Untuk tulisan

Kerahasiaan Rekam Medis tidak Bersifat Mutlak
[Senin, 02 June 2008]

Peraturan baru yang diterbitkan Menteri Kesehatan lebih rinci dan mengatur isi isi rekam medis berdasarkan jenis perawatan pasien.
Virza Roy Hizzal masih memendam kecewa. Saat dihubungi via telepon Jum'at (30/5) pagi, advokat dari Virza, Ramadhan Lubis & Partners itu tidak habis pikir bagaimana mungkin permintaan kleinnya tidak dikabulkan hakim PN Jakarta Timur. Dokter Salman, klien yang dimaksud Virza, meminta rekam medis dari Rumah Sakit Omni Medical Center. Di tempat inilah Salman selama ini berobat. Pihak rumah sakit enggan memenuhi permintaan itu, sehingga Salman memutuskan menggugat ke PN Jakarta Timur. Eh, dalam sidang awal di PN Jakarta Timur, untuk sementara hakim masih menolak mengabulkan permintaan tersebut. Padahal, rekam medis kan hak klien saya. Itu kan keterangan tentang penyakitnya dia. Masa pasien tak berhak meminta catatan medis atas namanya sendiri, ujarnya. Sebenarnya, berdasarkan peraturan perundang -undangan yang berlaku, rekam medis memang dapat dibawa ke meja hijau, sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. Yang menjadi masalah bisa jadi adalah siapa pemilik rekam medis tersebut. Pasien dan pengacaranya cenderung berpendapat bahwa mereka berhak mendapatkan rekam medis tersebut. Rekam medis itu sejatinya bersifat rahasia. Prinsip itu pula yang dianut pengelola rumah sakit selama ini, sehingga mereka cenderung menolak permintaan atas rekaman medis. Sikap demikian bisa jadi dipengaruhi Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan begini: Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Para dokter dan pengelola rumah sakit tampaknya perlu mengubah paradigma. Permenkes 1989 tadi ternyata sudah dicabut dan dinyatakan tidak berlaku sejak 12 Maret lalu. Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari sudah menerbitkan aturan baru yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid baru ini merupakan peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-Undang Praktek Kedokteran. Permenkes 2008 tak lagi memuat rumusan norma yang bisa ditafsirkan rekam medis bersifat rahasia selamanya. Namun, pihak rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Lalu, yang wajib membuat rekam medis adalah dokter atau dokter gigi. Karena itulah maka dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tetap tidak bisa mengelak dari tanggung jawab atas catatan atau coret-coretan di atas berkas rekam medis. Dibanding aturan 1989, Permenkes 2008 memuat rumusan yang lebih detail, terutama mengenai isi rekam medis. Aturan baru menjabarkan apa saja isi rekam medis yang harus dibuat dokter dan sangat tergantung pada jenis pasiennya, apakah pasien rawat jalan, rawat inap dan perawatan satu hari, pasien gawat darurat, atau pasien dalam keadaan bencana. Batas waktu penyimpanan rekam medis selama lima tahun pun dijabarkan lebih tegas. Setelah batas waktu lima tahun terlampaui, maka rekam medis dapat dimusnahkan. Kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. Dokumen yang disebut terakhir wajib disimpan minimal 10 tahun terhitung sejak tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Dapat dibuka dan dipakai Meskipun tetap ada kewajiban bagi dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan rumah sakit untuk menjaga kerahasiaan rekam medis, kewajiban tersebut ada batasnya. Yang wajib dijaga kerahasiaannya adalah informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan. Seperti dikatakan Virza, informasi-informasi tersebut bisa dibuka atas permintaan pasien sendiri, atau demi kepentingan kesehatan pasien. Permenkes 2008 juga membenarkan alasan demikian. Selain itu, informasi tadi bisa dibuka atas permintaan aparat penegakan hukum asalkan mendapat kan perintah dari pengadilan. Bisa juga karena permintaan instansi/lembaga lain, dan untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau audit medis. Kalau pasien berhak meminta informasi tersebut, lalu siapa pemilik rekam medis? Mengenai hal ini, Permenkes 2008 tak berbeda dengan Permenkes 1989. Berkas rekam medis adalah milik sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan yang menjadi milik pasien hanya isi rekam medis Isi rekam medis . dimaksud pun hanya dalam bentuk ringkasan. Ringkasan tadi, sesuai pasal 12 ayat (4) Permenkes 2008, bisa diberikan, dicatat, atau dibuatkan salinannya oleh pasien atau orang yang diberi kuasa olehnya. Menurut Permenkes 2008, pemanfaatan rekam medis dapat dipakai untuk lima tujuan. Pertama, pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien. Kedua, alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin atau etika kedokteran. Ketiga, keperluan pendidikan dan penelitian. Keempat, dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan. Kelima, untuk keperluan data statistik kesehatan.

REKAM MEDIS
ABSTRAK -Sebagai pelaksana Pasal 47 ayat (3) Undang-undang Nomor 4 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali penyelenggaraan Rekam Medis dengan Peraturan Menteri Kesehatan. - Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; UU No. 32 Tahun 2004; UU No. 8 Tahun 2005; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PP No. 38 Tahun 2007; P ERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Rekam Medis; Dokter; Dokter Gigi; Sarana Pelayanan Kesehatan; Pasien; Catatan; Dokumen; Organisasi Profesi. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal berakhir pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing. Dokter, dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (satu) tahun sejak tanggal ditetapkan. CATATAN : - Permenkes No. 749a Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 12 Maret 2008.

9.

KEDOKTERAN ± TINDAKAN ± PERSETUJUAN
ABSTRAK : - Sebagai pelaksanaan Pasal 45 Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, perlu mengatur kembali persetujuan Tindakan Medik dengan Peraturan Menteri Kesehatan.

- Dasar hukum dari Peraturan ini adalah : UU No. 23 Tahun 1992; UU No. 29 Tahun 2004; PP No. 10 Tahun 1996; PP No. 32 Tahun 1996; PERMENKES No. 920 Tahun 1986; PERMENKES No. 159b Tahun 1988; KEPMENKES No. 191 Tahun 2001; PERMENKES No. 1575 Tahun 2005; PERMENKES No. 1295 Tahun 2007. - Dalam Peraturan Menteri ini ditetapkan : 1. Dalam ketentuan umum yang dimaksud dengan : Persetujuan tindakan kedokteran; Keluarga terdekat; Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi; Tindakan invasif; Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi; Dokter dan dokter gigi; Pasien yang kompeten. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekat. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (with drawing/ withholding life support) pada pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Pelaksanaan tindakan kedokteran yang telah mendapat persetujuan menjadi tanggung jawab dokter atau dokter gigi yang melakukan tindakan kedokteran. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi dan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan pembinaan dan pengawasan dengan melibatkan organisasi profesi terkait sesuai tugas dan fungsi masing-masing.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

CATATAN : - Permenkes No. 585 Tahun 1989 dinyatakan tidak berlaku lagi. - Permenkes ini berlaku sejak tanggal 26 Maret 2008.

ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
By: Raden Sanjoyo ± D3 Rekam Medis FMIPA Universitas Gadjah Mada Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Istitusi kesehatan tidak memiliki hukum atau peraturan pemerintah pusat. Institusi pelayanan kesehatan harus menyimpan catatan mengenai kesehatan karena h ukum atau peraturan tersebut penting sebagai kepedulian pasien dan dokumen yang syah. Status hukum minimum berisi tentang alamat pasien. Selain itu juga harus berisi tentang identitas data, ramalan penyakit, sejarah keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan pasien, laporan asuhan perawatan, terapi, ringkasan pasien masuk, catatan untuk menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemer iksaan prosedur, dan tanda tangan kehadiran dokter. Sebagai tambahan terhadap peraturan status, terdapat peraturan dan hukum pemerintah pusat dalam keadaan tertentu. Institusi kesehatan yang menggunakan peraturan atau hukum untuk masalah pembayaran harus melalui peraturan pemerintah pusat untuk memelihara catatan kesehatan tersebut. Hukum pemerintah pusat juga ada untuk fasilitas kesehatan dengan menggunakan alkohol atau obat keras untuk program perawatan. Aspek hukum: 1. Mempunyai nilai hukum 2. Isinya menyangkut mesalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran

Hilangnya. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. dan pengambilan keputusan 7. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. A. Dapat digunakan untuk kajian. 7. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. 6. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak . Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Tepat waktu. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. b. menutup dengan tip atau mencorat-coret sehingga -ex tidak bisa dibaca ulang 9. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. Terjamin kerahasiaannya 10. 4. rusak. Seragam. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. penelitian. perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat. 1. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3.3. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. atau pemalsuan rekam medis b. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. 10. dipertanggungjawabkan dan laporan. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkrit k teman sejawat atau tenaga i kesehatan yang lainnya. Kepemilikan rekam medis. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. 8. B. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. Tulisan yang tidak bisa dibaca. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Jangan melakukan penghapusan. Terpercaya. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk ha akhir yang diukur sil 5. b. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a. Jika salah menulis. Bila melakukan koreksi di komputer. Sebagai bahan untuk analisa. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. Kegunaan rekam medis 1. analis. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan.

b. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk ketenangan dan keamanan rumah sakit) a. kecuali: 1. Peraturan pemerintah No. pengadilan. 3. Sumber-sumber yang mengikat: 1. rumah sakit. Keperluan hukum 2. C. dsb) Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. Riset/edukasi 5. alamat. Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Bila ada diantara petugas RS membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. E. 2. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Rekam Medis . Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. 4. Keputusan menteri kesehatan No. buronan D. 034 / Birhub / 1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit di mana rumah sakit diwajibkan: a.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. Peraturan pemerintah No. 2. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriks aan . observasi. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat membantu melindungi minat hukum (legal interest) pasien. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyakbanyaknya enam ratus rupiah uang lama. Pemberitahuan kepada pasien. Membina rekam medis yang berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan. pihak ketiga boleh memiliki (asuransi. baik yang sekarang maupun yang dulu. ³Milik umum´. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Milik pasien. 1. atas permintaan pasien c. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Peraturan menteri kesehatan No. orang terpandang/pejabat b. 3. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. pengobatan. Peraturan pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu langsung si pasien. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.2. atau wawancara dengan pasien.

Observasi. radiologi. G. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. pelayanan. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. keuangan. misalnya pembedahan. dan pendokumentasian. 2. edukasi. Berkas rekam medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan huku pasien. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. tanda tangan pasien yang bersangkutan. termasuk yang berasal dari penunjan medik. tanda tangan dokter yang merawat. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. kecelakaan pribadi atau malpraktek. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. 6. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. riset. dokter. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. yaitu g laboratorium. apabila memenuhi unsur akreditasi. cara operasi. i Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan m edis diluar prosedur di atas. laporan operasi serta tanda tangan pasien. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. dokter m dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. Laporan pemeriksaan fisik 4. Dengan kata lain. pasien sendiri yang harus menandatangani persetujuan kecuali pasien tersebut tidak mampu atau mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi (suami/istri). hukum. Persetujuan Pasien Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan Jenis-jenis persetujuan: 1. Laporan tindakan dan penemuan. dan sebagainya. pelayanan rumah sakit dan pengobatan medis. 3. . Pada informed consent. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat pendaftaran.F. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien 3. waktu terapi. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. yaitu rekam medis memiliki: 1. dan lain -lain. terapi. Yang kedua adalah persetujuan khusus (nformed consent). 5. Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis Rekam medis terdiri dari dua bagain. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis) 2. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yangditerima pasien selama berada di rumah sakit.

Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. secara yuridis hukum dianggap tidak dilakukan 3.Ezwandra ASPEK HUKUM REKAM MEDIS Salah satu tujuan dibentuknya Undang-Undang Praktek Kedokteran adalah untuk memberikan kepastian hukum (rechtszekeheid) dan perlindungan hukum bagi masyarakat penerima pelayanan kesehatan maupun bagi dokter dan dokter gigi pemberi pelayanan kesehatan. Tulisan yang tidak bisa dibaca. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur \ 5. dan pengambilan keputusan 7. pengobatan.apakah rekam medic sudah dibuat sesuai aturan yg telah ditetapkan?? Jawaban nya kembali kepada individu masing2. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. Salah satu funsi rekam medis adalah sebagai alat bukti tertulis utama. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhk an dalam analisis hasil ukuran 3. mengarahkan dan memberi landasan hukum serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan praktik kedokteran agar dapat berjalan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Seragam. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. tidak tepat waktu. Lengkap. Salah satu aspek hukum yang datur dalam UUPK tersebut adalah tentang pelaksanaan rekam medis. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi 6. tapi bangai mana dengan teman-teman sejawat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan baik yg bersifat institusi maupun perorangan«. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar 2. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. bahkan ada yg tidak membuat rekam medic sama sekali. . analis. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. akibatnya rekam medic tiadk dibuat secara lengkap. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. juga dalam rangka meningkatkan. Akurat. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan 9. pemeriksaan. Terjamin kerahasiaannya 10. Terpercaya. Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. sehingga sangat bermanfaat dalam penyelesaian masalah hokum.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Rekam medis yang bermutu adalah: 1. Tepat waktu. Permasalahandan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medic adalah dokter atau dokter gigi tidak menayadaari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis.rekam medic merupakan komponen yang penting dalam menjalankan praktek atau pelayanan kesehatan. b. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. Dapat digunakan untuk kajian. baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun paraktek perorangan. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan 4. namun disini saya kan coba menjelaskan sedikit tentang medical record (rekam medic) Pengertian rekam medic adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) a.

Riset/edukasi 5. perkembangan penyakit dan pen gobatan selama pasien dirawat. pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis. observasi.keluarga pasien harus oleh dokter yang merawat. atau pemalsuan rekam medis b. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya. Pemberitahuan kepada pasien. Kontrak badan atau organisasi pelayanan. dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan 5. Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis 1. pengobatan. pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien. Rekam 3. 3. Hilangnya. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri 4. Kegunaan rekam medis 1. coretlah dengan satu garis dan diparaf. Jangan melakukan penghapusan. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan 7. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. menutup dengan tip -ex atau mencorat-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Tidak boleh disebarluaskan kepada pihak pihak yang tidak berwenang karena menyangkut individu lan gsung si pasien. Kepemilikan rekam medis. 8. dsb) umum´. Keperluan hukum 2. kecuali: 1. Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu. Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak 2. ³Milik medis adalah pihak milik ketiga pasien boleh yang memiliki harus dijaga kerahasiaannya. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis 8. Jika salah menulis. 4.6. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. . 10. Direktur RS bertanggungjawab atas: a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan Laporan/catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan . penelitian. (asuransi. Bila melakukan koreksi di komputer.Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli. pengadilan. rumah sakit dan tenaga kesehatan 6. Sebagai bahan untuk analisa. diberi space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah. atau wawancara dengan pasien. dipertanggungjawabkan dan laporan. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien. Milik pasien. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan. b. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan: a. rusak. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal pe nipuan.Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam penyembuhan pasien c. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan 3. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan. 1. 9. 7.

3. terapi. Peraturan pemerintah No. benda yang dikeluarkan dan diagnosis pasca bedah. edukasi. radiologi. keuangan. Peraturan menteri kesehatan No. 6. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama. Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang diterima pasien selama berada di rumah sakit. yaitu identitas dan pemeriksaan klinik. Laporan pemeriksaan fisik 4. yaitu rekam medis memiliki: 1. baik yang sekarang maupun yang dulu. dan sebagainya. Peraturan pemerintah No. segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi. 32 Tahun 1996 tentang Tenga Kesehatan 3. Riwayat penyakit pasien secara lengkap. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan. tanda tangan dokter yang merawat. hukum. Peraturan pemerintah No. termasuk yang berasal dari penunjang medik. Berkas rekam . rumah sakit. Dasar hukum rekam medis di Indonesia. Instruksi diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang tenaga kesehatan yang berwenang. dokter. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap mengenai penemuan. 749a / Menkes / Per / xii / 89 tentang Reka Medis m 4. dihukum dengan hukuman selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama. Rekam medis terdiri dari dua bagain. waktu terapi. yaitu laboratorium. laporan operasi serta tanda tangan pasien. dan lain-lain. undang-undang praktek kedokteran no 29 thn 2004 pasal 46 ayat 1dan pasal 47 Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis . Kode etik kedokteran.Bila ada diantara Pelayan kesehatan membocorkan rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain: KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya.2. Dengan kata lain. Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan. dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. Laporan tindakan dan penemuan. tanda tangan pasien yang bersangkutan. apabila memenuhi unsur akreditasi. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966. 1. rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang dibarikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan Sumber-sumber yang mengikat pelaksanaan 1. Observasi. Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif. 2. pelayanan. Intruksi per telepon dapat diterima oleh perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab. Rekam Medis melindungi 3 unsur Rekam medis dapat melindungi pasien. UUPK mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran . 5. alamat. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. riset. cara operasi. dan pendokumentasian. 2.

Manajemen kompetensi Unit pendukung Kerja dari seorang Medis perekam Dan medis Informasi adalah : Rekam Kesehatan 2.Statistik Kesehatan Sedangkan 1. (Haryati. KOMPETENSI PEREKAM MEDIS www. Pengelolaan sistem informasi kesehatan 2.Kemitraan Profesi penjelasan dari setiap kompetensinya dapat di down load di sini . Jadi bisa dikatakan kompetensi perkam medis adalah Pengetahuan.akasah Kompetensi Adalah ³ pengetahuan (kognitif).com/dl/2bb4b7ab0f2a/Kompetensi. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja. menyimpan.html . Menyajikan data/info kesehatan 4.2006:2) Dan perekam medis adalah orang yg mengumpulkan.Menjaga Mutu Rekam Medis 5. Sedangkan tugas dan tanggung jawab dari perekam medis itu sendiri adalah : 1.pdf. http://kewlshare. dokter dan penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Statistik kesehatan 3.. Perilaku & Ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang Perekam Medis Dalam melakukan tugas dan jawabnya di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.Aspek Hukum Dan Etika Profesi 3. Analisa kuantitatif & kualitatif Dengan demikian untuk melaksanakan tugasnya perekam medis harus mempunyai kompetensi yang terdiri dari kompetensi pokok dan kompetensi penunjang. Kompetensi pokok dari seorang perekam medis adalah : 1.Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan 4. mengolah. menyampaikan data dan informasi kegiatan pelayanan kesehatan pasien yg berkualitas tinggi dengan memperhatikan aspek hukum dan etika profesi untuk menjamin fungsi-fungsi rekam medis dan informasi kesehatan.Klasifikasi Dan Kodefikasi Penyakit. Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan Dan Tindakan Medis 2. sikap dan nilai-nilai (afektif) dan keterampilan (psikomotorik) yang diwujudkan dalam kebiasaan berfikir dan bertindak sehingga mampu menghadapai persoalan yang dihadapi´.medis juga menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien. kecelakaan pribadi atau malpraktek.

1975 Pada kasus ini seorang psikiater memberi instruksi kepada perawat untuk mengecek seorang pasien penyakit jiwa setiap 15 menit.66KB. bisa digunakan baik yang berkaitan dengan perkara pidana maupun perdata. sehingga penyelesaian pengadilan sampai tahap putusan masih sedikit. aspek hukum dari malpraktek terdiri dari aspek hukum perdata dan aspek hukum pidana. 5. pengobatan. Wahjana. tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan. namun rekam medis bukan akta otentik.com Kasus Fatuck vs Hillside Hospital. Khusus untuk dalam perkara pidana pembuktian tentang terjadinya pidana. ANTONIUS YODI . salah satu alat pembuktian dalam persidang adalah alat bukti surat. baik rawat jalan. disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dalam penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi 3. Masyarakat Indonesia masih awam mengenai malpraktek medis. Dari gambaran kasus di atas menunjukan bahwa rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam perkara hukum di depan pengadilan. Rekam medis dapat digunakan sebagai alat bukti dalam gugatan wanprestasi dan perbuatan melawan hukum. Laurentius Boedi (Advisor) Topik: Rekam Medis Bahasa: (ID ) Penerbit: FH Unika Atma Jaya Tempat Terbit: Jakarta Tahun Terbit: 2008 Jenis: Theses . Proses pembuktian dalam sidang mempengaruhi hasil putusan Hakim. sehingga kekuatan suatu rekam medis adalah bebas. dapat diberikan pada proses pemeriksaan penyidikan sampai di tingkat persidangan.Undergraduate Theses Fulltext: Antonius Yodi Rendityo's Undergraduate Theses. pada Rekam Medis (yaitu dalam catatan perawatan) tidak dijumpai adanya laporan observasi setiap 15 menit. Salah satu alat bukti dalam kasus malpraktek medis adalah rekam medis. Ternyata pasien tersebut melarikan diri dan berhasil bunuh diri. 4. Hubungan dokter dan pasien termasuk dalam perikatan perdata. Hal tersebut sesuai dengan Permenkes No. Rekam medis sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum. 269/2008 pasal 13 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki manfaat yaitu: 1. REKAM MEDIS SBG ALAT PEMBUKTIAN DLM PERKARA HUKUM www. dokter yang menyalahi perikatan tersebut disebut wanprestasi. Tindakan medis dokter terhadap pasien adalah inti dari rekam medis. Malpraktek medis merupakan bentuk kelalain dokter.Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Dalam Kasus Malpraktek Ditinjau Dari Hukum Acara Perdata Bibliografi Author: RENDITYO.akasahmanajemen. 12 download) Abstrak Kasus malpratek medis masih banyak terjadi di Indonesia hal tersebut membuat profesi dokter menjadi sorotan dalam kasus malpraktek medis. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan berkas rekam medis adalah milik rumah sakit.blogspot. Rekam medis adalah akta dibawah tangan. . Dalam pembuktian di pengadilan. 2.pdf (453. Majelis hakim menyimpulkan bahwa berdasarkan Rekam Medis dalam kasus ini telah ada bukti kuat adanya kelalaian (prima facie case of negligence). Pemeliharaan kesehatan dan penngobatan pasien alat bukti dalam proses penegakan hukum. hasil pemeriksaan. rawat inap maupun di UGD . keperluan pendidikan dan penelitian dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan data statistik kesehatan Rekam medis sendiri dapat diartikan sebagai catatan dan dokumen mengenai identitas pasien. alat bukti surat memiliki kekuatan pembuktian tertinggi diantara alat bukti lainnya. Rekam medis yang baik bermanfaat dalam pembuktian malpraktek medis karena rekam medis adalah alat bukti surat.

dapat dilakukan oleh dokter yang merawat baik dengan izin tertulis maupun tanpa izin dari pasien. dilihat atau yang dialaminya. yaitu ´berita acara dan surat lain dalam bentuk resmi yang dibuat pejabat umum yang berwenang atau yang dibuat dihadapannya. <!--[endif]-->Tidak dicatat apa yang telah dilakukan. . penambahan. tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku´. batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi 8. 269 tahun 2008 pasal 11 ayat (2) menyatakan. Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang. Akurat. disertai dengan alasan yang jelas dan tegas tentang ketarangan itu´ Sedangkan dokter pembuat/yang mengisi rekam medis yang diminta untuk memberi ketarang di persidangan oleh hakim. 7. dapat digunakan dalam berbagai kepentingan Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur Tepat waktu. Rekam Medis yang digunakan sebagai alat bukti (tanpa meminta keterangan dokter pembuatan rekam medis di depan persidangan) dapat dikategorikan sebagai alat bukti surat. analis. yang memuat keterangan tentang kejadian atau keadaan yang didengar. pencoretan yang menut pi tulisan u sehingga tidak dapat dibaca lagi <!--[if !supportLists]-->3. mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran 3. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan Terjamin kerahasiaannya 10. <!--[endif]-->Terdapatnya penghapusan. <!--[endif]--><!--[if !supportLists]-->Tulisannya tidak dapat dibaca (legible) oleh orang lain (hakim. ´Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis. 6. tetapi harus memenuhi syarat.pengacara dan lain-lain) 2. Guwandi Rekam medis tidak dapat dipakai sebagai alat pertanggungjawaban atau bahan bukti didepan pengadilan. 5. 9. untuk yang tanpa izin harus memenuhi syarat dulu seperti dijelaskan Permenkes No. Dari penjelasan di atas.Pemaparan isi rekam medis untuk pembuktian perkara hukum. tetapi permasalahannya adalah rekam medis seperti apa yang dapat dipakai sebagai alat bukti ?. Untuk itu perlu dikelola agar rekam medis dapat memenuhi syarat bukan hanya sebagai bahan bukti dalam perkara hukum tetapi semua manfaat pada rekam medis dapat digunakan. menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar Lengkap. apabila : <!--[if !supportLists]-->1. dan pengambilan keputusan Seragam. Terpercaya. secara peraturan. 4. rekam medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. berdasarkan pasal 186 KUHP dikategorikan sebagai alat bukti keterangan ahli. karena ini berkaitan dengan perkara hukum maka pemaparan dapat dilakukan tanpa izin pasien. Menurut J. karena sesuai dengan kriteria alat bukti surat pada KUHP pasal 187 huruf a. 2. Rekam medis yang baik atau bermutu adalah rekam medis yang : 1. Apakah asal ada berbentuk rekam medis sudah pasti dapat dipakai sebagai bahan bukti ? Pada kenyataannya tidak semua rekam medis dapat dijadikan bahan bukti dipengadilan. dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi Dapat digunakan untuk kajian. <!--[endif]-->Diketahui telah dilakukan penggantian lembaran Rekam Medis <!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->Telah dilakukan perubahan-perubahan pada catatan atau angka-angka <!--[if !supportLists]-->5.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.1997. sehingga yang dicoret masih bisa dibaca. Ratna Suprapti.1296 Tahun 1996 Tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit . <!--[endif]-->Tulisan yang tidak bisa dibaca. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat atau tenaga kesehatan yang lainnya. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan langsung 2. 6. Profesi Dokter dan Visum Et Repertum (Penegakan Hukum dan Permasalahannya). Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi I . Jakarta UU No. YM. Triana. Etika Kedokteran Indonesia.2.00. Jakarta Ohoiwutun. Samil. <!--[endif]-->Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat berakibat fatal. coretlah dengan satu garis dan diparaf. dapat menjadi bumerang bagi si penulis. 8. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf 5. apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan. ada beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum adalah: 1. 2006. Depkes. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain) <!--[if !supportLists]-->a. RS Pluit. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis 4. <!--[if !supportLists]-->b. Dengan demikian setiap sarana pelayanan kesehatan harus dapat membuat dan memelihara rekam medis yang baik. Jangan melakukan penghapusan. Jika salah menulis. J. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Lampiran Surat Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medik No.2. 1994. Dioma.03. secara yuridis dianggap tidak dilakukan 3. Referensi : Dirjen Yanmed Depkes RI. 7.A. minimal terhindar dari lima hal yang tidak dapat dijadikan sebagai bukti dipengadilan. Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai pasal penipuan. menutup dengan tip -ex atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang. Aspek Legal Rekam Medis (sebagai alat pertanggung jawaban di depan hukum/pengadilan). maka ada menurut Guwandi.Untuk menghasilkan rekam medis yang berkualitas serta berkaitan dengan sebagai bahan bukti dalam perkara hukum. Malang Guwandi. 9. Y.

pihak-pihak yang berkepentingan ini memiliki hak atas kepemilikan rekam medis dalam jenis dan bentuknya masing-masing. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. Berdasarkan uraian diatas.muslimpinang. Rekam medis adalah bentuk berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Hal ini dikarenakan bahwa salah satu dari pemanfaatan rekam medis sebagaimana diatur dalam Pasal 13 PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis adalah sebagai alat bukti. Berdasarkan kepemilikannya. Rekam medis pada dasarnya dimiliki oleh pihak pasien dan juga pihak tenaga medis. Berkas inilah yang disebut dengan rekam medis. Rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti di dalam persidangan guna memenuhi syarat yang dicantumkan dalam sistem pembuktian yang dianut oleh KUHAP. Page REKAM MEDIS SBG ALAT BUKTI HUKUM WWW. lengkap. perkembangan ini kemudian membawa pada suatu kemajuan tekhnologi. tindakan. Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang kesehatan saja. Kedudukan rekam medis dalam hal ini adalah berkenaansebagai alat bukti. M. yang salah satunya adalah sebagai bukti hukum di persidangan. Dari kerumitan ini tak jarang jika kemudian terdapat kesalahan atau kelalaian dalam memberikan pelayanan kesehatan. Ketentuan peraturan perundang -undangan lain yang juga mengatur mengenai rekam medis yakni UU Praktik Kedokteran (yang diperjelas lagi dalam Permenkes No. dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran dan Pasal 1 angka (1) PerMenKes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis). terekam dalam sebuah berkas tentangnya.dan UU Informasi dan Transaksi Elektronik.. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dal m proses a penegakan hukum. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. disiplin kedokteran oleh MKDKI. Di Indonesia. pengobatan. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang -undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . hukum acara pidana telah berkembang sehingga pengaturan mengenaiketentuan-ketentuan yang menyangkut tentang tahapan-tahapan beracara tidaklha terfokus pada ketentuan umum saja (yang dalam hal ini adalah KUHAP). Didik E. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis) dan UU Informasi dan Transaksi Elektonik juga mendukung dan menyatakan bahwa rekam medis memiliki kedudukan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang berlaku di Indonesia. Purwoleksono. pemeriksaan. UU Praktik Kedokteran.60 Pembimbing I : Prof. pengobatan. Dr. maka rekam medis digolongkan sebagai alat bukti surat. S. Pada hakikatnya terhadap segala pelayanan kesehatan yang diberikan. Namun dapat dikatakan bahwa perkembangan yang ada kemudian malah menambah kerumitan dalam pelayanan kesehatan. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis.wordpress. Berhubungan dengan kepentingan inilah lalu pihak-pihak yang terkait di dalamnya ingin memiliki rekam medis ini. Berkaitan dengan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut ketentuan dalam KUHAP.H Pembimbing II : Abstrak : Pelayanan kesehatan saat ini telah berkembang. para pihak berhak untuk dapat menggunakan rekam medis tersebut sesuai dengan fungsinya. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.H.com Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Rekam medis ini juga dapat dijadikan untuk bahan untuk keterangan ahli.Kedudukan Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Yang Sah Dalam Persidangan Penulis : Jessica Kezia Lontoh Fakultas : Hukum Program Studi : Ilmu Hukum IPK : 3. namun juga di bidang hukum. Kedudukan rekam medis sebagai alat bukti yang sah menurut hukum acara pidana yang ada di Indonesia akan ditinjau dari KUHAP. pemeriksaan.

surat.co. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. pengakuan dan sumpah. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama.id Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Hukum Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda.SH. tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. bukti dengan saksi. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. bukti dengan surat. disiplin kedokteran oleh MKDKI. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). lengkap. ‡ Sukarno Abumert. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. pemeriksaan. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.hukor. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Oleh karena itu. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? . Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. keterangan ahli. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. www. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama.depkes. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. petunjuk. Berdasarkan uraian diatas. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama. Perkembangan Hukum Acara perdata. 2001. persangkaanpersangkaan. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik. pengobatan. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Sabir Alwy. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. pengobatan tindakan dan pelayanan yang n antinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. dan keterangan terdakwa. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik. Dr.

b. pengakuan dan sumpah.Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara. .Maka perekam medis perlu merumuskan perilaku profesi dalam mempertanggungjawabkan segala tindakan baik kepada pasien maupun masyarakat luas. Daftar Pustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu-satunya alat bukti tertulis bagi hakim. keterangan ahli. Oleh karena itu. e. tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. Sabir Alwy.Kewajiban terhadap diri sendiri. a. surat. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. petunjuk. KODE ETIK REKAM MEDIK Rekam Medis dan informasi kesehatan merupakan aspek pe untuk mendukung keberhasilan pembangunan kesehatan. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis.karena informasih Rekam Medik menyangkut kepentingan dan kerahasiaanpribadi pasien. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. Ada beberapa hal yang menyangkut tentang Kode Etik Perekam Medis adalah. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. d. Dr. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik.SH.Oleh karena itu pengembangan sistem dan penerapannya di dukung oleh tenaga profesi yang berkualitas. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. c. bukti dengan surat. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik ditempatkan sebagai alat bukti utama.Perbuatan atau tindakan. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang-undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. 2001. dan keterangan terdakwa.Kewajiban umum. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektroni k. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumendokumen. Perkembangan Hukum Acara perdata. bukti dengan saksi. hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. ‡ Sukarno Abumert.Peningkatan kpengetahuan dan kemampuan. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya.Kewajiban terhadap profesi. persangkaanpersangkaan.

Orang yang bekerja sebagai perekam medis harus pengetahuan dan kemampuan yang tinggi di bidang teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang Rekam Medis Dokumen rekam medis ini bersifat sangat rahasia dan juga bisa digunakan dalam proses hukum jika ada kesalahan yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit dll.Aspek penelitian: Rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian & pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. trackback Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Billy N. Di lain pihak. pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan. karena dokter beranggapan bahwa mereka berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya.Aspek administrasi: Rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang & tanggung jawab bagi tenaga kesehatan. .id> Dengan semakin berkembangnya dunia kesehatan di Indonesia. . . . rekam medik mempunyai peranan tidak kalah pentingnya dalam menunjang pelaksanaan Sistem Kesehatan Nasional (SKN). milik siapa rekam medik itu? Rekam medik yang lengkap & cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus kasus medikolegal. Selain itu. Hal ini menunjukan bahwa rekam medik sangat penting.Sebagai perekam medis harus mengutamakan pelayanan daripada kepentingan pribadi dan perekam medis juga wajib menjaga serta menyimpan data rekam medis dan menjunjung tinggi dokrin kerahasiaan data pasien.Aspek hukum: Rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. <billy@hukum-kesehatan. Aspek Hukum Rekam Medik di Indonesia Maret 6.Aspek medis: Rekam medik mempunyayi nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan & perawatan yang akan diberikan. Rekam medik harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu. Rekam Medik. masa kini & perkiraan terjadi di masa yang akan datang. . Rekam medik sanga penting t selain untuk diagnosis. Kepemilikan rekam medik sering menjadi perdebatan di kalangan kesehatan.Aspek keuangan: Rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.web. pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat riwayat penyakitnya. kegunaan rekam medik dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain: . peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas & motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Sebenarnya.

pemeriksaan laboratorium/radiologi. hewan. benda berwujud) yaitu benda visual. Yang harus menjadi patokan adalah surat persetujuan untuk memberikan informasi (isi rekam medik) yang ditandatangani oleh pasien. Menurut Pasal 47 (1) UU no. Sedangkan bagi pihak ketiga seperti keluarga. Barang (benda bertubuh. di samping adanya sumpah dokter yang harus merahasiakan keadaan pasien bahkan walaupun pasien itu telah meninggal dunia. baik bergerak maupun tidak bergerak seperti tanah gedung. baik kegiatannya. polisi. anamnesis. data medik selama pelayanan medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaran & penyimpanan. Di dalam sistem hukum Indonesia.Hak (benda tak bertubuh. sedangkan isinya adalah milik pasien. Rekam medik mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang indentitas. sedangkan isi rekam medik milik pasien. Berkas rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan. tetapi harus melalui prosedur dengan memperlihatkan surat kuasa (tertulis) dari pasien untuk meminta isi rekam medik & pasien betul-betul dalam keadaan sadar mengetahui permintaan itu dengan segala konsekuensi terbukanya rahasia mengenai dirinya. karena isi rekam medik bukan untuk konsumsi masyarakat bebas. asuransi. perusahaan. Jadi.Aspek dokumentasi: Rekam medik mempunyai nilai dekumentasi karena merupakan sumber yang harus didokumentasikan yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban & laporan. 2.29/2004 merupakan milik dokter. mobil dll. . maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien. Permenkes no. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di saran pelayanan kesehatan. & standar prosedur yang dibuat sarana pelayanan kesehatan. Oleh karena itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik. jelas bahwa rekam medik tidak boleh keluar dari sarana pelayanan kesehatan.269/2008. dikenal istilah µkebendaan¶ yang meliputi pengertian: 1. & yang meminta salinan rekam medik adalah kuasa hukum dari keluarga pasien. maka hal itu tidak boleh diberikan. Hal ini mengingat bahwa pasien yang telah meninggal tidak dapat mewariskan isi rekam medik kepada keluarganya karena isi rekam medik bukanlah barang yang dapat diperjualbelikan & diwariskan.´ Dalam pelaksanaan rekam medik.29/2004: ³Dokumen rekam medik sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 46 (1) UU no. program komputer dll. juga sesuai dengan etika kedokteran Indonesia. kuasa hukum. pencatatan & penyimpanan diatur dalam UU no. segala pelayanan & tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan. benda tak berwujud) yaitu benda non visual seperti piutang. & pengadilan bila ingin memiliki rekam medik tidak dapat dengan bebas.29/2004. selalu diperlukan untuk setiap pemberian informasi dari rekam medik. diagnosis. Rekam medik menurut Terminologi Hukum Indonesia bisa digolongkan sebagai benda atau barang (benda berwujud). Tetapi apabila pasien telah meninggal dunia. dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan.Aspek pendidikan: Rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologis pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari.. rawat inap. penentuan fisik. .

Wajib dijaga kerahasiaannya . Tata Cara Penyelenggaraan . .Isi rekam medis milik pasien . . kuasa hukum pasien.H.Pembetulan kesalahan dilakukan pada tulisan yang salah. pemeriksaan.Wila Medis (Menurut Ch. & penyalahgunaan oleh orang/badan yang tidak berhak Pemanfaatan Rekam Medis .Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan Isi rekam medis: Rawat jalan: Identitas.Dasar pemeliharaan kesehatan pasien .269/2008 Supriadi. pengobatan. maka rekam medik & isinya tidak boleh diberikan kepada siapapun termasuk ahli warisnya. Setiap sarana kesehatan wajib membuat rekam medis. & harus dibubuhi tandatangan yang memberikan pelayanan.id Rekam Medis (Menurut Permenkes no. diagnosis.Berkas rekam medis milik sarana kesehatan .269/2008 & UU no. 2008 Posted by teknosehat in HUKUM KESEHATAN. harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. persetujuan . & UU no.Bahan pembuktian dalam perkara hukum .29/2004) Maret 6.Pimpinan sarana kesehatan bertanggungjawab atas kerusakan.Dapat disimpulkan: -Dokumen rekam medik adalah milik sarana pelayanan kesehatan .Dapat dilakukan penyimpanan khusus dan ditempatkan tersendiri .(c)Hukum-Kesehatan. riwayat penyakit. atau asuransi kesehatan) dapat mengetahui isi rekam medik apabila pasien mengizinkan secara tertulis & sadar akan risiko diketahui rahasia dirinya oleh orang lain. dokter gigi. pemalsuan. Rekam Medik.Rekam medik harus disimpan & dijaga kerahasiaannya oleh dokter.Penyimpanan lima tahun sejak pasien terakhir berobat. perusahaan.29/2004) S.Menghapus tulisan dengan cara apa pun juga tidak diperbolehkan .Bila pasien telah meninggal.web. trackback Rekam Dr. diagnosis & tindakkan pengobatan Rawat inap: identitas. anamnese. Guru Besar Hukum Kesehatan Unika Parahyangan Bandung Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas. Pihak lain (termasuk keluarga. & pimpinan serta staf dari sarana pelayanan kesehatan . anamnese. setelah lima tahun dapat dimusnahkan. sesuai tata cara pemusnahan ditetapkan oleh dirjen & tata cara pemusnahan arsip yang baku.Isi rekam medik hanya boleh diketahui oleh pasien atau orang tuanya (dalam hal ini apabila pasien belum dewasa).Bahan penelitian & pendidikan . Permenkes no.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan dengan izin tertulis dari pasien . diberi paraf oleh petugas yang bersangkutan. kehilangan.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan . hasil pemeriksaan laboratorik. dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait. tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan.Rekam medis disimpan oleh petugas khusus yang ditunjuk oleh pempinan sarana kesehatan . . rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.Isi rekam medik adalah milik pasien & dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut .

Harus segera dilengkapi segera setelah selesai tindakan medis . .Sanksi teguran sampai dengan pencabutan izin praktik Wajib membuat Rekam Medis .Berkas rekam medis hilang.tindakan medik.Dijaga kerahasiaannya. dengan cara mencoret yang salah dan dibubuhkan paraf. bahkan sampai pasien meninggal dunia.Dibubuhan nama.Jadi rekam medis dapat digunakan untuk pembuktian. harus dibaca oleh dokter .Berguna untuk dokter. dapat diberikan. Sekali ditulis tidak dapat diperbaiki kemudian .Rekam medis lengkap dan tidak lengkap ukurannya adalah apabila semua yang ditentukan telah dilakukan. sedikit gunanya untuk pasien .Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan tata kerja organisasi sarana kesehatan . waktu dan ditandatangani .Rekam medis bukan akta otentik . karena adanya pendapat itu milik pasien.Belum tentu dokter lain juga dapat membaca rekam medis dari dokter .Dasar dari pengaduan dan gugatan pasien hanya melalui rekam medis .Untuk kepentingan penelitian. Berkas Rekam Medis di Pengadilan . masih memerlukan interpretasi . catatan perawat.Wajib dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan sarana kesehatan Pelaksanaan di lapangan .Sengaja tidak membuat rekam medis diancam dengan hukuman penjara maks 1 tahun atau denda 50 juta . jadi kalau salah tulis hanya dapat dibetulkan pada saat itu.Dokter menggunakan Rekam medis untuk pembuktian kasus yang menimpa dirinya? (rahasia pasien?) .Pasien berhak mendapatkan copy rekam medis . pengobatan. maka keluarga tidak berhak untuk meminta rekam medis . resume akhir & evaluasi pengobatan Pengorganisasian .Pimpinan sarana kesehatan wajib membina .Apabila sudah menjadi perkara baru dapat diberikan kepada penegak hukum .Penghapusan rekam medis. namun tanpa identitas . selalu diberikan kepada pasien.Pembuktian di pengadilan. catatan observasi klinis & hasil pengobatan. dapat dikategorikan sebagai pemalsuan.Pasien atau pengacara pasien sulit membaca rekam medis. Masalah timbul apabila pasien menghilangkan hasil pemeriksaan tersebut. namun masih tetap saja dapat diperdebatkan . Apabila dilakukan harus ditulis hasilnya diberikan kepada pasien. dapat dikatagorikan menghilangkan barang bukti . maka yang bertanggungjawab adalah petugas yang menjaga arsip rekam medis. sanksinya cukup berat.Pemeriksaan penunjang. Jika pasien meninggal dunia.Pengawasan oleh Dirjen .

mau pun di dalam pengadilan.Hasil pemeriksaan penunjang sebaiknya dijadikan satu dengan berkas rekam medis. dan jelas atau secara elektronik dalam penjelasan pasal 46 ayat (3) bahwa penggunaan teknologi informasi elektronik dimungkinkan dalam pencatatan rekam medis. Bahwa pilihan ini sebagaimana dikemukakan dalam Permenkes mengandung konsekuensi hukum yang berbeda. ada beberapa permasalahan antara lain apakah pencatatan dengan tertulis dan elektronik sama kekuatan hakumnya? Apakah alat bukti hukum berupa dokumen tercatat/tertulis dan elektronik sama saja kekuatan hukumnya? Apakah perintah undang-undang praktik kedokteran dengan memungkinkan secara elektronik maka rekam medis secara tertulis dapat diabaikan atau tidak diperlukan? Pembahasan Apa yang ditegaskan pada pasal 2 ayat (1) Permenkes/PER/III/2008 yang memungkinkan dipilihnya dua cara.Hak dokter untuk menolak hadir di pengadilan . tindak dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Hakim memutuskan ditolak/dikabulkan Arti Rekam Medis . Artinya bahwa rekam medis dapat saja memilih salah satu cara tersebut tertulis atau elektronik.Banyak dokter yang tidak menyadari pentingnya rekam medis .Harus disadari bahwa rekam medis harus dibuat dan tidak membuat rekam medis adalah tindak pidana kejahatan .Berkas rekam medis yang lengkap sangat membantu dokter atau rumah sakit dalam proses pembuktian perkara baik di luar pengadilan. penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi bagi profesi kedokteran. 269/MENKES/PER/III/2008 pada pasal 13 ayat (1) bahwa rekam medis dapat dimanfaatkan/digunakan sebagai alat bukti dalam proses penegakan hukum. pemeriksaan. semua pihak harus menyadari pentingnya rekam medis secara keseluruhan . bahkan dapat membuat pasien mengerti akan semua tindakan medis yang dilakukan oleh dokter REKAM MEDIS SEBAGAI ALAT BUKTI Latar belakang masalah Dalam undang-undang praktik kedokteran ditegaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. maka menjadi tanggungjawab pasien.Harus lengkap. apabila rekam medis tidak lengkap dapat membuka interpretasi adanya kelalaian yang dilakukan oleh dokter .Rekam medis diisi oleh banyak pihak.Rekam medis yang tidak lengkap akan menyulitkan dokter dalam perkara dengan pasien baik di luar maupun di dalam pengadilan . Lebih lanjut ditegaskan dalam Permenkes no.Meskipun yang harus membuktikan pasien. Pada sisi lain dalam pasal 2 ayat (1) Permenkes tersebut ditegaskan bahwa rekam medis harus dibuat secara tertulis. yang nantinya akan berakibat kedudukan rekam medis sebagai alat bukti juga terjadi perubahan fundamental dan berakibat hukum yang tidak sama.Apabila pasien meminta. yaitu rekam medis ditulis secara lengkap ³atau´ dengan menggunakan elektronik.Selain berisi catatan. sebab dapat digunakan sebagai alat bukti di pengadilan . lengkap. pengobatan. Bila diamati apa yang diatur dalam kitab Undang-Undang Acara Pidana dan Hukum Acara Perdata (HIR) tidak ada satu ketegasan mengatur bahwa catatan elektronik . hanya berkas pendapat ahli (interpretasi) harus disimpan oleh sarana kesehatan . kecuali diminta dengan oleh pasien . disiplin kedokteran oleh MKDKI. Berdasarkan uraian diatas.Pengajuan keberatan pada hakim . berkas rekam medis juga terdiri dari hasil pemeri ksaan penunjang .Rahasia Kedokteran/rahasia jabatan (Pasal 322 KUHP) .

atau sarana pelayanan kesehatan. gejala gejala yang timbul. waktu. REKAMMEDIS Pasal 46 1. Berdasarkan kedua ketentuan atau peraturan tersebut diatas.ditempatkan sebagai alat bukti utama. Kegunaan dari Rekam Medis merupakan 'flash back' tentang apa apa saja yang dilakukan selama pasien dirawat di RS tersebut. konsekuensinya bahwa kedudukan sebagai alat bukti utama menjadi tidak utama. bukti dengan saksi. Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter. HIR pasal 164 menegaskan bahwa alat-alat bukti terdiri dari. Pasal 47 1. dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. dokter gigi. Rekarm medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. pengobatan tindakan dan pelayanan yang nantinya sangat diperlukan atau satu -satunya alat bukti tertulis bagi hakim. Kesimpulan Kedudukan rekam medis secara dokumen tertulis sebagai alat bukti dalam hukum. Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. DaftarPustaka ‡ Undang undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. . tetapi tidak merubah kedudukan sebagai alat bukti utama. termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. tidak satupun yang menempatkan alat bukti elektronik sebagai alat bukti utama. pengakuan dan sumpah. Secara yuridis pula dapat dikatakan bahwa undang -undang praktik kedokteran tidak dapat dikatakan mengamanatkan dapatnya menjadi pilihan tertulis atau elektronik. Begitu pula dalam Hukum Acara Pidana pasal 184 menegaskan bahwa alat bukti yang sah ialah keterangan saksi. 3. hasil pemeriksaan laboratorium.4/88 adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Konsekuensi inilah akan juga mempengaruhi atas keputusan-keputusan hakim nantinya. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. 2. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. 2. 2001. Sumber: UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran REKAM MEDIS Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran SK PB IDI No 315/PB/A. 3. ‡ Permenkes nomor 269/Menkes Per/III/2008 tentang Rekam Medis. Isinya adalah: a. ‡ Kitab Undanmg Undanmg Hukum Acara Perdata (RBG/HIR). hal ini terlihat pencatatan dimungkinkannya secara elektronik hanya ditempatkan pada penjelasan undang-undang tidak pada batang tubuh undang-undang. sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. karena sebagaimana kita ketahui rekam medis adalah catatan dokumen-dokumen pemeriksaan. adapun cara-cara elektronik yang dimungkinkan berdasarkan penjelasan undang-undang praktik kedokteran hanya membantu memudahkan secara administrasi. keterangan ahli. bilamana rekam medis yang tadinya tertulis dalam bentuk dokumen lengkap masuk pada alat bukti utama karena bentuknya sebagai bukti surat pada Hukum Acara Perdata dan bukti surat pada Hukum Acara Pidana. persangkaan-persangkaan. b. baik dalam hukum acara pidana maupun dalam hukum acara perdata sama-sama menempatkan pada alat bukti utama. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. ‡ Kitab Undang Undan Hukum Acara Pidana. surat. Hal ini sejalan dengan undang-undang praktik kedokteran bahwa rekam medis dibuat secara tertulis dalam bentuk dokumen-dokumen. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. Oleh karena itu. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedoktcran wajib membuat rekam medis. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat. petunjuk. ‡ Sukarno Abumert. Perkembangan Hukum Acara perdata. Bila konsekuensi pihak jatuh pada bentuk elektronik. bukti dengan surat. dan keterangan terdakwa.

2. laporan kemajuan pengobatan. perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. tipe asuransi. rodiologi dan hasil laboratorium. untuk memperoleh persetujuan. Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan. tanda tangan. Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap. agama. 3. pekerjaan. apabila cocok. Diagnosa masuk rawat. data medikasi. pengobatan yang diberikan. 3. Bukti dari pemeriksaan fisik. instruksi dokter. status perkawinan.Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 adalah: 1. Semua instruksi dokter. harus otentik dan diberi tanggal dan waktu. atau Hukum Federal atau Hukum Negara. harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis. inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). hubungan keluarga. 5. alamat sekarang. keluarga terdekat. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi. e. pasien hanya mendapat fotocopi resume. termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat.. Data data tersebut dapat dipakai sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. laporan dari tindakan. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu. langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien. nomor polis. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien. 4. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Med is. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. apalagi penyimpanan arsip seringkali . rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. 2. c. Semua catatan data harus mendokumentasikan: 1. Atas dasar apa pasien dirawat dan adakah monitor dan evaluasi pengobatan selama dalam perawatan. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. kegiatan masy arakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. nomor KTP. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. penghidupan. Data Pribadi Nama. perusahaan asuransi yang menanggung. serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. d. riwayat penyakit. laporan lab klinik. formulir Informed Consent. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. laporan laporan konsultasi. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter. Data data tersebut kemudian dapat dipakai untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Kegunaan Rekam Medis menurut Permenkes No 749 tahun 1989 adalah sebagai: a. nama dokter dan keterangan ya ng diperlukan untuk identifikasi lainnya 2. tempat dan tanggal lahir. Data data rekam medis dapat dipakai sebagai bahan pembukt ian dalam perkara hukum. Isi Rekam Medis milik RS. anestesi. operasi. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut. Dokumentasi komplikasi. b. termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. harus diterima oleh perawat senior. Isi Rekam Medis: 1. dsb. catatan perawat. dapat dilakukan pembetulan. Serta sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. 4. jenis kelamin.

3. catatan tentang penyakit ( diagnosis. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya. untuk kepentingan dokter pengganti yang mene ruskan perawatan pasien. serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien.4/88 . Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok. Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok. untuk referensi masa datang. berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan. 5. 10 Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. 2. Oleh karena itu. hasil pemeriksaan laboratorium. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ).315/PB/A. 7. Sumber: Buku Quo Vadis Kliniko Mediko Legal Indonesia dan Buku Penyelenggaraan Praktik Kedokteran Yang Baik di Indonesia _________________ PERNYATAAN IDI TENTANG REKAM MEDIS 1. untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. foto rontgen. ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan. harus diterima oleh perawat senior. catatan dari pihak ketiga. Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent. rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS. 13. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu de ngan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11. pemeriksaan USG. Dalam waktu paling lambat 24 jam. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu. 6. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi. 11. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui. 9 Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan.memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun. 4. Berdasarkan butir 6 diatas. rekam medis / kesehatan wajib ada di RS. Sumber: Lampiran SK PB IDI No. maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya. Oleh karena itu. dokter yang merawatnya harus mengutarakannya. 8. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat. Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS. terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk: ( 1 ) Pasien yang bersangkutan . sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan.( 2 ) Atau kepada konsulen. dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. 12. dan lain lainnya serta resume. baik secara lisan maupun secara tertulis. fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok.

