P. 1
Surat Pernyataan Ortu Siswa

Surat Pernyataan Ortu Siswa

|Views: 531|Likes:
Published by yudhaasik

More info:

Published by: yudhaasik on Aug 15, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/19/2013

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
No. Telp. Rumah : ………………………………………………………………
No. HP. : ………………………………………………………………
Adalah benar-benar orang tua dari calon dan atau siswa :
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Reg. : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan semenjak anak saya sebagai calon dan atau siswa GLOBAL !"#$A#%
#&'OOL #D - #( ) #(A * + ,asional lus maka :
-. #ebagai orang tua calon dan atau siswa akan mematuhi segala ketentuan / tata tertib yang
berlaku dan memenuhi kewajiban yang telah ditentukan.
2. #ebagai orang tua mendukung segala 0rogram kegiatan sekolah serta memberi i1in
a0abila sekolah mengadakan test urine / laboratorium untuk ke0erluan 0endeteksian2
0enyalahgunaan obat - obat terlarang 3,arkoba2 0sikotro0ika dan 1at adikti4 lainnya+ serta
ra1ia lain meski0un tan0a 0emberitahuan dan bersedia menerima sanksi dikeluarkan dari
sekolah a0abila anak saya terlibat atau terbukti 0enyalahgunaan obat - obat terlarang.
3. #ebagai orang tua tidak atau terlambat memenuhi batas waktu yang telah ditentukan untuk
menyelesaikan D 3Dana engembangan endidikan+ maka saya setuju a0abila
diangga0 mengundurkan diri.
4. #ebagai orang tua tidak akan menarik uang yang telah disetorkan dengan alasan a0a0un.
5. A0abila dikemudian hari ternyata data yang saya tuliskan 0ada setia0 4orm ternyata tidak
benar maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.
Bekasi2…………………………………677...
Yang membuat 0enyataan
Orang tua calon dan atau siswa
(aterai !0. 8777
…………………………………………
,ama Lengka0
Student’s Signature Date /tanggal:
SURAT PERNYATAAN CALON SISA S!" S#P " S#A $%
#aya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ,ama : .................................................................................................
2. $em0at2 $anggal Lahir : .................................................................................................
9. :enis ;elamin : L / *+
4. Agama : .................................................................................................
5. ,omor enda4taran : .................................................................................................
8. Diterima di ;elas : .................................................................................................
<. ,ama Orangtua : .................................................................................................
=. ekerjaan Orangtua : .................................................................................................
>. Agama Orangtua : .................................................................................................
-7. ,ama ?ali : .................................................................................................
--. ekerjaan ?ali : .................................................................................................
-6. 'ubungan ;eluarga dengan ?ali : ..................................................................................
-9. Alamat Orangtua/?ali : .................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
Dengan sungguh ) sungguh dan 0enuh kesadaran bahwa selama menjadi siswa /i2 saya :
-. akan belajar dengan tekun dan 0enuh semangat@
6. akan menjaga nama baik sendiri2 keluarga2 dan sekolah@
3. sanggu0 mentaati dan mematuhi 0elaksanaan ?iyatamandala termasuk 0akaian seragam
atribut ) atribut sekolah2 Osis2 dan kegiatan hari-hari 0ertama sekolah@
A. akan mengikuti 0endidikan agama yang dianut sesuai 0oin A di atas@
5. sanggu0 menerima sanksi2 a0abila saya tidak menaati ketentuan yang diteta0kan oleh
sekolah:
ernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan 0enuh tanggung-jawab.
Bekasi 2 ............2 ......... 677....
(engetahui Orangtua/?ali *+ Yang membuat 0ernyataan2
............................................... ............................................
,ama :elas ,ama :elas
*+ coret yang tidak 0erlu.
Materai 6000

....... 2................................ : ................ : ................................................................... Nama Orangtua 8................................................................... Mengetahui Orangtua/Wali *) Materai 6000 ........................ saya : 1....................... 3.......... sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk pakaian seragam atribut – atribut sekolah.........................................................Student’s Signature Date /tanggal: SURAT PERNYATAAN CALON SISWA SD/ SMP / SMA *) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1........................................................ Tempat............ : ................ Nama Jelas *) coret yang tidak perlu..... : ....... Agama 5............................................................................ Pekerjaan Wali 13.................... Diterima di Kelas 7...................................................... Nama Wali 11..................... Nama 2........ 5.............. : ....................................... Osis........................ akan mengikuti pendidikan agama yang dianut sesuai poin 4 di atas............................. Alamat Orangtua/Wali : ................................... Nomor Pendaftaran 6................... ... Jenis Kelamin 4....... dan kegiatan hari-hari pertama sekolah............................................ : ... ...................................................... : ............................. ...... Agama Orangtua 10... Tanggal Lahir 3........... : ........................................ Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran bahwa selama menjadi siswa /i................................................. sanggup menerima sanksi............. Nama Jelas 200..... Bekasi ......................... : L / P *) : ................................ dan sekolah.......................... .................................................................... : ..................................................................... .......................................... ........ akan menjaga nama baik sendiri..... 4.............................. 12...................................................................... akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.......................... apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah: Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung-jawab................................................... Pekerjaan Orangtua 9......... : .......... Hubungan Keluarga dengan Wali Yang membuat pernyataan........... keluarga.......

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->