Untuk tulisan

Kerahasiaan Rekam Medis tidak Bersifat Mutlak
[Senin, 02 June 2008]

Peraturan baru yang diterbitkan Menteri Kesehatan lebih rinci dan mengatur isi isi rekam medis berdasarkan jenis perawatan pasien.
Virza Roy Hizzal masih memendam kecewa. Saat dihubungi via telepon Jum'at (30/5) pagi, advokat dari Virza, Ramadhan Lubis & Partners itu tidak habis pikir bagaimana mungkin permintaan kleinnya tidak dikabulkan hakim PN Jakarta Timur. Dokter Salman, klien yang dimaksud Virza, meminta rekam medis dari Rumah Sakit Omni Medical Center. Di tempat inilah Salman selama ini berobat. Pihak rumah sakit enggan memenuhi permintaan itu, sehingga Salman memutuskan menggugat ke PN Jakarta Timur. Eh, dalam sidang awal di PN Jakarta Timur, untuk sementara hakim masih menolak mengabulkan permintaan tersebut. Padahal, rekam medis kan hak klien saya. Itu kan keterangan tentang penyakitnya dia. Masa pasien tak berhak meminta catatan medis atas namanya sendiri, ujarnya. Sebenarnya, berdasarkan peraturan perundang -undangan yang berlaku, rekam medis memang dapat dibawa ke meja hijau, sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Yang menjadi masalah bisa jadi adalah siapa pemilik rekam medis tersebut. Pasien dan pengacaranya cenderung berpendapat bahwa mereka berhak mendapatkan rekam medis tersebut. Rekam medis itu sejatinya bersifat rahasia. Prinsip itu pula yang dianut pengelola rumah sakit selama ini, sehingga mereka cenderung menolak permintaan atas rekaman medis. Sikap demikian bisa jadi dipengaruhi Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan begini: Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Para dokter dan pengelola rumah sakit tampaknya perlu mengubah paradigma. Permenkes 1989 tadi ternyata sudah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku sejak 12 Maret lalu. Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari sudah menerbitkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid baru ini merupakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Praktek Kedokteran. Permenkes 2008 tak lagi memuat rumusan norma yang bisa ditafsirkan rekam medis bersifat rahasia selamanya. Namun, pihak rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Lalu, yang wajib membuat rekam medis adalah dokter atau dokter gigi. Karena itulah maka dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tetap tidak bisa mengelak dari tanggung jawab atas catatan atau coret-coretan di atas berkas rekam medis. Dibanding aturan 1989, Permenkes 2008 memuat rumusan yang lebih detail, terutama mengenai isi rekam medis. Aturan baru menjabarkan apa saja isi rekam medis yang harus dibuat dokter dan sangat tergantung pada jenis pasiennya, apakah pasien rawat jalan, rawat inap dan perawatan satu hari, pasien gawat darurat, atau pasien dalam keadaan bencana. Batas waktu penyimpanan rekam medis selama lima tahun pun dijabarkan lebih tegas. Setelah batas waktu lima tahun terlampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Dokumen yang disebut terakhir wajib disimpan minimal 10 tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Dapat dibuka dan dipakai Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan. Seperti dikatakan Virza, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapat kan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis Isi rekam medis . dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat (4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang yang diberi kuasa olehnya. Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS
ABSTRAK -Sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 4 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan. - Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; UU No. 32 Tahun 2004; UU No. 8 Tahun 2005; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PP No. 38 Tahun 2007; P ERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Rekam Medis; Dokter; Dokter Gigi; Sarana Pelayanan Kesehatan; Pasien; Catatan; Dokumen; Organisasi Profesi. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal berakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan. CATATAN : - Permenkes No. 749a Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 12 Maret 2008.

9.

KEDOKTERAN ± TINDAKAN ± PERSETUJUAN
ABSTRAK : - Sebagai pelaksanaan Pasal 45 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali persetujuan Tindakan Medik dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

- Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; KEPMENKES No. 191 Tahun 2001; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005; PERMENKES No. 1295 Tahun 2007. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Persetujuan tindakan kedokteran; Keluarga terdekat; Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi; Tindakan invasif; Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi; Dokter dan dokter gigi; Pasien yang kompeten. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing/ withholding life support) pada pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

CATATAN : - Permenkes No. 585 Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 26 Maret 2008.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
By: Raden Sanjoyo ± D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena h ukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemer iksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

Seragam. Tepat waktu. Terjamin kerahasiaannya 10. Jika salah menulis. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Jangan melakukan penghapusan. b. analis. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Bila melakukan koreksi di komputer. 4. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Terpercaya. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Kepemilikan rekam medis. Sebagai bahan untuk analisa. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk ha akhir yang diukur sil 5. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. B. 6. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. dipertanggungjawabkan dan laporan. dan pengambilan keputusan 7. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak . Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. atau pemalsuan rekam medis b. Dapat digunakan untuk kajian. penelitian. b. Tulisan yang tidak bisa dibaca. 1. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkrit k teman sejawat atau tenaga i kesehatan yang lainnya. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. A. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. 8. Kegunaan rekam medis 1.3. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. 7. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. 10. rusak. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. menutup dengan tip atau mencorat-coret sehingga -ex tidak bisa dibaca ulang 9. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Hilangnya.

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. 3. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. ³Milik umum´. dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Peraturan pemerintah No. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. 4. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.2. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis . baik yang sekarang maupun yang dulu. Pemberitahuan kepada pasien. b. Sumber-sumber yang mengikat: 1. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. Keputusan menteri kesehatan No. C. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a. kecuali: 1. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. 2. Riset/edukasi 5. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Peraturan menteri kesehatan No. atas permintaan pasien c. orang terpandang/pejabat b. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriks aan . dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. rumah sakit. atau wawancara dengan pasien. pengadilan.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. Keperluan hukum 2. 3. E. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyakbanyaknya enam ratus rupiah uang lama. Milik pasien. observasi. Peraturan pemerintah No. 1. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. buronan D. pengobatan. alamat. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. 2.

Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. dokter. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). i Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan m edis diluar prosedur di atas. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3.F. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yangditerima pasien selama berada di rumah sakit. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. keuangan. dan sebagainya. laporan operasi serta tanda tangan pasien. dan lain -lain. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. 5. Observasi. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. termasuk yang berasal dari penunjan medik. tanda tangan dokter yang merawat. dokter m dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. 6. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. dan pendokumentasian. yaitu g laboratorium. 3. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. terapi. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. . benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. waktu terapi. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan huku pasien. riset. apabila memenuhi unsur akreditasi. cara operasi. misalnya pembedahan. radiologi. yaitu rekam medis memiliki: 1. G. edukasi. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Laporan pemeriksaan fisik 4. Laporan tindakan dan penemuan. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. 2. tanda tangan pasien yang bersangkutan. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. kecelakaan pribadi atau malpraktek. Yang kedua adalah persetujuan khusus (nformed consent). pelayanan. Dengan kata lain. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. Pada informed consent. hukum.

b. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam medis yang bermutu adalah: 1. juga dalam rangka meningkatkan. Seragam. tapi bangai mana dengan teman-teman sejawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik yg bersifat institusi maupun perorangan«. dan pengambilan keputusan 7. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. sehingga sangat bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum. pengobatan. . Dapat digunakan untuk kajian. namun disini saya kan coba menjelaskan sedikit tentang medical record (rekam medic) Pengertian rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Akurat. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. akibatnya rekam medic tiadk dibuat secara lengkap. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Terjamin kerahasiaannya 10.Ezwandra ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Salah satu tujuan dibentuknya Undang-Undang Praktek Kedokteran adalah untuk memberikan kepastian hukum (rechtszekeheid) dan perlindungan hukum bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan maupun bagi dokter dan dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. bahkan ada yg tidak membuat rekam medic sama sekali. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur \ 5. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8.apakah rekam medic sudah dibuat sesuai aturan yg telah ditetapkan?? Jawaban nya kembali kepada individu masing2. pemeriksaan. baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun paraktek perorangan. analis. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Salah satu funsi rekam medis adalah sebagai alat bukti tertulis utama. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhk an dalam analisis hasil ukuran 3. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Tepat waktu. Permasalahandan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medic adalah dokter atau dokter gigi tidak menayadaari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis. tidak tepat waktu. Terpercaya. mengarahkan dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.rekam medic merupakan komponen yang penting dalam menjalankan praktek atau pelayanan kesehatan. secara yuridis hukum dianggap tidak dilakukan 3. Salah satu aspek hukum yang datur dalam UUPK tersebut adalah tentang pelaksanaan rekam medis. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Lengkap. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5.

pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. pengadilan. menutup dengan tip -ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. . Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. dsb) umum´. kecuali: 1. Jangan melakukan penghapusan. Riset/edukasi 5. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. pengobatan. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. Jika salah menulis. 3. b. 4. (asuransi.Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Hilangnya. Kegunaan rekam medis 1. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. coretlah dengan satu garis dan diparaf.6. Rekam 3. Kepemilikan rekam medis. Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. atau wawancara dengan pasien. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. perkembangan penyakit dan pen gobatan selama pasien dirawat. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Pemberitahuan kepada pasien. Bila melakukan koreksi di komputer. Keperluan hukum 2. atau pemalsuan rekam medis b. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu lan gsung si pasien. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. penelitian. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. 1. rusak. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. dipertanggungjawabkan dan laporan. Milik pasien.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. 8. 10. observasi. Sebagai bahan untuk analisa. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. ³Milik medis adalah pihak milik ketiga pasien boleh yang memiliki harus dijaga kerahasiaannya.Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. 7. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal pe nipuan. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. 9. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8.

Laporan tindakan dan penemuan. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat melindungi pasien. Rekam medis terdiri dari dua bagain. dan lain-lain. 1. 3. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. laporan operasi serta tanda tangan pasien. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Reka Medis m 4. 2. cara operasi. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. yaitu rekam medis memiliki: 1. Kode etik kedokteran. alamat. Observasi. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan.Bila ada diantara Pelayan kesehatan membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966. termasuk yang berasal dari penunjang medik. 2. tanda tangan pasien yang bersangkutan. Peraturan menteri kesehatan No. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. UUPK mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . undang-undang praktek kedokteran no 29 thn 2004 pasal 46 ayat 1dan pasal 47 Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis . Peraturan pemerintah No. baik yang sekarang maupun yang dulu. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan Sumber-sumber yang mengikat pelaksanaan 1. waktu terapi.2. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. edukasi. dan pendokumentasian. rumah sakit. Berkas rekam . riset. radiologi. 5. Peraturan pemerintah No. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. Dengan kata lain. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. apabila memenuhi unsur akreditasi. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. dokter. 6. Laporan pemeriksaan fisik 4. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. hukum. Peraturan pemerintah No. dan sebagainya. yaitu laboratorium. terapi. keuangan. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. tanda tangan dokter yang merawat. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. pelayanan. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. Riwayat penyakit pasien secara lengkap.

KOMPETENSI PEREKAM MEDIS www.. sikap dan nilai-nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapai persoalan yang dihadapi´.Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit.com/dl/2bb4b7ab0f2a/Kompetensi.Menjaga Mutu Rekam Medis 5. Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2.akasah Kompetensi Adalah ³ pengetahuan (kognitif).Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4. http://kewlshare. Menyajikan data/info kesehatan 4. mengolah. Perilaku & Ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang Perekam Medis Dalam melakukan tugas dan jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.Kemitraan Profesi penjelasan dari setiap kompetensinya dapat di down load di sini . Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. kecelakaan pribadi atau malpraktek.medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien. Statistik kesehatan 3.Manajemen kompetensi Unit pendukung Kerja dari seorang Medis perekam Dan medis Informasi adalah : Rekam Kesehatan 2. menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yg berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan.2006:2) Dan perekam medis adalah orang yg mengumpulkan. Kompetensi pokok dari seorang perekam medis adalah : 1. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah : 1. Analisa kuantitatif & kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang. Jadi bisa dikatakan kompetensi perkam medis adalah Pengetahuan. dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. (Haryati.html .pdf.Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3. Pengelolaan sistem informasi kesehatan 2. menyimpan.Statistik Kesehatan Sedangkan 1.

Malpraktek medis merupakan bentuk kelalain dokter. Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum di depan pengadilan. Hubungan dokter dan pasien termasuk dalam perikatan perdata. 269/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki manfaat yaitu: 1.Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Kasus Malpraktek Ditinjau Dari Hukum Acara Perdata Bibliografi Author: RENDITYO. sehingga penyelesaian pengadilan sampai tahap putusan masih sedikit. keperluan pendidikan dan penelitian dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien.Undergraduate Theses Fulltext: Antonius Yodi Rendityo's Undergraduate Theses. 12 download) Abstrak Kasus malpratek medis masih banyak terjadi di Indonesia hal tersebut membuat profesi dokter menjadi sorotan dalam kasus malpraktek medis.com Kasus Fatuck vs Hillside Hospital. bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata. dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan. rawat inap maupun di UGD . Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. Proses pembuktian dalam sidang mempengaruhi hasil putusan Hakim. Salah satu alat bukti dalam kasus malpraktek medis adalah rekam medis.akasahmanajemen. ANTONIUS YODI . disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dalam penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi 3. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. Pemeliharaan kesehatan dan penngobatan pasien alat bukti dalam proses penegakan hukum. 4. pengobatan. 1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit. REKAM MEDIS SBG ALAT PEMBUKTIAN DLM PERKARA HUKUM www. Dalam pembuktian di pengadilan. pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit.blogspot. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence). aspek hukum dari malpraktek terdiri dari aspek hukum perdata dan aspek hukum pidana. . Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam gugatan wanprestasi dan perbuatan melawan hukum. dokter yang menyalahi perikatan tersebut disebut wanprestasi.66KB. hasil pemeriksaan. baik rawat jalan. namun rekam medis bukan akta otentik. Rekam medis yang baik bermanfaat dalam pembuktian malpraktek medis karena rekam medis adalah alat bukti surat. sehingga kekuatan suatu rekam medis adalah bebas. salah satu alat pembuktian dalam persidang adalah alat bukti surat. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. Rekam medis adalah akta dibawah tangan. 5. 2. Laurentius Boedi (Advisor) Topik: Rekam Medis Bahasa: (ID ) Penerbit: FH Unika Atma Jaya Tempat Terbit: Jakarta Tahun Terbit: 2008 Jenis: Theses .pdf (453. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan. alat bukti surat memiliki kekuatan pembuktian tertinggi diantara alat bukti lainnya. Masyarakat Indonesia masih awam mengenai malpraktek medis. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik rumah sakit. Wahjana. Tindakan medis dokter terhadap pasien adalah inti dari rekam medis.

yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8.pengacara dan lain-lain) 2. dilihat atau yang dialaminya. 269 tahun 2008 pasal 11 ayat (2) menyatakan. Dari penjelasan di atas. karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a. untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. penambahan. ´Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis. . <!--[endif]-->Terdapatnya penghapusan. analis. rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan Terjamin kerahasiaannya 10. 6. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu. 7. tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi Dapat digunakan untuk kajian. yaitu ´berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya. berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli. dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien. Menurut J. karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien. Terpercaya. Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat. tetapi harus memenuhi syarat. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan. <!--[endif]-->Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis <!--[if !supportLists]-->4. dan pengambilan keputusan Seragam. 9. pencoretan yang menut pi tulisan u sehingga tidak dapat dibaca lagi <!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]--><!--[if !supportLists]-->Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim. 2. 4. Akurat. disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu´ Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim.Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang : 1. <!--[endif]-->Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka <!--[if !supportLists]-->5. Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ? Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. 5. <!--[endif]-->Tidak dicatat apa yang telah dilakukan. apabila : <!--[if !supportLists]-->1. tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku´. secara peraturan.

8. maka ada menurut Guwandi. Malang Guwandi. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5.03. RS Pluit. J. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Jakarta UU No. Profesi Dokter dan Visum Et Repertum (Penegakan Hukum dan Permasalahannya). Samil. Triana. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Aspek Legal Rekam Medis (sebagai alat pertanggung jawaban di depan hukum/pengadilan). menutup dengan tip -ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. 2006. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. 9. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Jangan melakukan penghapusan. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4.2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum.A.1997. Referensi : Dirjen Yanmed Depkes RI. Depkes. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Lampiran Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No.2. YM. Ratna Suprapti. Jika salah menulis. minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I . <!--[endif]-->Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Etika Kedokteran Indonesia. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. Jakarta Ohoiwutun. 6. ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1.00. <!--[if !supportLists]-->b. Y. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) <!--[if !supportLists]-->a. <!--[endif]-->Tulisan yang tidak bisa dibaca. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Dioma. 1994.1296 Tahun 1996 Tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit . 7.

pengobatan. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. namun juga di bidang hukum. Kedudukan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang ada di Indonesia akan ditinjau dari KUHAP.com Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien.H.dan UU Informasi dan Transaksi Elektronik. Hal ini dikarenakan bahwa salah satu dari pemanfaatan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 13 PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah sebagai alat bukti. Rekam medis adalah bentuk berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. M. Purwoleksono. Berkaitan dengan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut ketentuan dalam KUHAP. para pihak berhak untuk dapat menggunakan rekam medis tersebut sesuai dengan fungsinya. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. Berdasarkan uraian diatas. S. Dr. Di Indonesia.60 Pembimbing I : Prof. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis) dan UU Informasi dan Transaksi Elektonik juga mendukung dan menyatakan bahwa rekam medis memiliki kedudukan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang berlaku di Indonesia. Berkas inilah yang disebut dengan rekam medis. Namun dapat dikatakan bahwa perkembangan yang ada kemudian malah menambah kerumitan dalam pelayanan kesehatan. yang salah satunya adalah sebagai bukti hukum di persidangan. Kedudukan rekam medis dalam hal ini adalah berkenaansebagai alat bukti. Ketentuan peraturan perundang -undangan lain yang juga mengatur mengenai rekam medis yakni UU Praktik Kedokteran (yang diperjelas lagi dalam Permenkes No. Berdasarkan kepemilikannya.muslimpinang. UU Praktik Kedokteran. Didik E. lengkap.Kedudukan Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Yang Sah Dalam Persidangan Penulis : Jessica Kezia Lontoh Fakultas : Hukum Program Studi : Ilmu Hukum IPK : 3. Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang kesehatan saja. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Pasal 1 angka (1) PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis). Rekam medis ini juga dapat dijadikan untuk bahan untuk keterangan ahli. Berhubungan dengan kepentingan inilah lalu pihak-pihak yang terkait di dalamnya ingin memiliki rekam medis ini. pengobatan. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran.H Pembimbing II : Abstrak : Pelayanan kesehatan saat ini telah berkembang. Page REKAM MEDIS SBG ALAT BUKTI HUKUM WWW. disiplin kedokteran oleh MKDKI. hukum acara pidana telah berkembang sehingga pengaturan mengenaiketentuan-ketentuan yang menyangkut tentang tahapan-tahapan beracara tidaklha terfokus pada ketentuan umum saja (yang dalam hal ini adalah KUHAP). Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. maka rekam medis digolongkan sebagai alat bukti surat. Dari kerumitan ini tak jarang jika kemudian terdapat kesalahan atau kelalaian dalam memberikan pelayanan kesehatan. Rekam medis pada dasarnya dimiliki oleh pihak pasien dan juga pihak tenaga medis. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang -undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . tindakan. Pada hakikatnya terhadap segala pelayanan kesehatan yang diberikan. pemeriksaan.. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. pihak-pihak yang berkepentingan ini memiliki hak atas kepemilikan rekam medis dalam jenis dan bentuknya masing-masing. Rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti di dalam persidangan guna memenuhi syarat yang dicantumkan dalam sistem pembuktian yang dianut oleh KUHAP. perkembangan ini kemudian membawa pada suatu kemajuan tekhnologi.wordpress. pemeriksaan. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dal m proses a penegakan hukum. terekam dalam sebuah berkas tentangnya.

bukti dengan surat. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum.id Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. ‡ Sukarno Abumert. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. surat. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Berdasarkan uraian diatas. keterangan ahli. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. bukti dengan saksi. Sabir Alwy. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. Dr. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . pemeriksaan. persangkaanpersangkaan. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. pengobatan. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. petunjuk. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). Oleh karena itu. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan.depkes. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. dan keterangan terdakwa. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara.co. pengobatan tindakan dan pelayanan yang n antinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. 2001. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. disiplin kedokteran oleh MKDKI. pengakuan dan sumpah.SH. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. lengkap.hukor. www. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. Perkembangan Hukum Acara perdata. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik.

karena informasih Rekam Medik menyangkut kepentingan dan kerahasiaanpribadi pasien. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana.SH.Kewajiban umum.Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya di dukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. bukti dengan surat. persangkaanpersangkaan. Oleh karena itu. .Perbuatan atau tindakan. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. e. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. d. Ada beberapa hal yang menyangkut tentang Kode Etik Perekam Medis adalah. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari.Maka perekam medis perlu merumuskan perilaku profesi dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan baik kepada pasien maupun masyarakat luas. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. bukti dengan saksi. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. keterangan ahli. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. ‡ Sukarno Abumert.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. petunjuk. Dr. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. dan keterangan terdakwa. surat. pengakuan dan sumpah. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. a. 2001. c. b. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektroni k. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Sabir Alwy. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi.Kewajiban terhadap diri sendiri.Kewajiban terhadap profesi. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. KODE ETIK REKAM MEDIK Rekam Medis dan informasi kesehatan merupakan aspek pe untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama.Peningkatan kpengetahuan dan kemampuan. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Perkembangan Hukum Acara perdata.

2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional (SKN).Sebagai perekam medis harus mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan perekam medis juga wajib menjaga serta menyimpan data rekam medis dan menjunjung tinggi dokrin kerahasiaan data pasien. kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: .Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan. karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. . Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Maret 6. . Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting.Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan. Rekam medik sanga penting t selain untuk diagnosis. . masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang. Selain itu.web. pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. Rekam Medik.Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Kepemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan. .Aspek keuangan: Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu. pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan. trackback Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Billy N. milik siapa rekam medik itu? Rekam medik yang lengkap & cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal. . Orang yang bekerja sebagai perekam medis harus pengetahuan dan kemampuan yang tinggi di bidang teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dll. Di lain pihak.id> Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia. Sebenarnya. <billy@hukum-kesehatan.

selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medik.Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban & laporan. tetapi harus melalui prosedur dengan memperlihatkan surat kuasa (tertulis) dari pasien untuk meminta isi rekam medik & pasien betul-betul dalam keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia mengenai dirinya.´ Dalam pelaksanaan rekam medik. diagnosis. karena isi rekam medik bukan untuk konsumsi masyarakat bebas. asuransi. Di dalam sistem hukum Indonesia. pencatatan & penyimpanan diatur dalam UU no.29/2004. hewan. Yang harus menjadi patokan adalah surat persetujuan untuk memberikan informasi (isi rekam medik) yang ditandatangani oleh pasien. Hal ini mengingat bahwa pasien yang telah meninggal tidak dapat mewariskan isi rekam medik kepada keluarganya karena isi rekam medik bukanlah barang yang dapat diperjualbelikan & diwariskan.29/2004 merupakan milik dokter. perusahaan. benda berwujud) yaitu benda visual. segala pelayanan & tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan. Rekam medik menurut Terminologi Hukum Indonesia bisa digolongkan sebagai benda atau barang (benda berwujud). & yang meminta salinan rekam medik adalah kuasa hukum dari keluarga pasien. Tetapi apabila pasien telah meninggal dunia. pemeriksaan laboratorium/radiologi. & standar prosedur yang dibuat sarana pelayanan kesehatan.Hak (benda tak bertubuh. Barang (benda bertubuh. Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. sedangkan isi rekam medik milik pasien. jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan. kuasa hukum. data medik selama pelayanan medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran & penyimpanan. mobil dll. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di saran pelayanan kesehatan. Jadi. maka hal itu tidak boleh diberikan.. benda tak berwujud) yaitu benda non visual seperti piutang. baik kegiatannya.29/2004: ³Dokumen rekam medik sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 46 (1) UU no. Sedangkan bagi pihak ketiga seperti keluarga. Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang indentitas.Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari. baik bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung. rawat inap. penentuan fisik. program komputer dll. . sedangkan isinya adalah milik pasien. juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. . anamnesis. Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik.269/2008. Menurut Pasal 47 (1) UU no. Permenkes no. maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien. di samping adanya sumpah dokter yang harus merahasiakan keadaan pasien bahkan walaupun pasien itu telah meninggal dunia. 2. polisi. dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan. dikenal istilah µkebendaan¶ yang meliputi pengertian: 1. & pengadilan bila ingin memiliki rekam medik tidak dapat dengan bebas.

& pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan .Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan . dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait.269/2008 Supriadi.Bila pasien telah meninggal. diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan. sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.Bahan pembuktian dalam perkara hukum .Wila Medis (Menurut Ch.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan . harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas.269/2008 & UU no.web. setelah lima tahun dapat dimusnahkan. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. anamnese. .id Rekam Medis (Menurut Permenkes no.Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan.Dasar pemeliharaan kesehatan pasien . tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien . Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis.Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri . anamnese.Berkas rekam medis milik sarana kesehatan . & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis .Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat. Rekam Medik.Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut . rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. riwayat penyakit.Dapat disimpulkan: -Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan .29/2004) S. Pihak lain (termasuk keluarga. & UU no. atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. Tata Cara Penyelenggaraan .Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter. kehilangan. trackback Rekam Dr.H.Wajib dijaga kerahasiaannya .29/2004) Maret 6. diagnosis. persetujuan . pemalsuan.Bahan penelitian & pendidikan .Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas.Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah.Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan . perusahaan. pengobatan. . hasil pemeriksaan laboratorik. dokter gigi.Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa). kuasa hukum pasien. maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya. . diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas.Isi rekam medis milik pasien . Permenkes no.(c)Hukum-Kesehatan. pemeriksaan.

Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis .Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta .Pembuktian di pengadilan. maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis. maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis . Berkas Rekam Medis di Pengadilan . namun tanpa identitas . dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti .Penghapusan rekam medis.Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan .Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan. bahkan sampai pasien meninggal dunia. harus dibaca oleh dokter . Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut. namun masih tetap saja dapat diperdebatkan .tindakan medik.Pengawasan oleh Dirjen . sedikit gunanya untuk pasien . catatan perawat. selalu diberikan kepada pasien.Berkas rekam medis hilang. .Untuk kepentingan penelitian. Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian .Dijaga kerahasiaannya. masih memerlukan interpretasi .Pimpinan sarana kesehatan wajib membina .Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) .Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan .Berguna untuk dokter.Rekam medis bukan akta otentik . resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian .Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis .Pemeriksaan penunjang.Dibubuhan nama. waktu dan ditandatangani . karena adanya pendapat itu milik pasien. Jika pasien meninggal dunia.Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian.Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis. sanksinya cukup berat. dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf. Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien.Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik Wajib membuat Rekam Medis . catatan observasi klinis & hasil pengobatan. dapat diberikan.Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis . jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu.Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter . pengobatan.Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum . dapat dikategorikan sebagai pemalsuan.

Pengajuan keberatan pada hakim .Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan .Harus lengkap. pemeriksaan.Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan . ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeri ksaan penunjang . Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan . mau pun di dalam pengadilan. pengobatan.Meskipun yang harus membuktikan pasien. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis . Berdasarkan uraian diatas. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter . maka menjadi tanggungjawab pasien. bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTI Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien.Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan .Apabila pasien meminta.Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) . Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik . Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan . yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. lengkap.Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan.Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan Arti Rekam Medis . kecuali diminta dengan oleh pasien .Rekam medis diisi oleh banyak pihak. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama.Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis.Selain berisi catatan. sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan . disiplin kedokteran oleh MKDKI.

HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. 3. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. . keterangan ahli. bukti dengan saksi. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang -undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. pengakuan dan sumpah. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). dokter gigi. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. dan keterangan terdakwa. DaftarPustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Pasal 47 1. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. b. 2. 2. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. Perkembangan Hukum Acara perdata. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi.ditempatkan sebagai alat bukti utama. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. ‡ Sukarno Abumert. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumen-dokumen.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu -satunya alat bukti tertulis bagi hakim. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. waktu. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Oleh karena itu. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. gejala gejala yang timbul. termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. REKAMMEDIS Pasal 46 1. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Isinya adalah: a. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. atau sarana pelayanan kesehatan. persangkaan-persangkaan. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat. surat. bukti dengan surat. 3. petunjuk. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. 2001. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. hasil pemeriksaan laboratorium. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan.

kegiatan masy arakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. 5. keluarga terdekat. Semua instruksi dokter. anestesi. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. Isi Rekam Medis: 1. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. perusahaan asuransi yang menanggung. d. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Med is. catatan perawat. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. e. atau Hukum Federal atau Hukum Negara. laporan dari tindakan. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. pekerjaan. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. operasi. harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis. dsb. status perkawinan. Diagnosa masuk rawat. agama. 3. tanda tangan. apalagi penyimpanan arsip seringkali . instruksi dokter. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. apabila cocok. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembukt ian dalam perkara hukum. riwayat penyakit. b. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. Bukti dari pemeriksaan fisik. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. formulir Informed Consent. nama dokter dan keterangan ya ng diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Dokumentasi komplikasi.Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1.. pasien hanya mendapat fotocopi resume. perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. tipe asuransi. hubungan keluarga. nomor KTP. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. rodiologi dan hasil laboratorium. Isi Rekam Medis milik RS. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. alamat sekarang. tempat dan tanggal lahir. 4. data medikasi. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. 2. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap. untuk memperoleh persetujuan. harus otentik dan diberi tanggal dan waktu. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. harus diterima oleh perawat senior. Data Pribadi Nama. laporan lab klinik. 2. pengobatan yang diberikan. serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. 4. termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. nomor polis. jenis kelamin. dapat dilakukan pembetulan. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. 3. inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). laporan laporan konsultasi. laporan kemajuan pengobatan. penghidupan. c. langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1.

Dalam waktu paling lambat 24 jam.memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan. 12. Oleh karena itu. 7. foto rontgen. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. dokter yang merawatnya harus mengutarakannya. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien. 13. hasil pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan butir 6 diatas. rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS. serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien. baik secara lisan maupun secara tertulis. Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan.315/PB/A. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal.( 2 ) Atau kepada konsulen. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan . 11. dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. Oleh karena itu. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. 8. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat. untuk referensi masa datang. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. catatan tentang penyakit ( diagnosis. 6. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya. Sumber: Lampiran SK PB IDI No. 4. terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ). untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens. ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. 5. pemeriksaan USG. fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok. fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok. yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia _________________ PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui. maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya. catatan dari pihak ketiga. rekam medis / kesehatan wajib ada di RS. untuk kepentingan dokter pengganti yang mene ruskan perawatan pasien. sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan. harus diterima oleh perawat senior. dan lain lainnya serta resume. 2.4/88 . 3. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu de ngan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis. berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi.

4. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. klinik. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka.10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. 3. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. _________________ Don't ask what Iluni-FK'83 Ask what you can do for Iluni -FK'83 ! can do for you. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). misalnya saja pasien kesehatan mental. Namun secara umum. mengakses. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan keda lam berkas rekam medis mereka. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. . Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. pasien berhak melihat. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). 2. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Jadi.

ASPEK HUKUM Rekam Medis 1. Berkas yang berisikan catatan dan dokum pemeriksaan. tind telan diberikan kepada pasien pada sarana pela No. ( 3. walaupun pasien juga dapat ikut mema sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 7 dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedo Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan sete tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan. pemeriksaan. Jadi. akan teta harus ditempuh. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju S. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. M. Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi t dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam Waters & 2. sebagai bukti kelak bahwa telah te Rekam Medis dengan segala konsekuensinya. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis . Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. tindakan dan pelaya kepada pasien.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dala aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pember kepada seorang pasien.HKes Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?.Kep. Peng sebagai hal untuk mempersulit pasien. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. mengakses. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. 2. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Rekam medis adalah berkas yang berisikan ¡dentitas pasien. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. ( Pasal 46 ayat (1) Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh d kepentingan health care provider. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan.749. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuh pelayanan Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin ba merawat pasien dan semakin kuat dalam kedu sendiri. maka tentunya provider. Namun secara umum. klinik. pengobatan. pasien berhak melihat. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. pengobatan.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 4.

Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk d inilai. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter. 2010 9:38 pm MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter -pasien. gejala materialisme dan hedonisme. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). misalnya saja pasien kesehatan mental. dan sewaktu melakukan tindakan. bisa terkena tuntutan kelalaian. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. sudah biasa dilakukan. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang. jenis kelamin. persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. tempat dan tanggal lahir. status perkawinan. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. investasi warga asing di INdonesia. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. Jika hal ini tidak ditaati. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. 4. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan. alamat sekarang. yaitu bidang medis. masuknya wisatawan asing. . Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. sudah menjadi kewajiban hukum. karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. Subject: Re: REKAM MEDIS REKAM MEDIS ( Fri May 07. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. yang dahulu bersifat paternalistik. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. Data Pribadi Nama.mereka. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. Akreditasi dan Quality Assurance. 3. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. bertambah pula hubungan internasional. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. Secara yuridis. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). nomor KTP. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. kini berubah menjadi impersonal. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status". akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. termasuk pasien dan juga dokternya. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian.

dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. riwayat penyakit. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. Bukti dari pemeriksaan fisik. . apabila cocok. hubungan keluarga. dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. 4. 6. 8. Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. . atau hukum negara. Diagnosis masuk rawat. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. menunjang diagnosis. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. segera dilengkapi. . Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. 7. instruksi dokter. inisial. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah . Dokumentasi dari komplikasi. penghidupan. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. laporan kemajuan pengobatan. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifi asi k lainnya 2. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. . laporan lab klinik.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. atau hukum federal.keluarga terdekat. nomor polis. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. data medisasi. Semua instruksi dokter. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. dan hasil laboratorium. anestesi. dan pencarian kembali dari catatan tersebut.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. pekerjaan. pengobatan yang diberikan. antara lain: . baik rawat inap maupun rawat jalan. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis. radiologi. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. 3. dsb. 4. catatan perawat. 5. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan. laporan dari tindakan. termasuk riwayat kesehatan. tipe asuransi. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. formulir Informed Consent. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. perusahaan asuransi yang menanggung. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. agama. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. tertulis atau pemasukan pakai komputer. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. operasi. 3. dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. 2. laporan laporan konsultasi. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memen uhi beberapa keperluan. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS.

Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Kepercayaan kepada dokter secara pribadi berubah menjadi kepercayaan terhadap keampuhan ilmu kedokteran dan teknologi. Karena tidak hanya untuk melindungi pasien dari kesewenangan dokter. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat.Buku Rahasia Medis J. Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur antara ain pada Peraturan l Pemerintah No 18 tahun 1981 dan Surat Keputusan PB IDI No 319/PB/A4/88. Di lain pihak karena adanya kepercayaan tersebut seyogianya tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan menurut standar profesi dan berpegang teguh pada kerahasiaan profesi.Guwandi S. Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kedokteran. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu. kini mulai dimas uki unsur hukum. hasil laboratorium. adalah untuk melindungi kepentingan pasien di samping mengembangkan kualitas profesi dokter atau tenaga kesehatan.H Perlu Diungkap Hak dan Kewajiban Pasien AKHIR-akhir ini banyak dibicarakan di media massa masalah dunia kedokteran yang dihubungkan dengan hukum. baik di dunia Barat yang memeloporinya maupun Indonesia. seakan akan sulit tersentuh oleh orang awam. Dokter tidak berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan . Oleh karena itu perlindungan hukum terhadap kepentingan-kepentingan itu harus diutamakan.Guwandi S. Gejala ini tampak menjalar ke mana-mana. tetapi juga diperlukan untuk melindungi dokter dari kesewenangan pasien yang melanggar batas-batas hukum dan perundang-undangan (malpraktek). Dengan semakin berkembangnya masyarakat hubungan tersebut secara perlahan-lahan mengalami perubahan. Pernyataan IDI tentang informed consent tersebut adalah: 1. Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik kesehatan atau apapun namanya.pemulangan pasien. merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan sistem kesehatan. gejala gejala yang timbul. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. Kedudukan dokter yang selama ini dianggap lebih "tinggi" dari pasien disebabk keawaman an pasien terhadap profesi kedokteran. Di satu pihak pasien menaruh kepercayaan terhadap kemampuan profesional tenaga kesehatan. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. Hal ini terjadi karena kebutuhan yang mendesak akan adanya perlindungan untuk pasien maupun dokternya. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya.H Consent J. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien. Pengetahuan tentang hak dan kewajiban pasien diharapkan akan meningkatkan kualitas sikap dan tindakan yang cermat dan hati-hati dari tenaga kedokteran "Informed consent"Mengenai informed consent (persetujuan) masih diperlukan pengaturan hukum lebih lengkap. Bidang kedokteran yang dahulu dianggap profesi mulia. Sumber: Buku Informed . Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga kesehatan. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik. perlu diungkap hak dan kewajiban pasien.

3. Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan pasien. Oleh: Dr. baik diagnostik. mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar. ke hadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting. 2. terapeutik maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis.Kj. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien.dengan kemauan pasien. Informasi biasanya diberikan secara lisan. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien. . Teddy Hidayat Sp. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat pasien. hanya dibutuhkan persetujuan lisan atau sikap diam. 6. Semua tindakan medis (diagnotik. 5. terapeutik maupun paliatif. 4. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan. setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risikonya . Menahan informasi tidak boleh. walaupun untuk kepentingan pasien sendiri. tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan informed consent). kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien. Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.