. pasien berhak melihat. Jadi. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. 4. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. mengakses. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. 2. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. 3. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu. _________________ Don't ask what Iluni-FK'83 Ask what you can do for Iluni -FK'83 ! can do for you. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan.10 August 2006 Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. klinik. Namun secara umum. Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis mereka. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan keda lam berkas rekam medis mereka. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer. misalnya saja pasien kesehatan mental.

Kompendium ( ikhtisar ) yang berisi informasi t dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam Waters & 2. pihak provider akan melayani kebutuhan hak pasien ini. tindakan dan pelaya kepada pasien. 2. Jadi. Rekam medis adalah berkas yang berisikan ¡dentitas pasien.Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dala aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pember kepada seorang pasien.Kep. Sumber: Hukum Kesehatan Pengantar Menuju S. maka tentunya provider. The Medical Records Institute merumuskan hak-hak pasien tersebut seperti berikut ini : 1. walaupun pasien juga dapat ikut mema sesuai dengan Pasal 10 ayat (1) Permenkes No 7 dalam UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedo Rekam Medis tetapi hanya berupa salinan sete tertulis kepada pihak pelayanan kesehatan. akan teta harus ditempuh. tind telan diberikan kepada pasien pada sarana pela No. atau meminta fotokopi / salinan dari berkas rekam medis . sebagai bukti kelak bahwa telah te Rekam Medis dengan segala konsekuensinya. Peng sebagai hal untuk mempersulit pasien. Namun secara umum. ( Pasal 46 ayat (1) Jika dilihat bahwa Rekam Medis dibuat oleh d kepentingan health care provider. Penggunaan rekam medis berbasis komputer / elektronik selayaknya harus lebih terjaga kerahasiaan dan keamanannya dibandingkan dengan rekam medis berbasis kertas. M.HKes Hak Pasien Terhadap Informasi Kesehatan Mereka *) Oleh : Rano I S Apa saja hak pasien terhadap berkas rekam medis mereka berkaitan dengan informasi kesehatan yang terkandung didalamnya ?. dll) berhak atas kepemilikan rekam medis secara fisik. Informasi yang terkandung dalam berkas rekam medis harus dijaga kerahasiaan dan keamanannya. Berkas yang berisikan catatan dan dokum pemeriksaan. pemeriksaan. ( 3. Fisik atau media rekam medis ini dapat berupa lembaran berkas atau media penyimpanan di komputer.ASPEK HUKUM Rekam Medis 1. klinik. sudah tidak menjadi tanggung jawab sepenuh pelayanan Semakin lengkap suatu Rekam Medis semakin ba merawat pasien dan semakin kuat dalam kedu sendiri. Hak privasi ± pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan mereka. Isi / kandungan informasi dari rekam medis dimiliki secara bersama oleh pihak provider dan pasien. pengobatan.a/Menkes/Per/XII/1989 Pasal 4. pasien berhak melihat. namun secara umum telah mulai disepakati bahwa pihak provider (rumah sakit. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi Meskipun perdebatan tentang kepemilikan rekam medis masih sering diperdebatkan. mengakses. pengobatan. Beberapa provider mungkin belum siap untuk mengijinkan pasiennya melihat / mengakses berkas rekam medisnya atau melayani permintaan fotokopi untuk itu.749.

Pasien memiliki hak untuk memulai kehidupan medis yang baru dengan mulai membuat rekam medis yang baru. Selain itu suatu Rekam Medis yang tak terbaca memberikan bukti buruk kepada Pengadilan. Namun situasi dan kondisi kini sudah berubah. termasuk pasien dan juga dokternya. . Tentu saja hal ini akan berkaitan dengan konsekuensi adanya biaya penggantian fotokopi dan pengelolaannya. yang dahulu bersifat paternalistik. tempat dan tanggal lahir. sudah menjadi kewajiban hukum. investasi warga asing di INdonesia. Rekam Medis yang lengkap memuat 4 macam data data seperti: 1. kesemuanya ini mempengaruhi cara berpikir masyarakat. Dalam hal ini pasien berhak untuk menutup / menjaga informasi dirinya selama pelayanan kesehatan (termasuk juga rencana kesehatannya). 2010 9:38 pm MEDICAL RECORD ) Dahulu masalah rekam medis tidak begitu diperhatikan. atau catatan di rumah sakit yang dahulu dipakai dan dinamakan 'Status". alamat sekarang. kini berubah menjadi impersonal. dengan penomoran yang dapat dicari kembali. akan merupakan bukti yang kuat di pengadilan. dan sewaktu melakukan tindakan. misalnya melalui unit atau komite yang bersangkutan. Catatan di dalam Rekam Medis harus pula jelas tulisannya dan dapat dibaca kembali oleh orang lain. apakah perawatan dan pengobatan yang diberikan dapat diterima atau tidak dalam situasi dan keadaan demikian. Lagipula kepentingannya tidak begitu dirasakan. Hal ini disebabkan karena suatu Rekam Medis yang teratur. jenis kelamin. dan dapat melemahkan pembelaan rumah sakit dan dokternya. sehingga kini pasien tak segan segan untuk menuntut dokternya karena ada dugaan bahwa dokter itu telah berbuat kelalaian. masuknya wisatawan asing. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru Beberapa pasien akan merasa terperangkap dalam diagnosis medis tertentu atau catatan tertentu dalam rekam medis mereka. Diantara produk Hukum Medis yang sudah diterbitkan adalah antara lain mengenai Medical Records yang diterjemahkan dengan Rekam Medis sebagaimana diatur didalam Peraturan Menteri Kesehatan No 749a tahun 1989. Akreditasi dan Quality Assurance. yaitu bidang medis. namun belum sampai menimbulkan persoalan hukum. bisa terkena tuntutan kelalaian. Tanpa dipenuhinya syarat syarat ini. bertambah pula hubungan internasional. Suatu Rekam Medis yang baik memungkinkan rumah sakit untuk mengadakan rekonstruksi yang baik mengenai pemberian pelayanan kepada pasien serta memberikan gambaran untuk d inilai. sejak berlakunya Permenkes tersebut maka pelaksanaan Rekam Medis dengan membuat catatan catatan data pasien sudah merupakan suatu keharusan. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim) Hak ini berlaku apabila pasien tersebut membayar sendiri biaya pelayanan kesehatannya (tidak melalui penjaminan atau asuransi). gejala materialisme dan hedonisme. Secara yuridis. Hak untuk memasukkan / menambahkan catatan dalam rekam medis Pelaksanaan hak ini tentu melalui prosedur dan alur yang telah ditentukan oleh pihak provider. Subject: Re: REKAM MEDIS REKAM MEDIS ( Fri May 07. Dewasa ini hukumpun harus turut mengatur bidang yang tadinya tidak tersentuh ini. karena tuntutan yang dilakukan terhadap dokter atau rumah sakit dapat dikatakan di Indonesia hampir tidak ada. sudah biasa dilakukan. Pasien memiliki hak untuk menambahkan catatan atau menambahkan penjelasan kedalam berkas rekam medis mereka. Hal ini memberikan dampaknya pula terhadap hubungan dokter -pasien. Pada waktu itu penyimpanan Status pasien belum serapih sekarang. Pencatatan medis di tempat praktik dokter dengan menggunakan Kartu Pasien. Jika hal ini tidak ditaati. Dengan banyaknya perusahaan asuransi di bidang kesehatan. Data Pribadi Nama. nomor KTP. persentase pertambahan penduduk yang kian berlipat ganda. 4.mereka. 3. Atau oleh perawat pada saat dilakukan observasi setelah timbul suatu gejala atau suatu perubahan. misalnya saja pasien kesehatan mental. Hubungan terapeutik antara dokter-pasien mengalami erosi. maka sebuah rumah sakit akan sukar mengadakan pembelaan dirinya didepan pengadilan dalam suatu gugatan malpraktek medis. pesatnya perkembangan sains dan teknologi. Beberapa informasi hanya boleh dibuka untuk kepada dokter atau pihak tertentu saja dengan pernyataan tertulis dan spesifik dari pasien yang bersangkutan. maka sebaiknya dari sekarang profesi kedokteran sudah membiasakan diri untuk membuat catatan catatan data medis pasien dengan lengkap. status perkawinan. rapih dan dibuat secara kronologis dengan baik dan lengkap. Medical Record harus diisi dengan segera dan secara langsung pada saat dilakukan tindakan dan pada pemberian instruksi oleh dokter.

agama. Semua instruksi dokter. antara lain: . Rekam Medis harus memuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan penerusan perawatannya di rumah sakit. laporan dari tindakan. dan tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien. Rekam Medis harus disimpan dalam keadaan asli atau secara legal dapat diproduksikan kembali. termasuk riwayat kesehatan. catatan perawat. Rekam Medis asli harus wajib dibuka oleh rumah sakit hanya berdasarkan hukum federal. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis. untuk jangka waktu paling sedikit selama 5 tahun. 2. laporan kemajuan pengobatan. baik rawat inap maupun rawat jalan. hubungan keluarga. Diagnosis akhir dengan melengkapi Rekam Medis dalam jangka waktu 30 hari sesudah . laporan laporan konsultasi. 6. Rumah sakit harus mempunyai bagian pelayanan Rekam Medis yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi. . dan pencarian kembali dari catatan tersebut. Organisasi Rekam Medis harus sesuai dengan luas dan kompleksnya pelayanan yang diberikan. atau hukum federal. perintah pengadilan atau dengan surat perintah dari petugas pengadilan. menunjang diagnosis. 3. Identifikasi harus termasuk tanda tangan. operasi. Penulis catatan harus ada identifikasinya dan harus sah dengan penulisannya. Dokumentasi dari komplikasi. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data pasien. tipe asuransi. rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. laporan lab klinik. penghidupan. riwayat penyakit. data medisasi. instruksi dokter. atau hukum negara. 3. dsb. Rumah sakit harus memakai karyawan yang adekuat untuk menjamin kelengkapan. Rekam Medis harus ditulis dengan akurat. segera dilengkapi. 5. dan rumah sakit harus menjaga sehingga orang orang yang tidak berwenang tidak mempunyai akses kepada atau mengubah data pasien. catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat. formulir Informed Consent. catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow-up. memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan. tertulis atau pemasukan pakai komputer. 4. 7. radiologi. . dengan baik di isi dan disimpan dan dapat dicari dan diambil kembali. 4. inisial. untuk memperoleh persetujuan pasien tertulis.Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan. dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat dan atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit. perusahaan asuransi yang menanggung. Data Sosial Kewarganegaraan / kebangsaan. . Catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat. apabila cocok. Semua catatan tulisan harus dapat dibaca dan lengkap. pengobatan yang diberikan.keluarga terdekat. Data Medis Merupakan rekam klinis dari pasien. Diagnosis masuk rawat. . Rekam Medis sebenarnya sangat berguna untuk dipergunakan memen uhi beberapa keperluan. Bukti dari pemeriksaan fisik. nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifi asi k lainnya 2. sehingga memungkinkan menunjang evaluasi penelitian. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik. Informasi atau pengkopian dari Rekam Medis hanya dapat dilakukan oleh orang orang yang berwenang. Rumah sakit harus mempunyai sistim pengkodean dan indeks untuk Rekam Medis. nomor polis. Sistim itu harus memungkinkan untuk dengan cepat dapat dicari kembali berdasarkan diagnosis dan prosedur.Dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien.Bahan pembuktian dalam perkara hukum. Suatu rekam medis harus dibuat untuk setiap orang yang diperiksa atau diobati di rumah sakit. kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien. dan harus otentik dan diberi tanggal langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi ( diidentifikasi dengan nama dan disiplin ). dan menguraikan kemajuan pasien dan respons terhadap pengobatan dan pelayanan. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien. Data Finansial Nama / alamat majikan / perusahaan. dan hasil laboratorium. 8. anestesi.Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Semua catatan data harus mengdokumentasikan sebagai berikut: 1. pekerjaan.

Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit yang tidak boleh dibawa keluar rumah sakit oleh siapun.Guwandi S. Bidang kedokteran yang dahulu dianggap profesi mulia. Berkas asli harus tetap ada di rumah sakit. Kepercayaan kepada dokter secara pribadi berubah menjadi kepercayaan terhadap keampuhan ilmu kedokteran dan teknologi. Dengan semakin berkembangnya masyarakat hubungan tersebut secara perlahan-lahan mengalami perubahan.H Perlu Diungkap Hak dan Kewajiban Pasien AKHIR-akhir ini banyak dibicarakan di media massa masalah dunia kedokteran yang dihubungkan dengan hukum. Agar dapat menanggulangi masalah secara proporsional dan mencegah apa yang dinamakan malpraktek di bidang kedokteran. Termasuk bukti persetujuan pasien dalam bentuk formulir Informed Consent yang sudah dibubuhi tandatangan dan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut. Dokter tidak berhak melakukan tindakan medis yang bertentangan . tetapi juga diperlukan untuk melindungi dokter dari kesewenangan pasien yang melanggar batas-batas hukum dan perundang-undangan (malpraktek). Keserasian antara kepentingan pasien dan kepentingan tenaga kesehatan. Manusia dewasa sehat jasmani dan rohani berhak sepenuhnya menentukan apa yang hendak dilakukan terhadap tubuhnya. Berkas Rekam Medis yang dipelihara dan dilakukan dengan baik. seakan akan sulit tersentuh oleh orang awam.pemulangan pasien. Di satu pihak pasien menaruh kepercayaan terhadap kemampuan profesional tenaga kesehatan. adalah untuk melindungi kepentingan pasien di samping mengembangkan kualitas profesi dokter atau tenaga kesehatan. Di Indonesia terdapat ketentuan informed consent yang diatur antara ain pada Peraturan l Pemerintah No 18 tahun 1981 dan Surat Keputusan PB IDI No 319/PB/A4/88. hasil laboratorium. Oleh karena itu perlindungan hukum terhadap kepentingan-kepentingan itu harus diutamakan. Pernyataan IDI tentang informed consent tersebut adalah: 1. niscaya akan bisa memberi gambaran balik ( flash back ) tentang apa apa saja yang telah dilakukan selama pasien dirawat di rumah sakit itu. Karena tidak hanya untuk melindungi pasien dari kesewenangan dokter. termasuk dokter dan pasiennya sendiri juga. Pengetahuan tentang hak dan kewajiban pasien diharapkan akan meningkatkan kualitas sikap dan tindakan yang cermat dan hati-hati dari tenaga kedokteran "Informed consent"Mengenai informed consent (persetujuan) masih diperlukan pengaturan hukum lebih lengkap. Gejala ini tampak menjalar ke mana-mana. Berkas Rekam Medis merupakan kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter. Di lain pihak karena adanya kepercayaan tersebut seyogianya tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan menurut standar profesi dan berpegang teguh pada kerahasiaan profesi.H Consent J. gejala gejala yang timbul. merupakan salah satu penunjang keberhasilan pembangunan sistem kesehatan. perlu diungkap hak dan kewajiban pasien. Salah satu tujuan dari hukum atau peraturan atau deklarasi atau kode etik kesehatan atau apapun namanya. kini mulai dimas uki unsur hukum. Hal ini terjadi karena kebutuhan yang mendesak akan adanya perlindungan untuk pasien maupun dokternya. Sumber: Buku Informed .Buku Rahasia Medis J. Kedudukan dokter yang selama ini dianggap lebih "tinggi" dari pasien disebabk keawaman an pasien terhadap profesi kedokteran. Pasien dapat meminta fotokopinya dan membayar biayanya. Jika ada pihak ketiga misalnya asuransi minta data data pasien kepada rumah sakit atau dokternya. perawat dan tenaga kesehatan lainnya. baik di dunia Barat yang memeloporinya maupun Indonesia. maka hal ini hanya boleh diberikan dengan adanya Surat Persetujuan tertulis dari pasien.Guwandi S. singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di rumah sakit selama pasien dirawat.

Teddy Hidayat Sp. Dalam hal ini dokter dapat memberikan informasi kepada keluarga terdekat pasien. Isi informasi mencakup keuntungan dan kerugian tindakan medis yang direncanakan. walaupun untuk kepentingan pasien sendiri. Informasi tentang tindakan medis harus diberikan kepada pasien. kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.dengan kemauan pasien. mengharuskan adanya persetujuan tertulis yang ditandatangani pasien. 3. baik diagnostik.Kj. ke hadiran seorang perawat/paramedik lain sebagai saksi adalah penting. Oleh: Dr. setelah sebelumnya pasien memperoleh informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risikonya . terapeutik maupun paliatif. Informasi biasanya diberikan secara lisan. tetapi dapat pula secara tertulis (berkaitan dengan informed consent). terapeutik maupun paliatif) memerlukan informed consent secara lisan maupun tertulis. baik diminta maupun tidak diminta oleh pasien. Setiap tindakan medis yang mempunyai risiko cukup besar. 4. 5. hanya dibutuhkan persetujuan lisan atau sikap diam. 2. Semua tindakan medis (diagnotik. Menahan informasi tidak boleh. 6. Untuk tindakan yang tidak termasuk dalam butir 3. . Dalam memberi informasi kepada keluarga terdekat dengan pasien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful