P. 1
SOP Mata

SOP Mata

|Views: 4,693|Likes:
Published by Joannes B Lengkong

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Joannes B Lengkong on Aug 17, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/03/2015

pdf

text

original

TERBATAS BAB I PENDAHULUAN

1. Umum Perkembangnya informasi dan teknologi memberikan dampak yang sangat besar terhadap tata kehidupan sosial, kesehatan sebagai bagian dari kebutuhan manusia tak luput juga menjadi sasaran. Kebutuhan akan kesehatan yang prima serta tuntutan akan jaminan keselamatan, mempengaruhi cara pandang dan konsep penyedia jasa pelayanan kesehatan yang profesional. Oleh karena itu untuk penyedia jasa pelayanan kesehatan harus terus membenahi berbagai aspek yang turut mendukung didalam pencapaian peningkatan kualitas pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai salah satu unsur yang begerak didalam penyedia jasa pelayanan kesehatan dituntut untuk lebih meningkatkan kinerjanya secara optimal sehingga profesionalitas rumah sakit sebagai penyedia jasa pelayanan kesehatan dapat dicapai. Profesionalisme pada pelayanan kesehatan dapat dicapai bilamana dapat mengikuti kemajuan dan pekembangan lmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) bidang kesehatan serta Teknologi Informasi. Seiring dengan perubahan sikap masyarakat yang semakin kritis terhadap jasa pelayanan kesehatan khususnya kesehatan gigi dan mulut maka dibutuhkan kesiapan yang menyeluruh baik perangkat keras (hard were) maupun perangkat lunak (soft ware) dari penyedia jasa pelayanan kesehatan. Salah satu perangkat lunak yang harus ada di rumah sakit yaitu suatu prosedur operasional yang standar dalam pelayanan kesehatan, dimana ini akan menjadi acuan atau dasar dalam melakukan suatu tindakan pelayanan kesehatan. Melihat kenyataan di atas maka Rumkital Dr. Komang Makes berusaha lebih profesional dan salah satu bentuk upaya yang dilaksanakan di lingkungan Rumkital Dr. Komang Makes adalah menyusun dan menerapkan Panduan Manajemen Klinis Mata dengan merujuk pada Panduan Manajemen Klinik yang ditetapkan oleh Perdami. 2. Maksud dan tujuan a. Maksud Buku Panduan Manajemen Klinis Mata ini dimaksudkan sebagai pedoman bagi tenaga medis Rumkital Dr. Komang Makes dalam memberikan pelayanan kesehatan di bidang mata secara profesional. b. Tujuan

1)

Memberikan pengetahuan dan keseragaman cara bertindak dalam memberikan pelayanan kesehatan di bidang mata. 2) Mendapatkan mutu seoptimal mungkin dalam pemberian pelayanan kesehatan di bidang mata. 3. Tata Urut a. BAB I Pendahuluan b. BAB II Panduan Manajemen Klinis Mata c. BAB III Penutup

1

TERBATAS

BAB-II PANDUAN MANAJEMEN KLINIS MATA GAMBARAN UMUM KELAINAN REFRAKSI I. MIOPIA Miopia adalah suatu keadaan mata yang mempunyai kekutan pembiasan sinar yang berlebihan,sehingga sinar sejajar yang datang dibiaskan didepan retina.

1.

Miopia axial:kekuatan retraktif mata normal, tetapi diameter anterior-posterior bola ata lebih panjang. Mata biasanya lebih besar dari normal. Pada tipe miopia ini bias dijumpai myopic cresent dan stafiloma posterior 2. Miopia kurvatura: Bessar bola mata normal, tapi kurvatura kornea dan lensa lebih besar dari normal 3. Miopia indeks refraksi: perubahan indeks refraksi sering terlihat pada pasien Diabetes yang kadar gula darahnya tak terkontrol. 4. Perubahan posisi lensa: perubahan lensa kearah depan sering terjadi sesudah tindakan bedah, terutama glaukoma Gejala miopia 1. Gejala paling penting yaitu melihat menjadi buram 2. Sakit kepala 3. Kecenderungan terjadinya juling saat melihat jauh 4. asien lebih jelas melihat dekat Penatalaksanaan Pengobatan pasien dengan miopia adalah dengan memberikan koreksi sferis negatip terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. II. HIPERMETROPIA Mata hipermetropia mempunyai kekuatan refraksi yang lemah, sinar sejajar yang dating dari obyek terletak jauh tak terhingga dibiaskan dibelakang retina.Berasarkan struktur bola mata hipermetropia dibedakan menjadi beberapa tipe,yaitu: 1. Hipermetropia axial: Kekuatan refraksi mata normal, tetapi diameter anteriorposterior bola mata lebih pendek dari normal 2. Hipermetropia kurvatura: Kelengkungan kornea dan lensa lebih lemah dari normal 3. Hipermetropia indeks refraksi:Indeks refraksi lebih rendah dari normal 4. Perubahan posisi lensa: Hipermetropia dapat disebabkan perubahan posisi lensa ke belakang Berdasarkan akomodasi hipermetropia dibedakan secara klinis menjadi: 1. Hipermetropia manifest: didapatkan tanpa sikloplegik, merupakan hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan lensa positif maksimal yang memberikan

2

TERBATAS tajam penglihatan normal. Hipermetropia ini terdiri dari hipermetropia absolut ditambah dengan hipermetropia fakultatif.

2. Hipermetropia manifes absolut : merupakan bagian hipermetropia yang tidak
dapat diimbangi dengan akomodasi 3. Hipermetropi fakultatif: merupakan bagian hipermetropia yang dapat diukur dengan dikoreksi dengan lensa positif,tetapi dapat juga dikoreksi dengan akomodasi tanpa lensa koreksi.pasien yang hanya mempunyai hipermetropia fakultatif akan dapat melihat normal tanpa koreksi, tapi bila diberikan koreksi lensa positif yang memberikan penglihatan normal maka otot akomodasinya akan istirahat. 4. Hipermetropia laten: merupakan bagian hipermetropia yang dapat diatasi sepenuhnya dengan akomodasi, tanpa sikloplegik, merupakan perbedaan antara hipemetropia total dengan manifest. hipermetropia laten iniakan diatasi pasien dengan akomodasi trus menerus.Hipermetropia laten hsnys dspst diukur bila diberikan sikloplrgik. Makin muda seseorang makin besar komponen hipermetropi laten. Dengan bertambahnya usia maka kemampuan akomodasi menjadi berkurang, sehingga hipermetropia laten menjadi fakultatif dan kemudian menjadi hipermetropia absolut. 5. Hipermetropi total, yaitu seluruh jumlah hipermetropia laten dan manifest yang didapatkan setelah pemeriksaan dengan sikloplegik. Gejala hipermetropia 1. Bila hipermetropia 3 dioptri atau lebih, atau pada usia tua, pasien mengeluh penglihatan jauh kabur.turunnya tajam penglihatan jauh pada pasien usia tua disebabkan menurunnya amplitude akomodasi, sehingga tidak dapat lagi mengkompensasi kelainan hipermetropia nya. 2. penglihatan dekat lebih cepat buram. Karena kemampuan akmodasi menurun dengan bertambahnya usia, sehingga akomodasi tidak cukup adekuat lagi untuk penglihatan dekat.Penglihatan dekat yang buram akan lebih terasa lagi pada keadaan kelelahan, atau penerangan yang kurang 3. sakit kepala biasanya pada daerah frontaldan dipacu oleh kegiatan melihat dekat jangka panjang.jarang terjadi pada pagi hari.cenderung terjadi pada siang hari dan bias membaik spontan kegiatan melihat dekat dihentikan. 4. eyestrain 5. Sensitif terhadap cahaya. 6. spasme akomodasi; yaitu terjadinya cramp m.cilliaris diikuti penglihatan buram intermiten. Over aksi akomodasi dapat menyebabkan pseudomiopia.sehingga penglihatan lebih jelas saat diberikan koreksi lensa negatip Penatalaksanaan Apabila disertai esopohria, hipermeropia dikoreksi penuh Apabila disertai strabismus konvergen, koreksi hipermetropia total, sebaliknya apabila disertai exophoria diberikan under koreksi.

III. ASTIGMATISMA Adalah keadaan dimana sinar sejajar tidak dibiaskan secara seimbang pada seluruh meridian. Pada astigmatisma regular,terdapat dua meridian utama yang terletak saling tegak lurus.

3

TERBATAS

Tipe-tipe astigmatisma 1. Astigmatisma hipermetropikus simpleks: satu meridian utamanya emetropik, meridian yang lainnya hipermetropik. 2. Astigmatisma myopikus simpleks: satu meridian utamanya emetropik, meridian lainnya miopik. 3. Astigmatisma hipermetropikus kompositus: kedua meridian utama hipermetropik dengan derajat yang berbeda. 4. Astigmatisma miopikus kompositus: kedua meridian utamanya miopik dengan derajat yang berbeda 5. Astigmatisma mikstus: satu meridian utamanya hipermetropik, meridian yang lain miopik. Bentuk-bentuk Astigmatisma 1. Astigmatisma regular 2. Astigmatisma irregular 3. Astigmatisma oblik 4. Astigmatisma simetrik 5. Astigmatisma asimetrik 6. Astigmatisma with the rule 7. Astigmatisma against the rule Gejala Astigmatisma 1. Penglihatan kabur 2. Head tilting 3. Menengok untuk melihat jelas 4. Mempersempit palpebra 5. Memegang bahan bacaan lebih dekat Penatalaksanaan Astigmatisma Koreksi dengan lensa silinder, bersama dengan sferis, kalau ada

IV. ANISOMETROPIA Pemeriksaan tajam penglihatan 1. Ditingkat pelayanan kesehatan mata primer. a. Pemeriksaan menggunakan kartu snellen Dengan penerangan ruangan yang cukup. Pasien diperiksa pada jarak 6meter atau paling sedikit 5 meter dari kartu snellen. Apabila tidak tersedia ruangan yang cukup, maka pemeriksaan dapat dilakukan pada jarak 3 meter,dengan cara meletakkan kartu snellen diatas kepala pasien dan pasien melihat objek melalui bayangan dicermin yang diletakkan didepan pasien. Pemeriksaan dilakukan satu persatu mata dengan mata yang tidak diperiksa ditutup menggunakan okluder.Pemeriksaan dimulai dengan mata kanan terlebih dahulu, kecuali bila pasien mengeluh mata kiri melihat lebih buram, dapat diperiksa mata kiri terlebih dahulu. Pasien disuruh membaca huruf atau angka pada kartu snellens dari baris atas ke paling bawah, kemudian diulangi untuk mata sebelahnya.Keemudian kedua mata diperiksa secara bersamaan.

4

TERBATAS Apabila tajam penglihatan kedua mata seimbang, maka biasanya kedua mata akan saling memperkuat,sehingga didapatkan tajam penglihatan menggunakan dua mata sedikit lebih baik dibandingkan satu per satu mata. Hasil pemeriksaan kemudian dicatat, sebagai berikut: VOD VOS :6/6 → VOU :6/5 :6/6

Karena pemeriksaan bias dilakukan dengan atau tanpa kaca mata, maka hasil hasil pemeriksaan dicatat dengan notasi s(sine= tanpa koreksi) dan c(cum= dengan koreksi) missal 6/6c, atau 6/12s. Hasil pemeriksaan yang dicatat adalah baris terakhir yang dapat terbaca seluruhnya atau sebagian oleh pasien ,misalnya V :6/9 berarti pasien dapat membaca semua huruf / angka pada baris 6/9 V :6/9+ berarti pasien dapat membaca pada baris 6/9 ditambah beberapa pada baris dibawahnya. V :6/18 – atau lebih dijelaskan 6/18 (-2 huruf) berarti pasien dapat membaca pada baris 6/18 dengan 2 huruf salah Apabila pasien tidak dapat membaca huruf terbesar pada kartu snelen, pasien bias diminta mendekat kearah snelen, sehingga pada jarak yang lebih dekat mungkin pasien bias membaca huruf terbesar.Misal pasien bias membaca huruf terbesar pada jarak 2 meter , maka V:2/60,apabila hal tersebut tidak memungkinkan maka pemeriksaan kita lakukan dengan hitung jari.pasien diminta menyebutkan berapa jari pemeriksa yang diperlihatkan dengan latar belakang gelap. Tajam penglihatan dicatat pada jarak berapa pasien bisa menghitung jari. V:1/60. berarti pasien dapat mengitung jari pada jarak 1 meter (CF= counts Finger).Apabila hitung jari tidak bisa, maka dilakukan pemeriksan dengan gerakan tangan didepan pasien dengan latar belakang terang, missal jendela. Tajam penglihatan dicatat sebagai V:1/300 atau HM(hand movement).Apabila pasien tetap tidak dapat maka ruangan digelapkan dan kita sinari engan senter kearah mata pasien. Apabila pasien bisa mengenali perbedaan saat disinari dan saat tidak disinari, yajam penglihatannya adalah V:1/~ atau PL (Perception of light). Sebaliknya bila sinar tidak bisa dikenali oleh pasien, maka V:no ,atau PL= nol. Pada tajam penglihatan PL maka harus diperiksa proyeksinya, yaitu dari arah mana sinar datang dapat dikenali(nasal, temporal, atas , bawah) b. Pemeriksaan Refraksi Dilakukan dengan cara memeriksa tajam penglihatan mata satu persatu. Dengan satu mata ditutup pasien diminta untuk membaca huruf pada kartu snellen,apabila pasien mampu membaca pada baris yang menunjukkan angka 20, maka dicatat tajam penglihatan tanpa kaca mata 6/20, selanjutnya 5

TERBATAS ditambah lensa S+0,50 D untuk menghilangkan akomodasi pasien. Bila akibat penambahan lensa tadi penglihatan bertambah jelas, maka kemungkinan pasien menderita hipermetropia. Kemudian koreksi dengan lensa sferis positif diteruskan dengan ditambah perlahan-lahan sampai dicapai tajam penglihatan terbaik. Koreksi diteruskan dengan menambah lensa positif.sampai pada satu saat pasien mengatakan tajam penglihatannya berkurang. Pada pasien hipermetropia tersebut kita berikan koreksi lensa positif terbesar/ terkuat yang masi memberiksn tajam penglihatan 6/6. Bila ditambah lensa S+0,50D tadi penglihatan menjadi bertambah kabur, maka kemungkinan pasien menderita miopia. Pada mata tersebut kita berikan lensa sferis negatip yang makin dikurangi secara perlahan-lahan sampai terlihat huruf pada baris 6/6. Apabila setelah prosedur diatas tetap belum dicapai tajam penglihatan maksimal, maka kemungkinan ada astigmatisma. c. Pemeriksaan Dengan Tehnik Fogging Dapat dilakukan dengan atau tanpa silkoplegik.Akomodasi dapat dicegah dengan membuat mata sedikit miopia, sehingga tajam penglihatan mencapai 6/9 atau 6/12 kearah miopia, dengan cara memberikan lensa S+0,25D. pasien kemudian disuruh melihat juring astigmat pada kartu snellens. Pasien diminta menyebutkan garis mana yang terlihat paling hitam. Garis yang terlihat paling hitam ini sesuai dengan meridian yang paling besar miopinya,sehingga koreksi dengan lensa silinder minus kita letakkan pada aksis tegak lurusnya. Power lensa silinder minus dinaikkan perlahan-lahan sampai didapatkan gambaran juring astigmat yang sama jelas/ hitam pada dua meridian yang saling tegak lurus. Apabila silinder yang diperlukan lebih dari C-0,75D,sebaiknya ditambahkan lensa S+0,25D tiap kenaikan silinder 0,5D untuk mempertahankan efek fogging. Setelah koreksi silinder ditentukan, lensa fogging dikurangi sampai didapatkan minus terkecil atau plus terbesar yang memberikan tajam penglihatan terbaik. Untuk mengetahui apakah aksis lensa silinder yang diberikan sudah tepat atau belum bisa dilakukan test swinging, pasien disuruh melihat huruf terkecil pada kartu snelen, sementara pemeriksa memutar aksis lensa silinder 30° pada dua arah berlawanan, kemudian 15° dan akhirnya 5°, dan menanyakan apakah pada waktu diputar kedua arah yang berlawanan sama kaburnya. Apabila pada saat lensa silinder diputar aksisnya kedua arah yang berlawanan memberikan efek kabur yang sama, maka aksis silinder yang kita berikan sudah tepat. 2. Pelayanan Kesehatan Mata Sekunder (SEC) Ditingkat pelayanan kesehatan mata sekunder bisa dilakukan pemeriksaan refraksi seperti pada tingkat pelayanan kesehatan mata primer, ditambah dengan pemeriksaan lensometri. 3. Pelayanan Kesehatan Mata Tertier (TEC) Ditingkat pelayanan kesehatan mata tertier, bisa dilakukan pemerikaan refraksi seperti pada tingkat pelayanan kesehatan mata sekunder, ditambah dengan: a. Streak retinoscopi b. Teknik Jackson cross silinder

6

TERBATAS V. PROBLEMA LENSA KONTAK Adalah problema yang dijumpai spesifik akibat pemakaian lensa kontak, karena infeksi atau karena pemakaian lensa kontaknya sendiri. Anamnesis Gejala dan Tanda 1. Apa keluhan utamanya, jenis lensa kontak yang dipakai, sudah berapa lama umur lensa kontaknya, berapa lama sehari lensa kontak dipakai, bila tidur apakah lensa kontaknya dipakai, bagaimana perawatan sehari-harinya, apakah menggunakan enzym. 2. Sakit, fotophobia, rasa seperti ada benda asing, tajam penglihatan menurun, mata merah dan rasa gatal Tergantung dari etiologi, maka diagnosisnya adalah : Keratitis/ ulkus kornea (bakteri, jamur, achantamoeba) 1. Giant papillary conjungtivitis 2. Hipersensitivitas terhadap solution lensa: hiperemi conjungtiva, dan iritasi pada mata yang timbul setelah lens cleaning dan insersi lensa 3. Deposit pada lensa kontak: multiple small deposit pada lensa kontak akan menimbulkan iritasi kornea dan konjungtiva. 4. Tight lens syndrome 5. Aberasi cornea: sering pada PMMA hard contact lens 6. Neovascularisasi pada kornea 7. Perubahan epithel kornea 8. Inadequate/ incomplete blinking 9. Dislokasi lensa kontak EVALUASI Pelayanan kesehatan mata Primer (PEC) Dengan menggunakan lampu senter dan lup dapat dikenali adanya kelainan pada mata, seperti keratitis, konjungtivitis, ulkus kornea, dan kelainan lain yang termasuk dalam problema lensa kontak Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Dengan menggunakan lampu senter, lup, slit lamp, strip fluoresin, dan lainnya dapat dikenali adanya konjungtivitis, keratitis/ ulkus kornea, dan kelainan lain yang termasuk dalam problema lensa kontak Pelayanan kesehatan mata tertier (TEC) Dengan menggunakan lampu senter, lup, slit lamp, strip fluoresin, kalau perlu sediaan apus dan biakan dari ulkus kornea , dari lensa kontaknya atau dari tempat lensa kontaknya. Pada TEC dilakukan: 1. Pada kondisi tidak ada infeksi, dimana lensa kontak masih ada di mata, dievaluasi letak atau kedudukannya, adanya deposit, goresan dan lain-lain. 2. Pemeriksaan mata pada saat lensa kontak sudah dilepas, dilakukan pemeriksaan conjungtiva tarsalis superior untuk melihat adanya papil; konjungtiva bulbi, kornea dan pemeriksaan permukaan bola mata dengan menggunakan test fluoresin 7

TERBATAS 3. Pemeriksaan lensa kontak dengan menggunakan lensa pembesar untuk melihat adanya deposit dan goresan pada lensa kontak 4. Pemeriksaan sediaan langsung apus dan biakan, bila ada ulkus kornea 5. Kalau perlu diambil bahan biakan yang diambil dari lensa kontak atau tempat lensa kontak. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer(PEC) 1. Bila ada problema lensa kontak, mata merah, lensa kontak harus segera dilepas dan diobati, diberikan obat tetes mata chloramfenicol 2. Cara melepaskan lensa kontak lunak oleh dokter: a. Cuci tangan terlebih dahulu b. Pasien diminta melihat keatas, letakkan jari tengah tangan kanan pada kelopak bawah dan sentuh pinggir lensa kontak dengan jari telunjuk.Kemudian dengan bantuan ibu jari,lensa kontak dicubit perlahan-lahan antara ibu jari dan telunjuk sehingga lensa terlipat dan dengan mudah dapat dikeluarkan 3. Cara melepas lensa kontak RGP oleh dokter: a. Cuci tangan terlebih dahulu b. Ujung pipet penghisap dicelupkan kedalam air bersih layak minum, lalu kita tempelkan ujung karet penghisap pada lensa RGP di mata. Kemudian pipet penghisap beserta lensa RGP yang sudah menempel kita tarik pelan-pelan keluar dari mata. Perlu diingat bahwa cairan untuk perawatan lensa kontak lunak dan lensa RGP tidak sama. Juga untuk membilas lensa RGP cukup dengan air bersih layak minum. Ini tidak boleh dilakukan pada lensa kontak lunak, karena adanya mineral-mineral yang terkandung di dalam air minum dan dapat diserap oleh lensa kontak lunak. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Bila ada problem lensa kontak, mata merah: 1. Lensa kontak harus segera dilepas 2. Diobati, beri terapi seperti pada ulkus/ keratitis pada umum nya 3. Bila menemui kesulitan dapat dirujuk 1. Pelayanan kesehatan mata tertier (TEC) Bila ada infeksi : a. Lensa kontak segera dilepas b. Diobati, beri terapi seperti pada ulkus/ keratitis pada umum nya Bila ada spesifik problema lensa kontak Giant papillary conjungtivitis: a. Lensa kontak segera dilepas b. Berikan topikal mast cell stabilizer, chromolyn chromoglycate tetes mata c. Perbaiki hygiene, bila perlu ganti cleaning system d. Bila keadaan sudah membaik ( 1-4 bln) ganti lensa kontak dengan design dan bahan baru yang berbeda dengan sebelumnya. Hypersensitivitas/ reaksi toxis: a. Lensa kontak segera dilepas b. Pakai artificial tears tanpa bahan pengawet 4-6 x sehari 8

2.

3.

TERBATAS c. Ganti lensa kontak dengan design dan bahan baru yang berbeda dengan bahan sebelumnya, bila keadaan sudah membaik. 4. Contact lens deposits: a. Lensa kontak segera dilepas b. Ganti lensa konak lunak baru bila keadaan membaik. Disarankan memakai lensa kontak yang sekali pakai. Pada lensa RGP deposit umumnya mudah dapat dihilangkan. Selanjutnya perlu memakai enzym treatment juga. c. Diberi pelatihan tentang perawatan lensa kontak, juga tentang perawatan dengan enzym tiap satu minggu sekali. 5. Tight lens syndrome: a. Lensa kontak segera dilepas b. Setelah gejala hilang, segera di fit ulang dengan lensa kontak yang lebih flat. Kalau lensa RGP dapat dicoba dengan pengecilan diameter lebih dulu atau tindakan lain yang akan membuat fitting lensa lebih loose (longgar) 6. Aberasi cornea a. Lensa kontak segera dilepas b. Setelah keadaan baik dan stabil (refraksi dan keratometri telah membaik dan menetap setelah 3x pemeriksaan). Kemudian dilakukan fitting ulang Neovascularisasi pada cornea a. Lensa kontak segera dilepas Berikan topikal steroid c. Di fit ulang dengan lens kontak dengan Dk yang lebih tinggi dan pemakaian yang daily- wear

7.

b.

8.

Perubahan epithel cornea a. Lensa kontak segera dilepas b. Bila epithel kornea sudah membaik berikan lensa kontak baru. Pada lensa RGP dicoba dulu dengan lensa yang diperbaiki, misalnya dengan memperkecil diameter lensa kontak c. Gunakan cairan yang tidak mengandung bahan pengawet d. Kedipan yang tidak sempurna e. Berikan artificial ears yang tidak mengandung bahan pengawet f. Penting untuk mengajarkan cara mengedip yang benar pada pemakai lensa kontak Dislokasi lensa Lensa kontak diperiksa, apakah ada kerusakan atau tidak, bila tidak ada, clean & disinfect lensa, periksa kembali fitting nya. Periksa segment depan mata dengan seksama. Bila ada infeksi kornea, follow up pada hari berikutnya dan diteruskan sampai sembuh. Bila pada kondisi non infeksi, follow up 1-4 minggu berikutnya tergantung kondisi klinisnya. Penderita yang diberi steroid topikal harus di follow up lebih ketat.

9.

9

TERBATAS Rekomendasi Pada semua problema lensa kontak 1. Lensa kontak pada umumnya lebih aman kalau dilepas 2. Setelah pemeriksaan baru tindakan selanjutnya atau dirujuk Penggunaan lensa kontak pada pelayanan kesehatan mata primer, perlu dapat membedakan soft contact lens dan lensa RGP (rigid gas permeable) dan dapat melepaskan/ mengeluarkan lensa kontak bila didapatkan problema lensa kontak pada penderita yang datang. Cara melepaskan lens kontak pada kedua jenis lens kontak itu berbeda. Pada pelayanan kesehatan mata sekunder dapat dilakukan usaha pertolongan dan pengobatan bila menemui kesulitan dapat dirujuk ke pelayanan kesehatan tertier.

KONJUNGTIVITIS Adalah suatu inflamasi atau peradangan pada konjungtiva, yang dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, iritasi atau reaksi alergi/ hipersensitivitas. Peradadngan dapat terjadi acute dan chronis.acute bila peradangan terjadi dalam beberapa hari sampai 2minggu, umumnya disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri. Kronis bila peradangan terus nerlangsung dan tidak tidak sembuh lebih dari 2 minggu. Umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri yang resisten terhadap pengobatan, reaksi alergi/hipersensitivitas, atau iritasi kronis(dry eye). Konjungtivitis merupakan salah satu masalah penyakit mata tersering yang ditemukan dinegara berkembang. Gejala klinis 1. Mata merah 2. Rasa mengganjal, gatal, berair/ sekret 3. Umumnya tidak ada penurunan penglihatan Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Riwayat trauma/ kelilipan, kontak dengan penderita mata merah, riwayat iritasi dan alergi/ hipersensitivitas (udara, debu, obat, makanan) 2. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen dan koreksi terbaik menggunakan pinhole 3. Pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk melihat, konjungtiva bulbi dan tarsal, dan memastikan pada kornea tidak ditemukan kelainan akibat peradangan konjungtiva 4. Konjungtivitis bakteri bila ditemukan konjungtiva hiperemis, sekret mukopurulen atau purulen, dapat disertai membrane atau pseudomembran pada konjuntivitis tarsalis 5. Konjungtivitis virus ditemukan konjungtiva hiperemis, sekret umumnya mukoserosa, dan pembesaran kelenjar limfe preauriculer 6. Konjungtivitis allergi bila mempunyai riwayat alergi atau atopi dan ditemukan keluhan gatal, dan hiperemis konjungtiva 7. Curigai steven jhonson syndrome jika terjadi konjungtivitis pada kedua mata yang timbul setelah min atau mendapatkan terapi obat-obatan. 8. Curigai konjungtivitis gonoroe, tertama pada bayi baru lahir. Jika ditemukan konjungtivitis pada dua mata dengan sekret purulen yang sangat banyak.

10

TERBATAS

Pelayanan kesehatan mata sekunder(SEC) 1. Sama dengan fasilitas primer 2. Pemeriksaan komposisi air mata dengan melakukan pemeriksaan schirmer, BUT dan ferning, uji anel melalui pungtum lakrimalis untuk menilai ada atau tidaknya sumbatan 3. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk menilai keadaan konjungtiva bulbi, tarsal, forniks dan kornea a. Melihat gambaran sekret (mucoserosa, mucopurulen, purulen) b. Melihat gambaran folikel,papil, membrane pada konjungtivitis tarsal superior dan inferior,dan konjugtivitis forniks c. Melihat gambaran injeksi dan nodul pada konjungtivitis bulbi d. Memastikan tidak ditemukan kelainan pada kornea e. Melihat kelainan pada komposisi air mata, obstruksi kelenjar meibom 4. Pemeriksaan swab sekret dengan pewarnaan gram bila dicurigai infeksi bakteri, giemsa bila dicurigai virus Pelayanan kesehatan mata tertier(TEC) 1. Sama dengan fasilitas sekunder 2. Pemeriksaan kultur swab sekret konjungtiva Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Berikan tetes mata chloramfenikol (0,5%-1 %) 6x sehari atau salp mata 3x sehari selama minimal 3 hari bila dicurigai infeksi bakteri 2. Berikan salp anti virus bila dicurigai infeksi virus 3. Berikan tetes mata anti alergi (steroid) bila dicurigai alergi/ hioersensitivitas 4. Berikan tetes mata buatan 6x sehari bila dicurigai iritasi 5. Pada steven jhonson syndrome diberikan tetes mata anti inflamasi (steroid)dan air mata buatan/ lubrikan kemudian dirujuk ke dokter spesialis kulit. 6. Pada konjungtivitis gonoroe, pada bayi di injeksikan penicillin procain 50.000 IU/ kg BB/hr dan kloramfenicol tetes mata (0,5%-1%) tiap jam. 7. Bila tidak ada perbaikan dalam imingu pada konjungtivitis bakteri, 2 minggu pada konjungtivitis virus dan alergi segera rujuk ke fasilitas sekunder atau tersier Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Berikan tetes mata antibiotik spektrum luas 6 kali sehari, atau salp mata 3 kali sehari bila dicurigai infeksi bakteri 2. Berikan salp mata anti virus aziklovir 5 kali sehari bila dicurigai infeksi virus 3. Berikan tetes mata anti alergi (kromolin glikat) dan/atau anti inflamasi bila dicurigai reaksi alergi/ hipersensitivitas. 4. Berikan tetes/gel lubrikan atau air mata buatan bila ditemukan iritasi

5. Dicari faktor predisposisi penyakit yaitu sistemik (diametes melitus, TBC,kondisi
imunitas yang rendah, cacingan, kondisi immunocompromised) 6. Keadaan konjungtiva diperiksa 3 hari hingga didapatkan perbaikan klinis, bila tidak ada perbaikan, memburuk atau terjadi komplikasi dalam 1 bulan, dirujuk ke dokter mata konsultan infeksi dan imunoogi atau fasilitas mata tersier. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC)

11

TERBATAS 1. Beri tetes mata antibiotika sesuai dengan hasil gram kultur, 6 kali sehari atau salp mata 3 kali seharibila infeksi bakteri 2. Beri tetes anti virus idosukridin atau aziklovir bila infeksi virus 3. Beri tetes mata anti histamine atau kortikosteroid bila ditemukan reaksi alergi atau hipersensitivitas 4. Bila ditemukan komplikasi pada kornea, penata laksanaan sesuai dengan penatalaksanaan keratitis/ulkus kornea 5. Pada steven Johnson syndrome, beri terapi anti inflamasi (steroid) topikal dan lubrikan/air mata buatan, disertai terapi dari bagian spesialis kulit. 6. Pada konjungtivitis gonoroe, beri gentamicyn/ciprofloxacin salp mata, inj.ceftriaxon 1gr single dose iv, jika ada ulkus beri ceftriaxon 1gr iv tiap 12 jam selama 3 hari. Bila alergi beri ciprofloxacin 500mg oral 2 kali sehari selama 5 hari. Pada bayi beri gentamicyn/ciprofloxacin salp mata, injj.ceftiaxone 25-50 mg/kg.BB atau cefotaxim 100mg/kg.BB iv atau im 7. Beri tataes/gel mata lubrikan dan air mata buatan bila ditemukan iritasi 8. Pemeriksaan faktor predisposisi lokal (dry eye, obstruksi duktus nasolakrimalis, dll) dilanjutkan penatalaksanaan terhadap kelainan tersebut. Pemerksaan laboratorium darah urin, feses bila dicurigai faktor predisposisi sistemik 9. Beri terapi oral atau parenteral sistemik bila ditemukan faktor predisposisi sistemik sesuai hasil konsultasi bagian yang bersangkutan 10. Keadaan konjungtiva dperiksa setiap 3 hari hingga didapati perbaikan klinis dan evaluasi pengobatan terhadap faktor predisposisi sistemik dan lokal. KERATITIS DAN ULKUS KORNEA Adalah peradangan kornea yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, virus atau suatu proses alergi imunologi. Infeksi kornea pada umumnya didahului oleh trauma, penggunaan lensa kontak, pemakaian kortikosteroid topikal yang tidak terkontrol.merupakan penyebab kebutaan ketiga terbanyak di Indonesia. Gejala Klinis 1. Penurunan tajam penglihatan 2. Mata merah, berair, silau, nyeri 3. Tampak lesi/kekeruhan di kornea Evaluasi Pelayanan kesehatan mata Primer(PEC) 1. Riwayat trauma (kelilipan benda asing dikornea, khusus riwayat trauma tumbuhtumbuhan atau penggunaan obat tetes mata tradisional yang berasal dari tumbuhtumbuhan yang dapat dicurigai disebabkan oleh jamur , penggunaan lensa kontak) penggunaan kortikosteroid topikal 2. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen dan koreksi terbaik menggunakan pin hole 3. Pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk melihat keadaan kornea Pelayanan kesehatan mata secunder (SEC) 1. Riwayat trauma (kelilipan benda asing dikornea, khusus riwayat trauma tumbuhtumbuhan atau penggunaan obat tetes mata tradisional yang berasal dari tumbuh-

12

TERBATAS tumbuhan yang dapat dicurigai disebabkan oleh jamur , penggunaan lensa kontak) penggunaan kortikosteroid topikal Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen dan koreksi terbaik menggunakan pin hole Pemeriksaan TIO dengan palpasi. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk menilai keadaan kornea dan segmen anterior lainnya: a. Melihat gambaran sekret (serosa, muco purulen, purulen) b. Bentuk ulkus (pungtata, filament, dendritik, geografik, oval, interstitial, dll) c. Kedalaman ulkus (superficial, dalam, apakah ada kecenderungan untuk perforasi (impending perforation) dan perforasi d. Hipopion dapat ada atau tidak ada Pemeriksaan kerokan kornea dengan pewarnaan gram dan pemeriksaan langsung dengan KOH 10%

2. 3. 4.

5.

Pelayanan kesehatan mata tersier(TEC) 1. Riwayat trauma (kelilipan benda asing dikornea, khusus riwayat trauma tumbuh-tumbuhan atau penggunaan obat tetes mata tradisional yang berasal dari tumbuh-tumbuhan yang dapat dicurigai disebabkan oleh jamur , penggunaan lensa kontak) penggunaan kortikosteroid topikal 2. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen dan koreksi terbaik menggunakan pin hole 3. Pemeriksaan TIO dengan palpasi. 4. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk menilai keadaan kornea dan segmen anterior lainnya: a. Melihat gambaran sekret (serosa, muco purulen, purulen) b. Bentuk ulkus (pungtata, filament, dendritik, geografik, oval, interstitial, dll) c. Kedalaman ulkus (superficial, dalam, apakah ada kecenderungan untuk perforasi (impending perforation) dan perforasi d. Hipopion dapat ada atau tidak ada 5. Pemeriksaan kerokan kornea dengan pewarnaan gram dan pemeriksaan langsung dengan KOH 10% 6. Lakukan foto keadaan kornea dan segmen anterior lainnya 7. Pemeriksaan kultur kerokan kornea dengan agar darah domba, tioglikolat, dan agar sabauraud dekstrosa 8. Bila segmen posterior sulit dinilai, lakukan pemeriksaan USG. Bila didapatkan adanya kekeruhan vitreus dan tanda-tanda endopthalmitis lakukan prosedur endophtalmitis Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer(PEC) 1. Beri tetes/ salp mata kloramenikol (0,5-1%) 6 kali sehari atau salp mata tetrasiklin 3 kali sehari sekurang-kurang nya selama 3 hari

2.
3.

4.

Jangan beri kombinasi antibiotik dengan obat yang mengandung kortikosteroid Jangan menggunakan obat-obatan tradisional Segera rujuk ke spesialis mata bila : a. Tajam penglihatan awal buruk atau menurun setelah 3 hari pengobatan b. Tampak lesi putih di kornea

13

TERBATAS c. Tetap beri kloramfenikol tetes mata saat merujuk ke spesialis mata di fasilitas sekunder dan tersier Pelayanan kesehatan mata sekunder(SEC) a. Pasien sebaiknya dirawat apabila: a. Lesi ulkus kornea mengancam penglihatan, mengancam perforasi b. Pasien dianggap kurang patuh untuk pemnerian obat tiap jam c. Diperlukan follow up untuk menilai keberhasilan terapi b. Apabila ditemukan gambaran ulkus kornea dendritik, geografik atau stroma, dapat diberikan salp mata aziklovir 5 kali sehari atau tetes mata idosukridin tiap jam c. Bila pada pemeriksaan kerokan kornea didapati hasil gram positip atau negatip berikan antibiotika tetes mata golongan aminoglikosid (gentamicyn, dibekasin,tobramicyn) dengan konsentrasi yang ditingkatkan (fortified) tiap jam atau golongan quinolone (ciproflokxacyn, ofloxacyn,levofloxacyn) tiap 5 menit pada 1 jam pertama dan dilakukan tiap jam. Keadaan kornea diperiksa tiap hari hingga didapatkan adanya kemajuan pengobatan, yang kemudian frekwensi pemberian dapat dikurangi hingga 2 minggu. d. Bila kerokan kornea didapatkan hifa jamur(KOH +) beri tetes mata natasimin 5% tiap jam dan salp mata natamisin 5% tiga kali sehari. Keadaan kornea diperiksa tiap hari hingga didapatkan adanya kemajuan pengobatan, yang kemudian frekwensi pemberian dapat dikurangi hingga 3-5 minggu. e. Terapi tambahan yang dapat diberikan adalah tetes mata silkoplegik dan anti glaukoma apabila didapati peningkatan TIO. Pemberian analgesic apabila diperlukan f. Lakukan pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam PP sebagai salah satu faktor resiko ulkus kornea g. Rujuk ke spesialis mata konsultan infeksi dan imunologi mata atau klinik mata tersier apabila didapatkan: a. Ulkus kornea yang terjadi pada pasien yang hanya mempunyai satu mata b. Ulkus kornea pada anak-anak c. Adanya kecenderungan untuk perforasi d. Kecurigaan ulkus kornea jamur, tapi tidak mempunyai fasilitas pemeriksaan langsung KOH 10% atau pewarnaan jamur lainnya e. Tidak didapatkan kemajuan terapi setelah 3 hari pengobatan (ulkus kornea bakteri) atau 7 hari pengobatan (ulkus kornea Jamur) Pelayanan kesehatan mata tersier(TEC) 1. Pasien sebaiknya dirawat apabila: Lesi ulkus kornea mengancam penglihatan, mengancam perforasi Pasien dianggap kurang patuh untuk pemberian obat tiap jam Diperlukan follow up untuk menilai keberhasilan terapi 2. Apabila ditemukan gambaran ulkus kornea dendritik, geografik atau stroma, dapat diberikan salp mata aziklovir 5 kali sehari atau tetes mata idosukridin tiap jam 3. Bila pada pemeriksaan kerokan kornea didapati hasil gram positip atau negatip berikan antibiotika tetes mata golongan aminoglikosid (gentamicyn, dibekasin,tobramicyn) dengan konsentrasi yang ditingkatkan (fortified) tiap jam atau golongan quinolone 14

TERBATAS (ciproflokxacyn, ofloxacyn,levofloxacyn) tiap 5 menit pada 1 jam pertama dan dilakukan tiap jam. Keadaan kornea diperiksa tiap hari hingga didapatkan adanya kemajuan pengobatan, yang kemudian frekwensi pemberian dapat dikurangi hingga 2 minggu. 4. Bila kerokan kornea didapatkan hifa jamur(KOH +) beri tetes mata natasimin 5% tiap jam dan salp mata natamisin 5% tiga kali sehari. Keadaan kornea diperiksa tiap hari hingga didapatkan adanya kemajuan pengobatan, yang kemudian frekwensi pemberian dapat dikurangi hingga 3-5 minggu. 5. Terapi tambahan yang dapat diberikan adalah tetes mata silkoplegik dan anti glaukoma apabila didapati peningkatan TIO. Pemberian analgesic apabila diperlukan. 6. Lakukan pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam PP sebagai salah satu faktor resiko ulkus kornea 7. Tindakan bedah: a. Keratektomi superficial tanpa membuat perlukaan pada membrane bowman, dengan indikasi: b. Keratitis virus epithelial c. Erosi kornea rekuren 8. Keratektomi superficial hingga membrane bowman atau stroma anterior dengan indikasi: Untuk menegakkan diagnosis, terutama pada ulkus kornea jamur Menghilangkan materi infeksi, terutama jamur 9. Tarsorafi lateral atau medial, dengan indikasi : a. Keratitis terpapar b. Keratitis neuroparalitik 10. Tissue adhesive atau graft amnion multilayer, dengan indikasi a. Ulkus kornea dengan tissue loss berukuran kecil b. Perforasi kornea perifer berukuran kecil 11. Flap konjungtiva, dengan indikasi: a. Kecenderungan perforasi/ descematocele b. Perforasi kornea di perifer 12. Patch graft dengan flap konjungtiva, dengan indikasi: a. Kecenderungan perforasi/ descematocele b. Perforasi kornea di perifer 13. Keratoplasi tembus, dengan indikasi: a. Mempertahankan integritas bola mata b. Mengganti jaringan kornea yang terinfeksi dengan donor kornea 14. Fascia lata graft, dengan indikasi: Mempertahankan integritas bola mata , dimana sulit untuk mendapatkan donor kornea. UVEITIS Adalah peradangan pada jaringan uvea (iris, badan ciliar dan koroid) akibat infeksi, trauma, neoplasia atau proses auto imun. Penyakit ini dapat dikelompokkan menurut letak anatomi(uveitis anterior, inter media, posterior, atau panuveitis), menurut gambaran patologik (granulomatosa atau non granulomatosa atau secara klinis (idiopatik atau berhubungan dengan penyakit sistemik). Penanganan uveitis memerlukan anamnesis yang komprehensif, pemeriksaan fisik dan opthalmologis yang

15

TERBATAS menyeluruh, pemeriksaan penunjang dan penanganan yang tepat. Uveitis merupakan salah satu penyebab kebutaan. Gejala klinis 1. Mata merah disertai rasa sakit 2. Foto fobia dan penurunan tajam penglihatan yang bevariasi dari ringan hingga berat Evaluasi: Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Riwayat mata merah dengan penurunan tajam penglihatan yang berulang, silau, dapat disertai rasa sakit pada uveitis anterior, sedangkan pada uveitis posterior umumnya terjadi penurunan tajam penglihatan pada mata tenang 2. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellens, dan menggunakan pin hole 3. Pemeriksaan dengan sentolop dan lup untuk memeriksa pelebaran pmbuluh darah konjungtiva dan sirkum kornea serta melihat ukuran pupil yang mengecil, atau irregular, dan memeriksa refleks fundus 4. Pemeriksaan TIO dengan cara palpasi

Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Menanyakan riwayat penyakit infeksi sistemik yang mungkin berhubungan seperti infeksi TB, sifilis, toksoplasmosis, penyakit lyme, brucellosis, lepra, maupun penyakit sistemik non infeksi seperti sarkoidosis, remathoid arthtritis, limfoma, serta riwayat trauma dan operasi mata sebelumnya. 2. Pemeriksaan TIO menggunakan tonometer schiotz. 3. Pemeriksaan dengan lampu celah untuk menilai peradangan pada bilik mata depan (sel, flare, dan hipopion), keratic presipitat(ukuran kecil, sedang atau mungkin timbul (katarak,glaukoma, band keratopathy), menilai peradangan pada badan kaca (sel, flare, snowball, dan snowbanks) 4. Pemeriksaan oftalmoskop direk atau indirek untuk mencari edema macula sistoid, koroiditis, retinitis, vaskulitis, ataun optik neuritis 5. Pemeriksaan sistemis padam kulit, sendi, dll 6. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mencari kelainan sistemik yang mngkin menyertai uveitis dan dipilih dengan cermat sesuai dengan gejala dan tanda penyakit sistemik pada masing-masing penderita Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Seperti fasilitas sekunder 2. Pemeriksaan lampu celah untuk mengevaluasi kembali tingkat peradangan pada bilik mata depan, badan kaca, papil optik, macula, koroid, dan retina perifer. 3. Pemeriksaan FFA (floresein fundus angiografi) bila media cukup jernih 4. Tap dan kultur bahan dari bilik mata depan dan badan kaca bila dicurigai kasus disebabkan infeksi bakteri, jamur, tap vitreus untuk kasus yang dicurigai infeksi(virus, parasit, toxoplasma) 5. Pada kelainan spesifik seperti nuveitis rekuren, bilateral, uveitis berat, uveitis posterior, usia penderita muda dan dicurigai adanya kelainan sistemik yang mendasari, perlu dilakukan pemeriksaan darah, radiologist dan skin test untuk

16

TERBATAS mencari penyebab uveitis. Pemeriksaan penunjang dipilih dengan cermat dan diarahkan sesuai dengan keluhan dan gejala klinis yang dijumpai pada masingmasing penderita. a. pemeriksaan laboratorium darah: 1) Darah lengkap, ESR 2) VDRL, TPHA 3) Penanda auto imun (ANA, RF, anti-doblestanded DNA) 4) Kalsium, kadar serum ACE (sakoidosis) 5) Toxoplasma serologi dan TORCH b. pemeriksaan radiologist: 1) Thoraks (TB, sarkoidosis, histoplasmosis) 2) Tulang belakang dan sendi sarkoiliaka (ankilosing spondilitis) 3) Sendi lain (remathoid arthritis, juvenile remathoid arthtritis) c. Skin test : uji mantoux d. Pemeriksaan menggunakan lensa 3 mirror untuk melihat dan menilai sudut bilik mata, polus posterior dan retina perifer Penatalaksanaan : Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pada uveitis anterior diberikan kortikosteroid 17laucom 6 kali sehari dan untuk mencegah sinekia posterior dan mengurangi spasme siliar dapat diberikan sikloplegia (sulfas atropine 0,5-1%) 3 kali sehari. Bila penyakit berulang rujuk ke fasilitas sekunder 2. Pada panuveitis dan uveitis intermediate berikan midriatikum dan rujuk ke fasilitas sekunder Pelayanan kesehatan mata sekunder 1. Pemberian kortikosteroid secara 17laucom, periokular, sistemik (oral atau iv) 2. Pemberian sikloplegia 3. Pemberian obat-obatan untuk menurunkan TIO. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemberian kortikosteroid secara 17laucom, periokular, sistemik (oral, subtenon atau iv) dan sikloplegia 2. Pemberian anti inflamasi non steroid 3. Pemberian obat jenis sitotoksik seperti alkylating agents (siklofosfamid, klorambusil), anti metaboit (azatrioprin, metoterxat) dan sel T supresor (siklosporin) 4. Terapi operatif untuk evaluasi diagnostic (parasentesis, vitreus tap dan 17lauco korioretinal untuk menyingkirkan neoplasma atau proses infeksi ) bila diperlukan. 5. Terapi untuk memperbaiki dan mengatasi komplikasi seperti katarak, mengontrol 17laucoma dan vitrektomi GLAUKOMA AKUT Adalah glaukoma yang disebabkan oleh peninggian tekanan intra ocular yang mendadak. Glaukoma akut dapat primer atau sekunder. Glaukoma primer adalah glaukoma yang timbul dengan sendirinya pada orang yang mempunyai bakat bawaan

17

TERBATAS glaukoma, sedangkan glaukoma sekunder adalah glaukoma yang timbul sebagai penyulit penyakit mata lain ataupun sistemik. Bila tekanan intra ocular yang mendadak tinggi ini tidak diobati segera akan mengakibatkan kehilangan penglihatan sampai kebutaan yang permanent. Gejala dan tanda klinis 1. Sakit hebat dimata yang bersifat mendadak dan dapat menjalar ke kepala. Dapat disertai rasa mual dan kadang-kadang muntah 2. Mata merah 3. Penglihatan menurun tajam Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Pemeriksaan dengan lampu senter dan lup. 1. Tajam penglihatan kurang 2. Mata merah, bengkak, mata berair 3. Kornea suram karena edema 4. Bilik mata depan dangkal dan pupil lebar dapat pula terlihat penyakit mata lain seperti uveitis, hifema, akibat trauma, luksasi lensa, katarak hipermatur, tumor dan lain sebagainya. Glaukoma akut sering disalah diagnosa kan dengan radang 5. Bola mata teraba dengan palpasi (tonometri digital) lebih keras dibandingkan mata normal/sebelahnya dan tekanan intra ocular sangat meningkat dengan tonometer schiotz

Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC)

1.

