P. 1
Bahan2 Tesis

Bahan2 Tesis

|Views: 662|Likes:
Published by Irma S. Kusuma

More info:

Published by: Irma S. Kusuma on Jul 28, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/21/2012

pdf

text

original

Untuk tulisan

Kerahasiaan Rekam Medis tidak Bersifat Mutlak
[Senin, 02 June 2008]

Peraturan baru yang diterbitkan Menteri Kesehatan lebih rinci dan mengatur isi isi rekam medis berdasarkan jenis perawatan pasien.
Virza Roy Hizzal masih memendam kecewa. Saat dihubungi via telepon Jum'at (30/5) pagi, advokat dari Virza, Ramadhan Lubis & Partners itu tidak habis pikir bagaimana mungkin permintaan kleinnya tidak dikabulkan hakim PN Jakarta Timur. Dokter Salman, klien yang dimaksud Virza, meminta rekam medis dari Rumah Sakit Omni Medical Center. Di tempat inilah Salman selama ini berobat. Pihak rumah sakit enggan memenuhi permintaan itu, sehingga Salman memutuskan menggugat ke PN Jakarta Timur. Eh, dalam sidang awal di PN Jakarta Timur, untuk sementara hakim masih menolak mengabulkan permintaan tersebut. Padahal, rekam medis kan hak klien saya. Itu kan keterangan tentang penyakitnya dia. Masa pasien tak berhak meminta catatan medis atas namanya sendiri, ujarnya. Sebenarnya, berdasarkan peraturan perundang -undangan yang berlaku, rekam medis memang dapat dibawa ke meja hijau, sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Yang menjadi masalah bisa jadi adalah siapa pemilik rekam medis tersebut. Pasien dan pengacaranya cenderung berpendapat bahwa mereka berhak mendapatkan rekam medis tersebut. Rekam medis itu sejatinya bersifat rahasia. Prinsip itu pula yang dianut pengelola rumah sakit selama ini, sehingga mereka cenderung menolak permintaan atas rekaman medis. Sikap demikian bisa jadi dipengaruhi Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan begini: Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Para dokter dan pengelola rumah sakit tampaknya perlu mengubah paradigma. Permenkes 1989 tadi ternyata sudah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku sejak 12 Maret lalu. Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari sudah menerbitkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid baru ini merupakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Praktek Kedokteran. Permenkes 2008 tak lagi memuat rumusan norma yang bisa ditafsirkan rekam medis bersifat rahasia selamanya. Namun, pihak rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Lalu, yang wajib membuat rekam medis adalah dokter atau dokter gigi. Karena itulah maka dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tetap tidak bisa mengelak dari tanggung jawab atas catatan atau coret-coretan di atas berkas rekam medis. Dibanding aturan 1989, Permenkes 2008 memuat rumusan yang lebih detail, terutama mengenai isi rekam medis. Aturan baru menjabarkan apa saja isi rekam medis yang harus dibuat dokter dan sangat tergantung pada jenis pasiennya, apakah pasien rawat jalan, rawat inap dan perawatan satu hari, pasien gawat darurat, atau pasien dalam keadaan bencana. Batas waktu penyimpanan rekam medis selama lima tahun pun dijabarkan lebih tegas. Setelah batas waktu lima tahun terlampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Dokumen yang disebut terakhir wajib disimpan minimal 10 tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Dapat dibuka dan dipakai Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan. Seperti dikatakan Virza, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapat kan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis Isi rekam medis . dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat (4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang yang diberi kuasa olehnya. Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS
ABSTRAK -Sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 4 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan. - Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; UU No. 32 Tahun 2004; UU No. 8 Tahun 2005; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PP No. 38 Tahun 2007; P ERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Rekam Medis; Dokter; Dokter Gigi; Sarana Pelayanan Kesehatan; Pasien; Catatan; Dokumen; Organisasi Profesi. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal berakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan. CATATAN : - Permenkes No. 749a Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 12 Maret 2008.

9.

KEDOKTERAN ± TINDAKAN ± PERSETUJUAN
ABSTRAK : - Sebagai pelaksanaan Pasal 45 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali persetujuan Tindakan Medik dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

- Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; KEPMENKES No. 191 Tahun 2001; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005; PERMENKES No. 1295 Tahun 2007. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Persetujuan tindakan kedokteran; Keluarga terdekat; Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi; Tindakan invasif; Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi; Dokter dan dokter gigi; Pasien yang kompeten. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing/ withholding life support) pada pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

CATATAN : - Permenkes No. 585 Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 26 Maret 2008.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
By: Raden Sanjoyo ± D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena h ukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemer iksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

menutup dengan tip atau mencorat-coret sehingga -ex tidak bisa dibaca ulang 9. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. A. coretlah dengan satu garis dan diparaf. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. dipertanggungjawabkan dan laporan. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Dapat digunakan untuk kajian. analis. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk ha akhir yang diukur sil 5. Jangan melakukan penghapusan. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. rusak. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak . Hilangnya. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. penelitian. 6. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. 7. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. 10. Terjamin kerahasiaannya 10. 4. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkrit k teman sejawat atau tenaga i kesehatan yang lainnya. atau pemalsuan rekam medis b. 8. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Jika salah menulis. Kegunaan rekam medis 1. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Kepemilikan rekam medis. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. dan pengambilan keputusan 7. Seragam. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8.3. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. b. B. Sebagai bahan untuk analisa. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. b. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Bila melakukan koreksi di komputer. 1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Tepat waktu. Terpercaya.

pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. 1. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. observasi. alamat. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriks aan .keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis . Peraturan pemerintah No. Peraturan menteri kesehatan No. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. kecuali: 1. orang terpandang/pejabat b. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. pengadilan. ³Milik umum´. baik yang sekarang maupun yang dulu. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Pemberitahuan kepada pasien. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Keputusan menteri kesehatan No. Milik pasien.2. pengobatan. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. 3. 2. 3. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. 2. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Keperluan hukum 2. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. atas permintaan pasien c. E. rumah sakit. Riset/edukasi 5. C. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. Peraturan pemerintah No. Peraturan pemerintah No. b. buronan D. 4. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyakbanyaknya enam ratus rupiah uang lama. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. atau wawancara dengan pasien.

pelayanan. edukasi. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. laporan operasi serta tanda tangan pasien. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. tanda tangan dokter yang merawat. keuangan. Yang kedua adalah persetujuan khusus (nformed consent). Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. Laporan pemeriksaan fisik 4. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. 3. dokter. dan sebagainya. riset. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. kecelakaan pribadi atau malpraktek. radiologi. yaitu rekam medis memiliki: 1. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). . terapi. 5. yaitu g laboratorium. Laporan tindakan dan penemuan. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yangditerima pasien selama berada di rumah sakit. tanda tangan pasien yang bersangkutan. 6. termasuk yang berasal dari penunjan medik. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. 2.F. misalnya pembedahan. dan pendokumentasian. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. cara operasi. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. Observasi. dokter m dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. waktu terapi. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. i Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan m edis diluar prosedur di atas. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Dengan kata lain. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. hukum. apabila memenuhi unsur akreditasi. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan huku pasien. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. dan lain -lain. G. Pada informed consent. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan.

Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Terjamin kerahasiaannya 10. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhk an dalam analisis hasil ukuran 3. mengarahkan dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun paraktek perorangan. Salah satu funsi rekam medis adalah sebagai alat bukti tertulis utama. Akurat. . dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6.Ezwandra ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Salah satu tujuan dibentuknya Undang-Undang Praktek Kedokteran adalah untuk memberikan kepastian hukum (rechtszekeheid) dan perlindungan hukum bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan maupun bagi dokter dan dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan. Terpercaya. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Tepat waktu. tidak tepat waktu. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur \ 5. analis. b. juga dalam rangka meningkatkan. pemeriksaan. namun disini saya kan coba menjelaskan sedikit tentang medical record (rekam medic) Pengertian rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam medis yang bermutu adalah: 1. tapi bangai mana dengan teman-teman sejawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik yg bersifat institusi maupun perorangan«. Permasalahandan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medic adalah dokter atau dokter gigi tidak menayadaari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Seragam. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5.rekam medic merupakan komponen yang penting dalam menjalankan praktek atau pelayanan kesehatan.apakah rekam medic sudah dibuat sesuai aturan yg telah ditetapkan?? Jawaban nya kembali kepada individu masing2. bahkan ada yg tidak membuat rekam medic sama sekali. Lengkap. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. pengobatan. Salah satu aspek hukum yang datur dalam UUPK tersebut adalah tentang pelaksanaan rekam medis. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. dan pengambilan keputusan 7. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. akibatnya rekam medic tiadk dibuat secara lengkap. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. sehingga sangat bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. secara yuridis hukum dianggap tidak dilakukan 3. Dapat digunakan untuk kajian.

Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. atau pemalsuan rekam medis b. menutup dengan tip -ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. . perkembangan penyakit dan pen gobatan selama pasien dirawat.6. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. pengadilan. Jangan melakukan penghapusan.Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. 4. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Hilangnya. Rekam 3. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. dipertanggungjawabkan dan laporan. kecuali: 1. 7. (asuransi. ³Milik medis adalah pihak milik ketiga pasien boleh yang memiliki harus dijaga kerahasiaannya. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. Milik pasien. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Sebagai bahan untuk analisa. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. b. 3. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Kepemilikan rekam medis. penelitian. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan .Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. atau wawancara dengan pasien. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 8. Kegunaan rekam medis 1. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. observasi. Bila melakukan koreksi di komputer. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu lan gsung si pasien. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. 1. 9. Pemberitahuan kepada pasien. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. Keperluan hukum 2. dsb) umum´. 10. pengobatan. Jika salah menulis. Riset/edukasi 5. rusak. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal pe nipuan.

termasuk yang berasal dari penunjang medik. dan lain-lain. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat melindungi pasien. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. dokter. Peraturan pemerintah No. laporan operasi serta tanda tangan pasien. Berkas rekam . UUPK mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . dan sebagainya. rumah sakit. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. Peraturan menteri kesehatan No. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. 6. hukum. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Reka Medis m 4. cara operasi. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama.2.Bila ada diantara Pelayan kesehatan membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. apabila memenuhi unsur akreditasi. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. radiologi. terapi. 2. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. keuangan. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. tanda tangan dokter yang merawat. Laporan tindakan dan penemuan. dan pendokumentasian. Observasi. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966. waktu terapi. undang-undang praktek kedokteran no 29 thn 2004 pasal 46 ayat 1dan pasal 47 Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis . Rekam medis terdiri dari dua bagain. alamat. Kode etik kedokteran. riset. Laporan pemeriksaan fisik 4. Peraturan pemerintah No. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. 1. yaitu laboratorium. 5. Dengan kata lain. 3. edukasi. Peraturan pemerintah No. baik yang sekarang maupun yang dulu. 2. yaitu rekam medis memiliki: 1. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan Sumber-sumber yang mengikat pelaksanaan 1. tanda tangan pasien yang bersangkutan. pelayanan. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit.

Kompetensi pokok dari seorang perekam medis adalah : 1.com/dl/2bb4b7ab0f2a/Kompetensi.pdf.Manajemen kompetensi Unit pendukung Kerja dari seorang Medis perekam Dan medis Informasi adalah : Rekam Kesehatan 2. http://kewlshare. Perilaku & Ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang Perekam Medis Dalam melakukan tugas dan jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.akasah Kompetensi Adalah ³ pengetahuan (kognitif). dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan.medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien. mengolah. Pengelolaan sistem informasi kesehatan 2.Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2. (Haryati.Kemitraan Profesi penjelasan dari setiap kompetensinya dapat di down load di sini . KOMPETENSI PEREKAM MEDIS www. Jadi bisa dikatakan kompetensi perkam medis adalah Pengetahuan. menyimpan. Menyajikan data/info kesehatan 4.Statistik Kesehatan Sedangkan 1. menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yg berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan. Analisa kuantitatif & kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang.html . Statistik kesehatan 3.Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit.Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4.Menjaga Mutu Rekam Medis 5.2006:2) Dan perekam medis adalah orang yg mengumpulkan. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah : 1. sikap dan nilai-nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapai persoalan yang dihadapi´. kecelakaan pribadi atau malpraktek..

Hubungan dokter dan pasien termasuk dalam perikatan perdata. sehingga penyelesaian pengadilan sampai tahap putusan masih sedikit.akasahmanajemen. pengobatan. Tindakan medis dokter terhadap pasien adalah inti dari rekam medis.com Kasus Fatuck vs Hillside Hospital. aspek hukum dari malpraktek terdiri dari aspek hukum perdata dan aspek hukum pidana. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum di depan pengadilan.Undergraduate Theses Fulltext: Antonius Yodi Rendityo's Undergraduate Theses. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan. 4. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence). disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dalam penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi 3. baik rawat jalan. Rekam medis yang baik bermanfaat dalam pembuktian malpraktek medis karena rekam medis adalah alat bukti surat. pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. Proses pembuktian dalam sidang mempengaruhi hasil putusan Hakim. Malpraktek medis merupakan bentuk kelalain dokter. Wahjana. alat bukti surat memiliki kekuatan pembuktian tertinggi diantara alat bukti lainnya. Salah satu alat bukti dalam kasus malpraktek medis adalah rekam medis. dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan. 269/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki manfaat yaitu: 1. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana. rawat inap maupun di UGD . Rekam medis adalah akta dibawah tangan. sehingga kekuatan suatu rekam medis adalah bebas. 12 download) Abstrak Kasus malpratek medis masih banyak terjadi di Indonesia hal tersebut membuat profesi dokter menjadi sorotan dalam kasus malpraktek medis.pdf (453. REKAM MEDIS SBG ALAT PEMBUKTIAN DLM PERKARA HUKUM www. ANTONIUS YODI . keperluan pendidikan dan penelitian dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien. bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata.Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Kasus Malpraktek Ditinjau Dari Hukum Acara Perdata Bibliografi Author: RENDITYO. Dalam pembuktian di pengadilan. 5. 2. Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. Masyarakat Indonesia masih awam mengenai malpraktek medis. salah satu alat pembuktian dalam persidang adalah alat bukti surat. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. . hasil pemeriksaan. dokter yang menyalahi perikatan tersebut disebut wanprestasi. Laurentius Boedi (Advisor) Topik: Rekam Medis Bahasa: (ID ) Penerbit: FH Unika Atma Jaya Tempat Terbit: Jakarta Tahun Terbit: 2008 Jenis: Theses .66KB.blogspot. 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. namun rekam medis bukan akta otentik. Pemeliharaan kesehatan dan penngobatan pasien alat bukti dalam proses penegakan hukum. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam gugatan wanprestasi dan perbuatan melawan hukum.

<!--[endif]-->Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka <!--[if !supportLists]-->5. analis. dan pengambilan keputusan Seragam. Menurut J. disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu´ Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar. Terpercaya. tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap. 7. 2. Akurat. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang : 1. karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu. 6. <!--[endif]-->Tidak dicatat apa yang telah dilakukan. untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. <!--[endif]-->Terdapatnya penghapusan. <!--[endif]--><!--[if !supportLists]-->Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim. pencoretan yang menut pi tulisan u sehingga tidak dapat dibaca lagi <!--[if !supportLists]-->3. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi Dapat digunakan untuk kajian. tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku´. karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien. . penambahan. Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ? Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan. Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat. 9. berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan Terjamin kerahasiaannya 10. Dari penjelasan di atas. secara peraturan. 5. rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. <!--[endif]-->Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis <!--[if !supportLists]-->4.pengacara dan lain-lain) 2. ´Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis.Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum. tetapi harus memenuhi syarat. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan. Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. dilihat atau yang dialaminya. 4. 269 tahun 2008 pasal 11 ayat (2) menyatakan. dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien. yaitu ´berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya. apabila : <!--[if !supportLists]-->1.

6.00. Etika Kedokteran Indonesia. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Dioma. minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan. ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1.A. Referensi : Dirjen Yanmed Depkes RI.03. 8. Triana. 2006. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. 9. Malang Guwandi. YM. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Lampiran Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No.2. <!--[endif]-->Tulisan yang tidak bisa dibaca. Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik. Depkes. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) <!--[if !supportLists]-->a. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Samil. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya.Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. Jakarta UU No. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.1296 Tahun 1996 Tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit . Ratna Suprapti.1997. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Ohoiwutun. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I . <!--[if !supportLists]-->b. Profesi Dokter dan Visum Et Repertum (Penegakan Hukum dan Permasalahannya). Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. RS Pluit. 7. coretlah dengan satu garis dan diparaf. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. menutup dengan tip -ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. 1994. Y.2. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. J. Aspek Legal Rekam Medis (sebagai alat pertanggung jawaban di depan hukum/pengadilan). secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. maka ada menurut Guwandi. Jika salah menulis. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. <!--[endif]-->Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Jangan melakukan penghapusan.

muslimpinang. UU Praktik Kedokteran. S. Kedudukan rekam medis dalam hal ini adalah berkenaansebagai alat bukti. Ketentuan peraturan perundang -undangan lain yang juga mengatur mengenai rekam medis yakni UU Praktik Kedokteran (yang diperjelas lagi dalam Permenkes No.H Pembimbing II : Abstrak : Pelayanan kesehatan saat ini telah berkembang. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Pasal 1 angka (1) PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis). maka rekam medis digolongkan sebagai alat bukti surat. Hal ini dikarenakan bahwa salah satu dari pemanfaatan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 13 PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah sebagai alat bukti. Dr. Berdasarkan kepemilikannya. para pihak berhak untuk dapat menggunakan rekam medis tersebut sesuai dengan fungsinya.Kedudukan Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Yang Sah Dalam Persidangan Penulis : Jessica Kezia Lontoh Fakultas : Hukum Program Studi : Ilmu Hukum IPK : 3. namun juga di bidang hukum. pengobatan. tindakan. Kedudukan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang ada di Indonesia akan ditinjau dari KUHAP. Rekam medis adalah bentuk berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.dan UU Informasi dan Transaksi Elektronik.60 Pembimbing I : Prof. pengobatan. hukum acara pidana telah berkembang sehingga pengaturan mengenaiketentuan-ketentuan yang menyangkut tentang tahapan-tahapan beracara tidaklha terfokus pada ketentuan umum saja (yang dalam hal ini adalah KUHAP).wordpress. pihak-pihak yang berkepentingan ini memiliki hak atas kepemilikan rekam medis dalam jenis dan bentuknya masing-masing. disiplin kedokteran oleh MKDKI. lengkap.H. M.. Rekam medis ini juga dapat dijadikan untuk bahan untuk keterangan ahli. Di Indonesia. Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang kesehatan saja. Rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti di dalam persidangan guna memenuhi syarat yang dicantumkan dalam sistem pembuktian yang dianut oleh KUHAP. perkembangan ini kemudian membawa pada suatu kemajuan tekhnologi. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dal m proses a penegakan hukum. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. Didik E. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis) dan UU Informasi dan Transaksi Elektonik juga mendukung dan menyatakan bahwa rekam medis memiliki kedudukan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang berlaku di Indonesia. pemeriksaan. Page REKAM MEDIS SBG ALAT BUKTI HUKUM WWW. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. terekam dalam sebuah berkas tentangnya. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. Purwoleksono. Namun dapat dikatakan bahwa perkembangan yang ada kemudian malah menambah kerumitan dalam pelayanan kesehatan. Dari kerumitan ini tak jarang jika kemudian terdapat kesalahan atau kelalaian dalam memberikan pelayanan kesehatan. Berhubungan dengan kepentingan inilah lalu pihak-pihak yang terkait di dalamnya ingin memiliki rekam medis ini. Berkas inilah yang disebut dengan rekam medis. Rekam medis pada dasarnya dimiliki oleh pihak pasien dan juga pihak tenaga medis. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang -undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . Berkaitan dengan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut ketentuan dalam KUHAP. pemeriksaan. Pada hakikatnya terhadap segala pelayanan kesehatan yang diberikan. Berdasarkan uraian diatas. yang salah satunya adalah sebagai bukti hukum di persidangan.com Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien.

konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Oleh karena itu. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen.co. pemeriksaan. Perkembangan Hukum Acara perdata. disiplin kedokteran oleh MKDKI. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. Sabir Alwy. dan keterangan terdakwa. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis.SH. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara.depkes. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. surat. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. ‡ Sukarno Abumert. pengobatan. pengobatan tindakan dan pelayanan yang n antinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. Dr. bukti dengan saksi. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. www. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas.hukor. bukti dengan surat. keterangan ahli. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. persangkaanpersangkaan. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Berdasarkan uraian diatas. petunjuk. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. lengkap.id Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. 2001. pengakuan dan sumpah.

Peningkatan kpengetahuan dan kemampuan. Dr. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama.Kewajiban terhadap diri sendiri. d. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. pengakuan dan sumpah. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang.Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya di dukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. b. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. petunjuk. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda.SH. Perkembangan Hukum Acara perdata.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). ‡ Sukarno Abumert. dan keterangan terdakwa.Kewajiban terhadap profesi.Maka perekam medis perlu merumuskan perilaku profesi dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan baik kepada pasien maupun masyarakat luas. surat. bukti dengan surat. a. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. 2001. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektroni k.Kewajiban umum. Oleh karena itu.karena informasih Rekam Medik menyangkut kepentingan dan kerahasiaanpribadi pasien. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi.Perbuatan atau tindakan. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. c. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. keterangan ahli. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. persangkaanpersangkaan. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Ada beberapa hal yang menyangkut tentang Kode Etik Perekam Medis adalah. Sabir Alwy. bukti dengan saksi. KODE ETIK REKAM MEDIK Rekam Medis dan informasi kesehatan merupakan aspek pe untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. . e. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama.

web. Kepemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan. . Rekam Medik. trackback Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Billy N. Rekam medik sanga penting t selain untuk diagnosis. pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan. Sebenarnya.Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan.Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.Sebagai perekam medis harus mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan perekam medis juga wajib menjaga serta menyimpan data rekam medis dan menjunjung tinggi dokrin kerahasiaan data pasien.Aspek keuangan: Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Di lain pihak. . kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: . pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. Selain itu. Orang yang bekerja sebagai perekam medis harus pengetahuan dan kemampuan yang tinggi di bidang teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dll. milik siapa rekam medik itu? Rekam medik yang lengkap & cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal. . <billy@hukum-kesehatan. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. . peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu. Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Maret 6. rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional (SKN). karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang. .id> Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia.Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting.

Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang indentitas. karena isi rekam medik bukan untuk konsumsi masyarakat bebas. & standar prosedur yang dibuat sarana pelayanan kesehatan.29/2004. segala pelayanan & tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan. pencatatan & penyimpanan diatur dalam UU no. benda tak berwujud) yaitu benda non visual seperti piutang.Hak (benda tak bertubuh. data medik selama pelayanan medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran & penyimpanan. dikenal istilah µkebendaan¶ yang meliputi pengertian: 1. Jadi..Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban & laporan. polisi. Sedangkan bagi pihak ketiga seperti keluarga. baik kegiatannya. maka hal itu tidak boleh diberikan. kuasa hukum.Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari.´ Dalam pelaksanaan rekam medik. mobil dll. Di dalam sistem hukum Indonesia. Rekam medik menurut Terminologi Hukum Indonesia bisa digolongkan sebagai benda atau barang (benda berwujud). . . diagnosis. & yang meminta salinan rekam medik adalah kuasa hukum dari keluarga pasien.269/2008. Menurut Pasal 47 (1) UU no. tetapi harus melalui prosedur dengan memperlihatkan surat kuasa (tertulis) dari pasien untuk meminta isi rekam medik & pasien betul-betul dalam keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia mengenai dirinya. 2. juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. perusahaan. anamnesis. sedangkan isinya adalah milik pasien. rawat inap. asuransi. Tetapi apabila pasien telah meninggal dunia. Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medik.29/2004 merupakan milik dokter. maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien. Hal ini mengingat bahwa pasien yang telah meninggal tidak dapat mewariskan isi rekam medik kepada keluarganya karena isi rekam medik bukanlah barang yang dapat diperjualbelikan & diwariskan. jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan. dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan. baik bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di saran pelayanan kesehatan. Yang harus menjadi patokan adalah surat persetujuan untuk memberikan informasi (isi rekam medik) yang ditandatangani oleh pasien. Permenkes no. di samping adanya sumpah dokter yang harus merahasiakan keadaan pasien bahkan walaupun pasien itu telah meninggal dunia. Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik. penentuan fisik. Barang (benda bertubuh. pemeriksaan laboratorium/radiologi. sedangkan isi rekam medik milik pasien. & pengadilan bila ingin memiliki rekam medik tidak dapat dengan bebas. hewan. benda berwujud) yaitu benda visual.29/2004: ³Dokumen rekam medik sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 46 (1) UU no. program komputer dll.

Permenkes no. tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan. pemalsuan.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan . maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya.Dapat disimpulkan: -Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan .Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut . hasil pemeriksaan laboratorik. diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. setelah lima tahun dapat dimusnahkan. riwayat penyakit.Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan . anamnese. diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas.Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter.Isi rekam medis milik pasien .29/2004) Maret 6. pengobatan. perusahaan. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas.Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri .Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan.269/2008 Supriadi. Rekam Medik. dokter gigi.Wila Medis (Menurut Ch. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. persetujuan . trackback Rekam Dr.Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan . . harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah. dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait. Pihak lain (termasuk keluarga.(c)Hukum-Kesehatan. diagnosis. kuasa hukum pasien. Tata Cara Penyelenggaraan .id Rekam Medis (Menurut Permenkes no. & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis .Dasar pemeliharaan kesehatan pasien . rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan. .H. sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.Berkas rekam medis milik sarana kesehatan . Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis.269/2008 & UU no.Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien .Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas. pemeriksaan. & pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan .29/2004) S. kehilangan.Bila pasien telah meninggal.Bahan penelitian & pendidikan . . & UU no.Bahan pembuktian dalam perkara hukum .Wajib dijaga kerahasiaannya .Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa). anamnese.web.

maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis .Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan .Pengawasan oleh Dirjen . harus dibaca oleh dokter . waktu dan ditandatangani .Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik Wajib membuat Rekam Medis . dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut.Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis.Dijaga kerahasiaannya. .Rekam medis bukan akta otentik . selalu diberikan kepada pasien. Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien.Pembuktian di pengadilan.Untuk kepentingan penelitian.Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian. sedikit gunanya untuk pasien .Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan .Berkas rekam medis hilang. catatan perawat. maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis.Penghapusan rekam medis.Dibubuhan nama.tindakan medik.Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter .Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta . bahkan sampai pasien meninggal dunia.Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan. namun masih tetap saja dapat diperdebatkan .Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis .Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis . dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti . Berkas Rekam Medis di Pengadilan .Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis . jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu.Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) . Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian . pengobatan. catatan observasi klinis & hasil pengobatan.Pimpinan sarana kesehatan wajib membina .Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum . sanksinya cukup berat. karena adanya pendapat itu milik pasien. namun tanpa identitas . dapat dikategorikan sebagai pemalsuan. Jika pasien meninggal dunia.Berguna untuk dokter.Pemeriksaan penunjang. dapat diberikan. masih memerlukan interpretasi . resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian .

Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis.Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan .Harus lengkap. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik .Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis .Rekam medis diisi oleh banyak pihak. semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan . tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Selain berisi catatan. maka menjadi tanggungjawab pasien. apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter .Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan .Pengajuan keberatan pada hakim . ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda.Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan. bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTI Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. disiplin kedokteran oleh MKDKI.Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan Arti Rekam Medis . berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeri ksaan penunjang . mau pun di dalam pengadilan. kecuali diminta dengan oleh pasien .Meskipun yang harus membuktikan pasien. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan . yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama.Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) . sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan . lengkap. pengobatan.Apabila pasien meminta. pemeriksaan. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan .Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis. Berdasarkan uraian diatas.

baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. 3. keterangan ahli. b. REKAMMEDIS Pasal 46 1. ‡ Sukarno Abumert. dan keterangan terdakwa. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. . Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. waktu. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat. 2001. Pasal 47 1. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. atau sarana pelayanan kesehatan. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumen-dokumen. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. dokter gigi. termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang -undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. petunjuk. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu -satunya alat bukti tertulis bagi hakim. bukti dengan surat. pengakuan dan sumpah. gejala gejala yang timbul. DaftarPustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Perkembangan Hukum Acara perdata. Oleh karena itu. bukti dengan saksi. Isinya adalah: a. 3. persangkaan-persangkaan. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. 2. hasil pemeriksaan laboratorium. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. surat. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. 2. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR).ditempatkan sebagai alat bukti utama. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana.

data medikasi. anestesi. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Med is. pekerjaan. termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan.. pengobatan yang diberikan. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. alamat sekarang. penghidupan. atau Hukum Federal atau Hukum Negara. dsb. Isi Rekam Medis milik RS. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis. kegiatan masy arakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. apabila cocok. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembukt ian dalam perkara hukum. serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. 2. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. apalagi penyimpanan arsip seringkali . Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. 4. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. rodiologi dan hasil laboratorium. agama. nomor polis. laporan dari tindakan. 5. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. tanda tangan. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. tempat dan tanggal lahir. harus diterima oleh perawat senior. status perkawinan. Semua instruksi dokter. Bukti dari pemeriksaan fisik. e. 4. 2. perusahaan asuransi yang menanggung. Diagnosa masuk rawat. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1. nama dokter dan keterangan ya ng diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. dapat dilakukan pembetulan. operasi. harus otentik dan diberi tanggal dan waktu. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. tipe asuransi. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. keluarga terdekat. perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. nomor KTP. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. Isi Rekam Medis: 1. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. pasien hanya mendapat fotocopi resume. 3. untuk memperoleh persetujuan. d. hubungan keluarga. laporan kemajuan pengobatan. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). riwayat penyakit. c. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. instruksi dokter. langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi. 3. b. Dokumentasi komplikasi. laporan lab klinik. formulir Informed Consent. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Data Pribadi Nama. laporan laporan konsultasi. Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap.Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. jenis kelamin. catatan perawat. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien.

catatan tentang penyakit ( diagnosis. Oleh karena itu. 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien. berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. Oleh karena itu. fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. 3. 4. Berdasarkan butir 6 diatas. sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan. 5. ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. foto rontgen.( 2 ) Atau kepada konsulen. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis. Dalam waktu paling lambat 24 jam. dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS. dan lain lainnya serta resume. catatan dari pihak ketiga. 2. yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun.4/88 . Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. 6. Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. untuk referensi masa datang. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat. baik secara lisan maupun secara tertulis. serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens. maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya. 7. 13. terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ). Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui. 11. harus diterima oleh perawat senior. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia _________________ PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. hasil pemeriksaan laboratorium. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu de ngan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. Sumber: Lampiran SK PB IDI No. dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. 12. dokter yang merawatnya harus mengutarakannya. rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS. fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan . rekam medis / kesehatan wajib ada di RS. 8. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya.315/PB/A. Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent. pemeriksaan USG. untuk kepentingan dokter pengganti yang mene ruskan perawatan pasien.

Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan keda lam berkas rekam medis mereka. misalnya saja pasien kesehatan mental. Jadi. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. 2. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. pasien berhak melihat. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka.10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. _________________ Don't ask what Iluni-FK'83 Ask what you can do for Iluni -FK'83 ! can do for you. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. klinik. mengakses. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. 4. . Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. 3. Namun secara umum.

Berkas yang berisikan catatan dan dokum pemeriksaan.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 4. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju S.HKes Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. sebagai bukti kelak bahwa telah te Rekam Medis dengan segala konsekuensinya. sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuh pelayanan Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin ba merawat pasien dan semakin kuat dalam kedu sendiri. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. Jadi. pasien berhak melihat. Peng sebagai hal untuk mempersulit pasien.ASPEK HUKUM Rekam Medis 1. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. walaupun pasien juga dapat ikut mema sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 7 dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedo Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan sete tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan ¡dentitas pasien. maka tentunya provider. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. akan teta harus ditempuh. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis . ( 3. pengobatan. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer.749. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu.Kep. mengakses. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. ( Pasal 46 ayat (1) Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh d kepentingan health care provider. klinik. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi t dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam Waters & 2. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dala aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pember kepada seorang pasien. 2. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. pengobatan. Namun secara umum. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. pemeriksaan. M. tindakan dan pelaya kepada pasien. tind telan diberikan kepada pasien pada sarana pela No.

Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. Data Pribadi Nama.mereka. nomor KTP. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. sudah menjadi kewajiban hukum. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter -pasien. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. dan sewaktu melakukan tindakan. 4. misalnya saja pasien kesehatan mental. yang dahulu bersifat paternalistik. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan. 3. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. yaitu bidang medis. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. sudah biasa dilakukan. kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. gejala materialisme dan hedonisme. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. bisa terkena tuntutan kelalaian. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. termasuk pasien dan juga dokternya. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status". Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk d inilai. status perkawinan. alamat sekarang. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. jenis kelamin. akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. investasi warga asing di INdonesia. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. bertambah pula hubungan internasional. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. Akreditasi dan Quality Assurance. masuknya wisatawan asing. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda. . tempat dan tanggal lahir. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. Jika hal ini tidak ditaati. 2010 9:38 pm MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. kini berubah menjadi impersonal. Secara yuridis. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). Subject: Re: REKAM MEDIS REKAM MEDIS ( Fri May 07.

dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Semua instruksi dokter.keluarga terdekat. tertulis atau pemasukan pakai komputer. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. Dokumentasi dari komplikasi. 6. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. segera dilengkapi. dan hasil laboratorium. . penghidupan. 4.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. tipe asuransi. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. apabila cocok. . atau hukum negara. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. catatan perawat. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah . 5. 8. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ).Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. dsb. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. laporan laporan konsultasi. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. riwayat penyakit. pekerjaan. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifi asi k lainnya 2. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. laporan dari tindakan. Diagnosis masuk rawat. 7. data medisasi. pengobatan yang diberikan. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. . laporan lab klinik. anestesi. formulir Informed Consent. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. nomor polis. termasuk riwayat kesehatan. operasi. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. baik rawat inap maupun rawat jalan. Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memen uhi beberapa keperluan.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. 3.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. . rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. 2. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. menunjang diagnosis. radiologi. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. antara lain: . hubungan keluarga.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. instruksi dokter. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. Bukti dari pemeriksaan fisik. perusahaan asuransi yang menanggung. 3. laporan kemajuan pengobatan. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. atau hukum federal. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. agama. 4. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. inisial.

kini mulai dimas uki unsur hukum. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. Oleh karena itu perlindungan hukum terhadap kepentingan-kepentingan itu harus diutamakan. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat. perlu diungkap hak dan kewajiban pasien. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya. merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan sistem kesehatan.H Perlu Diungkap Hak dan Kewajiban Pasien AKHIR-akhir ini banyak dibicarakan di media massa masalah dunia kedokteran yang dihubungkan dengan hukum. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun.pemulangan pasien. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit.Guwandi S. Bidang kedokteran yang dahulu dianggap profesi mulia. baik di dunia Barat yang memeloporinya maupun Indonesia. Dengan semakin berkembangnya masyarakat hubungan tersebut secara perlahan-lahan mengalami perubahan. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. Pengetahuan tentang hak dan kewajiban pasien diharapkan akan meningkatkan kualitas sikap dan tindakan yang cermat dan hati-hati dari tenaga kedokteran "Informed consent"Mengenai informed consent (persetujuan) masih diperlukan pengaturan hukum lebih lengkap. Dokter tidak berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan . niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu.H Consent J.Buku Rahasia Medis J. seakan akan sulit tersentuh oleh orang awam. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. gejala gejala yang timbul. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. Karena tidak hanya untuk melindungi pasien dari kesewenangan dokter. Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga kesehatan. Hal ini terjadi karena kebutuhan yang mendesak akan adanya perlindungan untuk pasien maupun dokternya. Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik kesehatan atau apapun namanya. Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur antara ain pada Peraturan l Pemerintah No 18 tahun 1981 dan Surat Keputusan PB IDI No 319/PB/A4/88. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kedokteran. Kepercayaan kepada dokter secara pribadi berubah menjadi kepercayaan terhadap keampuhan ilmu kedokteran dan teknologi. tetapi juga diperlukan untuk melindungi dokter dari kesewenangan pasien yang melanggar batas-batas hukum dan perundang-undangan (malpraktek). hasil laboratorium. Sumber: Buku Informed . Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. Gejala ini tampak menjalar ke mana-mana. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. Di satu pihak pasien menaruh kepercayaan terhadap kemampuan profesional tenaga kesehatan. Di lain pihak karena adanya kepercayaan tersebut seyogianya tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan menurut standar profesi dan berpegang teguh pada kerahasiaan profesi. Kedudukan dokter yang selama ini dianggap lebih "tinggi" dari pasien disebabk keawaman an pasien terhadap profesi kedokteran. adalah untuk melindungi kepentingan pasien di samping mengembangkan kualitas profesi dokter atau tenaga kesehatan. Pernyataan IDI tentang informed consent tersebut adalah: 1.Guwandi S. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik.

Oleh: Dr. hanya dibutuhkan persetujuan lisan atau sikap diam.Kj. Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3. setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risikonya .dengan kemauan pasien. walaupun untuk kepentingan pasien sendiri. terapeutik maupun paliatif. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien. ke hadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat pasien. Menahan informasi tidak boleh. 6. 4. tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan informed consent). Informasi biasanya diberikan secara lisan. baik diagnostik. . Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar. Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan pasien. mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien. Semua tindakan medis (diagnotik. Teddy Hidayat Sp. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien. 2. 3. 5. kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. terapeutik maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->