Untuk tulisan

Kerahasiaan Rekam Medis tidak Bersifat Mutlak
[Senin, 02 June 2008]

Peraturan baru yang diterbitkan Menteri Kesehatan lebih rinci dan mengatur isi isi rekam medis berdasarkan jenis perawatan pasien.
Virza Roy Hizzal masih memendam kecewa. Saat dihubungi via telepon Jum'at (30/5) pagi, advokat dari Virza, Ramadhan Lubis & Partners itu tidak habis pikir bagaimana mungkin permintaan kleinnya tidak dikabulkan hakim PN Jakarta Timur. Dokter Salman, klien yang dimaksud Virza, meminta rekam medis dari Rumah Sakit Omni Medical Center. Di tempat inilah Salman selama ini berobat. Pihak rumah sakit enggan memenuhi permintaan itu, sehingga Salman memutuskan menggugat ke PN Jakarta Timur. Eh, dalam sidang awal di PN Jakarta Timur, untuk sementara hakim masih menolak mengabulkan permintaan tersebut. Padahal, rekam medis kan hak klien saya. Itu kan keterangan tentang penyakitnya dia. Masa pasien tak berhak meminta catatan medis atas namanya sendiri, ujarnya. Sebenarnya, berdasarkan peraturan perundang -undangan yang berlaku, rekam medis memang dapat dibawa ke meja hijau, sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Yang menjadi masalah bisa jadi adalah siapa pemilik rekam medis tersebut. Pasien dan pengacaranya cenderung berpendapat bahwa mereka berhak mendapatkan rekam medis tersebut. Rekam medis itu sejatinya bersifat rahasia. Prinsip itu pula yang dianut pengelola rumah sakit selama ini, sehingga mereka cenderung menolak permintaan atas rekaman medis. Sikap demikian bisa jadi dipengaruhi Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan begini: Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Para dokter dan pengelola rumah sakit tampaknya perlu mengubah paradigma. Permenkes 1989 tadi ternyata sudah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku sejak 12 Maret lalu. Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari sudah menerbitkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid baru ini merupakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Praktek Kedokteran. Permenkes 2008 tak lagi memuat rumusan norma yang bisa ditafsirkan rekam medis bersifat rahasia selamanya. Namun, pihak rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Lalu, yang wajib membuat rekam medis adalah dokter atau dokter gigi. Karena itulah maka dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tetap tidak bisa mengelak dari tanggung jawab atas catatan atau coret-coretan di atas berkas rekam medis. Dibanding aturan 1989, Permenkes 2008 memuat rumusan yang lebih detail, terutama mengenai isi rekam medis. Aturan baru menjabarkan apa saja isi rekam medis yang harus dibuat dokter dan sangat tergantung pada jenis pasiennya, apakah pasien rawat jalan, rawat inap dan perawatan satu hari, pasien gawat darurat, atau pasien dalam keadaan bencana. Batas waktu penyimpanan rekam medis selama lima tahun pun dijabarkan lebih tegas. Setelah batas waktu lima tahun terlampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Dokumen yang disebut terakhir wajib disimpan minimal 10 tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Dapat dibuka dan dipakai Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan. Seperti dikatakan Virza, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapat kan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis Isi rekam medis . dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat (4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang yang diberi kuasa olehnya. Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS
ABSTRAK -Sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 4 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan. - Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; UU No. 32 Tahun 2004; UU No. 8 Tahun 2005; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PP No. 38 Tahun 2007; P ERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Rekam Medis; Dokter; Dokter Gigi; Sarana Pelayanan Kesehatan; Pasien; Catatan; Dokumen; Organisasi Profesi. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal berakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan. CATATAN : - Permenkes No. 749a Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 12 Maret 2008.

9.

KEDOKTERAN ± TINDAKAN ± PERSETUJUAN
ABSTRAK : - Sebagai pelaksanaan Pasal 45 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali persetujuan Tindakan Medik dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

- Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; KEPMENKES No. 191 Tahun 2001; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005; PERMENKES No. 1295 Tahun 2007. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Persetujuan tindakan kedokteran; Keluarga terdekat; Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi; Tindakan invasif; Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi; Dokter dan dokter gigi; Pasien yang kompeten. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing/ withholding life support) pada pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

CATATAN : - Permenkes No. 585 Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 26 Maret 2008.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
By: Raden Sanjoyo ± D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena h ukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemer iksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak . Tulisan yang tidak bisa dibaca. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.3. dipertanggungjawabkan dan laporan. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. penelitian. Seragam. 10. Tepat waktu. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. 8. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. 4. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Jangan melakukan penghapusan. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. rusak. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. analis. 1. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk ha akhir yang diukur sil 5. menutup dengan tip atau mencorat-coret sehingga -ex tidak bisa dibaca ulang 9. Jika salah menulis. 6. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. 7. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Kepemilikan rekam medis. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. B. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Sebagai bahan untuk analisa. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. dan pengambilan keputusan 7. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Terjamin kerahasiaannya 10. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. b. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkrit k teman sejawat atau tenaga i kesehatan yang lainnya. Terpercaya. b. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Dapat digunakan untuk kajian. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Bila melakukan koreksi di komputer. A. atau pemalsuan rekam medis b. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Hilangnya. Kegunaan rekam medis 1. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5.

Peraturan pemerintah No. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. ³Milik umum´. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. 1. atau wawancara dengan pasien. E. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. 3. orang terpandang/pejabat b. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Keputusan menteri kesehatan No. 2. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. Milik pasien. Riset/edukasi 5. buronan D. Pemberitahuan kepada pasien. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyakbanyaknya enam ratus rupiah uang lama. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. 2. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Peraturan pemerintah No. rumah sakit. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. baik yang sekarang maupun yang dulu. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. kecuali: 1.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. alamat. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan pemerintah No. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis . observasi. atas permintaan pasien c. Keperluan hukum 2. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriks aan . 4. pengadilan. Peraturan menteri kesehatan No. b. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. C. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. pengobatan. 3.2. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien.

Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. cara operasi. apabila memenuhi unsur akreditasi. radiologi. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. dokter m dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yangditerima pasien selama berada di rumah sakit. 2. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. yaitu rekam medis memiliki: 1. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. tanda tangan dokter yang merawat. 6. Observasi. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. keuangan. Pada informed consent. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain.F. hukum. yaitu g laboratorium. riset. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. tanda tangan pasien yang bersangkutan. laporan operasi serta tanda tangan pasien. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. 5. Yang kedua adalah persetujuan khusus (nformed consent). Laporan tindakan dan penemuan. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. misalnya pembedahan. dan lain -lain. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). Riwayat penyakit pasien secara lengkap. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan huku pasien. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. Laporan pemeriksaan fisik 4. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. Dengan kata lain. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. kecelakaan pribadi atau malpraktek. i Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan m edis diluar prosedur di atas. dan pendokumentasian. edukasi. dokter. waktu terapi. . termasuk yang berasal dari penunjan medik. dan sebagainya. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. pelayanan. G. 3. terapi.

analis. mengarahkan dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.Ezwandra ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Salah satu tujuan dibentuknya Undang-Undang Praktek Kedokteran adalah untuk memberikan kepastian hukum (rechtszekeheid) dan perlindungan hukum bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan maupun bagi dokter dan dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. juga dalam rangka meningkatkan. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Salah satu funsi rekam medis adalah sebagai alat bukti tertulis utama. Tepat waktu. tidak tepat waktu. pemeriksaan. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Permasalahandan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medic adalah dokter atau dokter gigi tidak menayadaari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis. namun disini saya kan coba menjelaskan sedikit tentang medical record (rekam medic) Pengertian rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. bahkan ada yg tidak membuat rekam medic sama sekali. dan pengambilan keputusan 7.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Akurat. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. b. Seragam. tapi bangai mana dengan teman-teman sejawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik yg bersifat institusi maupun perorangan«. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Lengkap.rekam medic merupakan komponen yang penting dalam menjalankan praktek atau pelayanan kesehatan. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhk an dalam analisis hasil ukuran 3. akibatnya rekam medic tiadk dibuat secara lengkap. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur \ 5. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. . pengobatan. secara yuridis hukum dianggap tidak dilakukan 3. sehingga sangat bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Terpercaya. Salah satu aspek hukum yang datur dalam UUPK tersebut adalah tentang pelaksanaan rekam medis.apakah rekam medic sudah dibuat sesuai aturan yg telah ditetapkan?? Jawaban nya kembali kepada individu masing2. baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun paraktek perorangan. Terjamin kerahasiaannya 10. Dapat digunakan untuk kajian. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1.

Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu lan gsung si pasien.Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. 1. kecuali: 1. dsb) umum´. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Bila melakukan koreksi di komputer. b. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. dipertanggungjawabkan dan laporan. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. rusak. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. atau wawancara dengan pasien. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. Jika salah menulis. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. 3. Keperluan hukum 2. 4. Hilangnya. Kepemilikan rekam medis. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Riset/edukasi 5. ³Milik medis adalah pihak milik ketiga pasien boleh yang memiliki harus dijaga kerahasiaannya. menutup dengan tip -ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat.6. Kegunaan rekam medis 1. perkembangan penyakit dan pen gobatan selama pasien dirawat. Milik pasien. pengadilan. . Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Sebagai bahan untuk analisa. Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. pengobatan. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Jangan melakukan penghapusan. penelitian. Rekam 3. 9. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. (asuransi. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal pe nipuan. atau pemalsuan rekam medis b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. 10. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Pemberitahuan kepada pasien. observasi. 7. 8. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien.

Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. alamat. pelayanan. Dengan kata lain. 2. dan pendokumentasian. dan sebagainya. tanda tangan pasien yang bersangkutan. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3.Bila ada diantara Pelayan kesehatan membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. radiologi. terapi. tanda tangan dokter yang merawat. Peraturan pemerintah No. Berkas rekam . termasuk yang berasal dari penunjang medik. Rekam medis terdiri dari dua bagain. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. laporan operasi serta tanda tangan pasien.2. Kode etik kedokteran. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan Sumber-sumber yang mengikat pelaksanaan 1. cara operasi. 6. 3. 2. apabila memenuhi unsur akreditasi. Laporan tindakan dan penemuan. 5. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Reka Medis m 4. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. riset. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. rumah sakit. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. undang-undang praktek kedokteran no 29 thn 2004 pasal 46 ayat 1dan pasal 47 Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis . Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. Peraturan pemerintah No. Peraturan menteri kesehatan No. 1. dokter. yaitu laboratorium. yaitu rekam medis memiliki: 1. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. keuangan. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. Observasi. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. dan lain-lain. edukasi. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. hukum. baik yang sekarang maupun yang dulu. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat melindungi pasien. waktu terapi. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. Laporan pemeriksaan fisik 4. UUPK mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . Peraturan pemerintah No. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966.

sikap dan nilai-nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapai persoalan yang dihadapi´. Statistik kesehatan 3.html . Menyajikan data/info kesehatan 4.pdf. (Haryati. dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan.. http://kewlshare.Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4.Statistik Kesehatan Sedangkan 1. Kompetensi pokok dari seorang perekam medis adalah : 1.Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3. Analisa kuantitatif & kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang. kecelakaan pribadi atau malpraktek. Jadi bisa dikatakan kompetensi perkam medis adalah Pengetahuan. menyimpan. Pengelolaan sistem informasi kesehatan 2.2006:2) Dan perekam medis adalah orang yg mengumpulkan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja.Kemitraan Profesi penjelasan dari setiap kompetensinya dapat di down load di sini .akasah Kompetensi Adalah ³ pengetahuan (kognitif). menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yg berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan.Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit. Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2.Manajemen kompetensi Unit pendukung Kerja dari seorang Medis perekam Dan medis Informasi adalah : Rekam Kesehatan 2.com/dl/2bb4b7ab0f2a/Kompetensi.Menjaga Mutu Rekam Medis 5.medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien. mengolah. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah : 1. Perilaku & Ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang Perekam Medis Dalam melakukan tugas dan jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. KOMPETENSI PEREKAM MEDIS www.

pengobatan. Hubungan dokter dan pasien termasuk dalam perikatan perdata. Rekam medis yang baik bermanfaat dalam pembuktian malpraktek medis karena rekam medis adalah alat bukti surat. Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam gugatan wanprestasi dan perbuatan melawan hukum. pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. baik rawat jalan. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. Proses pembuktian dalam sidang mempengaruhi hasil putusan Hakim. 4. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. alat bukti surat memiliki kekuatan pembuktian tertinggi diantara alat bukti lainnya. sehingga kekuatan suatu rekam medis adalah bebas. Laurentius Boedi (Advisor) Topik: Rekam Medis Bahasa: (ID ) Penerbit: FH Unika Atma Jaya Tempat Terbit: Jakarta Tahun Terbit: 2008 Jenis: Theses . Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum di depan pengadilan.Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Kasus Malpraktek Ditinjau Dari Hukum Acara Perdata Bibliografi Author: RENDITYO. bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dalam penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi 3. Malpraktek medis merupakan bentuk kelalain dokter. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan. 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. aspek hukum dari malpraktek terdiri dari aspek hukum perdata dan aspek hukum pidana.Undergraduate Theses Fulltext: Antonius Yodi Rendityo's Undergraduate Theses. dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan. Salah satu alat bukti dalam kasus malpraktek medis adalah rekam medis. REKAM MEDIS SBG ALAT PEMBUKTIAN DLM PERKARA HUKUM www. .blogspot. Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.akasahmanajemen. 12 download) Abstrak Kasus malpratek medis masih banyak terjadi di Indonesia hal tersebut membuat profesi dokter menjadi sorotan dalam kasus malpraktek medis. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana. 2. 269/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki manfaat yaitu: 1.66KB. namun rekam medis bukan akta otentik.com Kasus Fatuck vs Hillside Hospital. hasil pemeriksaan. dokter yang menyalahi perikatan tersebut disebut wanprestasi. ANTONIUS YODI . Tindakan medis dokter terhadap pasien adalah inti dari rekam medis. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence). Wahjana. Masyarakat Indonesia masih awam mengenai malpraktek medis. rawat inap maupun di UGD . Rekam medis adalah akta dibawah tangan. Pemeliharaan kesehatan dan penngobatan pasien alat bukti dalam proses penegakan hukum. salah satu alat pembuktian dalam persidang adalah alat bukti surat. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri.pdf (453. Dalam pembuktian di pengadilan. 5. sehingga penyelesaian pengadilan sampai tahap putusan masih sedikit. keperluan pendidikan dan penelitian dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien.

Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan Terjamin kerahasiaannya 10. untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. apabila : <!--[if !supportLists]-->1. penambahan. Menurut J. <!--[endif]--><!--[if !supportLists]-->Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim. rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien. Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ? Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang : 1. tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?. <!--[endif]-->Terdapatnya penghapusan. tetapi harus memenuhi syarat. <!--[endif]-->Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis <!--[if !supportLists]-->4. 4. 7. Terpercaya.pengacara dan lain-lain) 2.Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum. berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli. Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar. dan pengambilan keputusan Seragam. Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap. secara peraturan. <!--[endif]-->Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka <!--[if !supportLists]-->5. 5. <!--[endif]-->Tidak dicatat apa yang telah dilakukan. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. 2. karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi Dapat digunakan untuk kajian. analis. pencoretan yang menut pi tulisan u sehingga tidak dapat dibaca lagi <!--[if !supportLists]-->3. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan. disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu´ Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim. yaitu ´berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya. ´Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis. . Dari penjelasan di atas. dilihat atau yang dialaminya. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu. 269 tahun 2008 pasal 11 ayat (2) menyatakan. karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a. 6. 9. tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku´. Akurat.

Profesi Dokter dan Visum Et Repertum (Penegakan Hukum dan Permasalahannya). Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Malang Guwandi. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3.1296 Tahun 1996 Tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit .Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. 8. menutup dengan tip -ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. <!--[endif]-->Tulisan yang tidak bisa dibaca. ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) <!--[if !supportLists]-->a. Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik. 7. Etika Kedokteran Indonesia. Ratna Suprapti. Jakarta Ohoiwutun. maka ada menurut Guwandi. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Depkes. <!--[endif]-->Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Jangan melakukan penghapusan. Samil. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis.2.2.03. J.1997. 2006. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan. YM.00. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Lampiran Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No. Jika salah menulis. Y. 1994. Triana. Referensi : Dirjen Yanmed Depkes RI. Aspek Legal Rekam Medis (sebagai alat pertanggung jawaban di depan hukum/pengadilan). sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I . Dioma. <!--[if !supportLists]-->b. RS Pluit. Jakarta UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No.A. 6. 9.

Berdasarkan uraian diatas. Berdasarkan kepemilikannya. disiplin kedokteran oleh MKDKI.wordpress. namun juga di bidang hukum. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang -undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . Kedudukan rekam medis dalam hal ini adalah berkenaansebagai alat bukti.60 Pembimbing I : Prof. Pada hakikatnya terhadap segala pelayanan kesehatan yang diberikan. pemeriksaan. Rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti di dalam persidangan guna memenuhi syarat yang dicantumkan dalam sistem pembuktian yang dianut oleh KUHAP. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis) dan UU Informasi dan Transaksi Elektonik juga mendukung dan menyatakan bahwa rekam medis memiliki kedudukan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang berlaku di Indonesia.Kedudukan Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Yang Sah Dalam Persidangan Penulis : Jessica Kezia Lontoh Fakultas : Hukum Program Studi : Ilmu Hukum IPK : 3.com Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Namun dapat dikatakan bahwa perkembangan yang ada kemudian malah menambah kerumitan dalam pelayanan kesehatan. Di Indonesia. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. Purwoleksono. tindakan. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. perkembangan ini kemudian membawa pada suatu kemajuan tekhnologi.H. Rekam medis adalah bentuk berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. para pihak berhak untuk dapat menggunakan rekam medis tersebut sesuai dengan fungsinya. Berhubungan dengan kepentingan inilah lalu pihak-pihak yang terkait di dalamnya ingin memiliki rekam medis ini. UU Praktik Kedokteran. maka rekam medis digolongkan sebagai alat bukti surat. terekam dalam sebuah berkas tentangnya. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. S. Rekam medis ini juga dapat dijadikan untuk bahan untuk keterangan ahli. Dari kerumitan ini tak jarang jika kemudian terdapat kesalahan atau kelalaian dalam memberikan pelayanan kesehatan. pengobatan. pemeriksaan. Berkaitan dengan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut ketentuan dalam KUHAP. Dr.. Kedudukan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang ada di Indonesia akan ditinjau dari KUHAP. Berkas inilah yang disebut dengan rekam medis. lengkap. M. Rekam medis pada dasarnya dimiliki oleh pihak pasien dan juga pihak tenaga medis. Ketentuan peraturan perundang -undangan lain yang juga mengatur mengenai rekam medis yakni UU Praktik Kedokteran (yang diperjelas lagi dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dal m proses a penegakan hukum.muslimpinang. pihak-pihak yang berkepentingan ini memiliki hak atas kepemilikan rekam medis dalam jenis dan bentuknya masing-masing. yang salah satunya adalah sebagai bukti hukum di persidangan. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.H Pembimbing II : Abstrak : Pelayanan kesehatan saat ini telah berkembang. Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang kesehatan saja. hukum acara pidana telah berkembang sehingga pengaturan mengenaiketentuan-ketentuan yang menyangkut tentang tahapan-tahapan beracara tidaklha terfokus pada ketentuan umum saja (yang dalam hal ini adalah KUHAP). pengobatan. Page REKAM MEDIS SBG ALAT BUKTI HUKUM WWW. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Pasal 1 angka (1) PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis).dan UU Informasi dan Transaksi Elektronik. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. Didik E. Hal ini dikarenakan bahwa salah satu dari pemanfaatan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 13 PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah sebagai alat bukti.

SH. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. bukti dengan surat. www. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. pengakuan dan sumpah.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. 2001.depkes. dan keterangan terdakwa. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum.id Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. surat. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. Oleh karena itu. persangkaanpersangkaan. Sabir Alwy. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis.hukor. bukti dengan saksi. pengobatan.co. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. pengobatan tindakan dan pelayanan yang n antinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. Perkembangan Hukum Acara perdata. Dr. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. lengkap. keterangan ahli. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. pemeriksaan. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. petunjuk. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. disiplin kedokteran oleh MKDKI. ‡ Sukarno Abumert. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). Berdasarkan uraian diatas. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama.

‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana.Perbuatan atau tindakan. KODE ETIK REKAM MEDIK Rekam Medis dan informasi kesehatan merupakan aspek pe untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. b.Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya di dukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. a. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. bukti dengan saksi. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR).Peningkatan kpengetahuan dan kemampuan. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. Perkembangan Hukum Acara perdata. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi.Kewajiban umum. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektroni k. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. keterangan ahli. dan keterangan terdakwa. e. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. petunjuk. pengakuan dan sumpah. .Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. persangkaanpersangkaan. Dr. ‡ Sukarno Abumert. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. d.Maka perekam medis perlu merumuskan perilaku profesi dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan baik kepada pasien maupun masyarakat luas. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. Ada beberapa hal yang menyangkut tentang Kode Etik Perekam Medis adalah. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. Sabir Alwy. Oleh karena itu.Kewajiban terhadap profesi.Kewajiban terhadap diri sendiri. c. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. 2001. surat.SH. bukti dengan surat. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen.karena informasih Rekam Medik menyangkut kepentingan dan kerahasiaanpribadi pasien. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana.

2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting. . rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional (SKN). .Aspek keuangan: Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.web. Sebenarnya.id> Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia. peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang. Orang yang bekerja sebagai perekam medis harus pengetahuan dan kemampuan yang tinggi di bidang teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dll. . pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya.Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan. milik siapa rekam medik itu? Rekam medik yang lengkap & cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal.Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.Sebagai perekam medis harus mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan perekam medis juga wajib menjaga serta menyimpan data rekam medis dan menjunjung tinggi dokrin kerahasiaan data pasien. trackback Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Billy N. . karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya.Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu. Rekam Medik. Selain itu. <billy@hukum-kesehatan. Di lain pihak. pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan. . kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: . Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Maret 6.Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan. Kepemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan. Rekam medik sanga penting t selain untuk diagnosis.

269/2008. selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medik. & yang meminta salinan rekam medik adalah kuasa hukum dari keluarga pasien. baik bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung. dikenal istilah µkebendaan¶ yang meliputi pengertian: 1. maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien. . Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di saran pelayanan kesehatan. kuasa hukum. di samping adanya sumpah dokter yang harus merahasiakan keadaan pasien bahkan walaupun pasien itu telah meninggal dunia. & standar prosedur yang dibuat sarana pelayanan kesehatan. pencatatan & penyimpanan diatur dalam UU no. hewan.29/2004. & pengadilan bila ingin memiliki rekam medik tidak dapat dengan bebas.29/2004 merupakan milik dokter. baik kegiatannya. juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. diagnosis. sedangkan isinya adalah milik pasien.29/2004: ³Dokumen rekam medik sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 46 (1) UU no. tetapi harus melalui prosedur dengan memperlihatkan surat kuasa (tertulis) dari pasien untuk meminta isi rekam medik & pasien betul-betul dalam keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia mengenai dirinya. polisi. jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan. Di dalam sistem hukum Indonesia. Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik. Jadi. Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang indentitas. anamnesis.Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari. Barang (benda bertubuh. karena isi rekam medik bukan untuk konsumsi masyarakat bebas. Menurut Pasal 47 (1) UU no. 2. maka hal itu tidak boleh diberikan. Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. benda berwujud) yaitu benda visual. Sedangkan bagi pihak ketiga seperti keluarga. penentuan fisik. mobil dll. perusahaan. asuransi. Tetapi apabila pasien telah meninggal dunia.Hak (benda tak bertubuh. data medik selama pelayanan medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran & penyimpanan. benda tak berwujud) yaitu benda non visual seperti piutang.. Yang harus menjadi patokan adalah surat persetujuan untuk memberikan informasi (isi rekam medik) yang ditandatangani oleh pasien. dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan. . pemeriksaan laboratorium/radiologi. Hal ini mengingat bahwa pasien yang telah meninggal tidak dapat mewariskan isi rekam medik kepada keluarganya karena isi rekam medik bukanlah barang yang dapat diperjualbelikan & diwariskan. rawat inap. program komputer dll.´ Dalam pelaksanaan rekam medik. Rekam medik menurut Terminologi Hukum Indonesia bisa digolongkan sebagai benda atau barang (benda berwujud). Permenkes no.Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban & laporan. sedangkan isi rekam medik milik pasien. segala pelayanan & tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan.

Tata Cara Penyelenggaraan . pengobatan. tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas.Dapat disimpulkan: -Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan .web.Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri . diagnosis.Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan .Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien .Dasar pemeliharaan kesehatan pasien . anamnese.Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan .269/2008 & UU no. kehilangan.Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter.Wajib dijaga kerahasiaannya . perusahaan. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis.29/2004) S.Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut . riwayat penyakit. & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis .id Rekam Medis (Menurut Permenkes no.Bila pasien telah meninggal.Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan. Pihak lain (termasuk keluarga. hasil pemeriksaan laboratorik. kuasa hukum pasien. diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas.Berkas rekam medis milik sarana kesehatan .269/2008 Supriadi.Isi rekam medis milik pasien . 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN.Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa).Bahan penelitian & pendidikan .Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat. persetujuan .(c)Hukum-Kesehatan. & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan. setelah lima tahun dapat dimusnahkan.29/2004) Maret 6. . dokter gigi. diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas. . trackback Rekam Dr.Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan . & UU no. . atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. Permenkes no. sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku. anamnese. harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. pemalsuan.H. maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya. pemeriksaan.Bahan pembuktian dalam perkara hukum . dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait. Rekam Medik.Wila Medis (Menurut Ch. & pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan .

jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu.Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) . Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. namun masih tetap saja dapat diperdebatkan .Untuk kepentingan penelitian. Jika pasien meninggal dunia.Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis .Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan . dapat dikategorikan sebagai pemalsuan. .Pemeriksaan penunjang. dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf. karena adanya pendapat itu milik pasien. namun tanpa identitas .Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis. harus dibaca oleh dokter . catatan perawat. dapat diberikan.Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis . sanksinya cukup berat.Dibubuhan nama.Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik Wajib membuat Rekam Medis . sedikit gunanya untuk pasien . Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian .Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta . maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut. resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian .Rekam medis bukan akta otentik .Berkas rekam medis hilang.Dijaga kerahasiaannya. catatan observasi klinis & hasil pengobatan.Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan.Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan .Pembuktian di pengadilan.Penghapusan rekam medis. pengobatan.tindakan medik.Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter .Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian.Berguna untuk dokter. bahkan sampai pasien meninggal dunia.Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum . Berkas Rekam Medis di Pengadilan .Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis . waktu dan ditandatangani . selalu diberikan kepada pasien.Pengawasan oleh Dirjen . maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis .Pimpinan sarana kesehatan wajib membina . dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti . masih memerlukan interpretasi .

lengkap.Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis . ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. disiplin kedokteran oleh MKDKI.Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan. kecuali diminta dengan oleh pasien . mau pun di dalam pengadilan. bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTI Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan .Pengajuan keberatan pada hakim . Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik.Rekam medis diisi oleh banyak pihak. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama.Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) . tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. maka menjadi tanggungjawab pasien. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik.Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis.Apabila pasien meminta. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan . berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeri ksaan penunjang . Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik .Selain berisi catatan. Berdasarkan uraian diatas.Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan . Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan Arti Rekam Medis . apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter .Meskipun yang harus membuktikan pasien.Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan . pengobatan.Harus lengkap.Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan . sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan . pemeriksaan.

REKAMMEDIS Pasal 46 1. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. 3. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana.ditempatkan sebagai alat bukti utama. bukti dengan saksi. 2. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. surat. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. petunjuk. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. ‡ Sukarno Abumert. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. . ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). hasil pemeriksaan laboratorium. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. persangkaan-persangkaan. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu -satunya alat bukti tertulis bagi hakim. pengakuan dan sumpah.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. 2001. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. Perkembangan Hukum Acara perdata. 2. bukti dengan surat. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. keterangan ahli. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumen-dokumen. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. 3. Isinya adalah: a. Pasal 47 1. Oleh karena itu. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. dokter gigi. termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. DaftarPustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang -undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. b. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. waktu. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. dan keterangan terdakwa. atau sarana pelayanan kesehatan. gejala gejala yang timbul.

penghidupan. Dokumentasi komplikasi. nama dokter dan keterangan ya ng diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan.. 3. laporan dari tindakan. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. dsb. anestesi. Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap. c. apalagi penyimpanan arsip seringkali . catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. pengobatan yang diberikan. b. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. instruksi dokter. 5. Bukti dari pemeriksaan fisik. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. 2. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. hubungan keluarga. untuk memperoleh persetujuan. e. Semua instruksi dokter. perusahaan asuransi yang menanggung. harus otentik dan diberi tanggal dan waktu. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. Diagnosa masuk rawat. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. atau Hukum Federal atau Hukum Negara.Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. Isi Rekam Medis: 1. status perkawinan. Isi Rekam Medis milik RS. harus diterima oleh perawat senior. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi. 4. 4. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. alamat sekarang. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Med is. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. kegiatan masy arakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. laporan lab klinik. serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. pasien hanya mendapat fotocopi resume. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. formulir Informed Consent. 2. jenis kelamin. harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis. agama. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. laporan laporan konsultasi. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Data Pribadi Nama. dapat dilakukan pembetulan. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembukt ian dalam perkara hukum. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. nomor polis. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. operasi. rodiologi dan hasil laboratorium. 3. termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. pekerjaan. nomor KTP. keluarga terdekat. tanda tangan. perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. riwayat penyakit. laporan kemajuan pengobatan. inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). catatan perawat. d. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. data medikasi. tipe asuransi. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. tempat dan tanggal lahir. apabila cocok.

catatan tentang penyakit ( diagnosis. maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya. terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. 13. yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia _________________ PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. baik secara lisan maupun secara tertulis. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. 7. Dalam waktu paling lambat 24 jam. foto rontgen. Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Sumber: Lampiran SK PB IDI No. untuk referensi masa datang. berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS. fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok. 2. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. dokter yang merawatnya harus mengutarakannya. harus diterima oleh perawat senior. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui. dan lain lainnya serta resume. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. rekam medis / kesehatan wajib ada di RS. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien. rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS. untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan . sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan. Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent. catatan dari pihak ketiga. dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. 12. 4. serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan.4/88 . 8. untuk kepentingan dokter pengganti yang mene ruskan perawatan pasien. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan.memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ). ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. 3. 11. Oleh karena itu. 6. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11. Berdasarkan butir 6 diatas. hasil pemeriksaan laboratorium.315/PB/A.( 2 ) Atau kepada konsulen. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu de ngan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. 5. pemeriksaan USG. Oleh karena itu. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi.

Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Jadi.10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. _________________ Don't ask what Iluni-FK'83 Ask what you can do for Iluni -FK'83 ! can do for you. 4. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). . pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. 3. mengakses. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. klinik. pasien berhak melihat. misalnya saja pasien kesehatan mental. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. 2. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. Namun secara umum. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan keda lam berkas rekam medis mereka. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.

HKes Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis . walaupun pasien juga dapat ikut mema sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 7 dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedo Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan sete tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. pengobatan. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas.ASPEK HUKUM Rekam Medis 1. pasien berhak melihat.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 4. ( 3. mengakses.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dala aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pember kepada seorang pasien. maka tentunya provider. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka.Kep. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju S. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Berkas yang berisikan catatan dan dokum pemeriksaan. ( Pasal 46 ayat (1) Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh d kepentingan health care provider. pengobatan. 2. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. sebagai bukti kelak bahwa telah te Rekam Medis dengan segala konsekuensinya. klinik. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. tind telan diberikan kepada pasien pada sarana pela No. tindakan dan pelaya kepada pasien. Rekam medis adalah berkas yang berisikan ¡dentitas pasien. sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuh pelayanan Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin ba merawat pasien dan semakin kuat dalam kedu sendiri. M. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. pemeriksaan. akan teta harus ditempuh. Peng sebagai hal untuk mempersulit pasien. Jadi. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Namun secara umum.749. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi t dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam Waters & 2.

Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. jenis kelamin. alamat sekarang. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi).mereka. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. gejala materialisme dan hedonisme. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. yang dahulu bersifat paternalistik. Data Pribadi Nama. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang. kini berubah menjadi impersonal. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. tempat dan tanggal lahir. Akreditasi dan Quality Assurance. dan sewaktu melakukan tindakan. investasi warga asing di INdonesia. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. masuknya wisatawan asing. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. bisa terkena tuntutan kelalaian. nomor KTP. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. Jika hal ini tidak ditaati. 3. misalnya saja pasien kesehatan mental. 2010 9:38 pm MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda. 4. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. sudah menjadi kewajiban hukum. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. termasuk pasien dan juga dokternya. status perkawinan. Secara yuridis. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). sudah biasa dilakukan. bertambah pula hubungan internasional. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. . sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. yaitu bidang medis. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. Subject: Re: REKAM MEDIS REKAM MEDIS ( Fri May 07. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter -pasien. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk d inilai. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status".

atau hukum federal.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. anestesi.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. instruksi dokter. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. dsb. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. termasuk riwayat kesehatan. 5. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. 2. tertulis atau pemasukan pakai komputer. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. data medisasi. operasi. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. apabila cocok. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. laporan lab klinik. nomor polis. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. . . dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. . 4. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. antara lain: . 8. tipe asuransi. Diagnosis masuk rawat. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. segera dilengkapi. Semua instruksi dokter. agama. catatan perawat.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. perusahaan asuransi yang menanggung. Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memen uhi beberapa keperluan. Dokumentasi dari komplikasi. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. laporan kemajuan pengobatan. menunjang diagnosis.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. . 4. pekerjaan. dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifi asi k lainnya 2. 3. 7. pengobatan yang diberikan. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. formulir Informed Consent. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. dan pencarian kembali dari catatan tersebut. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. atau hukum negara. laporan dari tindakan. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah . Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. baik rawat inap maupun rawat jalan. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. radiologi. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.keluarga terdekat. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. inisial. riwayat penyakit. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. hubungan keluarga. Bukti dari pemeriksaan fisik. 3. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. dan hasil laboratorium. 6. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. laporan laporan konsultasi. penghidupan.

Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Hal ini terjadi karena kebutuhan yang mendesak akan adanya perlindungan untuk pasien maupun dokternya. Gejala ini tampak menjalar ke mana-mana.Guwandi S. Dokter tidak berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan . Dengan semakin berkembangnya masyarakat hubungan tersebut secara perlahan-lahan mengalami perubahan. Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga kesehatan. Bidang kedokteran yang dahulu dianggap profesi mulia.H Perlu Diungkap Hak dan Kewajiban Pasien AKHIR-akhir ini banyak dibicarakan di media massa masalah dunia kedokteran yang dihubungkan dengan hukum. Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kedokteran. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. seakan akan sulit tersentuh oleh orang awam. Kepercayaan kepada dokter secara pribadi berubah menjadi kepercayaan terhadap keampuhan ilmu kedokteran dan teknologi. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat.Buku Rahasia Medis J. Kedudukan dokter yang selama ini dianggap lebih "tinggi" dari pasien disebabk keawaman an pasien terhadap profesi kedokteran. perlu diungkap hak dan kewajiban pasien. Pernyataan IDI tentang informed consent tersebut adalah: 1. hasil laboratorium. kini mulai dimas uki unsur hukum. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik.Guwandi S. Di satu pihak pasien menaruh kepercayaan terhadap kemampuan profesional tenaga kesehatan. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya. Karena tidak hanya untuk melindungi pasien dari kesewenangan dokter. Di lain pihak karena adanya kepercayaan tersebut seyogianya tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan menurut standar profesi dan berpegang teguh pada kerahasiaan profesi. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. gejala gejala yang timbul. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit.H Consent J. tetapi juga diperlukan untuk melindungi dokter dari kesewenangan pasien yang melanggar batas-batas hukum dan perundang-undangan (malpraktek). termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Oleh karena itu perlindungan hukum terhadap kepentingan-kepentingan itu harus diutamakan. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. Sumber: Buku Informed . baik di dunia Barat yang memeloporinya maupun Indonesia. Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik kesehatan atau apapun namanya. Pengetahuan tentang hak dan kewajiban pasien diharapkan akan meningkatkan kualitas sikap dan tindakan yang cermat dan hati-hati dari tenaga kedokteran "Informed consent"Mengenai informed consent (persetujuan) masih diperlukan pengaturan hukum lebih lengkap.pemulangan pasien. adalah untuk melindungi kepentingan pasien di samping mengembangkan kualitas profesi dokter atau tenaga kesehatan. Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur antara ain pada Peraturan l Pemerintah No 18 tahun 1981 dan Surat Keputusan PB IDI No 319/PB/A4/88. merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan sistem kesehatan. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun.

2. Informasi biasanya diberikan secara lisan.Kj. 3. tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan informed consent). Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan. Menahan informasi tidak boleh. 5. terapeutik maupun paliatif. hanya dibutuhkan persetujuan lisan atau sikap diam. Semua tindakan medis (diagnotik. terapeutik maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis. walaupun untuk kepentingan pasien sendiri. ke hadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting. Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3. kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. . Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan pasien. baik diagnostik. Teddy Hidayat Sp. mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien. 4. setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risikonya . Oleh: Dr. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat pasien. 6. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien.dengan kemauan pasien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.