SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama
Alamat
Pekerjaan
No. Telp. Rumah
No. HP.

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Adalah benar-benar orang tua dari calon dan atau siswa :
Nama
Alamat
No. Reg.

: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan semenjak anak saya sebagai calon dan atau siswa GLOBAL PRESTASI
SCHOOL SD - SMP – SMA * ) Nasional Plus maka :
1. Sebagai orang tua calon dan atau siswa akan mematuhi segala ketentuan / tata tertib yang
berlaku dan memenuhi kewajiban yang telah ditentukan.
2. Sebagai orang tua mendukung segala program kegiatan sekolah serta memberi izin
apabila sekolah mengadakan test urine / laboratorium untuk keperluan pendeteksian,
penyalahgunaan obat - obat terlarang (Narkoba, psikotropika dan zat adiktif lainnya) serta
razia lain meskipun tanpa pemberitahuan dan bersedia menerima sanksi dikeluarkan dari
sekolah apabila anak saya terlibat atau terbukti penyalahgunaan obat - obat terlarang.
3. Sebagai orang tua tidak atau terlambat memenuhi batas waktu yang telah ditentukan untuk
menyelesaikan DPP (Dana Pengembangan Pendidikan) maka saya setuju apabila
dianggap mengundurkan diri.
4. Sebagai orang tua tidak akan menarik uang yang telah disetorkan dengan alasan apapun.
5. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya tuliskan pada setiap form ternyata tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.
Bekasi,…………………………………200...
Yang membuat penyataan
Orang tua calon dan atau siswa
Materai Rp. 6000

…………………………………………
Nama Lengkap

... dan sekolah........... 2...................................... Osis............... 10...................... Alamat Orangtua/Wali : ...................................................................................... Yang membuat pernyataan............................... Materai 6000 .................................. Hubungan Keluarga dengan Wali 13..... 3.................................... Mengetahui Orangtua/Wali *) 200................... Nama Orangtua : ................................................... ........... Nama Wali : . sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam atribut – atribut sekolah............................... Nomor Pendaftaran : ...Student’s Signature Date /tanggal: SURAT PERNYATAAN CALON SISWA SD/ SMP / SMA *) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1........ 6.... sanggup menerima sanksi....... Agama Orangtua : ............... Jenis Kelamin : L / P *) 4................ 4................... akan belajar dengan tekun dan penuh semangat................................................................................................ Bekasi .......... 3........ dan kegiatan hari-hari pertama sekolah.......................... keluarga.................................................................. ............................................................................. Tanggal Lahir : ............................... Diterima di Kelas : .................. Pekerjaan Orangtua : ................. apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah: Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung-jawab....................... Pekerjaan Wali : ............ ........................... 7....................................................................................................... 5...... Nama Jelas *) coret yang tidak perlu................... : .............................................. Tempat.......................................... 9............... 11...................................... Nama Jelas ........... 5....................... 8.................. 2. .............. akan mengikuti pendidikan agama yang dianut sesuai poin 4 di atas............ Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama menjadi siswa /i........................................................................................................................... 12...................... Nama : ....................................................... saya : 1...... akan menjaga nama baik sendiri..... Agama : ................................................... .......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful