BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Kedalaman luka tergantung pada respon pasien terhadap luka tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan tubuh dan dapat merangsang penyembuhan yang komplek. Pengetahuan tentang pola normal penyembuhan luka dapat membantu perawat mengenali berbagai perubahan yang memerlukan intervensi. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa klasifikasi luka, reaksi penyembuhan luka dan factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya? 2. Bagaimana tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage (perban) dan binders (korset)? 3. Bagaimana tehnik perawatan luka tekan? 4. Bagaimana peran asuhan keperawatan pada perawatan luka? 1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui klasifikasi luka, reaksi menyembuhkan luka dan factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya 2. Untuk mengetahui tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage(perban) dan binders (korset) 3. Untuk mengetahui tehnik perawatan luka tekan 4. Untuk mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka 1.4 Manfaat 1. Mahasiswa mengetahui tujuan perawatan luka 2. Mahasiswa mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka

2

BAB II PEMBAHASAN 2.1 GAMBARAN UMUM LUKA A. KLASIFIKASI LUKA Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Ada beberapa cara menentukan klasifikasi luka. System klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status intregitas kulit, penyebab luka, keparahan atau luasnya cedera atau kerusakan jaringan, kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut luka terbuka, dan luka kontusio disebut luka tertutup. Adanya berbagai klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan dengan luka dan implikasi keperawatannya. Misalnya luka terbuka menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup, sedangkan luka abrasi hanya membutuhkan sedikit balutan dibandingkan dengan luka penetrasi yang dalam. 1. Status Integritas Kulit Deskripsi Luka Terbuka Luka atau mukosa melibatkan Trauma Penyebab oleh Implikasi penyembuhan benda Robekan kulit memu-

robekan pada kulit tajam atau tumpul (insisi dahkan masuknya mikromembran bedah, pungsi vena, luka organisme. Terjadi kehitembak) langan darah dan cairan tubuh Fungsi menurun Luka Tertutup Luka tanpa robekan Bagian pada kulit tubuh yang Luka dapat menjadi seseorang Fungsi terpukul oleh benda tum- predisposisi daya deselerasi ke arah rahan melalui bagian luka. tubuh

pul; terpelintir, keseleo, untuk mengalami perdainternal.

3

tubuh (fraktur tulang, ro- tuuh yang terkena akan bekan pada organ dalam) mengalami penurunan Luka Akut Luka proses penyembuhan, yang terjadi akibat proses perbaikan integritas fungsi dan anatomi secara terus menerus, sesuai dengan tahap dan waktu yang normal Luka Kronik Luka yang gagal Ulkus proses gesekan untuk luka akibat Terpaparnya tubuh terhadap tekanan, gesekan, dan sekresi menerus ganggu yang akan terus mengmelewati perbaikan mengalami Trauma tajam akibat benda Luka biasanya mudah dan dibersihkan diperbaiki

mengembalikan integritas fungsi dan anatomi dengan tahap sesuai dan

penyembuhan

luka. Tapi luka dapat mengalami nekrotik dan mengeluarkan drainase

waktu yang normal 2. Penyebab Deskripsi Disengaja Luka akibat terapi Insisi Penyebab bedah,

Implikasi penyembuhan tusukan Insisi biasanya dilakukan dengan teknik aseptik untuk meminimalkan peluang terjadinya infeksi. Tepi luka biasanya licin dan bersih

jarum kebagian tubuh

Kecelakaan disengaja

tidak

4

Luka yang terjadi Cidera traumatik (luka Luka terjadi pada kondisi tanpa diharapkan akibat pisau, luka bakar) yang tidak steril. Tepi luka sering kali tidak beraturan 3. Tingkat Keparahan Deskripsi Permukaan Luka dermis hanya Penyebab me- Akibat gesekan Implikasi penyembuhan pada Robekan meninbulkan jaringan di dan

ngenai lapisan epi- permukaan kulit (abrasi, resiko infeksi. Luka tidak luka bakar tingkat I, luka mengenai cukur) Penetrasi Luka yang menye- Benda asing atau alat Beresiko tinggi mengababkan rusaknya la- yang masuk ke dalam lami infeksi karena benda pisan atau epidermis, jaringan tubuh; biasanya asing disengaja organ yang tembak, luka tusuk) terkontaminasi. dalam dan organ hisecara dermis dan jaringan tidak lebih dalam (luka Luka dapat menyebabkan perdarahan luar; yang kerusakan fungsi organ bawahnya.

Suplai darah lancar

menyebabkan

langnya Perforasi Luka penetrasi Resiko

sementara dan permanen. tinggi infeksi.

akibat adanya benda asing yang masuk kedalam dan keluar dari organ dalam

Sifat cidera bergantung pada organ yang perforasi (paru, gangguan oksigen, pembuluh perdarahan, usus, oleh feses) darah besar, kontaminasi abdomen

rongga

4. Kebersihan

5

Berisiko tinggi menga- 6 . kulit lepas) 105 organisme/gram organisme. genital.kecelakaan.Luka bedah tertutup yang Resiko terkena infeksi organisme tidak mengenai saluran rendah GI.lami infeksi dibanding saluran luka bersih rongga genital.Deskripsi Luka bersih dung patogen Penyebab Implikasi penyembuhan Luka tidak mengan. ulkus / luka bat. dan berisiko tinggi mikroorganisme ke arah yang terinfeksi (contoh ruptur baik lami infeksi inflamasi. luka bedah sehat dan menunjukkan kin mengandung mi.yang terkontrol organisme Terkontaminasi Luka berada pada Luka terbuka traumatik. aseptik tetapi meli. luka traumatik yang lama. pernapasan. biasanya sembuh dan didalamnya infeksi (inflamasi. batkan rongga tubuh kemih atau rongga yang secara normal orofaring pada kondisi mengandung mikro.tanpa teknik aseptik yang tanda-tanda kroorganisme Terinfeksi Terdapat bakteri Setiap luka yang tidak Luka tampak tanda pada luka. saluran kemih yang tidak terinfeksi orofaring Terkontaminasibersih Luka bedah pada soluran Lebih berisiko mengaperna. Jaringan sering tidak kondisi yang mung.pasan. dan insisi bedah usus) Terionisasi Luka mengandung Luka kronik (ulkus statis Penyembuhan luka lamvaskular. atau Luka dalam kondisi gastrointestinal. draiberjumlah lebih dari terdapat jaringan pertumbuhan nase purulen.

lutut atau siku). dan nyeri benda bawahnya akibat pukulan jika organ dalam mengakontusio benda tumpul tubuh dengan warna lami kontusio. tidak mengetindakan untuk jaringan parut dermatologi nai jaringan yang lebih membuang dalam. Luka dapat menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh secara teporer. Kontusio Luka tertutup karena Perdarahan jaringan di Luka menjadi lebih parah pukulan tumpul. Perdarahan lokal dalam jaringan dapat menimbulkan hematoma darah) B. Penyebab Implikasi penyembuhan biasanya yang akibat terkontakomplikasi Jaringan tubuh robek Cidera traumatik yang Luka yang berat (luka akibat pisau.(biasanya multipel) 5. tandai perubahan kulit. 7 . timbul Resiko akibat infeksi terpapar meliputi luka poto. yang Abrasi Luka jaringan terpotong tidak beraturan kecelakaan kerja akibat minasi. Kedalaman luka tubuh menentukan oleh lain pecahan gelas permukaan Luka akibat jatih (pada Luka terasa nyeri karena saraf di terjadi akibat prosedur permukaan. luka juga mengenai ngan atau lecet dengan permukaan yang terkontaminasi. Kualitas Deskripsi Deskripsi Laserasi dengan sisi tekan) mengalami infeksi. benda mesin. FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA Fase dan ringkasan proses fisiologi Durasi Implikasi penatalaksanaan (pengumpulan atau memar yang di pembengkakan.

jika hal tersebut di perpanjang oleh adanya jaringan yang mengalami divitalisasi menerus. atau penyembuhan diperlambat dan kekuatan regang luka menjadi tetap rendah. Respon jaringan yang rusak: jaringan yang rusak dan sel mast melepaskan histamin dan mediator lain.fase 1.luka bakar pada leher). antibiotik. Meski demikian. asam. sehingga menyebabkan vasodilatasi dan pembuluh darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah tersebutsehingga menjadi merah dan hangat. Sejumlah besar sel tertarik ke tempat tersebut untuk bersaing mendapatkan gizi yang tersedia. kambuhan. penggunaan untuk krim secara adanya terus benda pengelupasan atau yang oleh tidak seperti sehingga jaringan yang luas. Permeabilitas kapiler-kapiler darah meningkatkan cairan yang kay akan protein spesium babkan mengalir edema ke lokal dalam menyedan intersitial. respon inflamasi akut terhadap 0-3 hari cidera Hemostasis: vasokontriksi sementara dari pembuluh darah yang rusak terjadi pada saat sumbatan trombosit dibentuk dan diperkuat juga oleh serabut fibrin untuk membuntuk serabut bekuan. Leukosit polimorfonukleat dan makrofag mengadakan migrasi keluar dari kapiler dan masuk ke dalam daerah reaksi yang rusak sebagai agent terhadap kemotaktik yang di pacu oleh 8 . Fase ini merupakan bagian yang esensial dari proses penyembuhan dan tidak ada upaya yang dapat menghentikan proses ini. Inflamasi yang terlalu banyak dapat mungkin hilangnya fungsi di atas sendi tersebut. trauma bijaksana preparat topikal luka. asing. kecuali jika proses ini terjadi pada kompartemen tertutup di mana strukturstruktur penting mungkin tertekan (mis. antiseptik.

adanya cedera

menyebabkan

granulasi

yang berlebihan pada fase III dan dapat menyebabkan jaringan parut hpertrofik. Ketidaknyamanan karena edema dan denyutan pada tempat luka juga menjadi 2. Fase Destruktif Pembersihan jaringan mengalami bakteri mati oleh terhadap atau polimorf yang dan dan 1-6 hari berkepanjangan. Polimorf dan makrofag mudah di pengaruhi oleh turunnya suhu pada tempat luka. dapat Sebagaiman terjadi yang bilamana

devitakisasi

makrofag. Plimorf menelan dan menghancurkan bakteri. Tingkat aktifitas polimorf yang tinggi hidupnyasingkat penyembuha terus tanpa tersebut. makrofag saja dan sel bila deakdapat Meski berjalan demikian

sebuah luka yang basah di biarkan tetap terbuka, pada saat aktivitas mereka dapat turun sampai nol. Aktivitas mereka hipoksia, perluasan metabolik yang juga dapat dan di uga limbah di hambat oleh agents kimia,

keberadaan berhenti

penyembuhan

mengalami

tivasi. Sel-sel tsb tdak hanya mampu menghancurkan bakteri dan yang mengeluarkan mengalami jaringan devitalisasi

sebabkan karena buruknya perfusi jaringan.

serta fibrin yang berlebihan, tetapi juga mampu merangsang pembentukan melakukan protein menghasilkan yang dapat fibrosis, sintesa kolagen sebuah yang struktur dan faktor

meramgsang

9

angiogenesis (fase III) 3. Fase Proliferatif Fibroblas subansi dasar meletakkan dan serabut-

3-24 hari

Gulung

kapiler

baru

jumlahnya sangat banyak dan rapuh serta mudah sekali rusak karena penanganan yang kasar, mis, menarik balutan yang melekat. penting Vitamin untuk C sintesis

serabut kolagen serta pembuluh darah baru mulai menginfiltrasi luka. Begitu kolagen diletakkan, maka terjadi peningkatayang cepat pada kekuatan regang luka. Kapiler-kapiler di bentuk oleh tunas endotelial, suatu proses yang disebut angiogenesis.bekuan fobrin yang di hasilkan pada fase I dikeluarkan begitu kapiler baru menyemulai diakan enzim yang diperlukan. Tanda-tanda inflamasi berkurang. Jaringan yang di bentuk dari gelung kapiler baru, yang menopang kolagen dan subtansi dasar, disebut jaringan granulasi pakannya karena yang penamgranuler, 24-365

kolagen. Tanpa vitamin C, sintesis kolagen berhenti, kapiler darah baru rusak dan luka mengalami terhenti. perdaFaktor penyemrahan, serta penyembuhan sistemik lain yang dapat memperlambat buhan pada stadium ini termasuk defisiensi besi, hipoproteinnemia, serta hipoksia. Fase proliferatif terus berlangsung secaa lebih lambat seiring bertambahnya usia. Luka masih sangat rentan terhadap trauma mekanis (hanya 50% kekuatan regangan normal dari kulit di peroleh kembali dalam tiga bulan pertama). Epitelisasi terjadi sampai tiga kali lebih cepat di lingkungan yang lembab

earnanya merah terang. 4. Fase Maturasi rerganisasi jaringan ikat: dalam setiap cedera yang mengakibatkan hilangnya kulit, sel epithel pada pada pinggir luka dan dari sisa-sisa folikel rambut, serta glandula sebasea dan glandula sudorifera, membelah

Epitelisasi, kontraksi, dan hari

10

dan mulai bermigrasi di atas jaringan granula baru. Karena jaringan tersebut hanya dapat bergerak di atas jaringan yang hidup, maka mereka lewat dibawah eskar atau dermisyang mengering. epithel mengalami kontak. kontraktil menyatukan Terdapat progresif Apabila yang migrasi, jaringan juga maka luka di tersebut bertemu dengan sel-sel lain

(di bawah bulatan oklusif atau bulatan dari semiperpada meabel)

lingkungan yang kering. Kontraksi luka biasanya merupakan mena suatu fenosangat yang

membantu, yakni menurunkan daerah permukaan luka kecil, berlanjut pada dapat cedera jaringan dermis dan meninggalkan kontraksi buruk tertentu, jaringan parut yang relatif tetapi daerah dengan

mitosis berhenti, akibat inhibisi Kontraksi yang suatu dalam sebabkan karena miofiboblas membantu luka. penurunan vaskularitas dari merah putih. kolagen tepi-tepi

seperti di atas tibia, dan menyebabkan wajah. fibrosa menjadi Kadang, pada sangat distorsi penampilan pada

jaringan parut, yang berubah penampilannya kehitaman Serabut-serabut kekuatan regangan luka. menjadi

hipertrofi, kemerahan dan menonjol, yang pada kasus ekstrim menyebabkan jaringan parut keloid tidak sedap di pandang.

mengadakan reorganisasi dan

C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA : Nutrisi Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein, vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral renik zink dan tembaga. Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis

11

kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen (zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya 1500 Kkal/hari. Pemberian makan alternative seperti melalui enteral dan parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan makanan secara normal. Penuaan Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang berusia muda. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan sulit ditentukan penyebabnya, karena proses penuaan atau karena penyebab lainnya, seperti nutrisi, lingkungan , atau respon individu terhadap stres. Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia.

D. KOMPLIKASI LUKA 1. Hemoragi Perdarahan dari daerah luka yang terjadi selama dan setelah trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika hematoma terjadi di dekat arteri atau vena besar akan mengakibatkan tekanan yang menghambat aliran darah. 2. Infeksi Adanya drainase purulen pada luka yang mana resiko terbesarnya adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun. 3. Dehisens

12

1. perban elastik yang dipasang di sekeliling pergelangan kaki yang terkilir 3. Tujuan menggunakan perban dan korset: Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh Mencegah pergerakan bagian tubuh Misalnya perban elastik yang dipasang di atas tempat pungsi arteri Misal. Fistula Saluran abnormal yang berada di antara dua organ atau di antara organ dan bagian luar tubuh 2.Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara parsial sebelum terjadi pembentukan kolagen. Mengamankan bidai Misal. Mengamankan balutan Misal. 5. Menyangga luka Misal.2 BANDAGE (PERBAN) DAN BINDERS (KORSET) a. 2. korset abdomen yang dipasang di atas insisi abdomen dan balutan yang besar 4. BH yang menyangga dengan baik untuk meminimalkan ketidaknyaman payudara setelah melahirkan 5. Eviserasi Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara total sehingga organ visceralnya keluar. 4. Jenis perban dan korset 13 . pita elastik yang dililitkan pada balutan di kaki setelah tindakan pemotongan vena b. Mengurangi atau mencegah edema Misal. perban dililit ke sekeliling bidai lengan untuk memperbaiki deformitas 6.

mati rasa atau kesemutan) untuk membandingkan adanya perubahan sirkulasi setelah pemasangan perban Setelah perban terpasang perawat melakukan pengkajian. dokumentasi dan melaporkan perubahan sirkulasi. integritas kulit. korset T dan korset abdomen. muslin atau flannel yang besar dan berukuran pas untuk bagian tubuh tertentu. katun. dapat disesuaikan bentuk tubuh dan memudahkan sirkulasi udara untuk mengurangi maserasi pada kulit. mengkaji di bagian bawah tubuh dan bagian distal dari tempat perban untuk melihat adanya tanda-tanda perubahan sirkulasi (dingin. rajutan elastik dan pita elastik yang selain dapat disesuaikan tubuh juga memberikan tekanan kepada bagian tubuh. Prinsip pemasangan perban dan korset Pemasangan perban dan korset yang benar tidak akan menyebabkan cedera pada jaringan yang ada di bawahnya dan bagian tubuh yang ada di sekitarnya atau menyebabkan rasa tidak nyaman bagi klien misalnya pada pemakaian korset dada atau chest binder yang mana bila pemakaiannya terlalu ketat dapat membatasi ekspansi dinding dada. edema. bengkak. menginspeksi adanya abrasi. flannel dan kain muslin lebih tebal dari kasa sehingga lebih kuat menyangga atau memberi tekanan balutan dan memberikan rasa hangat. serta 14 . nadi berkurang atau tidak ada. c. Perawat bertanggung jawab terhadap pemasangan perban atau korset pada klien yang membutuhkan pemasangan alat tersebut diantaranya: 1. tingkat kenyamanan dan fungsi tubuh seperti ventilasi atau pergerakan. menutup luka atau abrasi yang terbuka dengan balutan steril 3. perubahan warna pada kulit atau terbukanya tepi luka 2. pucat atau sianosis. mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan menggantinya jika kotor 4. Korset adalah perban yang terbuat dari bahan elastik. misalnya korset payudara.Perban tersedia dalam bentuk gulungan dengan berbagai lebar dan bahan antara lain kasa yang berjenis ringan dan murah.

bentuk yang pas miring pada lilitan sebe.membenahi perban atau korset yang dinilai mengganggu kenyamanan klien dan menggantinya jika kotor karena dapat mejadi tempat munculnya mikroorganisme. berguna bila menggunakan perban yang tidak elastis seperti perban kasa atau flannel Lilitkan perban secara Menutupi sendi. atau betis.berbentuk silinder seperti pergetasi setengah atau dua langan tangan atau lengan bagian pertiga lebar lilitan per.atas Spiral terbalik ban sebelumnya Balikkan lilitan perban Menutupi lilitan yang dibuat bgian tubuh yang pada pertengahan setiap berbentuk kerucut seperti lengan bawah. jari kaki) Lilitkan perban ke arah Menutupi bgian atas bagian tubuh melin.pertama dan terakhir. setiap lilitan melintasi lilitan sebelumnya untuk membuat bentuk delapan Pertama ikatkan perban Menutupi bagian tubuh yang dengan lilitan sirkular tidak rata seperti kepala atau pada ujung proksimal bagian yang diamputasi bagian tubuh sebanyak dua kali. menutupi pai ujung terakhir perban Spiral bagian tubuh yang kecil (jari tubuh yang tangan. Jenis pemasangan perban JENIS DESKRIPSI TUJUAN ATAU MANFAAT Melingkar Perban dililitkan di atas Menahan perban pada lilitan lilitan sebelumnya sam. paha. buat setengah Bentuk delapan Rekuren 15 . d.memberikan dampak immobilumnya ke arah atas dan lisasi yang baik bawah dari bagian yang akan diperban.

pada perban ujung dililitkan distal bagian tubuh yang akan ditutupi oleh setiap lilitan belakang e. Perhatikan area faktor-faktor 16 . perban elastis luka atau edema (lihat dengan 2. LANGKAH Inspeksi adanya RASIONAL gangguan Gangguan integritas kulit mendengan setiap lilitan dilipat ke arah integritas kulit yang ditandai jadi kontraindikasi penggunaan dengan abrasi. sianosis atau warna kulit yang pucat. denyut nadi berkurang atau tidak ada. Prosedur Pemasangan perban elastis NO 1. perubahan warna. seperti termasuk luasnya perban elastis. edema atau genangan lokal dan mati 3. Perubaha sirkulasi akan menyebabkan rasa dingin saat disentuh dengan jika bagian dibandingkan tubuh yang berlawanan. sesudah pemasangan perban warna kulit dan sensasi bagian perlu dilakukan untuk memastubuh yang akan dibalut tikan berlanjutnya sirkulasi yang adekuat. teliti daerah penonjolan tulang) Observasi sirkulasi dengan Perbandingan area sebelum dan mengukur suhu permukaan.lilitan tegak lurus dengan tepi perban. rasa atau kesemutan Kaji ulang jika ada program Permintaan yang spesifik dapat khusus dalam catatan medis yang mengarah pada prosedur yang berhubungan dengan pemasangan dapat digunakan.

5 cm.5 cm.yang akan dipasang perban. Mempertahankan posisi yang nyaman dan benar postur tubuh. menurunkan / mencegah terbentuknya bengkak. tekanan Cuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi Tutup pintu kamar atau korden. memfiksasi balutan operasi dan memberi 6. 17 . fre. jenis pemasangan perban (misal: jari perban yang dibutuhkan. 10 cm dan 15 yang makin besar (misal: 7. peniti pengaman. Mempertahankan rasa nyaman Bantu klien untuk mendapatkan dan harga diri. cm yang sering digunakan serta 10 cm) b.lebar dan nomor perban benar Perban lebih lebar makin banyak (perban elastis tersedia dalam digunakan karena ukuran tubuh ukuran 7. 5. betis dan kaki) Memfiksasi perban tepat pada tempatnya Dukung Meningkatkan kerja sama dan pengajaran pada klien bahwa menurunkan ansietas. 7.sampai selangkangan) dan durasi 4. mencegah terbentuknya bekuan darah. jari kaki kuensi penggantiannya dan res.kaki sampai lutut. cm. Mencegah secara anatomik deformitas muskuloskeletal Pegang gulungan perban elastis Mempertahankan tegangan 8. plester Jelaskan prosedur. Meningtekanan lembut dan ringan yang katkan pengetahuan tentang perdiberikan meningkatkan bertujuan sirkulasi untuk lunya perban elastis vena. mencegah gerakan lengan. dan 15 cm dapat ukuran 20 cm. pon sebelumnya terhadap terapi tindakan Setiap peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan (tentukan apakah perban yang ada akan digunakan kembali atau diganti) a. 135 cm dan 270 digunakan untuk paha.

Pemasangan korset 18 . rasa) Catat pemasangan perban dan Mendokumentasikan respon klien dalan catatan dan memastikan keperawatan prosedur pemberian asuhan keperawatan yang berkesinambungan f. mencegah tegangan perban perban di atas lilitan sebelumnya 11. organisme Evaluasi sirkulasi bagian distal. Lilitkan ban.dengan tangan yang dominan dan perban yang konsisten dan tepat gunakan tangan lainnya untuk memegang pada permulaan distal perban tubuh. kehangatan. perban terpasang Pasang perban dari bagian distal Perban dapat digunakan karena ke arah proksimal untuk dengan dapat menyesuaikan bentuk menggunakan berbagai variasi tubuh dan meningkatkan aliran pemasangan 10. 13. sirkulasi Fiksasi perban pertama sebelum Mencegah ujung perban pertama memasang gulungan perban lepas atau berkerut Mengurangi penyebaran mikrosirkulasi yang tambahan Cuci tangan 12. Hambatan bila pemasangan perban telah dideteksi dini menjamin status selesai dan lakukan minimal 2 kesehatan neuromuskular kali selama periode 8 jam (catat warna. nadi dan mati 14. bagian Teruslah memindahkan gulungan ke tangan yang dominan sampai 9. menutup darah ke vena dan Mempertahankan tegangan peryang berbeda dan kerusakan sesuai dengan bentuk tubuh Buka gulungan perban regangkan sedikit.

Korset abdomen digunakan menyangga insisi abdomen yang besar. Observasi adanya pemasangan kulit yang bergesekan. dengan Korset membutuhkan penyangga toraks klien untuk bernapas dan batuk. Korset T tunggal untuk wanita dan korset T ganda untuk pria Prosedur pemasangan korset abdomen atau korset T NO LANGKAH 1. untuk memfiksasi iritasi. 4. integritas kulit yang bersifat aktual bertambah atau potensial.Ada beberapa jenis korset yang digunakan. masukan dari dokter Cari data yang dibutuhkan tentang Memastikan korset yang sesuai 19 . berdasarkan Pada diperlukan alasan penilaian beberapa keperawatan. rentan terhadap tegangan atau tekanan pada saat klien bergerak atau batuk. tetapi yang umum digunakan adalah korset payudara yang mana untuk menyangga payudara setelah operasi payudara dan menekan payudara untuk mengurangi pengeluaran ASI pada ibu yang telah melahirkan. adanya ekskoriasis respon alergi terhadap plester yang digunakan 3. adanya permukaan dapat menyebabkan tekanan dan balutan Kaji ulang catatan medis jika Pemasangan korset penyangga dibutuhkan program pemasangan dapat korset tertentu dengan pemasangannya dilakukan situasi. Sedangkan korset T untuk menyangga balutan pada rektum atau perineum dengan sabuk korset terpasang pasang di pinggang pasien dengan tali melewati diantara kaki klien dari belakang ke depan dan dipasang pada sabuk bagian depan. abrasi. Observasi atau abdomen klien RASIONAL yang Pengkajian dasar menentukan Kerusakan ventilasi paru-paru dapat mengakibatkan atelektasis alveolus dan oksigenasi arterial 2. Inspeksi adnya menjadi tidak adekuat gangguan Gangguan integritas kulit akan buruk korset.

horisontal Jelaskan prosedur pada klien dan Menjaga keprivasian dan kenyatutup gordenatau pintu kamar 7. Korset abdomen untuk klien 1. Siapkan peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan: a.atur posisi terlentang untuk Meminimalkan ketegangan otot klien dengan kepala agak pada organ-organ abdomen tinggi da lutut agak fleksi 2.ukuran klien dan korset yang tepat 5.peniti pengaman: 2 buah Peniti pertama memfiksasi untuk korset T-tunggal dan 3 korset pada pinggang secara buah untuk korset T-ganda horisontal. Korset T 1. 8. Cuci tangan a.lipat sisi terjauh kipas ke korset Mengurangi waktu klien berada arah pada posisi yang tidak nyaman menerupai manan klien serta meningkatkan pemahaman klien Mempertahankan aseptik medis dan pengontrolan infeksi mengelilingi abdomen tindih dan untuk 2. letakkan peniti melalui semua bagian korset yang tebal dari 6. peniti kedua untuk memfiksasi masing-masing tali.intsruksikan dan bantu klien Mengurangi nyeri dan rasa tidak berguling menjauhi anda ke nyaman arah penghalang tempat tidur sambil menyangga insisi 20 .ukuran korset kain atau korset Korset harus cukup lebar untuk elastik yang tepat ada perekat velcro) b.peniti yang aman (kecuali bila bertumpang oleh korset memfiksasi penutupan perban tengah korset 3. Pasang korset abdomen: 1. ukuran korset yang tepat 2.

korset lurus: tarik ujung distal Memungkinkan menyangga korset ke arah tengah abdo.letakkan ujung korset yang Memungkinkan di bawah klien berguling 6.abdomen dan balutannya pemasangan dengan tangan 4.Instruksikan dan bantu klien nimalkan rasa tidak nyaman korsetyang terlipat lipatan lembut regangkan ujung-ujungnya dan rasa tidak nyaman terjauh tempat tidur (korset harus terbentang tepat di atas simphibis pubis sampai ke tepi iga) 7. Sambil memper.memberikan kenyamanan tahankan tekanan pada ujung tersebut.buka dengan ke atas korset pada ujung dan Mempertahankan integritas kulit sisi telah dilipat menyerupai kipas dan pengaturan posisi korset ke bagian tengah dengan memi5.luka secara berkelanjutan dan men klien. tarik ujung yang berlawanan ke arah tengah dan kaitkan dengan perekat velcro atau peniti pengaman dalam posisi terlentang berada tengah struktur abdomen 21 .atur korset sehingga klien Korset di tengah korset dengan simphibis pubis sebagai batas bawah dan tepi iga sebagai batas atas 9.instruksikan terlentang klien untuk Membantu ekspansi paru dan kuat pada saat korset terpasang menyangga bagian berguling kembali ke posisi menyangga luka dengan ade8.

sesuaikan letak korset bila berlebihan dapat menghambat ekspirasi pengaman b. korset T-tunggal: tarik sisa Korset T-tunggal dan T-ganda tali vertikal ke atas balutan menyangga perineum dan terus ke atas perineal dan kemudian selipkan ke bawah bagian tengah bandana horisontal.tanyakan tingkat kenyama. Tarik ujung tali tersebut ke bandana pinggang dan yang fiksasi tebal bagian-bagian dengan peniti otot dan organ dan membersihkan jalan nafas Rasa tidak nyaman yang 11. Tarik tali tersebut ke arah depan dan kaitkan dengan peniti pengaman 3. pemasangan korset lengkap: a.minta klien menaikkan pinggulnya dan letakkan bandana Meminimalkan ketegangan otot horisontal di sekitar pinggang pada organ perineum dan mem(atau di atas crista illiaca) fiksasi korset ke sekeliling klien dengan tali vertikal melewati bokong klien.kaji kemampuan klien untuk mengambil nafas dalam dan Menentukan kondisi ventilasi batuk secara efektif nan klien perlu b.dari sekret pulmonal 12. korset T-ganda: tarik sisa tali vertikal ke atas balutan perineum atau suprapubik dan 22 .10. Pasang korset T: 1.bantu klien ke posisi dorsal recumbent 2.

Menetukan bahwa korset tidak menyangga struktur depan bila perlu.kaji tingkat rasa nyaman klien Menentukan efektivitas korset saat posisi berbaring.Mendokumentasikan prosedur. dan karakteristik luka menyebabkan iritasi kulit atau pada tempat terpasang korset. organ yang ada di bawahnya. duduk untuk mempertahankan balutan dan berdiri.masing-masing tali menyangga satu sisi skrotum dan terus ke arah sisi penis. Fiksasi bagian yang tebal dengan peniti pengaman 4.instruksikan klien untuk Kebersihan korset akan mengumelepaskan korset sebelum rangi resiko infeksi defekasi atau berkemih dan memasangnya kembali jika 9. set. Terus tarik ujung tali vertikal dan selipkan ke belakang bandana horisontal kemudian tarik tali tersebut ke bawah bagian tengah bandana horisontal. Data dasar memastikan pembeintegritas balutan dan tingkat rian asuhan keperawatan yang berkesinambungan kenyamanan klien 23 . Naikkan perineum sirkulasi. Catat tingkat kenyamanan klien Korset tidak boleh menghambat pernapasan atau meningkatkan 11. kondisi kulit dan sirkulasi.atur peniti bagian dan bantalan bila ada area yang bergesekan dengan jaringan sekitarnya 5. telah selesai Cuci tangan Observasi integritas Mencegah infeksi silang kulit. ketidaknyamanan Dokumentasikan pemasangan kor. 10.

g. Plaster hipoalergenik atau kain balutan adhesif 5. Bahan yang longgar pada siku dapat di fiksasi dengan peniti. Pada perawatan rumah sling dapat diganti dengan mitela atau kain berbentuk segitiga. Balutan steril 4. waslap. Ujung sling yang dibuka diletakkan di bawah lengan dan pada dada dengan bagian dasar segitiga berada pada pergelangan tangan dan ujung segitiga berada pada siku. Salah satu sling dipasang di belakang leher klien dan perawat menarik ujung lainnya ke atas melewati daerah yang sakit sambil menyangga ekstrimitasnya. Obat pembersih. Pasta protektif 7. Alat-alat mengukur luka: • • • Film transparan dan marker Penggaris metrik Kamera untuk kondisi tertentu Prosedur perawatan luka tekan 24 . obat topikal untuk luka terinfeksi dan nekrotik 3. Selama pemasangan klien dapat duduk atau terlentang dengan tangan yang sakit ditekuk menyilang ke arah dada. Sling Sling digunakan untuk menyangga lengan yang mengalami keseleo otot atau fraktur sekaligus memfiksasi atau mengimobilisasi agar tidak terjadi komplikasi yang memperparah penyakit. Beskom. Sarung tangan 6. 2. Sling yang diperjualbelikan berbentuk lengan panjang hingga siku dengan pengikat terpasang tepat disekitar leher.3 PERAWATAN LUKA TEKAN Persiapan alat dan bahan : 1. air hangat. dan handuk 2. Kemudian diikat kedua ujungnya yang berda di samping leher dengan asumsi simpul ikatan tidak menekan vetebraservikalis.

Ukur dalam keadaan ulkus tahapan ulkus. Tindakan Rasional Tutup pintu atau korden Menjaga privasi klien Atur posisi yang nyaman bagi klien Area harus dapat di jangkau agar sehingga area dekubitus mudah di perawat dapat membersihkan ulkus jangkau dengan mudah dan daerah sekitarnya Sediakan peralatan yang diperlukan Perawat dapat menjangkau peralatan di samping tempat tidur. Kerusakan dapat menunjukan lainyang memungkinkan pengukuran kadalaman luka • rusak kaibat nekrosis jaringan lateral. Cuci tangan. 4. kedalaman) untuk kapas steril ataupun alat menghitung volume luka. yang dipilih Ukuran • kadalaman menentukan dengan penggaris atau film Dapat menentukan jenis balutan transparan. sekitarnya 5. 8. • Ukur diameter dekubitus Menjadi ukuran objektif pada luka. lebar. Buka set dengan mudah dan alt-alat yang steril dan botol cairan topikal. ada Bilas seluruh area dengan air Secara hati-hati keringkan seluruh Kelembaban yang tersisa dapat 25 . 2. Skala kundin dengan menggunakan lidi (panjang. tubuh lain teteap tertuutp. Jaga agar bagian tidak mengenai ulkus dan kulit 3. bawah kulit pada Ukur kedalaman kulit yang perkembangan nekrotik jaringan bagian tepi bawah ulkus Cuci perlahan-lahan kulit disekitar Mengurangi jumlah bakteri yang ulkus dengan hangat. 9. tidak terkontimasi Pindahkan tatau atur posisi alat Mencegah bagian tubuh lain agar tenunu dan baju. Gunakan sarung tangan Mencegah kontaminasi Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya 6.no 1. Gunakan lidi kapas dan perlahan-lahan periksa bagian 7. • Catat dan dokumentasikan Kondisi kulit dapat menunjukan warna dan keadaan kulit di kerusakan jaringan yang progresif sekitar ulkus.

4. yang Oleskan salep secara Penyebaran yang tepat manjamin nekrotik. cara secara tangan 3. Melindungi dengan kasa kelembaban. Tutup pada luka Lapisan tipis dapat menyarap[ dan Oleskan sedikit salep bekerja lebih efektif. 10.kulit dengan kasa. Bersihkan ulkus dengan menyebabkan maserasi pada lapisan kulit saline Menghilangkan debris pada luka dari benda yang dicerna. debridemen pada luka. Berikan obat-obatan topical sesuai resep dokter : • Enzim 1. Gunakan Gunakan (pusaran shower dengan shower yang mempunyai gagang. pengobatan air) untuk whirlpool membantu membersihkan luka dan melakukan 11. bila atau berlebihan dapat mengiritasi kulit petunjuk tiap pemakaian. Enzim oleskan enzim pada kulit parasthesia. luka. dan dermatitis sekitar ulkus. menggunakan kering dan tempel dengan penyembuhan ulkus plester 26 . enzim 2. jenis enzim balutan kain kasa Ratakan obat dengan Ikuti cepat menggosok-gosokan Penggunaan telapak dengan debrider berbeda beda. mengurangi menjaga waktu tipis dan merata pad aarea kerja obat secara efektif. Gunakan alat irigasi yang Menghasilkan takanan 8 psi dan bila digunakan untuk membersihkan dekubitus kepala menghasilkan tekanan natara 4-15 aman psiuntuk ulkus dalam. Jangan dapat menyebabakan luka bakar. Jarum nomor 19 dan spuit 35 cc normal atau obat pembersih luka.

atau tangan yang telah Dapat di gunakan sebagai karier memakia sarung tangan. • Butir-butir/pasta hidrokoid Membantu penyerapan drainase Isilah seteengah bagian luka dari kedalaman luka dengan butiran/ pasta hidrokoloid. Atur kembali posisi yang nyaman Menghindari balutan yang terlepas bagi klien dan aman untuk area ulkus secara tidak sengaja. untuk obat-obatan topikal. Pasang diatas ulkus. balutan Balutan akan menjaga humiditas hidrokoloid. • Obat-obatan hidrogel 1. Pasang kasa yang halus Menjaga hidrogel tetap barada di dan kering di atas gel permukaan luka.5 inch dari tepi luka. lebihkan balutan hingga luka. Dapat dibiarkan selama 7 hari Tutup dengan 1-1. Tutup permukaan ulkus dengan hidrogel dengan Menjaga humiditas luka saat menggunakan lidi kapas menyerap drainase yang berlebihan.• Butir-butir dekstranomer Pegang botol berisi butir- Mengabsorbsi eksudat luka butir dektranomer kira-kira 2. Penekanan pada ulkus yang telah ada harus di hindari hidrogel terswedia dalam bentek balutan Menjaga butir-butir obat tetap pada kasa tempatnya dan melindungi luka 27 . Beberapa sponge dan strip 2. secara lengkap 12. berguna sebagai untuk menutupi ulkus absorben.5 cm diatas tempat ulkus dan perlahanlahan taburi 5mm lapisan diameter luka.

Apabila laserasi banyak menimbulkan perdarahan. dan tusuk kecil perawat dapat melakukan hal ini. Kemudian membersihkan luka dengan sabun yang lebut dan air. Namun. Untuk luka abrasi. jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan.4 PERAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERAWATAN LUKA 1. yang berwenang terapi tambahan Catat keadaan ulkus dalam catatan Mendokumentasikan status ulkus keperawatan. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat memperlambat pertumbuhan mikroorganisme. Pindahkan sarung tangan dan buang Mencegah tranmisi organisme peralatan kotor. Namun. Cuci tangan Laporkan keadaan luka yang Kondisi yang memburuk memburuk pada perawat atau dokter menunjukan perlunya di berikan 15. perawat hanya boleh membuang kontaminan yang ada di permukaan dan perlu lebih memperhatikan hemostasis sampai klien mendapat perawatan di klinik ataupun di rumah sakit. Jelaskan jenis obat dan dan catat respon klien pengobatan yang spesifik. PEMBERSIHAN LUKA Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka.13. penggunaan antibiotik topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan organisme yang resisten. Pertama perawat membersihkan luka dengan menggunakan air yang mengalir. 14. topikal dan balutan yang digunakan Dokumentasi respons klien berguna sebagai evaluasi pengobatan 2. serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di luar apotik. dapat menimbulakan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. laserasi minor. 28 .

Perawat dapat menggunakan irigasi untuk mengangkat debris. basah-lembab) merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan melakukan debridemen luka (basah-kering).Obat-obatan Topikal untuk Membersihkan Luka. Balutan salin yang lembab (basah-kering) hany boleh dilakukan untuk melakukan debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi yang bersih. Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan memasang balutan yang dibasahi larutan salin (basah-basah. Dasar Pembersihan Luka Perawat membersihkan luka operasi atau traumatik dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberiakn melalui kasa steril atau Membersihkan Kulit dan Daerah Drain 29 . Salin normal merupakan cairan fisiologis dan tidak akn membahayakan jaringan luka. Menurut pedoman klinis AHCPR 1994. Perawat menggunakan cairan salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. seperti larutan yodium-povidon. Pembersihan luka memerlukan teknik cuci tangan dan teknik aseptik yang baik. larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit). 1. dokter dapat merogramkan pembersihan luka dan daerah drain jika balutan tidak dapat menyerap drainase secara tepat atau drainase yang keluar dari drain yang terbuka berkumpul pada kulit. dan hidrogen peroksida merupakan jenis-jenis larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast. cairan pembersih yang dianjurkan adalah cairan salin normal. Banyak obat-obatan topikal yang dulu digunakan untuk membersihkan luka. Drainase Walaupun jumlah eksudat luka yang tidak terlalu banyak dapat meningkatkan pertumbuhan sel epitel. larutan asam asetat. dan oleh karena itu tidak boleh digunakan untuk membersihkan luka.

satu untuk membersihkan dari atas insisi ke arah drain dan satu lagi untuk membersihkan dari dasar insisi ke arah drain. Untuk membersihkan luka yang bebbentuk lingkaran (luka sirkular). Perawat tidak boleh menggunakan kasa yang sama saat membersihkan insisi atau luka untuk kedua kalinya. maka pembersihan luka dimulai dari area insisi ke arah drain. biarkan larutan mengalir dari area Luka diyakini kurang terkontaminasi daripada kulit di sekitarnya. Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi. kulit di dekat tempat drain lebih terkontaminasi daripada tempat drain itu sendiri. 30 . Apabila luka memiliki area insisi yang kering dan tempat drain yang lembab. 2. Tempat drain sangat terkontaminasi karena drainase yang lembab menjadi tempat berkumpulnya mikro organisme.melalui irigasi. Perawat dapat menggunakan barier kulit spesial. Berikut ini tiga prinsip penting yang harus diperhatikan saat pembersihan luka insisi atau area di sekitar drain : 1. Perawat menggunakan dua buah swap terpisah. perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain ke arah luar. seperti dari luka atau insisi ke kulit di sekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya. 3. perawat menggunakan teknik yang sama seperti membersihkan drain. perawat membersihkan luka ke arah luar. sam seperti yang digunakan pada ostomi di sekeliling tempat drain. Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit. Saat melakukan irigasi. Setelah menuangkan larutan ke kasa steril. Pada situasi ini. Untuk membersihkan area drain. pembuangan drainase dapat dilakukan dengan menggunakan drain atau selang drainase dengan penghisap terus-menerus. Barie kulit merupakan bahan yang terbuat dari plastik yang lembut. menyerupai biskuit tipis yang yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Pembuangan Drainase Apabila drainase mengganggu proses penyembuhan.

ditempelkan pada kulit dengan menggunakan plester. 3. Alat pembuang drainase mengumpulkan drainase dan perawat dapat mengkaji jumlah dan karakternya setiap penggantian jadwal dinas atau jika diperlukan. Larutan tersebut biasanya berupa air steril atau salin steril. saat melakukan irigasi. Setelah alat pembuang drainase terisi. atau saat memebersihkan bagian tubuh yang sensitive. 31 . perawat mengukur haluaran drainase dengan cara mengosongkan isinya ke dalam silinder yang memiliki ukuran dan set kembali alat pembuang drainase dengan segera untuk membiarkan pengisap bekerja. yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. irigasi juga berfungsi untuk memberikan panas ke area luka dan memberikan obat dalam bentuk larutan steril yang bekerja secara local. bersihkan di area yang sedikit terkontaminasi. 2. Alat pembuang drainase adalah unit portabel yang dihubungkan dengan drain berbentuk selang yang berada di dalam dasar luka dan mengeluarkan vakum tekanan rendah yang konstan dan aman untuk membuang dan mengumpulkan drainase. Tekanan irigasi yang lembut akan membersihkan luka dari eksudat dan debris terutama unutk luka terbuka pada bagian tubuh yang sukar dijangkau misalnya saluran telinga. Irigasi Luka Irigasi merupakan cara khusus untuk membersihkan luka dengan menggunakan spruit irigasi untuk menyemprot cairan ke area luka dengan tekanan rendah yang konstan. Drainase mengalir di atas barier tapi tidak langsung pada kulit. Prinsip penting dari penyembuhan luka insisi atau area disekitar drain: 1. 2. Perawat memastikan bahwa pengisap dapat berfungsi dan sambungan antara alat pembuang drainase dengan selang terpasang dengan baik. seperti luka gunakan friksi lembut saat menuangkan luka kekulit. Selain membersihkan luka. biarkan larutan mengalir dari area atau insisi kekulit dan sekitarnya.

termasuk jenis larutan yang akan digunakan. Kaji tingkat nyeri klien. b. d. Klien mengeluhkan adanya nyeri pada luka. darinase purulen tebal dan berwarna kuning. Beri edukasi pada klien dan kurangi rasa cemas klien. Data digunakan sebagai dasar untuk menunjukkan adanya perubahan kondisi.  Bau.  Drainase luka (jumlah.  Ukuran luka. drainase berwarna merah terang menunjukkan adanya perdarahan segara. Pengkajian Keperawatan a. dan lebar luka.  Luas kerusakan Integritas kulit  peningkatan suhu tubuh. Rasa tidak nyaman mungkin berhubungan langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung dengan ketegangan otot atau imobilisasi. Bau menyengat menunjukkan prose infeksi. termasu kedalaman. c. 2. Menentukan tahap penyembuhan b. Dapat menunjukkan respon terhadap infeksi. warna). Identifikasi catatan terakhir tentang tanda dan gejala yang berhubungan dengan luka terbuka klien. Jumlah darinase akan berkurang seiring dengan proses penyembuhan.  Konsistensi Drainase. Irigasi luka terbuka memerlukan program medis. Mencegah terjadinya infeksi 32 .Proses Keperawatan 1. panjang. Leukosit menghasilkan darinase yang tebal. kehijauan atau putih. Diagnosa Keperawatan a. Kaji ulang program dokter dalam catatan medis untuk mengirigasi luka terbuka dan jenis larutan yang akan digunakan. drinase serosa jernih. Kaji Pengetahuan klien tentang prosedur irigasi.

Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan. Jika pengobatan nyeri diperlukan. Persiapan klien 1. Memberikan analgesik yang dipro. termasuk pengisian luka jika diprogramkan. Menjelaskan kepada klien dimana perawat harus mencatat dari setiap ketidakbiasaan nyeri atau tekanan dari prosedur yang dilakukan. Implementasi Keperawatan a. 4. Rencana Keperawatan Hasil yang diharapkan: a. Baskom steril 2.3. Menghilangkan rasa nyeri klien c. Persiapan Alat 1. Sarung tangan steril 7. kateter lunak steril jika diperlukan.Meningkatnya tingkat 33 . b. 9. Alas tahan air 8. LANGKAH RASIONAL 1. Sarung tangan bersih (periksa kembali kebijakan institusi) 6. Baskom bersih 5. c. Gaun untuk melindungi seragam perawat. Spuit irigasi steril. berhati-hatilah menjelaskan aturan dari pengobatan nyeri yang dirasa memberatkan saat pelaksanaan. Prosedur tindakan NO. Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150-500 ml 3. Menghindari infeksi 4. Klien memahami alasan dilakukannya irigasi b. Kantong sampah anti bocor 10. Berhati-hati dalam menjelaskan tujuan dari prosedur dan langkah tisp prosedur yang dilakukan. 3. 2.

kantong sampah tersebut. gerak dan mengatur posisi membantu mengontrol infeksi selama 2. Hangatkan cairan irigasi tempat tidur. Atur area yang terkontaminasi posisi klien sehingga luka tegak lurus akan dengan baskom penampung. irigasi berlangsung. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan Atur posisi yang nyaman bagi klien Mengalirkan cairan dari untuk memudahkan cairan irigasi atas kebawah luka dan dari mengalir sesuai gravitasi melewati area yang bersih kearah mencegah lanjut.gramkan 30-45 menit sebelum kenyamanan memudahkan yang dapat klien klien akan ber- melakukan program irigasi luka. Letakkan alas kedap air diatas Melindungi tempat tidur sehingga tidak perlu mengganti seprei. kontriksi permukaan kenyamapembuluh mendekati suhu tubuh. 7. permukaan tempat tidur didepan muka 34 . agar Meningkatkan pon 5. Tutup pintu kamar atau gorden tempat Mempertahankan privasi tidur. tetap sehingga terbuka lebar memudahkan tanpa pembuangan balutan yang terkontaminasi mengotori permukaan luar 6. nan dan mengurangi res- darah dalam jaringan Bentuk kantung sampah anti bocor Membantu mempertamenjadi berbentuk seperti manset dan hankan kantung sampah diletakkan didekat tempat tidur. infeksi Mengatur luka kearah baskom penampung. 3. lebih posisi klien selama tahap perencanaan memudahkan pengaturan 4.

dan masuknya mikroorganisme peralatan steril kedalam luka. drainase lanjutan yang akurat atau cairan purulen yang ada pada 18. Cuci tangan Gunakan gaun pelindung bila perlu penyebaran mikroorganisme Melindungi pakaian dan mencegah infeksi silang. inflamasi. memfasilitasi penyebaran balutan Pasang sarung tangan bersih. Mengurangi 9. luka. 12. terjadinya 11. 15. 17. Tuangkan larutan irigasi yang hangat Menyiapkan larutan untuk kedalam baskom steril dan masukkan irigasi luka larutan irigasi kedalam spluit irigasi didalam baskom Siapkan beberapa 14. 10. buang mikroorganisme buang proses Memfasilitasi gambaran 16. 19. Gunakan sarung tangan steril Lakukan irigasi: Mengurangi penyebaran mikroorganisme Berguna untuk mengangkat debris Cara dan ini membantu sekunder. potong plester Memungkinkan mudah untuk plester digunakan ditempat yang dapat dijangkau. Letakkan baskom bersih dibawah luka Menmpung larutan irigasi yang telah terkontaminasi luka. tetapi lebih jangan diletakkan di area steril. lepaskan Mengurangi balutan yang kotor dan dan ingat ketempat sampah Buka sarung tangan ketempat sampah Inspeksi luka dan penyembuhan. Siapkan alat disamping tempat tidur klien Siapkan area set steril balutan dengan Mengurangi resiko menggunakan 13.8. menggunakan penyembuhan 35 .

2 cm untuk membuang serpihan dinding luka bagian dalam. Siram mengunakan luka tekanan dengan Memastikan yang terbuang menimbulakan pada jaringan debris tanpa trauma granulasi larutan dan spuit yang telah terisi irigasi mengalir langsung lambat dan berkelanjutan 36 . ulangi langkah 1-4 sampai cairan yang mengalir kedalam baskom berwarna jernih b. Luka yang dalam dan sedikit terbuka 1) sambungkan kateter lembut Memungkinkan kedalam luka 2. Isi spuit dengan larutan irigasi.jumlah tekanan yang aman dan tidak akan maerusak jaringan luka. basahi ujung kateter dengan larutan irigasi. siram luka deengan Memastikan semua debris menggunakan tekanan yang dibuang lambat dan berkelanjutan 4. 3.5cm Mencegah taruma jaringan granulasi akibat spuit diatas ujung luka yang teratas. Pasang jarum berukuran 19 pada ujung spuit. pegang ujung spuit 2. a. Luka yang terbuka lebar 1. 2. Masukkan ujung kateter sampai adanya tekanan secara perlahan-lahan lalu tarik sekitar 1. 3.

simpan botol Larutan yang masih berisi larutan steril digunakan berikutnya Menetukan kebutuhan 25. Pencet kateter tepat dibawah Menghindari spuit 5. baskom berwarna kontaminasi larutan atau baskom jernih.yang baru 4. 24. Inspeksi balutan secara teratur terhadap irigasi luka dan modifikasi rencana asuhan 27. 26. Pasang balutan steril pelindung yang steril pada 22. Lepas spuit dan sambungkan kembali pada kateter. Keringkan tepi-tepi luka dengan kasa Mencegah maserasi pada steril jaringan sekitar luka akibat kelembaban yang barier berlebihan Mempertahankan 21. Ulangi sampai cairan yang mengalir kedalam 20. 28. Lepas dan buang sarung tangan luka Memudahkan pemasangan plester Fiksasi balutan dengan plester Bantu klien mendapatkan posisi yang Menghilangkan nyaman ketegangan pada daerah steril untuk dapat irigasi respon untuk luka Rapikan perlengkapan. 23. Evaluasi integritas kulit keperawatan. Menentukan terjadi atau tidaknya perluasan luka Catat penampakan luka irigasi dan Memenuhi tanggungjawab respon klien kedalam catatan hukum untuk dan memberi memastikan keperawatan informasi yang dibutuhkan 37 .

irama. Tujuan: Oksigenasi jaringan adekuat Kriteria Hasil: • Tidak ada tanda-tanda sianosis nafas 12 . AGD. frekuensi. stupor. 38 . Intervensi : 1. endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. Evaluasi dan Dokumentasi  Evaluasi klien mengerti prosedur dan bagaiman kenyamanannya  Evaluasi integritas kulit  Catat waktu pelaksanaan prosedur  Catat penampakan luka irigasi dan respon klien kedalam catatan keperawatan Diagnosa Keperawatan yang 1: Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi ventilator bila diperlukan. terapi bila diperlukan 2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b. 3. 4.24 x/mnt • Frekuensi • SP O2 > 95 kaji tanda-tanda distress nafas. 6.perawatan berkelanjutan. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi. bunyi. kadar oksihemoglobin.d kerusakan jalan nafas. kedalaman nafas. 5. 5.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.takhipnea. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan hasil oximetri nadi.sianosis) monitor hasil laboratorium. 2.

d kerusakan kulit dan tindakan pencucian.1 Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam Monitor vital sign Monitor kadar Hb. 39 . minimal setiap 12 jam. 3. elektrolit. sesuai dengan rumus formula yang dipakai 4: Nyeri b. Ht. 3. cc/kg. 5.Tujuan: Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil: • BP 100-140/60 -90 mmHg >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) % • Produksi urine • Ht 37-43 • Turgor elastis • Mucosa lembab • Akral hangat tidak ada banyak minum kalau kondisi lambung • Rasa haus Intervensi : 1.bb/jam) ke I).5 . 4. 4. Tujuan: Nyeri berkurang Kriteria Hasil: • Skala 1-2 wajah tenang • Expresi • Nadi 60-100 x/mnt tidak gelisah Kaji karakteristik nyeri Atur posisi tidur senyaman mungkin Anjurkan klien untuk teknik rileksasi Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati • Klien Intervensi : 1. 2. 2. output (urine 0. Berikan memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT Monitor dan catat intake.

pembengkakan.d kerusakan integritas kulit Tujuan: Infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil: • Suhu • BP kaji sejauh mana kurangnya nutrisi lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila pertahankan keseimbangan intake dan output jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai mungkin) penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka 36 . Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi parenteral yang adekuat. 2.000.5. 7.37 C 5000 -10. 6. 5: Perubahan Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. 40 . 4. 6.40 gr /hari yang disajikan habis dimakan • Makanan Intervensi : 1. 3. 5. 6: Resiko tinggi infeksi b. bakar.d peningkatan dirasakan metabolik(BMR) Tujuan: Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB Kriteria Hasil: • Intake • Intake kalori 1600 -2000 kkal protein +. dan kelainan fungsi Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan • Leukosit • Tidak Intervensi : 1.ul 100-140/60 -90 mmHg ada kemerahan.

Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan Gunakan sarung tangan steril. 8: Cemas/takut b. rubor. 3. Monitor vital sign Petahankan personal hygiene 7: Gangguan mobilisasi b. kalau Kaji tanda-tanda infeksi (dolor.d hospitalisasi/prosedur isolasi Tujuan: Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi Kriteria Hasil : • Klien • Klien terlihat tenang mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar Intervensi : 41 . 2. masker. tumor dan Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril. gunakan obat tehnik aseptic selama dalam perawatan memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya fungsiolesa) luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis 7.d keruskan jaringan dan kontraktur Tujuan: Mobilitas fisik optimal Kriteria Hasil: • OS mampu melakukan ROM aktif ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar sehari-hari terpenuhiA • Tidak • Kebutuhan Intervensi : 1. kolor. 8.2. penutup kepala dan Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien. 3. 5. 4. 4. 5. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion) Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan Beri support mental Kolaborasi dengan tim fisioterapi untuk program latihan selanjutnya persendian pada eksteremitas secara bertahap. 6.

1. Intervensi : 1. 2. 4. bakar 2. 3. prognosis dan harapan masa depan 42 . support 10: Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar. Kaji sejauh mana rasa/takut klien Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat dengan prosedur isolasi 9: Gangguan body image b. 5. 4.d kurangnya informasi Tujuan: Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar.d perubahan penampilan fisik Tujuan: Gangguan body image Kriteria Hasil: • Daerah • Klien • Klien luka bakar dalam perbaikan dapat menerima kondisinya tenang Intervensi : 1. prognosisi dan perawatan luka bakar Kriteria Hasil : • Klien • Klien Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan terjadi komlikasi berupa cacat fisik terlihat tenang mengerti tentang kondisinya Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi. 3. prognosis dan perawatan luka bakar b.

♦ 1. perawat tetap harus melindungi luka dari cedera atau komplikasi lebih lanjut dengan memberikan balutan steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah. 6. mudah dalam penyerapan drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat yang dapat menimbulkan pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka. 4. Balutan Ideal balutan dalam perawatan luka adalah lembab agar perpindahan sel epitel meningkat. Tujuan balutan luka: melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme membantu hemostasis mempecepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk debrideman luka menyangga atau mengencangkan tepi luka melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka bila luka terlihat tidak nyaman bagi klien meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka mempertahankan kelembapan diantara luka dan balutan ♦ Jenis – jenis balutan: o Spon kasa tenun 43 . 3.2. 5. a. 7. 3. Di rumah dapat digunakan handuk atau popok yang bersih sebagai balutan yang terbaik. 2. 2. Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus dapat mencegah pergerakan benda secara adekuat. PERLINDUNGAN Walaupun perdarahan telah berhenti. bekerja Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan dan kembali melakukan aktifitras secara normal waktu untuk istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya.

Blisterfilm. ο   akan Kasa Telfa Untuk luka bersih Permukaannya mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak menempel pada insisi atau luka terbuka tetapi memungkinkan drainase keluar melalui kasa yang telah dilembutkan di atasnya ο   Balutan film transparan Berfungsi sebagai kulit kedua sementara Contohnya: Acu-derm. Uniflex  debrideman otolitik pada luka yang kecil 44 . Tegaderm. Pro-cude. persegi panjang dengan ukuran 10x20cm dan berbentuk gulungan dalam ukuran yang berbeda ο  rayon dan poliester   ο    Balutan tidak untuk menempel kulit Hanya untuk membersihkan luka Balutan basah-kering Untuk luka yang membutuhkan debrideman Efektif membersihkan luka yang terinfeksi dan nekrotik Harus dilembabkan dahulu pada lapisan kontak balutan Spon kasa tanpa tenunan Berbahan campuran serat sintetik seperti untuk meningkatkan kemampuan balutan dalam mengumpulkan eksudat dan debris luka kemudian dilapisi dengan absorben yang kering. Digunakan untuk luka permukaan yang kecil dan Poluskin. Op-Site. eksudat  Berguna sebagai absorben khususnya untuk penyerapan Balutan ini tidak berinteraksi dengan jaringan luka Bertekstur dan berbentuk segi empat dengan ukuran sehingga menimbulkan sedikit iritasi  10x10 cm atau 5x5 cm.

pada balutan v. v. vi. tidak permeabel terhadap bakteri maupun kontaminan lainnya dapat menempel sendiri an menyesuaikan bentuk dengan baik mempertahankan kelembapan luka perlahan – lahan mencairkan debris nekrotik melindungi luka dengan bantalan yang ada meningkatkan kelembapan luka sehingga mempercepat pertumbuhan sel epitel dapat diangkat tanpa merusak jaringan di sekitarnya memudahkan melihat kondisi luka tidak memerlukan balutan sekunder Balutan hidrokoloid (HCD) Formulasi koloid. Pada lapisan kontak dengan luka akan mengembang bila Hidrokoloidnya dapat membersihakan luka bergranulasi Fungsi: mengabsorpsi drainase dengan penyerapan eksudat di bawah balutan ii. elastomerik dan komponen perekat yang Intrasite dan Restore  terdapat eksudat dan mempertahankan kelembapan luka  yang bersih dan untuk debrideman luka nekrotik secara otolitik  i. iv. i. Intact. Keuntungannya: dapat menempel pada kulit yang tidak rusak ii. Duo-Derm. Comfeel. iii. vi. ο  komplek   Bersifat oklusif Contonya: Biofilm. 45 . iv. berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan bakteri tetapi tetap memungkinkan permukaan yang luka untuk bernapas iii. Dermiflex.

Intrasite Gel. iii. balutan luka Carrasyn Hydrogel.luka klien terhindar dari invasi mikroorganisme .kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya terapi pemberian balutan dalam waktu tertentu .Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan 2.kaji keadaan luka yang akan di balut .kaji tingkat kenyamanan klien .vii. luka bakar luka nekrotik dan Contohnya: Aquasorb. Pengkajian . meminimalkan trauma kulit dan gangguan penyembuhan luka Balutan hidrogel Balutan kasa atau lembaran berisi gel yang tidak berbentuk Digunakan pada luka eksudat. Keuntungannya: dapat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka memberi kelembapan pada luka mendebrideman pada luka tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan mudah v. ο  dapat ditempelkan selama 3-5 hari. ♦ 1.klien memperlihatkan tanda-tanda kesembuhan luka . Diagnosa . Perencanaan .resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian balutan 3. 46 . Elaso-gel. Transorb dan Vigilon.  i. Nu-gel.proses penyembuhan luka klien berlangsung dengan cepat dapat digunakan pada luka terinfeksi Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering dan berbahan air atau gliserin  luka kulit yang terkena radiasi  Clearsite. iv. ii.kaji pengetahuan klien tentang penggantian balutan luka dan perawatan mandirinya .

Surgi-Pads atau bantalan ABD  selimut mandi  penghilang perekat (opsional)  masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata Prosedur Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering NO PROSEDUR RASIONAL 1. Implementasi . lokasi dan jenis luka Membantu perawat yang akan dibalut menentukan jenis balutan yang tepat dan jumalah balutan yang dibutuhkan.Persiapan klien posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi . Ingatkan perawat jika membutuhkan asisten untuk menjaga balutan pada 47 .Persiapan alat dan bahan  sarung tangan yang bersih dan steril  set balutan (steril).4. misal: kasa yang sertanya halus (hanya pada balutan basah-kering)  baskom steril  salep anti septik  larutan pembilas  larutan (hanya untuk balutan basah-kering)  plester. Kaji ukuran.Persiapan lingkungan ♦ Lingkungan yang nyaman dan terjaga keprivasian klien ♦ Lingkungan yang diminimalisir masuknya mikroorganisme . gunting dan forset  kain steril (opsional)  balutan dan bantalnnya. pengikat atau perban sesuai kebutuhan  kantung sampah yang kedap air  balutan kasa ekstra.

balutan Siapkan bahan dan perlengkapan yang dibutuhkan: ♦ ♦ forset ♦ steril (opsional) ♦ balutan dan bantalnnya.2. Kaji tingkat kenyamanan klien tempatnya. misal: kasa yang sertanya halus (hanya pada balutan basah-kering) ♦ steril ♦ septik ♦ pembilas ♦ kering) ♦ kebutuhan plester. Kaji tentang ulang program obat anti nyeri dokter Menentukan jenis balutan atau prosedur penggantian alat-alat yang digunakan 4. gunting dan dan memotong kasa sesuai 48 . pengikat atau perban sesuai larutan (hanya untuk balutan basahlarutan Untuk membuang balutan dan perlengkapan dipakai yang telah salep anti baskom Digunakan balutan untuk pelembab Sebagai antiseptik kain sarung set Digunakan untuk membalut ukuran tangan yang bersih dan steril balutan (steril). Pengangkatan balutan kering akan terasa nyeri sehingga klien mungkin membutuhkan 3.

mikroorganisme jendela yang terbuka yang berasal dari udara Atur posisi yang nyaman bagi Penutupan bagian tubuh selain klien dan tutupi bagian tubuh bagian luka memudahkan selain bagian luka dengan selimut perawatan luka dan menjaga 8.♦ ♦ bantalan ABD ♦ mandi ♦ ♦ kantung balutan Perlindunngan terhadap sampah yang kedap air cipratan cairan tubuh dari luka dan diperlukan jika perawat luka secara agresif kasa ekstra. mandi pemaparan yang tidak perlu Letakkan kantung sampah pada Menjamin kemudahan area yang mudah dijangkau. Tutup pintu kamar privasi dan memasang 7. Lipat pembuangan bagian atasnya mangkuk Kenakan masker pelindung diperlukan mengeluarkan mungkin mata jika drainase ke muncrat bautan yang membentuk kotor. sampiran. Mencegah pengotoran muka bagian luar kantung atau Mengurangi transmisi ke jaringan luka terpapar yang mata dari yang 9. (biasanya patogen 49 . pelindung mata Jelaskan prosedur pada klien dan Menurunkan instruksikan menyentuh peralatan steril klien area luka kecemasan. tidah Gerakan tiba-tiba dan tidak atau diharapkan oleh klien dapat menyebabkan balutan atau Memberikan tutup menurukan kontaminasi pada luka dan perlengkapan 6. Surgi-Pads atau akan melakukan pembersihan selimut penghila masker ng perekat (opsional) sekali pakai (opsional) atau 5.

bersentuhan 16. tangan dengan perawat bahan jumlah basah-kering dapat sarung tangan. dari kulit Dengan tangan yang memakai Balutan kasa secara hati-hati. pada balutan penampakan luka luka Buang balutan yang kotor ke Mengurangi dalam kantung sampah. peringatkan klien tentang rasa tidak nyaman yang mungkin akan dirasakan dan angkat balutan 13. jaga jangan sampai menarik atau melepas drain atau selang. penyebab infeksi yang berasal perban atau ikatan 11. sesuai aturan yang berlaku Lepaskan sarung tangan dengan Mencegah bagian dalamnya berada di luar.perawat) dan cuci tangan secara 10. jangan membasahinya. tarik secara Manarik paralel dari kulit ke arah balutan. balutan akan mengurangi stress Hilangkan perekat yang tersisa pada jahitan atau tepi luka 12. menyeluruh Kenakan sarung tangan bersih Mencegah transmisi organisme sekali pakai dan lepaskan plester. Jaga kotorankotoran pada luka agar tidak terlihat oleh klien (jika balutan menempel pada balutan basahkering. dari balutan kotor ke tanagan plester ke arah perawat Lepaskan plester. Buang mikroorganisme 15. angkat balutan mendebrideman luka dan drainase dan mengkaji kondisi transmisi Buang ke tempat sampah yang ada pada sarung tangan Buka set balutan steril atau Balutan steril tetap steril pada perlengkapan steril yang saat berada di dalam atau di 50 . dengan perlahan) Observasi karakter dan jumlah Memperkirakan drainase 14.

dibungkus satu per satu.nase. Salep dapat di- untuk luka kering 6. Hindarkan kontak dengan bahan yang terkontaminasi 4. pada meja di samping tempat Persiapan perlengkapan yang tidur dibutuhkan akan mencegah rusaknya teknik steril selama mengganti balutan a. gunakan kasa kering untuk berkumpulnya menyapu luka. gunakan swab yang terpish Mencegah 5. oleskan salep antiseptik jika oleskan pada balutan jika pe- 51 . inspeksi penampakan.bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling Mengurangi kelembapan berlebih yang dapat mengundang mikroorganisterkontaminasi luka Mencegah kontaminasi area telah dibersihkan sebelumnya masuknya organisme ke dalam luka buhan penanganan steril tanpa baskom steril kenakan tangan steril i. sama dengan me cara yang digunakan pada tahap awal pembersihan Mengurangi pertumbuhan mikroorganisme. Letakkan atas permukaan yang steril. bersihkan dengan larutan: untuk setiap usapan ii. dan 2. drai. dan integritas luka. buka botol larutan Menjaga peralatan tetap steril tuangkan ke dalam sarung Memungkinkan perlengkapan kontaminasi Mengindikasi status penyem3. memasang balutan kering: 1.

kenakan tangan yang steril 3. inspeksi warna debrideman dan berserat Memungkinkan perlengkapan sarung kontaminasi Mengkaji penyembuhan luka luka. potong pada tepi drain kemampuan dalam baskom steril dan tambahkan halus 2. karakter drainase. juga tersedia kasa Memastikan penutupan yang yang telah dipotong iii. pasang kasa lapisan kedua kontak dengan Memfiksasi drain dan meningkatkan absorpsi drainase nyerapan drainase ii. jenis Membantu 52 .diprogramkan. telah memasang balutan basah. pasang bantalan kasa tenun yang lebih tebal (SurgiPads) b. pasang kasa tenun sebagai lapisan longgar sedikit kasa berukuran 4x4 untuk menutup sekeliling tepat dan penyerapan yang optimal Melindungi luka dari lingkungan luar iv. pasangkan balutan kering yang steril pada daerah insisi Meningkatkan ketepatan peatau luka: i. mengguna.makaian salep secara langsung nyamanan kan teknik yang sama seperti dapat menimbulkan ketidakpada pembersihan luka 7. 1.Keseluruhan kering: tuangkan diprogramkan kasa harus larutan meningkatkan ke peyerapan balutan penanganan steril tanpa lapisan kontak untuk dilembabkan darain. jika terdapat drain.

tutupi balutan dengan ban. Bersihkan dari area sedikit 5. Untuk penggunaan tali montgomery: a. buka tali b.talan ABD. berukuran 4x4 di atas kasa yang basah 7. bersihkan luka dengan salin normal sesuai program. letakkan bagian yang lengket permukaan perekat Memungkinkan yang melepas plester penggantian sering tanpa plester ada pada ujung setiap balutan Melindungi luka dari mapasang kasa steril suknya mikroorganisme 53 . Surgi-Pads atau kasa Pasang plester di atas balutan. Luka permukaan untuk membantu menyerap berserat halus yang lembab harus luka.mukaan luka Menyerap kelembaban luka dapat kontak dengan kasa yang lembab 6.terluar dari balutan hati ke dalam luka dengan menggunakan forsep sampai semua per. letakkan tali pada sisi balutan yang berlawanan c. Apabila luka dalam. dan drain 4. drainase ke lapisan absorben masukkan kasa dengan hati. 17.jahitan. gulungan kling (untuk balutan sirkumferensial) atau tali montgomery. langsung terkontaminasi pasang ke debris luka ke Kasa yang lembab drainase secara akan dan longgar area paling terkontaminasi menyerap diisi kasa menempel pada debris.

mengurangi penyetingkat baran kenyainfeksi untuk Menentukan terhadap mana klien 21.langsung pada kulit klien atau dengan barier kulit d. toleransi klien dan jenis penyembuhan luka dan mebalutan yang digunakan ke dalam ningkatkan 24. sarung tangan dan Mengurangi penyebaran kesejahteraan buang ke kantong sampah infeksi Bantu klien untuk berada dalam Meningkatkan posisi yang nyaman klien Buang seluruh perlengkapan dan Lingkungan yang nyaman akan cuci tangan meningkatkan kenya. fiksasi atasnya karet Lepaskan balutan atau dengan Memastikan balutan tetap utuh mengikat tali melewati bagian dan menutupi luka menggunakan peniti yang aman dan bandana 18. adanya drain atau selang di bawahnya dan jenis perlengkapan yang dibutuhkan dalam perawtan luka sehingga dapat meminimalisir rusaknya teknik aseptik atau lepasnya drain secara tidak sengaja. Kaji klien kembali respon menentukan 22. Pada program dokter. 19.manan. catatan keperawatan teknik penggantian balutan Catat frekuensi penggantian Mengingatkan anggota tim balutan dan perlengkapan yang tentang waktu penggantian badibutuhkan ke dalam kardeks lutan dan perlengkapan yang dibutuhkannya ♦ Mengganti balutan Dalam mempersiapkan pergantian balutan perawat harus mengetahui jenis balutan. untuk mengganti balutan 54 . 23 penggantian balutan Pantau status balutan minimal Mengevaluasi banyaknya draisetiap jadwal shift Catat penampakan luka nase dan integritas balutan dan Mendokumentasikan kemajuan kesinambungan drainase. 20.

Setelah pergantian balutan pertama.harus mengindikasi jenis balutan. perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis balutan serta cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan. Plester jangan dilekatkan pada kulit yang teriritasi atau rusak. perawat harus: 1. perawat menekan plester dengan lembut dan memberikan penekanan yang jauh dari luka untuk meminimalisir distorsi dan iritasi kulit. menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan klien 3. perawat dapat memfiksasi balutan dengan menggunakan sepasang tali montgomery yang dapat digunakan ulang. menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka 4. menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka ♦ Memfiksasi balutan Perawat dapat menggunakan tali. balutan dapat diganti jika sudah terlihat basah atau jika klien menunjukkan gejala dan tanda infeksi Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan lukanya. atau balutan sekunder dan pengikat kain untuk memfiksasi dan melintasi bagian tengah balutan. salep atau cairan yang digunakan pada luka. perban. Saat memfiksasi balutan. Untuk menghindari pelepasan plester yang berulang kali dari kulit yang sensitif. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggantian balutan: 1. apabila luka ditutup. frekuensi pergantian balutan. perawat melonggarkan bagian ujung dan melepaskannya secara perlahan dan hati-hati untuk meminimalisir tarikan pada kulit. perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah penggantian balutan 2. Setiap taliterdiri dari potogan panjang. plester. petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril 3. memberi analgesik jika terdapat efek puncak tejadi selama penggatian balutan 2. Dalam melepaskan plester. sebagian terdiri dari perekat 55 .

perawat menggunakan kasa elastik atau perban kain dan pengikatnya diatas balutan. ♦ Tindakan pemberian rasa nyaman kepada klien Perawat menggunakan beberapa teknik untuk meminimalisir rasa tidaknyaman yang dialami pasien selama perawatan luka diantaranya: melepas plester secara hati-hati. perawat juga meberikan informasi seputar pengontrolan infeksi. Untuk balutan yang besar dan lebar menggunakan 2 set atau lebih tali montgomery. membersihka tepi luka secara lembut.yang akan ditempelkan pada kulit dan sebagiannya lagi dilipat ke belakang dan terdiri dari tali kain atau peniti pengaman dan kombinasi bandana karet yang mngencangkan balutan dan ikatannya yang dapat dilepas saat mengganti balutan. Untuk menyokong luka dan mencegah pergerakan bagian tubuh. Selain itu. Respon fisiologis yang ditimbulkan oleh tubuh terhadap panas dan dingin akan dimodifikasi dengan cara menggunakan metode dan lama waktu penggunaan panas dan dingin. Hal lain yang juga mempengaruhi respon 56 . memindahkan dan memposisikan klien secara hati-hati agar ketegangan terhadap luka berkurang dan pemberian analgesik 30-60 menit sebelum mengganti balutan (bergantung waktu puncak kerja obat ) yang dapat mengurangi rasa tidak nyaman b. ♦ Penyuluhan pada klien untuk pemasangan balutan Perawat mendemonstrasi cara memasang dan mengganti balutan luka pada klien atau keluarganya yang melakukan perawatan di rumah. memanipulasi balutan dan drain secara hati-hati untuk meminimalisir stress pada jaringan yang sensitif. Penerapan panas dan dingin pada proses penyembuhan luka Penggunaan panas dan dingin pada area tubuh klien bertujuan untuk mengubah temperatur tubuh untuk tujuan terapeutik.

nyeri otot. Terapi ini biasanya digunakan pad luka tertutup. Hal ini menyebabkan asupan oksigen dan nutrisi meningkat pada daerah tersebut serta menurunnya hambatan pad vena. Mekanisme vasodilatasi ini dapat juga menurunkan rasa nyeri. efek lokal dari panas Suhu panas menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah perifer yang dapat membantu mengatasi kenaikan suhu yang disebabkan oleh lingkungan. Peningkatan metabolismo juga membantu mempercepat penyembuhan luka. efek lokal dari dingin Pada umumnya. c. Hal ini disebabkan karena panas menurunkan viskositas caiar sinovial di persendian. efek lokal yang ditimbulkan oleh dingin ini berlawanan sifatnya dengan efek lokal yang ditimbulkan oleh panas. Penurunan kebutuhan metabolisme dan permeabilitas kapiler dikombinasikan dengan peningkatan koagulasi darah di daerah perlukaan membantu mengontrol perdarahan dan mengurangi edema. kondisi fisik klien serta keadaan kulit yang akan diterapi oleh panas dan dingin. b. Dingin menyebabkan adanya vasokontriksi pembuluh darah perifer sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan. Karena efek yang dapat di timbulkan itulah maka panas dapat digunakan sebagai terapi pada luka infeksi. dismenorrhoe. Vasodilatasi juga menyebabkan meningkatnya aliran darah ke bagian tubuh yang mengalami perlukaan atau mengalami gangguan fungsi.tubuh terhadap panas dan dingin adalah umur. Panas juga menyebabkan penurunan viskositas darah dan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga memperbaiki pengiriman leukosit dan nutrisi yang memfasilitasi proses penutupan luka. efek lain dari panas dan dingin 57 . Selain itu dingin juga dapat mengurangi rasa nyeri. efek dari panas dan dingin a. inflamasi jaringan. dan iskemia jaringan perifer. dan penyakit arthtritis. 1. arthritis. Efek lain dari panas adalah menurunkan tekanan pada atot dan kekekuan sendi. trauma otot.

dan menurunkan tekanan darah. Rebound phenomenon yang terjadi sangat penting untuk diperhatikan pada pemberian tindakan terapeutik yang menggunakan efek panas dan dingin untuk menjamin keamanan dari klien. Jenis-jenis penerapan panas dan dingin 1. Pada pemberian terapi dingin maka vasokonstriksi maksimum akan terjadi pada saat suhu kulit mencapai 600F (150C) yang akhirnya mengakibatkan vasodilatasi. Kemampuan tubuh untuk dapat beradaptasi dengan panas dan dingin juga sangat penting untuk diperhatikan. Hot Water Bag/Bottle Dengan menggunakan botol yang diisi air panas. Respon umum yang lainnya adalah jika rangsangan panas aau dingin ditujukan pada salah satu bagian tubuh saja maka respon tubuh bagian lain juga akan terjadi. respon terhadap rangsangan akan menurun secara bertahap dan akan lebih lambat pada 30 menit selanjutnya karena proses adaptasi dari kulit. Panas mengakibatkan vasodilatasi maksimum jika diterapkan dalam waktu 20 s/d 30 menit. jika pemberian berlanjut maka akan terjadi kemerahan pada jaringan dan vasokontriksi ( namun mekanisme terjadinya belum diketahui secara pasti). Penerapan panas padadaerah yang lebih luas akan meningkatkan aliran darah pada daerah tersebut dan menurunkan aliran darah pada daerah lain. Misalnya apabila kita mengompres panas satu bagian kaki saja akan mengakibatkan vasodilatasi pada kedua kaki. Sedangkan dingin yang amat sangat akan menghasilkan efek sistemik peningkatan tekanan darah dan gemetar. Reseptor panas dan dingin juga dirangsang oleh perubahan temperatur yang tiba-tiba. Akibat lain yang dapat timbul adalah kulit klien kemungkinan akan terbakar atau membeku. Keuntungan dari metode ini adalah relatif mudah digunakan dan murah. meningkatkan denyut jantung. Untuk 2 menit pertama setelah rangsangan. 58 . Aplikasi Kering a.Efek sistemik dari panas adalah meningkatkan cardiac output.

Matic Pada) Alat ini terdiri dari bantalan karet yang berbentuk jajaran tabung (pipa) yang dapat diisi dengan air suling. Heat Lamp Lampu berleher angsa dengan kekutan 60 watt dan biasanya diletakkan dengan jarak 18 s/d 24 inchi dari tubuh klien untuk sumber radiasi panasdan digunakan dalam waktu 15 s/d 20 menit. b. mempunyai panas yang konstan dan relatif aman untuk digunakan. Heat Cradle Tempat tidur bayi yang dilengkapi dengan beberapa bantalan elektrik untuk meradiasikan panas dengan menggunakan penerangan cahaya lampu. e. Digunakan untuk luka terbuka atau lesi dapat digunakan teknik steril. c. Dingin mengurangi pembentukan dan penyerapan toksin bakteri. Panas atau suhunya dapat diatur oleh kontrol elektrik yang tetap menjaga agar suhu tetap pada tingkat tertentu. Kompres Dingin Kompres ini biasanya menggunakan kain atau handuk kecil yang dibasahi dengan air dingin. Electric Heating Pads Alat ini sangat muadah untuk digunakan. d. Aquamatic-Pad (K.Kerugiannya adalah mudah pecah. Meskipun penggunaannya relatif aman darpada hot water bottle atau electric heat namun penggunaannya harus sesuia dengan order dokter. juga menyebabkan vasokonstriksi. thromboflebitis dengan inflamasi. Alat ini adalah yang mengguanakan listrik dan otomatis. spasme otot. 59 . Bisa juga berbentuk frame setengah lingkaran yang akan melingkupi bagian tubuh yang akan diterapi dan digunakan dalam waktu kurang lebih 15 menit. beratnya membuat klien merasa tidak nyaman dan berbahaya apabila terlalu panas dan dapat mengakibatkan terbakarnya kulit klien. Aplikasi Basah a. Biasanya digunakan untuk terapi nyeri punggung. 2.

Namun suhu yang sangat dingin dapat merusak jaringan apabila diterapkan dalam jangka waktu yang lama. b. Soak (Perendam) sama dengan penerapan pada air panas yaitu biasanya untuk merendam bagian tangan dan kaki. Suhu air yang digunakan adalah 750F. Wadah plastik yang berisi es ditutupi dengan towel dan diletakkan pada bagian tubuh tertentu. Cool Wet Pack Adalah komposisi dari handuk atau kain yang dibasahi dengan air dingin dan sejumlah kepingan es. Tingkat derajat panas dan contohya JENIS Sangat dingin Dingin Sejuk Suam-suam kuku Hangat Panas Sangat panas TEMPERATUR < 590F (150C) 590-650F (150-180C) 650-800F (180-270C) 800-980F (270-370C) 980-1050F (370-400C) 1050-1150F (400-460C) > 1150F (460C) CONTOH Bongkah es Cold pack Kompres dingin Alkohol Aqua pack Air panas Hot water bottle Keuntungan penggunaan panas dan dingin PANAS • relaksasi otot • mengurangi nyeri • meningkatkan sirkulasi • meningkatkan temperatur tubuh DINGIN • relaksasi otot • mengurangi rasa nyeri • menurunkan sirkulasi • mengatasi edema 60 . keseleo. Handuk atau kain tersebut diletakkan di sepanjang tubuh klien menutupi bagian anterior dan posterior ekstremitas. sakit kepala.Ice Pack Digunakan untuk mengatasi pembengkakan. c. sakit gigi atau hemorroid. d. Digunakan untuk luka memar. Bertujuan untuk memperlambat metabolisme sel dan mencegah aktivitas mikroorganisme. Handuk juga dapat diletakkan di kepala atau axilla.menurunnya metabolisme jaringan dan anastesi lokal.

Termasuk kaki juga bagaimana respon klien terhadap stimuli atau kondisi anggota tubuh. estela hemorraghi. Pengkajian o Kaji status fisik dan mental Pengkajian terhadap pengkajian fisik dan mental meliputi riwayat kesehatan dan perawatan fisik. perut pada wanita hamil. o Kaji bagian tubuh yang akan diterapi Walaupun kompres panas dan dingin dianjurkan untuk digunakan pada bagian tubuh yang spesifik atau sensitif terhadap stimuli. temperatur. Riwayat paenyakit kardiovaskuler atau gangguan pada pembuluh darah perifer. edema non-inflamatory. gangguan integritas kulit (lesi terbuka. gangguan sensori atau penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan kontraindikasi penerapan panas dan dingin karena dapat menyebabkan kerusakan jeringan. atau keadaan kulit kering) dan gangguan sirkulasi (kaji warna dan kepekaan terhadap sensasi).• mempunyai efek sedatif • mengurangi stress dan kebutuhan akan anti-inflamasi agent dan antibiotik • membantu memperbaiki infeksi superficial • membantu dismenorrhoe mengurangi • menurunkan suhu tubuh • menghambat biakan bakteri • bereaksi seperti anastesi local • mengurangi suplai oksigen • menurunkan metabolisme perkembang- Proses Keperawatan Pada Penerapan Panas dan Dingin 1. Panas tidak boleh diaplikasikan pada luka terbuka segera estela trauma. tingkat kesadaran dan orientasi. luka berdarah. edema. surkulasi. tumor testis. o Kaji kondisi peralatan yang akan dipakai 61 . Resiko terjadinya kerusakan jaringan meningkat jika daerah tersebut mengalami trauma. tekanan. Dingin juga tidak boleh diterapakan pada luka terbuka pada klien dengan gangguan sirkulasi perifer atau alergi dingin. namun perawat harus tetap mengkaji daerah tersebut dan mengevaluasi hasil terapi.

Kaji kondisi fisik klien. luka pada organ dan defisit neuromuskuler. peran mandiri perawat hanya terletak pada pelaksaan terapi yang diorderkan. 3. o Pengkajian lain yang harus dilakukan : 1. Penerapan panas dan dingin pada daerah yang luas akan menyebabkan respon sistemik dan toleransi yang lebih rendah pada perubahan suhu 5. anak-anak. karena pemakain pada jangka waktu yang lama akan mengakibatkan toleransi kulit dan rebound effect. axilla. Kaji bagian tubuh mana yang akan diterapi dengan panas dan dingin beberapa bagian tubuh sangat sensitif terhadap perubahan suhu misalnya leher. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : 1. 2. Masalah yang mungkin timbul pada saat komplikasi berupa hipotermia. Minimnya pengetahuan klien sehubungan dengan penggunaan penerapan panas dan dingin. gangguan sirkulasi. Diagnosa Penggunaan kompres dingin hanya dilakukan sesuai dengan order dokter. 2.Perawat yang bertanggung jawab untuk memeriksa kondisi peralatan yang akan digunakan untuk menjamin keselamatan klien. Kaji berapa lama terapi panas atau dingin akan diterapkan pada klien. klien dengan gagguan kesehatan tertentu dapat mengalami penurunan respon terjadinya luka. Kaji apakah ada kerusakan pada permukaan kulit. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya trauma 62 . dll 3. perineum. Gangguan kenyamanan atau timbulnya nyeri sehubungan dengan adanya hematoma yang luas. Infant. 2. Kaji berapa usia klien. Seberapa luas area yang akan diterapi. dan lansia memiliki toleransi pada perubahan suhu lebih rendah daripada orang dewasa 6. karena jaringan yang luka atau kulit yang lecet biasanya lebih sensitif terhadap perubahan suhu 4.

panas dapat menyebabkan otot-otot relaksasi. Gangguan pada perfusi jaringan sehubungan dengan penerapan panas dan dingin yang terlalu lama 5. Mekanisme bagaimana dapat mengurangi nyeri sayangnya belum dapat diketahui secara pasti. Indikasi Penerapan Panas 1. walaupun beberapa ahli percaya bahwa sensasi dapat menurunkan persepsi seseorang terhadap nyeri. Panas juga mempercepat proses supurasi yang menghasilkan nanah. Panas dapat juga menurunkan viskositas dari cairan sinovial dan meningkatkan aliran darah untuk mobilisasi. Mendukung proses penyembuhan luka peningkatan suplai darah yang berasal dari proses vasodilatasi pembuluh darah akan meningkatkan metabolisme jaringan dengan membawa nutrisi menuju jaringan yang terluka dengan cara meningkatkan pengeluaran toksin. 3. Darah juga membawa peningaktan jumlah leukosit untuk mengatsi infeksi. Mengatasi nyeri salah satu kegunaan dari kompres panas adalah mengatasi nyeri. panas ditrasmisikan dalam tubuh melalui konduksi 5. Mendorong munculnya panas dari dalam tubuh kompres panas mungkin dapatmenyebabkan timbulnya panas dari dalam tubuh. Teori lain mengatakan bahwa apabila panas dan nyeri memberi rangsangan pada waktu yang bersamaan maka persepsi terhadap keduanya menurun. Memperbaiki ketegangan otot dan kekekuan sendi walaupun efek dari kompres panas tidak terjadi di dalam jaringan tubuh. 4. contohnya dengan meletakkan pada daerah yang dingin.4. Nanah ini nantinya akan menempati daerah yang terinfeksi dimana nanah ini akan dibawa oleh sistem sirkulasi dan limpe mengalir dari luka yang cepat 2. Menurunkan edema 63 . Potensial terjadinya luka atau gangguan integritas kulit sehubungan dengan menurunnya persepsi terhadap perubahan suhu Indikasi Penerapan Panas Dan Dingin a.

klien akan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan luka. 3. jadi cairan tidak dapat mengalir dan berkumpul ke daerah yang luka untuk meningkatkan tekanan dan nyeri. dan menurunnya edema. Indikasi Penerapan Dingin 1. Nyeri dan spasme otot juga dikurangi dengan efek anastesi dari dingin. termasuk suplai darah pada daerah yang terluka akan meningkat b. Mengurangi inflamsi dan nanah penerapan dingin menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan metabolisme sel sehingga menghambat aktivitas mikoroorganisme dan mengurangi inflamasi serta nanah. 3. mempercepat proses penyembuhan luka 2. 3. Tujuan yang ingin dicapai perawat adalah: 1.kompres panas memfasilitasi pemindahan cairan dari ruang intersisial. 2. klien akan merasakan peningkatan kenyamanan sebagai bukti menurunnya spasme otot. 2. memfasilitasi kenyamanan klien 3. klien menunjukkan bahwa aplikasi panas dan dingin dilakukan secara aman. Hal ini terjadi karena adanya vasokonstriksi dan penurunan sirkulasi ke daerah terjadinya luka. meningkatnya kemapuan untuk istirahat dengan nyaman. Mengontrol pendarahan penerapan dingin membantu mengontrol pendarahan dengan mekanisme vasokonstriksi serta menurunkan aliran darah dan meningkatkan viskositas untuk membantu menghentikan pendarahan.Perencanaan Tujuan yang ingin dicapai klien adalah: 1. Mengurangi nyeri penerapan dingin digunakan untuk membatasi akumulasi cairan pada jaringan tubuh. menurunnya inflamasi lokal. menggunakan disiplin ilmu keperawatan dengan tepat dalam menerapkan proses keperawatan perawatan luka 64 .

4. Pastikan bak mandi Gunakan sarung tangan ketika mikroorganisme 2. Untuk RASIONAL menceghah transmisi NO. Isi dengan air dengan Temperatur yang terlalu panas akan temperatur yang sesuai (950. .50C). Semua 1050F) atau (350-40. TINDAKAN 1.70C. Penggunaan Sitz Bath alat yang dibutuhkan : • • • • bathub atau sitz bath handuk mandi selimut mandi termometer mandi bersih.untuk mengganjal pinggang klien agar nyaman ketika bersandar di sisi paling belakang bak dipakai dibersihkan klien dan mudah 5.tempatkan pijakan pada kaki klien yang mempunyai postur tubuh pendek.40-36. penyembuhan gunakan temperatur 940-980F 3. membersihkan bak mandi.apabial daerah pelvis klien terendam.untuk mengurangi penekanan pada pembuluh darah kaki .Bantu klien masuk ke dalam bak mandi .tempatkan handuk di area lumbalis . atau 34. Tempatkan handuk mandi di Membuat bak mandi lebih nyaman dasar 4. jeringan kulit. .merusak tujuannya proses untuk mendukung luka. Tutupi bagian tubuh klien yang Menjaga privasi klien agar tidak 65 . Implementasi 1.

terbuka dengan selimut mandi kedinginan Awasi klien jika terjadi tanda.50-43.30C (1050-1100F) untuk infant. Selimuti klien Cuci bak mandi menggunakan sarung tangan Dokumentasikan 2. 7. Applying and external heating device a. dan klien yang tidak sadar. 11. TINDAKAN 1.6.10-51. Kantong Air Panas • • Lapisan pelindung untuk kantong Air dengan temperatur yang tepat 46. akan membuat klien merasa lemah dan pusing. anak kecil. karena drah menurun pada jaringan otak. • Termometer air b.60C (1150-1250F) untuk anak-anak 40. 10. Bantalan Air Panas • • • • Kantong Air Panas NO. Jelaskan prosedur pada klien Supaya RASIONAL klien kooperatif dan unit control elctric air suling lapisan pelindung untuk bantalan perban untuk bantalan 66 . orang DM.Mencegah hal-hal yang tidak di tanda kelemahan dan pusing inginkan Bantu klien keluar dari bak Orang akan merasa pusing ketika mandi setelah berendam dalam berdiri atau berjalan air panas 15-30 menit Bantu klien untuk berbaring di Penerapan panas pada area tubuh tempat tidur yang luas pada klie. Berbaring akan membuat sirkulasi darah kembali ke normal Melindungi klien dari kedinginan dengan Mengurangi taransmisi mikroorganisme Untuk evaluasi keperawatan 8 9. orang tua.

biarkan air mengalir pada tempat yang terbuka. mikroorganisme pada Memberikan rentang yang cocok penyebaran panas.memberikan 2. udara. kemudian isi Isi penuh dengan air panas ½ Cetakan botol air panas lebih atau 2/3 dari volume kantong mudah bagi area dan memberikan tekanan yang sedikit Keluarkan udara yang terdapat Udara dapat mengurangi kelenturan di dalamnya dengan salah satu dari dari 2 cara yaitu : 1. bilas Membersihkan kantong dengan air dan hangat dan menghangatkan sikat termometer atau tes pergelangan dalam kosongkan 6. dan kemudian tutup kantong tersebut 2. mempunyai 3. Tempatkan kantong permukaan datar. kemudian tutup kantong tersebut ikat bagian ujung kantong dengan 67 . klien Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan akan digunakan Orang tua kenyamanan sirkulasi dan toleransi pada mungkin anak-anak rendah disebabkan sensitif terhadap panas. untuk menjaga privasi klien Cuci tangan Cek tangan kantong temperatur bagian dalam. 5. Pegang ujung kantong. Persiapkan diperlukan peralatan dan tutup terhadap panas yang Memudahkan dalam menjalankan pintu tugas Mencegah penyebaran 4. putar bagian dengan gerakkan yang air tidak untuk terisi mengkantong yang terbuka menyebabkan kebocoran air dan pada ketidaknyamanan bagi klien 7.

Rasional Supaya klien kooperatif dan memberikan kenyamanan pada klien Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan sirkulasi mungkin akan digunakan disebabkan karena sensitif terhadap panas. menentukan area Kaji kondisi klien dan respon Efek maksimum terpeutik dalam klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara panas. phenomenon terkena luka menimbul. Tindakan 1.kan bakar dalam yang yang 9. 8. penyebaran Bantalan Air Panas No. Jelaskan prosedur pada klien 2. Jangan melebihi jangka 20-30 menit. Mencegah mikroorganisme 11. atau pelindung yang lain dan Memindahakan panas dari obyek gunakan botol panas untuk satu ke obyek lain. Orang tua dan anak-anak mempunyai toleransi rendah terhadap panas yang Memudahkan dalam menjalankan 3. penggunaan panas Setelah dipindahkan catat res. Persiapkan peralatan diperlukan dan tutup pintu untuk tugas 4. menjaga privasi klien Cuci tangan Mencegah penyebaran 68 . dan resiko yang tinggi pada klien yang laporkan pada dokter 10. Pindahkan kantong air dan kemerahan nyeri berlebihan vasokonstriksi. Penggunaan panas waktu yang telah di tentukan yang dalam panas penggunaan jika terjadi atau tersebut.Memberikian dokumentasi pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang memang harus dibuang Cuci tangan dilakukan.erat. Periksa adanya kebocoran Lapisi kantong dengan handuk Melindungi klien dari kontak karet. ini dapat Rebound panas menyebabkan kongestio jaringan bengkak.

Memberikian dokumentasi 69 .kan bakar dalam yang tersebut. mikroorganisme Cek air suling pada level tepat. bantalan tersebut bantalan Kaji kondisi kulit dan respon Efek maksimum terpeutik dalam klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara panas.lapisi bantalan dengan sarung Melindungi yang lain dan gu8nakan pada panas area yang di tentukan . Pindahkan kantong air vasokonstriksi. penggunaan panas Setelah dipindahkan catat res. tetap Jarum pada dapat gunakan jarum untuk menahan menyebabkan puncture dan merusak 8. Klien seharusnya dalam posisi telungkup dan bantalan air panas diletakkan di punggungnya Tahan dengan perban atau 6. Tempertur air suling diregulasikan Gunakan kunci untuk mengatur dengan kunci.5. Penggunaan panas waktu yang telah ditentukan yang berlebihan dapat menyebabkan dalam panas penggunaan jika terjadi atau panas kongestio bengkak phenomenon terkena luka jaringan ini dan Rebound menimbul. Mengatur temperatur temperatur pada suhu 1050F untuk mengurangi resiko bagi klien. menggunakan Memegang pita. Jangan posisiditas bantalan klien.50C) jika masih belum diatur. kulit dari kontak tangan bantal atau pelindng langsung dengan karet atau sumber 7. Sambung dengan unit dan bantalan hangat sebelum digunakan jika diminta . kemerahan nyeri dan resiko yang tinggi pada klien yang laporkan pada dokter 9.jangan biarkan klien meniduri bantalan jika bantalan tersebut digunakan dipunggung. Jangan melebihi jangka 20-30 menit. (40.

mempercepat penyembuhan luka memberikan kenyamanan menggunakan pengetahuan dan keahlian dalam penggunaan metode kompres hangat. Inspeksi dimensi dan karakteristik luka.pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang dilakukan. nyeri. 2. dan sensitivitas sentuhan. adakah nyeri dan drainage. 2. Indikasi : Pasien yang memiliki luka terbuka Pengkajian 1. Kaji kulit di sekeliling luka dan di area untuk integritas. warna dan temperatur. 3. ukuran luka klien dan karakter diperbaiki sesudah pengobatan multiple kerusakan integritas kulit berhubungan dengan resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian kompres hangat pemakaian kompres hangat penyebaran mikroor- 70 . edema. Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada luka termasuk penggunaan kompres hangat. Pemasangan Kompres Hangat Steril Pada Luka Terbuka Tujuan: 1. 10. 2. yang memang harus dibuang Cuci tangan Mencegah ganisme 3. Perencanaan Hasil yang diharapkan: 1. Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada kulit selama penggunaan kompres hangat Diagnosa 1. konsistensi warna dan odor.

kuli. 3. Menjaga privasi klien dan memberi Gunakan selimut mandi untuk kehangatan mempermudah prosedur dan letakkan pelapis tahan air di 5. edema. 4. bawah tubuh klien Kaji klien untuk posisi yang Memberikan kenyamanan dan 71 . temperatur. luka pada tempat yang diberikan kompres. Untuk mempermudah prosedur yang dilakukan Untuk mengurangi transmisi temperature atau sianosis) Dekatkan alat Cuci tangan Tutup pintu atau mikroorganisme tirai. kulit klien yang meninggalkan bekas. untuk merasakan panas dan timbulnya sensasi. nyeri dan sensitivitas sentuhan diperbaiki sesudah pengobatan multiple Alat yang dibutuhkan:            Implementasi No. sirkulasi kulit klien Prescribed solution (dengan suhu sekitar 400-430C) Kontainer steril Pembalut atau kompres steril Sarung tangan steril Sarung tangan bersih Pelapis tahan air Handuk mandi Selimut mandi Pengikat Aquathermic pad atau external heating device Thermometer diberiakn berhubungan dengan kemapuan klien gatal. Tindakan Rasional 1. warna. Kaji sirkulasi kulit klien pada Kelemahan area yang akan pada kompres kelemahan 2. (kekakuan.2.

bila diperlukan Letakkan aquathermia pad Untuk mengontrol temperatur dan efek sirkulasi terapi dari dapat atau external haeting device di memperpanjang 15.mua ganisme pembalut dengan hati-hati -buang pembalut pada tas 10. Teknik steril sering digunakan pada buka pembalut dan solution. Siapkan aquathermia pad atau P[emberian external heating device external heating device. palstik disposible Kaji kesembuhan luka atau Dokumen adanya tanda infeksi 11. 13. Buka tas plastik. area kerja kaan luar tas. membantu pelaksanaan prosedur kompres Gunakan sarung tangan steril Memelihara teknik surgical aseptis Keluarkan kompres steril dari Pengeluaran air dapat mengkonwarmed slotion dan peras air taminasi area disekitar dan dapat dari dengan kompres area dalamnya. Lakukan menyebabkan ketidaknyamanan klien. 9. tepat. bersama kompres dapat memperpanjang interval panas. hati-hati. 8. 12. panas. digunakan tentang untuk kondisi luka penyebaran dari pembalut mikrooryang terkontaminasi. prosedur -gunakan sarung tangan Mencegah disposible. pindahkan se. pastikan Pemasangan kompres tepat pada area pada yang diinginkan dapat menghambat Monitor penyaluran rasa hangat pada daerah di benar-benar yang respon klien terhadap rasa sekitar luka. kompres Monitor kondisi kulit dan Gangguan 72 . 6. Menggunakan teknik steril. diberikan perlakuan kompres. buka lipatan Pembalut kotor ditempatkan pada keluar dan dekatkan dengan diposible tanpa mengotori permu7.nyaman untuk mempermudah mempermudah pelaksanaan prosedur menjangkau area yang akan kompres. atas handuk. Tutup gauze kompres dengan handuk mandi basah dan ikat 14.

Bereskan yang 19. Cuci tangan Dokumentasi Membuat dokumentasi yang akurat untuk prosedur yang telah dilakukan. nyeri drainase warna. mikroorganisme lingkungan sekitar. 20. memliki drainage yang sama atau justru meningkat dengan perbedaan warna. akibat pelaksanaan kompres tersebut Gunakan pembalut steril untuk Melindungi luka dari kontaminasi luka 18. evaluasi efektivitas terapi dan rencanakan pengobatan alternatif 73 .mempengaruhi penggunaan yang berulang16. Kaji area kulit.respon klien terhadap pem. sekitar daerah luka dan respon Perpanjangan waktu (lebih dari 45 klien terhadap pelaksanaan menit) dapat menyebabkan kongesti dan vasokonstriksi jaringan. ulang. peralatan-peralatan Mencegah dipakai secara mikroorganisme yang ada di prosedur kopmpres hangat penyebaran telah berhati-hati. konsistensinya dan jumlahnya. sensitivitas sentuhan. Kaji ukuran luka dan karakteristiknya. maksimum yang dapat kompres hangat. adan adakan lempuhan. 2.memperlihatkan efek dari kompres hati observasi kondisi kulit hangat yaitu antara 20-30 menit. sehingga pasien akan mengalami rasa terbakar 17. Hasil yang diharapkan dan penanganannya: Luka klien tetap sama ukurannya atau lebih lebar lagi. Penanganannya: − − Laporkan pada dokter Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain. Setelah 30 menit pindahkan Waktu sensitivitas kulit berian kompres hangat pada terhadap rasa hangat kompres. Secara hati. Evaluasi 1. konsistensi dan baunya. integritas warna. suhu.

hipersensitif bila di sentuh atau melepuh selama menjalani pengobatan atau 30 menit setelah pengobatan. Catat respon klien setelah dilkukan tindakan 4. eritema. 2. dan jumlah drainage. warna. Catat suhu dan lama pengobatan atau terapi 4.Area kulit klien rusak. Penanganannya: − − − − − Dokumentasi Hentikan pengobatan atau terapi Laporkan pada dokter Yakinkan bila suhu sesuai atau cek peralatan sesuai dengan fungsinya Berkolaborasi dengan dokter untuk mengatasi komplikasi Teliti pelaksanaan prosedur. konsistensi. Penggunaan ice cup Alat yang digunakan: • • • • No. catat yang sesuai dan ikuti pedoman tindakan yang ada. membuat klien kedinginan Isis ice cap dengan kepingan Kantong akan tepat menutup tubuh es kecil sampai ¾ kantong klien jika kepingan es kecil 74 . Catat prosedur yang telah dilakukan 2. 1. nyeri. 3. dan kemerahan pada luka. 1. Ice cap atau ice collar Handuk mandi Basin Kepingan es Rasional Mengurangi transmisi pada mikroordapat dan Tindakan Cuci tangan ganisme Inspeksi keadaan kantong ice Kebocoran cap kantong basah menyebabkan sprei 3. Catat dimensi dan karakteristik luka.

terlalu lama. spon kasa tenun yang secara mekanik mendebridemen luka. Jepit bagian 4.PENUTUPAN LUKA b. kedalaman dan bentuk luka untuk menentukan ukuran dan jenis balutan yang digunakan dalam pengisian luka. Sambil mengisi luka. Untuk sebelum dilakukan lagi Cuci tangan Dokumentasi menghindari kerusakan 6. Ruang mati pada luka dapat dihilangkan dengan mengisi seluruh rongga luka dengan bahan balutan secara longgar karena pengisian terlalu padat mengakibatkan tekanan pada jaringan dasar luka dan bila tidak diisi dapat mengakibatkan area tersebut tidak terbentuk dinding yang mencegah terjadinya abses. 3. Balutan harus fleksibel dan mengenai seluruh permukaan luka. isi luka dengan kasa tersebut secara hati-hati. Angkat dan tunggu 1 jam jaringan karena terpapar dingin yang 8. Mengurangi transmisi mikroorganisme Untuk evaluasi keperawatan. Jenis balutan yang digunakan adalah alignates. 9. Pengisian luka Tahap pertama dalam pengisian luka adalah mengkaji ukuran. Kasa ini hanya boleh dilembabkan dengan salin normal. Pengisian luka hanya boleh mencapai permukaan luka 75 . ujung kantong agar tidak bocor Tempatkan bagian yang datar Bagian yang datar dapat mudah pada tubuh klien menempel pada tubuh klien Keringkan ice cap dan tutup Mencegah kelembaban yang dapat dengan handuk agar tidak membuat tubuh klien tidak nyaman mudah lepas Letakkan ice cap pada bagian tubuh yang akan diterapi Biarkan selama 15-30 menit. pegang bahan pengisi luka di atas luka sehingga bahan pengisi luka tidak terkena jaringan di sekitar luka sebelum dimasukkan ke dalam luka. 5. 7.penuh. kemudian dengan menggunakan teknik steril.

Sebaliknya. Selain itu. juga lebih kuat daripada jahitan. Steri-Strips adalah plester kupu-kupu (butterfly tape) steril yang dipasang pada sepanjang tepi luka untuk menjaga agar tepi luka tetap tertutup. Hal tersebut dapat mengganggu penyembuhan dan penutupan luka. 76 . Luka juga sering ditutup dengan menggunakan Steri-Strips. jaringan yang mengalami luka. jika klien menjalani operasi hernia abdomen berulang. dan tujuan penjahitan menentukan bahan jahitan yang akan digunakan. linen. yaitu suatu jenis penutup kulit bagian luar yang hanya menimbulkan sedikit trauma pada jaringan. kawat. Jahitan tersedia dari berbagai bahan. dokter mungkin memilih jahitan kawat agar penutupan luka menjadi lebih kuat. baja. Penutupan luka yang tepat meliputi meminimalkan trauma dan ketegangan jaringan dengan cara mengontrol perdarahan. Perawatan Jahitan Dokter bedah menutup luka dengan cara menyatukan tepi-tepi luka serapat mungkin untuk mengurangi terbentuknya jaringan parut. Umumnya yang terlihat adalah staple baja. Pengisian yang tumpang tindih ke tepi luka dapat mengakibatkan maserasi jaringan di sekitar luka. Jahitan dilakukan dengan atau tanpa jarum beadh yang tajam. jahitan diberikan di dalam lapisan jaringan dan di permukaan luka sebagai cara terakhir untuk menutup luka.karena bila pengisian terlalu banyak mengakibatkan bahan pengisisan luka lebih tinggi dari permukaan luka. Jahitan adalah benang atau kawat yang digunakan untuk menjahit jaringan tubuh. nilon. b. Jahitan merupakan benda asing sehingga dapat menimbulkan inflamasi lokal. laserasi kecil pada wajah membutuhkan jahitan Dacron halus (polyester) untuk meminimalkan terbentuknya jaringan parut. katun. Pada tepi luka yang dalam. daerah operasi. Jahitan pada jaringan yang lebih dalam biasanya berasal dari bahan yang mudah diserap dan akan menghilang dalam beberapa hari. dan dacron. Misalnya. Riwayat penyembuhan luka pada klien. antara lain sutera.

Gunting khusus dengan ujung bengkok untuk memotong jahitan atau staple khusus yang diletakkan di bawah kulit yang tertutup untuk mengangkat jahitan. Menarik bagian jahitan yang terkontaminasi melewati jaringan dapat 77 . satu pada awal garis jahitan dan satu lagi pada akhir garis jahitan. bergantung pada kebijakan lembaga. maka dokter mungkin hanya memilih untuk mengangkat beberapa saja (misal : diangkat satu-satu).Dokter bedah dapat meminimalkan cedera jaringan dengan cara menggunakan jahitan yang sehalus dan sekecil mungkin sesuai kebutuhan. Jahitan jelujur. Jahitan retensi dimasukkan lebih dalam daripada jahitan kulit dan boleh tidaknya diangkat oleh perawat. yang akan melepaskan staple dari kulit. Permintaan untuk mengangkat jahitan tidak ditulis hingga dokter yakin luka telah menutup (biasanya 7 sampai 10 hari). Jahitan pada permukaan kulit mengandung mikroorganisme dan debris. dokter badah mengikat setiap satu jahitan yang dibuat pada kulit. Kebijakan yang berlaku di institusi juga bervariasi termasuk tentang siapa yang diperbolehkan mengangkat jahitan. perawat memasukkan unjung staple di bawah setiap staple kawat. perawat menekan bagian tengah staple dengan ujung staple. Cara menyilangkan dan memasukkan jahitan ke dalam kulit akan menentukan metode pengangkatannya. Jika perawat diperbolehkan mengangkat jahitan. perawat tersebut membutuhkan permintaan dari dokter. Sambil menyatukan ujung-ujung stapel secara perlahan-lahan. Prinsi pengangkatan yang paling penting adalah jangan menarik bagian jahitan yang terlihat melewati jaringan yang ada di bawahnya. adalah rangkaian jahitan yang mempunyai dua buah simpul. Jika beberapa bagian dari garis jahitan terlihat mengalami penyembuhan yang lebih baik daripada bagian lainnya. Untuk mengangkat jahitan. pertama kali perawat memeriksa jenis jahitan yang digunakan. Dengan jahitan simpul tunggal. sesuai dengan namanya. Biasanya dokter akan memberitahukan jumlah jahitan atau staple yang akan dilepas. Untuk melepas staple. Bagian jahitan yang ada di bawah kulit adalah bagian steril.

luka bedah yang tidak steril) 2. Perawat menjepit bahan jahitan yang terdekat pada satu sisi tepi kulit dan kemudian menarik jahitan melalui sisi yang lain. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan gangguan body image 3. 2. kedalaman luka. Kaji luka yang terinfeksi (adanya trtauma. kaji pengetahuan klien tentang pengambilan drainase luka untuk kultur Diagnosa 1. Kultur luka akan tampak dengan adanya flora pada luka tanpa rekomendasi dengan bakteri Peralatan • • • • • Steril culture tube sarung tangan steril sarung tangan bersih disposible kantung plastik untuk balutan daftar permintaan lab dengan karet/kantung plastik 78 . peningkatan sel darah putih kelelahan. Hasil yang ingin dicapai : 2. ketidaknyaman klien (nyeri) berhubungan dengan kerusakan integritas kulit. kaji apakah klien merasa nyeri 5. PENGAMBILAN LUKA UNTUK KULTURE Pengambilan luka untuk kultur dilakukan jika pada luka dan drainase diambil dan dikirim ke laboratorium untuk di kultur dan di uji sensitivitasnya sebagai dasar untuk tindakan selanjutnya Pengkajian 1. 4. Kaji penampakan dan karakter dari luka (pembengkakan. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien Perencanaan 1. kedinginan) 4. Kultur luka akan terkumpul dengan nyeri dan trauma seminimal mungkin 3. penampakan drainase) 3. kaji pakah klien punya bukti klinik infeksi (panas.menyebabkan infeksi. merah.

12. 11. 13. 5. 4. tempatnya pada media kultur Lanjutkan perawatan luka yang Pembalut baru untuk menyadiakan telah di orderkan dan gunakan penyerapan dari drainase luka pembalut baru pad aluka Lepaskan sarung tangan dari sisi Mencegah dalam dan bunag pada tempatnya mikroorganisme 16. Persiapkan peralatan Tutup pintu atau tirai Cuci tangan Sarankan pada klien untuk bergerak pada posisi yang memudahkan kita 6. penyabaran 79 . identifikai area dari Mengkaji luka dan identifikasi luka eksudat untuk mengambil specimen Ganti sarung tangan dan cuci Mengurangi transfer mikroorganisme tangan Pakai sarung tanagan yang steril Lepaskan cotton tiped applicator dari culture tube Masukkan tip applicator pada area Untuk memastikan jumlah eksudat drainase kemudian diputar sampai pada tertutup luka peroleh Pindahkan applicator yang ada Memulai pada culture tube dan pastikan mikroorganisme tip sehingga yang sample cukup di seluruh permukaan cotton swab mikroorganisme Untuk mencegah terkontaminasi 9. 3.NO. 10. 7. 8. untuk mengkaji lukanya Tutup bagian tubuh klien yang lain Memudahkan mengkaji luka sehingga luykanya terlihat jelas Pakai sarung tangan disposible Untuk melindungi tangan dari pemaparanmikroorganisme Lepaskan pembalut yang lama dan Mengurangi tranmisi buang pada tempat yang telah di mikroorganiosme sediakan Ekspensi luka. pertumbuhan 15. TINDAKAN 1. Terangkan prosedur pada klien RASIONAL Keterangan dapat mengajak klien untuk kooperatif dan menurunkan kegelisahan klien Memudahkan tindakan Menjaga privasi klien Mencegah tranmisi mikroorganisme Memudahkan pelaksanaan prosedur 2. pada alat-alat yang steril 14.

apakah klien merasa tidak nyaman ketika pembalut di lepas Dokumentasi 1. 18. catat pengambilan specimen (catat spesimen. 19. tnggal. laporkan pada tenaga kesehatan yang lain dan juga pad aklien yang di inginkan 80 . lebih dari 20 menit dokumentasikan mendapatkan waktu tambahan Menyediakan dokumen yang akurat dari prosedur Evaluasi 1. specimen dengan tepat (nama klien. Pertumbuhan yang Lampirkan cepat dari organisme-organisme lain permintaan lab pada tube dengan dapat mengganggu hasil tes jika karet. penampakan luka.17. Cuci tangan dan rapikan alat Menghalangi penyebaran mijroorganisme Pastikan klien nyaman Beri label pad acontainer specimen Pastikan identifikasi waktu. specimen). dan diskripsi dari drainasse luka) dan catat waktu pengambilan spesimen 2. derngan tepat. Segera kirim ke lab tidak spesimen sesuai dengan suhu kamar 20. tentukan hasil akhir yang di capai (karakteristik eksudat dan luka) 2.

BAB III PENUTUP 1. saran 81 . Selain itu. terdapat fisiologi penyembuhan luka yang tidak lepas juga dari factor yang mempengaruhi kesembuhan luka tersebut dan komplikasi sebagi factor penghambat penyembuhan luka. teknik drainase dan irigasi. perlindungan terhadap luka diantaraya adalah balutan dan terapi panas dingin dan penutupan luka yang terdiri dari pengisian luka dan jahit luka serta pengambilan specimen atau kultur pada luka. Kesimpulan Luka dibagi menjadi beberapa klasifikasi untuk membantu dalam menangani luka tersebut. 2. Terdapat beberapa metode penangan atau perawatan luka yang dimulai dari pembersihan luka yaitu.

blogspot.Fundamental Of Nursing Concept and Prosedures 2nd Edition. Patricia A.1983.html.1999. Proses dan Praktik.Diakses tanggal 4 Maret 2008.Diakses tanggal 7 Maret 2008.Jakarta:EGC Irman.Pukul 19.http://nursingbrainriza.com/2007/08/perawatan-luka.Perawatan Pasien Luka Bakar.http://irmanthea.blogspot.53 Effendy. Barbara.38 Kozier.Pukul 09.2005.Perawatan Luka. Potter. and Anne Griffin Perry.Jakarta:EGC 82 .com/2007/07/definisi-luka-adalahrusaknya. Christiantie.html.Definisi Luka.California:Addison-Wesley Publishng Company.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep.♦ perawat selalu dianjurkan untuk selalu menggunakan teknik steril pada setiap perawatan luka ♦ Perawat menggunakan alat-alat sesuai denganprosedur untuk menjaga keselamatan dan kenyamanan klien DAFTAR PUSTAKA Anonymous.

17 83 ..Di akses tanggal 5 Maret 2008.com/journal/item/32/Perawatan_luka_bersih.Perawatan Luka Bersih.Trikurniantoro.Pukul 14.http://trikurnianto.multiply.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful