diagnosis. Tetapi apabila pasien telah meninggal dunia. Jadi.

29/2004) S.Isi rekam medis milik pasien . hasil pemeriksaan laboratorik. Tata Cara Penyelenggaraan . 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. kuasa hukum pasien. & pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan .269/2008 Supriadi.Bila pasien telah meninggal. .29/2004) Maret 6. anamnese.Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri .id Rekam Medis (Menurut Permenkes no.Wajib dijaga kerahasiaannya .Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat. rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.(c)Hukum-Kesehatan.H.Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter.Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan . & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas. trackback Rekam Dr. maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya. kehilangan. pemalsuan.Berkas rekam medis milik sarana kesehatan .Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan.269/2008 & UU no.Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan . perusahaan. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas. atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. riwayat penyakit. diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. diagnosis.Dapat disimpulkan: -Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan . persetujuan .Bahan pembuktian dalam perkara hukum . .Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa).Bahan penelitian & pendidikan . harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.web. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis. diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas.Dasar pemeliharaan kesehatan pasien . & UU no. pemeriksaan. tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan. sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut . dokter gigi.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan . Permenkes no.Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah. Pihak lain (termasuk keluarga.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien . anamnese.Wila Medis (Menurut Ch. dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait. . Rekam Medik. pengobatan. setelah lima tahun dapat dimusnahkan. & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis .

resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian .Penghapusan rekam medis.Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum .Dibubuhan nama. catatan observasi klinis & hasil pengobatan. Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. sedikit gunanya untuk pasien .Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis.Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis .Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan .Pembuktian di pengadilan.Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta . Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut. Berkas Rekam Medis di Pengadilan .Berguna untuk dokter. sanksinya cukup berat.Pimpinan sarana kesehatan wajib membina . Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian . maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis. waktu dan ditandatangani . masih memerlukan interpretasi .tindakan medik.Pengawasan oleh Dirjen .Dijaga kerahasiaannya. Jika pasien meninggal dunia.Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis . dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti .Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik Wajib membuat Rekam Medis . namun tanpa identitas .Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian.Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter . jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu. .Berkas rekam medis hilang. harus dibaca oleh dokter .Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis . bahkan sampai pasien meninggal dunia. karena adanya pendapat itu milik pasien.Rekam medis bukan akta otentik . dapat dikategorikan sebagai pemalsuan. catatan perawat. dapat diberikan.Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan . dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf. selalu diberikan kepada pasien. pengobatan. namun masih tetap saja dapat diperdebatkan .Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) . maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis .Pemeriksaan penunjang.Untuk kepentingan penelitian.Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.

bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTI Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien.Meskipun yang harus membuktikan pasien.Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) .Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan Arti Rekam Medis . Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda.Apabila pasien meminta. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan . apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter . sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan . kecuali diminta dengan oleh pasien . Berdasarkan uraian diatas. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis.Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan .Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan .Harus lengkap. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik . yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. mau pun di dalam pengadilan. disiplin kedokteran oleh MKDKI.Selain berisi catatan.Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan . pengobatan. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan . 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeri ksaan penunjang . Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. maka menjadi tanggungjawab pasien.Rekam medis diisi oleh banyak pihak.Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis . lengkap.Pengajuan keberatan pada hakim . pemeriksaan.Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara.

Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. dan keterangan terdakwa. termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. 2001. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. gejala gejala yang timbul. Pasal 47 1. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat. waktu. persangkaan-persangkaan. bukti dengan saksi. surat. atau sarana pelayanan kesehatan. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. bukti dengan surat. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. 3. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu -satunya alat bukti tertulis bagi hakim. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). keterangan ahli. 2. b. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. pengakuan dan sumpah. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama.ditempatkan sebagai alat bukti utama. Oleh karena itu. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. 2. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. 3. DaftarPustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang -undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. hasil pemeriksaan laboratorium. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. petunjuk. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumen-dokumen.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. Perkembangan Hukum Acara perdata. dokter gigi. ‡ Sukarno Abumert. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. Isinya adalah: a. . REKAMMEDIS Pasal 46 1.

apabila cocok. penghidupan. pasien hanya mendapat fotocopi resume. laporan dari tindakan. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. harus otentik dan diberi tanggal dan waktu. nama dokter dan keterangan ya ng diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi. perusahaan asuransi yang menanggung. operasi. c. Semua instruksi dokter. tanda tangan. atau Hukum Federal atau Hukum Negara. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu. hubungan keluarga. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Med is. 2. catatan perawat. 4. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. nomor KTP. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1. Data Pribadi Nama. termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembukt ian dalam perkara hukum. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis. apalagi penyimpanan arsip seringkali . instruksi dokter. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Isi Rekam Medis: 1. anestesi. dapat dilakukan pembetulan. b. laporan lab klinik. harus diterima oleh perawat senior. d. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. nomor polis. harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis. kegiatan masy arakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. agama.. status perkawinan. tempat dan tanggal lahir. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. Bukti dari pemeriksaan fisik. laporan laporan konsultasi. dsb. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. 3. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. 2. pengobatan yang diberikan. serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. laporan kemajuan pengobatan. data medikasi. tipe asuransi. langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi.Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. untuk memperoleh persetujuan. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. 5. 4. rodiologi dan hasil laboratorium. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Dokumentasi komplikasi. inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). jenis kelamin. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap. Diagnosa masuk rawat. e. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. alamat sekarang. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. 3. pekerjaan. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. formulir Informed Consent. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. Isi Rekam Medis milik RS. riwayat penyakit. keluarga terdekat. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.

yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun. harus diterima oleh perawat senior. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya. sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan. foto rontgen. fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi. Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent. maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya. dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. 5. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia _________________ PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. Dalam waktu paling lambat 24 jam. 2. untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens.memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Oleh karena itu. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan . 8. 6. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien. 11. catatan dari pihak ketiga. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. baik secara lisan maupun secara tertulis. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS. dan lain lainnya serta resume. terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ). fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok. 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan. untuk kepentingan dokter pengganti yang mene ruskan perawatan pasien. rekam medis / kesehatan wajib ada di RS. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. Berdasarkan butir 6 diatas. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. 3.( 2 ) Atau kepada konsulen. Oleh karena itu.4/88 . berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat.315/PB/A. untuk referensi masa datang. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu de ngan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. pemeriksaan USG. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui. 4. hasil pemeriksaan laboratorium. 7. ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. 12. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis. Sumber: Lampiran SK PB IDI No. dokter yang merawatnya harus mengutarakannya. dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. 13. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. catatan tentang penyakit ( diagnosis.

3. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Namun secara umum. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. _________________ Don't ask what Iluni-FK'83 Ask what you can do for Iluni -FK'83 ! can do for you. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan keda lam berkas rekam medis mereka. klinik. misalnya saja pasien kesehatan mental. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya.10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. 2. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. pasien berhak melihat. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. mengakses. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. . Jadi. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). 4.

749. tindakan dan pelaya kepada pasien.HKes Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. pengobatan. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju S. maka tentunya provider. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. sebagai bukti kelak bahwa telah te Rekam Medis dengan segala konsekuensinya.ASPEK HUKUM Rekam Medis 1. Peng sebagai hal untuk mempersulit pasien. Berkas yang berisikan catatan dan dokum pemeriksaan. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. pemeriksaan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan ¡dentitas pasien. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. akan teta harus ditempuh. Namun secara umum. sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuh pelayanan Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin ba merawat pasien dan semakin kuat dalam kedu sendiri. klinik. Jadi. ( Pasal 46 ayat (1) Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh d kepentingan health care provider. ( 3. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. mengakses.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 4.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dala aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pember kepada seorang pasien. pasien berhak melihat. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. tind telan diberikan kepada pasien pada sarana pela No.Kep. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. pengobatan. 2. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi t dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam Waters & 2. walaupun pasien juga dapat ikut mema sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 7 dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedo Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan sete tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan. M. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis .

Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. yaitu bidang medis. dan sewaktu melakukan tindakan. . Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk d inilai. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. Subject: Re: REKAM MEDIS REKAM MEDIS ( Fri May 07. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. 4. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. termasuk pasien dan juga dokternya. kini berubah menjadi impersonal. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status". persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang. sudah menjadi kewajiban hukum. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. investasi warga asing di INdonesia. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan. 3. yang dahulu bersifat paternalistik. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. nomor KTP. tempat dan tanggal lahir. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. gejala materialisme dan hedonisme. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). status perkawinan. sudah biasa dilakukan. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. misalnya saja pasien kesehatan mental. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter -pasien. Jika hal ini tidak ditaati. akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. Secara yuridis. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. Akreditasi dan Quality Assurance. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. jenis kelamin. bisa terkena tuntutan kelalaian. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. masuknya wisatawan asing. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. bertambah pula hubungan internasional. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka.mereka. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. alamat sekarang. Data Pribadi Nama. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. 2010 9:38 pm MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter.

