P. 1
Perawatan Luka Makalah Fix

Perawatan Luka Makalah Fix

|Views: 6,683|Likes:

More info:

Published by: Agustinus Hardiyanto on Aug 23, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/12/2013

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Kedalaman luka tergantung pada respon pasien terhadap luka tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan tubuh dan dapat merangsang penyembuhan yang komplek. Pengetahuan tentang pola normal penyembuhan luka dapat membantu perawat mengenali berbagai perubahan yang memerlukan intervensi. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa klasifikasi luka, reaksi penyembuhan luka dan factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya? 2. Bagaimana tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage (perban) dan binders (korset)? 3. Bagaimana tehnik perawatan luka tekan? 4. Bagaimana peran asuhan keperawatan pada perawatan luka? 1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui klasifikasi luka, reaksi menyembuhkan luka dan factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya 2. Untuk mengetahui tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage(perban) dan binders (korset) 3. Untuk mengetahui tehnik perawatan luka tekan 4. Untuk mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka 1.4 Manfaat 1. Mahasiswa mengetahui tujuan perawatan luka 2. Mahasiswa mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka

2

BAB II PEMBAHASAN 2.1 GAMBARAN UMUM LUKA A. KLASIFIKASI LUKA Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Ada beberapa cara menentukan klasifikasi luka. System klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status intregitas kulit, penyebab luka, keparahan atau luasnya cedera atau kerusakan jaringan, kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut luka terbuka, dan luka kontusio disebut luka tertutup. Adanya berbagai klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan dengan luka dan implikasi keperawatannya. Misalnya luka terbuka menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup, sedangkan luka abrasi hanya membutuhkan sedikit balutan dibandingkan dengan luka penetrasi yang dalam. 1. Status Integritas Kulit Deskripsi Luka Terbuka Luka atau mukosa melibatkan Trauma Penyebab oleh Implikasi penyembuhan benda Robekan kulit memu-

robekan pada kulit tajam atau tumpul (insisi dahkan masuknya mikromembran bedah, pungsi vena, luka organisme. Terjadi kehitembak) langan darah dan cairan tubuh Fungsi menurun Luka Tertutup Luka tanpa robekan Bagian pada kulit tubuh yang Luka dapat menjadi seseorang Fungsi terpukul oleh benda tum- predisposisi daya deselerasi ke arah rahan melalui bagian luka. tubuh

pul; terpelintir, keseleo, untuk mengalami perdainternal.

3

tubuh (fraktur tulang, ro- tuuh yang terkena akan bekan pada organ dalam) mengalami penurunan Luka Akut Luka proses penyembuhan, yang terjadi akibat proses perbaikan integritas fungsi dan anatomi secara terus menerus, sesuai dengan tahap dan waktu yang normal Luka Kronik Luka yang gagal Ulkus proses gesekan untuk luka akibat Terpaparnya tubuh terhadap tekanan, gesekan, dan sekresi menerus ganggu yang akan terus mengmelewati perbaikan mengalami Trauma tajam akibat benda Luka biasanya mudah dan dibersihkan diperbaiki

mengembalikan integritas fungsi dan anatomi dengan tahap sesuai dan

penyembuhan

luka. Tapi luka dapat mengalami nekrotik dan mengeluarkan drainase

waktu yang normal 2. Penyebab Deskripsi Disengaja Luka akibat terapi Insisi Penyebab bedah,

Implikasi penyembuhan tusukan Insisi biasanya dilakukan dengan teknik aseptik untuk meminimalkan peluang terjadinya infeksi. Tepi luka biasanya licin dan bersih

jarum kebagian tubuh

Kecelakaan disengaja

tidak

4

Luka yang terjadi Cidera traumatik (luka Luka terjadi pada kondisi tanpa diharapkan akibat pisau, luka bakar) yang tidak steril. Tepi luka sering kali tidak beraturan 3. Tingkat Keparahan Deskripsi Permukaan Luka dermis hanya Penyebab me- Akibat gesekan Implikasi penyembuhan pada Robekan meninbulkan jaringan di dan

ngenai lapisan epi- permukaan kulit (abrasi, resiko infeksi. Luka tidak luka bakar tingkat I, luka mengenai cukur) Penetrasi Luka yang menye- Benda asing atau alat Beresiko tinggi mengababkan rusaknya la- yang masuk ke dalam lami infeksi karena benda pisan atau epidermis, jaringan tubuh; biasanya asing disengaja organ yang tembak, luka tusuk) terkontaminasi. dalam dan organ hisecara dermis dan jaringan tidak lebih dalam (luka Luka dapat menyebabkan perdarahan luar; yang kerusakan fungsi organ bawahnya.

Suplai darah lancar

menyebabkan

langnya Perforasi Luka penetrasi Resiko

sementara dan permanen. tinggi infeksi.

akibat adanya benda asing yang masuk kedalam dan keluar dari organ dalam

Sifat cidera bergantung pada organ yang perforasi (paru, gangguan oksigen, pembuluh perdarahan, usus, oleh feses) darah besar, kontaminasi abdomen

rongga

4. Kebersihan

5

lami infeksi dibanding saluran luka bersih rongga genital. draiberjumlah lebih dari terdapat jaringan pertumbuhan nase purulen.Deskripsi Luka bersih dung patogen Penyebab Implikasi penyembuhan Luka tidak mengan.kecelakaan. biasanya sembuh dan didalamnya infeksi (inflamasi. batkan rongga tubuh kemih atau rongga yang secara normal orofaring pada kondisi mengandung mikro. luka traumatik yang lama.pasan. luka bedah sehat dan menunjukkan kin mengandung mi. Jaringan sering tidak kondisi yang mung. pernapasan. ulkus / luka bat. atau Luka dalam kondisi gastrointestinal. saluran kemih yang tidak terinfeksi orofaring Terkontaminasibersih Luka bedah pada soluran Lebih berisiko mengaperna.tanpa teknik aseptik yang tanda-tanda kroorganisme Terinfeksi Terdapat bakteri Setiap luka yang tidak Luka tampak tanda pada luka.Luka bedah tertutup yang Resiko terkena infeksi organisme tidak mengenai saluran rendah GI. dan insisi bedah usus) Terionisasi Luka mengandung Luka kronik (ulkus statis Penyembuhan luka lamvaskular. Berisiko tinggi menga- 6 . aseptik tetapi meli. dan berisiko tinggi mikroorganisme ke arah yang terinfeksi (contoh ruptur baik lami infeksi inflamasi.yang terkontrol organisme Terkontaminasi Luka berada pada Luka terbuka traumatik. genital. kulit lepas) 105 organisme/gram organisme.

Kedalaman luka tubuh menentukan oleh lain pecahan gelas permukaan Luka akibat jatih (pada Luka terasa nyeri karena saraf di terjadi akibat prosedur permukaan. dan nyeri benda bawahnya akibat pukulan jika organ dalam mengakontusio benda tumpul tubuh dengan warna lami kontusio. 7 .(biasanya multipel) 5. Luka dapat menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh secara teporer. Kontusio Luka tertutup karena Perdarahan jaringan di Luka menjadi lebih parah pukulan tumpul. yang Abrasi Luka jaringan terpotong tidak beraturan kecelakaan kerja akibat minasi. timbul Resiko akibat infeksi terpapar meliputi luka poto. luka juga mengenai ngan atau lecet dengan permukaan yang terkontaminasi. Penyebab Implikasi penyembuhan biasanya yang akibat terkontakomplikasi Jaringan tubuh robek Cidera traumatik yang Luka yang berat (luka akibat pisau. Perdarahan lokal dalam jaringan dapat menimbulkan hematoma darah) B. tandai perubahan kulit.lutut atau siku). Kualitas Deskripsi Deskripsi Laserasi dengan sisi tekan) mengalami infeksi. benda mesin. tidak mengetindakan untuk jaringan parut dermatologi nai jaringan yang lebih membuang dalam. FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA Fase dan ringkasan proses fisiologi Durasi Implikasi penatalaksanaan (pengumpulan atau memar yang di pembengkakan.

respon inflamasi akut terhadap 0-3 hari cidera Hemostasis: vasokontriksi sementara dari pembuluh darah yang rusak terjadi pada saat sumbatan trombosit dibentuk dan diperkuat juga oleh serabut fibrin untuk membuntuk serabut bekuan. asing. jika hal tersebut di perpanjang oleh adanya jaringan yang mengalami divitalisasi menerus. trauma bijaksana preparat topikal luka. asam. antibiotik. Respon jaringan yang rusak: jaringan yang rusak dan sel mast melepaskan histamin dan mediator lain. Permeabilitas kapiler-kapiler darah meningkatkan cairan yang kay akan protein spesium babkan mengalir edema ke lokal dalam menyedan intersitial. kecuali jika proses ini terjadi pada kompartemen tertutup di mana strukturstruktur penting mungkin tertekan (mis. Inflamasi yang terlalu banyak dapat mungkin hilangnya fungsi di atas sendi tersebut. Meski demikian. sehingga menyebabkan vasodilatasi dan pembuluh darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah tersebutsehingga menjadi merah dan hangat.fase 1.luka bakar pada leher). antiseptik. penggunaan untuk krim secara adanya terus benda pengelupasan atau yang oleh tidak seperti sehingga jaringan yang luas. atau penyembuhan diperlambat dan kekuatan regang luka menjadi tetap rendah. Fase ini merupakan bagian yang esensial dari proses penyembuhan dan tidak ada upaya yang dapat menghentikan proses ini. kambuhan. Leukosit polimorfonukleat dan makrofag mengadakan migrasi keluar dari kapiler dan masuk ke dalam daerah reaksi yang rusak sebagai agent terhadap kemotaktik yang di pacu oleh 8 . Sejumlah besar sel tertarik ke tempat tersebut untuk bersaing mendapatkan gizi yang tersedia.

adanya cedera

menyebabkan

granulasi

yang berlebihan pada fase III dan dapat menyebabkan jaringan parut hpertrofik. Ketidaknyamanan karena edema dan denyutan pada tempat luka juga menjadi 2. Fase Destruktif Pembersihan jaringan mengalami bakteri mati oleh terhadap atau polimorf yang dan dan 1-6 hari berkepanjangan. Polimorf dan makrofag mudah di pengaruhi oleh turunnya suhu pada tempat luka. dapat Sebagaiman terjadi yang bilamana

devitakisasi

makrofag. Plimorf menelan dan menghancurkan bakteri. Tingkat aktifitas polimorf yang tinggi hidupnyasingkat penyembuha terus tanpa tersebut. makrofag saja dan sel bila deakdapat Meski berjalan demikian

sebuah luka yang basah di biarkan tetap terbuka, pada saat aktivitas mereka dapat turun sampai nol. Aktivitas mereka hipoksia, perluasan metabolik yang juga dapat dan di uga limbah di hambat oleh agents kimia,

keberadaan berhenti

penyembuhan

mengalami

tivasi. Sel-sel tsb tdak hanya mampu menghancurkan bakteri dan yang mengeluarkan mengalami jaringan devitalisasi

sebabkan karena buruknya perfusi jaringan.

serta fibrin yang berlebihan, tetapi juga mampu merangsang pembentukan melakukan protein menghasilkan yang dapat fibrosis, sintesa kolagen sebuah yang struktur dan faktor

meramgsang

9

angiogenesis (fase III) 3. Fase Proliferatif Fibroblas subansi dasar meletakkan dan serabut-

3-24 hari

Gulung

kapiler

baru

jumlahnya sangat banyak dan rapuh serta mudah sekali rusak karena penanganan yang kasar, mis, menarik balutan yang melekat. penting Vitamin untuk C sintesis

serabut kolagen serta pembuluh darah baru mulai menginfiltrasi luka. Begitu kolagen diletakkan, maka terjadi peningkatayang cepat pada kekuatan regang luka. Kapiler-kapiler di bentuk oleh tunas endotelial, suatu proses yang disebut angiogenesis.bekuan fobrin yang di hasilkan pada fase I dikeluarkan begitu kapiler baru menyemulai diakan enzim yang diperlukan. Tanda-tanda inflamasi berkurang. Jaringan yang di bentuk dari gelung kapiler baru, yang menopang kolagen dan subtansi dasar, disebut jaringan granulasi pakannya karena yang penamgranuler, 24-365

kolagen. Tanpa vitamin C, sintesis kolagen berhenti, kapiler darah baru rusak dan luka mengalami terhenti. perdaFaktor penyemrahan, serta penyembuhan sistemik lain yang dapat memperlambat buhan pada stadium ini termasuk defisiensi besi, hipoproteinnemia, serta hipoksia. Fase proliferatif terus berlangsung secaa lebih lambat seiring bertambahnya usia. Luka masih sangat rentan terhadap trauma mekanis (hanya 50% kekuatan regangan normal dari kulit di peroleh kembali dalam tiga bulan pertama). Epitelisasi terjadi sampai tiga kali lebih cepat di lingkungan yang lembab

earnanya merah terang. 4. Fase Maturasi rerganisasi jaringan ikat: dalam setiap cedera yang mengakibatkan hilangnya kulit, sel epithel pada pada pinggir luka dan dari sisa-sisa folikel rambut, serta glandula sebasea dan glandula sudorifera, membelah

Epitelisasi, kontraksi, dan hari

10

dan mulai bermigrasi di atas jaringan granula baru. Karena jaringan tersebut hanya dapat bergerak di atas jaringan yang hidup, maka mereka lewat dibawah eskar atau dermisyang mengering. epithel mengalami kontak. kontraktil menyatukan Terdapat progresif Apabila yang migrasi, jaringan juga maka luka di tersebut bertemu dengan sel-sel lain

(di bawah bulatan oklusif atau bulatan dari semiperpada meabel)

lingkungan yang kering. Kontraksi luka biasanya merupakan mena suatu fenosangat yang

membantu, yakni menurunkan daerah permukaan luka kecil, berlanjut pada dapat cedera jaringan dermis dan meninggalkan kontraksi buruk tertentu, jaringan parut yang relatif tetapi daerah dengan

mitosis berhenti, akibat inhibisi Kontraksi yang suatu dalam sebabkan karena miofiboblas membantu luka. penurunan vaskularitas dari merah putih. kolagen tepi-tepi

seperti di atas tibia, dan menyebabkan wajah. fibrosa menjadi Kadang, pada sangat distorsi penampilan pada

jaringan parut, yang berubah penampilannya kehitaman Serabut-serabut kekuatan regangan luka. menjadi

hipertrofi, kemerahan dan menonjol, yang pada kasus ekstrim menyebabkan jaringan parut keloid tidak sedap di pandang.

mengadakan reorganisasi dan

C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA : Nutrisi Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein, vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral renik zink dan tembaga. Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis

11

kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen (zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya 1500 Kkal/hari. Pemberian makan alternative seperti melalui enteral dan parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan makanan secara normal. Penuaan Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang berusia muda. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan sulit ditentukan penyebabnya, karena proses penuaan atau karena penyebab lainnya, seperti nutrisi, lingkungan , atau respon individu terhadap stres. Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia.

D. KOMPLIKASI LUKA 1. Hemoragi Perdarahan dari daerah luka yang terjadi selama dan setelah trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika hematoma terjadi di dekat arteri atau vena besar akan mengakibatkan tekanan yang menghambat aliran darah. 2. Infeksi Adanya drainase purulen pada luka yang mana resiko terbesarnya adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun. 3. Dehisens

12

Tujuan menggunakan perban dan korset: Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh Mencegah pergerakan bagian tubuh Misalnya perban elastik yang dipasang di atas tempat pungsi arteri Misal. korset abdomen yang dipasang di atas insisi abdomen dan balutan yang besar 4.2 BANDAGE (PERBAN) DAN BINDERS (KORSET) a. 4. 5. pita elastik yang dililitkan pada balutan di kaki setelah tindakan pemotongan vena b. perban elastik yang dipasang di sekeliling pergelangan kaki yang terkilir 3. BH yang menyangga dengan baik untuk meminimalkan ketidaknyaman payudara setelah melahirkan 5. Mengamankan balutan Misal. Mengurangi atau mencegah edema Misal. Fistula Saluran abnormal yang berada di antara dua organ atau di antara organ dan bagian luar tubuh 2. Mengamankan bidai Misal. 1. perban dililit ke sekeliling bidai lengan untuk memperbaiki deformitas 6.Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara parsial sebelum terjadi pembentukan kolagen. Jenis perban dan korset 13 . Menyangga luka Misal. 2. Eviserasi Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara total sehingga organ visceralnya keluar.

mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan menggantinya jika kotor 4. c. dapat disesuaikan bentuk tubuh dan memudahkan sirkulasi udara untuk mengurangi maserasi pada kulit. muslin atau flannel yang besar dan berukuran pas untuk bagian tubuh tertentu. mati rasa atau kesemutan) untuk membandingkan adanya perubahan sirkulasi setelah pemasangan perban Setelah perban terpasang perawat melakukan pengkajian. misalnya korset payudara. nadi berkurang atau tidak ada. menutup luka atau abrasi yang terbuka dengan balutan steril 3. serta 14 .Perban tersedia dalam bentuk gulungan dengan berbagai lebar dan bahan antara lain kasa yang berjenis ringan dan murah. flannel dan kain muslin lebih tebal dari kasa sehingga lebih kuat menyangga atau memberi tekanan balutan dan memberikan rasa hangat. rajutan elastik dan pita elastik yang selain dapat disesuaikan tubuh juga memberikan tekanan kepada bagian tubuh. integritas kulit. dokumentasi dan melaporkan perubahan sirkulasi. bengkak. katun. perubahan warna pada kulit atau terbukanya tepi luka 2. Prinsip pemasangan perban dan korset Pemasangan perban dan korset yang benar tidak akan menyebabkan cedera pada jaringan yang ada di bawahnya dan bagian tubuh yang ada di sekitarnya atau menyebabkan rasa tidak nyaman bagi klien misalnya pada pemakaian korset dada atau chest binder yang mana bila pemakaiannya terlalu ketat dapat membatasi ekspansi dinding dada. Perawat bertanggung jawab terhadap pemasangan perban atau korset pada klien yang membutuhkan pemasangan alat tersebut diantaranya: 1. mengkaji di bagian bawah tubuh dan bagian distal dari tempat perban untuk melihat adanya tanda-tanda perubahan sirkulasi (dingin. Korset adalah perban yang terbuat dari bahan elastik. edema. pucat atau sianosis. korset T dan korset abdomen. menginspeksi adanya abrasi. tingkat kenyamanan dan fungsi tubuh seperti ventilasi atau pergerakan.

Jenis pemasangan perban JENIS DESKRIPSI TUJUAN ATAU MANFAAT Melingkar Perban dililitkan di atas Menahan perban pada lilitan lilitan sebelumnya sam.pertama dan terakhir. berguna bila menggunakan perban yang tidak elastis seperti perban kasa atau flannel Lilitkan perban secara Menutupi sendi.memberikan dampak immobilumnya ke arah atas dan lisasi yang baik bawah dari bagian yang akan diperban. d. setiap lilitan melintasi lilitan sebelumnya untuk membuat bentuk delapan Pertama ikatkan perban Menutupi bagian tubuh yang dengan lilitan sirkular tidak rata seperti kepala atau pada ujung proksimal bagian yang diamputasi bagian tubuh sebanyak dua kali. paha.membenahi perban atau korset yang dinilai mengganggu kenyamanan klien dan menggantinya jika kotor karena dapat mejadi tempat munculnya mikroorganisme. bentuk yang pas miring pada lilitan sebe. menutupi pai ujung terakhir perban Spiral bagian tubuh yang kecil (jari tubuh yang tangan. atau betis.berbentuk silinder seperti pergetasi setengah atau dua langan tangan atau lengan bagian pertiga lebar lilitan per. jari kaki) Lilitkan perban ke arah Menutupi bgian atas bagian tubuh melin.atas Spiral terbalik ban sebelumnya Balikkan lilitan perban Menutupi lilitan yang dibuat bgian tubuh yang pada pertengahan setiap berbentuk kerucut seperti lengan bawah. buat setengah Bentuk delapan Rekuren 15 .

perban elastis luka atau edema (lihat dengan 2.lilitan tegak lurus dengan tepi perban. LANGKAH Inspeksi adanya RASIONAL gangguan Gangguan integritas kulit mendengan setiap lilitan dilipat ke arah integritas kulit yang ditandai jadi kontraindikasi penggunaan dengan abrasi. teliti daerah penonjolan tulang) Observasi sirkulasi dengan Perbandingan area sebelum dan mengukur suhu permukaan. seperti termasuk luasnya perban elastis. Perhatikan area faktor-faktor 16 . sianosis atau warna kulit yang pucat. pada perban ujung dililitkan distal bagian tubuh yang akan ditutupi oleh setiap lilitan belakang e. sesudah pemasangan perban warna kulit dan sensasi bagian perlu dilakukan untuk memastubuh yang akan dibalut tikan berlanjutnya sirkulasi yang adekuat. denyut nadi berkurang atau tidak ada. rasa atau kesemutan Kaji ulang jika ada program Permintaan yang spesifik dapat khusus dalam catatan medis yang mengarah pada prosedur yang berhubungan dengan pemasangan dapat digunakan. perubahan warna. Perubaha sirkulasi akan menyebabkan rasa dingin saat disentuh dengan jika bagian dibandingkan tubuh yang berlawanan. Prosedur Pemasangan perban elastis NO 1. edema atau genangan lokal dan mati 3.

17 .5 cm. memfiksasi balutan operasi dan memberi 6. 7. Mencegah secara anatomik deformitas muskuloskeletal Pegang gulungan perban elastis Mempertahankan tegangan 8. Mempertahankan posisi yang nyaman dan benar postur tubuh. cm yang sering digunakan serta 10 cm) b. cm. menurunkan / mencegah terbentuknya bengkak. jenis pemasangan perban (misal: jari perban yang dibutuhkan.yang akan dipasang perban.lebar dan nomor perban benar Perban lebih lebar makin banyak (perban elastis tersedia dalam digunakan karena ukuran tubuh ukuran 7.sampai selangkangan) dan durasi 4. betis dan kaki) Memfiksasi perban tepat pada tempatnya Dukung Meningkatkan kerja sama dan pengajaran pada klien bahwa menurunkan ansietas. mencegah terbentuknya bekuan darah. tekanan Cuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi Tutup pintu kamar atau korden. 5. jari kaki kuensi penggantiannya dan res. peniti pengaman. plester Jelaskan prosedur. dan 15 cm dapat ukuran 20 cm. Mempertahankan rasa nyaman Bantu klien untuk mendapatkan dan harga diri. fre. Meningtekanan lembut dan ringan yang katkan pengetahuan tentang perdiberikan meningkatkan bertujuan sirkulasi untuk lunya perban elastis vena. 10 cm dan 15 yang makin besar (misal: 7. 135 cm dan 270 digunakan untuk paha.kaki sampai lutut. pon sebelumnya terhadap terapi tindakan Setiap peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan (tentukan apakah perban yang ada akan digunakan kembali atau diganti) a. mencegah gerakan lengan.5 cm.

Pemasangan korset 18 . sirkulasi Fiksasi perban pertama sebelum Mencegah ujung perban pertama memasang gulungan perban lepas atau berkerut Mengurangi penyebaran mikrosirkulasi yang tambahan Cuci tangan 12. organisme Evaluasi sirkulasi bagian distal. Hambatan bila pemasangan perban telah dideteksi dini menjamin status selesai dan lakukan minimal 2 kesehatan neuromuskular kali selama periode 8 jam (catat warna. perban terpasang Pasang perban dari bagian distal Perban dapat digunakan karena ke arah proksimal untuk dengan dapat menyesuaikan bentuk menggunakan berbagai variasi tubuh dan meningkatkan aliran pemasangan 10. kehangatan.dengan tangan yang dominan dan perban yang konsisten dan tepat gunakan tangan lainnya untuk memegang pada permulaan distal perban tubuh. Lilitkan ban. bagian Teruslah memindahkan gulungan ke tangan yang dominan sampai 9. rasa) Catat pemasangan perban dan Mendokumentasikan respon klien dalan catatan dan memastikan keperawatan prosedur pemberian asuhan keperawatan yang berkesinambungan f. nadi dan mati 14. menutup darah ke vena dan Mempertahankan tegangan peryang berbeda dan kerusakan sesuai dengan bentuk tubuh Buka gulungan perban regangkan sedikit. 13. mencegah tegangan perban perban di atas lilitan sebelumnya 11.

abrasi. adanya permukaan dapat menyebabkan tekanan dan balutan Kaji ulang catatan medis jika Pemasangan korset penyangga dibutuhkan program pemasangan dapat korset tertentu dengan pemasangannya dilakukan situasi. integritas kulit yang bersifat aktual bertambah atau potensial. masukan dari dokter Cari data yang dibutuhkan tentang Memastikan korset yang sesuai 19 . Inspeksi adnya menjadi tidak adekuat gangguan Gangguan integritas kulit akan buruk korset. rentan terhadap tegangan atau tekanan pada saat klien bergerak atau batuk. Observasi adanya pemasangan kulit yang bergesekan. Korset T tunggal untuk wanita dan korset T ganda untuk pria Prosedur pemasangan korset abdomen atau korset T NO LANGKAH 1. untuk memfiksasi iritasi. berdasarkan Pada diperlukan alasan penilaian beberapa keperawatan. Sedangkan korset T untuk menyangga balutan pada rektum atau perineum dengan sabuk korset terpasang pasang di pinggang pasien dengan tali melewati diantara kaki klien dari belakang ke depan dan dipasang pada sabuk bagian depan. 4.Ada beberapa jenis korset yang digunakan. dengan Korset membutuhkan penyangga toraks klien untuk bernapas dan batuk. adanya ekskoriasis respon alergi terhadap plester yang digunakan 3. tetapi yang umum digunakan adalah korset payudara yang mana untuk menyangga payudara setelah operasi payudara dan menekan payudara untuk mengurangi pengeluaran ASI pada ibu yang telah melahirkan. Korset abdomen digunakan menyangga insisi abdomen yang besar. Observasi atau abdomen klien RASIONAL yang Pengkajian dasar menentukan Kerusakan ventilasi paru-paru dapat mengakibatkan atelektasis alveolus dan oksigenasi arterial 2.

ukuran klien dan korset yang tepat 5.atur posisi terlentang untuk Meminimalkan ketegangan otot klien dengan kepala agak pada organ-organ abdomen tinggi da lutut agak fleksi 2. Cuci tangan a. peniti kedua untuk memfiksasi masing-masing tali. 8. Korset T 1. Siapkan peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan: a. Pasang korset abdomen: 1. letakkan peniti melalui semua bagian korset yang tebal dari 6. Korset abdomen untuk klien 1.peniti pengaman: 2 buah Peniti pertama memfiksasi untuk korset T-tunggal dan 3 korset pada pinggang secara buah untuk korset T-ganda horisontal.intsruksikan dan bantu klien Mengurangi nyeri dan rasa tidak berguling menjauhi anda ke nyaman arah penghalang tempat tidur sambil menyangga insisi 20 .lipat sisi terjauh kipas ke korset Mengurangi waktu klien berada arah pada posisi yang tidak nyaman menerupai manan klien serta meningkatkan pemahaman klien Mempertahankan aseptik medis dan pengontrolan infeksi mengelilingi abdomen tindih dan untuk 2. horisontal Jelaskan prosedur pada klien dan Menjaga keprivasian dan kenyatutup gordenatau pintu kamar 7.ukuran korset kain atau korset Korset harus cukup lebar untuk elastik yang tepat ada perekat velcro) b.peniti yang aman (kecuali bila bertumpang oleh korset memfiksasi penutupan perban tengah korset 3. ukuran korset yang tepat 2.

instruksikan terlentang klien untuk Membantu ekspansi paru dan kuat pada saat korset terpasang menyangga bagian berguling kembali ke posisi menyangga luka dengan ade8.buka dengan ke atas korset pada ujung dan Mempertahankan integritas kulit sisi telah dilipat menyerupai kipas dan pengaturan posisi korset ke bagian tengah dengan memi5.atur korset sehingga klien Korset di tengah korset dengan simphibis pubis sebagai batas bawah dan tepi iga sebagai batas atas 9. Sambil memper.luka secara berkelanjutan dan men klien.letakkan ujung korset yang Memungkinkan di bawah klien berguling 6.memberikan kenyamanan tahankan tekanan pada ujung tersebut. tarik ujung yang berlawanan ke arah tengah dan kaitkan dengan perekat velcro atau peniti pengaman dalam posisi terlentang berada tengah struktur abdomen 21 .abdomen dan balutannya pemasangan dengan tangan 4.korset lurus: tarik ujung distal Memungkinkan menyangga korset ke arah tengah abdo.Instruksikan dan bantu klien nimalkan rasa tidak nyaman korsetyang terlipat lipatan lembut regangkan ujung-ujungnya dan rasa tidak nyaman terjauh tempat tidur (korset harus terbentang tepat di atas simphibis pubis sampai ke tepi iga) 7.

Tarik tali tersebut ke arah depan dan kaitkan dengan peniti pengaman 3. pemasangan korset lengkap: a.bantu klien ke posisi dorsal recumbent 2.10.sesuaikan letak korset bila berlebihan dapat menghambat ekspirasi pengaman b.minta klien menaikkan pinggulnya dan letakkan bandana Meminimalkan ketegangan otot horisontal di sekitar pinggang pada organ perineum dan mem(atau di atas crista illiaca) fiksasi korset ke sekeliling klien dengan tali vertikal melewati bokong klien. Tarik ujung tali tersebut ke bandana pinggang dan yang fiksasi tebal bagian-bagian dengan peniti otot dan organ dan membersihkan jalan nafas Rasa tidak nyaman yang 11.dari sekret pulmonal 12.tanyakan tingkat kenyama. Pasang korset T: 1. korset T-tunggal: tarik sisa Korset T-tunggal dan T-ganda tali vertikal ke atas balutan menyangga perineum dan terus ke atas perineal dan kemudian selipkan ke bawah bagian tengah bandana horisontal. korset T-ganda: tarik sisa tali vertikal ke atas balutan perineum atau suprapubik dan 22 .kaji kemampuan klien untuk mengambil nafas dalam dan Menentukan kondisi ventilasi batuk secara efektif nan klien perlu b.

organ yang ada di bawahnya.instruksikan klien untuk Kebersihan korset akan mengumelepaskan korset sebelum rangi resiko infeksi defekasi atau berkemih dan memasangnya kembali jika 9. Naikkan perineum sirkulasi.kaji tingkat rasa nyaman klien Menentukan efektivitas korset saat posisi berbaring. dan karakteristik luka menyebabkan iritasi kulit atau pada tempat terpasang korset. duduk untuk mempertahankan balutan dan berdiri. Data dasar memastikan pembeintegritas balutan dan tingkat rian asuhan keperawatan yang berkesinambungan kenyamanan klien 23 . telah selesai Cuci tangan Observasi integritas Mencegah infeksi silang kulit. set. Catat tingkat kenyamanan klien Korset tidak boleh menghambat pernapasan atau meningkatkan 11.Mendokumentasikan prosedur. 10.atur peniti bagian dan bantalan bila ada area yang bergesekan dengan jaringan sekitarnya 5. Fiksasi bagian yang tebal dengan peniti pengaman 4. Menetukan bahwa korset tidak menyangga struktur depan bila perlu.masing-masing tali menyangga satu sisi skrotum dan terus ke arah sisi penis. kondisi kulit dan sirkulasi. Terus tarik ujung tali vertikal dan selipkan ke belakang bandana horisontal kemudian tarik tali tersebut ke bawah bagian tengah bandana horisontal. ketidaknyamanan Dokumentasikan pemasangan kor.

Salah satu sling dipasang di belakang leher klien dan perawat menarik ujung lainnya ke atas melewati daerah yang sakit sambil menyangga ekstrimitasnya. Obat pembersih. Pada perawatan rumah sling dapat diganti dengan mitela atau kain berbentuk segitiga. Balutan steril 4.3 PERAWATAN LUKA TEKAN Persiapan alat dan bahan : 1. Bahan yang longgar pada siku dapat di fiksasi dengan peniti. Plaster hipoalergenik atau kain balutan adhesif 5. Beskom. Ujung sling yang dibuka diletakkan di bawah lengan dan pada dada dengan bagian dasar segitiga berada pada pergelangan tangan dan ujung segitiga berada pada siku. Selama pemasangan klien dapat duduk atau terlentang dengan tangan yang sakit ditekuk menyilang ke arah dada. obat topikal untuk luka terinfeksi dan nekrotik 3. dan handuk 2. 2. waslap. Kemudian diikat kedua ujungnya yang berda di samping leher dengan asumsi simpul ikatan tidak menekan vetebraservikalis.g. Sling yang diperjualbelikan berbentuk lengan panjang hingga siku dengan pengikat terpasang tepat disekitar leher. Sarung tangan 6. air hangat. Pasta protektif 7. Sling Sling digunakan untuk menyangga lengan yang mengalami keseleo otot atau fraktur sekaligus memfiksasi atau mengimobilisasi agar tidak terjadi komplikasi yang memperparah penyakit. Alat-alat mengukur luka: • • • Film transparan dan marker Penggaris metrik Kamera untuk kondisi tertentu Prosedur perawatan luka tekan 24 .

kedalaman) untuk kapas steril ataupun alat menghitung volume luka. tubuh lain teteap tertuutp. • Catat dan dokumentasikan Kondisi kulit dapat menunjukan warna dan keadaan kulit di kerusakan jaringan yang progresif sekitar ulkus. tidak terkontimasi Pindahkan tatau atur posisi alat Mencegah bagian tubuh lain agar tenunu dan baju. 9. • Ukur diameter dekubitus Menjadi ukuran objektif pada luka. Buka set dengan mudah dan alt-alat yang steril dan botol cairan topikal. Tindakan Rasional Tutup pintu atau korden Menjaga privasi klien Atur posisi yang nyaman bagi klien Area harus dapat di jangkau agar sehingga area dekubitus mudah di perawat dapat membersihkan ulkus jangkau dengan mudah dan daerah sekitarnya Sediakan peralatan yang diperlukan Perawat dapat menjangkau peralatan di samping tempat tidur. 8. Ukur dalam keadaan ulkus tahapan ulkus. lebar. Gunakan lidi kapas dan perlahan-lahan periksa bagian 7. 4. 2. Skala kundin dengan menggunakan lidi (panjang. Cuci tangan. ada Bilas seluruh area dengan air Secara hati-hati keringkan seluruh Kelembaban yang tersisa dapat 25 . bawah kulit pada Ukur kedalaman kulit yang perkembangan nekrotik jaringan bagian tepi bawah ulkus Cuci perlahan-lahan kulit disekitar Mengurangi jumlah bakteri yang ulkus dengan hangat. Kerusakan dapat menunjukan lainyang memungkinkan pengukuran kadalaman luka • rusak kaibat nekrosis jaringan lateral. sekitarnya 5. yang dipilih Ukuran • kadalaman menentukan dengan penggaris atau film Dapat menentukan jenis balutan transparan. Gunakan sarung tangan Mencegah kontaminasi Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya 6. Jaga agar bagian tidak mengenai ulkus dan kulit 3.no 1.

10. cara secara tangan 3. Tutup pada luka Lapisan tipis dapat menyarap[ dan Oleskan sedikit salep bekerja lebih efektif. debridemen pada luka. jenis enzim balutan kain kasa Ratakan obat dengan Ikuti cepat menggosok-gosokan Penggunaan telapak dengan debrider berbeda beda. bila atau berlebihan dapat mengiritasi kulit petunjuk tiap pemakaian. enzim 2. Melindungi dengan kasa kelembaban. Jarum nomor 19 dan spuit 35 cc normal atau obat pembersih luka. 4. menggunakan kering dan tempel dengan penyembuhan ulkus plester 26 . Enzim oleskan enzim pada kulit parasthesia. Bersihkan ulkus dengan menyebabkan maserasi pada lapisan kulit saline Menghilangkan debris pada luka dari benda yang dicerna. Gunakan Gunakan (pusaran shower dengan shower yang mempunyai gagang. Berikan obat-obatan topical sesuai resep dokter : • Enzim 1.kulit dengan kasa. dan dermatitis sekitar ulkus. luka. Jangan dapat menyebabakan luka bakar. Gunakan alat irigasi yang Menghasilkan takanan 8 psi dan bila digunakan untuk membersihkan dekubitus kepala menghasilkan tekanan natara 4-15 aman psiuntuk ulkus dalam. yang Oleskan salep secara Penyebaran yang tepat manjamin nekrotik. mengurangi menjaga waktu tipis dan merata pad aarea kerja obat secara efektif. pengobatan air) untuk whirlpool membantu membersihkan luka dan melakukan 11.

• Butir-butir/pasta hidrokoid Membantu penyerapan drainase Isilah seteengah bagian luka dari kedalaman luka dengan butiran/ pasta hidrokoloid. Pasang diatas ulkus. untuk obat-obatan topikal.5 inch dari tepi luka.5 cm diatas tempat ulkus dan perlahanlahan taburi 5mm lapisan diameter luka.• Butir-butir dekstranomer Pegang botol berisi butir- Mengabsorbsi eksudat luka butir dektranomer kira-kira 2. Dapat dibiarkan selama 7 hari Tutup dengan 1-1. Penekanan pada ulkus yang telah ada harus di hindari hidrogel terswedia dalam bentek balutan Menjaga butir-butir obat tetap pada kasa tempatnya dan melindungi luka 27 . • Obat-obatan hidrogel 1. lebihkan balutan hingga luka. Atur kembali posisi yang nyaman Menghindari balutan yang terlepas bagi klien dan aman untuk area ulkus secara tidak sengaja. atau tangan yang telah Dapat di gunakan sebagai karier memakia sarung tangan. Tutup permukaan ulkus dengan hidrogel dengan Menjaga humiditas luka saat menggunakan lidi kapas menyerap drainase yang berlebihan. balutan Balutan akan menjaga humiditas hidrokoloid. secara lengkap 12. berguna sebagai untuk menutupi ulkus absorben. Beberapa sponge dan strip 2. Pasang kasa yang halus Menjaga hidrogel tetap barada di dan kering di atas gel permukaan luka.

PEMBERSIHAN LUKA Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka. 28 . Pertama perawat membersihkan luka dengan menggunakan air yang mengalir. jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan. Cuci tangan Laporkan keadaan luka yang Kondisi yang memburuk memburuk pada perawat atau dokter menunjukan perlunya di berikan 15. laserasi minor. Apabila laserasi banyak menimbulkan perdarahan. penggunaan antibiotik topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan organisme yang resisten. Namun.13. Untuk luka abrasi. dan tusuk kecil perawat dapat melakukan hal ini. topikal dan balutan yang digunakan Dokumentasi respons klien berguna sebagai evaluasi pengobatan 2. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. Kemudian membersihkan luka dengan sabun yang lebut dan air. dapat menimbulakan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut. Namun. Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat memperlambat pertumbuhan mikroorganisme. 14. Pindahkan sarung tangan dan buang Mencegah tranmisi organisme peralatan kotor.4 PERAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERAWATAN LUKA 1. serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di luar apotik. Jelaskan jenis obat dan dan catat respon klien pengobatan yang spesifik. yang berwenang terapi tambahan Catat keadaan ulkus dalam catatan Mendokumentasikan status ulkus keperawatan. perawat hanya boleh membuang kontaminan yang ada di permukaan dan perlu lebih memperhatikan hemostasis sampai klien mendapat perawatan di klinik ataupun di rumah sakit.

cairan pembersih yang dianjurkan adalah cairan salin normal. Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan memasang balutan yang dibasahi larutan salin (basah-basah. Drainase Walaupun jumlah eksudat luka yang tidak terlalu banyak dapat meningkatkan pertumbuhan sel epitel. larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit). Banyak obat-obatan topikal yang dulu digunakan untuk membersihkan luka. Dasar Pembersihan Luka Perawat membersihkan luka operasi atau traumatik dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberiakn melalui kasa steril atau Membersihkan Kulit dan Daerah Drain 29 . Menurut pedoman klinis AHCPR 1994. dan oleh karena itu tidak boleh digunakan untuk membersihkan luka. Perawat dapat menggunakan irigasi untuk mengangkat debris. Salin normal merupakan cairan fisiologis dan tidak akn membahayakan jaringan luka. Pembersihan luka memerlukan teknik cuci tangan dan teknik aseptik yang baik.Obat-obatan Topikal untuk Membersihkan Luka. Perawat menggunakan cairan salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. dan hidrogen peroksida merupakan jenis-jenis larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast. larutan asam asetat. dokter dapat merogramkan pembersihan luka dan daerah drain jika balutan tidak dapat menyerap drainase secara tepat atau drainase yang keluar dari drain yang terbuka berkumpul pada kulit. Balutan salin yang lembab (basah-kering) hany boleh dilakukan untuk melakukan debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi yang bersih. 1. basah-lembab) merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan melakukan debridemen luka (basah-kering). seperti larutan yodium-povidon.

Untuk membersihkan luka yang bebbentuk lingkaran (luka sirkular). Tempat drain sangat terkontaminasi karena drainase yang lembab menjadi tempat berkumpulnya mikro organisme. Saat melakukan irigasi. 2. 30 . Barie kulit merupakan bahan yang terbuat dari plastik yang lembut. Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit. Perawat tidak boleh menggunakan kasa yang sama saat membersihkan insisi atau luka untuk kedua kalinya. Apabila luka memiliki area insisi yang kering dan tempat drain yang lembab. maka pembersihan luka dimulai dari area insisi ke arah drain. perawat membersihkan luka ke arah luar.melalui irigasi. seperti dari luka atau insisi ke kulit di sekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya. Pembuangan Drainase Apabila drainase mengganggu proses penyembuhan. Berikut ini tiga prinsip penting yang harus diperhatikan saat pembersihan luka insisi atau area di sekitar drain : 1. menyerupai biskuit tipis yang yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Perawat menggunakan dua buah swap terpisah. sam seperti yang digunakan pada ostomi di sekeliling tempat drain. Perawat dapat menggunakan barier kulit spesial. perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain ke arah luar. Pada situasi ini. Untuk membersihkan area drain. satu untuk membersihkan dari atas insisi ke arah drain dan satu lagi untuk membersihkan dari dasar insisi ke arah drain. biarkan larutan mengalir dari area Luka diyakini kurang terkontaminasi daripada kulit di sekitarnya. Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi. Setelah menuangkan larutan ke kasa steril. perawat menggunakan teknik yang sama seperti membersihkan drain. pembuangan drainase dapat dilakukan dengan menggunakan drain atau selang drainase dengan penghisap terus-menerus. kulit di dekat tempat drain lebih terkontaminasi daripada tempat drain itu sendiri. 3.

Irigasi Luka Irigasi merupakan cara khusus untuk membersihkan luka dengan menggunakan spruit irigasi untuk menyemprot cairan ke area luka dengan tekanan rendah yang konstan. Larutan tersebut biasanya berupa air steril atau salin steril. Prinsip penting dari penyembuhan luka insisi atau area disekitar drain: 1. seperti luka gunakan friksi lembut saat menuangkan luka kekulit. 3. irigasi juga berfungsi untuk memberikan panas ke area luka dan memberikan obat dalam bentuk larutan steril yang bekerja secara local. Drainase mengalir di atas barier tapi tidak langsung pada kulit. Alat pembuang drainase adalah unit portabel yang dihubungkan dengan drain berbentuk selang yang berada di dalam dasar luka dan mengeluarkan vakum tekanan rendah yang konstan dan aman untuk membuang dan mengumpulkan drainase. saat melakukan irigasi. Setelah alat pembuang drainase terisi. bersihkan di area yang sedikit terkontaminasi. 2. 31 . atau saat memebersihkan bagian tubuh yang sensitive. perawat mengukur haluaran drainase dengan cara mengosongkan isinya ke dalam silinder yang memiliki ukuran dan set kembali alat pembuang drainase dengan segera untuk membiarkan pengisap bekerja. 2. biarkan larutan mengalir dari area atau insisi kekulit dan sekitarnya.ditempelkan pada kulit dengan menggunakan plester. Selain membersihkan luka. yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Tekanan irigasi yang lembut akan membersihkan luka dari eksudat dan debris terutama unutk luka terbuka pada bagian tubuh yang sukar dijangkau misalnya saluran telinga. Alat pembuang drainase mengumpulkan drainase dan perawat dapat mengkaji jumlah dan karakternya setiap penggantian jadwal dinas atau jika diperlukan. Perawat memastikan bahwa pengisap dapat berfungsi dan sambungan antara alat pembuang drainase dengan selang terpasang dengan baik.

panjang. d. Kaji ulang program dokter dalam catatan medis untuk mengirigasi luka terbuka dan jenis larutan yang akan digunakan. termasuk jenis larutan yang akan digunakan. 2. Leukosit menghasilkan darinase yang tebal. Beri edukasi pada klien dan kurangi rasa cemas klien. Mencegah terjadinya infeksi 32 . b. drainase berwarna merah terang menunjukkan adanya perdarahan segara. Data digunakan sebagai dasar untuk menunjukkan adanya perubahan kondisi. Dapat menunjukkan respon terhadap infeksi. Jumlah darinase akan berkurang seiring dengan proses penyembuhan. Kaji tingkat nyeri klien. c. Diagnosa Keperawatan a. Pengkajian Keperawatan a.  Drainase luka (jumlah.  Bau. Irigasi luka terbuka memerlukan program medis. Bau menyengat menunjukkan prose infeksi. Menentukan tahap penyembuhan b. drinase serosa jernih. Klien mengeluhkan adanya nyeri pada luka.  Konsistensi Drainase.  Ukuran luka.Proses Keperawatan 1. Identifikasi catatan terakhir tentang tanda dan gejala yang berhubungan dengan luka terbuka klien. Rasa tidak nyaman mungkin berhubungan langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung dengan ketegangan otot atau imobilisasi. kehijauan atau putih. darinase purulen tebal dan berwarna kuning. dan lebar luka. warna). Kaji Pengetahuan klien tentang prosedur irigasi.  Luas kerusakan Integritas kulit  peningkatan suhu tubuh. termasu kedalaman.

Meningkatnya tingkat 33 . LANGKAH RASIONAL 1. Alas tahan air 8. b. 4. Menjelaskan kepada klien dimana perawat harus mencatat dari setiap ketidakbiasaan nyeri atau tekanan dari prosedur yang dilakukan. Menghindari infeksi 4. termasuk pengisian luka jika diprogramkan. 9. Baskom steril 2. Memberikan analgesik yang dipro. Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150-500 ml 3. Berhati-hati dalam menjelaskan tujuan dari prosedur dan langkah tisp prosedur yang dilakukan. Jika pengobatan nyeri diperlukan. Gaun untuk melindungi seragam perawat. Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan. Kantong sampah anti bocor 10. Sarung tangan bersih (periksa kembali kebijakan institusi) 6. c. 3. berhati-hatilah menjelaskan aturan dari pengobatan nyeri yang dirasa memberatkan saat pelaksanaan. Implementasi Keperawatan a. Sarung tangan steril 7. Menghilangkan rasa nyeri klien c. Klien memahami alasan dilakukannya irigasi b. Baskom bersih 5. Prosedur tindakan NO. Persiapan Alat 1. 2. kateter lunak steril jika diperlukan. Spuit irigasi steril. Rencana Keperawatan Hasil yang diharapkan: a.3. Persiapan klien 1.

Letakkan alas kedap air diatas Melindungi tempat tidur sehingga tidak perlu mengganti seprei. irigasi berlangsung. 3.gramkan 30-45 menit sebelum kenyamanan memudahkan yang dapat klien klien akan ber- melakukan program irigasi luka. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan Atur posisi yang nyaman bagi klien Mengalirkan cairan dari untuk memudahkan cairan irigasi atas kebawah luka dan dari mengalir sesuai gravitasi melewati area yang bersih kearah mencegah lanjut. permukaan tempat tidur didepan muka 34 . infeksi Mengatur luka kearah baskom penampung. Hangatkan cairan irigasi tempat tidur. kantong sampah tersebut. gerak dan mengatur posisi membantu mengontrol infeksi selama 2. Atur area yang terkontaminasi posisi klien sehingga luka tegak lurus akan dengan baskom penampung. tetap sehingga terbuka lebar memudahkan tanpa pembuangan balutan yang terkontaminasi mengotori permukaan luar 6. agar Meningkatkan pon 5. lebih posisi klien selama tahap perencanaan memudahkan pengaturan 4. 7. Tutup pintu kamar atau gorden tempat Mempertahankan privasi tidur. nan dan mengurangi res- darah dalam jaringan Bentuk kantung sampah anti bocor Membantu mempertamenjadi berbentuk seperti manset dan hankan kantung sampah diletakkan didekat tempat tidur. kontriksi permukaan kenyamapembuluh mendekati suhu tubuh.

17. potong plester Memungkinkan mudah untuk plester digunakan ditempat yang dapat dijangkau. 19. Cuci tangan Gunakan gaun pelindung bila perlu penyebaran mikroorganisme Melindungi pakaian dan mencegah infeksi silang. menggunakan penyembuhan 35 . memfasilitasi penyebaran balutan Pasang sarung tangan bersih. lepaskan Mengurangi balutan yang kotor dan dan ingat ketempat sampah Buka sarung tangan ketempat sampah Inspeksi luka dan penyembuhan. inflamasi. Mengurangi 9. 12. Siapkan alat disamping tempat tidur klien Siapkan area set steril balutan dengan Mengurangi resiko menggunakan 13. Letakkan baskom bersih dibawah luka Menmpung larutan irigasi yang telah terkontaminasi luka. 15. 10. tetapi lebih jangan diletakkan di area steril. drainase lanjutan yang akurat atau cairan purulen yang ada pada 18. dan masuknya mikroorganisme peralatan steril kedalam luka. buang mikroorganisme buang proses Memfasilitasi gambaran 16. Gunakan sarung tangan steril Lakukan irigasi: Mengurangi penyebaran mikroorganisme Berguna untuk mengangkat debris Cara dan ini membantu sekunder. luka. Tuangkan larutan irigasi yang hangat Menyiapkan larutan untuk kedalam baskom steril dan masukkan irigasi luka larutan irigasi kedalam spluit irigasi didalam baskom Siapkan beberapa 14.8. terjadinya 11.

a. Masukkan ujung kateter sampai adanya tekanan secara perlahan-lahan lalu tarik sekitar 1. 2. 3.jumlah tekanan yang aman dan tidak akan maerusak jaringan luka. ulangi langkah 1-4 sampai cairan yang mengalir kedalam baskom berwarna jernih b.2 cm untuk membuang serpihan dinding luka bagian dalam. 3. Pasang jarum berukuran 19 pada ujung spuit. pegang ujung spuit 2. Siram mengunakan luka tekanan dengan Memastikan yang terbuang menimbulakan pada jaringan debris tanpa trauma granulasi larutan dan spuit yang telah terisi irigasi mengalir langsung lambat dan berkelanjutan 36 . Isi spuit dengan larutan irigasi.5cm Mencegah taruma jaringan granulasi akibat spuit diatas ujung luka yang teratas. Luka yang dalam dan sedikit terbuka 1) sambungkan kateter lembut Memungkinkan kedalam luka 2. siram luka deengan Memastikan semua debris menggunakan tekanan yang dibuang lambat dan berkelanjutan 4. basahi ujung kateter dengan larutan irigasi. Luka yang terbuka lebar 1.

Pasang balutan steril pelindung yang steril pada 22. 24. 26. Keringkan tepi-tepi luka dengan kasa Mencegah maserasi pada steril jaringan sekitar luka akibat kelembaban yang barier berlebihan Mempertahankan 21. Pencet kateter tepat dibawah Menghindari spuit 5. Inspeksi balutan secara teratur terhadap irigasi luka dan modifikasi rencana asuhan 27. baskom berwarna kontaminasi larutan atau baskom jernih. 28. Lepas dan buang sarung tangan luka Memudahkan pemasangan plester Fiksasi balutan dengan plester Bantu klien mendapatkan posisi yang Menghilangkan nyaman ketegangan pada daerah steril untuk dapat irigasi respon untuk luka Rapikan perlengkapan. Menentukan terjadi atau tidaknya perluasan luka Catat penampakan luka irigasi dan Memenuhi tanggungjawab respon klien kedalam catatan hukum untuk dan memberi memastikan keperawatan informasi yang dibutuhkan 37 . simpan botol Larutan yang masih berisi larutan steril digunakan berikutnya Menetukan kebutuhan 25. Evaluasi integritas kulit keperawatan. 23. Ulangi sampai cairan yang mengalir kedalam 20.yang baru 4. Lepas spuit dan sambungkan kembali pada kateter.

frekuensi. 5. 2. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi. Tujuan: Oksigenasi jaringan adekuat Kriteria Hasil: • Tidak ada tanda-tanda sianosis nafas 12 . kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi ventilator bila diperlukan. endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. Intervensi : 1. stupor. AGD. 4. irama.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar. terapi bila diperlukan 2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d kerusakan jalan nafas. bunyi. 3.perawatan berkelanjutan. 38 . 6.takhipnea.24 x/mnt • Frekuensi • SP O2 > 95 kaji tanda-tanda distress nafas. 5. Evaluasi dan Dokumentasi  Evaluasi klien mengerti prosedur dan bagaiman kenyamanannya  Evaluasi integritas kulit  Catat waktu pelaksanaan prosedur  Catat penampakan luka irigasi dan respon klien kedalam catatan keperawatan Diagnosa Keperawatan yang 1: Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan hasil oximetri nadi. kedalaman nafas. kadar oksihemoglobin.sianosis) monitor hasil laboratorium.

1 Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam Monitor vital sign Monitor kadar Hb.bb/jam) ke I). 2. minimal setiap 12 jam. Tujuan: Nyeri berkurang Kriteria Hasil: • Skala 1-2 wajah tenang • Expresi • Nadi 60-100 x/mnt tidak gelisah Kaji karakteristik nyeri Atur posisi tidur senyaman mungkin Anjurkan klien untuk teknik rileksasi Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati • Klien Intervensi : 1. 4.5 . sesuai dengan rumus formula yang dipakai 4: Nyeri b.Tujuan: Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil: • BP 100-140/60 -90 mmHg >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) % • Produksi urine • Ht 37-43 • Turgor elastis • Mucosa lembab • Akral hangat tidak ada banyak minum kalau kondisi lambung • Rasa haus Intervensi : 1. elektrolit. output (urine 0. 5. cc/kg. 3. 39 . Ht. 3.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian. 2. 4. Berikan memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT Monitor dan catat intake.

dan kelainan fungsi Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan • Leukosit • Tidak Intervensi : 1.40 gr /hari yang disajikan habis dimakan • Makanan Intervensi : 1. 5: Perubahan Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.ul 100-140/60 -90 mmHg ada kemerahan. bakar.5. 2. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi parenteral yang adekuat. 7.37 C 5000 -10.d peningkatan dirasakan metabolik(BMR) Tujuan: Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB Kriteria Hasil: • Intake • Intake kalori 1600 -2000 kkal protein +. 5. pembengkakan.d kerusakan integritas kulit Tujuan: Infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil: • Suhu • BP kaji sejauh mana kurangnya nutrisi lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila pertahankan keseimbangan intake dan output jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai mungkin) penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka 36 . 6. 40 . 6: Resiko tinggi infeksi b. 3. 4.000. 6.

8: Cemas/takut b. 4. tumor dan Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril. 6. 3. 4.d keruskan jaringan dan kontraktur Tujuan: Mobilitas fisik optimal Kriteria Hasil: • OS mampu melakukan ROM aktif ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar sehari-hari terpenuhiA • Tidak • Kebutuhan Intervensi : 1. penutup kepala dan Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien. 5.d hospitalisasi/prosedur isolasi Tujuan: Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi Kriteria Hasil : • Klien • Klien terlihat tenang mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar Intervensi : 41 . 8. 5. rubor.2. gunakan obat tehnik aseptic selama dalam perawatan memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya fungsiolesa) luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis 7. masker. Monitor vital sign Petahankan personal hygiene 7: Gangguan mobilisasi b. 3. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion) Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan Beri support mental Kolaborasi dengan tim fisioterapi untuk program latihan selanjutnya persendian pada eksteremitas secara bertahap. kalau Kaji tanda-tanda infeksi (dolor. kolor. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan Gunakan sarung tangan steril. 2.

d perubahan penampilan fisik Tujuan: Gangguan body image Kriteria Hasil: • Daerah • Klien • Klien luka bakar dalam perbaikan dapat menerima kondisinya tenang Intervensi : 1. 3.d kurangnya informasi Tujuan: Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar. Intervensi : 1. 4. support 10: Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar.1. prognosis dan perawatan luka bakar b. 4. Kaji sejauh mana rasa/takut klien Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat dengan prosedur isolasi 9: Gangguan body image b. 3. 5. prognosisi dan perawatan luka bakar Kriteria Hasil : • Klien • Klien Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan terjadi komlikasi berupa cacat fisik terlihat tenang mengerti tentang kondisinya Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi. bakar 2. 2. prognosis dan harapan masa depan 42 .

Balutan Ideal balutan dalam perawatan luka adalah lembab agar perpindahan sel epitel meningkat. Di rumah dapat digunakan handuk atau popok yang bersih sebagai balutan yang terbaik. 2. Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah. ♦ 1. 4. mudah dalam penyerapan drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat yang dapat menimbulkan pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka. bekerja Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan dan kembali melakukan aktifitras secara normal waktu untuk istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya. 2. perawat tetap harus melindungi luka dari cedera atau komplikasi lebih lanjut dengan memberikan balutan steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh. 5. Tujuan balutan luka: melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme membantu hemostasis mempecepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk debrideman luka menyangga atau mengencangkan tepi luka melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka bila luka terlihat tidak nyaman bagi klien meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka mempertahankan kelembapan diantara luka dan balutan ♦ Jenis – jenis balutan: o Spon kasa tenun 43 . a.2. Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus dapat mencegah pergerakan benda secara adekuat. 6. 7. 3. PERLINDUNGAN Walaupun perdarahan telah berhenti. 3.

Tegaderm. persegi panjang dengan ukuran 10x20cm dan berbentuk gulungan dalam ukuran yang berbeda ο  rayon dan poliester   ο    Balutan tidak untuk menempel kulit Hanya untuk membersihkan luka Balutan basah-kering Untuk luka yang membutuhkan debrideman Efektif membersihkan luka yang terinfeksi dan nekrotik Harus dilembabkan dahulu pada lapisan kontak balutan Spon kasa tanpa tenunan Berbahan campuran serat sintetik seperti untuk meningkatkan kemampuan balutan dalam mengumpulkan eksudat dan debris luka kemudian dilapisi dengan absorben yang kering. eksudat  Berguna sebagai absorben khususnya untuk penyerapan Balutan ini tidak berinteraksi dengan jaringan luka Bertekstur dan berbentuk segi empat dengan ukuran sehingga menimbulkan sedikit iritasi  10x10 cm atau 5x5 cm. Pro-cude. Op-Site. Digunakan untuk luka permukaan yang kecil dan Poluskin. Blisterfilm. Uniflex  debrideman otolitik pada luka yang kecil 44 . ο   akan Kasa Telfa Untuk luka bersih Permukaannya mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak menempel pada insisi atau luka terbuka tetapi memungkinkan drainase keluar melalui kasa yang telah dilembutkan di atasnya ο   Balutan film transparan Berfungsi sebagai kulit kedua sementara Contohnya: Acu-derm.

vi. v. pada balutan v. ο  komplek   Bersifat oklusif Contonya: Biofilm. Pada lapisan kontak dengan luka akan mengembang bila Hidrokoloidnya dapat membersihakan luka bergranulasi Fungsi: mengabsorpsi drainase dengan penyerapan eksudat di bawah balutan ii. 45 . vi. berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan bakteri tetapi tetap memungkinkan permukaan yang luka untuk bernapas iii. iv. Comfeel. iii. Duo-Derm. Dermiflex. Keuntungannya: dapat menempel pada kulit yang tidak rusak ii. i. elastomerik dan komponen perekat yang Intrasite dan Restore  terdapat eksudat dan mempertahankan kelembapan luka  yang bersih dan untuk debrideman luka nekrotik secara otolitik  i. tidak permeabel terhadap bakteri maupun kontaminan lainnya dapat menempel sendiri an menyesuaikan bentuk dengan baik mempertahankan kelembapan luka perlahan – lahan mencairkan debris nekrotik melindungi luka dengan bantalan yang ada meningkatkan kelembapan luka sehingga mempercepat pertumbuhan sel epitel dapat diangkat tanpa merusak jaringan di sekitarnya memudahkan melihat kondisi luka tidak memerlukan balutan sekunder Balutan hidrokoloid (HCD) Formulasi koloid. Intact. iv.

Elaso-gel. iv. 46 .  i. balutan luka Carrasyn Hydrogel. Pengkajian .vii. Perencanaan .proses penyembuhan luka klien berlangsung dengan cepat dapat digunakan pada luka terinfeksi Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering dan berbahan air atau gliserin  luka kulit yang terkena radiasi  Clearsite. Keuntungannya: dapat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka memberi kelembapan pada luka mendebrideman pada luka tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan mudah v. luka bakar luka nekrotik dan Contohnya: Aquasorb.resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian balutan 3. Intrasite Gel.kaji pengetahuan klien tentang penggantian balutan luka dan perawatan mandirinya . iii.kaji keadaan luka yang akan di balut . ο  dapat ditempelkan selama 3-5 hari. meminimalkan trauma kulit dan gangguan penyembuhan luka Balutan hidrogel Balutan kasa atau lembaran berisi gel yang tidak berbentuk Digunakan pada luka eksudat. Diagnosa .klien memperlihatkan tanda-tanda kesembuhan luka .kaji tingkat kenyamanan klien . Nu-gel. Transorb dan Vigilon. ii. ♦ 1.kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya terapi pemberian balutan dalam waktu tertentu .luka klien terhindar dari invasi mikroorganisme .Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan 2.

Implementasi . pengikat atau perban sesuai kebutuhan  kantung sampah yang kedap air  balutan kasa ekstra. gunting dan forset  kain steril (opsional)  balutan dan bantalnnya. Ingatkan perawat jika membutuhkan asisten untuk menjaga balutan pada 47 . Kaji ukuran.Persiapan klien posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi .Persiapan lingkungan ♦ Lingkungan yang nyaman dan terjaga keprivasian klien ♦ Lingkungan yang diminimalisir masuknya mikroorganisme . misal: kasa yang sertanya halus (hanya pada balutan basah-kering)  baskom steril  salep anti septik  larutan pembilas  larutan (hanya untuk balutan basah-kering)  plester.4. lokasi dan jenis luka Membantu perawat yang akan dibalut menentukan jenis balutan yang tepat dan jumalah balutan yang dibutuhkan. Surgi-Pads atau bantalan ABD  selimut mandi  penghilang perekat (opsional)  masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata Prosedur Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering NO PROSEDUR RASIONAL 1.Persiapan alat dan bahan  sarung tangan yang bersih dan steril  set balutan (steril).

Kaji tentang ulang program obat anti nyeri dokter Menentukan jenis balutan atau prosedur penggantian alat-alat yang digunakan 4. pengikat atau perban sesuai larutan (hanya untuk balutan basahlarutan Untuk membuang balutan dan perlengkapan dipakai yang telah salep anti baskom Digunakan balutan untuk pelembab Sebagai antiseptik kain sarung set Digunakan untuk membalut ukuran tangan yang bersih dan steril balutan (steril). Pengangkatan balutan kering akan terasa nyeri sehingga klien mungkin membutuhkan 3.2. misal: kasa yang sertanya halus (hanya pada balutan basah-kering) ♦ steril ♦ septik ♦ pembilas ♦ kering) ♦ kebutuhan plester. gunting dan dan memotong kasa sesuai 48 . balutan Siapkan bahan dan perlengkapan yang dibutuhkan: ♦ ♦ forset ♦ steril (opsional) ♦ balutan dan bantalnnya. Kaji tingkat kenyamanan klien tempatnya.

tidah Gerakan tiba-tiba dan tidak atau diharapkan oleh klien dapat menyebabkan balutan atau Memberikan tutup menurukan kontaminasi pada luka dan perlengkapan 6. Surgi-Pads atau akan melakukan pembersihan selimut penghila masker ng perekat (opsional) sekali pakai (opsional) atau 5. mandi pemaparan yang tidak perlu Letakkan kantung sampah pada Menjamin kemudahan area yang mudah dijangkau. Lipat pembuangan bagian atasnya mangkuk Kenakan masker pelindung diperlukan mengeluarkan mungkin mata jika drainase ke muncrat bautan yang membentuk kotor. mikroorganisme jendela yang terbuka yang berasal dari udara Atur posisi yang nyaman bagi Penutupan bagian tubuh selain klien dan tutupi bagian tubuh bagian luka memudahkan selain bagian luka dengan selimut perawatan luka dan menjaga 8. pelindung mata Jelaskan prosedur pada klien dan Menurunkan instruksikan menyentuh peralatan steril klien area luka kecemasan. Tutup pintu kamar privasi dan memasang 7. sampiran. Mencegah pengotoran muka bagian luar kantung atau Mengurangi transmisi ke jaringan luka terpapar yang mata dari yang 9.♦ ♦ bantalan ABD ♦ mandi ♦ ♦ kantung balutan Perlindunngan terhadap sampah yang kedap air cipratan cairan tubuh dari luka dan diperlukan jika perawat luka secara agresif kasa ekstra. (biasanya patogen 49 .

dengan perlahan) Observasi karakter dan jumlah Memperkirakan drainase 14. Jaga kotorankotoran pada luka agar tidak terlihat oleh klien (jika balutan menempel pada balutan basahkering.perawat) dan cuci tangan secara 10. peringatkan klien tentang rasa tidak nyaman yang mungkin akan dirasakan dan angkat balutan 13. menyeluruh Kenakan sarung tangan bersih Mencegah transmisi organisme sekali pakai dan lepaskan plester. pada balutan penampakan luka luka Buang balutan yang kotor ke Mengurangi dalam kantung sampah. tangan dengan perawat bahan jumlah basah-kering dapat sarung tangan. balutan akan mengurangi stress Hilangkan perekat yang tersisa pada jahitan atau tepi luka 12. jaga jangan sampai menarik atau melepas drain atau selang. bersentuhan 16. dari kulit Dengan tangan yang memakai Balutan kasa secara hati-hati. dari balutan kotor ke tanagan plester ke arah perawat Lepaskan plester. sesuai aturan yang berlaku Lepaskan sarung tangan dengan Mencegah bagian dalamnya berada di luar. jangan membasahinya. tarik secara Manarik paralel dari kulit ke arah balutan. angkat balutan mendebrideman luka dan drainase dan mengkaji kondisi transmisi Buang ke tempat sampah yang ada pada sarung tangan Buka set balutan steril atau Balutan steril tetap steril pada perlengkapan steril yang saat berada di dalam atau di 50 . penyebab infeksi yang berasal perban atau ikatan 11. Buang mikroorganisme 15.

memasang balutan kering: 1.dibungkus satu per satu. gunakan swab yang terpish Mencegah 5. dan 2. Letakkan atas permukaan yang steril. bersihkan dengan larutan: untuk setiap usapan ii. Hindarkan kontak dengan bahan yang terkontaminasi 4. oleskan salep antiseptik jika oleskan pada balutan jika pe- 51 . sama dengan me cara yang digunakan pada tahap awal pembersihan Mengurangi pertumbuhan mikroorganisme. pada meja di samping tempat Persiapan perlengkapan yang tidur dibutuhkan akan mencegah rusaknya teknik steril selama mengganti balutan a. Salep dapat di- untuk luka kering 6. dan integritas luka.nase. buka botol larutan Menjaga peralatan tetap steril tuangkan ke dalam sarung Memungkinkan perlengkapan kontaminasi Mengindikasi status penyem3. gunakan kasa kering untuk berkumpulnya menyapu luka. drai.bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling Mengurangi kelembapan berlebih yang dapat mengundang mikroorganisterkontaminasi luka Mencegah kontaminasi area telah dibersihkan sebelumnya masuknya organisme ke dalam luka buhan penanganan steril tanpa baskom steril kenakan tangan steril i. inspeksi penampakan.

telah memasang balutan basah. karakter drainase. pasangkan balutan kering yang steril pada daerah insisi Meningkatkan ketepatan peatau luka: i.makaian salep secara langsung nyamanan kan teknik yang sama seperti dapat menimbulkan ketidakpada pembersihan luka 7. jika terdapat drain. potong pada tepi drain kemampuan dalam baskom steril dan tambahkan halus 2. kenakan tangan yang steril 3. juga tersedia kasa Memastikan penutupan yang yang telah dipotong iii. pasang kasa lapisan kedua kontak dengan Memfiksasi drain dan meningkatkan absorpsi drainase nyerapan drainase ii. pasang kasa tenun sebagai lapisan longgar sedikit kasa berukuran 4x4 untuk menutup sekeliling tepat dan penyerapan yang optimal Melindungi luka dari lingkungan luar iv. 1. inspeksi warna debrideman dan berserat Memungkinkan perlengkapan sarung kontaminasi Mengkaji penyembuhan luka luka.diprogramkan. pasang bantalan kasa tenun yang lebih tebal (SurgiPads) b. jenis Membantu 52 .Keseluruhan kering: tuangkan diprogramkan kasa harus larutan meningkatkan ke peyerapan balutan penanganan steril tanpa lapisan kontak untuk dilembabkan darain. mengguna.

terluar dari balutan hati ke dalam luka dengan menggunakan forsep sampai semua per. Bersihkan dari area sedikit 5. 17. gulungan kling (untuk balutan sirkumferensial) atau tali montgomery. drainase ke lapisan absorben masukkan kasa dengan hati.mukaan luka Menyerap kelembaban luka dapat kontak dengan kasa yang lembab 6. bersihkan luka dengan salin normal sesuai program. tutupi balutan dengan ban.talan ABD. Surgi-Pads atau kasa Pasang plester di atas balutan. letakkan tali pada sisi balutan yang berlawanan c. Untuk penggunaan tali montgomery: a.jahitan. dan drain 4. buka tali b. berukuran 4x4 di atas kasa yang basah 7. Apabila luka dalam. Luka permukaan untuk membantu menyerap berserat halus yang lembab harus luka. letakkan bagian yang lengket permukaan perekat Memungkinkan yang melepas plester penggantian sering tanpa plester ada pada ujung setiap balutan Melindungi luka dari mapasang kasa steril suknya mikroorganisme 53 . langsung terkontaminasi pasang ke debris luka ke Kasa yang lembab drainase secara akan dan longgar area paling terkontaminasi menyerap diisi kasa menempel pada debris.

toleransi klien dan jenis penyembuhan luka dan mebalutan yang digunakan ke dalam ningkatkan 24. mengurangi penyetingkat baran kenyainfeksi untuk Menentukan terhadap mana klien 21. Kaji klien kembali respon menentukan 22. 23 penggantian balutan Pantau status balutan minimal Mengevaluasi banyaknya draisetiap jadwal shift Catat penampakan luka nase dan integritas balutan dan Mendokumentasikan kemajuan kesinambungan drainase. Pada program dokter. catatan keperawatan teknik penggantian balutan Catat frekuensi penggantian Mengingatkan anggota tim balutan dan perlengkapan yang tentang waktu penggantian badibutuhkan ke dalam kardeks lutan dan perlengkapan yang dibutuhkannya ♦ Mengganti balutan Dalam mempersiapkan pergantian balutan perawat harus mengetahui jenis balutan. sarung tangan dan Mengurangi penyebaran kesejahteraan buang ke kantong sampah infeksi Bantu klien untuk berada dalam Meningkatkan posisi yang nyaman klien Buang seluruh perlengkapan dan Lingkungan yang nyaman akan cuci tangan meningkatkan kenya.manan. 20. untuk mengganti balutan 54 . adanya drain atau selang di bawahnya dan jenis perlengkapan yang dibutuhkan dalam perawtan luka sehingga dapat meminimalisir rusaknya teknik aseptik atau lepasnya drain secara tidak sengaja. fiksasi atasnya karet Lepaskan balutan atau dengan Memastikan balutan tetap utuh mengikat tali melewati bagian dan menutupi luka menggunakan peniti yang aman dan bandana 18. 19.langsung pada kulit klien atau dengan barier kulit d.

menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan klien 3. menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka 4. perawat dapat memfiksasi balutan dengan menggunakan sepasang tali montgomery yang dapat digunakan ulang. menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka ♦ Memfiksasi balutan Perawat dapat menggunakan tali. petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril 3. balutan dapat diganti jika sudah terlihat basah atau jika klien menunjukkan gejala dan tanda infeksi Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan lukanya. frekuensi pergantian balutan. perawat melonggarkan bagian ujung dan melepaskannya secara perlahan dan hati-hati untuk meminimalisir tarikan pada kulit. perban. Plester jangan dilekatkan pada kulit yang teriritasi atau rusak. atau balutan sekunder dan pengikat kain untuk memfiksasi dan melintasi bagian tengah balutan. salep atau cairan yang digunakan pada luka. perawat harus: 1. perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah penggantian balutan 2. sebagian terdiri dari perekat 55 . Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggantian balutan: 1. Dalam melepaskan plester.harus mengindikasi jenis balutan. memberi analgesik jika terdapat efek puncak tejadi selama penggatian balutan 2. Setelah pergantian balutan pertama. perawat menekan plester dengan lembut dan memberikan penekanan yang jauh dari luka untuk meminimalisir distorsi dan iritasi kulit. Untuk menghindari pelepasan plester yang berulang kali dari kulit yang sensitif. apabila luka ditutup. perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis balutan serta cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan. plester. Saat memfiksasi balutan. Setiap taliterdiri dari potogan panjang.

Selain itu. ♦ Penyuluhan pada klien untuk pemasangan balutan Perawat mendemonstrasi cara memasang dan mengganti balutan luka pada klien atau keluarganya yang melakukan perawatan di rumah.yang akan ditempelkan pada kulit dan sebagiannya lagi dilipat ke belakang dan terdiri dari tali kain atau peniti pengaman dan kombinasi bandana karet yang mngencangkan balutan dan ikatannya yang dapat dilepas saat mengganti balutan. Hal lain yang juga mempengaruhi respon 56 . Respon fisiologis yang ditimbulkan oleh tubuh terhadap panas dan dingin akan dimodifikasi dengan cara menggunakan metode dan lama waktu penggunaan panas dan dingin. memindahkan dan memposisikan klien secara hati-hati agar ketegangan terhadap luka berkurang dan pemberian analgesik 30-60 menit sebelum mengganti balutan (bergantung waktu puncak kerja obat ) yang dapat mengurangi rasa tidak nyaman b. Untuk balutan yang besar dan lebar menggunakan 2 set atau lebih tali montgomery. memanipulasi balutan dan drain secara hati-hati untuk meminimalisir stress pada jaringan yang sensitif. perawat juga meberikan informasi seputar pengontrolan infeksi. membersihka tepi luka secara lembut. Untuk menyokong luka dan mencegah pergerakan bagian tubuh. Penerapan panas dan dingin pada proses penyembuhan luka Penggunaan panas dan dingin pada area tubuh klien bertujuan untuk mengubah temperatur tubuh untuk tujuan terapeutik. perawat menggunakan kasa elastik atau perban kain dan pengikatnya diatas balutan. ♦ Tindakan pemberian rasa nyaman kepada klien Perawat menggunakan beberapa teknik untuk meminimalisir rasa tidaknyaman yang dialami pasien selama perawatan luka diantaranya: melepas plester secara hati-hati.

Terapi ini biasanya digunakan pad luka tertutup. efek lain dari panas dan dingin 57 . Panas juga menyebabkan penurunan viskositas darah dan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga memperbaiki pengiriman leukosit dan nutrisi yang memfasilitasi proses penutupan luka. Vasodilatasi juga menyebabkan meningkatnya aliran darah ke bagian tubuh yang mengalami perlukaan atau mengalami gangguan fungsi. trauma otot.tubuh terhadap panas dan dingin adalah umur. dan penyakit arthtritis. efek lokal dari panas Suhu panas menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah perifer yang dapat membantu mengatasi kenaikan suhu yang disebabkan oleh lingkungan. inflamasi jaringan. efek dari panas dan dingin a. Mekanisme vasodilatasi ini dapat juga menurunkan rasa nyeri. kondisi fisik klien serta keadaan kulit yang akan diterapi oleh panas dan dingin. Karena efek yang dapat di timbulkan itulah maka panas dapat digunakan sebagai terapi pada luka infeksi. Selain itu dingin juga dapat mengurangi rasa nyeri. efek lokal yang ditimbulkan oleh dingin ini berlawanan sifatnya dengan efek lokal yang ditimbulkan oleh panas. b. Penurunan kebutuhan metabolisme dan permeabilitas kapiler dikombinasikan dengan peningkatan koagulasi darah di daerah perlukaan membantu mengontrol perdarahan dan mengurangi edema. efek lokal dari dingin Pada umumnya. Dingin menyebabkan adanya vasokontriksi pembuluh darah perifer sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan. Efek lain dari panas adalah menurunkan tekanan pada atot dan kekekuan sendi. arthritis. dan iskemia jaringan perifer. c. Hal ini disebabkan karena panas menurunkan viskositas caiar sinovial di persendian. Peningkatan metabolismo juga membantu mempercepat penyembuhan luka. nyeri otot. 1. dismenorrhoe. Hal ini menyebabkan asupan oksigen dan nutrisi meningkat pada daerah tersebut serta menurunnya hambatan pad vena.

Akibat lain yang dapat timbul adalah kulit klien kemungkinan akan terbakar atau membeku. Misalnya apabila kita mengompres panas satu bagian kaki saja akan mengakibatkan vasodilatasi pada kedua kaki. jika pemberian berlanjut maka akan terjadi kemerahan pada jaringan dan vasokontriksi ( namun mekanisme terjadinya belum diketahui secara pasti). Untuk 2 menit pertama setelah rangsangan. Rebound phenomenon yang terjadi sangat penting untuk diperhatikan pada pemberian tindakan terapeutik yang menggunakan efek panas dan dingin untuk menjamin keamanan dari klien. Jenis-jenis penerapan panas dan dingin 1. dan menurunkan tekanan darah. Aplikasi Kering a. Panas mengakibatkan vasodilatasi maksimum jika diterapkan dalam waktu 20 s/d 30 menit. Hot Water Bag/Bottle Dengan menggunakan botol yang diisi air panas. 58 . respon terhadap rangsangan akan menurun secara bertahap dan akan lebih lambat pada 30 menit selanjutnya karena proses adaptasi dari kulit.Efek sistemik dari panas adalah meningkatkan cardiac output. Kemampuan tubuh untuk dapat beradaptasi dengan panas dan dingin juga sangat penting untuk diperhatikan. Reseptor panas dan dingin juga dirangsang oleh perubahan temperatur yang tiba-tiba. Respon umum yang lainnya adalah jika rangsangan panas aau dingin ditujukan pada salah satu bagian tubuh saja maka respon tubuh bagian lain juga akan terjadi. Keuntungan dari metode ini adalah relatif mudah digunakan dan murah. Pada pemberian terapi dingin maka vasokonstriksi maksimum akan terjadi pada saat suhu kulit mencapai 600F (150C) yang akhirnya mengakibatkan vasodilatasi. meningkatkan denyut jantung. Penerapan panas padadaerah yang lebih luas akan meningkatkan aliran darah pada daerah tersebut dan menurunkan aliran darah pada daerah lain. Sedangkan dingin yang amat sangat akan menghasilkan efek sistemik peningkatan tekanan darah dan gemetar.

Kerugiannya adalah mudah pecah. Kompres Dingin Kompres ini biasanya menggunakan kain atau handuk kecil yang dibasahi dengan air dingin. c. juga menyebabkan vasokonstriksi. spasme otot. beratnya membuat klien merasa tidak nyaman dan berbahaya apabila terlalu panas dan dapat mengakibatkan terbakarnya kulit klien. mempunyai panas yang konstan dan relatif aman untuk digunakan. 59 . Alat ini adalah yang mengguanakan listrik dan otomatis. thromboflebitis dengan inflamasi. Electric Heating Pads Alat ini sangat muadah untuk digunakan.Matic Pada) Alat ini terdiri dari bantalan karet yang berbentuk jajaran tabung (pipa) yang dapat diisi dengan air suling. Aquamatic-Pad (K. d. 2. Digunakan untuk luka terbuka atau lesi dapat digunakan teknik steril. Dingin mengurangi pembentukan dan penyerapan toksin bakteri. Heat Cradle Tempat tidur bayi yang dilengkapi dengan beberapa bantalan elektrik untuk meradiasikan panas dengan menggunakan penerangan cahaya lampu. Biasanya digunakan untuk terapi nyeri punggung. Panas atau suhunya dapat diatur oleh kontrol elektrik yang tetap menjaga agar suhu tetap pada tingkat tertentu. Bisa juga berbentuk frame setengah lingkaran yang akan melingkupi bagian tubuh yang akan diterapi dan digunakan dalam waktu kurang lebih 15 menit. Heat Lamp Lampu berleher angsa dengan kekutan 60 watt dan biasanya diletakkan dengan jarak 18 s/d 24 inchi dari tubuh klien untuk sumber radiasi panasdan digunakan dalam waktu 15 s/d 20 menit. Aplikasi Basah a. Meskipun penggunaannya relatif aman darpada hot water bottle atau electric heat namun penggunaannya harus sesuia dengan order dokter. e. b.

Tingkat derajat panas dan contohya JENIS Sangat dingin Dingin Sejuk Suam-suam kuku Hangat Panas Sangat panas TEMPERATUR < 590F (150C) 590-650F (150-180C) 650-800F (180-270C) 800-980F (270-370C) 980-1050F (370-400C) 1050-1150F (400-460C) > 1150F (460C) CONTOH Bongkah es Cold pack Kompres dingin Alkohol Aqua pack Air panas Hot water bottle Keuntungan penggunaan panas dan dingin PANAS • relaksasi otot • mengurangi nyeri • meningkatkan sirkulasi • meningkatkan temperatur tubuh DINGIN • relaksasi otot • mengurangi rasa nyeri • menurunkan sirkulasi • mengatasi edema 60 . Bertujuan untuk memperlambat metabolisme sel dan mencegah aktivitas mikroorganisme. Handuk juga dapat diletakkan di kepala atau axilla. Soak (Perendam) sama dengan penerapan pada air panas yaitu biasanya untuk merendam bagian tangan dan kaki. Namun suhu yang sangat dingin dapat merusak jaringan apabila diterapkan dalam jangka waktu yang lama. Digunakan untuk luka memar. Handuk atau kain tersebut diletakkan di sepanjang tubuh klien menutupi bagian anterior dan posterior ekstremitas.menurunnya metabolisme jaringan dan anastesi lokal.Ice Pack Digunakan untuk mengatasi pembengkakan. sakit kepala. Wadah plastik yang berisi es ditutupi dengan towel dan diletakkan pada bagian tubuh tertentu. d. b. keseleo. Cool Wet Pack Adalah komposisi dari handuk atau kain yang dibasahi dengan air dingin dan sejumlah kepingan es. c. sakit gigi atau hemorroid. Suhu air yang digunakan adalah 750F.

Pengkajian o Kaji status fisik dan mental Pengkajian terhadap pengkajian fisik dan mental meliputi riwayat kesehatan dan perawatan fisik. o Kaji bagian tubuh yang akan diterapi Walaupun kompres panas dan dingin dianjurkan untuk digunakan pada bagian tubuh yang spesifik atau sensitif terhadap stimuli. Riwayat paenyakit kardiovaskuler atau gangguan pada pembuluh darah perifer. gangguan integritas kulit (lesi terbuka. Dingin juga tidak boleh diterapakan pada luka terbuka pada klien dengan gangguan sirkulasi perifer atau alergi dingin. tekanan. perut pada wanita hamil. namun perawat harus tetap mengkaji daerah tersebut dan mengevaluasi hasil terapi. o Kaji kondisi peralatan yang akan dipakai 61 .• mempunyai efek sedatif • mengurangi stress dan kebutuhan akan anti-inflamasi agent dan antibiotik • membantu memperbaiki infeksi superficial • membantu dismenorrhoe mengurangi • menurunkan suhu tubuh • menghambat biakan bakteri • bereaksi seperti anastesi local • mengurangi suplai oksigen • menurunkan metabolisme perkembang- Proses Keperawatan Pada Penerapan Panas dan Dingin 1. edema non-inflamatory. luka berdarah. temperatur. gangguan sensori atau penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan kontraindikasi penerapan panas dan dingin karena dapat menyebabkan kerusakan jeringan. tingkat kesadaran dan orientasi. Resiko terjadinya kerusakan jaringan meningkat jika daerah tersebut mengalami trauma. Termasuk kaki juga bagaimana respon klien terhadap stimuli atau kondisi anggota tubuh. edema. surkulasi. tumor testis. Panas tidak boleh diaplikasikan pada luka terbuka segera estela trauma. estela hemorraghi. atau keadaan kulit kering) dan gangguan sirkulasi (kaji warna dan kepekaan terhadap sensasi).

Potensial infeksi sehubungan dengan adanya trauma 62 . karena jaringan yang luka atau kulit yang lecet biasanya lebih sensitif terhadap perubahan suhu 4. 2. Penerapan panas dan dingin pada daerah yang luas akan menyebabkan respon sistemik dan toleransi yang lebih rendah pada perubahan suhu 5. Seberapa luas area yang akan diterapi. Kaji berapa usia klien. Kaji apakah ada kerusakan pada permukaan kulit. karena pemakain pada jangka waktu yang lama akan mengakibatkan toleransi kulit dan rebound effect. Kaji kondisi fisik klien. Kaji bagian tubuh mana yang akan diterapi dengan panas dan dingin beberapa bagian tubuh sangat sensitif terhadap perubahan suhu misalnya leher.Perawat yang bertanggung jawab untuk memeriksa kondisi peralatan yang akan digunakan untuk menjamin keselamatan klien. dll 3. o Pengkajian lain yang harus dilakukan : 1. Infant. axilla. anak-anak. Diagnosa Penggunaan kompres dingin hanya dilakukan sesuai dengan order dokter. klien dengan gagguan kesehatan tertentu dapat mengalami penurunan respon terjadinya luka. Gangguan kenyamanan atau timbulnya nyeri sehubungan dengan adanya hematoma yang luas. 2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : 1. peran mandiri perawat hanya terletak pada pelaksaan terapi yang diorderkan. dan lansia memiliki toleransi pada perubahan suhu lebih rendah daripada orang dewasa 6. luka pada organ dan defisit neuromuskuler. gangguan sirkulasi. perineum. Minimnya pengetahuan klien sehubungan dengan penggunaan penerapan panas dan dingin. 2. Masalah yang mungkin timbul pada saat komplikasi berupa hipotermia. Kaji berapa lama terapi panas atau dingin akan diterapkan pada klien. 3.

4. Mengatasi nyeri salah satu kegunaan dari kompres panas adalah mengatasi nyeri. Potensial terjadinya luka atau gangguan integritas kulit sehubungan dengan menurunnya persepsi terhadap perubahan suhu Indikasi Penerapan Panas Dan Dingin a. Gangguan pada perfusi jaringan sehubungan dengan penerapan panas dan dingin yang terlalu lama 5. Mendukung proses penyembuhan luka peningkatan suplai darah yang berasal dari proses vasodilatasi pembuluh darah akan meningkatkan metabolisme jaringan dengan membawa nutrisi menuju jaringan yang terluka dengan cara meningkatkan pengeluaran toksin. Panas juga mempercepat proses supurasi yang menghasilkan nanah. panas dapat menyebabkan otot-otot relaksasi. Nanah ini nantinya akan menempati daerah yang terinfeksi dimana nanah ini akan dibawa oleh sistem sirkulasi dan limpe mengalir dari luka yang cepat 2. Mekanisme bagaimana dapat mengurangi nyeri sayangnya belum dapat diketahui secara pasti. walaupun beberapa ahli percaya bahwa sensasi dapat menurunkan persepsi seseorang terhadap nyeri. panas ditrasmisikan dalam tubuh melalui konduksi 5. Panas dapat juga menurunkan viskositas dari cairan sinovial dan meningkatkan aliran darah untuk mobilisasi. Memperbaiki ketegangan otot dan kekekuan sendi walaupun efek dari kompres panas tidak terjadi di dalam jaringan tubuh. Indikasi Penerapan Panas 1. Menurunkan edema 63 . Darah juga membawa peningaktan jumlah leukosit untuk mengatsi infeksi. 3.4. Teori lain mengatakan bahwa apabila panas dan nyeri memberi rangsangan pada waktu yang bersamaan maka persepsi terhadap keduanya menurun. Mendorong munculnya panas dari dalam tubuh kompres panas mungkin dapatmenyebabkan timbulnya panas dari dalam tubuh. contohnya dengan meletakkan pada daerah yang dingin.

menggunakan disiplin ilmu keperawatan dengan tepat dalam menerapkan proses keperawatan perawatan luka 64 . jadi cairan tidak dapat mengalir dan berkumpul ke daerah yang luka untuk meningkatkan tekanan dan nyeri. menurunnya inflamasi lokal. klien menunjukkan bahwa aplikasi panas dan dingin dilakukan secara aman. Mengurangi nyeri penerapan dingin digunakan untuk membatasi akumulasi cairan pada jaringan tubuh. 2. Nyeri dan spasme otot juga dikurangi dengan efek anastesi dari dingin. Indikasi Penerapan Dingin 1. 3. Mengurangi inflamsi dan nanah penerapan dingin menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan metabolisme sel sehingga menghambat aktivitas mikoroorganisme dan mengurangi inflamasi serta nanah. 3.Perencanaan Tujuan yang ingin dicapai klien adalah: 1. Tujuan yang ingin dicapai perawat adalah: 1. memfasilitasi kenyamanan klien 3. mempercepat proses penyembuhan luka 2. termasuk suplai darah pada daerah yang terluka akan meningkat b. klien akan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan luka. 2. meningkatnya kemapuan untuk istirahat dengan nyaman.kompres panas memfasilitasi pemindahan cairan dari ruang intersisial. klien akan merasakan peningkatan kenyamanan sebagai bukti menurunnya spasme otot. Hal ini terjadi karena adanya vasokonstriksi dan penurunan sirkulasi ke daerah terjadinya luka. 3. dan menurunnya edema. Mengontrol pendarahan penerapan dingin membantu mengontrol pendarahan dengan mekanisme vasokonstriksi serta menurunkan aliran darah dan meningkatkan viskositas untuk membantu menghentikan pendarahan.

Semua 1050F) atau (350-40. . Isi dengan air dengan Temperatur yang terlalu panas akan temperatur yang sesuai (950.merusak tujuannya proses untuk mendukung luka.4. atau 34. Penggunaan Sitz Bath alat yang dibutuhkan : • • • • bathub atau sitz bath handuk mandi selimut mandi termometer mandi bersih. Untuk RASIONAL menceghah transmisi NO. TINDAKAN 1. penyembuhan gunakan temperatur 940-980F 3.untuk mengurangi penekanan pada pembuluh darah kaki .50C). membersihkan bak mandi.untuk mengganjal pinggang klien agar nyaman ketika bersandar di sisi paling belakang bak dipakai dibersihkan klien dan mudah 5. Tempatkan handuk mandi di Membuat bak mandi lebih nyaman dasar 4.tempatkan handuk di area lumbalis . Tutupi bagian tubuh klien yang Menjaga privasi klien agar tidak 65 .Bantu klien masuk ke dalam bak mandi .tempatkan pijakan pada kaki klien yang mempunyai postur tubuh pendek. Implementasi 1. Pastikan bak mandi Gunakan sarung tangan ketika mikroorganisme 2. . jeringan kulit.apabial daerah pelvis klien terendam.40-36.70C.

orang DM. akan membuat klien merasa lemah dan pusing. Selimuti klien Cuci bak mandi menggunakan sarung tangan Dokumentasikan 2. terbuka dengan selimut mandi kedinginan Awasi klien jika terjadi tanda.10-51.6.Mencegah hal-hal yang tidak di tanda kelemahan dan pusing inginkan Bantu klien keluar dari bak Orang akan merasa pusing ketika mandi setelah berendam dalam berdiri atau berjalan air panas 15-30 menit Bantu klien untuk berbaring di Penerapan panas pada area tubuh tempat tidur yang luas pada klie. 7. 10. Applying and external heating device a. Bantalan Air Panas • • • • Kantong Air Panas NO. TINDAKAN 1. orang tua. dan klien yang tidak sadar. • Termometer air b. anak kecil.50-43. 11. Kantong Air Panas • • Lapisan pelindung untuk kantong Air dengan temperatur yang tepat 46.60C (1150-1250F) untuk anak-anak 40. karena drah menurun pada jaringan otak. Jelaskan prosedur pada klien Supaya RASIONAL klien kooperatif dan unit control elctric air suling lapisan pelindung untuk bantalan perban untuk bantalan 66 . Berbaring akan membuat sirkulasi darah kembali ke normal Melindungi klien dari kedinginan dengan Mengurangi taransmisi mikroorganisme Untuk evaluasi keperawatan 8 9.30C (1050-1100F) untuk infant.

memberikan 2. klien Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan akan digunakan Orang tua kenyamanan sirkulasi dan toleransi pada mungkin anak-anak rendah disebabkan sensitif terhadap panas. kemudian isi Isi penuh dengan air panas ½ Cetakan botol air panas lebih atau 2/3 dari volume kantong mudah bagi area dan memberikan tekanan yang sedikit Keluarkan udara yang terdapat Udara dapat mengurangi kelenturan di dalamnya dengan salah satu dari dari 2 cara yaitu : 1. Persiapkan diperlukan peralatan dan tutup terhadap panas yang Memudahkan dalam menjalankan pintu tugas Mencegah penyebaran 4. Pegang ujung kantong. mempunyai 3. kemudian tutup kantong tersebut ikat bagian ujung kantong dengan 67 . untuk menjaga privasi klien Cuci tangan Cek tangan kantong temperatur bagian dalam. udara. bilas Membersihkan kantong dengan air dan hangat dan menghangatkan sikat termometer atau tes pergelangan dalam kosongkan 6. Tempatkan kantong permukaan datar. putar bagian dengan gerakkan yang air tidak untuk terisi mengkantong yang terbuka menyebabkan kebocoran air dan pada ketidaknyamanan bagi klien 7. 5. mikroorganisme pada Memberikan rentang yang cocok penyebaran panas. biarkan air mengalir pada tempat yang terbuka. dan kemudian tutup kantong tersebut 2.

erat. penggunaan panas Setelah dipindahkan catat res. dan resiko yang tinggi pada klien yang laporkan pada dokter 10. Tindakan 1. Pindahkan kantong air dan kemerahan nyeri berlebihan vasokonstriksi.Memberikian dokumentasi pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang memang harus dibuang Cuci tangan dilakukan. Persiapkan peralatan diperlukan dan tutup pintu untuk tugas 4. Penggunaan panas waktu yang telah di tentukan yang dalam panas penggunaan jika terjadi atau tersebut. phenomenon terkena luka menimbul. menentukan area Kaji kondisi klien dan respon Efek maksimum terpeutik dalam klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara panas. atau pelindung yang lain dan Memindahakan panas dari obyek gunakan botol panas untuk satu ke obyek lain. Mencegah mikroorganisme 11. menjaga privasi klien Cuci tangan Mencegah penyebaran 68 . Jangan melebihi jangka 20-30 menit. 8. Periksa adanya kebocoran Lapisi kantong dengan handuk Melindungi klien dari kontak karet. penyebaran Bantalan Air Panas No. Rasional Supaya klien kooperatif dan memberikan kenyamanan pada klien Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan sirkulasi mungkin akan digunakan disebabkan karena sensitif terhadap panas.kan bakar dalam yang yang 9. Jelaskan prosedur pada klien 2. ini dapat Rebound panas menyebabkan kongestio jaringan bengkak. Orang tua dan anak-anak mempunyai toleransi rendah terhadap panas yang Memudahkan dalam menjalankan 3.

menggunakan Memegang pita. penggunaan panas Setelah dipindahkan catat res. mikroorganisme Cek air suling pada level tepat. Penggunaan panas waktu yang telah ditentukan yang berlebihan dapat menyebabkan dalam panas penggunaan jika terjadi atau panas kongestio bengkak phenomenon terkena luka jaringan ini dan Rebound menimbul.jangan biarkan klien meniduri bantalan jika bantalan tersebut digunakan dipunggung. tetap Jarum pada dapat gunakan jarum untuk menahan menyebabkan puncture dan merusak 8. kulit dari kontak tangan bantal atau pelindng langsung dengan karet atau sumber 7. Tempertur air suling diregulasikan Gunakan kunci untuk mengatur dengan kunci.Memberikian dokumentasi 69 .50C) jika masih belum diatur. Mengatur temperatur temperatur pada suhu 1050F untuk mengurangi resiko bagi klien. Klien seharusnya dalam posisi telungkup dan bantalan air panas diletakkan di punggungnya Tahan dengan perban atau 6. Jangan melebihi jangka 20-30 menit. bantalan tersebut bantalan Kaji kondisi kulit dan respon Efek maksimum terpeutik dalam klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara panas. kemerahan nyeri dan resiko yang tinggi pada klien yang laporkan pada dokter 9. (40.kan bakar dalam yang tersebut.lapisi bantalan dengan sarung Melindungi yang lain dan gu8nakan pada panas area yang di tentukan . Sambung dengan unit dan bantalan hangat sebelum digunakan jika diminta . Pindahkan kantong air vasokonstriksi. Jangan posisiditas bantalan klien.5.

Inspeksi dimensi dan karakteristik luka. Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada kulit selama penggunaan kompres hangat Diagnosa 1. adakah nyeri dan drainage. Perencanaan Hasil yang diharapkan: 1. Pemasangan Kompres Hangat Steril Pada Luka Terbuka Tujuan: 1. konsistensi warna dan odor. ukuran luka klien dan karakter diperbaiki sesudah pengobatan multiple kerusakan integritas kulit berhubungan dengan resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian kompres hangat pemakaian kompres hangat penyebaran mikroor- 70 . 2.pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang dilakukan. dan sensitivitas sentuhan. edema. 3. 2. warna dan temperatur. yang memang harus dibuang Cuci tangan Mencegah ganisme 3. mempercepat penyembuhan luka memberikan kenyamanan menggunakan pengetahuan dan keahlian dalam penggunaan metode kompres hangat. Kaji kulit di sekeliling luka dan di area untuk integritas. 2. nyeri. 10. Indikasi : Pasien yang memiliki luka terbuka Pengkajian 1. Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada luka termasuk penggunaan kompres hangat.

warna. luka pada tempat yang diberikan kompres. bawah tubuh klien Kaji klien untuk posisi yang Memberikan kenyamanan dan 71 . edema. (kekakuan. sirkulasi kulit klien Prescribed solution (dengan suhu sekitar 400-430C) Kontainer steril Pembalut atau kompres steril Sarung tangan steril Sarung tangan bersih Pelapis tahan air Handuk mandi Selimut mandi Pengikat Aquathermic pad atau external heating device Thermometer diberiakn berhubungan dengan kemapuan klien gatal. kulit klien yang meninggalkan bekas. Tindakan Rasional 1. untuk merasakan panas dan timbulnya sensasi. 4. temperatur. Kaji sirkulasi kulit klien pada Kelemahan area yang akan pada kompres kelemahan 2. kuli. 3. Untuk mempermudah prosedur yang dilakukan Untuk mengurangi transmisi temperature atau sianosis) Dekatkan alat Cuci tangan Tutup pintu atau mikroorganisme tirai. nyeri dan sensitivitas sentuhan diperbaiki sesudah pengobatan multiple Alat yang dibutuhkan:            Implementasi No. Menjaga privasi klien dan memberi Gunakan selimut mandi untuk kehangatan mempermudah prosedur dan letakkan pelapis tahan air di 5.2.

9. membantu pelaksanaan prosedur kompres Gunakan sarung tangan steril Memelihara teknik surgical aseptis Keluarkan kompres steril dari Pengeluaran air dapat mengkonwarmed slotion dan peras air taminasi area disekitar dan dapat dari dengan kompres area dalamnya. 8. 12. buka lipatan Pembalut kotor ditempatkan pada keluar dan dekatkan dengan diposible tanpa mengotori permu7. kompres Monitor kondisi kulit dan Gangguan 72 . hati-hati.nyaman untuk mempermudah mempermudah pelaksanaan prosedur menjangkau area yang akan kompres. palstik disposible Kaji kesembuhan luka atau Dokumen adanya tanda infeksi 11.mua ganisme pembalut dengan hati-hati -buang pembalut pada tas 10. pindahkan se. digunakan tentang untuk kondisi luka penyebaran dari pembalut mikrooryang terkontaminasi. 13. Teknik steril sering digunakan pada buka pembalut dan solution. diberikan perlakuan kompres. bersama kompres dapat memperpanjang interval panas. panas. tepat. pastikan Pemasangan kompres tepat pada area pada yang diinginkan dapat menghambat Monitor penyaluran rasa hangat pada daerah di benar-benar yang respon klien terhadap rasa sekitar luka. bila diperlukan Letakkan aquathermia pad Untuk mengontrol temperatur dan efek sirkulasi terapi dari dapat atau external haeting device di memperpanjang 15. prosedur -gunakan sarung tangan Mencegah disposible. Lakukan menyebabkan ketidaknyamanan klien. Menggunakan teknik steril. atas handuk. Tutup gauze kompres dengan handuk mandi basah dan ikat 14. 6. area kerja kaan luar tas. Siapkan aquathermia pad atau P[emberian external heating device external heating device. Buka tas plastik.

respon klien terhadap pem.memperlihatkan efek dari kompres hati observasi kondisi kulit hangat yaitu antara 20-30 menit. sekitar daerah luka dan respon Perpanjangan waktu (lebih dari 45 klien terhadap pelaksanaan menit) dapat menyebabkan kongesti dan vasokonstriksi jaringan. maksimum yang dapat kompres hangat. evaluasi efektivitas terapi dan rencanakan pengobatan alternatif 73 . mikroorganisme lingkungan sekitar. Cuci tangan Dokumentasi Membuat dokumentasi yang akurat untuk prosedur yang telah dilakukan. konsistensi dan baunya. Bereskan yang 19. akibat pelaksanaan kompres tersebut Gunakan pembalut steril untuk Melindungi luka dari kontaminasi luka 18. memliki drainage yang sama atau justru meningkat dengan perbedaan warna. Secara hati. Penanganannya: − − Laporkan pada dokter Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain. integritas warna. Evaluasi 1. 20. Setelah 30 menit pindahkan Waktu sensitivitas kulit berian kompres hangat pada terhadap rasa hangat kompres. ulang. konsistensinya dan jumlahnya. adan adakan lempuhan. Kaji ukuran luka dan karakteristiknya. 2. nyeri drainase warna. peralatan-peralatan Mencegah dipakai secara mikroorganisme yang ada di prosedur kopmpres hangat penyebaran telah berhati-hati. Hasil yang diharapkan dan penanganannya: Luka klien tetap sama ukurannya atau lebih lebar lagi.mempengaruhi penggunaan yang berulang16. suhu. sensitivitas sentuhan. sehingga pasien akan mengalami rasa terbakar 17. Kaji area kulit.

Ice cap atau ice collar Handuk mandi Basin Kepingan es Rasional Mengurangi transmisi pada mikroordapat dan Tindakan Cuci tangan ganisme Inspeksi keadaan kantong ice Kebocoran cap kantong basah menyebabkan sprei 3. catat yang sesuai dan ikuti pedoman tindakan yang ada. Catat dimensi dan karakteristik luka. hipersensitif bila di sentuh atau melepuh selama menjalani pengobatan atau 30 menit setelah pengobatan. 1. warna. Penggunaan ice cup Alat yang digunakan: • • • • No. dan jumlah drainage. Catat suhu dan lama pengobatan atau terapi 4. Catat prosedur yang telah dilakukan 2. nyeri. Penanganannya: − − − − − Dokumentasi Hentikan pengobatan atau terapi Laporkan pada dokter Yakinkan bila suhu sesuai atau cek peralatan sesuai dengan fungsinya Berkolaborasi dengan dokter untuk mengatasi komplikasi Teliti pelaksanaan prosedur. eritema. Catat respon klien setelah dilkukan tindakan 4. konsistensi. 2.Area kulit klien rusak. 3. membuat klien kedinginan Isis ice cap dengan kepingan Kantong akan tepat menutup tubuh es kecil sampai ¾ kantong klien jika kepingan es kecil 74 . dan kemerahan pada luka. 1.

kemudian dengan menggunakan teknik steril. isi luka dengan kasa tersebut secara hati-hati. ujung kantong agar tidak bocor Tempatkan bagian yang datar Bagian yang datar dapat mudah pada tubuh klien menempel pada tubuh klien Keringkan ice cap dan tutup Mencegah kelembaban yang dapat dengan handuk agar tidak membuat tubuh klien tidak nyaman mudah lepas Letakkan ice cap pada bagian tubuh yang akan diterapi Biarkan selama 15-30 menit.PENUTUPAN LUKA b. Jepit bagian 4. spon kasa tenun yang secara mekanik mendebridemen luka. terlalu lama. Kasa ini hanya boleh dilembabkan dengan salin normal. Pengisian luka hanya boleh mencapai permukaan luka 75 . 5.penuh. Angkat dan tunggu 1 jam jaringan karena terpapar dingin yang 8. Untuk sebelum dilakukan lagi Cuci tangan Dokumentasi menghindari kerusakan 6. kedalaman dan bentuk luka untuk menentukan ukuran dan jenis balutan yang digunakan dalam pengisian luka. Sambil mengisi luka. 3. 7. Jenis balutan yang digunakan adalah alignates. Pengisian luka Tahap pertama dalam pengisian luka adalah mengkaji ukuran. pegang bahan pengisi luka di atas luka sehingga bahan pengisi luka tidak terkena jaringan di sekitar luka sebelum dimasukkan ke dalam luka. Mengurangi transmisi mikroorganisme Untuk evaluasi keperawatan. 9. Balutan harus fleksibel dan mengenai seluruh permukaan luka. Ruang mati pada luka dapat dihilangkan dengan mengisi seluruh rongga luka dengan bahan balutan secara longgar karena pengisian terlalu padat mengakibatkan tekanan pada jaringan dasar luka dan bila tidak diisi dapat mengakibatkan area tersebut tidak terbentuk dinding yang mencegah terjadinya abses.

dokter mungkin memilih jahitan kawat agar penutupan luka menjadi lebih kuat. yaitu suatu jenis penutup kulit bagian luar yang hanya menimbulkan sedikit trauma pada jaringan. 76 . dan dacron. juga lebih kuat daripada jahitan. Misalnya. dan tujuan penjahitan menentukan bahan jahitan yang akan digunakan.karena bila pengisian terlalu banyak mengakibatkan bahan pengisisan luka lebih tinggi dari permukaan luka. Steri-Strips adalah plester kupu-kupu (butterfly tape) steril yang dipasang pada sepanjang tepi luka untuk menjaga agar tepi luka tetap tertutup. Sebaliknya. Luka juga sering ditutup dengan menggunakan Steri-Strips. kawat. Umumnya yang terlihat adalah staple baja. daerah operasi. b. Selain itu. Perawatan Jahitan Dokter bedah menutup luka dengan cara menyatukan tepi-tepi luka serapat mungkin untuk mengurangi terbentuknya jaringan parut. jika klien menjalani operasi hernia abdomen berulang. laserasi kecil pada wajah membutuhkan jahitan Dacron halus (polyester) untuk meminimalkan terbentuknya jaringan parut. Pada tepi luka yang dalam. Jahitan merupakan benda asing sehingga dapat menimbulkan inflamasi lokal. Hal tersebut dapat mengganggu penyembuhan dan penutupan luka. Penutupan luka yang tepat meliputi meminimalkan trauma dan ketegangan jaringan dengan cara mengontrol perdarahan. Jahitan pada jaringan yang lebih dalam biasanya berasal dari bahan yang mudah diserap dan akan menghilang dalam beberapa hari. Jahitan dilakukan dengan atau tanpa jarum beadh yang tajam. nilon. jaringan yang mengalami luka. jahitan diberikan di dalam lapisan jaringan dan di permukaan luka sebagai cara terakhir untuk menutup luka. Pengisian yang tumpang tindih ke tepi luka dapat mengakibatkan maserasi jaringan di sekitar luka. Riwayat penyembuhan luka pada klien. antara lain sutera. linen. Jahitan adalah benang atau kawat yang digunakan untuk menjahit jaringan tubuh. baja. Jahitan tersedia dari berbagai bahan. katun.

Sambil menyatukan ujung-ujung stapel secara perlahan-lahan. perawat memasukkan unjung staple di bawah setiap staple kawat. dokter badah mengikat setiap satu jahitan yang dibuat pada kulit. Jika beberapa bagian dari garis jahitan terlihat mengalami penyembuhan yang lebih baik daripada bagian lainnya. perawat menekan bagian tengah staple dengan ujung staple. Permintaan untuk mengangkat jahitan tidak ditulis hingga dokter yakin luka telah menutup (biasanya 7 sampai 10 hari).Dokter bedah dapat meminimalkan cedera jaringan dengan cara menggunakan jahitan yang sehalus dan sekecil mungkin sesuai kebutuhan. bergantung pada kebijakan lembaga. Biasanya dokter akan memberitahukan jumlah jahitan atau staple yang akan dilepas. Untuk mengangkat jahitan. yang akan melepaskan staple dari kulit. Bagian jahitan yang ada di bawah kulit adalah bagian steril. Kebijakan yang berlaku di institusi juga bervariasi termasuk tentang siapa yang diperbolehkan mengangkat jahitan. Dengan jahitan simpul tunggal. adalah rangkaian jahitan yang mempunyai dua buah simpul. Gunting khusus dengan ujung bengkok untuk memotong jahitan atau staple khusus yang diletakkan di bawah kulit yang tertutup untuk mengangkat jahitan. perawat tersebut membutuhkan permintaan dari dokter. Jika perawat diperbolehkan mengangkat jahitan. Prinsi pengangkatan yang paling penting adalah jangan menarik bagian jahitan yang terlihat melewati jaringan yang ada di bawahnya. Jahitan jelujur. Cara menyilangkan dan memasukkan jahitan ke dalam kulit akan menentukan metode pengangkatannya. Jahitan retensi dimasukkan lebih dalam daripada jahitan kulit dan boleh tidaknya diangkat oleh perawat. sesuai dengan namanya. pertama kali perawat memeriksa jenis jahitan yang digunakan. maka dokter mungkin hanya memilih untuk mengangkat beberapa saja (misal : diangkat satu-satu). Jahitan pada permukaan kulit mengandung mikroorganisme dan debris. Untuk melepas staple. Menarik bagian jahitan yang terkontaminasi melewati jaringan dapat 77 . satu pada awal garis jahitan dan satu lagi pada akhir garis jahitan.

kedinginan) 4. kaji apakah klien merasa nyeri 5. PENGAMBILAN LUKA UNTUK KULTURE Pengambilan luka untuk kultur dilakukan jika pada luka dan drainase diambil dan dikirim ke laboratorium untuk di kultur dan di uji sensitivitasnya sebagai dasar untuk tindakan selanjutnya Pengkajian 1. Perawat menjepit bahan jahitan yang terdekat pada satu sisi tepi kulit dan kemudian menarik jahitan melalui sisi yang lain.menyebabkan infeksi. ketidaknyaman klien (nyeri) berhubungan dengan kerusakan integritas kulit. penampakan drainase) 3. 2. kaji pengetahuan klien tentang pengambilan drainase luka untuk kultur Diagnosa 1. luka bedah yang tidak steril) 2. merah. Kaji penampakan dan karakter dari luka (pembengkakan. Kaji luka yang terinfeksi (adanya trtauma. peningkatan sel darah putih kelelahan. 4. kedalaman luka. Kultur luka akan tampak dengan adanya flora pada luka tanpa rekomendasi dengan bakteri Peralatan • • • • • Steril culture tube sarung tangan steril sarung tangan bersih disposible kantung plastik untuk balutan daftar permintaan lab dengan karet/kantung plastik 78 . Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan gangguan body image 3. Hasil yang ingin dicapai : 2. kaji pakah klien punya bukti klinik infeksi (panas. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien Perencanaan 1. Kultur luka akan terkumpul dengan nyeri dan trauma seminimal mungkin 3.

TINDAKAN 1. 12. 7. pada alat-alat yang steril 14. Persiapkan peralatan Tutup pintu atau tirai Cuci tangan Sarankan pada klien untuk bergerak pada posisi yang memudahkan kita 6. identifikai area dari Mengkaji luka dan identifikasi luka eksudat untuk mengambil specimen Ganti sarung tangan dan cuci Mengurangi transfer mikroorganisme tangan Pakai sarung tanagan yang steril Lepaskan cotton tiped applicator dari culture tube Masukkan tip applicator pada area Untuk memastikan jumlah eksudat drainase kemudian diputar sampai pada tertutup luka peroleh Pindahkan applicator yang ada Memulai pada culture tube dan pastikan mikroorganisme tip sehingga yang sample cukup di seluruh permukaan cotton swab mikroorganisme Untuk mencegah terkontaminasi 9.NO. pertumbuhan 15. penyabaran 79 . 3. 10. 4. 8. 13. 5. 11. tempatnya pada media kultur Lanjutkan perawatan luka yang Pembalut baru untuk menyadiakan telah di orderkan dan gunakan penyerapan dari drainase luka pembalut baru pad aluka Lepaskan sarung tangan dari sisi Mencegah dalam dan bunag pada tempatnya mikroorganisme 16. untuk mengkaji lukanya Tutup bagian tubuh klien yang lain Memudahkan mengkaji luka sehingga luykanya terlihat jelas Pakai sarung tangan disposible Untuk melindungi tangan dari pemaparanmikroorganisme Lepaskan pembalut yang lama dan Mengurangi tranmisi buang pada tempat yang telah di mikroorganiosme sediakan Ekspensi luka. Terangkan prosedur pada klien RASIONAL Keterangan dapat mengajak klien untuk kooperatif dan menurunkan kegelisahan klien Memudahkan tindakan Menjaga privasi klien Mencegah tranmisi mikroorganisme Memudahkan pelaksanaan prosedur 2.

derngan tepat. Pertumbuhan yang Lampirkan cepat dari organisme-organisme lain permintaan lab pada tube dengan dapat mengganggu hasil tes jika karet. 19. laporkan pada tenaga kesehatan yang lain dan juga pad aklien yang di inginkan 80 . catat pengambilan specimen (catat spesimen. Cuci tangan dan rapikan alat Menghalangi penyebaran mijroorganisme Pastikan klien nyaman Beri label pad acontainer specimen Pastikan identifikasi waktu. specimen). apakah klien merasa tidak nyaman ketika pembalut di lepas Dokumentasi 1. 18. lebih dari 20 menit dokumentasikan mendapatkan waktu tambahan Menyediakan dokumen yang akurat dari prosedur Evaluasi 1. penampakan luka. tentukan hasil akhir yang di capai (karakteristik eksudat dan luka) 2. specimen dengan tepat (nama klien.17. dan diskripsi dari drainasse luka) dan catat waktu pengambilan spesimen 2. Segera kirim ke lab tidak spesimen sesuai dengan suhu kamar 20. tnggal.

Selain itu. teknik drainase dan irigasi. 2. Terdapat beberapa metode penangan atau perawatan luka yang dimulai dari pembersihan luka yaitu. terdapat fisiologi penyembuhan luka yang tidak lepas juga dari factor yang mempengaruhi kesembuhan luka tersebut dan komplikasi sebagi factor penghambat penyembuhan luka.BAB III PENUTUP 1. perlindungan terhadap luka diantaraya adalah balutan dan terapi panas dingin dan penutupan luka yang terdiri dari pengisian luka dan jahit luka serta pengambilan specimen atau kultur pada luka. Kesimpulan Luka dibagi menjadi beberapa klasifikasi untuk membantu dalam menangani luka tersebut. saran 81 .

Fundamental Of Nursing Concept and Prosedures 2nd Edition.1999.53 Effendy.html. Potter.http://nursingbrainriza.blogspot.Perawatan Luka.Pukul 09.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep.com/2007/08/perawatan-luka.Pukul 19. and Anne Griffin Perry.38 Kozier. Proses dan Praktik.1983.Jakarta:EGC Irman.Diakses tanggal 7 Maret 2008.com/2007/07/definisi-luka-adalahrusaknya. Christiantie.Definisi Luka.blogspot.Perawatan Pasien Luka Bakar. Patricia A. Barbara.♦ perawat selalu dianjurkan untuk selalu menggunakan teknik steril pada setiap perawatan luka ♦ Perawat menggunakan alat-alat sesuai denganprosedur untuk menjaga keselamatan dan kenyamanan klien DAFTAR PUSTAKA Anonymous.California:Addison-Wesley Publishng Company.http://irmanthea.Diakses tanggal 4 Maret 2008.html.2005.Jakarta:EGC 82 .

.Pukul 14.Di akses tanggal 5 Maret 2008.http://trikurnianto.com/journal/item/32/Perawatan_luka_bersih.Trikurniantoro.Perawatan Luka Bersih.multiply.17 83 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->