Glaukoma akut sudut

tertutup

primer (GPSTA) adalah glaukoma yang ditandai oleh penutupan anyaman trabekulum oleh pangkal iris atau sinekia anterior perifer sehingga menyebabkan obstruksi total aliran keluar cairan aquos secara tiba-tiba. Pada jenis ini TIO meningkat secara cepat sebagai akibat dari penutupan trabekulum yang mendadak oleh iris perifer. a. Pemeriksaan visus dengan kartu snellen atau chart projector dengan koreksi terbaik serta pin hole : visus menurun b. Pemeriksaan biomikroskopi untuk melihat segmen anterior: inj.cilliaris, edem epithel kornea, bilik mata depan dangkal, kadang ditemukan sel dan flare di cairan aquos, pupil melebar dengan refleks menurun dan katarak vogt c. Pemeriksaan sudut bilik mata depan menggunakan teknik Van Herrick, dan sebaiknya dengan goniskopi d. TIO diukur dengan tonometer schiotz : TIO yang tinggi sekitar 45-75 mmHg e. Setelah terapi awal dilakukan : 1) Bola mata teraba dengan palpasi (tonometri digital) lebih keras 2) Pemeriksaan funduskopi:papil N.II tapak swollen dan hiperemis selama serangan akut 3) Pemeriksaan lap.pandang sederhana/perimetri goldmann: lap.pandang dapat menyempit

18

TERBATAS

2. Glaukoma akut sekunder
adalah glaukoma yang diakibatkan atau dihubungkan dengan penyakit-penyakit lain pada mata, baik yang masih ada maupun yang pernah diderita sebelumnya. Glaukoma jenis ini meliputi semua kasus dengan peninggian TIO walaupun belum terbukti kerusakan papil N.II dan lap.pandang. contoh glaukoma akut sekunder adalah glaukoma yang disebabkan oleh neovaskular, uveitis, hifema, katarak intumesen, katarak hipermatur, subluksasi/luksasi lensa, dll. Alat pemeriksaan mirip dengan pemeriksaan pada glaukoma primer sudut tertutup akut, tetapi dicari actor penyebabnya. Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Klasifikasi glaukoma akut mirip dengan klasifikasi di fasilitas sekunder. 1. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen atau chart projector dengan koreksi terbaik serta menggunakan pin-hole 2. Pemeriksaan biomikroskopi dengan slit lamp untuk menilai segmen anterior. 3. TIO diperiksa menggunakan tonometer aplanasi goldmann, tonometer schiotz, non contact tonometer atau tonopen 4. Sudut bilik mata depan diperiksa dengan gonioskop direk atau indirek 5. Setelah terapi awal, dilakukan pemeriksaan: a. Papil N.II diperiksa dengan funduskopi direk atau indirek, akan lebih baik jika mempunyai fasilitas seperti stereofunduskopi, OCT (optikal coherent tomography) dan HRT ( Heidelberg Retinal Tomography) b. Lap.pandang diperiksa dengan perimeter kinetic (goldmann) dan/atau perimeter static (humprey, octopus dll) Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pertolongan pertama adalah menurunkan TIO secepatnya dengan memberikan srentak obat-obatan yang terdiri dari : a. Asetasolamid HCl 500 mg, dilanjutkan 4x250 mg/hari b. KCl 0,5 gr 3x sehari c. Timolol 0,5% 2x1 tetes/hari d. Tetes mata kombinasi kortikosteroid + antibiotika 4-6 x 1 tetes/hari e. Terapi simtomatik 2. Rujuk segera ke dokter spesialis mata/ pelayanan tingkat sekunder /tersier setelah diberikan pertolongan pertama tersebut 1. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Glaukoma akut sudut tertutup primer Penatalaksanaan nya dapat dibagi atas 4 tujuan, yakni: a. segera menghentikan serangan akut dengan obat-obatan (medikamentosa inisial). Terapi medikamentosa segera Penderita segera diberikan kombinasi obat-obatan: a) Pilokarpin 2% 1tetes tiap ½ -1 jam pada mata yang mengalami serangan dan 3x1 tetes pada mata sebelahnya. )b Timolol 0,5% 2x1tetes/hari )c Kombinasi kortikosteroid dan antibiotik 6x1 tetes/hari )d Asetazolamide 500mg, diikuti 4x250mg, KCl 3x0,5gr/hari

1)

2)

19

TERBATAS )e Obat hiperosmotik dapat diberikan bila penderita dirawat, berupa glycerin 50% 3x100-150 cc(sesuai dengan berat badan) oral/hari. )f Obat-obat simtomatik 3) Melakukan iridektomi perifer pada mata yang mengalami serangan sebagai terapi definitive (tindakan bedah inisial) a. setelah 24 jam pemberian medikamentosa b. iridektomi perifer pada mata besangkutan 4) Melindungi mata sebelahnya dari kemungkinan terkena serangan akut. Terapi pilokarpin 1-2% 3x1tetes/hari sampai iridektomi pencegahan dilakukan 5) Menangani sekuele jangka panjang akibat serangan serta jenis tindakan yang dilakukan. Dapat diberikan terapi medikamentosa dan bila TIO tetap belum normal maka dilakukan trabekulotomi

2. Glaukoma akut sekunder
Pengobatan glaukoma akut sekunder adalah segera menurunkan TIO dan mengobati penyakit penyebabnya atau mekanismenya baik dengan terapi medikamentosa atau terapi bedah Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1 Glaukoma akut sudut tertutup primer Penanganannya mirip dengan penanganan di fasilitas sekunder. 1. Medikamentosa inisial 2. Tindakan bedah inisial: a) Tindakan iridektomi perifer dapat dilakukan dengan bedah insisional atau laser argon-yag atau diode. Tindakan tersebut dapat didahului dengan gonioplasti/iridoplasti b) Terapi bedah trabekulotomi, bila iridektoi perifer tidak efektif.

2. Glaukoma akut sekunder
Penanganannya mirip dengan penanganan pada fasilitas sekunder GLAUKOMA KRONIS Adalah kelompok penyakit mata yang umumnya ditandai kerusakan syaraf N.II dan kehilangan lap.pandang yang karakteristik-progresif serta berhubungan dengan berbagai faktor resiko terutama TIO yang tinggi. Glaukoma bila tidak diobati secara tepat dapat menimbulkan kerusakan yang permanent. Glaukoma kronis dapat dibagi menjadi glaukoma kronis primer dan sekunder. Kasus glaukoma sekunder dapat diketahui secara kebetulan bila melakukan pengukuran TIO, terutama pada mereka yang tergolong kasus dicurigai berisiko glaukoma, seperti mereka yang berusia 40 thn atau lebih, ada keluarga menderita glaukoma, penderita miopia, penyakit kardiovaskuler, hipertensi, hipotensi, vasospasme, diabetes melitus, dan migren. Upaya pencegahan kebutaan akibat glaukoma memerlikan penyuluhan dan penjaringan glaukoma secara aktif di masyarakat, baik untuk penemuan kasus maupun deteksi dini. Gejala dan tanda klinis 1. Dapat tanpa gejala sampai terjadi kerusakan, sehingga dikatakan sebagai pencuri penglihatan 2. Mata terasa pegal, kadang-kadang pusing 20

TERBATAS

3. Rasa tidak nyaman atau mata cepat lelah 4. Mungkin ada riwayat penyakit mata, trauma atau pemakaian obat kortikosteroid 5. Pada yang lanjut dapat ditemukan: jalan menabrak-nabrak
Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan tajam penlihatan dengan kartu snelen dengan koreksi terbaik dan pinhole: biasanya tajam pnglihatan masih baik. Pada stadium lanjut dapat dikoreksi tajam penglihatan tidak penuh dengan pupil melebar dan berwarna hitam. 2. Pemeriksaan dengan lampu senter dan lup: gambaran bola mata tidak berbeda dengan gambaran mata normal. Pupil dapat terlihat midriasis dan refleks cahaya yang lambat. 3. Pemeriksaan fundus kopi-rasio CD (perbandingan antara lebar cekungan papil terhadap lebar papil N.II ) sebesar 0,6 atau lebih. 4. Pemeriksaan TIO dengan tonometer schiotz: TIO 28mmHg (4,5/7,5) atau lebih. 5. Pemeriksaan lap.pandang dengan test konfrontasi: menyempit. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Klasifikasi glaukoma berdasarkan pemeriksaan sudut bilik mata depan (gonioskopi) dibagi ke dalam glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Berdasarkan etiologinya dibagi kedalam glaukoma primer dan glaukoma sekunder. Glaukoma primer adalah glaukoma yang timbul dengan sendirinya pada orang yang mempunyai bakat bawaan glaukoma, sedangkan glaukoma sekunder adalah glaukoma yang timbul sebagai penyulit penyakit mata lain baik yang sedang maupun yang pernah diderita serta penyakit sistemik. 2. Pada fasilitas sekunder dan tersier, glaukoma kronis dibagi menjadi: a. glaukoma sudut terbuka primer adalah glaukoma primer yang ditandai sudut bilik mata depan yang terbuka, atropi dan ekskavasi pada papil N.II serta lap.pandang karakteristik, yang besifat progresif lambat, disebabkan oleh berbagai faktor resiko, terutama TIO yang terlalu tinggi untuk kelangsungan kesehatan mata. b. glaukoma sudut terbuka sekundergambaran kliis yang miripdengan glaukoma sudut terbuka primer antara lain adalah glaukoma pigmenter, glaukoma kortikosteroid, glaukoma pseudoeksfoliasi, glaukoma angle recess setelah trauma tumpul, dll c. glaukoma kronis sudut tertutup primer 1) Glaukoma jenis ini adalah glaukoma primer yang ditandai dengan tertutupnya trabekulum oleh iris perifer secara perlahan. Bentuk primer berkembang pada mereka yang memiliki faktor predisposisi anatomi berupa sudut bilik mata depan trgolong sempit. 2) Selain sudut bilik mata depan yang tertutup, gambaran klinisnya asimptomatis mirip glaukoma sudut terbuka primer. Glaukoma tersebut dapat pula berkembang dari bentuk intermiten, sub akut atau merambat (creeping). Glaukoma jenis ini juga merupakan kelanjutan glaukoma akut sudut tertutup primer yang tidak mendapat pengobatan atau setelah mendapat pengobatan yang tidak sempurna atau setelah terapi iridektomi perifer/trabekuloktomi (glaukoma residual) 3. Pemeriksaan tajam penglihatan menggunakan kartu snellens dengan koreksi dan pin-hole. Tajam penglihatan sentral sering masih baik walaupun penyakit sudah stadium lanjut.

21

TERBATAS

4. Pemeriksaan dengan biomikroskopi: gambaran bola mata tidak berbeda dengan
gambaran normal. Pupil dapat terlihat midriasis dan refleks cahaya yang lambat. Bilik mata depan dalam dengan sudut bilik mata depan yang terbuka lebar pada glaukoma sudut terbuka primer. Bilik mata depan dangkal dan sudut bilik mata depan sempit pada glaukoma sudut tertutup primer. Kelainan glaukoma jenis ini bersifat bilateral walaupun tidak selalu simetris pada kedua mata. Pada glaukoma sudut terbuka sekunder harus dicari faktor penyebab. Pemeriksaan sudut bilik mata depan menggunakan teknik Van Herrick dan sebaiknya menggunakan gonioskopi. Pemeriksaan funduskopi: terlihat atropi papil glaukomatosa Pemeriksaan TIO dengan tonometer schiot z; TIO umumnya lebih dari 21 mmHg Pemeriksaan lap. Pandang dengan alat perimeter sederhana atau perimetri goldmann: cacat lap. Pandang glaukomatosa

5.

6. 7.
8.

Masalah diagnosis glaukoma sudut terbuka primer stadium dini adalah akibat terdapatnya sekitar 2,5% diantara populasi memiliki TIO lebih dari 21 mmHG (hipertensi okuli). Masalah lain adalah banyaknya variasi normal papil N.II yang sering sukar dibedakan dengan kerusakan dengan kerusakan dini akibat glaukoma (glaukoma suspect). Selain itu sukarnya menjumpai cacat awal lap. Pandang. Keadaan papil N.II yang mencurigakan adalah rasio C/D lebih 0,4; asimetri papil C/D vertical – C/D horizontal lebih dari 0,2 dan batas ekskavasi yang tak teratur. Keadaan inipun harus didiagnosis banding dengan glaukoma tekanan rendah (glaukoma normotensi/ low tension glaukoma, normotension glaukoma). Pemeriksaan lapangan pandang pada kasus-kasus tersebut dilakukan dengan perimetri goldmann. Pelayanan kesehatan mata tersir (TEC) 1. Klasifikasi glaukoma mirip dengan klasifikasi pada fasilitas sekunder. 2. Pemeriksaan tajam penglihatan menggunakan kartu snellen atau chart projector dengan koreksi dan pin-hole. Tajam penglihatan sentral sering masi baik walaupun penyakit sudah stadium lanjut. 3. Pemeriksaan dengan biomikroskopi: gambaran bola mata tidak berbeda dengan gambran mata normal.pupil dapat terlihat midriasis dan reflek cahaya yang lambat. Bilik mata depan dalam dengan sudut bilik mata depan yang terbuka lebar pada glaukoma sudut terbuka primer. Bilik mata depan dangkal dan sudut bilik mata depan sempit pada glaukoma sudut tertutup primer. Kelainan glaukoma jenis ini bersifat bilateral walaupun tidak selalu simetris pada kedua mata. Pada glaukoma sudut terbuka sekunder harus dicari faktor penyebab. 4. Pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan gonioskopi. 5. Pemeriksaan funduskopi: gambar dan uraikan papil syaraf optik, aplanasi, tono-pen, dan bila ada dengan tonometer non kontak 6. Pemeriksaan lap. Pandang dengan alat perimeter kinetic dan static baik manual maupun komputer: bila memungkinkan dengan octopus atau Humphrey. 7. Bila memungkinkan evaluasi papil syaraf optik adan serabut syaraf retina dengan alat diagnostic imaging seperti HRT (Heidelberg retinal tomography) Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. TIO diturunkan dengan obat-obatan secara bertahap berupa:

22

TERBATAS a. Timolol 0,25% - 0,5% 2x1tetes/hari (bila tidak ada kontra indikasi) b. Pilokarpin 2% 4x1tetes/hari c. Asetazolamide 3-4 x 125-250 mg/hari d. KCl 2-3 x 0,25-0,5 gr/hari 2. Obat-obatan prinsipnya diberikan secara sendiri-sendiri, tetapi dapat dikombinasikan tergantung dari sasaran TIO diharapkan lebih rendah dari 21mmHg. 3. Oleh karena obat-obatan diberikan untuk jangka lama danterus-menerus, sangat penting diperhatikan kepatuhan penderita dalam melaksanakan pengobatannya. Penderita dirujuk ke spesialis mata, pelayanan tingkat sekunder atau tersier bila TIO tetap diatas 21 mmHg, penderita tidak patuh, tidak tahan terhadap obat-obatan, dalam stadium lanjut glaukoma dan/atau untuk menilai progresifitas peyakitnya. 4. Upaya pencegahan kebutaan akibat glaukoma memerlukan penyuluhan dan penjaringan glaukoma secara aktif di masyarakat, baik untuk penemuan kasus maupun deteksi dini. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Glaukoma sudut terbuka primer tujuan pengobatan pada penderita yang terbukti menderita glaukoma sudut terbuka primer adalah mencegah berlanjutnya kerusakan papil saraf optik. Sampai saat ini belum ada criteria yang memuaskan untuk menetapkan tingkat TIO yang dapat diterapkan aman untuk mempertahankan keadaan lap. Pandang bagi semua penderita. Ada yang menurunkan 30% lebih rendah dari TIO awal. Ada pula yang menetapkan target pressure dengan perhitungan khusus yang bersifat individual/mata. a. Medikamentosa 1) Pemilihan obat untuk pengobatan awal didasarkan pada penilaian mata penderita dan status kesehatan umum. Bila cacat lap. Pandang belum lanjut atau TIO tidak terlalu tinggi maka terapi dapat dicoba pada satu mata terlebih dahulu untuk menilai manfaat an efek samping. 2) Terapi medikamentosa bersifat monoterapi dimulai dengan timolol maleat (C. timol) 0,25%-0,5%, 1-2 x sehari. Bila tidak ada kontraindikasi atau obat-obat baru yang lain (seperti glaupen, glauplus, xalatan, travatan, dorzol, azopt). Bila dengan obat pertama keadaan TIO yang diharapkan belumtercapai tetapi obat tersebut dianggap berespon baik (mencapai nilai efektif farmakologis) dapat ditambahkan obat tetes lainnya, tetapi bila dianggap tidak efektif maka obat pertama diganti dengan obat lain, lalu penilaian diukang lagi. Bila dengan monoterapi atau kombinasi ternyata belum mencapai sasaran berupa penurunan TIO yang tidak memuaskan atau tetap erlanjutnya kerusakan atau sejak awal tekanan lebih dari 30 mmHg maka dapat diberikan terapi sistemik dengan penghambat karbonik anhidrase. Obat ini biasanya dimulai 125 mg, 3-4 x sehari. Bila efektivitas yang diharapkan belum tercapai, maka dosis ditingkatkan menjadi 250 mg tiap 6 jam atau 500 mg setiap 12 jam. Pada setiap pemberian obat asetazolamide harus disertakan pemberian obat preparat kalium (KCl 0,5 gr) 2-3 x, 0,25-0,5 gr per hari b. Tindakan bedah Bila dengan tindakan medikamentosa diatas belum memuaskan sebaiknya penderita dipertimbangkan untuk dilakukan terapi bedah (trabekulektomi atau

23

TERBATAS non penetrating filtering surgery) atau dikonfirmasikan untuk kemungkinan tindakan lain ke pelayanan tingkat tersier. Instruksi bagi penderita

1.

Dalam pengobatan glaukoma penting sekali untuk memberikan instruksi pada penderita mengenai waktu dan pemakaian obat, termasuk cara menekan daerah kantus internus untuk mencegah absorbsi sistemik obat tetes. Dokter harus merencanakan dan membicarakan saat dan jenis pengobatan dan meyakini bahwa nama obat dan pemberiannya ada tertulis di label botol obat tetes.

2.

Tambahan pula pasien harus diberitahu dengan kata-kata yang sederhana mengenai mekanisme terjadinya glaukoma, alasan dan tujuan pengobatan, cara berbagai obat bekerja dan efek samping yang mungkin terjadi. Hal ini perlu dalam upaya menjaga kepatuhan penderita dalam obat. 3. Pasien harus diyakinkan perlunya pemeriksaan kontrol berkala seumur hidup mengenai TIO, penilaian papil N.II dan lap. Pandang, serta penggunaan obat tetes yang benar/patuh seperti yang diinstruksikan kepadanya. 4. Pendeita sebaiknya mengetahui nama dan konsentrasi obat yang sedang digunakan. Kartu pengenal tanda penderita glaukoma yang harus dibawa penderita mungkin ada manfaatnya. Penting pula pasien dan dokter lain yang merawatnya mengetahui efek samping, alergi, dan kemungkinan keracunan obat glaukoma. 5. Bila dengan penatalaksanaan diatas masih juga menunjukkan kemunduran maka dirujuk ketingkat tersier untuk dipelajari lebih lanjut. 6. Keluarga langsung perlu diikutsertakan dalam penatalaksanaan penderita.

2. Glaukoma sudut terbuka sekunder
Cari faktor penyebab seperti yang tertulis diatas, kemudian tentukan: 1. Medikamentosa 2. Tindakan bedah: a. Iridektomi perifer b. Trabekulektomi c. Bedah katarak/ekstraksi lensa

3. Glaukoma kronis sudut tertutup primer 1. Tindakan bedah iridektomi perifer pada kedua mata 2. Medikamentosa obat-obat glaukoma untuk menurunkan TIO
a. Pilokarpin 2% 4xsehari b. Timolol 0,5% 2x sehari c. Asetazolamide 2-3 x 250 mg sehari disertai dengan KCl 2-3 x 500 mg d. Oabat-obat baru seperti: glaupen, glauplus, xalatan, travatan, dorzol, azopt 3. Tindakan bedah trabekulektomi, bila tindakan iridektomi perifer dan obatobat TIO masih diatas 21 mmHg 24

TERBATAS

Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Glaukoma sudut terbuka primer Medikamentosa a. Prinsip terapi mirip dengan penanganan pada fasilitas sekunder, namun dapat pula menggunakan obat-obat jenis terbaru, seperti: 1) Prostaglandin analog (glaupen, glauplus, xalatan, travatan) 2) Penghambat karbonik anhidrase topikal (dorzol, azopt) 3) Alpha 2 agonist adrenergik. a) terapi laser berupa trabekuloplasti argon laser, trabekuloplasti laser selektif. b) Terapi bedah berupa trabekulektomi tanpa/ atau dengan mitomisin C/5fluorourasil, non penetrating filtering surgery, operasi drainase implant, siklodiatermi dan operasi kombinasi katarak dan glaukoma. 2. Galukoma sudut terbuka sekunder a. Cari faktor penyebab b. Medikamentosa 1) Prostaglandin analog (glaupen, glauplus, xalatan, travatan) 2) Penghambat karbonik anhidrase topikal (dorzol, azopt) 3) Alpha 2 agonist adrenergik. c. Terapi laser berupa trabekuloplasti argon laser, trabekuloplasti laser selektif d. Terapi bedah berupa trabekolektomi tanpa/ atau dengan mitomisin C/ 5- fluorourasil, non penetrating filtering surgery, operasi drainase implant, siklodiatermi atau operasi kombinasi katarak dan glaukoma. 3. Glaukoma kronis sudut tertutup primer a. Terapi medikamentosa diberikan baik sebalum terapi defenitif iridektomi perifer maupun setelahnya b. Tindakan bedah trabekulektomi bila TIO diatas 21 mmHg setelah tindakan iridektomi perifer dan medikamentosa. c. Tindakan bedah kombinasi trabekulektomi dan katarak bila ada indikasi keduanya. Tindakan iridektomi perifer laser atau trabekuloplasti 1. Pra dan setelah tindakan diberikan alpha 2 agonist 2. Pemberian anti inflamasi topikal setelah tindakan selama 2-3 hari 3. Follow up tindakan laser setelah 1 hari, 1 minggu, selanjutnya 4-8 minggu setelah tindakan IP/ trabekuloplasti laser. 4. Bila TIO naik pertimbangkan pemberian medikamentosa atau tindakan trabekulektomi. 5. Minggu ke-8 lakukan gonioskopi dan cek TIO Perawatan setelah tindakan trabekulektomi 1. Berikan kombinasi antibiotik dan anti inflamasi topikal serta antibiotik sistemik. 25

TERBATAS

2. 3. 4. 5.

Kontrol 1 hari pasca bedah Kontrol 7-10 hari pasca bedah Kontrol 1 minggu sampai 1 bulan Kontrol tiap 4-6 bulan bila keadaan baik

Evaluasi dan follow up pasien glaukoma kronis 1. Perhatikan ada tidaknya progresivitas papil atropi glaukomatosa 2. Funduskopi, OCT, HRT, evaluasi 6-12 bulan. 3. Perhatikan ada tidaknya pertambahan skotoma/ kelainan lap. Pandang dengan automatic perimeter setiap 6-12 bulan: octopus, Humphrey. 4. Lakukan gonioskopi minimal setiap 3 bulan. GLAUKOMA SUSPECT Hal-hal berikut ini termasuk dalam glaukoma suspect: 1. TIO diatas 21 mmHg disertai discus optik dan lap. Pandang yang normal, atau 2. Keadaan papil optik dan atau lap. Pandang yang dicurigai dengan TIO yang normal Gejala dan tanda klinis Pusing, sakit sekitar mata atau tanpa gejala Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen dan pin-hole. 2. Pemeriksaan bola mata dengan lampu senter dan lup: bola mata baik. 3. Pemeriksaan saraf optik demgan funduskopi: rasio CD lebih dari 0,6 diatas 28 mmHg. 4. Pemeriksaan lap. Pandang dengan tes konfrontasi. Pelayanan kesehatan mata sekunder 1. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan menggunakan snellen dan pin-hole 2. Pemeriksaan dengan menggunakan biomikroskopi slit lamp. Gambaran bola mata tidak berbeda dengan gambaran mata normal. 3. Pemeriksaan sudut milik mata depan menggunakan teknik Van Herrick dan sebaiknya menggunakan gonioskopi. 4. Pemeriksaan funduskopi untuk menilai papil optik 5. Pemeriksaan TIO dengan tonometer Schiotz 6. Pemeriksaan lap. Pandang dengan alat perimeter sederhana atau perimetri Goldmann Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen atau chart projector dengan koreksi pin-hole 2. Pemeriksaan dengan biomikroskopi slit lamp: gambaran bola mata tidak berbeda dengan gambaran mata normal. 3. Pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan gonioskopi. 4. Pemeriksaan funduskopi, gambar dan uraikan papil saraf optik.

26

TERBATAS 5. Pemeriksaan TIO dengan tonometer Schiotz, tonometri aplanasi, tono-pen dan bila ada dengan tonometer non kontak. 6. Pemeriksaan lap. Pandang dengan alat perimeter kinetic dan static baik manual maupun komputer, bila memungkinkan dengan perimeter octopus atau Humphrey. 7. Bila memungkinkan evaluasi papil saraf optik dan serabut saraf retina dengan alat diagnostic imaging seperti OCT(optikal coherence tomography) dan HRT(Heidelberg retinal topography). Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Untuk memastikan glaukoma pada pasien glaukomasuspec, sebaiknya dikirim ke fasilitas sekunder untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Buat dasar mengenai TIO, papil saraf optik (gambar diagram) dan lap. Pandang. 2. Tetapkan tekanan target awal:penurunan 20-30% dari TIO awal 3. Follow up pasien terhadap progresivitas. Pelayanan kesehatan mata tertier (TEC) 1. Buat data dasar mengenai TIO, papil saraf optik dan serabut saraf retina (dengan gambar diagram, HRT, atau OCT) 2. Buat data dasar mengenai lap. Pandang dengan perimeter computer. Penatalaksanaan terhadap pasien yang mendapat terapi obat anti glaukoma 1. Tetapkan tekanan target awal: penurunan 20-30% dari TIO awal. 2. Pilih obat terhadap individu: a. Quality ofn lif b. Biaya c. Efek samping Follow up 1. Pemeriksaan mata: a. b. c. d. e. f. 2. a. b.

TIO: variasi diurnal bila perlu. Biomikroskopi lampu celah. Gonioskopi. Funduskopi. OCT/HRT. Perimetri: Goldmann/octopus/Humphrey.

Perhatikan efek samping obat Lokal Sistemik Diskusi mengenai faktor resiko dan rencana pengobatan. Target pressure (TP) Resiko tinggi untuk terjadi kerusakan Interval follow up Evaluasi papil saraf optik, serabut

3.

pengobatan

27

TERBATAS saraf retina dan lap. Pandang 6-18 bulan 6-12 bulan 6-12 bulan 3-12 bulan

Tidak ada 6-18 bulan Ada 3-12 bulan Turun Tidak ada 3-12 bulan Turun tetapi ada 2 hari – 4 bulan tidak mencapai TP KATARAK PADA PENDERITA DEWASA Katarak adalah kekeruhan pada lensa yang menyebabkna penurunan tajam penglihatan (visus), dimana paling sering berkaitan dengan proses degenerasi lensa pada penderita berusia lanjut yaitu diatas 40 tahun (katarak senilis). Katarak pada penderita dewasa (diatas 18 tahun) selain karena proses degenerasi, juga dapat disebabkan oleh penyakit mata seperti glaukoma, uveitis, trauma mata, dan lain-lain; ataupun menderita kelainan sistemik seperti DM, penggunaan obat-obatan yang steroid, dll. Katarak biasanya ditemukan pada kedua mata (bilateral), tetapi dapat juga terjadi pada satu mata (monocular). Gejala dan tanda 1. Penurunan visus secara perlahan-lahan 2. Ukuran kaca mata semakin sering mengalami perubahan. 3. Keluhan silau (glare) 4. Kesulitan untuk membaca Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan visus dengan kartu snellen dengan koreksi terbaik serta menggunakan pin-hole 2. Pemeriksaan lampu senter dan lup untuk segmen anterior dimana tidak ditemukan kekeruhan kornea dan tampak reflek pupil yang masih baik. 3. TIO diukur dengan tonometri Schiotz 4. Jika TIO dalam batas normal (kurang dari 21 mmHg) dilakukan dilatasi pupil dengan tetes mata tropicamide 0,5%, setelah pupil cukup lebar dilakukan pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk untuk melihat adanya kekeruhan lensa. 5. Pemeriksaan funduskopi dengan oftalmoskop langsung untuk melihat segmen posterior jika katarak masih tidak terlalu keruh. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan visus dengan kartu snellen dengan koreksi terbaik serta menggunakan pin-hole. 2. Pemeriksaan lampu senter dan lup untuk segmen anterior 3. TIO diukur dengan tonometri Schiotz 4. Jika TIO dalam batas normal (kurang dari 21 mmHg) dilakukan dilatasi pupil dengan tetes mata tropicamide 0,5%, setelah pupil cukup lebar dilakukan pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk untuk melihat adanya kekeruhan lensa. 5. Dilakukan pemeriksaan fundus dengan oftalmoskop langsung ataupun tidak langsung.

Tidak diobati Tidak diobati Diobati Diobati

28

TERBATAS

Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan visus dengan kartu snellen atau chart projector dengan koreksi terbaik serta menggunakan pin-hole. 2. Pemeriksaan lampu senter dan lup untuk segmen anterior 3. TIO diukur dengan tonometer non-contact, aplanasi, atau Schiotz 4. Jika TIO dalam batas normal (kurang dari 21 mmHg) dilakukan dilatasi pupil dengan tetes mata tropicamide 0,5%, setelah pupil cukup lebar dilakukan pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk untuk melihat adanya kekeruhan lensa apakah sesuai dengan tajam penglihatan pasien. 5. Derajat katarak ditentukan oleh: a. Derajat 1: nucleus lunak, biasanya visus masih lebih baik dari 6/12, tampak sedikit keruh dengan warna agak keputihan. Refleks fundus juga masih dengan mudah diperoleh dan usia penderita biasanya kurang dari 50 tahun

b.

Derajat 2: Nukleus dan kekerasan ringan, tampak nucleus sudah mulai bewarna kekuningan, visus biasanya antara 6/12 sampai 6/30. reflek fundus juga masih mudah diperoleh pada katarak jenis ini paling sering memberikan gambaran seperti katarak subkapsularis posterior.

c.

Derajat 3: Nukleus dengan kekerasan medium, dimana nucleus tampak berwarna kuning disertai dengan kekeruhan korteks yang berwarna keabu-abuan. Visus biasanya antara 3/60 sampai 6/30.

d.

Derajat 4: Nukleus keras, dimana nucleus sudah berwarna kuning kecoklatan dan visus biasanya antara 3/60 sampai 1/60, dimana refleks fundus maupun keadaan fundus sudah sulit dinilai. Derajat 5: Nukleus sangat keras, nucleus sudah berwarna kecoklatan bahkan ada yang berwarna agak kehitaman. Visus biasanya hanya 1/60 atau lebih jelek dan usia penderita sudah diatas 65 tahun. Katarak ini sangat keras dan disebut juga brunescent cataract atau black cataract 6. Dilakukan pemeriksaan fundus dengan oftalmoskop langsung ataupun tidak langsung. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer(PEC) 1. Penatalaksanaan bersifat non bedah, dimana pasien dengan visus 6/12 diberikan kacamata dengan koreksi terbaik 2. Jika visus < 6/12 atau sudah mengganggu untuk melakukan kegiata seharihari berkaitan dengan pekerjaan pasien atau ada indikasi lain untuk operasi, pasien dirujuk ke spesialis mata pada fasilitas sekunder atau tersier. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Penata laksanaan bersifat non bedah, dimana pasien dengan visus > 6/12 diberikan kaca mata dengan kreksi terbaik. 2. Jika visus < 6/12 atau sudah mengganggu untuk melakukan kegiatan seharihari berkaitan dengan pekerjaan pasien atau ada indikasi lain untuk operasi, dapat dilakukan operasi ECCE(extra capsular cataract extraksi)

e.

29

TERBATAS 3. Operasi katarak dilakukan menggunakan mikroskop operasi dan pealatan bedah mikro, dimana pasien dipersiapkan implantasi lensa tanam (IOL: intra ocular lens). 4. Ukuran lensa tanam dihitung berdasarkan data keratometri serta menggunakan biometri A-scan, tetapi bisa juga berdasarkan anamnesis menggunakan IOL standar(power +20.00) dikurangi ukuran kaca mata yang selama ini digunakan pasien. Misalnya jika pasien menggunakan kaca mata S-6.00 dapat diberikan IOL power +14.00 5. Perhatikan juga rekomendasi tindakan bedah katarak pada bagian akhir tulisan ini. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Penatalaksanaan bersifat bedah, jika visus sudah mengganggu untuk melakukan kegiatan sehari-hari berkaitan dengan pekerjaan pasien atau ada indikasi lain untuk operasi. 2. Operasi katarak dilakukan menggunakan mikroskop operasi dan peralatan bedah mikro, pasien dipersiapkan untuk implantasi lensa tanam (IOL) 3. Ukuran lensa tanam dihitung berdasarkan data keratometri serta menggunakan biometri A-Scan. 4. Teknik bedah katarak menggunakan teknik manual ECCE ataupun fakoemulsifikasi dengan mempertimbangkan derajat katarak serta tingkat kemampuan ahli bedah 5. Operasi katarak hanya dilakukan jika visus sudah mengganggu kegiatan sehari-hari pasien dimana pasien berkesempatan melakukan diskusi dengan dokter mengenai alternative lain selain operasi, resiko operasi, serta perawatan pasca operasi. 6. Pasien mengisi Surat Izin Tindakan Medis (informed concent) 7. Setiap kali melakukan pemeriksaan pre-operasi mencakup hal-hal berikut: a. Anamnesis riwayat penyakit lama, penyakit lain ataupun alergi b. Visus tanpa koreksi dengan snellen serta refraksi terbaik. c. Pengukuran TIO d. Penilaian fungsi pupil (refleks pupil) e. Pemeriksaan mata luar (external examination) dengan senter dan lup, atau slit lamp bergantung fasilitas f. Pemeriksaan fundus dengan dilatasi pupil 8. Dokter spesialis mata yang melakukan operasi katarak sebaiknya memperhatikan persiapan pre-operasi sebagai berikut: a. Memeriksa pasien sebelum operasi b. Memberikan informasi kepada pasien tentang resiko, keuntungan dan kerugian operasi serta harapan yang sewajarnya dari hasil operasi c. Memperoleh surat izin tindakan medis(informed concent) d. Memastikan bahwa hasil keratometri dan biometri A-scan sesuai dengan mata yang akan dioperasi, jika pasien direncanakan implantasi lensa tanam e. Menentukan kekuatan lensa tanam yang sesuai, jika pasien tesebut direncanakan implantasi lensa tanam.

30

TERBATAS f. Membuat rencana pembedahan(jenis anesthesia, penempatan sayatan dan konstruksi luka, refraksi pasca operasi yang direncanakan sertajadwal pemeriksan pasca bedah. g. Melakukan evaluasi pre-operasi diatas termasuk pemeriksaan laboratorium serta berdiskusi dengan pasien ataupun keluarga ppasien yang dianggap lebih mengerti dan dapat bertindak atas nama pasien.

9. Operasi katarak bilateral (operasi dilakukan pada kedua mata sekaligus
secara berurutan) sangat tidak dianjurkan berkaitan dengan resiko pasca operasi(endofthalmitis)yang bisa berdampak kebutaan. Tetapi ada beberapa keadaan khusus yang bisa dijadikan alas an pembenaran dan keputusan tindakan operasi katarak bilateral ini harus dipikirkan sebaik-baiknya. 10. Operasi tidak boleh dilakukan pada keadaan sebagai berikut: a. Pasien menolak tindakan operasi b. Pemberian kaca mata ataupun alat Bantu penglihatan lainnya masih cukup memuaskan bagi pasien c. Ada dugaan bahwa operasi tidak dapat meningkatkan penglihatan pasca operasi d. Kualitas hidup pasien belum terganggu dengan gangguan penglihatan yang dialaminya belum terganggu dengan gangguan penglihatan yang dialaminya e. Pasien tidak dapat menjalani operasi katarak berkaitan dengan penyakit mata lain ataupun keadaan kesehatan akibat penyakit lainnya. f. Pasien tidak dapat memberikan surat izin tindakan medis yang sah secara hukum karena kurang pengertian ataupun kurang informasi

11.

Dokter spesialis mata yang melakukan operasi ataupun staf dokter tersebut berkewajiban mendidik, menjelaskan dan memberi instruksi kepada pasien mengenai gejala ataupun tanda-tanda mengenai kemungkinan terjadinya komplikasi pasca operasi, penggunaan proteksi mata, adanya pembatasan kegiatan, pengobatan , jadwal kunjungan lanjutan (follow up) dan petunjuk dimana harus mendapatkan perawata darurat bila diperlukan. Dokter spesialis mata/staf juga menerangkan mengenai tanggung jawab pasien untuk mengikuti petunjuk yang harus dilakukan selama perawatan pasca operasi dan pasien harus segera menghubungi dokter tersebut jika mengalami masalah. 12. Pemeriksaan lanjutan pasca operasi (follow up): a. Frekwensi pemeriksaan paca bedah ditentukan berdasarkan tingkat pencapaian visus optimal yang diharapkan. b. Pasien dengan resiko tinggi, seperti pasien dengan satu mata, mengalami komplikasi intra operasi atau ada riwayat penyakit mata lain sebelumnya seperti uveitis, glaukoma, dll, maka pemeriksaan harus dilakukan satu hari setelah operasi. c. Pada pasien yang dianggap tidak bermasalah baik keadaan preoperasi maupun intra operasi serta diduga tidak akan mengalami komplikasi lainnya maka dapat mengikutin petunjuk pemeriksaan lanjutan sebagai berikut: 1) Kunjungan pertama: dijadwalkan dalam waktu 48 jam setelah operasi (untuk mendeteksi dan mengatasi komplikasi dini seperti

31

TERBATAS kebocoran luka yang enyebabkan bilik mata dangkal, hipotonus, peningkatan TIO, edema kornea, ataupun tanda-tanda peradangan). 2) Kunjungan ke dua: dijadwalkan hari ke 4-7 setelah operasi jika tidak dijumpai masalah pada kunjungan pertama, yaitu mendeteksi dan mengatasi kemungkinan endofthalmitis yang paling sering terjadi pada minggu pertama pasca operasi. 3) Kunjungan ketiga: dijadwalkan sesuai dengan kebutuhan pasien Dimana bertujuan untuk memberikan kaca mata sesuai dengan refraksi terbaik yang diharapkan.

13.

Obat-obat yang digunakan pasien pasca operasi bergantung dari keadaan mata serta disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing pasien (misalnya analgetika, antibiotika oral, anti glaukoma, atau edema kornea, dll). Tetapi penggunaan tetes mata kombinasi antibiotika dan steroid harus diberikan pada pasien untuk digunakan setiap hari selama minimal 2 minggu pasca operasi. PTERYGIUM Adalah pertumbuhan jaringan fibrovascular berbentuk segi tiga yang tumbuh dari arah konjungtiva menuju kornea pada daerah inter palpebra. Asal kata pterygium adalah dari bahasa yunani, yaitu pteron yang artinya “wing” atau sayap. Insiden pterygium cukup tinggi di Indonesia yang terletak didaerah equator, yaitu 13,1%. Diduga bahwa paparan ultra violet merupakan salah satu faktor esiko terjadinya pterygium. Pterygium umumnya tumbuh pada daerah inter palpebra, lebih sering terdapat pada bagian nasal konjungtiva. Puncak segitiga disebut apeks, yaitu bagian pterygium yang tumbuh masuk ke jaringan kornea. Usia penderita biasanya pada usia dewasa muda (diatas 40 tahun). Derajat pertumbuhan pterygium ditentukan berdasarkan bagian kornea yang tertutup oleh pertumbuhan pterygium, dan dapat dibagi menjadi 4, yaitu: 1. Derajat 1: jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea 2. Derajat 2: jika pterygium sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea 3. Derajat 3: jika pterygium sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3-4 mm) 4. Derajat 4: jika pertumbuhan pterygium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan. Prinsip penanganan pterygium dibagi 2, yaitu cukup dengan pemberian obat-obatan jika pterygium masih derajat 1 atau 2, sedangkan tindakan bedah dilakukan pada pterygium yang melebihi derajat 2. tindakan bedah juga dapat dipertimbangkan pada pterygium derajat 1 atau 2 jika penderita sudah mengeluh maupun karena alas an kosmetik. Gejala dan Tanda

32

TERBATAS Gejala klinis pterygium pada tahap awal biasanya ringan bahkan sering tidak ada keluhan sama sekali (asimtomatik). Beberapa keluhan yang sering dialami pasien antara lain: 1. Mata sering berair dan tampak merah. 2. Merasa seprti ada benda asing. 3. Timbul astigmatisma akibat kornea tertarik oleh pertumbuhan pterygium tersebut, biasanya astigmatisme “with the rule”ataupun astigmatisme irregular sehingga mengganggu pengihatan. Pada pterygium lanjut (derajat 3 dan 4), dapat menutupi pupil dan aksis visual sehingga tajam penglihatan juga menurun. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan cukup dengan lup dan lampu senter, diperiksa segmen anterior serta ditentukan derajat pertumbuhan pterygium. 2. Tajam penglihatan penderita diperiksa dengan snellen. 3. TIO diukur dengan tonometer Schiotz untk memastikan tidak adanya penyakit penyerta lainnya. Pada pterygium derajat 4 yang tidak dapat diukur dengan tonometer Schiotz, perkiraan TIO diperiksa dengan cara palpasi digital (dengan jari tangan). Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan dengan slit lamp, diperiksa segmen anterior serta ditentukan derajat pertumbuhan pterygium. 2. Tajam penglihatan penderita diukur dengan kartu snellen, lalu dikoreksi dengan trial frame. 3. TIO diukur dengan tonometer Schiotz untk memastikan tidak adanya penyakit penyerta lainnya. Pada pterygium derajat 4 yang tidak dapat diukur dengan tonometer Schiotz, perkiraan TIO diperiksa dengan cara palpasi digital (dengan jari tangan). Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan dengan slit lamp, diperiksa segmen anterior serta ditentukan derajat pertumbuhan pterygium. 2. Tajam penglihatan penderita diukur dengan kartu snellen, lalu dikoreksi dengan trial frame. 3. Astigmatisme kornea diperiksa dengan keratometer baik secara manual maupun menggunakan alat auto-refrakto-keratometer. 4. TIO diukur dengan cara aplanasi ataupun menggunakan tonometer non kontak. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer(PEC) 1. Penatalaksanaan bersifat non bedah, penderita diberi penyuluhan untuk menguragi iritasi ataupun paparan terhadap ultra violet. 2. Pada pterygium derajat 1-2 yang mengalami anflamasi, pasien dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid seperti C-Xitrol ® 3 kali sehari selama 5-7 hari. Diperhatikan juga bahwa penggunaan korikosteroid tidak dibenarkan pada penderita dengan TIO yang tinggi ataupun mengalami kelainan kornea. 33

TERBATAS

Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Penatalaksanaan bersifat non bedah pada pterygium derajat 1 dan 2, yaitu edukasi terhadap pasien untuk mengurangi iritasi dan paparan ultra violet. Jika pterygium engalami inflamasi, dapat diberikan obat tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid seperti C-Xitrol ® 3 kali sehari selama 5-7 hari. Diperhatikan juga bahwa penggunaan korikosteroid tidak dibenarkan pada penderita dengan TIO yang tinggi ataupun mengalami kelainan kornea. 2. Pada pterygium derajat 3 dan 4, dilakukan tindakan bedah berupa avulsi (pengangkatan) pterygium. Sedapat mungkin setelah avulse pterygium maka bagian konjungtiva bekas pterygium tersebut diutupi dengan cangkok konjungtiva yang diambil dari bagian konjungtiva superior untuk menurunkan angka kekambuhan. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Penatalaksanaan pada fasilitas tersier bersifat bedah engan memperhatikan tujuan utama dari pengangkatan dari pterygium, yaiu: a. Memberikan hasil yang baik secara kosmetik b. Mengupayakan komplikasi yang seminimal mugkin c. Angka kekambuhan yang rendah 2. Teknik operasi yang dilakukan adalah dengan avulsi pterygium disertai cangkok konjungtiva(conjungtival limbal graft) penggunaan mitomisin C sebaiknya hanya pada untuk penanganan kasus pterygium yang rekuren, mengingat komplikasi dari mitomisin C yang cukup berat 3. Sebagai perbandingan angka kekambuhan pasca pengangkatan pterygium dapat dilihat dari berbagai laporan sebagai berikut:

TECHNIQUE Bare sclera

RECURENCE RATE 61% (Tan et al) 40% (Figueredo et al) 18% (Wong et al) 25,9% (Mabar et al) 14,6% (Mutlu et al)

Conjungtival graft

Conjungtival limbal graft

Intra-operative mitomycin C

5,8% (Helal et al)

34

TERBATAS

Amniotic membrane transplantation

10,9% (Prabhasawat et al) 3% (Solomon et al)

KELAINAN REFRAKSI PADA ANAK Kelainan refraksi merupakan istilah yang dipakai untuk keadaan ametropia akibat dari satu atau lebih komponen optik bola mata memperlihatkan variasi yang bermakna dari nilai variasi biologis yang normal; dan bukan merupakan penyakit atau kelainan bola mata congenital. Komponen yang berkontribusi terhadap kelainan refraksi antara lain panjang sumbu bola mata, kurvatura kornea dan power lensa mengalami penyesuaian selama anak mengalami proses emetropisasi sehigga status refraksi mata anak bersifat dinamis. Variasi komponen ini sangat luas yang sifatnya individual sehingga pada sekelompok individu dapat menimbulkan ametropia berat yag sulit diperkirakan sebelumya. Tidak semua kelainan refraksi/ametropia pada anak perlu dikoreksi. Kelainan ametropia yang berat yang membuat mata anak tidak mendapat clear retinal image perlu dikoreksi agar tidak mengganggu proses perkembangan penglihatan yang normal, karena keterlambatan koreksi akan menimbulkan cacat penglihatan yang serius dan bahkan menimbulkan kebutaan. Bila ditemukan kelainan refraksi pada anak, harus ditentukan apakah perlu dilakukan koreksi. Banyak hal yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan koreksi yang terbaik untuk kelainan refraksi pada anak dengan memperhatikan jenis dan derajat ametropia, umur anak, dan potensi terjadinya ambliopia. Gejala dan tanda Gejala dan tanda tergantung dari jenis (miopia, hipermetropia, astigmatisme), derajat kelainan refraksi dan umur penderita. Pada hipermetropia dan dapat berupa gejala mengerutkan muka, melirik, hiperaktif, sakit di mata, tidak senang membaca buku, sakit kepala bila lelah). Pada miopia tinggi anak harus melihat dengan jarak yang sangat dekat, atau keluhan buram jauh pada anak yang verbal (sudah dapat berkomunikasi). Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Mengenai gejala dan tanda pada masing-masing kelaian refraksi sesuai usia. Usia biasanya dibagi 3 kelompok yaitu <2tahun, usia pra-sekolah, dan usia sekolah 2. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 3. Pemeriksaan visus yang disesuaikan dengan umur (kelompok non verbal dengan pemeriksaan fiksasi, symbol chart, E chrt dan kelompok verbal dengan snellen chart). 4. Pemeriksaan segmen anterior dengan senter dan lup. 5. Pemeriksaan funduskopi kedua mata dengan opthalmoskop direk, dengan sebelumnya dilakukan dilatasi pupil dengan tropicamide 0,5%. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC)

35

TERBATAS

1.

Mengenai gejala dan tanda pada masing-masing kelaian refraksi sesuai usia. Usia biasanya dibagi 3 kelompok yaitu <2tahun, usia pra-sekolah, dan usia sekolah 2. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 3. Pemeriksaan status refraksi dengan pemeriksaan objektif strek retinoskopia pupil lebar untuk kelompok usia >2 tahun dan kelompok usia pra-sekolah. 4. Pemeriksaan refraksi subjektif pada kelompok usia pra-sekolah dan kelompok usia sekolah 5. Pemeriksaan segmen anterior dengan lup, senter, dan slit lamp. 6. Pemeriksaan segmen posterior dengan opthalmoskop direk. 7. Pemeriksaan kemungkinan ambliopia dan atau mata juling. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Mengenai gejala dan tanda pada masing-masing kelaian refraksi sesuai usia. Usia biasanya dibagi 3 kelompok yaitu <2tahun, usia pra-sekolah, dan usia sekolah 2. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 3. Pemeriksaan status refraksi dengan pemeriksaan objektif strek retinoskopia pupil lebar untuk kelompok usia >2 tahun dan kelompok usia pra-sekolah. 4. Pemeriksaan refraksi subjektif pada kelompok usia pra-sekolah dan kelompok usia sekolah 5. Pemeriksaan segmen anterior dengan lup, senter, dan slit lamp. 6. Pemeriksaan segmen posterior dengan opthalmoskop direk. 7. Mendeteksi adanya faktor-faktor ambliopia. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Koreksi kelainan refraksi pada kelompok usia sekolah bila pada pemeriksaan subjektif visus mencapai 6/6. 2. Rujuk ke fasilitas sekunder, bila: a. Pada kelompok usia sekolah visus dengan koreksi tidak mencapai 6/6. b. Pada kelompok usia <2 tahun dan kelompok usia pra-sekolah didapatkan tanda dan gejala kelainan refraksi dan kemampuan penglihatan tidak sesuai dengan umur. c. Dijumpai kelainan posisi bola mata (kelainan refraksi + mata juling) 3. Koreksi kelainan refraksi pada semua kelompok harus berdasarkan pertimbangan: besarnya kelainan refraksi cukup mengganggu aktivitas. Kemampuan akomodasi pasien; kebutuhan tajam penglihatan sesuai umur; resiko yang timbul akibat adanya kelainan refraksi. Rujuk ke TEC apabila dijumpai ambliopia dan/atau mata juling. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Koreksi kelainan refraksi pada semua kelompok umur harus berdasarkan pertimbangan: a. Apakah besarnya kelainan refraksi cukup mengganggu aktivitas. b. Kemampuan akomodasi pasien. c. Kebutuhan tajam penglihatan sesuai umur. d. Resiko yang timbul akibat adanya kelainan refraksi. 2. Penatalaksanaan ambliopia dan akomodatif esotropia

36

TERBATAS 3. Koreksi (tindakan) sisa esotropia pada kasus akomodatif esotropia setelah koreksi kaca mata diberikan. Rekomendasi Pemberian koreksi kaca mata pada anak harus memperhatikan hal di bawah ini: 1. Jenis kelainan refraksi. 2. Besar kelainan refraksi. 3. Umur penderita: kaca mata tidak diperlukan bila kebutuhan untuk aktivitas sehari-hari tidak terganggu. 4. Apakah kelainan refraksi tersebut merupakan faktor penyebab ambliopia. Hipermetropia >3D, astigmatisma >0,75 D, anisometropia, isoametropia tinggi 5. Follow up teratur. KATARAK KONGENITAL Katarak congenital adalah kekeruhan lensa yang timbul sejak lahir, dan merupakan salah satu kebutaan pada anak yang cukup sering dijumpai. Prognosis visus tergantung dari jenis katarak (unilateral/bilateral, total/partial) ada tidaknya kelainan mata yang menyertai katarak, tindakan operasi (waktu operasi, teknik operasi, komplikasi operasi) dan rehabilitasi tajam penglihatan pasca operasi. Gejala dan tanda Gejala yang paling sering dan mudah dikenali adalah leukokoria. Gejala ini kadangkadang tidak terlihat jelas pada bayi yang baru lahir karena pupil miosis. Bila katarak binocular, penglihatan kedua mata buruk, orang tua biasanya membawa anak dengan keluhan anak kurang melihat, tidak focus, atau kurang bereaksi terhadap sekitar. Gejala lain yang dapat dijumpai antara lain foto fobia, strabismus, nystagmus. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 2. Pemeriksaan visus yang disesuaikan dengan uur. 3. Pemeriksaan segmen anterior dengan senter dan lup, sebelum dan sesudah dilakukan dilatasi pupil dengan tropicamide 0,5%. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 2. Pemeriksaan visus yang disesuaikan dengan uur. 3. Pemeriksaan segmen anterior dengan senter dan lup, sebelum dan sesudah dilakukan dilatasi pupil dengan tropicamide 0,5%. 4. Konsultasi ke deprtemen pediatrik untuk evaluasi kemungkinan penyakit penyerta dan toleransi operasi. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 2. Pemeriksaan visus yang disesuaikan dengan uur. 3. Pemeriksaan segmen anterior dengan senter dan lup, sebelum dan sesudah dilakukan dilatasi pupil dengan tropicamide 0,5%. 4. Pemeriksaan USG, terutama bila bilateral.

37

TERBATAS

5. Konsultasi ke deprtemen pediatrik untuk evaluasi kemungkinan penyakit
penyerta dan toleransi operasi. 6. Pemeriksaan biometri bila direncanakan pemasangan lensa tanam. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Penderita segera rujuk ke fasilitas tersier untuk pemeriksaan dan pananganan selanjutnya Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Penderita segera rujuk ke fasilitas tersier untuk pemeriksaan dan pananganan selanjutnya Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Bila kekeruhan total atau senralharus segera operasi. Bila kekeruhan hanya minim atau hanya sebagian, baik bilateral atau unilateral, operasi mungkin tidak perlu atau dapat ditunda. Rehabilitasi tajam penglihatan dapat dilakukan dengan pemberian kaca mata atau lensa kontak atau pemasangan lensa tanam. Rekomendasi Rekomendasi pra-operasi 1. Pasien diberi penjelasan mengenai keadaan penyakitnya, resiko operasi, prognosis tajam penglihatan dan perawatan rehabilitasi tajam penglihatan pasca operasi. 2. Pasien/orang tua menanda tangani informed concent. Rekomendasi pasca operasi 1. Pasien diberi penjelasan tentang kemungkinan komplikasi tindakan dan komplikasi jangka panjang. Follow up teratur dan periodic untuk evaluasi tajam penglihatan dan perkembangan refraksi, terutama penjelasan masalah ambliopia. 2. Konsul ke departemen terkait untuk evaluasi ulang penyakit penyerta. GLAUKOMA PADA ANAK Glaukoma pada anak dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Glaukoma congenital (infantile) primer 2. Glaukoma juvenilis 3. Glaukoma sekunder, disgenesis segmen anterior (contoh: Anomali peters,
syndrome axenfeld-Reiger, Anidria, homosistinuria)

Glaukoma congenital primer Gejala dan tanda klinis 1. Pembesaran diameter kornea, kekeruhan (edema) kornea akibat peningkatan TIO, cupping nervus optikus. 2. Pada bayi sering ditemukan epifora, blepharosm, fotofobia. Evaluasi

38

TERBATAS Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pengukuran diameter kornea. Pengukuran ini dapat dilakukan secara sederhana dengan menggunakan penggaris. Didapatkan diameter kornea yang lebih besar dari normal. Diameter kornea rata-rata adalah 10 mm (kisaran 9,5-10,5 mm) pada saat lahir, kemudian meningkat menjadi 11,8 mm pada usia 1 tahun. Diameter kornea sebesar 12 mm atau lebih pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dapat dianggap tidak normal.

2. Pemeriksaan segmen anterior dengan lampu senter dan lup.
Dinilai keadaan kornea, iris/pupil dan bilik mata depan. 3. Pengukuran TIO Dilakukan dengan tonometer schiotz. Pada bayi dan anak yang tidak koperatif, penilaian dilakukan dalam anesthesia umum. Dalam hal ini perlu diperhitungkan pengaruh obat anestesi yang digunakan terhadap pembacaan TIO normal pada bayi adalah 10-15 mmHg. Pada glaukoma primer congenital nilai TIO umumnya melebihi 25 mmHg, dan sering diatas 30 mmHg. Nilai TIO yang rendah secara relative dalam anestesi umum pada pasien dengan manifestasi klinis yang jelas, tidak menyingkirkan diagnosis glaukoma. Pelayanan kesehatan mata sekunder(SEC) 1. Pengukuran diameter kornea. Pengukuran ini dapat dilakukan secara sederhana dengan menggunakan penggaris. Didapatkan diameter kornea yang lebih besar dari normal. Diameter kornea rata-rata adalah 10 mm (kisaran 9,5-10,5 mm) pada saat lahir, kemudian meningkat menjadi 11,8 mm pada usia 1 tahun. Diameter kornea sebesar 12 mm atau lebih pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dapat dianggap tidak normal. 2. Pemeriksaan segmen anterior dengan lampu celah (slit lamp). Dinilai keadaan kornea, iris/pupil, bilik mata depan. Pada penderita dijumpai edema kornea akibat peningkatan TIO. 3. Pengukuran TIO Dilakukan dengan tono-pen atau tonometri schiotz TIO normal pada bayi: 10-15 mmHg. Pada glaukoma primer congenital nilai TIO umumnya melebihi 25 mmHg; dan sering kali diatas 30mmHg. Pada bayi dan anak yang tidak koperatif, penilaian dilakukan dalam anesthesia umum. Dalam hal ini perlu diperhitungkan pengaruh obat anestesi yang digunakan terhadap pembacaan TIO normal pada bayi adalah 10-15 mmHg. Pada glaukoma primer congenital nilai TIO umumnya melebihi 25 mmHg, dan sering diatas 30 mmHg. Nilai TIO yang rendah secara relative dalam anestesi umum pada pasien dengan manifestasi klinis yang jelas, tidak menyingkirkan diagnosis glaukoma.

4. Gonioskopi (dalam anestesi umum): ditemukan anomali sudut bilik mata.
Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pengukuran diameter kornea. Pengukuran ini dapat dilakukan secara sederhana dengan menggunakan penggaris. Didapatkan diameter kornea yang lebih besar dari normal. Diameter kornea rata-rata adalah 10 mm (kisaran 9,5-10,5 mm) pada saat lahir, kemudian meningkat menjadi 11,8 mm pada usia 1 tahun. Diameter kornea sebesar 12 mm atau lebih pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dapat dianggap tidak normal. 39

TERBATAS 2. Pemeriksaan segmen anterior dengan lampu celah (slit lamp). Dinilai keadaan kornea, iris/pupil, bilik mata depan. Pada penderita dijumpai edema kornea akibat peningkatan TIO. 3. Pengukuran TIO Dilakukan dengan tono-pen atau tonometri schiotz TIO normal pada bayi: 10-15 mmHg. Pada glaukoma primer congenital nilai TIO umumnya melebihi 25 mmHg; dan sering kali diatas 30mmHg. Pada bayi dan anak yang tidak koperatif, penilaian dilakukan dalam anesthesia umum. Dalam hal ini perlu diperhitungkan pengaruh obat anestesi yang digunakan terhadap pembacaan TIO normal pada bayi adalah 10-15 mmHg. Pada glaukoma primer congenital nilai TIO umumnya melebihi 25 mmHg, dan sering diatas 30 mmHg. Nilai TIO yang rendah secara relative dalam anestesi umum pada pasien dengan manifestasi klinis yang jelas, tidak menyingkirkan diagnosis glaukoma. 4. Gonioskopi (dalam anestesi umum): ditemukan anomaly sudut bilik mata. 5. USG Peningkatan panjang aksis bola mata diukur dengan B-Scan Ultra sonography Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Rujuk ke fasilitas sekunder Pelayanan kesehatan mata sekunder(SEC) 1. Pembedahan Prosedur operasi initial pilhan adalah goniotomi atau trabekulektomi. Selain itu trabekulektomi; siklokrioterapi, implantasi katup dapat dilakukan. 2. Terapi medikamentosa a. Terapi medikamentosa pasca operasi dapat diberikan untuk mempertahankan TIO yang normal. Yang paling sering digunakan adalah beta bloker, miotikum, dan penghambat karbonic-anhidrase. b. Dosis asetazolamide: 15 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis. 3. Rujuk ke fasilitas tersier untuk skrining dan konseling genetika terutama pada kasus familial. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pembedahan Prosedur operasi initial pilhan adalah goniotomi atau trabekulektomi. Selain itu trabekulektomi; siklokrioterapi, implantasi katup dapat dilakukan. 2. Terapi medikamentosa Terapi medikamentosa pasca operasi dapat diberikan untuk mempertahankan TIO yang normal. Yang paling sering digunakan adalah beta bloker, miotikum, dan penghambat karbonic-anhidrase. Dosis asetazolamide: 15 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3-4 dosis. 3. Konseling genetika dan skrining mutasi gen CYP1B1 Konseling genetika, disertai skrining mutasi gen yang berkaitan dengan glaukoma congenital primer (gen CYP1B1), perlu dilakukan pada kasus-kasus familial; untuk mendeteksi carrier dan kasus dengan resiko menderita penyakit yang sama. Skrining juga dianjurkan pada komunitas disuatu daerah tertentu dengan angka insidens yang tinggi terhadap penyakit ini.

40

TERBATAS

RETINOBLASTOMA Retinoblastoma adalah tumor mata primer yang berasal dari retina dan biasanya pada anak-anak dibawah 5 tahun, dengan insiden tertinggi pada usia 2-3 tahun. Tumor ini bersifat multifokal, sehingga dapat dijumpai pada kedua mata (bilateral) atau beberapa lesi pada satu mata (monocular). Pada jenis bilateral biasanya dijumpai pada usia yang lebih muda dan bersifat herediter. Gejala dan tanda Gejala yang paling sering dijumpai adalah mata kucing (leukokoria). Gejala lain misalnya strabismus, hifema spontan, hipopion, heterocrhomia iris, buftalmos dan pada stadium yang sangat lanjut dapat memperlihatkan gejala proptosis. Kadang-kadang tumor ini memberi gambaran seperti sellulitis orbita, endoftalmitis dan bahkan pernah dijumpai pada mata yang ftisis. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 2. Pemeriksaan visus yang disesuaikan dengan umur. 3. Pemeriksaan segmen anterior dengan senter dan lup. 4. Pemeriksaan funduskopi kedua mata (multifokal) dengan oftalmoskopi direk, dengan sebelumnya dilakukan dilatasi pupil dengan tropicamide 0,5% Pelayanan kesehatan mata sekunder(SEC) 1. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 2. Pemeriksaan visus yang disesuaikan dengan umur. 3. Pemeriksaan segmen anterior dengan senter dan lup. 4. Pemeriksaan segmen posterior dengan optalmoskopi direk dan indirek dengan sebelumnya melebarkan pupil dengan tropicamide 0,5%. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan posisi dan gerak bola mata. 2. Pemeriksaan visus yang disesuaikan dengan umur. 3. Pemeriksaan segmen anterior dengan senter dan lup. 4. Pemeriksaan segmen posterior dengan optalmoskopi direk dan indirek 5. Pemeriksaan USG. 6. Bila mata sudah proptosis atau bila curiga sudah meluas ke ekstraokular atau bila tumor bilateral dilakukan pemeriksaan CT-Scan dan konsultasi ke departemen pediatrik untuk evaluasi metastasis (LP, BMP). a. b. c. CT-Scan → oleh departemen Radiologi LP BMP

7.

Bila dilakukan tindakan operasi, dilakukan pemeriksaan patologis jaringan tumor dengan memperhatikan perluasan tumor ke N.II dan tepi sayatan N.II, sclera, koroid, badan siliar dan iris. Penatalaksanaan

41

TERBATAS Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Penderita segera dirujuk ke fasilitas tertier untuk pemeriksaan dan penanganan selanjutnya. Pelayanan kesehatan mata sekunder(SEC) Penderita segera dirujuk ke fasilitas tertier untuk pemeriksaan dan penanganan selanjutnya Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Bila tumor masih terbatas intraokuler dan stadium dini, dan fasilitas yang tersedia, diberikan salah satu atau kombinasi dari terapi dibawah ini, yaitu: a. Krioterapi b. Fotokoagulasi laser c. Kemoterapi d. Radioterapi (plaque) 2. Bila tumor masih terbatas intraokuler, tapi stadium sudah lanjut atau terdapat vitreous seeding, dapat dilakukan enukleasi dengan memotong N.II sepanjang mungkin. Bila potongan N.II dan tepi sayatan N.II bebas tumor dan sclera serta sebagian besar koroid belum terinvasi tumor, terapi tambahan tidak diperlukan. Bila potongan N.II dan tepi sayatan N.II tidak bebas tumor, atau sclera atau sebagian besar koroid sudah terinvasi tumor, terapi dilanjutkan dengan radiasi oleh departemen radiologi dan kemoterapi oleh departemen pediatrik. Radiasi tidak diberikan pada anak dibawah 1 tahun. 3. Bila mata sudah proptosis, yang menunjukkan tumor sudah meluas ke ekstraokuler tetapi belum ada tanda-tanda destruksi tulang orbita atau metastasis atau perluasan tumor ke intracranial, dapat dilakukan eksenterasi orbita dilanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi. Bila tumor terlalu besar dapat dilakukan kemoreduksi dulu kemudian eksenterase yang dilanjutkan lagi dengan kemoterapi dan radioterapi. 4. Bila tanda-tanda metastasis atau perluasan ke intracranial sudah ada, tidak dilakukan operasi, hanya diberi radioterapi dan kemoterapi. Rekomendasi Rekomendasi pra-terapi/ pra-operasi 1. Pasien diberi penjelasan mengenai keadaan penyakitnya, resiko tindakan, serta kemungkinan prognosis. 2. Pasien/ orang tua menanda tangani informed concent. Rekomendasi pasca operasi 1. Pasien diberi penjelasan untuk follow up teratur dan memperhatikan kemungkinan-kemungkinan yag mungkin timbul seperti tumor residif, metastasis, komplikasi tindakan, dan munculnya lesi tumor baru pada mata yang sehat. 2. Konsul genetik.

STRABISMUS I. Exotropia

42

TERBATAS Exotropia adalah keadan dimana satu mata berfiksasi pada objek yang menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju kearash lain yaitu kearah luar (eksodeviasi). Exotropia merupakan kelainan kedudukan bola mata yang sering ditemukan. Anak-anak tertentu mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadi exotropia meliputi anak yang mengalami gangguan perkembangan saraf, premature, atau berat lahir rendah dan anak dengan riwayat keluarga juling serta anomaly ocular atau sistemik. Gejala dan tanda 1. Pada kebanyakan kasus awalnya bersifat intermiten dengan onset umumnya pada usia dibawah 3 tahun. 2. Deviasi menjadi manifest terutama lelah, melamun, atau sakit dimana mekanisme kompensasi fusi menurun. 3. Pasien dapat menutup salah satu mata bila terpapar cahaya terang sekali. 4. Bila bersifat intermiten jarang ditemukan ambliopia. 5. Kelainan refraksi bersifat spheris negatip, namun dapat spheres positif atau bahkan emetropia. 6. Penglihatan ganda kadang-kadang dikeluhkan penderita yang juling intermiten. Evaluasi Pemeriksaan pada pasien dengan strabismus yang onsetnya dimulai sejak kecil meliputi semua aspek pemeriksaan anak dan mata anak atau mata orang dewasa dengan penekanan pada sensori, motor, refraksi dan fungsi akomodasi. Al-hal pnting yang perlu ditekankan pada pasien strabismus, adalah sebagai berikut: Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan visus dilakukan sesuai keadaan. Bila penderita adalah bayi, pemeriksaan visus secara subyektif belum dapat dilakukan, hanya dapat dilakukan dengan memperlihatkan sesuatu yang berwarna warni didepan wajah bayi tersebut, perhatikan apakah ada upaya mengikuti. Bila anak yang sudah lebih besar pemeriksaan dilakukan sesuai tingkatan usia dan kemampuan masing-masing anak, demikian pula yang dewasa. 2. Pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk segmen anterior, dinilai bagaimana keadaan kornea, iris/pupil termaasuk reflek pupil dan lensa. 3. Dilakukan penilaian pergerakan bola mata, untuk melihat ada tidaknya hambatan pergerakan bola mata. 4. Penentuan kedudukan bola mata dengan cara Hirschberg. 5. Funduskopi dengan oftalmoskop direk. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan visus dilakukan sesuai keadaan. Bila penderita adalah bayi, pemeriksaan visus secara subyektif belum dapat dilakukan, hanya dapat dilakukan dengan memperlihatkan sesuatu yang berwarna warni didepan wajah bayi tersebut, perhatikan apakah ada upaya mengikuti. Bila anak yang sudah lebih besar pemeriksaan dilakukan sesuai tingkatan usia dan kemampuan masing-masing anak, demikian pula yang dewasa. 2. Dilakukan refraksi objektif dengan streak retinoskopy dalam sikloplegi. 3. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk melihat segmen anterior, dinilai keadaan kornea, iris/pupil termasuk reflek pupil dan lensa. 43

TERBATAS 4. Dilakukan funduskopi dengan oftalmoskop direk/indirek untuk melihat segmen posterior. 5. Dilakukan penilaian pergerakan bola mata. 6. Penentuan kedudukan bola mata dengan cara Hirschberg, coveruncover test alternate Cover test (ACT). Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan visus dilakukan sesuai keadaan. Bila penderita adalah bayi, pemeriksaan visus subyektif dengan cara Central, Steady, Maintain (CSM), bila penderita anak yang sudah lebih besar pemeriksaan dilakukan sesuai tingkatan usia dan kemampuan masing-masing anak, demikian pula yang dewasa. 2. Dilakukan refraksi objektif dengan streak retinoskopy dalam sikloplegi. 3. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk melihat segmen anterior, dinilai keadaan kornea, iris/pupil termasuk reflek pupil dan lensa. 4. Dilakukan funduskopi dengan oftalmoskop direk/indirek untuk melihat segmen posterior. 5. Dilakukan penilaian pergerakan bola mata. 6. Penentuan kedudukan bola mata dengan cara Hirschberg,Krimsky, Alternate Cver Test (ACT)/ Prism Cover Test (PCT). 7. Ukur deviasi jauh dan dekat serta dinilai ada tidaknya A & V pattern. Demikian pula harus dilakukan pemeriksaan deviasi dengan dan tanpa koreksi kaca mata kalau terdapat kelainan refraksi. Bila dicurigai ada Stimulated Divergence Excees perlu dilakukan pemeriksaan sudut deviasi setelah oklusi paling sedikit 1 jam pada salah satu mata. 8. Penilaian status sensoris. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Rujuk ke fasilitas sekunder Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Bila terdapat kelainan reafraksi, koreksi dengan kaca mata yang sesuai. 2. Bila terdapat ambliopia, lakukan terapi ambliopia dengan patching mata yang dominant. 3. Bila dengan pemberian kaca mata tidak ada perbaikan pada deviasinya maka dirujuk pada fasilitas kesehatan tersier untuk dilakukann penatalaksanaan selanjutnya. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Bila terdapat kelainan refraksi, berikan koreksi terbaik. 2. Bila ada ambliopia, lakukan terapi ambliopia dengan patching mata yang dominant. 3. Bila dengan koreksi kelainan refraksi, tetap eksotropia, lakukan operasi. 4. Jenis operasi yang dilakukan disesuaikan dengan diagnosis dan pola deviasi yang ada dan keadaan visus masing-masing mata. 5. Bila tipe Divergence Excees dapat dilakukan reses rektus lateral pada kedua mata. 6. Bila tipe basic dan bila visus salah satu mata tidak baik, dapat dilakukan reses – resek pada mata yang tidak dominant atau yang visus nya lebih buruk. 7. Bila tipe Convergence Insufficiency dapat dilakukan resek rektus medius.

44

TERBATAS

II. Esotropia Esotropia adalah keadaan dimana satu mata berfiksasi pada objek yang menjadi pusat perhatian sedangkan mata yang lain menuju arah lain yaitu kearah hidung. Esotropia ada yang bersifat congenital yaitu onsetnya sampai dengan usia 6 bulan, dan bisa pula didapat yaitu onsetnya setelah usia 6 bulan. Disamping itu bila dilihat dari status refraksi ada yang bersifat akomodatif dan ada pula yang bersifat non-akomodatif. Gejala dan tanda 1. Juling ke dalam 2. Kelainan refraksi biasanya sphere positif, namun dapat sphere negatip bahkan emetropia Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan visus dilakukan sesuai keadaan. Bila penderita adalah bayi, pemeriksaan visus tidak dapat dilakukan secara subyektif, bila penderita anak yang sudah lebih besar pemeriksaan dilakukan sesuai tingkatan usia dan kemampuan masing-masing anak, demikian pula yang dewasa. 2. Pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk segmen anterior, dinilai bagaimana keadaan kornea, iris/pupil, reflek pupil dan lensa. 3. Dilakukan funduskopi dengan oftalmoskop direk untuk melihat segmen posterior. 4. Dilakukan penilaian pergerakan bola mata. 5. Penentuan kedudukan bola mata dengan cara Hirscberg. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan visus dilakukan sesuai keadaan. Bila penderita adalah bayi, pemeriksaan visus tidak dapat dilakukan secara subyektif, bila penderita anak yang sudah lebih besar pemeriksaan dilakukan sesuai tingkatan usia dan kemampuan masing-masing anak, demikian pula yang dewasa. 2. Dilakukan refraksi objektif dengan streak retinoskopi dalam sikloplegi. 3. Pemeriksaan dengan lampu celah untuk melihat segmen anterior,dinilai bagaimana keadaan kornea, iris/pupil, reflek pupil dan lensa. 4. Dilakukan funduskopi dengan oftalmoskop direk/indirek untuk melihat segmen posterior. 5. Dilakukan penilaian pergerakan bola mata. 6. Penentuan kedudukan bola mata dengan cara Hirscberg. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan visus dilakukan sesuai keadaan. Bila penderita adalah bayi, pemeriksaan visus tidak dapat dilakukan secara subyektif CSM, bila penderita anak yang sudah lebih besar pemeriksaan dilakukan sesuai tingkatan usia dan kemampuan masing-masing anak, demikian pula yang dewasa. 2. Dilakukan refraksi objektif dengan streak retinoskopi dalam sikloplegi. 3. Pemeriksaan dengan lampu celah untuk melihat segmen anterior,dinilai bagaimana keadaan kornea, iris/pupil, reflek pupil dan lensa. 4. Dilakukan funduskopi dengan oftalmoskop direk/indirek untuk melihat segmen posterior. 5. Dilakukan penilaian pergerakan bola mata. 6. Penentuan kedudukan bola mata dengan cara Hirscberg, Krimsky, ACT/PCT. 45

TERBATAS 7. Penilaian status sensoris. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Rujuk ke fasilitas sekunder. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Bila dengan koreksi kaca mata spheres (+) deviasi jauh dan dekat hilang, berarti termasuk jenis refractive accommodative ET, berikan kaca mata Sph (+). 2. Bila dengan koreksi kaca mata spheres (+) deviasi jauh hilang sedangkan deviasi dekat masih tersisa, dan baru hilang setelah tambahan addisi, berarti termasuk jenis non refractive accommodative ET: berikan kaca Sph (+) bifokus. 3. Bila ada ambliopia, lakukan terapi ambliopia dengan patching mata yang dominant. 4. Bila termasuk jenis akomodatif: rujuk ke fasilitas tersier. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Bila termasuk jenis refractive accommodative ET: berikan kaca mata Sph (+) 2. Bila termasuk jenis non refractive accommodative ET: berikan kaca mata Sph (+) bifokus. 3. Bila ambliopia, lakukan terapi ambliopia dengan patching mata yang dominant. 4. Bila termasuk jenis non akomodatif, operasi strabismus sesuai dengan jenisnya. 5. Pada jenis convergence excees lakukan reses rektus medial pada kedua mata. 6. Bila tipe basic dan bila visus salah satu mata tidak baik, dapat dilakukan reses – resek pada mata yang tidak dominant 7. Bila tipe Convergence Insufficiency dapat dilakukan resek rektus lateral pada kedua mata 8. Pada tipe campuran berikan kaca mata yang sesuai dan operasi strabismus untuk deviasi sisanya. BLEFAROPTOSIS KONGENITAL Blefaroptosis adalah turunnya kelopak mata yang terjadi sejak lahir. Tanda dan gejala Kelopak ata atas turun sejak lahir. Evaluasi Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan dengan senter dan lup tampak kelopak mata atas turun pada 1 mata atau 2 mata. 2. Posisi kelopak mata normal adalah tepi kelopak atas menutupi 2 mm kornea bagian atas. Pada posisi prmer dilihat apakah refleks cahaya di pupil tertutup oleh kelopak atau tidak. 3. Periksa apakah posisi bola mata ortho atau ada juling. Periksa gerakan bola mata ke segala arah, apakah ada hambatan gerak pada arah tertentu atau tidak. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC)

46

TERBATAS Dilakukan pemeriksaan Hirscberg, alternate Cober test (ACT). Duction/version, dan pengukuran margin reflekx distance (MRD). Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Dilakukan pemeriksaan Hirscberg, ACT, duction/version, pengukuran MRD, margin Limbal Distance (MLD), dan levator action (LA). Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) dan sekunder (SEC) 1. Bila ptosis terjadi pada mata dan pupil tertutup oleh kelopak pada posisi primer, segera rujuk ke TEC untuk dilakukan tindakan koreksi ptosis agar tidak terjadi ambliopia. 2. Bila ada juling, segera rujuk ke TEC. 3. Bila ptosis terjadi pada 1 atau 2 mata dan pupil tidak tertutup oleh kelopak, tidak perlu diberi terapi atau rujuk tidak segera. Bayi dapat dirujuk untuk tindakan koreksi ptosis nya kapan saja orang tua atau pasien menginginkan. Tindakan ini hanya untuk tujuan kosmetik, tidak akan mempengaruhi penglihatan. Biasanya dianjurkan sekitar umur 5-6 tahun atau sebelum masuk SD Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Bila ptosis pada 1 mata dengan MRD negatip, LA buruk (4 mm atau kurang), lakukan koreksi ptosis segera dengan suspensi frontalis dengan bahan sinteik atau autograft. 2. Bila LA baik, lakukan koreksi ptosis dengan reseksi levator. 3. Bila MRD positif atau ptosis pada 2 mata, lakukan koreksi ptosis kapan saja tergantung permintaan pasien atau orang tuanya, dianjurkan sekitar umur 5-6 tahun. Rekomendasi pasca operasi Sesudah operasi ptosis dengan suspensi frontalis selalu terjadi lagoftalmus, pasien atau orang tuanya harus diberi penjelasan untuk mencegah terjadinya komplikasi keratitis et lagoftalmus. EPIBLEFARON INFERIOR Epiblefaron inferior adalah lipatan kulit yang berlebihan pada tepi kelopak bawah yang menyebabkan bulu mata mengarah ke kornea dan dapat menyebabkan iritasi yang terus menerus pada kornea. Tanda dan gejala Mata sering berair, merah dan silau. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan dengan senter dan lup, terlihat lipatan kulit yang berlebihan pada tepi kelopak bawah dan arah bulu mata mengenai kornea 2. Periksa keadaan kornea apakah jernih atau ada kekeruhan di daerah yang terkena bulu mata. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Pemeriksaan dengan slit lamp, terlihat lipatan kulit yang berlebihan pada tepi kelopak bawah dan silia mengenai kornea. Kornea mungkin masih jernih atau sudah terdapat epiteliopati tanpa/dengan neovaskularisasi akibat iritasi cilia. 47

TERBATAS

Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Seperti pada SEC. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Bila kornea masih jernih, boleh lakukan tarukan pada kulit kelopak bawah dengan plester sepanjang siang dan malam agar bulu mata tidak mengenai kornea atau boleh lagsung dirujuk ke SEC 2. Bila dilakukan tarikan pada kulit dengan plester, observasi selama 3 bulan. Bila terjadi perbaikan posisi bulu mata, boleh tidak dirujuk. Bila setelah 3 bulan keadaan menetap, rujuk ke SE. Bila pada pemeriksaan pertama sudaha ada kekeruhan pada kornea, rujuk ke SEC. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Bila kornea masih jernih, boleh lakukan tarukan pada kulit kelopak bawah dengan plester sepanjang siang dan malam agar bulu mata tidak mengenai kornea 2. Bila sudah terdapat epiteliopati tetapi umur pasien masih dibawah 1 tahun, lakukan tarikan pada kulit kelopak seperti diatas. Observasi selama kurang lebih 3 bulan, bila terdapat perbaikan tidak perlu dilakukan tindakan. Bila tidak terdapat perbaikan atau sudah terdapat epiteliopati dengan atau tanpa neovaskularisasi, boleh lakukan koreksi epiblefaron dengan melakukan eksisi kulit dan fiksasi tarsus sedemikian sampai arah bulu mata tidak mengenai kornea lagi atau rujuk ke TEC. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Seperti pada SEC OBSTRUKSI DUKTUS NASO-LAKRIMAL KONGENITAL Yang dimaksud adalah obstruksi duktus naso lakrimal yang terjadi sejak lahir. Tanda dan gejala Mata berair dan ada sekret Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pemeriksaan dengan senter dan lup, tampak mata berair. 2. Pada saat daerah sakus lakrimal ditekan dengan jari/cotton bud akan tampak regurgitasi sekret dari punctum lakrimal. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan dengan senter dan lup ,tampak mata berair. 2. Pada saat daerah sakus lakrimal ditekan dengan jari/cotton bud akan tampak regurgitasi sekret dari punctum lakrimal. 3. Nila bayi sudah berumur diatas 3 bulan, dengan test anel akan tampak regurgitasi. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC)

48

TERBATAS Dilakukan pemeriksaan dasar dan penunjang seperti pada SEC, ditambah pemeriksaan dacryocystography untuk mengetahui apakah sakus sudah dilatasi. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Bila bayi dibawah 3 bulan, beri tetes antibiotik topikal selama 5-7 hari. 2. Pengasuh, dan/atau orang tuanya diberi tahu cara melakukan massage pada sakus lakrimal. 3. Bila bayi sudah beumur diatas 3 bulan dan mata masih berair dan ada sekret, rujuk ke SEC. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Bila bayi sudah berumur diatas 3 bulan, lakukan irigasi dari punctum lakrimal superior/inferior agar membrane Hassner terbuka. Beri tetes antibiotik dengan steroid selama 3-5 hari. 2. Bila setelah dilakukan 3 kali tindakan diatas berturut-turut tiap 2 minggu tetapi masih berair dan banyak sekret, lakukan probing dalam narkose. 3. Bila tes anel masih menunjukkan regurgitasi, lakukan pematahan konkha inferior. 4. Bila setelah dilakukan tindakan diatas mata masih berair dan banyak sekret, rujuk ke TEC. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Bila sakus belum dilatasi, lakukan probing pematahan konkha inferior. 2. Bila sakus sudah dilatasi akan tetapi sekret masih banyak,lakukan dacryocistorhinostomi (DCR). 3. Bila terdapat kelainan kanalikulus atau mukosa hidung tidak dapat dijahit dengan dinding sakus sewaktu melakukan operasi, pasang silicon lakrimal tube. 4. Sesudah operasi beri antibiotika oral, antibiotika dengan steroid tetes mata, analgetika, dan decongestan tetes hidung. Anti koagulan diberikan bila perlu. 5. Silicon tube diangkat 2-3 bulan sesudah operasi. LAGOFTALMUS KARENA PARESE FASCIALIS Lagoftalmus karena parese facialis terjadi akibat lumpuhnya otot orbicularis, sehingga pasien tidak dapat menutup kelopak mata atas dan bawah, menyebabkan kornea terpapar dengan segala akibatnya. Gejala dan tanda 1. Mata berair, merah, silau, sakit, selalu terbuka, tidak dapat menutup mata. 2. Penglihatan mungkin buram. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Dengan lup dan senter, pasien disuruh menutup kelopak matanya dan terlihat tidak seluruh bolamata tertutup kelopak/tidak dapat menutup. 2. Kornea mungkin masih jernih atau keruh. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) dan tersier (TEC) 1. Dengan slit lamp, periksa keadaan kornea, apakah masih jernih, atau terdapat infiltrat, atau ulkus kornea.

49

TERBATAS 2. Periksa juga apakah ada kekenduran pada tepi kelopak bawah (laxity). Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Beri antibiotik salf mata 2. Tetes air mata buatan sesering mungkin. 3. Rapatkan kelopak atas dan bawah dengan plester. 4. Rujuk ke SEC. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Bila kornea masuh jernih, beri tetes air mata buatan sesering mungkin. Rapatkan kelopak atas dan bawah dengan plester bila pasien tidur. 2. Bila sudah terjadi keratitis atau ulkus kornea, beri terapi sesuai terapi keratitis atau ulkus kornea dan lakukan blefarorafi, atau rujuk ke TEC. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Lakukan pemasangan beban emas pada kelopak atas, jahitkan pada tarsus, berat beban disesuaikan agar kelopak atas dapat menutup. 2. Pada kelopak bawah dengan atau tanpa penguat fascia lata atau bahan sintetik atau tulang rawan telinga. FRAKTUR BLOW OUT Fraktur blow out adalah fraktur pada dasar orbita tanpa atau disertai fraktur dinding medial orbita akibat trauma. Gejala dan tanda Penglihatan ganda, ada epistaksis setelah mata terkena trauma tumpul. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Enoftalmus ringan atau berat dapat timbul. 2. Pada perabaan mungkin terdapat krepitasi dibawah kulit kelopak bawah, terdapat hambatan gerak bola mata terutama kearah superior dan inferior. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Seperti pada PEC. 2. Pemeriksaan Hirscberg, mungkin ortho atau hipotrofi. Duction dan version, terdapat hambatan gerak bola mata kearah superior/inferior. 3. Pemeriksaan foto kepala posisi waters, tampak perselubungan pada sinus maksillaris/etmoid, fraktur dasar orbita/dinding medial orbita. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Seperti pada SEC 2. Dengan Hertel dilakukan pengukuran besarnya enoftalmus. 3. Pemeriksaan Hirscberg, mungkin ortho atau hipotrofi. Duction dan version, terdapat hambatan gerak bola mata, pemeriksaan forced duction test positif. 4. CT-Scan menunjukkan adanya fraktur pada dasar orbita/dinding medial orbita dengan inkarserasi jaringan lunak pada daerah fraktur.

50

TERBATAS Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC), dan sekunder SEC Rujuk ke TEC Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Lakukan rekonstruksi fraktur dengan membebaskan jaringan lunak yang terjepit dan memasang implant sintetik atau tulang autograft pada daerah fraktur. 2. Sebaiknya dilakukan sebelum 2 minggu setelah trauma. TUMOR ORBITA Tumor orbita adalah massa yang berada dirongga orbita, dapat berasal primer dari jaringan lunak orbita atau merupakan metastasis-invasi dari organ lain tubuh dan palpebra/konjungtiva. Setiap jaringan dapat berpotensi berubah pertumbuhan menjadi neoplasma. Di orbita terdapat jaringan yang secara embriologik berasal dari mesoderm dan neuroektoderm. Palpebra dan konjungtiva berasal dari ectoderm.jenis tumornya dapat berifat jinak atau ganas, dan jenisnya dapat ditemui lebih dari 50 jenis tumor. Walaupun hanya terdapat dalam frekwensi kecil, penyakit neoplasma pada mata cukup menimbulkan masalah karena angka kehilangan tajam penglihatan tinggi jika dibandingkan dengan kelainan atau penyakit mata lainnya. Tumor mata mengakibatkan cacat kosmetik, bahkan kematian. Penderita tumor orbita mempunyai prognosis buruk.pada penelitian Riyanto didapatkan angka kelangsugan hidup tumor orbita sebesar 84,62%. Prognosis penderita diperburuk akibat keterlambatan datang berobat. Data dirumah sakit menunjukkan bahwa keterlambatan penderita dalam upaya mencari pengobatan sebagai akibat faktor sosio-ekonomi sebesar 35%, ketidak tahuan penderita mengenai mata dapat terkena tumor sebesar 31,60%, dan yang disebabkan oleh keterlambatan oleh dokter atau paramedic dalam merujuk atau ketidak tepatan pengobatan sebesar 34,40%. Kesulitan atau masalah lain yang dihadapi adalah pembuatan diagnosis tumor orbita, akibat lokasi massa yang terkungkung oleh tulang cranial dan berada diantara jaringan lunak serta bola mata-suatu organ yang memiliki fungsi yang vital bagi manusia. Tumor orbita menjadi sulit di jangkau oleh pemriksaan klinis sehingga dibutuhkan pemeriksaan penunjang. Gejala dan tanda Pemeriksaan klinis Pemeriksaan klinis meliputi: 1. Identitas (sex, umur {anak,dewasa muda/tua}, pekerjaan {indoors/outdoors} ) 2. Anamnesis: a. Adanya penonjolan mata atau luka/benjolan pada kelopak mata yang tak menyembuh. b. Lama gejala: akut atau kronis. c. Tajam penglihatan: tetap atau menurun. d. Penglihatan ganda : ada atau tidak. e. Rasa sakit: ada atau tidak. 3. Pemeriksaan visus: a. Penurunan visus yang tidak dapat dikoreksi pada mata sakit. b. Adanya hiperopia. 4. Pemeriksaan oftalmologi: a. Segmen anterior, normal atau ada kelainan (nodul pada iris, heteromia iris).

51

TERBATAS b. Segmen posterior, normal atau ada kelainan (star figure di macula atau lipatan {fold} di koroid, papil atropi/edema). 5. Pemeriksaan orbita: Inspeksi, adanya proptosis, arah proptosis, gangguan gerak mata partial/total, arah habatan gerak, keadaan jaringan disekitarnya seperti tanda rubor; pelebaran palpebra atau fissure palpebra; palpasi, teraba/tidak terabanya tumor;rabaan kenyal/keras/lunak; dapat digerakkan dari dasar/tidak; pulsasi, ada bruit/tidak. 6. Pemeriksaan fisik: adanya benjolan/keluhan kronis pada organ lain. 7. Pemeriksaan penunjang radiologi a. Foto orbita baku b. USG c. CT-Scan d. Arteriografi e. MRI 8. Pemeriksaan penunjang khusus a. Laboratorium b. Penanda ganas 9. Pemeriksaan fisik Mencari adanya tumor di organ lain tubuh 10. Pemeriksaan patologi anatomi a. Potong beku b. Patologi paraffin blok c. Pewarnaan khusus imunohistokimia. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Identitas: umur (anak, dewasa muda, dan tua) 2. Anamnesis (mata menonjol/benjolan atau ulkus di kelopak mata dan putih mata, lama gejala, penglihatan ganda, rasa nyeri, dan penurunan visus). 3. Pemeriksaan mata tanpa slit lamp: a. Terlihat adanya benjolan/ulkus di palpebra konjungtiva dengan permukaan benjol-benjol pada usia tua, tidak menyembuh dengan pengobatan antibiotika, dengan lama gejala yang kronis-diagnosis tumor ganas epithel adneksa (basalioma;karsinoma sel skuamosa; adenokarsinoma kelenjar meibom; atau melanoma maligna). b. Teraba massa di orbita dengan lokasi tertentu, menunjukkan lebar fissure yang melebar, gejala dirasakan lebih dari 1 tahun, dan usia dewasa muda-diagnosis tumor primer orbita jinak. c. Adanya keluhan rasa nyeri disertai tanda meradang disekitar massa tumor, gejala dirasakan akut (kurang 1 tahun), dan umur tua-diagnosis tumor primer orbita ganas. Jika gejala diderita oleh semua umur dapat dipikirkan suatu proses inflamasi. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Identitas: umur (anak, dewasa muda, dan tua) 2. Anamnesis (mata menonjol/benjolan atau ulkus di kelopak mata dan putih mata, lama gejala, penglihatan ganda, rasa nyeri, dan penurunan visus). 3. Pemeriksaan mata dengan/ tanpa slit lamp: a. Terlihat adanya benjolan/ulkus di palpebra konjungtiva dengan permukaan benjol-benjol pada usia tua, tidak menyembuh dengan pengobatan antibiotika, dengan lama gejala yang kronis-diagnosis tumor ganas epithel 52

TERBATAS adneksa (basalioma;karsinoma sel skuamosa; adenokarsinoma kelenjar meibom; atau melanoma maligna). b. Teraba massa di orbita dengan lokasi tertentu, menunjukkan lebar fissure yang melebar, gejala dirasakan lebih dari 1 tahun, dan usia dewasa muda-diagnosis tumor primer orbita jinak. c. Adanya keluhan rasa nyeri disertai tanda meradang disekitar massa tumor, gejala dirasakan akut (kurang 1 tahun), dan umur tua-diagnosis tumor primer orbita ganas. Jika gejala diderita oleh semua umur dapat dipikirkan suatu proses inflamasi. 4. Pemeriksaan orbita: Pengukuran adanya proptosis dengan menggunakan alat Hertel atau penggaris di kantus lateral ke ujung kornea. 5. Pemeriksaan penunjang radiologi: Foto orbita baku-pada tumor primer orbita jinak diharapkan gambaran perselubungan, phlebolith, atau pembesaran rongga orbita, pada tumor primer orbita ganas dan metastasis/invasi diharapkan gambaran destruksi tulang. 6. Pemeriksaan patologi anatomi: a. Benjolan/ulkus di palpebra-konjungtiva yang meragukan keganasan dapat dilakukan biopsi eksisi/insisi untuk specimen pemeriksaan patologi anatomi. b. Massa orbita yang mudah teraba dapat dilakukan tindakan biopsi insisi sebagai bahan specimen pemeriksaan patologi anatomi. Perhatian khusus: untuk tumor yang berlokasi di kelenjar lakrimal tidak diperkenankan untuk melakukan biopsi insisi. Tindakan yang dianjurkan adalah biopsi eksisi (intoto) melalui orbitotomi lateral. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Identitas: umur (anak, dewasa muda, dan tua) 2. Anamnesis (mata menonjol/benjolan atau ulkus di kelopak mata dan putih mata, lama gejala, penglihatan ganda, rasa nyeri, dan penurunan visus). 3. Pemeriksaan mata dengan/ tanpa slit lamp: a. Terlihat adanya benjolan/ulkus di palpebra konjungtiva dengan permukaan benjol-benjol pada usia tua, tidak menyembuh dengan pengobatan antibiotika, dengan lama gejala yang kronis-diagnosis tumor ganas epithel adneksa (basalioma;karsinoma sel skuamosa; adenokarsinoma kelenjar meibom; atau melanoma maligna). b. Teraba massa di orbita dengan lokasi tertentu, menunjukkan lebar fissure yang melebar, gejala dirasakan lebih dari 1 tahun, dan usia dewasa muda-diagnosis tumor primer orbita jinak. c. Adanya keluhan rasa nyeri disertai tanda meradang disekitar massa tumor, gejala dirasakan akut (kurang 1 tahun), dan umur tua-diagnosis tumor primer orbita ganas. Jika gejala diderita oleh semua umur dapat dipikirkan suatu proses inflamasi. 4. Pemeriksaan orbita: a. Pengukuran adanya proptosis dengan menggunakan alat Hertel. b. Arah terdorongnya bola mata: bola mata ke nasal bawah:massa temporal atas (kelenjar lakrimal) usia muda, pertumbuhan lambat: benign mixed tumor usia muda/tua, pertumbuhan cepat: adenoid kistik karsinoma atau keganasan lain bola mata ke inferior: massa berada di superiorumumnya neurilemmoma atau kista dermoid di bola mata terdorong infero53

TERBATAS temporal: massa berada di nasal tumor beasal dari sinus frontal, dapat mukokel atau keganasan dari epithel sinus (karsinoma sel skuamosa) bola mata terdorong aksial: massa berada di konus-umumnya tumor dari saraf optik terutama pada penderita usia muda, antara lain glioma,meningioma, dan dapat hemangioma kavernosa bola mata terdorong ke superior: massa berasal dari inferior kebanyakan tumor ganas berasal dari sinus maksilla atau jaringan penunjang. c. Kuadran lokasi massa berada berlawanan dengan arah terdorongnya bola mata tumor sesuai dengan jaringan/organ yang berada di kuadran tersebut. d. Ganguan gerak bola partial, tempat hambatan menunjukkan lokasi tumor (kuadaran lokasi) e. Pemeriksaan pulsasi: bila positif-tumor dapat berupa neurofibroma atau jika diketahui didahului trauma/hipertensi pada orang tua dapat differensiasi dengan arteri-vena fistula. f. Jika tumor dapat diraba, dinilai kekenyalannya. Jika teraba lunak dapat dicurigai tumor bersifat ganas. Pemeriksaan penunjang radiologi: a. USG: pemeriksaan tidak invasive,penilaian lebih dititik beratkan pada ada tidaknya tumor dan reflek tumor. Pemeriksaan USG sukar untuk mendifferensiasikan jenis tumor. b. CT-Scan: pemeriksaan ini cukup untuk mendiagnosis tumor orbita serta membantu untuk penentuan penatalaksanaan selanjutnya. Untuk membedakan sifat tumor, jinak atau ganas dengan menilai batas tumor. c. Pemeriksaan MRI dan arteriografi pada kasus khusus yang mencurigai fistula atau ingin mengetahui tumor berasal dari saraf optik. Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan ini sangat membantu dalam membedakan sifat ganas tumor. Akan tetapi pemeriksaan penanda ganas tidak ada yang spesifik untk tumor orbita, tetapi dengan penanda ganas asam sialat menunjukkan nilai kadar yang berbeda bermakna. Pemeriksaan fisik: untuk mencari adanya keganasan atau metastasis. Pemeriksaan patologi anatomi: a. Benjolan/ulkus di palpebra konjungtiva yang meragukan keganasan dapat dilakukan biopsi eksisi untuk specimen pemeriksaan patologi anatomi. b. Massa orbita yang mudah teraba dapat dilakukan tindakan biopsi insisi sebagai bahan specimen pemeriksaan patologi anatomi, kecuali bila lokasi di daerah kelenjar lakrimal.

5.

6.

7. 8.

1. 2.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan tumor orbita dapat terbagi menjadi tiga, yaitu: Non bedah: pengobatan dengan steroid Pembedahan: a. Biopsi eksisi/insisi. b. Eksisi luas dan rekonstruksi. c. Enukleasi dengan/tanpa dermofatgraft d. Orbitotomi lateral. e. Osteoplasti orbitotomi transkranial. 3. Pengobatan tambahan (adjuvant therapy): radiasi dan sitostatika.

54

TERBATAS

Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Jika dicurigai tumor jinak dan diagnosis dibuat pseudotumor dapat diberikan pengobatan steroid oral, seperti prednisone dosis tinggi 12-16 tablet (2 mg/kgBB)setiap hari selama 2minggu, kemudian diturunkan secara bertahap. Jika tidak berhasil sebaiknya penderita dirujuk. 2. Pada tumor epithel adneksa, berukuran kecil dan diduga jinak, dapat dilakukan ekstirpasi dengan meninggalkan jaringan sehat. Pada tumor epithel yang dicurigai ganas, dapat dilakukan eksisi dengan memperhatikan jaringan sehat yang ditinggalkan. Pemeriksaan dilanjtkan dengan pemeriksaan patologi jaringan tumor. Jika diagnosis meragukan, sebaiknya dirujuk. 3. Jika meragukan melakukan tindakan, terutama pada tumor orbita, baik jinak, ganas, ataupun metastasis/invasi, sebaiknya langsung dirujuk. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Jika dicurigai tumor jinak dan diagnosis dibuat pseudotumor dapat diberikan pengobatan steroid oral, seperti prednisone dosis tinggi 12-16 tablet (2 mg/kgBB)setiap hari selama 2minggu, kemudian diturunkan secara bertahap. Jika tidak berhasil sebaiknya penderita dirujuk. 2. Pada tumor epithel adneksa, berukuran kecil dan diduga jinak, dapat dilakukan ekstirpasi dengan meninggalkan jaringan sehat. Pada tumor epithel yang dicurigai ganas, dapat dilakukan eksisi dengan memperhatikan jaringan sehat yang ditinggalkan. Pemeriksaan dilanjtkan dengan pemeriksaan patologi jaringan tumor. Jika diagnosis meragukan, sebaiknya dirujuk. 3. Jika meragukan melakukan tindakan, terutama pada tumor orbita, baik jinak, ganas, ataupun metastasis/invasi, sebaiknya langsung dirujuk. Jika memungkinkan dapat dilakukan tindakan biopsi insisi untuk pemeriksaan patologi. 4. Penetalaksanaan selanjtnya dapat dirujuk untuk tindakan pembedahan, radiasi, ataupun sitostatika. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Jika dicurigai tumor jinak dan diagnosis dibuat pseudotumor dapat diberikan pengobatan steroid oral, seperti prednisone dosis tinggi 12-16 tablet (2 mg/kgBB)setiap hari selama 2minggu, kemudian diturunkan secara bertahap. Jika tidak berhasil dapat diberikan sitostatika agent seperti chlorambucil.dengan pengawasan ahli hematology. 2. Pada tumor epithel adneksa, berukuran kecil dan diduga jinak, dapat dilakukan ekstirpasi dengan meninggalkan jaringan sehat. Pada tumor epithel yang dicurigai ganas, dapat dilakukan eksisi dengan memperhatikan jaringan sehat yang ditinggalkan. Pada tumor yang lebih luas, eksisi dengan rekonstruksi. Pada tumor yang lanjut dan telah berinvasi ke orbita dilakukan tindakan pembedahan radikal eksenterasi orbita. Pengobatan tambahan radiasi atau sitostatika dapat diberikan. Pada tumor konjungtiva, karsinoma sel skuamosa stadium 1 setelah ekstirpasi tumor dapat dilanjutkan dengan pemberian mitomycin. Pemeriksaan patologi jaringan tumor harus dilakukan. 3. Pada tumor orbita, baik jinak, ganas, ataupun metastasis/invasi sebaiknya dilakukan tindakan biopsi insisi untuk pemeriksaan patologi. Penatalaksanaan sebelumnya dengan melakukan pemeriksaan penunjang, terutama CT-Scan untuk mengetahui dengan tepat lokasi tumor.

55

TERBATAS

4. Selanjutnya dapat dilakukan pembedahan, jenis pembedahan sesuai dengan
lokasi dan jenis tumor. Pemberian terapi tambahan radiasi dan sitostatika dapat diberikan sesuai kebutuhan dan sesuai dengan patogenesa jenis tumor, dengan kerja sama antar disiplin. DIABETIC RETINOPATI Diabetic retinopati adalah suatu mikroangiopati yang mengenai prekapiler retina, kapiler dan venula, sehingga menyebabkan oklusi mikrovaskuler dan kebocoran vaskuler, akibat kadar gula darah yang tinggi dan lama. Terapi yang ada saat ini adalah laser fotokoagulasi, vitrektomi dan krioterapi. Hasil pengobatan laser fotokoagulasi lebih kearah mempertahankan penglihatan yang dibandingkan memperbaiki. Terapi vitrektomi lebih keaah memperbaiki kerusakan yang ada, dengan prognosis tergantung kerusakan yang ada. Kontrol gula darah penting untuk memperlambat proses. Diabetic retinopati akan selalu timbul, umumnya lebih diatas 5 tahun, walaupun gula darah selalu terkontrol. Gejala dan tanda klinis 1. Riwayat kencing manis (NIDDM/IDDM) 2. Mata tenang dengan atau tanpa penurunan visus. 3. Berubahnya ukuran kacamata dalam waktu yang singkat. 4. Bilik mata depan (BMD) tenang, tapi dapat ditemukan tanda peradangan ringan seperti flare dan sel ringan. 5. Pada keadaan berat dapat ditemukan neovaskularisasi iris (rubeosis iridis). 6. Reflek cahaya pada pupil normal, pada kerusakan retina yang luas dapat ditemukan RAPD (Relative Aferen Pupillary Defect), penurunan reflek pupil pada cahaya langsung dan tal langsung normal. 7. Vitreus jernih, dalam keadaan berat dapat ditemukan perdarahan dan jaringan fibro vascular. 8. Retina dapat ditemukan perdarahan pre, intra, dan subretina, eksudat keras dan lunak, pelebaran vena, mikro aneurisma dan neovascularisasi di papil atau ditempat lain di retina. Evaluasi Pemeriksaan dilakukan pada semua penderita diabetes pada saat pertama kali datang. Pemeriksaan meliputi pemeriksaan visus, tekanan bola mata, segmen anterior dan segmen posterior. Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Anamnesis semua penderita diabetes mengenai keluhan penglihatan 2. Pemeriksaan visus dengan snellen chart 3. Pemeriksaan TIO dengan tonometri Schiotz 4. Pemeriksaan reflek cahaya pada pupil baik langsung maupun tidak langsung. 5. Pemeriksaan funduskopi dengan menggunakan oftalmoskop direk, apakah ada perdarahan, eksudat, atau kekeruhan vitreus Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan mata dasar meliputi visus, TIO, kedudukan bola mata, pergerakan bola mata, segmen anterior dan posterior.

56

TERBATAS 2. Pemeriksaan segmen anterior dengan menggunakan slit lamp untuk melihat apakah ada epiteliopati kornea, flare dan sel BMD, RAPD, neovaskularisasi iris, tingkat kekeruhan lensa, kekeruhan vitreus. 3. Pemeriksaan segmen posterior dengan menggunakan oftalmoskop indirek, untuk melihat kekeruhan vitreus karena perdarahan atau adanya jaringan fibro-vaskular, perdarahan retina, eksudat, pelebaran vena, intra retinal mikrovascular anomaly (IRMA) dan neovaskularisasi. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Selain pemeriksaan mata dasar dilakukan penunjang antara lain: 1. Fundus fluorescence Angiography (FFA),dilakukan apabila ada indikasi. 2. USG, bila terdapat kekeruhan media dan fundus tidak tembus. 3. ERG. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Selksi pasien, ada diabetes atau tidak. Bila ditemukan adanya diabetes melitus, pasien dikonsulkan ke dokter spesialis penyakit dalam untuk mengontrol gula darahnya dan apabila dari anamnesis penyakit diabetes diderita sudah lebih dari 2 evaluasi lebih lanjut. Apabila diabetes diderita kurang dari 2 tahun, pasien pasien dikonsul bilamana keadaan memungkinkan. 2. Apabila dari anamnesis tidak diketahui lamanya diabetes diderita. 3. Apabila funduskopi tersedia dan gambaran fundus dapat dinilai, adanya retinopati merupakan indikasi untuk rujukan ke tingkat yang lebih tinggi. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Seperti tindakan pada PEC. 2. Pasien dengan diabetic retinopati stadium non proliferatif(NPDR) ringan dan sedang, dievaluasi setiap 3 bulan kontrol gula darah dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam. 3. Pasien dengan NPDR berat, yaitu apabila ditemukan salah satu dibawah ini: a. Perdarahan intra retina 4 kwadran b. Pelebaran vena 2 kwadran. c. Intra retina mikrovaskular abnormalism 1 kwadran. Pasien dirujuk ke pelayanan kesehatan mata tertier. 4. Pasien dengan proliferatif diabetic retinopati (PDR), yaitu dengan adanya perdarahan vitreus dan pertumbuhan jaringan fibro vascular di vitreus, dirujuk ke pelayanan kesehatan mata tersier. 5. Apabila ditemukan katarak yang mempersulit evaluasi segmen posterior, dapat dilakuka operasi,dengan penjelasan akan prognosis penglihatan dan kemungkinan retinopati bertambah berat setelah operasi. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Seperti tindakan pada SEC 2. Pasien dengan NPDR berat dengan/tanpa CSME, dilakukan terapi fotokoagulasi laser 3. Operasi vitrektomi dilakukan apabila terdapat perdarahan vitreus,pertumbuhan jaringan fibrovaskular di retina, persistent macular edema dan ablasio retina traksi.

57

TERBATAS

DEGENERASI MACULA KARENA USIA (age Related Macular Degeneration [ARMD]) Defenisi secara umum adalah kerusakan macula degeneratif pada usia diatas 50 tahun. Terdapat 2 bentuk yaitu tipe basah (20%) dan tipe kering (sekitar 80%). Tipe basah merupakan tipe yang lebih progresif, yang dapat menimbulkan kerusakan macula dan menyebabkan kebutaan permanent apabila berlangsung tanpa pengobatan. Kerusakan tersebut terjadi dalam sekitar 2 minggu sejak ditemukan. Kerusakan pada salah satu mata berarti resiko timbul pada mata sebelahnya meningkat 10-12 % pertahun seiring bertambahnya usia, sehingga usia semakin tua resiko semakin tinggi. Faktor resiko adalah usia lanjut (usia semakin lanjut resiko semakin tinggi), riwayat keluarga, merokok, hipertnsi, dan hipermetropia.

Gejala dan tanda klinis Geala klinis 1. Kehilangan penglihatan sentral/parasentral secara bertahap, pada tipe basah berlangsung lebih cepat (sekitar 2 minggu). Kehilangan ini dapat berlangsung tanpa gejala apabila penderita tidak menyadari, terutama bila penglihatan pada mata sebelahnya masih baik. 2. Pada kondisi awal, penderita mengeluh melihat benda/garis lurus melengkung (metamorfopsia) dan akan lebih jelas bila menggunakan uji Amsler. Tanda klinis 1. Pada kondisi awal, pada funduskopi ditemukan lesi di macula berupa drusen, pengumpulan pigmen epitel retina (RPE) di retina luar, atropi RPE, atropi geografik, atau lesi neovaskular (choroidal neovascular membrane [CNVM]), di macula/paramacula dan pada keadaan lebih lanjut timbul skotoma/bintik buta disentral/parasentral. 2. Pada tipe basah sering ditemukan perdarahan subretina, eksudat subretina, fibrosis subretina (jaringan parut disciformis) atau perdarahan preretinal/subhyaloid hingga perdarahan vitreus. 3. Kelainan yang ditemukan umumnya bilateral. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Anamnesis mengenai lama kejadian, dan faktor resiko seperti disebutkan diatas. Kecurigaan akan ARMD memerlukan uji pemeriksaan Amsler, apabila ditemukan metamorfobsia, skotoma atau gambaran lain yang meragukan maka kemungkinan ARMD harus disingkirkan sampai terbukti tidak. Kesulitan akan timbul apabila ada katarak, mengingat penderita adalah usia diatas 50 tahun. Apabila ada kecurigaan, penderita dirujuk ke pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) yang memiliki fasilitas untuk diagnostic dan pengobatan. Setiap pemeriksaan harus diperiksa kedua mata. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Melakukan evaluasi seperti pelayanan di PEC, ditambah dengan pemeriksaan fundus untuk evaluasi macula/posterior pole dengan seksama. Pemeriksaan menggunakan funduskopi langsung/tidak langsung, lensa ‘condensed’ 60-90 D atau lensa kontak fundus. Pemeriksaan dengan fluoresens angiograpi atau kampimetri dapat dilakukan 58

TERBATAS bila tersedia. Pemeriksaan di SEC sudah dapat menentukan apakah kasus tersebut memerlukan tindakan lebih lanjut. Kasus dengan sikatriks macula luas (geografik atropi) dan tajam penglihatan yang buruk sudah tidak memerlukan pemeriksaan fluoresen angiograpi (FA), kampimetri dan tidak perlu pengobatan. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Melakukan tindakan seperti di SEC, pemeriksaan FA, kampimetri, elektrofisiologi. Angiografi ICG dan OCT hanya bila ada harapan untuk pengobatan/tindakan lebih lanjut.

Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) dan sekunder (SEC) Apabila tidak ada kecurigaan, tetapi ada keluhan, penderita dapat melakukan uji Amsler sedikitnya setiap minggu, umumnya dengan meletakkan kartu uji Amsler di depan cermin. Saat ini tidak ada pengobatan terpilih untuk ARMD, tetapi pemberian suplemen oral yang mengandung anti oksidan seperti vitamin A,C, dan E dan mineral ‘trace’seperti selenium, zincum sudah terbukti bermanfaat sebelum ada kerusakan, disamping mengurangi faktor resiko seperti disebutkan sebelumnya. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Melakukan tindakan sepeerti pada PEC dan SEC. apabila ditemukan CNVM maka tindakan laser harus dilakukan dalam waktu selambat-lambatnya 72 jam setelah FA. Laser Argon hijau/hijau-biru, diode hijau/merah diberikan pada daerah luar fovea avascular zone (FAZ). FAZ adalah daerah 500 mikron di fovea. Lesi CNVM yang mengenai daerah FAZ memerlukan evaluasi seksama tentang tipe lesi, tipe klasik, tersembunyi (occult) atau campuran, dan jenis lainnya seperti pigmen epithelial detachment, subretinal hemorrhage, dsb. Fotodynamic therapy (PDT) hanya diindikasikan pada lesi yang mengenai FAZ dan lesi klasiknya minimal mencapai 50%. Pada lesi tersembunyi campuran; pigmen apithelial detachment, subretinal hemorrhage; saat ini tindakan yang sudah dilaporkan bermanfaat adalah transpupillary thermotherapy (TTT) dan macular translocation surgery. Pada pusat layanan dimana tersedia laser Argon/diode dan pasien mempunyai lesi CNVM yang mengenai fovea dengan ukuran lesi < 3,5 disc area, pengobatan laser thermal dapat dilakukan jika pasien menolak untuk tindakan TTT/ PDT/ macular translocation ENDOFTALMITIS Endoftalmitis adalah infeksi intraokuler yang umumnya melibatkan seluruh jaringan segmen anterior dan posterior mata. Penyakit ini berhubungan dengan proses infeksi (infectious endophthalmitis), atau kelainan non infeksi (non infectious endophthalmitis) seperti sisa massa lensa, substansi toksik yang mengakibatkan respons inflamasi (steril endophthalmitis). Penyakit ini umumnya didahului oleh trauma tembus pada bola mata, ulkus kornea perforasi, riwayat operasi intraokuler (seperti ekstraksi katarak, operasi filtrasi, vitrektomi). Endoftalmitis dapat juga terjadi secara endogen akibat mikroorganisme menyebar melalui darah (hematogen) dari sumber infeksi lain, terutama pada pasien dalam keadaan imunokompromis. Angka kejadian endoftalmitis pasca operasi katarak di Negara maju adalah 0,1 %.

59

TERBATAS Gejala klinis 1. Penurunan tajam penglihatan 2. Mata merah, bengkak, nyeri. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Riwayat trauma tembus bola mata, riwayat operasi intraokuler atau keadaan infeksi kornea yang memburuk yang ditemukan saat anamnesis. 2. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan kartu snellen dan menggunakan pinhole. 3. Pemeriksaan dengan lampu senter dan lup untuk melihat keadaan kornea, bilik mata depan, dan penurunan refleks fundus. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Seperti pada fasilitas primer. 2. Pada pasien pasca operasi intraokuler, disebut akut apabila endoftalmitis ditemukan 1-14 hari pasca operasi an kronik setelah lebih 2 minggu. 3. TIO diukur dengan tonometri Schiotz apabila kornea intak atau per palpasi apabila didapatkan keratitis/ulkus kornea. 4. Pemeriksaan dengan slit lamp untuk menilai keadaan kornea dan segmen anterior lainnya: a. Keadaan luka operasi buruk, seperti jahitan longgar, wound gap, kebocoran luka operasi, phlebitis. b. Pada keratitis/ulkus kornea yang menginfiltrasi jauh kedalam kornea, mencari kemungkinan adanya perforasi kornea atau abses kornea. c. Respon inflamasi di bilik mata depan berupa cells, flare, dan hipopion. d. Plak putih di intraokuler e. Penurunan refleks fundus f. Reaksi inflamasi di vitreus berupa cells, flare, apabila keadaan retrolental masih dapat terlihat. 5. Pemeriksaan USG apabila media refraksi keruh untuk menilai segmen posterior. 6. Pemeriksaan tap vitreus dan cairan bilik mata depan dengan pewarnaan gram, KOH 10 % dan kultur agar darah, tioglikolat, dan saboraoud dan uji resistensi. 7. Pada kasus endoftalmitis yang disebabkan oleh ulkus kornea, dilakukan pemeriksaan kerokan korna dengan pewarnaan gram, KOH 10 % dan kultur agar darah, tioglikolat, dan saboraoud. 8. Pada kasus pasca trauma, dilakukan foto roentgen orbita untuk mencari benda asing intraokuler. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Seperti pada fasilitas sekunder. 2. Pemeriksaan CT-Scan pada kasus trauma tembus untuk mencari benda asing intraokuler. 3. Pemeriksaan metallocator untuk mencari benda asing metal intraokuler. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Pada endoftalmitis diberikan antibiotik topikal dan sistemik spektrum luas. 2. Segera rujuk ke spesialis mata.

60

TERBATAS

Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pasien dirawat untuk membantu menegakkan diagnosis. 2. Endoftalmitis pasca operasi dan pasca trauma, diberikan antibiotik kombinasi Gram positif (vankomisin, sefazolin, sefotaxim) dan Gram negatip (gentamisin, tobramisin, amikasin).intravitreal masing-masing 0,1 ml. intravena antibiotik spektrum luas (seftazidim, klaforan, dibeksin, gentamisin, tobramisin). 3. Bila disebabkan oleh ulkus kornea: a. Bila didapatkan bakteri dari pewarnaan Gram dan tidak ditemukan hifa jamur, berikan antibiotik tetes mata gentamisin, tobramisin, dibekasin fortified atau golongan kuinolon (ofloxacin, ciprofloxacin) tiap jam, anti biotic golongan fluro kuinolon per oral seperti ciprofloxacin 2 kali 750 mg. b. Bila kerokan kornea didapatkan hifa jamur, berikan tetes mata natamisin 5% tiap jam, flukonazol (diflucan, solnazol) tiap jam, dan zalf mata natamisin 5% 3 kali sehari. Bila pasien mampu, berikan tetes mata amfoteresin B 0,15% tiap jam (tetes mata amfoteresi B 0,15% dapat dibuat dengan me modifikasi sediaan bubuk 50 mg untuk pemberian intravena). Keadaan kornea diperiksa tiap hari hingga didapatkan adanya kemajuan pengobatan, yang kemudian frekwensi pemberian dapat dikurangi hingga 3-5 minggu. 4. Berikan injeksi intraviteal antibiotika apabila dicurigai endoftalmitis bacterial, antibiotika yang diberikan haruslah mempunyai spektrum luas dan merupakan kombinasi dari 2 golongan antibiotika. Umumnya pilihan pertama diberikan vankomisin 1mg/0,1 ml dan seftazidim 2,25 mg/0,1 ml. pilihan lain sefazolin 2,25 mg/0,1 ml dikombinasi dengan tobramicin 0,1-0,2 mg/0,1 ml. 5. Apabila dicurigai endoftalmitis jamur, berikan injeksi intraviteal amfoteresin B 2,25 mg/0,1 ml. vitreus tap harus dilakukan sebelum dilakukan injeksi intravitreal. 6. Terapi tambahan yang dapat diberikan adalah tetes mata sikloplegik dan antiglaukoma apabila didapatkan peningkatan TIO.pemberian analgetik apabila diperlukan. 7. Lakukan pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam PP sebagai salah satu faktor resiko ulkus kornea. 8. Rujuk ke spesialis mata konsultan infeksi dan imunologi mata atau klinik mata tersier bila tidak didapatkan kemajuan terapi setelah 3 hari pengobatan. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pasien dirawat untuk membantu menegakkan diagnosis. 2. Penatalaksanaan seperti fasilitas sekunder dan dilakukan vitreoktomi pars plana dengan injeksi intravitreal seperti pada fasilitas sekunder. 3. Bila visualisasi vitreus sulit dilakukan karena kekeruhan kornea, maka lakukan injeksi antibiotika intravitreal RETINOPATI PREMATURITAS (ROP) Retinopati prematuits atau retinophaty of prematurity (ROP) adalah kelainan retina vasoproliferatif yang disebabkan imaturitas vascular pada bayi-bayi premature dan BBL rendah. Kelainan yang terjadi dapat ringan tanpa defek penglihatan, atau progresif hingga menyebabkan kebutaan. Insiden ROP meningkat seiring dengan bertambahnya jumlah bayi dengan berat badan makin rendah dan usia gestasi makin muda yang bertahan hidup. Terapi oksigen pada bayi premature dibuktikan bukan merupakan satusatunya faktor penyebab ROP.penyebab ROP adalah multifaktorial, dan berbagai faktor

61

TERBATAS resiko masih terus diteliti hingga saat ini. Umumnya penyakit ini regresi spontan, dan apabila dilakukan tindakan laser/krio/bedah umumnya masih ditemukan masalah seperti miopia, strabismus, ablation dikemudian hari. Tindakan bedah umumnya memberi hasil anatomis baik, tapi fungsional memelukan evaluasi jangka lama dan hasilnya dapat tidak menggembirakan. Gejala dan tanda 1. Setiap bayi dengan resiko ROP sebaiknya menjalani screening atau penapsian untuk ROP. 2. Kelompok dengan resiko tertinggi terjadinya ROP adalah bayi neonatus dengan usia gestasi saat lahir 32 minggu atau kurang. Dengan BB lahir 1500 Gram atau kurang. ROP masih dapat ditemukan paa bayi dengan usia gestasi saat lahir 33-36 minggu dan BB lahir 1500-2000 gram, dengan keadaan klinis yang buruk/tidak stabil seperti distress pernafasan, penyakit jantung, dll. 3. Diagnosis ROP dilakukan berdasarkan International Classification of Retinopathy Prematurity (ICROP), yang menentukan derajat ROP berdasarkan lokasi (zona I,II,III), luas (jumah kuadran yang terlibat), tingkat keparahan (dalam stadium 1 hinnga 5), dan adanya plus disease. Klasifikasi ROP menurut ICROP klasifiasi Lokasi: Zona I defenisi Daerah posterior retina berbentuk lingkaran dengan radius 60º (dua kali jarak papil saraf optik ke pusat macula) dengan papil saraf optik sebagai pusatnya. Lingkaran konsentris diluar zona II, engan ora serata bagian nasal sebagai batas nasalnya Daerah retina temporal perifer (temporal crescent) yang tersisa Daerah lesi dalam hitungan jam Terbentuknya garis demarkasi (demarcation line) antara daerah retina avascular dan vascular Ridge intreretina, Diana garis demarkasi sudah menebal, atau memiliki tinggi, lebar, dan volume Proliferasi jaringan fibrovascular ekstraretina (ringan, sedang, atau berat) pada ridge, di permukaan posterior ridge atau di permukaan anteriornya (kearah rongga vitreus) Ablasi retina subtotal Fovea masih attached Fovea sudah mengalami ablasi

Zona II Zona III Luas: Tingkat keparahan : Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3

Stadium 4 4A 4B

62

TERBATAS

Stadium 5

Ablasi retina total dengan bentuk corong (funnel-shaped) terbuka (open funnel) atau tertutup (narrow funnel) pada bagian anterior dan posterior nya Pembuluh darah retina yang melebar dan berkelok-kelok di polus posterior, yang dapat disertai pelebaran pembuluh darah iris, pupil yang rigid dan kekeruhan vireus. Plus disease dapat ditemukan pada semua stadium, dan menggambarkan tingkat keparahan yang makin tinggi.

Plus disease

Dalam pemeriksaan penting untuk mengidentifikasi adanya threshold disease, yaitu apabila ditemukan: 1. Di zona I terdapat ROP stadium 1+, 2+, atau 3+. 2. Di zona II terdapat ROP stadium 3+ seluas 5 jam berurutan atau lebih, atau 8 jam kumulatif atau lebih. Threshold disease bila disertai plus disease merupakan indikasi untuk melakukan tindakan terapi laser atau krio. Pada stadium lanjut seperti stadium 4 dan 5 memerlukan terapi bedah. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Bayi neonatus dengan resiko ROP yang memerlukan screening (seperti tertera dalam butir A), atau balita/anak dengan kecurigaan riwayat ROP sebaiknya dirujuk ke pelayanan kesehatan mata sekunder untuk menjalani pemeriksaan. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan dilakukan pada Bayi neonatus dengan resiko ROP yang memerlukan screening (seperti tertera dalam butir A), atau balita/anak dengan kecurigaan riwayat ROP 2. Screening ROP sebaiknya dilakukan pada usia 4-6 minggu setelah lahir, atau pada usia koreksi (usia gestasi + post natal) 31-33 minggu. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di bangsal perawatan bayi, di lingkungan yang nyaman untuk bayi (misalnya dalam incubator/box bayi/tempat pemeriksaan bayi dengan pemanas) dengan manipulasi bayi seminimal mungkin. Pemeriksaan selanjutnya 2-3 minggu kemudian, dan 1-2 hari apabila ditemukan threshold disease atau plus disease. 3. Teknik pemeriksaan fundus: a. Setengah jam sebelum pemeriksaan, kedua mata bayi ditetesi tropikamid 0,5% dan efrisel 2,5% diulang 5 menit kemudian (hanya 2 kali). Obat tetes ini dapat dibuat dengan mencampur 0,3cc tropikamid dengan 0,1cc efrisel 10%. Setiap tetes yang keluar dari kelopak mata segera dibersihkan kain yang lembut. b. Pemeriksaan dilakukan dengan oftalmoskop indirek, menggunakan condensing lens 20D atau 28D.

63

TERBATAS c. Pemeriksaan dapat menggunakan spektrum palpebra Barraquer untuk bayi apabila kesulitan untuk membuka palpebra. Indentasi ringan pada sclera dapat dilakukan untuk melihat fundus perifer. 4. Berdasarkan hasil pemeriksaan, diagnosis ROP dilakukan menurut klasifikasi ROP oleh ICROP. 5. Neonatus dirujuk ke TEC apabila ditemukan plus disease, atau threshold disease. 6. Sebaiknya bayi dikonsulkan ke pelayanan kesehatan mata tersier apabila: a. Tidak dapat melakukan pemeriksaan dengan oftalmoskop indirek. b. Dengan oftalmoskop indirek ditemikan/diduga adanya kelainan fundus, tetapi sukar untuk melakukan klasifikasi ROP. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan dilakukan pada Bayi neonatus dengan resiko ROP yang memerlukan screening (seperti tertera dalam butir A), atau balita/anak dengan kecurigaan riwayat ROP 2. Pemeriksaan seperti pada SEC. 3. Pemeriksaan pada balita/anak dengan regresi ROP meliputi pemeriksaan oftalmologis lengkap, pemeriksaan tajam penglihatan subjektif pada balita/anak dapat dilakukan, sesuai dengan tingkatan usia dan kemampuan balita/anak. 4. Teknik pemeriksaan fundus seperti pada SEC. 5. Menentukan gambaran fundus neonatus yang merupakan indikasi untuk terapi laser/krio/bedah. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Bayi neonatus dengan resiko ROP yang memerlukan screening (seperti tertera dalam butir A), atau balita/anak dengan kecurigaan riwayat ROP sebaiknya dirujuk ke pelayanan kesehatan mata sekunder untuk menjalani pemeriksaan. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Setiap bayi neonatus premature atau dengan resiko ROP sebaiknya menjalani pemeriksaan mata selama perawatan. 2. Bila tidak ditemukan ROP atau ditemukan ROP ringan, bayi diperiksa ulang setiap 2-3 minggu hingga vaskulariasi retina lengkap, atau didapatkan regresi. 3. Bila menemukan threshold disease, plus disease, atau gambaran lain yang meragukan segera rujuk ke TEC untuk menjalani pemeriksaan/penatalaksanaan lebih lanjut. 4. Pada balita/anak dengan riwayat ROP, dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan kelainan mata yang ditemukan. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Setiap bayi neonatus premature atau dengan resiko ROP sebaiknya menjalani pemeriksaan mata selama perawatan. 2. Bila tidak ditemukan ROP atau ditemukan ROP ringan, bayi diperiksa ulang setiap 2-3 minggu hingga vaskulariasi retina lengkap, atau didapatkan regresi. 3. Bila menemukan threshold disease, plus disease dan dalam pemantauan 1-2 hari bertambah berat, segera dilakukan terapi dalam kurun waktu 24-72 jam. Terapi bersifat ablative, yang pada prinsipnya bertujuan mematikan daerah perifer yang avaskular. 64

TERBATAS 4. Modalitas terapi meliputi: a. Krioterapi: sebaiknya dilakukan dalam anestesi umum karena menyebabkan rasa sakit yang hebat serta bahaya lainnya seperti bradikardia dan apnea. Krioterapi menyebabkan kerusakan jaringan yang luas (seluruh ketebalan dinding boa mata). b. Fotokoagulasi laser: dengan indirect ophtalmoscope delivery, dapat menggunakan laser argon atau diode. Prosedur ini tidak menimbulkan kerusakan seluas krioterapi (lebih terfokus pada jaringan dan tidak melibatkan seluruh ketebalan dinding bola mata). Selain itu, rasa sakit dan efek sistemik yang terjadi lebih rendah sehingga laser merupakan pilihan terapi utama. Tindakan ini dilakukan diruangan neonatal ICU dengan pengawasan neonatologist/anesthetist mengingat kemungkinan bradikardia apnea tetap ada, atau diruangan lain dengan pengawasan. c. Evaluasi ulang dapat dilakukan beberapa hari kemudian tergantung kondisi, dan kemungkinan terapi tambahan laser/krio/bedah. 5. Bila menemukan ROP stadium 4 atau 5, dapat dilakuka prosedur scleral buckling atau vitrektomi. Scleral buckling dilakukan pada ablasi retina yang dangkal akibat traksi jaringan fibrovascular yang mengalami sikatrisasi, terutama bila macula belum terangkat. Vitrektomi dapat dilakukan dengan atau tanpa pemasangan sceral buckle, juga dengan atau tanpa lensektomi. Teknik vitrektomi open-sky dilakukan bila terdapat kekeruhan kornea. Umumnya, prognosis ROP tetap buruk walaupun telah menjalani tindakan bedah. 6. Bila ditemukan balita/anak dengan resiko ROP, dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan kelainan mata yang ada. SUMBATAN VENA RETINA Manifestasi klinis dapat berupa: 1. sumbatan vena retina (central retinal vein occlusion [ CRVO]), bila sumbatan mengenai seluruh kuadran retina. 2. sumbatan vena retina hemisentral (hemicentral retinal vein occlusion [HCVO]), bila sumbatan mengenai setengah dari bagian dari retina. 3. sumbatan vena retina cabang (branch retinal vein occlusion [BRVO]), bila mengenai salah satu kuadaran dari retina, umumnya di superior. Sumbatan pada aliran vena retina ini akan menimbulkan Tekanan intra vascular yang meningkat dan hambatan pada aliran darah balik. Peningkatan tekanan intravascular selanjutnya dapat mmenyebabkan terjadinya edema dan perdarahan. Sumbatan pada aliran darah balik akan mengakibatkan gangguan perfusi ringan yang dapat menyebabkan iskemia jaringan retina, dan secara klinis tampak sebagai eksudat lunak (cotton wool spot [CWS]), atau capillary non perfussion pada pemeriksaan FFA. Luasnya daerah retina yang iskemi dapat merangsang pertumbuhan neovaskular retina. Faktor-faktor predisposisi adalah penyakit kardiovaskuler, hipertensi sistemik, diabetes melitus. Umumnya dibedakan antara tipe iskemik dan non iskemik. Tipe iskemik mempunyai konsekuensi lebih serius seperti timbulnya komplikasi neovaskularisasi retina hingga perdarahan vitreus, atau neovaskularisasi iris/ sudut hingga timbul glaukoma neovaskular. Gejala dan tanda klinis Gejala klinis Sumbatan vena retina sentral/ cabang.

65

TERBATAS Penurunan tajam penglihatan sentral/parasentral secara mendadak tanpa disertai mata merah. Tanda klinis Sumbatan vena retina sentral 1. Perdarahan berbentuk lidah api (flame shaped) luas, mencakup seluruh kuadran retina, dengan vena retina yang berdilatasi dan berkelok-kelok. 2. Tanda klinis lain yang dapat menyertai berupa eksudat lunak, edema papil saraf optik, edema macula. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul pembuluh darah kolaeral pada papil saraf optik, retina atau iris. Neovaskularisasi iris paling jelas terlihat ditepi pupil dengan pembesaran maksimal pada slit lamp biomicroscopy sebelum dilakukan dilatasi. 3. Dibedakan 2 jenis: a. Tipe iskemik, tanda yang umum ditemui: 1) Eksudat lunak multiple 2) Perdarahan retina luas 3) Capillary non perfusion luas pada pemeriksaan FFA. 4) Kadang disertai dengan relative afferent papillary defect (RAPD). 5) Visus lebih buruk dari 6/60 (20/400). b. Tipe non iskemik 1) Gambaran fundus secara klinis lebih ringan dari tipe iskemik 2) Tidak ada RAPD. 3) Visus lebih baik dari 6/60. Sumbatan vena retina cabang 1. Perdarahan retina sektoral, sesuai dengan distribusi vena retina yang mengalami sumbatan. Perdarahan tidak pernah melewati garis tengah horizontal. 2. Lokasi sumbatan biasanya pada persimpangan arteri-vena. 3. Tanda klinis lain yang dapat menyertai dapat berupa eksudat lunak, edema macula atau retina, vena retina yang berdilatasi dan berkelok-kelok, penyempitan lumen arteri, neovaskularisasi iris paling jelas terlihat di tepi pupil dengan pembesaran maksimal pada slit lamp biomicroscopy sebelum dilakukan dilatasi. 4. Dibedakan antara tipe iskemik dan non iskemik. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Melakukan anamnesis terhadap gejala/keluhan yang timbul serta investigasi terhadap faktor-faktor predisposisi. Pemeriksaan tajam penglihatan dan segmen anterior sederhana untuk menemukan tanda-tanda klinis yang berhuungan pada kedua mata. Funduskopi direk akan sangat berguna dalam menegakkan diagnosis dan melakukan rujukan kasus ke tingkat yang lebih tinggi (sekunder/ tertier). Pelayanan kesehatan mata sekunder Melakukan evaluasi seperti pada pelayanan primer, ditambah dengan pemeriksaan oftalmologis yang lebih spesifik, seperti: 1. Mengukur TIO 2. Gonioskopi untuk mendeteksi ada tidaknya neovaskularisasi pada sudut bilik mata depan.

66

TERBATAS 3. Slit lamp biomicroskopi dan funduskopi indirek untuk menilai derajat keparahan fundus secara keseluruhan dan mengetahui ada tidaknya komplikasi neovaskularisasi. Apabila ditemukan kecurigaan kearah iskemik, penderita dirujuk ke tingkat TEC untuk penatalaksanaan lebih lanjut. Sumbatan vena retina sentral 1. Non iskemik Setiap 4 minggu pada 6 bulan pertama setelah onset, bila ada perburukan pada gambaran fundus, maka diperlakukan sebagai tipe iskemik. 2. Iskemik Setiap 3-4 minggu pada 6 bulan pertama, awasi tanda-tanda neovaskularisasi terutama di iris atau sudut bilik mata depan. Pemeriksaan gonioskopi dapat dilakukan pada setiap kunjungan. Bila timbul neovaskularisasi, penderita dirujuk ke TEC untuk terapi laser. Sumbatan vena retina cabang Setiap 1-2 bulan sekali, kemudian dilanjutkan setiap 3-12 bulan, untuk menilai tandatanda edema macula dan neovaskularisasi. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Melakukan evaluasi seperti pada SEC dan pemeriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan lanjutan seperti fluorescence angiograft sudah dapat menentukan jenis iskemik atau non iskemik dan luasnya kerusakan serta edema macula. Pemeriksaan seperti elektroretinograft dapat membantu penggolongan lebih tepat, untuk menentukan sikap selanjtunya. Pemeriksaan kampimetri dapat dilakukan untuk menilai luasnya kerusakan. Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Setelah mendapatkan hasil dari investigasi faktor-faktor resiko, penatalaksanaan dapat diberikan sesuai dengan kelainan sistemik yang ada. Memberikan konseling pada penderita akan pentingnya mengontrol faktor sistemik serta resiko serangan pada mata sebelahnya. Penderita dapar di rujuk ke disiplin ilmu lain seperti penyakit dalam apabila ada penyakit lain/sistemik yang menyertai. Pelayanan kesehatan mata sekunder Seperti yang dilakukan pada PEC, selain faktor sistemik, faktor ocular yang dapat diatasi adalah mengontrol TIO bila ditemukan tinggi (>20 mmHg) dengan obat-obatan anti glaukoma. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Melakukan seperti pada PEC dan SEC, ditambah dengan terapi berupa fotokoagulasi laser/krio. Pada sumbatan vena retina sentral, fotokoagulasi laser diindikasikan pada tipe iskemik untuk mencegah komplikasi glaukoma neovaskuler. Sedangkan sumbatan pada vena retina cabang, selain untuk mencegah neovaskularisasi, diindikasikan juga pada edema macula. Laser/krio dapat juga diindikasikan untuk mengatasi glaukoma neovaskuler yang timbul. RETINA LEPAS (Retinal Detachment) Defenisi secara umum adalah terlepasnya retina dari tempatnya melekat. Terdapat 3 bentuk retina lepas (detachment), yaitu: 67

TERBATAS

1. 2.
(exudative) dan

Retina lepas dengan robekan (rhegmatogenous) Akibat cairan serous dibawah retina tanpa robekan

3.

Akibat tarikan akibat fibrosis vitreus seperti pada proliferative diabetic retinophaty (PDR), retinophaty of prematurity (traksial detachment) Faktor resiko tergantung pada jenis RD, pada yang rhegmatogen adalah miopia, trauma, vitreus prolaps, dsb. Pada tipe exudative adalah hipertensi, pre-eklampsia/eklampsia, neoplasma, peradangan intra okuler (Vogt-Koyanagi Harada Disease, posterior scleritis, dsb). Pada tipe traksial misalnya pada vascular disease sepeerti diabetes lama terutama juvenile, bendungan vena retina, vasculitis retina, riwayat neonatus premature (ROP) atau respiratory distress, dsb Gejala dan tanda klinis Gejala klinis 1. kehilangan penglihatan ringan hingga berat, dengan defek lapang penglihatan. 2. Pada tipr rhegmatogen sering didahului oleh floaters, kilatan cahaya, bayangan hitam yang berpindah-pindah. Tanda klinis Rhegmatogen 1. Ditemukan peniggian retina umumya mulai dari perifer dan dapat mencapai posterior pole dengan cairan di bawah retina. 2. Retina nampak bergelombang, kadang ditemukan perdarahan vitreus. Di vitreus ditemukan sel pigmen retina, tanda utama adalah robekan retina dengan cairan dibawahnya. 3. Umumnya disertai dengan penurunan TIO, retina yang lepas tampak bergelombang/rugae. 4. Kadang ditemukan afferent papillary defect (APD). 5. Pada yang kronis sering ditemukan pigmen epitel retina berbentuk garis lurus (demarcation line) membatasi antara daerah retina lepas dengan yang masih melekat, atau pada yang berat ditemukan fibrosis vitreus berat (proliferative vitreoretinophaty) hingga perlekatan retina hebat (star fold, napkins ring fixed fold, sub retinal band, dsb). Exudative 1. Ditemukan retina lepas dengan bentuk permukaan relative mulus, dengan cairan di bawah retina. 2. Faktor resiko seperti disebutkan sebelumnya juga memberi tanda tersendiri tergantung jenis penyakit yang menyertai. 3. Tidak ditemukan adanya robeka retina. Cairan sub retina biasanya bullous dengan bentuk retina lepas sesuai dengan posture/posisi tubuh, cairan mencari tempat yang paling rendah. 4. Pemeriksaan APD mungkin ditemukan. Traksial 1. Ditemukan retina lepas, umumnya tidak terlalu tinggi kecuali pada ROP. 2. Retina yang lepas berhubungan dengan traksi/fibrosis yang terjadi didalam vitreus, dengan detachment paling tinggi ditempat perlekatan traksi/fibrosis.

68

TERBATAS 3. Kadang disertai dengan robekan retina (Combined RD) akibat tarikan fibrosis/traksi. 4. Tanda yang lain dapat ditemukan sesuai dengan penyakit yang mendasari/penyerta. Pemeriksaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Anamnesis mengenai lama kejadian, dan faktor resiko seperti disebutkan diatas. Kecurigaan akan retinal detachment memrlukan uji konfrontasi. Pemeriksaan dengan funduskopi langsung-apabila tersedia-memberi gambaran retina lepas atau perdarahan retina, fibrosis vitreus dengan perlekatan retina dan tanda lain seperti disebutkan sebelumnya. Pelayanan kesehatan mata sekunder Melakukan evaluasi seperti pada PEC, ditambah dengan pemeriksaan fundus untuk evaluasi retina. Pemeriksaan fundus sebaiknya dilakukan dengan funduskopi tidak langsung atau dengan condensed wide angle lens (mainster ocular®, super field Volk®, super pupil Volk®) atau goldmann 3-mirror. Seluruh retina lepas harus dianggap sebagai rhegmatogen sampai terbukti tidak rhegmatogen. Pemeriksaan kampimetri dapat dilakukan sebagai penunjang. Pemeriksaan di SEC sudah dapat menentukan apakah penderita perlu dirujuk atau tidak ke TEC. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Melakukan tindakan seperti di SEC dan memutuskan jenis retina lepas. Pemeriksaan, kampimetri, elektrofisiologi dilakukan bila diperlukan untuk penunjang diagnosis.

Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) dan sekunder (SEC) Apabila tidak ada kecurigaan tetapi ada keluhan, penderita harus diistirahatkan apabila mengancam macula, hingga tindakan dilakukan. Semua jenis rhegmatogen yang tidak mengancam macula atau jenis traksional yang melibatkan macula harus dirujuk secepatnya, umumnya dalam beberapa hari. Penderita dirujuk ke TEC untuk penanganan lebih lanjut dengan penjelasan akan faktor resiko dan keberhasilan. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) Melakukan tindakan sesuai dengan jenis retina lepas. Pada rhegmatogen akut dan traksional yang tidak mengancam macula, operasi dilakukan secepatnya, sedangkan yang kronik dapat dioperasi dalam waktu seminggu. Jenis operasi (scleral buckling atau vitrektomi) tergantung kondisi yang ditemukan, dan jenis vitreus tamponade ditentukan oleh keadaan yang ditemukan oleh keadaan yang ditemukan pre-operative dan durante operasi, kondisi mata sebelahnya dan mobilitas penderita. Tipe exudative memerlukan pengobatan sesuai dengan penyakit yang mendasari. Keberhasilan pengobatan penyakit yang mendasari akan memperbaiki retina yang lepas. KEBUTAAN MENDADAK (ACUTE BLINDNESS) 69

TERBATAS Acute blindness adalah suatu keadaan buta mendadak. Pada keadaan yang mengenai sarak optik, keadaan ini dapat disebabkan oleh inflamasi atau gangguan vaskularisasi. Bila disebabkan inflamasi, keadaan ini dapat mengenai semua golongan umum, tapi umumnya akan mengenai golongan usia muda. Gangguan vaskularisasi biasanya akan dijumpai pada golongan usia yang lebih tua pada penderita yang memang sebelumnya telah mempunyai kelainan sistemik yang dapat berpengaruh pada system hemorheologi. Gejala dan tanda klinis Gejala Klinis Pasien mengeluh penglihatannya hilang mendadak. Hilangnya penglihatan dapat hingga gelap total, dapat mengenai sebagian atau seluruh lapang pandangan. Umumnya pada satu mata. Tanda Klinis 1. Biasanya mengenai satu mata, kecuali pada penyebab sistemik seperti intoksikasi methanol 2. Tajam bervariasi dari hitung jari hingga no light perception (NLP) 3. Pada pemeriksaan lapangan pendangan, dapat mengenai seluruh atau sebagian lapangan pandangan. Bila mengenai sebagian lapangan pandangan, biasanya berupa skotoma arcuata, altitudinal hemianopsia atau quadranopsia. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Anamnesis untuk mencari kemungkinan intoksikasi (methanol) atau trauma okuli. 2. Pemeriksaan oftalmologi sederhana terdiri dari pemeriksaan tajam penglihatan, lapang pandangan (tes konfrontasi), serta pemeriksaan fundus dengan oftalmoskop bila memungkinkan. Pelayanan kesehatan mata skunder (SEC) 1. Anamnesa lengkap. 2. Pemeriksaan oftalmologi lengkap, terdiri atas: a) Pemeriksaan tajam penglihatan dengan koreksi terbaik. b) Pemeriksaan segmen anterior mata dengan slit lamp. c) Pemeriksaan segmen posterior dengan oftalmoskop direk/indirek. d) Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometer aplanasi. e) Pemeriksaan lapang pandangan dengan kampimeter Goldman. 3. Pemeriksaan laboratorium lengkap. 4. Pemeriksaan Rontgen orbita/kepala bila diketahui adanya riwayat trauma kapitis/okuli. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Anamnesis lengkap. 2. Pemeriksaan oftamologi lengkap, ditambah dengan automatic computerized perimetry serta elektrofisiologi penglihatan (VEP). 3. Pemeriksaan CT scan kepala/orbita bila diketahui adanya riwayat trauma kapitis/okuli. 4. Pemeriksaan laboratorium lengkap. 5. Pemeriksaan oftalmologi tambahan untuk mencari kemungkinan functional blindness. 70

TERBATAS

Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Segera rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Bila disebabkan oleh inflamasi, berikan steroid secara intravena atau peroral. 2. Bila penyebabnya adalah gangguan vaskularisasi, berikan obat-obat untuk memperbaiki vaskularisasi. 3. Bila terdapat penyakit sistemik yang dapat menjadi penyebab, atasi penyebab sistemiknya. 4. Bila penyebabnya adalah trauma kapitis/okuli, sebaiknya segera dirujuk ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi. 5. Bila penyebabnya adalah functional blindness, penderita dapat dirujuk ke psikiater. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pada dasarnya sama dengan penatalaksanaan di fasilitas SEC, akan tetapi bila pemeriksaan laboratorium untuk system hemorheologi dijumpai adanya kelainan, sebaiknya segera dirujuk ke bagian Hematologi. 2. Bila penyebabnya adalah intoksikasi (methanol), dapat diberikan injeksi etanol secara intravena. 3. Bila pada CT scan kepala/orbita tidak ditemukan tanda-tanda fraktur orbita, dapat diberikan steroid intravena. 4. Bila ditemukan adanya interval lucide, pasien dapat segera dirujuk ke Bedah Saraf. AMAUROSIS FUGAX Amaurosis fugax adalah hilangnya penglihatan sesaat, dapat beberapa detik hingga beberapa menit. Biasanya juga disebut transient obscuration. Dapat terjadi pada semua golongan umur, tetapi amat jarang didapatkan pada anak-anak. Penderita amaurosis fugax biasanya mempunyai riwayat penyakit sistemik seperti diabetes melitus, hipertensi, hiperlipidemia, polisitemia dan kelainan darah lain yang menyebabkan darah menjadi lebih kental serta lebih cepat membeku. Gejala dan tanda klinis Gejala klinis Pasien mengeluh penglihatannya hilang sesaat. Hilangnya penglihatan dapat mengenai sebagian atau seluruh lapang pandangan. Lamanya hilang penglihatan dapat beberapa detik hingga beberapa menit, dapat mencapai 30 menit, untuk kemudian penglihatan kembali seperti semula. Hilangnya penglihatan dapat juga terjadi pada perubahan posisi tubuh, misalnya dari duduk tiba-tiba berdiri, menegakkan kepala secara mendadak,dsb. Tanda klinis Pada pemeriksaan oftalmologi biasanya tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan terutama ditujukan untuk mencari etiologi. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 71

TERBATAS 1. Anamnesis lengkap mengenai hilangnya penglihatan sesaat tersebut, lamanya hilang penglihatan, apakah berhubungan dengan perubahan posisi tubuh. 2. Pemeriksaan yajam penglihatan terbaik. Bila perlu sekaligus dengan pemeriksaan refraksi. 3. Pemeriksaan oftalmologi untuk segmen anterior maupun segmen posterior dengan menggunakan senter dan lup serta oftalmoskop direk. 4. Pemeriksaan lapang pandangan dengan tes konfrontasi. 5. Pemeriksaan penglihatan warna dengan buku iscihara. 6. Pemeriksaan status generalis serta laboratorium darah rutin. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Seperti pada PEC, ditambah dengan: 1. Pemeriksaan lapang pandangan dengan kampimetri Goldmann. 2. Pemeriksaan oftalmologi lengkap. 3. Pemeriksaan laboratorium untuk mencari penyebab sistemik. 4. Pemeriksaan X-Ray untuk melihat kemungkinan adanya SOL/peningkatan tekanan intra cranial. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan oftalmologi lengkap. 2. Pemeriksaan laboratorium lengkap. 3. Pemeriksaan Hemorheologi. 4. Pemeriksaan CT-Scan kepala SOL/peningkatan intra cranial.

untuk

mencari

kemungkinan

adanya

Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Segera rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan mata yang lebih tinggi. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Bila terdapat kelainan sistemik, pengobatan diberikan sesuai dengan penyebabnya. 2. Bila terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan itra cranial, dapat diberikan preparat asetazolamide. 3. Berikan obat-obat pengencer darah bila tidak ditemukan tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial. 4. Rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan mata yang lebih tinggi. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Bila terdapat SOL, segera rujuk ke Bedah Saraf. 2. Bila terdapat kelainan pada system pembekuan darah/hemorheologi, segera dirujuk ke bagian Hemotologi. KEHILANGAN PENGLIHATAN BERLANJUT KRONIS (Chronic Progressive Visual Loss) Chronic progressive visual loss adalah hilangnya/turunnya fungsi penglihatan secara perlahan-lahan. Yang dimaksud dengan fungsi penglihatan disini adalah tajam penglihatan atau lapang pandangan. Penyebab keadaan ini biasanya berupa proses degenerasi, intoksikasi atau kompresi. Keadaan ini dapat mengenai segala umur serta tidak ada predisposisi jenis kelamin. 72

TERBATAS

Gejala dan tanda klinis Gejala klinis 1. Pasien mengeluh penglihatannya mundur secara perlahan-lahan. 2. Apabila gangguan pada lapang pandangan, pasien mengeluh bila berjalan sering tersandung atau menabrak-nabrak. Tanda klinis 1. Tajam penglihatan mundur. 2. Lapang pandangan menyempit. Evaluasi Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) 1. Anamnesis lengkap untuk mengetahui kemungkinan intoksikasi (etambutol), penyakit herediter (retinis pigmentosa, glaukoma), degeneratif (ARMD, retinopati) atau tanda-tanda peningkatan tekanan intra cranial (sakit kepala, muntah)serta kompresi pada kiasma (siklus haid). 2. Pemeriksaan tajam penglihatan terbaik dengan snellen chart. 3. Bila memungkinkan, dilakukan pemeriksaan refraksi dan diberikan koreksi kaca mata terbaik. Bila tidak memiliki sarana untuk pemeriksaan tersebut, dapat dilakukan tes pin-hole. 4. Pemeriksaan lapang pandangan dengan tes konfrontasi.

5. Pemeriksaan penglihatan warna dengan buku iscihara
6. Pemeriksaan reflek pupil dengan menggunakan lampu senter. 7. Pemeriksaan fundus okuli dengan oftalmoskop direk. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) 1. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan koreksi terbaik. Pemeriksaan refraksi hendaknya dilakukan secara subyektif maupun objektif. 2. Pemeriksaan lapang pandangan dengan perimetri kinetic Goldmann. 3. Pemeriksaan oftalmologi, baik untuk segmen anterior maupun segmen posterior. Untuk segmen anterior hendaknya menggunakan slit lamp, sedang untuk segmen posterior menggunakan oftalmoskop direk/indirek atau lensa +90 D. 4. Pemeriksaan penglihatan warna dengan menggunakan buku iscihara atau test fansworth-munsell bila ada. 5. Pemeriksaan roentgen foto orbita maupun kepala. Bila perlu pemeriksaan sella khusus. Pemeriksaan CT-Scan orbita ataupun kepala bila sarana memungkinkan. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Pemeriksaan tajam penglihatan dengan koreksi terbaik. Pemeriksaan refraksi hendaknya dilakukan secara subyektif maupun objektif menggunakan streak retinoskop serta autorefraktometer. 2. Pemeriksaan lapang pandangan dengan perimetri kinetic Goldmann atau automatic perimetri (Humphrey atau Octopus). 3. Pemeriksaan oftalmologi, baik untuk segmen anterior maupun segmen posterior. Untuk segmen anterior hendaknya menggunakan slit lamp, sedang untuk segmen posterior menggunakan oftalmoskop direk/indirek atau lensa +90 D. 4. Pemeriksaan elektrofisiologi untuk elektroretinografi maupun visual evoked potential (VEP).

73

TERBATAS 5. Pemeriksaan CT-Scan atau MRI orbita atau kepala. Penatalaksanaan Pelayanan kesehatan mata primer (PEC) Rujuk ke pelayanan kesehatan mata yang lebih tinggi. Bila penyebabnya bukan kelainan refraksi. Pelayanan kesehatan mata sekunder (SEC) Dicari penyebab kearah kemungkinan adanya glaukoma (TIO, kampus dan sudut bilik mata depan). 1. Bila ditemukan ada glaukoma, maka pasien diberikan terapi (medikamentosa atau bedah). 2. Bila penyebabnya adalah intoksikasi etambutol, segera hentikan pemberian etambutol dengan sepengetahuan dokter yang memberikan etambutol. 3. Bila terdapat tanda-tanda peningkatan ekanan intra cranial, rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan mata yang lebih tinggi/ bedah saraf. 4. Bila terdapat tanda-tanda proses degeneratif pada mata, rujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan mata yang lebih tinggi. 5. Bila penyebabnya adalah penyakit yang bersifat herediter, dapat diberikan penjelasan kepada pasien mengenai kemungkinan-kemungkinan nya. Pelayanan kesehatan mata tersier (TEC) 1. Sama dengan SEC. 2. Bila ditemukan penyebab, segera dirujuk sesuai dengan penyebab. 3. Bila penyebabnya adalah proses degeneratif/ herediter, dapat dilakukan konseling. 4. Low vision aid yang sesuai.

BAB III PENUTUP

Demikian Standard Operating Procedure (SOP) Bagian Mata ini dibuat untuk dijadikan pedoman bagi seluruh tenaga medis di Rumkital Dr. Komang Makes. Sehingga diharapkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan dan budaya profesionalisme tenaga medis meningkat sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, serta mendukung tujuan pelayanan kesehatan di Rumkital Dr. Komang Makes secara keseluruhan.

74

TERBATAS

Belawan, Desember 2007 Kepala Rumkital Dr. Komang Makes

Dr. J.B Lengkong, SpA Letkol Laut (K) NRP. 11663/P

75

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->