dan hasil laboratorium. 8. operasi. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. Dokumentasi dari komplikasi. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. segera dilengkapi. hubungan keluarga. laporan kemajuan pengobatan. laporan laporan konsultasi. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.keluarga terdekat. . dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. Diagnosis masuk rawat. antara lain: . 4. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. pengobatan yang diberikan.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. atau hukum negara. Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memen uhi beberapa keperluan.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. catatan perawat. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Bukti dari pemeriksaan fisik. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. radiologi. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. laporan lab klinik. 3. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. pekerjaan. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. 5. 7. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. baik rawat inap maupun rawat jalan. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. riwayat penyakit. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. 2. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. tipe asuransi. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. . Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. 3. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). anestesi. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. instruksi dokter. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. data medisasi. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. penghidupan. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. dsb. apabila cocok. 4. . agama. atau hukum federal. tertulis atau pemasukan pakai komputer. formulir Informed Consent. perusahaan asuransi yang menanggung. inisial. 6. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah . menunjang diagnosis. termasuk riwayat kesehatan. Semua instruksi dokter.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. . Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. nomor polis. laporan dari tindakan. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifi asi k lainnya 2.

Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur antara ain pada Peraturan l Pemerintah No 18 tahun 1981 dan Surat Keputusan PB IDI No 319/PB/A4/88. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik kesehatan atau apapun namanya. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun.Guwandi S. Oleh karena itu perlindungan hukum terhadap kepentingan-kepentingan itu harus diutamakan. Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kedokteran. tetapi juga diperlukan untuk melindungi dokter dari kesewenangan pasien yang melanggar batas-batas hukum dan perundang-undangan (malpraktek). niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu. Kepercayaan kepada dokter secara pribadi berubah menjadi kepercayaan terhadap keampuhan ilmu kedokteran dan teknologi.Buku Rahasia Medis J. perawat dan tenaga kesehatan lainnya.Guwandi S. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. Bidang kedokteran yang dahulu dianggap profesi mulia. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Pernyataan IDI tentang informed consent tersebut adalah: 1.pemulangan pasien. gejala gejala yang timbul. merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan sistem kesehatan.H Perlu Diungkap Hak dan Kewajiban Pasien AKHIR-akhir ini banyak dibicarakan di media massa masalah dunia kedokteran yang dihubungkan dengan hukum. Dokter tidak berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan . Pengetahuan tentang hak dan kewajiban pasien diharapkan akan meningkatkan kualitas sikap dan tindakan yang cermat dan hati-hati dari tenaga kedokteran "Informed consent"Mengenai informed consent (persetujuan) masih diperlukan pengaturan hukum lebih lengkap. Hal ini terjadi karena kebutuhan yang mendesak akan adanya perlindungan untuk pasien maupun dokternya. Sumber: Buku Informed . Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga kesehatan. Dengan semakin berkembangnya masyarakat hubungan tersebut secara perlahan-lahan mengalami perubahan. kini mulai dimas uki unsur hukum. Kedudukan dokter yang selama ini dianggap lebih "tinggi" dari pasien disebabk keawaman an pasien terhadap profesi kedokteran. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. Gejala ini tampak menjalar ke mana-mana. perlu diungkap hak dan kewajiban pasien. Di lain pihak karena adanya kepercayaan tersebut seyogianya tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan menurut standar profesi dan berpegang teguh pada kerahasiaan profesi. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. adalah untuk melindungi kepentingan pasien di samping mengembangkan kualitas profesi dokter atau tenaga kesehatan.H Consent J. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. hasil laboratorium. seakan akan sulit tersentuh oleh orang awam. Di satu pihak pasien menaruh kepercayaan terhadap kemampuan profesional tenaga kesehatan. Karena tidak hanya untuk melindungi pasien dari kesewenangan dokter. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik. baik di dunia Barat yang memeloporinya maupun Indonesia.

hanya dibutuhkan persetujuan lisan atau sikap diam. Informasi biasanya diberikan secara lisan. mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien. terapeutik maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis. walaupun untuk kepentingan pasien sendiri. 5. Semua tindakan medis (diagnotik.Kj. 2. setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risikonya . Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat pasien. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien. Oleh: Dr. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien. terapeutik maupun paliatif. Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3. ke hadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting. Teddy Hidayat Sp. 3. 4. 6. baik diagnostik. Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan pasien. kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.dengan kemauan pasien. . Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar. Menahan informasi tidak boleh. tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan informed consent).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.