triform-formulir 2009

PERMOHONAN IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN
Lamp. Perihal : 1 (satu) bendel : Permohonan Ijin Mendirikan Bangunan

Kepada Yth. Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul di BANTUL Dengan hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) dengan data - data sebagai berikut: DATA PEMOHON Nama Pemohon Alamat Pemohon DATA TANAH Nama Pemilik Alamat Pemilik Luas Tanah Lokasi Tanah DATA BANGUNAN Luas Bangunan Fungsi Bangunan Struktur Bangunan Nama Pemborong Sempadan Bangunan
Bersama ini kami lampirkan :

………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. ………… m dari ………………………………… ( diisi oleh petugas)

1. 2. 3. 4.
5.

Foto copy, Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon; Foto copy Sertifikat Tanah atau surat keterangan kepemilikan tanah (tercantum : tanah pekarangan); Surat Pernyataan tidak keberatan dari tetangga terdekat; Surat Penyataan sanggup membuat peresapan air hujan apabila Koefisien Dasar Bangunan lebih dari 50 %

Surat Pernyataan kerelaan dari pemilik tanah apabila pendirian
bangunan bukan pada tanah milik sendiri Foto copy KTP pemilik tanah apabila pendirian bangunan bukan pada tanah milik sendiri ; Gambar rencana bangunan dengan skala 1 : 200, 1 : 100 atau 1:50; yang meliputi : Gambar situasi (skala .1 : 500 atau 1 : 1000); denah bangunan; tampak depan, tampak samping tampak belakang; potongan melintang; dan potongan memanjang rencana pondasi, rencana sanitasi dan rencana atap; Perhitungan dan gambar konstruksi beton apabila bangunan memakai struktur beton bertulang dan bertingkat ; Perhitungan dan gambar konstruksi baja apabila menggunakan rangka baja ;

6. 7. a. b. c. d. e.
8. 9.

10.Foto copy KTP perencana dan penanggung jawab penghitung konstruksinya
11. Surat kuasa bermeterai cukup apabila pemohon diwakilkan;

12.Untuk perumahan dilengkapi dengan Pengesahan Site Plan dari Dinas Pekerjaan Umum 13.Untuk bangunan berlantai tiga atau lebih dilengkapi dengan hasil Tes Sondir
Tanggal, ………………………. …………………… Nomor : Camat ………………………… Tanggal, …………………. Nomor : Lurah Desa ……………… Tanggal, Pemohon,

………………………… Yang diberi pernyataan.) Catatan . 6. (. …………………………………..…………………………...Materai Rp.00.000.000 ( …………………. Sebelah Barat : tanda tangan : tanda tangan : tanda tangan : tanda tangan : Bantul.. : ………………………………………………………………………....…. : : : : Bantul ……………………………………………………………………………………. 6.. Sebelah Timur : 3. Kecamatan ……………………………………………………………………………………. berlantai……………………….) SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari Pekarangan Hak Milik : Nomor Desa Luas tanah Nama Pemilik Yang berlokasi : Dusun : ……………………………………………………………………….………) ( ……………………………. Yang membuat pernyataan 1. seluas…………………………… m2 Demikian Surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.. Mengetahui .. : ………………………………………………………………………... dibuat dalam rangkap 2 (dua) Dibuat diatas kertas segellbermeteraiRp. Sebelah Selatan : 4.……. : ………………………………………………………………………. Desa ……………………………………………………………………………………. Sebelah Utara : 2. Kabupaten Dengan ini kami menyatakan setuju / tidak keberatan pada tanah tersebut di atas didirikan bangunan untuk ………………………………………………………….

...... 6000 Lurah Desa …….....triform-formulir 2009 Materai Rp..... Pemohon Bantul..... ( …………………………………... terletak di Desa ……………………………………. seluas ……………... ( ……………………………………) Lurah Desa.. .... (………………………………………..............…… Camat …………………………... ……… Menyatakan dengan sebenarnya...........) Mengetahui : Camat... tidak keberatan didirikan Tanah tersebut sampai saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai kepemilikan maupun batas-batasnya. (………………………………………………) (..) (…………………………………………) ....………………………………………. bahwa kami selaku pemilik tanah hak milik Nomor bangunan oleh : Nama Alamat : ……………………………………………………... Pemilik tanah.... m2.........……....... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........…) SURAT PERNYATAAN Apabila bangunan didirikan tidak di tanah milik sendiri Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat : ……………………………………………………... Umur : ……………… tahun : ………………………………………………………………………………………. Umur : ……………… tahun : ……………………………………………………………………………………….....

Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.SURAT PERNYATAAN Apabila KDB lebih dari 50% Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : …………………………………………………….. ………………………………………… . Bantul. Yang membuat pernyataan. Umur : ……………… tahun : ……………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup melengkapi bangunan kami dengan membuat saluran drainase dan sumur peresapan air hujan yang berupa sumuran mempergunakan bus beton diameter 80 cm dengan kedalaman minimum 2 meter untuk menjaga kelestarian sumber daya air tanah.

triform-formulir 2009 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful