You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :


Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
No. Telp. Rumah : ………………………………………………………………
No. HP. : ………………………………………………………………

Adalah benar-benar orang tua dari calon dan atau siswa :


Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Reg. : ………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan semenjak anak saya sebagai calon dan atau siswa GLOBAL PRESTASI
SCHOOL SD - SMP – SMA * ) Nasional Plus maka :
1. Sebagai orang tua calon dan atau siswa akan mematuhi segala ketentuan / tata tertib yang
berlaku dan memenuhi kewajiban yang telah ditentukan.
2. Sebagai orang tua mendukung segala program kegiatan sekolah serta memberi izin
apabila sekolah mengadakan test urine / laboratorium untuk keperluan pendeteksian,
penyalahgunaan obat - obat terlarang (Narkoba, psikotropika dan zat adiktif lainnya) serta
razia lain meskipun tanpa pemberitahuan dan bersedia menerima sanksi dikeluarkan dari
sekolah apabila anak saya terlibat atau terbukti penyalahgunaan obat - obat terlarang.
3. Sebagai orang tua tidak atau terlambat memenuhi batas waktu yang telah ditentukan untuk
menyelesaikan DPP (Dana Pengembangan Pendidikan) maka saya setuju apabila
dianggap mengundurkan diri.
4. Sebagai orang tua tidak akan menarik uang yang telah disetorkan dengan alasan apapun.
5. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya tuliskan pada setiap form ternyata tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Bekasi,…………………………………200...

Yang membuat penyataan


Orang tua calon dan atau siswa

Materai Rp. 6000

…………………………………………
Nama Lengkap
Student’s Signature Date /tanggal:
SURAT PERNYATAAN CALON SISWA SD/ SMP / SMA *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : .................................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................................
3. Jenis Kelamin : L / P *)
4. Agama : .................................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : .................................................................................................
6. Diterima di Kelas : .................................................................................................
7. Nama Orangtua : .................................................................................................
8. Pekerjaan Orangtua : .................................................................................................
9. Agama Orangtua : .................................................................................................
10. Nama Wali : .................................................................................................
11. Pekerjaan Wali : .................................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ..................................................................................
13. Alamat Orangtua/Wali : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama menjadi siswa /i, saya :
1. akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan sekolah;
3. sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam
atribut – atribut sekolah, Osis, dan kegiatan hari-hari pertama sekolah;
4. akan mengikuti pendidikan agama yang dianut sesuai poin 4 di atas;
5. sanggup menerima sanksi, apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh
sekolah:
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung-jawab.

Bekasi , ............, ......... 200....


Mengetahui Orangtua/Wali *) Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

............................................... ............................................
Nama Jelas Nama Jelas
*) coret yang tidak perlu.

You might also like