BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Kedalaman luka tergantung pada respon pasien terhadap luka tersebut. Luka yang dialami seseorang dapat dapat beresiko pada keselamatan tubuh dan dapat merangsang penyembuhan yang komplek. Pengetahuan tentang pola normal penyembuhan luka dapat membantu perawat mengenali berbagai perubahan yang memerlukan intervensi. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa klasifikasi luka, reaksi penyembuhan luka dan factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya? 2. Bagaimana tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage (perban) dan binders (korset)? 3. Bagaimana tehnik perawatan luka tekan? 4. Bagaimana peran asuhan keperawatan pada perawatan luka? 1.3 Tujuan 1. Untuk mengetahui klasifikasi luka, reaksi menyembuhkan luka dan factor yang mempengaruhi penyembuhan luka serta komplikasinya 2. Untuk mengetahui tehnik dan sedikit pengetahuannya tentang bandage(perban) dan binders (korset) 3. Untuk mengetahui tehnik perawatan luka tekan 4. Untuk mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka 1.4 Manfaat 1. Mahasiswa mengetahui tujuan perawatan luka 2. Mahasiswa mengetahui peran asuhan keperawatan pada perawatan luka

2

BAB II PEMBAHASAN 2.1 GAMBARAN UMUM LUKA A. KLASIFIKASI LUKA Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Ada beberapa cara menentukan klasifikasi luka. System klasifikasi luka memberikan gambaran tentang status intregitas kulit, penyebab luka, keparahan atau luasnya cedera atau kerusakan jaringan, kebarsihan luka, atau gambaran kualitas luka, misalnya warna luka. Berbagai klasifikasi ini tumpang tindih. Misalnya, luka penetrasi akibat pisau disebut luka terbuka, dan luka kontusio disebut luka tertutup. Adanya berbagai klasifikasi luka memudahkan perawat memahami resiko yang berhubungan dengan luka dan implikasi keperawatannya. Misalnya luka terbuka menimbulkan resiko infeksi yang lebih besar dari pada luka tertutup, sedangkan luka abrasi hanya membutuhkan sedikit balutan dibandingkan dengan luka penetrasi yang dalam. 1. Status Integritas Kulit Deskripsi Luka Terbuka Luka atau mukosa melibatkan Trauma Penyebab oleh Implikasi penyembuhan benda Robekan kulit memu-

robekan pada kulit tajam atau tumpul (insisi dahkan masuknya mikromembran bedah, pungsi vena, luka organisme. Terjadi kehitembak) langan darah dan cairan tubuh Fungsi menurun Luka Tertutup Luka tanpa robekan Bagian pada kulit tubuh yang Luka dapat menjadi seseorang Fungsi terpukul oleh benda tum- predisposisi daya deselerasi ke arah rahan melalui bagian luka. tubuh

pul; terpelintir, keseleo, untuk mengalami perdainternal.

3

tubuh (fraktur tulang, ro- tuuh yang terkena akan bekan pada organ dalam) mengalami penurunan Luka Akut Luka proses penyembuhan, yang terjadi akibat proses perbaikan integritas fungsi dan anatomi secara terus menerus, sesuai dengan tahap dan waktu yang normal Luka Kronik Luka yang gagal Ulkus proses gesekan untuk luka akibat Terpaparnya tubuh terhadap tekanan, gesekan, dan sekresi menerus ganggu yang akan terus mengmelewati perbaikan mengalami Trauma tajam akibat benda Luka biasanya mudah dan dibersihkan diperbaiki

mengembalikan integritas fungsi dan anatomi dengan tahap sesuai dan

penyembuhan

luka. Tapi luka dapat mengalami nekrotik dan mengeluarkan drainase

waktu yang normal 2. Penyebab Deskripsi Disengaja Luka akibat terapi Insisi Penyebab bedah,

Implikasi penyembuhan tusukan Insisi biasanya dilakukan dengan teknik aseptik untuk meminimalkan peluang terjadinya infeksi. Tepi luka biasanya licin dan bersih

jarum kebagian tubuh

Kecelakaan disengaja

tidak

4

Luka yang terjadi Cidera traumatik (luka Luka terjadi pada kondisi tanpa diharapkan akibat pisau, luka bakar) yang tidak steril. Tepi luka sering kali tidak beraturan 3. Tingkat Keparahan Deskripsi Permukaan Luka dermis hanya Penyebab me- Akibat gesekan Implikasi penyembuhan pada Robekan meninbulkan jaringan di dan

ngenai lapisan epi- permukaan kulit (abrasi, resiko infeksi. Luka tidak luka bakar tingkat I, luka mengenai cukur) Penetrasi Luka yang menye- Benda asing atau alat Beresiko tinggi mengababkan rusaknya la- yang masuk ke dalam lami infeksi karena benda pisan atau epidermis, jaringan tubuh; biasanya asing disengaja organ yang tembak, luka tusuk) terkontaminasi. dalam dan organ hisecara dermis dan jaringan tidak lebih dalam (luka Luka dapat menyebabkan perdarahan luar; yang kerusakan fungsi organ bawahnya.

Suplai darah lancar

menyebabkan

langnya Perforasi Luka penetrasi Resiko

sementara dan permanen. tinggi infeksi.

akibat adanya benda asing yang masuk kedalam dan keluar dari organ dalam

Sifat cidera bergantung pada organ yang perforasi (paru, gangguan oksigen, pembuluh perdarahan, usus, oleh feses) darah besar, kontaminasi abdomen

rongga

4. Kebersihan

5

tanpa teknik aseptik yang tanda-tanda kroorganisme Terinfeksi Terdapat bakteri Setiap luka yang tidak Luka tampak tanda pada luka.pasan. draiberjumlah lebih dari terdapat jaringan pertumbuhan nase purulen. dan berisiko tinggi mikroorganisme ke arah yang terinfeksi (contoh ruptur baik lami infeksi inflamasi. kulit lepas) 105 organisme/gram organisme. atau Luka dalam kondisi gastrointestinal.kecelakaan. saluran kemih yang tidak terinfeksi orofaring Terkontaminasibersih Luka bedah pada soluran Lebih berisiko mengaperna.yang terkontrol organisme Terkontaminasi Luka berada pada Luka terbuka traumatik. ulkus / luka bat. genital. aseptik tetapi meli. Jaringan sering tidak kondisi yang mung. batkan rongga tubuh kemih atau rongga yang secara normal orofaring pada kondisi mengandung mikro. luka traumatik yang lama.lami infeksi dibanding saluran luka bersih rongga genital. biasanya sembuh dan didalamnya infeksi (inflamasi. luka bedah sehat dan menunjukkan kin mengandung mi. dan insisi bedah usus) Terionisasi Luka mengandung Luka kronik (ulkus statis Penyembuhan luka lamvaskular.Luka bedah tertutup yang Resiko terkena infeksi organisme tidak mengenai saluran rendah GI.Deskripsi Luka bersih dung patogen Penyebab Implikasi penyembuhan Luka tidak mengan. Berisiko tinggi menga- 6 . pernapasan.

Kedalaman luka tubuh menentukan oleh lain pecahan gelas permukaan Luka akibat jatih (pada Luka terasa nyeri karena saraf di terjadi akibat prosedur permukaan. Kualitas Deskripsi Deskripsi Laserasi dengan sisi tekan) mengalami infeksi.lutut atau siku). FISIOLOGI PENYEMBUHAN LUKA Fase dan ringkasan proses fisiologi Durasi Implikasi penatalaksanaan (pengumpulan atau memar yang di pembengkakan. tidak mengetindakan untuk jaringan parut dermatologi nai jaringan yang lebih membuang dalam. 7 . luka juga mengenai ngan atau lecet dengan permukaan yang terkontaminasi. Kontusio Luka tertutup karena Perdarahan jaringan di Luka menjadi lebih parah pukulan tumpul. timbul Resiko akibat infeksi terpapar meliputi luka poto. Perdarahan lokal dalam jaringan dapat menimbulkan hematoma darah) B. benda mesin. yang Abrasi Luka jaringan terpotong tidak beraturan kecelakaan kerja akibat minasi. dan nyeri benda bawahnya akibat pukulan jika organ dalam mengakontusio benda tumpul tubuh dengan warna lami kontusio. Penyebab Implikasi penyembuhan biasanya yang akibat terkontakomplikasi Jaringan tubuh robek Cidera traumatik yang Luka yang berat (luka akibat pisau. tandai perubahan kulit.(biasanya multipel) 5. Luka dapat menyebabkan hilangnya fungsi bagian tubuh secara teporer.

antibiotik. antiseptik. Meski demikian. kambuhan. Sejumlah besar sel tertarik ke tempat tersebut untuk bersaing mendapatkan gizi yang tersedia. atau penyembuhan diperlambat dan kekuatan regang luka menjadi tetap rendah. sehingga menyebabkan vasodilatasi dan pembuluh darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke daerah tersebutsehingga menjadi merah dan hangat.fase 1. trauma bijaksana preparat topikal luka. Leukosit polimorfonukleat dan makrofag mengadakan migrasi keluar dari kapiler dan masuk ke dalam daerah reaksi yang rusak sebagai agent terhadap kemotaktik yang di pacu oleh 8 . kecuali jika proses ini terjadi pada kompartemen tertutup di mana strukturstruktur penting mungkin tertekan (mis.luka bakar pada leher). Permeabilitas kapiler-kapiler darah meningkatkan cairan yang kay akan protein spesium babkan mengalir edema ke lokal dalam menyedan intersitial. Inflamasi yang terlalu banyak dapat mungkin hilangnya fungsi di atas sendi tersebut. respon inflamasi akut terhadap 0-3 hari cidera Hemostasis: vasokontriksi sementara dari pembuluh darah yang rusak terjadi pada saat sumbatan trombosit dibentuk dan diperkuat juga oleh serabut fibrin untuk membuntuk serabut bekuan. penggunaan untuk krim secara adanya terus benda pengelupasan atau yang oleh tidak seperti sehingga jaringan yang luas. Respon jaringan yang rusak: jaringan yang rusak dan sel mast melepaskan histamin dan mediator lain. jika hal tersebut di perpanjang oleh adanya jaringan yang mengalami divitalisasi menerus. Fase ini merupakan bagian yang esensial dari proses penyembuhan dan tidak ada upaya yang dapat menghentikan proses ini. asam. asing.

adanya cedera

menyebabkan

granulasi

yang berlebihan pada fase III dan dapat menyebabkan jaringan parut hpertrofik. Ketidaknyamanan karena edema dan denyutan pada tempat luka juga menjadi 2. Fase Destruktif Pembersihan jaringan mengalami bakteri mati oleh terhadap atau polimorf yang dan dan 1-6 hari berkepanjangan. Polimorf dan makrofag mudah di pengaruhi oleh turunnya suhu pada tempat luka. dapat Sebagaiman terjadi yang bilamana

devitakisasi

makrofag. Plimorf menelan dan menghancurkan bakteri. Tingkat aktifitas polimorf yang tinggi hidupnyasingkat penyembuha terus tanpa tersebut. makrofag saja dan sel bila deakdapat Meski berjalan demikian

sebuah luka yang basah di biarkan tetap terbuka, pada saat aktivitas mereka dapat turun sampai nol. Aktivitas mereka hipoksia, perluasan metabolik yang juga dapat dan di uga limbah di hambat oleh agents kimia,

keberadaan berhenti

penyembuhan

mengalami

tivasi. Sel-sel tsb tdak hanya mampu menghancurkan bakteri dan yang mengeluarkan mengalami jaringan devitalisasi

sebabkan karena buruknya perfusi jaringan.

serta fibrin yang berlebihan, tetapi juga mampu merangsang pembentukan melakukan protein menghasilkan yang dapat fibrosis, sintesa kolagen sebuah yang struktur dan faktor

meramgsang

9

angiogenesis (fase III) 3. Fase Proliferatif Fibroblas subansi dasar meletakkan dan serabut-

3-24 hari

Gulung

kapiler

baru

jumlahnya sangat banyak dan rapuh serta mudah sekali rusak karena penanganan yang kasar, mis, menarik balutan yang melekat. penting Vitamin untuk C sintesis

serabut kolagen serta pembuluh darah baru mulai menginfiltrasi luka. Begitu kolagen diletakkan, maka terjadi peningkatayang cepat pada kekuatan regang luka. Kapiler-kapiler di bentuk oleh tunas endotelial, suatu proses yang disebut angiogenesis.bekuan fobrin yang di hasilkan pada fase I dikeluarkan begitu kapiler baru menyemulai diakan enzim yang diperlukan. Tanda-tanda inflamasi berkurang. Jaringan yang di bentuk dari gelung kapiler baru, yang menopang kolagen dan subtansi dasar, disebut jaringan granulasi pakannya karena yang penamgranuler, 24-365

kolagen. Tanpa vitamin C, sintesis kolagen berhenti, kapiler darah baru rusak dan luka mengalami terhenti. perdaFaktor penyemrahan, serta penyembuhan sistemik lain yang dapat memperlambat buhan pada stadium ini termasuk defisiensi besi, hipoproteinnemia, serta hipoksia. Fase proliferatif terus berlangsung secaa lebih lambat seiring bertambahnya usia. Luka masih sangat rentan terhadap trauma mekanis (hanya 50% kekuatan regangan normal dari kulit di peroleh kembali dalam tiga bulan pertama). Epitelisasi terjadi sampai tiga kali lebih cepat di lingkungan yang lembab

earnanya merah terang. 4. Fase Maturasi rerganisasi jaringan ikat: dalam setiap cedera yang mengakibatkan hilangnya kulit, sel epithel pada pada pinggir luka dan dari sisa-sisa folikel rambut, serta glandula sebasea dan glandula sudorifera, membelah

Epitelisasi, kontraksi, dan hari

10

dan mulai bermigrasi di atas jaringan granula baru. Karena jaringan tersebut hanya dapat bergerak di atas jaringan yang hidup, maka mereka lewat dibawah eskar atau dermisyang mengering. epithel mengalami kontak. kontraktil menyatukan Terdapat progresif Apabila yang migrasi, jaringan juga maka luka di tersebut bertemu dengan sel-sel lain

(di bawah bulatan oklusif atau bulatan dari semiperpada meabel)

lingkungan yang kering. Kontraksi luka biasanya merupakan mena suatu fenosangat yang

membantu, yakni menurunkan daerah permukaan luka kecil, berlanjut pada dapat cedera jaringan dermis dan meninggalkan kontraksi buruk tertentu, jaringan parut yang relatif tetapi daerah dengan

mitosis berhenti, akibat inhibisi Kontraksi yang suatu dalam sebabkan karena miofiboblas membantu luka. penurunan vaskularitas dari merah putih. kolagen tepi-tepi

seperti di atas tibia, dan menyebabkan wajah. fibrosa menjadi Kadang, pada sangat distorsi penampilan pada

jaringan parut, yang berubah penampilannya kehitaman Serabut-serabut kekuatan regangan luka. menjadi

hipertrofi, kemerahan dan menonjol, yang pada kasus ekstrim menyebabkan jaringan parut keloid tidak sedap di pandang.

mengadakan reorganisasi dan

C. FAKTOR-FAKTOR PENYEMBUHAN LUKA : Nutrisi Penyembuhan luka secara normal memerlukan nutrisi yang tepat. Proses fisiologi penyembuhan luka bergantung pada tersedianya protein, vitamin (terutama vitamin A dan C) dan mineral renik zink dan tembaga. Kolagen adalah protein yang terbentuk dari asam amino yang diperoleh fibroblast dari protein yang dimakan. Vitamin C dibutuhkan untuk mensintesis

11

kolagen. Vitamin A dapat mengurangi efek negatif steroid pada penyembuhan luka. Elemen renik zink diperlukan untuk pembentukan epitel, sintesis kolagen (zink) dan menyatukan serat-serat kolagen (tembaga). Terapi nutrisi sangat penting untuk klien yang lemah akibat penyakit. Klien yang telah menjalani operasi dan diberikan nutrisi yang baik masih tetap membutuhkan sedikitnya 1500 Kkal/hari. Pemberian makan alternative seperti melalui enteral dan parenteral dilakukan pada klien yang tidak mampu mempertahankan asupan makanan secara normal. Penuaan Walaupun tahap penyembuhan pada klien lansia terjadi secara lambat, aspek fisiologi penyembuhan luka tidak berbeda dengan klien yang berusia muda. Masalah yang terjadi selama proses penyembuhan sulit ditentukan penyebabnya, karena proses penuaan atau karena penyebab lainnya, seperti nutrisi, lingkungan , atau respon individu terhadap stres. Sebelum pembedahan, perawat perlu mengkaji adanya factor yang mungkin mempengaruhi atau mengganggu proses penyembuhan luka pada klien lansia.

D. KOMPLIKASI LUKA 1. Hemoragi Perdarahan dari daerah luka yang terjadi selama dan setelah trauma. Tak jarang juga terjadi hematoma atau pengumpulan darah di bawah jaringan yang terlihat seperti bengkak atau massa berwarna kebiruan. Jika hematoma terjadi di dekat arteri atau vena besar akan mengakibatkan tekanan yang menghambat aliran darah. 2. Infeksi Adanya drainase purulen pada luka yang mana resiko terbesarnya adalah jika luka mengandung jaringan mati atau nekrotik, terdapat benda asing dan suplai darah serta pertahanan jaringan yang menurun. 3. Dehisens

12

2. Fistula Saluran abnormal yang berada di antara dua organ atau di antara organ dan bagian luar tubuh 2. Eviserasi Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara total sehingga organ visceralnya keluar.Terpisahnya lapisan kulit dan jaringan secara parsial sebelum terjadi pembentukan kolagen. perban dililit ke sekeliling bidai lengan untuk memperbaiki deformitas 6. korset abdomen yang dipasang di atas insisi abdomen dan balutan yang besar 4. Mengamankan balutan Misal. Mengurangi atau mencegah edema Misal. Menyangga luka Misal. 4.2 BANDAGE (PERBAN) DAN BINDERS (KORSET) a. 5. 1. BH yang menyangga dengan baik untuk meminimalkan ketidaknyaman payudara setelah melahirkan 5. Jenis perban dan korset 13 . Tujuan menggunakan perban dan korset: Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh Mencegah pergerakan bagian tubuh Misalnya perban elastik yang dipasang di atas tempat pungsi arteri Misal. pita elastik yang dililitkan pada balutan di kaki setelah tindakan pemotongan vena b. perban elastik yang dipasang di sekeliling pergelangan kaki yang terkilir 3. Mengamankan bidai Misal.

edema. mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan menggantinya jika kotor 4. Prinsip pemasangan perban dan korset Pemasangan perban dan korset yang benar tidak akan menyebabkan cedera pada jaringan yang ada di bawahnya dan bagian tubuh yang ada di sekitarnya atau menyebabkan rasa tidak nyaman bagi klien misalnya pada pemakaian korset dada atau chest binder yang mana bila pemakaiannya terlalu ketat dapat membatasi ekspansi dinding dada.Perban tersedia dalam bentuk gulungan dengan berbagai lebar dan bahan antara lain kasa yang berjenis ringan dan murah. misalnya korset payudara. pucat atau sianosis. flannel dan kain muslin lebih tebal dari kasa sehingga lebih kuat menyangga atau memberi tekanan balutan dan memberikan rasa hangat. serta 14 . perubahan warna pada kulit atau terbukanya tepi luka 2. menginspeksi adanya abrasi. mengkaji di bagian bawah tubuh dan bagian distal dari tempat perban untuk melihat adanya tanda-tanda perubahan sirkulasi (dingin. nadi berkurang atau tidak ada. dokumentasi dan melaporkan perubahan sirkulasi. Korset adalah perban yang terbuat dari bahan elastik. Perawat bertanggung jawab terhadap pemasangan perban atau korset pada klien yang membutuhkan pemasangan alat tersebut diantaranya: 1. menutup luka atau abrasi yang terbuka dengan balutan steril 3. mati rasa atau kesemutan) untuk membandingkan adanya perubahan sirkulasi setelah pemasangan perban Setelah perban terpasang perawat melakukan pengkajian. bengkak. rajutan elastik dan pita elastik yang selain dapat disesuaikan tubuh juga memberikan tekanan kepada bagian tubuh. katun. c. muslin atau flannel yang besar dan berukuran pas untuk bagian tubuh tertentu. integritas kulit. dapat disesuaikan bentuk tubuh dan memudahkan sirkulasi udara untuk mengurangi maserasi pada kulit. tingkat kenyamanan dan fungsi tubuh seperti ventilasi atau pergerakan. korset T dan korset abdomen.

berbentuk silinder seperti pergetasi setengah atau dua langan tangan atau lengan bagian pertiga lebar lilitan per. bentuk yang pas miring pada lilitan sebe. d. Jenis pemasangan perban JENIS DESKRIPSI TUJUAN ATAU MANFAAT Melingkar Perban dililitkan di atas Menahan perban pada lilitan lilitan sebelumnya sam.pertama dan terakhir. atau betis. setiap lilitan melintasi lilitan sebelumnya untuk membuat bentuk delapan Pertama ikatkan perban Menutupi bagian tubuh yang dengan lilitan sirkular tidak rata seperti kepala atau pada ujung proksimal bagian yang diamputasi bagian tubuh sebanyak dua kali. paha. berguna bila menggunakan perban yang tidak elastis seperti perban kasa atau flannel Lilitkan perban secara Menutupi sendi. buat setengah Bentuk delapan Rekuren 15 .atas Spiral terbalik ban sebelumnya Balikkan lilitan perban Menutupi lilitan yang dibuat bgian tubuh yang pada pertengahan setiap berbentuk kerucut seperti lengan bawah. menutupi pai ujung terakhir perban Spiral bagian tubuh yang kecil (jari tubuh yang tangan.memberikan dampak immobilumnya ke arah atas dan lisasi yang baik bawah dari bagian yang akan diperban.membenahi perban atau korset yang dinilai mengganggu kenyamanan klien dan menggantinya jika kotor karena dapat mejadi tempat munculnya mikroorganisme. jari kaki) Lilitkan perban ke arah Menutupi bgian atas bagian tubuh melin.

sesudah pemasangan perban warna kulit dan sensasi bagian perlu dilakukan untuk memastubuh yang akan dibalut tikan berlanjutnya sirkulasi yang adekuat.lilitan tegak lurus dengan tepi perban. denyut nadi berkurang atau tidak ada. perubahan warna. Perhatikan area faktor-faktor 16 . Perubaha sirkulasi akan menyebabkan rasa dingin saat disentuh dengan jika bagian dibandingkan tubuh yang berlawanan. pada perban ujung dililitkan distal bagian tubuh yang akan ditutupi oleh setiap lilitan belakang e. sianosis atau warna kulit yang pucat. edema atau genangan lokal dan mati 3. perban elastis luka atau edema (lihat dengan 2. rasa atau kesemutan Kaji ulang jika ada program Permintaan yang spesifik dapat khusus dalam catatan medis yang mengarah pada prosedur yang berhubungan dengan pemasangan dapat digunakan. Prosedur Pemasangan perban elastis NO 1. LANGKAH Inspeksi adanya RASIONAL gangguan Gangguan integritas kulit mendengan setiap lilitan dilipat ke arah integritas kulit yang ditandai jadi kontraindikasi penggunaan dengan abrasi. teliti daerah penonjolan tulang) Observasi sirkulasi dengan Perbandingan area sebelum dan mengukur suhu permukaan. seperti termasuk luasnya perban elastis.

Mencegah secara anatomik deformitas muskuloskeletal Pegang gulungan perban elastis Mempertahankan tegangan 8. jari kaki kuensi penggantiannya dan res.5 cm. 17 . jenis pemasangan perban (misal: jari perban yang dibutuhkan. 7. Meningtekanan lembut dan ringan yang katkan pengetahuan tentang perdiberikan meningkatkan bertujuan sirkulasi untuk lunya perban elastis vena. Mempertahankan rasa nyaman Bantu klien untuk mendapatkan dan harga diri.kaki sampai lutut. 135 cm dan 270 digunakan untuk paha. memfiksasi balutan operasi dan memberi 6.lebar dan nomor perban benar Perban lebih lebar makin banyak (perban elastis tersedia dalam digunakan karena ukuran tubuh ukuran 7. tekanan Cuci tangan Mengurangi penyebaran infeksi Tutup pintu kamar atau korden. cm yang sering digunakan serta 10 cm) b.5 cm. 5. betis dan kaki) Memfiksasi perban tepat pada tempatnya Dukung Meningkatkan kerja sama dan pengajaran pada klien bahwa menurunkan ansietas. 10 cm dan 15 yang makin besar (misal: 7. fre. peniti pengaman. plester Jelaskan prosedur. mencegah terbentuknya bekuan darah.sampai selangkangan) dan durasi 4.yang akan dipasang perban. menurunkan / mencegah terbentuknya bengkak. pon sebelumnya terhadap terapi tindakan Setiap peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan (tentukan apakah perban yang ada akan digunakan kembali atau diganti) a. Mempertahankan posisi yang nyaman dan benar postur tubuh. mencegah gerakan lengan. dan 15 cm dapat ukuran 20 cm. cm.

dengan tangan yang dominan dan perban yang konsisten dan tepat gunakan tangan lainnya untuk memegang pada permulaan distal perban tubuh. nadi dan mati 14. 13. Pemasangan korset 18 . Lilitkan ban. kehangatan. mencegah tegangan perban perban di atas lilitan sebelumnya 11. organisme Evaluasi sirkulasi bagian distal. sirkulasi Fiksasi perban pertama sebelum Mencegah ujung perban pertama memasang gulungan perban lepas atau berkerut Mengurangi penyebaran mikrosirkulasi yang tambahan Cuci tangan 12. perban terpasang Pasang perban dari bagian distal Perban dapat digunakan karena ke arah proksimal untuk dengan dapat menyesuaikan bentuk menggunakan berbagai variasi tubuh dan meningkatkan aliran pemasangan 10. bagian Teruslah memindahkan gulungan ke tangan yang dominan sampai 9. Hambatan bila pemasangan perban telah dideteksi dini menjamin status selesai dan lakukan minimal 2 kesehatan neuromuskular kali selama periode 8 jam (catat warna. rasa) Catat pemasangan perban dan Mendokumentasikan respon klien dalan catatan dan memastikan keperawatan prosedur pemberian asuhan keperawatan yang berkesinambungan f. menutup darah ke vena dan Mempertahankan tegangan peryang berbeda dan kerusakan sesuai dengan bentuk tubuh Buka gulungan perban regangkan sedikit.

Inspeksi adnya menjadi tidak adekuat gangguan Gangguan integritas kulit akan buruk korset. untuk memfiksasi iritasi. berdasarkan Pada diperlukan alasan penilaian beberapa keperawatan. tetapi yang umum digunakan adalah korset payudara yang mana untuk menyangga payudara setelah operasi payudara dan menekan payudara untuk mengurangi pengeluaran ASI pada ibu yang telah melahirkan. masukan dari dokter Cari data yang dibutuhkan tentang Memastikan korset yang sesuai 19 . dengan Korset membutuhkan penyangga toraks klien untuk bernapas dan batuk. 4. integritas kulit yang bersifat aktual bertambah atau potensial. Korset abdomen digunakan menyangga insisi abdomen yang besar. rentan terhadap tegangan atau tekanan pada saat klien bergerak atau batuk. Observasi atau abdomen klien RASIONAL yang Pengkajian dasar menentukan Kerusakan ventilasi paru-paru dapat mengakibatkan atelektasis alveolus dan oksigenasi arterial 2. Korset T tunggal untuk wanita dan korset T ganda untuk pria Prosedur pemasangan korset abdomen atau korset T NO LANGKAH 1. Observasi adanya pemasangan kulit yang bergesekan.Ada beberapa jenis korset yang digunakan. adanya ekskoriasis respon alergi terhadap plester yang digunakan 3. abrasi. adanya permukaan dapat menyebabkan tekanan dan balutan Kaji ulang catatan medis jika Pemasangan korset penyangga dibutuhkan program pemasangan dapat korset tertentu dengan pemasangannya dilakukan situasi. Sedangkan korset T untuk menyangga balutan pada rektum atau perineum dengan sabuk korset terpasang pasang di pinggang pasien dengan tali melewati diantara kaki klien dari belakang ke depan dan dipasang pada sabuk bagian depan.

atur posisi terlentang untuk Meminimalkan ketegangan otot klien dengan kepala agak pada organ-organ abdomen tinggi da lutut agak fleksi 2. 8. Siapkan peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan: a.peniti pengaman: 2 buah Peniti pertama memfiksasi untuk korset T-tunggal dan 3 korset pada pinggang secara buah untuk korset T-ganda horisontal. peniti kedua untuk memfiksasi masing-masing tali. Korset abdomen untuk klien 1. horisontal Jelaskan prosedur pada klien dan Menjaga keprivasian dan kenyatutup gordenatau pintu kamar 7.ukuran klien dan korset yang tepat 5. Cuci tangan a. Korset T 1. ukuran korset yang tepat 2.ukuran korset kain atau korset Korset harus cukup lebar untuk elastik yang tepat ada perekat velcro) b.intsruksikan dan bantu klien Mengurangi nyeri dan rasa tidak berguling menjauhi anda ke nyaman arah penghalang tempat tidur sambil menyangga insisi 20 .peniti yang aman (kecuali bila bertumpang oleh korset memfiksasi penutupan perban tengah korset 3.lipat sisi terjauh kipas ke korset Mengurangi waktu klien berada arah pada posisi yang tidak nyaman menerupai manan klien serta meningkatkan pemahaman klien Mempertahankan aseptik medis dan pengontrolan infeksi mengelilingi abdomen tindih dan untuk 2. letakkan peniti melalui semua bagian korset yang tebal dari 6. Pasang korset abdomen: 1.

instruksikan terlentang klien untuk Membantu ekspansi paru dan kuat pada saat korset terpasang menyangga bagian berguling kembali ke posisi menyangga luka dengan ade8. tarik ujung yang berlawanan ke arah tengah dan kaitkan dengan perekat velcro atau peniti pengaman dalam posisi terlentang berada tengah struktur abdomen 21 .luka secara berkelanjutan dan men klien.atur korset sehingga klien Korset di tengah korset dengan simphibis pubis sebagai batas bawah dan tepi iga sebagai batas atas 9.korset lurus: tarik ujung distal Memungkinkan menyangga korset ke arah tengah abdo.Instruksikan dan bantu klien nimalkan rasa tidak nyaman korsetyang terlipat lipatan lembut regangkan ujung-ujungnya dan rasa tidak nyaman terjauh tempat tidur (korset harus terbentang tepat di atas simphibis pubis sampai ke tepi iga) 7. Sambil memper.abdomen dan balutannya pemasangan dengan tangan 4.buka dengan ke atas korset pada ujung dan Mempertahankan integritas kulit sisi telah dilipat menyerupai kipas dan pengaturan posisi korset ke bagian tengah dengan memi5.memberikan kenyamanan tahankan tekanan pada ujung tersebut.letakkan ujung korset yang Memungkinkan di bawah klien berguling 6.

bantu klien ke posisi dorsal recumbent 2.minta klien menaikkan pinggulnya dan letakkan bandana Meminimalkan ketegangan otot horisontal di sekitar pinggang pada organ perineum dan mem(atau di atas crista illiaca) fiksasi korset ke sekeliling klien dengan tali vertikal melewati bokong klien. pemasangan korset lengkap: a.dari sekret pulmonal 12.sesuaikan letak korset bila berlebihan dapat menghambat ekspirasi pengaman b. Tarik tali tersebut ke arah depan dan kaitkan dengan peniti pengaman 3.tanyakan tingkat kenyama.kaji kemampuan klien untuk mengambil nafas dalam dan Menentukan kondisi ventilasi batuk secara efektif nan klien perlu b. korset T-tunggal: tarik sisa Korset T-tunggal dan T-ganda tali vertikal ke atas balutan menyangga perineum dan terus ke atas perineal dan kemudian selipkan ke bawah bagian tengah bandana horisontal.10. korset T-ganda: tarik sisa tali vertikal ke atas balutan perineum atau suprapubik dan 22 . Tarik ujung tali tersebut ke bandana pinggang dan yang fiksasi tebal bagian-bagian dengan peniti otot dan organ dan membersihkan jalan nafas Rasa tidak nyaman yang 11. Pasang korset T: 1.

Catat tingkat kenyamanan klien Korset tidak boleh menghambat pernapasan atau meningkatkan 11.Mendokumentasikan prosedur. Fiksasi bagian yang tebal dengan peniti pengaman 4. telah selesai Cuci tangan Observasi integritas Mencegah infeksi silang kulit. kondisi kulit dan sirkulasi.instruksikan klien untuk Kebersihan korset akan mengumelepaskan korset sebelum rangi resiko infeksi defekasi atau berkemih dan memasangnya kembali jika 9.atur peniti bagian dan bantalan bila ada area yang bergesekan dengan jaringan sekitarnya 5. dan karakteristik luka menyebabkan iritasi kulit atau pada tempat terpasang korset. Terus tarik ujung tali vertikal dan selipkan ke belakang bandana horisontal kemudian tarik tali tersebut ke bawah bagian tengah bandana horisontal. Naikkan perineum sirkulasi. Menetukan bahwa korset tidak menyangga struktur depan bila perlu. set. organ yang ada di bawahnya.kaji tingkat rasa nyaman klien Menentukan efektivitas korset saat posisi berbaring. Data dasar memastikan pembeintegritas balutan dan tingkat rian asuhan keperawatan yang berkesinambungan kenyamanan klien 23 .masing-masing tali menyangga satu sisi skrotum dan terus ke arah sisi penis. ketidaknyamanan Dokumentasikan pemasangan kor. duduk untuk mempertahankan balutan dan berdiri. 10.

Sarung tangan 6. Plaster hipoalergenik atau kain balutan adhesif 5. dan handuk 2.g. Ujung sling yang dibuka diletakkan di bawah lengan dan pada dada dengan bagian dasar segitiga berada pada pergelangan tangan dan ujung segitiga berada pada siku. Selama pemasangan klien dapat duduk atau terlentang dengan tangan yang sakit ditekuk menyilang ke arah dada. Sling Sling digunakan untuk menyangga lengan yang mengalami keseleo otot atau fraktur sekaligus memfiksasi atau mengimobilisasi agar tidak terjadi komplikasi yang memperparah penyakit. Kemudian diikat kedua ujungnya yang berda di samping leher dengan asumsi simpul ikatan tidak menekan vetebraservikalis. Balutan steril 4. waslap. obat topikal untuk luka terinfeksi dan nekrotik 3. Salah satu sling dipasang di belakang leher klien dan perawat menarik ujung lainnya ke atas melewati daerah yang sakit sambil menyangga ekstrimitasnya. Pada perawatan rumah sling dapat diganti dengan mitela atau kain berbentuk segitiga.3 PERAWATAN LUKA TEKAN Persiapan alat dan bahan : 1. Alat-alat mengukur luka: • • • Film transparan dan marker Penggaris metrik Kamera untuk kondisi tertentu Prosedur perawatan luka tekan 24 . Sling yang diperjualbelikan berbentuk lengan panjang hingga siku dengan pengikat terpasang tepat disekitar leher. Obat pembersih. Bahan yang longgar pada siku dapat di fiksasi dengan peniti. air hangat. Beskom. 2. Pasta protektif 7.

• Ukur diameter dekubitus Menjadi ukuran objektif pada luka. Skala kundin dengan menggunakan lidi (panjang. • Catat dan dokumentasikan Kondisi kulit dapat menunjukan warna dan keadaan kulit di kerusakan jaringan yang progresif sekitar ulkus. lebar. Gunakan sarung tangan Mencegah kontaminasi Kaji dekubitus dan kulit sekitarnya 6. kedalaman) untuk kapas steril ataupun alat menghitung volume luka. Ukur dalam keadaan ulkus tahapan ulkus. Jaga agar bagian tidak mengenai ulkus dan kulit 3. yang dipilih Ukuran • kadalaman menentukan dengan penggaris atau film Dapat menentukan jenis balutan transparan. bawah kulit pada Ukur kedalaman kulit yang perkembangan nekrotik jaringan bagian tepi bawah ulkus Cuci perlahan-lahan kulit disekitar Mengurangi jumlah bakteri yang ulkus dengan hangat. 4.no 1. sekitarnya 5. tidak terkontimasi Pindahkan tatau atur posisi alat Mencegah bagian tubuh lain agar tenunu dan baju. Gunakan lidi kapas dan perlahan-lahan periksa bagian 7. ada Bilas seluruh area dengan air Secara hati-hati keringkan seluruh Kelembaban yang tersisa dapat 25 . Cuci tangan. Tindakan Rasional Tutup pintu atau korden Menjaga privasi klien Atur posisi yang nyaman bagi klien Area harus dapat di jangkau agar sehingga area dekubitus mudah di perawat dapat membersihkan ulkus jangkau dengan mudah dan daerah sekitarnya Sediakan peralatan yang diperlukan Perawat dapat menjangkau peralatan di samping tempat tidur. 9. Kerusakan dapat menunjukan lainyang memungkinkan pengukuran kadalaman luka • rusak kaibat nekrosis jaringan lateral. tubuh lain teteap tertuutp. 8. 2. Buka set dengan mudah dan alt-alat yang steril dan botol cairan topikal.

Gunakan Gunakan (pusaran shower dengan shower yang mempunyai gagang. 4. jenis enzim balutan kain kasa Ratakan obat dengan Ikuti cepat menggosok-gosokan Penggunaan telapak dengan debrider berbeda beda. Gunakan alat irigasi yang Menghasilkan takanan 8 psi dan bila digunakan untuk membersihkan dekubitus kepala menghasilkan tekanan natara 4-15 aman psiuntuk ulkus dalam. Jangan dapat menyebabakan luka bakar. Berikan obat-obatan topical sesuai resep dokter : • Enzim 1. 10. bila atau berlebihan dapat mengiritasi kulit petunjuk tiap pemakaian. Jarum nomor 19 dan spuit 35 cc normal atau obat pembersih luka. luka. menggunakan kering dan tempel dengan penyembuhan ulkus plester 26 . Bersihkan ulkus dengan menyebabkan maserasi pada lapisan kulit saline Menghilangkan debris pada luka dari benda yang dicerna. pengobatan air) untuk whirlpool membantu membersihkan luka dan melakukan 11. Tutup pada luka Lapisan tipis dapat menyarap[ dan Oleskan sedikit salep bekerja lebih efektif. mengurangi menjaga waktu tipis dan merata pad aarea kerja obat secara efektif. cara secara tangan 3. enzim 2. Enzim oleskan enzim pada kulit parasthesia. debridemen pada luka.kulit dengan kasa. Melindungi dengan kasa kelembaban. yang Oleskan salep secara Penyebaran yang tepat manjamin nekrotik. dan dermatitis sekitar ulkus.

• Butir-butir/pasta hidrokoid Membantu penyerapan drainase Isilah seteengah bagian luka dari kedalaman luka dengan butiran/ pasta hidrokoloid. Penekanan pada ulkus yang telah ada harus di hindari hidrogel terswedia dalam bentek balutan Menjaga butir-butir obat tetap pada kasa tempatnya dan melindungi luka 27 . Atur kembali posisi yang nyaman Menghindari balutan yang terlepas bagi klien dan aman untuk area ulkus secara tidak sengaja.5 cm diatas tempat ulkus dan perlahanlahan taburi 5mm lapisan diameter luka. atau tangan yang telah Dapat di gunakan sebagai karier memakia sarung tangan.5 inch dari tepi luka. Beberapa sponge dan strip 2. untuk obat-obatan topikal. balutan Balutan akan menjaga humiditas hidrokoloid. Tutup permukaan ulkus dengan hidrogel dengan Menjaga humiditas luka saat menggunakan lidi kapas menyerap drainase yang berlebihan. Dapat dibiarkan selama 7 hari Tutup dengan 1-1. Pasang kasa yang halus Menjaga hidrogel tetap barada di dan kering di atas gel permukaan luka.• Butir-butir dekstranomer Pegang botol berisi butir- Mengabsorbsi eksudat luka butir dektranomer kira-kira 2. Pasang diatas ulkus. lebihkan balutan hingga luka. • Obat-obatan hidrogel 1. berguna sebagai untuk menutupi ulkus absorben. secara lengkap 12.

Antibiotik topikal yang diberikan pada tepi luka dapat memperlambat pertumbuhan mikroorganisme. dapat menimbulakan perdarahan atau cedera yang lebih lanjut. Pindahkan sarung tangan dan buang Mencegah tranmisi organisme peralatan kotor. 14.13. perawat hanya boleh membuang kontaminan yang ada di permukaan dan perlu lebih memperhatikan hemostasis sampai klien mendapat perawatan di klinik ataupun di rumah sakit. dan tusuk kecil perawat dapat melakukan hal ini. serta dapat memberikan antiseptik yang dibeli di luar apotik. Namun. Jelaskan jenis obat dan dan catat respon klien pengobatan yang spesifik. Untuk luka abrasi. Pertama perawat membersihkan luka dengan menggunakan air yang mengalir. Apabila laserasi banyak menimbulkan perdarahan. penggunaan antibiotik topikal dalam waktu yang lama akan membantu pertumbuhan organisme yang resisten. Membersihkan luka dengan lembut tetapi mantap akan membuang kontaminan yang mungkin menjadi sumber infeksi. laserasi minor. yang berwenang terapi tambahan Catat keadaan ulkus dalam catatan Mendokumentasikan status ulkus keperawatan. PEMBERSIHAN LUKA Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat untuk membersihkan luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka. Namun.4 PERAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PERAWATAN LUKA 1. 28 . Kemudian membersihkan luka dengan sabun yang lebut dan air. topikal dan balutan yang digunakan Dokumentasi respons klien berguna sebagai evaluasi pengobatan 2. Cuci tangan Laporkan keadaan luka yang Kondisi yang memburuk memburuk pada perawat atau dokter menunjukan perlunya di berikan 15. jika dilakukan dengan menggunakan kekuatan yang berlebihan.

larutan Dakin (larutan natrium hipoklorit). Balutan salin yang lembab (basah-kering) hany boleh dilakukan untuk melakukan debridemen luka dan tidak boleh digunakan pada luka dengan granulasi yang bersih. Salin normal merupakan cairan fisiologis dan tidak akn membahayakan jaringan luka. Perawat menggunakan cairan salin untuk mempertahankan permukaan luka agar tetap lembab sehingga dapat meningkatkan perkembangan dan migrasi jaringan epitel. larutan asam asetat. seperti larutan yodium-povidon.Obat-obatan Topikal untuk Membersihkan Luka. Pembersihan luka memerlukan teknik cuci tangan dan teknik aseptik yang baik. Menurut pedoman klinis AHCPR 1994. cairan pembersih yang dianjurkan adalah cairan salin normal. dokter dapat merogramkan pembersihan luka dan daerah drain jika balutan tidak dapat menyerap drainase secara tepat atau drainase yang keluar dari drain yang terbuka berkumpul pada kulit. basah-lembab) merupakan cara yang sering digunakan untuk menyembuhkan luka dan melakukan debridemen luka (basah-kering). Drainase Walaupun jumlah eksudat luka yang tidak terlalu banyak dapat meningkatkan pertumbuhan sel epitel. Dasar Pembersihan Luka Perawat membersihkan luka operasi atau traumatik dengan menggunakan cairan sitotoksik yang diberiakn melalui kasa steril atau Membersihkan Kulit dan Daerah Drain 29 . dan hidrogen peroksida merupakan jenis-jenis larutan yang bersifat toksik bagi fibroblast. 1. Perawat dapat menggunakan irigasi untuk mengangkat debris. dan oleh karena itu tidak boleh digunakan untuk membersihkan luka. Banyak obat-obatan topikal yang dulu digunakan untuk membersihkan luka. Membersihkan luka secara hati-hati dengan salin normal dan memasang balutan yang dibasahi larutan salin (basah-basah.

perawat menggunakan teknik yang sama seperti membersihkan drain. Untuk membersihkan area drain. Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi. Perawat menggunakan dua buah swap terpisah. 2. satu untuk membersihkan dari atas insisi ke arah drain dan satu lagi untuk membersihkan dari dasar insisi ke arah drain. perawat membersihkan luka ke arah luar. menyerupai biskuit tipis yang yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. sam seperti yang digunakan pada ostomi di sekeliling tempat drain. Barie kulit merupakan bahan yang terbuat dari plastik yang lembut. perawat mengusap sekeliling drain dengan gerakan memutar dari tempat yang terdekat dengan drain ke arah luar. Untuk membersihkan luka yang bebbentuk lingkaran (luka sirkular). Setelah menuangkan larutan ke kasa steril. Saat melakukan irigasi. 30 . Berikut ini tiga prinsip penting yang harus diperhatikan saat pembersihan luka insisi atau area di sekitar drain : 1. pembuangan drainase dapat dilakukan dengan menggunakan drain atau selang drainase dengan penghisap terus-menerus. Tempat drain sangat terkontaminasi karena drainase yang lembab menjadi tempat berkumpulnya mikro organisme. biarkan larutan mengalir dari area Luka diyakini kurang terkontaminasi daripada kulit di sekitarnya.melalui irigasi. Gunakan friksi lembut saat menuangkan larutan ke kulit. Apabila luka memiliki area insisi yang kering dan tempat drain yang lembab. 3. seperti dari luka atau insisi ke kulit di sekitarnya atau dari tempat drain ke kulit di sekitarnya. Pembuangan Drainase Apabila drainase mengganggu proses penyembuhan. Perawat tidak boleh menggunakan kasa yang sama saat membersihkan insisi atau luka untuk kedua kalinya. kulit di dekat tempat drain lebih terkontaminasi daripada tempat drain itu sendiri. Pada situasi ini. Perawat dapat menggunakan barier kulit spesial. maka pembersihan luka dimulai dari area insisi ke arah drain.

bersihkan di area yang sedikit terkontaminasi. Alat pembuang drainase adalah unit portabel yang dihubungkan dengan drain berbentuk selang yang berada di dalam dasar luka dan mengeluarkan vakum tekanan rendah yang konstan dan aman untuk membuang dan mengumpulkan drainase. biarkan larutan mengalir dari area atau insisi kekulit dan sekitarnya. 2. yang kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi. Perawat memastikan bahwa pengisap dapat berfungsi dan sambungan antara alat pembuang drainase dengan selang terpasang dengan baik. Selain membersihkan luka. Tekanan irigasi yang lembut akan membersihkan luka dari eksudat dan debris terutama unutk luka terbuka pada bagian tubuh yang sukar dijangkau misalnya saluran telinga. Drainase mengalir di atas barier tapi tidak langsung pada kulit. Alat pembuang drainase mengumpulkan drainase dan perawat dapat mengkaji jumlah dan karakternya setiap penggantian jadwal dinas atau jika diperlukan. Prinsip penting dari penyembuhan luka insisi atau area disekitar drain: 1. 3. saat melakukan irigasi. irigasi juga berfungsi untuk memberikan panas ke area luka dan memberikan obat dalam bentuk larutan steril yang bekerja secara local. perawat mengukur haluaran drainase dengan cara mengosongkan isinya ke dalam silinder yang memiliki ukuran dan set kembali alat pembuang drainase dengan segera untuk membiarkan pengisap bekerja. seperti luka gunakan friksi lembut saat menuangkan luka kekulit. 2.ditempelkan pada kulit dengan menggunakan plester. Larutan tersebut biasanya berupa air steril atau salin steril. atau saat memebersihkan bagian tubuh yang sensitive. 31 . Setelah alat pembuang drainase terisi. Irigasi Luka Irigasi merupakan cara khusus untuk membersihkan luka dengan menggunakan spruit irigasi untuk menyemprot cairan ke area luka dengan tekanan rendah yang konstan.

Kaji ulang program dokter dalam catatan medis untuk mengirigasi luka terbuka dan jenis larutan yang akan digunakan.  Luas kerusakan Integritas kulit  peningkatan suhu tubuh. drainase berwarna merah terang menunjukkan adanya perdarahan segara. Mencegah terjadinya infeksi 32 . darinase purulen tebal dan berwarna kuning. Menentukan tahap penyembuhan b. kehijauan atau putih. Klien mengeluhkan adanya nyeri pada luka. termasu kedalaman. Beri edukasi pada klien dan kurangi rasa cemas klien. drinase serosa jernih.Proses Keperawatan 1. dan lebar luka. Data digunakan sebagai dasar untuk menunjukkan adanya perubahan kondisi. panjang. warna). c.  Bau. b. Identifikasi catatan terakhir tentang tanda dan gejala yang berhubungan dengan luka terbuka klien. Irigasi luka terbuka memerlukan program medis.  Ukuran luka. Rasa tidak nyaman mungkin berhubungan langsung dengan luka atau tidak berhubungan langsung dengan ketegangan otot atau imobilisasi. Jumlah darinase akan berkurang seiring dengan proses penyembuhan. termasuk jenis larutan yang akan digunakan. d. 2.  Konsistensi Drainase. Dapat menunjukkan respon terhadap infeksi.  Drainase luka (jumlah. Leukosit menghasilkan darinase yang tebal. Kaji Pengetahuan klien tentang prosedur irigasi. Pengkajian Keperawatan a. Kaji tingkat nyeri klien. Diagnosa Keperawatan a. Bau menyengat menunjukkan prose infeksi.

Persiapan Alat 1. Baskom bersih 5. berhati-hatilah menjelaskan aturan dari pengobatan nyeri yang dirasa memberatkan saat pelaksanaan. b. Set balutan dan perlengkapan steril untuk penggantian balutan. Menghindari infeksi 4. LANGKAH RASIONAL 1. Sarung tangan steril 7. 9.3. 3. Alas tahan air 8. Menghilangkan rasa nyeri klien c. Memberikan analgesik yang dipro. Baskom steril 2. Menjelaskan kepada klien dimana perawat harus mencatat dari setiap ketidakbiasaan nyeri atau tekanan dari prosedur yang dilakukan. termasuk pengisian luka jika diprogramkan. Persiapan klien 1. Jika pengobatan nyeri diperlukan.Meningkatnya tingkat 33 . Prosedur tindakan NO. Implementasi Keperawatan a. c. Spuit irigasi steril. 4. Klien memahami alasan dilakukannya irigasi b. Kantong sampah anti bocor 10. Sarung tangan bersih (periksa kembali kebijakan institusi) 6. Berhati-hati dalam menjelaskan tujuan dari prosedur dan langkah tisp prosedur yang dilakukan. Larutan irigasi steril sesuai program sebanyak 150-500 ml 3. 2. Gaun untuk melindungi seragam perawat. Rencana Keperawatan Hasil yang diharapkan: a. kateter lunak steril jika diperlukan.

kontriksi permukaan kenyamapembuluh mendekati suhu tubuh.gramkan 30-45 menit sebelum kenyamanan memudahkan yang dapat klien klien akan ber- melakukan program irigasi luka. agar Meningkatkan pon 5. 7. Jelaskan prosedur Mengurangi kecemasan Atur posisi yang nyaman bagi klien Mengalirkan cairan dari untuk memudahkan cairan irigasi atas kebawah luka dan dari mengalir sesuai gravitasi melewati area yang bersih kearah mencegah lanjut. gerak dan mengatur posisi membantu mengontrol infeksi selama 2. permukaan tempat tidur didepan muka 34 . Tutup pintu kamar atau gorden tempat Mempertahankan privasi tidur. Letakkan alas kedap air diatas Melindungi tempat tidur sehingga tidak perlu mengganti seprei. lebih posisi klien selama tahap perencanaan memudahkan pengaturan 4. tetap sehingga terbuka lebar memudahkan tanpa pembuangan balutan yang terkontaminasi mengotori permukaan luar 6. Hangatkan cairan irigasi tempat tidur. Atur area yang terkontaminasi posisi klien sehingga luka tegak lurus akan dengan baskom penampung. kantong sampah tersebut. irigasi berlangsung. 3. nan dan mengurangi res- darah dalam jaringan Bentuk kantung sampah anti bocor Membantu mempertamenjadi berbentuk seperti manset dan hankan kantung sampah diletakkan didekat tempat tidur. infeksi Mengatur luka kearah baskom penampung.

Siapkan alat disamping tempat tidur klien Siapkan area set steril balutan dengan Mengurangi resiko menggunakan 13. Cuci tangan Gunakan gaun pelindung bila perlu penyebaran mikroorganisme Melindungi pakaian dan mencegah infeksi silang. 10. dan masuknya mikroorganisme peralatan steril kedalam luka. tetapi lebih jangan diletakkan di area steril. terjadinya 11. buang mikroorganisme buang proses Memfasilitasi gambaran 16. Mengurangi 9. drainase lanjutan yang akurat atau cairan purulen yang ada pada 18. Tuangkan larutan irigasi yang hangat Menyiapkan larutan untuk kedalam baskom steril dan masukkan irigasi luka larutan irigasi kedalam spluit irigasi didalam baskom Siapkan beberapa 14. luka. 17. lepaskan Mengurangi balutan yang kotor dan dan ingat ketempat sampah Buka sarung tangan ketempat sampah Inspeksi luka dan penyembuhan. memfasilitasi penyebaran balutan Pasang sarung tangan bersih.8. menggunakan penyembuhan 35 . potong plester Memungkinkan mudah untuk plester digunakan ditempat yang dapat dijangkau. Gunakan sarung tangan steril Lakukan irigasi: Mengurangi penyebaran mikroorganisme Berguna untuk mengangkat debris Cara dan ini membantu sekunder. 19. inflamasi. Letakkan baskom bersih dibawah luka Menmpung larutan irigasi yang telah terkontaminasi luka. 12. 15.

Masukkan ujung kateter sampai adanya tekanan secara perlahan-lahan lalu tarik sekitar 1. Luka yang terbuka lebar 1. 2. Pasang jarum berukuran 19 pada ujung spuit. basahi ujung kateter dengan larutan irigasi.jumlah tekanan yang aman dan tidak akan maerusak jaringan luka. 3. ulangi langkah 1-4 sampai cairan yang mengalir kedalam baskom berwarna jernih b. pegang ujung spuit 2. 3.2 cm untuk membuang serpihan dinding luka bagian dalam. Isi spuit dengan larutan irigasi. siram luka deengan Memastikan semua debris menggunakan tekanan yang dibuang lambat dan berkelanjutan 4. Siram mengunakan luka tekanan dengan Memastikan yang terbuang menimbulakan pada jaringan debris tanpa trauma granulasi larutan dan spuit yang telah terisi irigasi mengalir langsung lambat dan berkelanjutan 36 .5cm Mencegah taruma jaringan granulasi akibat spuit diatas ujung luka yang teratas. Luka yang dalam dan sedikit terbuka 1) sambungkan kateter lembut Memungkinkan kedalam luka 2. a.

Lepas dan buang sarung tangan luka Memudahkan pemasangan plester Fiksasi balutan dengan plester Bantu klien mendapatkan posisi yang Menghilangkan nyaman ketegangan pada daerah steril untuk dapat irigasi respon untuk luka Rapikan perlengkapan. simpan botol Larutan yang masih berisi larutan steril digunakan berikutnya Menetukan kebutuhan 25. Inspeksi balutan secara teratur terhadap irigasi luka dan modifikasi rencana asuhan 27. Pasang balutan steril pelindung yang steril pada 22. 26. Pencet kateter tepat dibawah Menghindari spuit 5. 23.yang baru 4. Ulangi sampai cairan yang mengalir kedalam 20. Evaluasi integritas kulit keperawatan. Keringkan tepi-tepi luka dengan kasa Mencegah maserasi pada steril jaringan sekitar luka akibat kelembaban yang barier berlebihan Mempertahankan 21. Menentukan terjadi atau tidaknya perluasan luka Catat penampakan luka irigasi dan Memenuhi tanggungjawab respon klien kedalam catatan hukum untuk dan memberi memastikan keperawatan informasi yang dibutuhkan 37 . 24. 28. Lepas spuit dan sambungkan kembali pada kateter. baskom berwarna kontaminasi larutan atau baskom jernih.

sianosis) monitor hasil laboratorium.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar.d kerusakan jalan nafas. AGD. monitor tanda-tanda hypoxia(agitsi. 5. kadar oksihemoglobin. kedalaman nafas. bunyi. 3.24 x/mnt • Frekuensi • SP O2 > 95 kaji tanda-tanda distress nafas. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemasangan hasil oximetri nadi. Evaluasi dan Dokumentasi  Evaluasi klien mengerti prosedur dan bagaiman kenyamanannya  Evaluasi integritas kulit  Catat waktu pelaksanaan prosedur  Catat penampakan luka irigasi dan respon klien kedalam catatan keperawatan Diagnosa Keperawatan yang 1: Tidak efektifnya pertukaran gas/oksigen b. endotracheal tube atau tracheostomi tube bila diperlukan. kola bolarasi dengan tim medis untuk pemasangan kolaborasi dengan tim medis untuik pemberian inhalasi ventilator bila diperlukan. Intervensi : 1. irama. 5. 38 .takhipnea. stupor. 2. terapi bila diperlukan 2: Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b. 6.perawatan berkelanjutan. Tujuan: Oksigenasi jaringan adekuat Kriteria Hasil: • Tidak ada tanda-tanda sianosis nafas 12 . frekuensi. 4.

3. Ht. Tujuan: Nyeri berkurang Kriteria Hasil: • Skala 1-2 wajah tenang • Expresi • Nadi 60-100 x/mnt tidak gelisah Kaji karakteristik nyeri Atur posisi tidur senyaman mungkin Anjurkan klien untuk teknik rileksasi Lakukan prosedur pencucian luka dengan hati-hati • Klien Intervensi : 1.1 Beri cairan infus yang mengandung elektrolit (pada 24 jam Monitor vital sign Monitor kadar Hb. 3. 2. Berikan memungkinkan baik secara langsung maupun melalui NGT Monitor dan catat intake. output (urine 0.Tujuan: Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ vital tercapai Kriteria Hasil: • BP 100-140/60 -90 mmHg >30 ml/jam (minimal 1 ml/kg BB/jam) % • Produksi urine • Ht 37-43 • Turgor elastis • Mucosa lembab • Akral hangat tidak ada banyak minum kalau kondisi lambung • Rasa haus Intervensi : 1. sesuai dengan rumus formula yang dipakai 4: Nyeri b. minimal setiap 12 jam.5 . 39 . 2.d kerusakan kulit dan tindakan pencucian. 4.bb/jam) ke I). 5. elektrolit. 4. cc/kg.

d peningkatan dirasakan metabolik(BMR) Tujuan: Intake nutrisi adekuat dengan mempertahankan 85-90% BB Kriteria Hasil: • Intake • Intake kalori 1600 -2000 kkal protein +. dan kelainan fungsi Beritahu klien tentang tindakan yang akan dilakukan • Leukosit • Tidak Intervensi : 1. 6. 40 . 4. 3. 5.ul 100-140/60 -90 mmHg ada kemerahan. bakar.5.37 C 5000 -10.000. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian nutrisi Kolaborsi dengan tim ahli gizi untuk pemberian nutrisi parenteral yang adekuat. 6: Resiko tinggi infeksi b. 7.d kerusakan integritas kulit Tujuan: Infeksi tidak terjadi Kriteria Hasil: • Suhu • BP kaji sejauh mana kurangnya nutrisi lakukan penimbangan berat badan klien setiap hari (bila pertahankan keseimbangan intake dan output jelaskan kepada klien tentang pentingnya nutrisi sebagai mungkin) penghasil kalori yang sangat dibutuhkan tubuh dalam kondisi luka 36 . pembengkakan. 5: Perubahan Anjurkan klien untuk mengekspresikan rasa nyeri yang Beri tahu klien tentang penyebab rasa sakit pada luka bakar Kolaborasi dengan tinm medis untuik pemberian analgetik nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.40 gr /hari yang disajikan habis dimakan • Makanan Intervensi : 1. 6. 2.

6.2. gunakan obat tehnik aseptic selama dalam perawatan memungkinkan beritahu klien tentang kondisinya fungsiolesa) luka (topical)yang sesuai dengan kondisi luka dan sesuai dengan program medis 7. kolor. kalau Kaji tanda-tanda infeksi (dolor. 3. penutup kepala dan Kaji sampai dimana luas dan kedalaman luka klien. 4. 2. 8: Cemas/takut b. tumor dan Lakukan ganti balutan dengan tehnik steril. Monitor vital sign Petahankan personal hygiene 7: Gangguan mobilisasi b.d keruskan jaringan dan kontraktur Tujuan: Mobilitas fisik optimal Kriteria Hasil: • OS mampu melakukan ROM aktif ada tanda-tanda kontraktur daerah luka bakar sehari-hari terpenuhiA • Tidak • Kebutuhan Intervensi : 1. 3. 5.d hospitalisasi/prosedur isolasi Tujuan: Rasa cemas/takut hilang dan klien dapat beradaptasi Kriteria Hasil : • Klien • Klien terlihat tenang mengerti tentang prosedur perawatan luka bakar Intervensi : 41 . rubor. 5. Kaji kemampuan ROM (Range Of Motion) Ajarkan dan anjurkan klien untuk berlatih menggerakan Beri support mental Kolaborasi dengan tim fisioterapi untuk program latihan selanjutnya persendian pada eksteremitas secara bertahap. Cuci tangan sebelum dan sesudah melekukan tindakan Gunakan sarung tangan steril. 4. 8. masker.

3. bakar 2. 4. prognosisi dan perawatan luka bakar Kriteria Hasil : • Klien • Klien Kaji sejauh mana rasa khawatir klien tentang akibat luka Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Lakukan prosedur perawatan yang tepat sehingga tidak Beri support mental dan ajak keluarga dalam memberikan terjadi komlikasi berupa cacat fisik terlihat tenang mengerti tentang kondisinya Kaji sejauh mana pengetahuan klien tentang kondisi. 4. prognosis dan perawatan luka bakar b.1. support 10: Kurang pengetahuan tentang kondisi luka bakar. 5. 3. Kaji sejauh mana rasa/takut klien Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya Beri tahu klien tentang prosedur perawatan luka bakar Jelaskan pada klien mengapa perlu dilakukan perawatan Beritahu keadaan lokasi tempat klien rawat dengan prosedur isolasi 9: Gangguan body image b. Intervensi : 1. 2.d perubahan penampilan fisik Tujuan: Gangguan body image Kriteria Hasil: • Daerah • Klien • Klien luka bakar dalam perbaikan dapat menerima kondisinya tenang Intervensi : 1.d kurangnya informasi Tujuan: Klien mengetahui tentang kondisi luka bakar. prognosis dan harapan masa depan 42 .

Diskusikan harapan klien untuk kembali kerumah. 2.2. a. mudah dalam penyerapan drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat yang dapat menimbulkan pertumbuhan bakteri dan maserasi di sekeliling kulit akibat eksudat luka. 5. bekerja Anjurkan klien untuk menentukan program latihan dan dan kembali melakukan aktifitras secara normal waktu untuk istirahat Beri kesempatan pada klien untuk bertanya mengenai hal-hal yang tidak diketahuinya. 4. ♦ 1. 2. 3. Tujuan balutan luka: melindungi luka dari kontaminasi mikroorganisme membantu hemostasis mempecepat penyembuhan dengan cara menyerap drainase dan untuk debrideman luka menyangga atau mengencangkan tepi luka melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka bila luka terlihat tidak nyaman bagi klien meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka mempertahankan kelembapan diantara luka dan balutan ♦ Jenis – jenis balutan: o Spon kasa tenun 43 . Di rumah dapat digunakan handuk atau popok yang bersih sebagai balutan yang terbaik. 3. 7. Balutan Ideal balutan dalam perawatan luka adalah lembab agar perpindahan sel epitel meningkat. 6. Perban atau kain yang dililitkan di sekitar benda yang masuk ke tubuh harus dapat mencegah pergerakan benda secara adekuat. PERLINDUNGAN Walaupun perdarahan telah berhenti. perawat tetap harus melindungi luka dari cedera atau komplikasi lebih lanjut dengan memberikan balutan steril atau bersih dan mengimobilisasi bagian tubuh.

ο   akan Kasa Telfa Untuk luka bersih Permukaannya mengkilat dan tidak lengket sehingga tidak menempel pada insisi atau luka terbuka tetapi memungkinkan drainase keluar melalui kasa yang telah dilembutkan di atasnya ο   Balutan film transparan Berfungsi sebagai kulit kedua sementara Contohnya: Acu-derm. Blisterfilm. eksudat  Berguna sebagai absorben khususnya untuk penyerapan Balutan ini tidak berinteraksi dengan jaringan luka Bertekstur dan berbentuk segi empat dengan ukuran sehingga menimbulkan sedikit iritasi  10x10 cm atau 5x5 cm. persegi panjang dengan ukuran 10x20cm dan berbentuk gulungan dalam ukuran yang berbeda ο  rayon dan poliester   ο    Balutan tidak untuk menempel kulit Hanya untuk membersihkan luka Balutan basah-kering Untuk luka yang membutuhkan debrideman Efektif membersihkan luka yang terinfeksi dan nekrotik Harus dilembabkan dahulu pada lapisan kontak balutan Spon kasa tanpa tenunan Berbahan campuran serat sintetik seperti untuk meningkatkan kemampuan balutan dalam mengumpulkan eksudat dan debris luka kemudian dilapisi dengan absorben yang kering. Uniflex  debrideman otolitik pada luka yang kecil 44 . Op-Site. Tegaderm. Pro-cude. Digunakan untuk luka permukaan yang kecil dan Poluskin.

Pada lapisan kontak dengan luka akan mengembang bila Hidrokoloidnya dapat membersihakan luka bergranulasi Fungsi: mengabsorpsi drainase dengan penyerapan eksudat di bawah balutan ii. elastomerik dan komponen perekat yang Intrasite dan Restore  terdapat eksudat dan mempertahankan kelembapan luka  yang bersih dan untuk debrideman luka nekrotik secara otolitik  i. iii. iv. i. Dermiflex. Duo-Derm. Comfeel. iv. Keuntungannya: dapat menempel pada kulit yang tidak rusak ii. vi. pada balutan v. v. vi. ο  komplek   Bersifat oklusif Contonya: Biofilm. Intact. 45 . berfungsi sebagai barier terhadap cairan dari luar dan bakteri tetapi tetap memungkinkan permukaan yang luka untuk bernapas iii. tidak permeabel terhadap bakteri maupun kontaminan lainnya dapat menempel sendiri an menyesuaikan bentuk dengan baik mempertahankan kelembapan luka perlahan – lahan mencairkan debris nekrotik melindungi luka dengan bantalan yang ada meningkatkan kelembapan luka sehingga mempercepat pertumbuhan sel epitel dapat diangkat tanpa merusak jaringan di sekitarnya memudahkan melihat kondisi luka tidak memerlukan balutan sekunder Balutan hidrokoloid (HCD) Formulasi koloid.

klien memperlihatkan tanda-tanda kesembuhan luka .kaji tingkat kenyamanan klien . Elaso-gel. iv. Pengkajian . Diagnosa . Perencanaan . iii. ♦ 1.kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya terapi pemberian balutan dalam waktu tertentu .Kaji ulang program dokter tentang prosedur penggantian balutan 2. Intrasite Gel. Keuntungannya: dapat meringankan dan mengurangi nyeri pada luka memberi kelembapan pada luka mendebrideman pada luka tidak menempel pada luka dan dapat dilepaskan dengan mudah v. ο  dapat ditempelkan selama 3-5 hari. balutan luka Carrasyn Hydrogel. luka bakar luka nekrotik dan Contohnya: Aquasorb.kaji pengetahuan klien tentang penggantian balutan luka dan perawatan mandirinya .  i. Nu-gel. ii.luka klien terhindar dari invasi mikroorganisme .vii.resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian balutan 3. meminimalkan trauma kulit dan gangguan penyembuhan luka Balutan hidrogel Balutan kasa atau lembaran berisi gel yang tidak berbentuk Digunakan pada luka eksudat. Transorb dan Vigilon.kaji keadaan luka yang akan di balut . 46 .proses penyembuhan luka klien berlangsung dengan cepat dapat digunakan pada luka terinfeksi Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering dan berbahan air atau gliserin  luka kulit yang terkena radiasi  Clearsite.

pengikat atau perban sesuai kebutuhan  kantung sampah yang kedap air  balutan kasa ekstra.Persiapan klien posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut mandi .Persiapan lingkungan ♦ Lingkungan yang nyaman dan terjaga keprivasian klien ♦ Lingkungan yang diminimalisir masuknya mikroorganisme . Ingatkan perawat jika membutuhkan asisten untuk menjaga balutan pada 47 . gunting dan forset  kain steril (opsional)  balutan dan bantalnnya. Surgi-Pads atau bantalan ABD  selimut mandi  penghilang perekat (opsional)  masker sekali pakai (opsional) atau pelindung mata Prosedur Pemasangan Balutan Kering dan Basah-Kering NO PROSEDUR RASIONAL 1. Kaji ukuran. Implementasi . misal: kasa yang sertanya halus (hanya pada balutan basah-kering)  baskom steril  salep anti septik  larutan pembilas  larutan (hanya untuk balutan basah-kering)  plester. lokasi dan jenis luka Membantu perawat yang akan dibalut menentukan jenis balutan yang tepat dan jumalah balutan yang dibutuhkan.Persiapan alat dan bahan  sarung tangan yang bersih dan steril  set balutan (steril).4.

Kaji tentang ulang program obat anti nyeri dokter Menentukan jenis balutan atau prosedur penggantian alat-alat yang digunakan 4. balutan Siapkan bahan dan perlengkapan yang dibutuhkan: ♦ ♦ forset ♦ steril (opsional) ♦ balutan dan bantalnnya. misal: kasa yang sertanya halus (hanya pada balutan basah-kering) ♦ steril ♦ septik ♦ pembilas ♦ kering) ♦ kebutuhan plester. gunting dan dan memotong kasa sesuai 48 . Pengangkatan balutan kering akan terasa nyeri sehingga klien mungkin membutuhkan 3. Kaji tingkat kenyamanan klien tempatnya.2. pengikat atau perban sesuai larutan (hanya untuk balutan basahlarutan Untuk membuang balutan dan perlengkapan dipakai yang telah salep anti baskom Digunakan balutan untuk pelembab Sebagai antiseptik kain sarung set Digunakan untuk membalut ukuran tangan yang bersih dan steril balutan (steril).

(biasanya patogen 49 . mikroorganisme jendela yang terbuka yang berasal dari udara Atur posisi yang nyaman bagi Penutupan bagian tubuh selain klien dan tutupi bagian tubuh bagian luka memudahkan selain bagian luka dengan selimut perawatan luka dan menjaga 8. pelindung mata Jelaskan prosedur pada klien dan Menurunkan instruksikan menyentuh peralatan steril klien area luka kecemasan. Mencegah pengotoran muka bagian luar kantung atau Mengurangi transmisi ke jaringan luka terpapar yang mata dari yang 9. mandi pemaparan yang tidak perlu Letakkan kantung sampah pada Menjamin kemudahan area yang mudah dijangkau. sampiran. Lipat pembuangan bagian atasnya mangkuk Kenakan masker pelindung diperlukan mengeluarkan mungkin mata jika drainase ke muncrat bautan yang membentuk kotor. tidah Gerakan tiba-tiba dan tidak atau diharapkan oleh klien dapat menyebabkan balutan atau Memberikan tutup menurukan kontaminasi pada luka dan perlengkapan 6.♦ ♦ bantalan ABD ♦ mandi ♦ ♦ kantung balutan Perlindunngan terhadap sampah yang kedap air cipratan cairan tubuh dari luka dan diperlukan jika perawat luka secara agresif kasa ekstra. Tutup pintu kamar privasi dan memasang 7. Surgi-Pads atau akan melakukan pembersihan selimut penghila masker ng perekat (opsional) sekali pakai (opsional) atau 5.

sesuai aturan yang berlaku Lepaskan sarung tangan dengan Mencegah bagian dalamnya berada di luar. dari balutan kotor ke tanagan plester ke arah perawat Lepaskan plester.perawat) dan cuci tangan secara 10. penyebab infeksi yang berasal perban atau ikatan 11. angkat balutan mendebrideman luka dan drainase dan mengkaji kondisi transmisi Buang ke tempat sampah yang ada pada sarung tangan Buka set balutan steril atau Balutan steril tetap steril pada perlengkapan steril yang saat berada di dalam atau di 50 . dengan perlahan) Observasi karakter dan jumlah Memperkirakan drainase 14. dari kulit Dengan tangan yang memakai Balutan kasa secara hati-hati. Jaga kotorankotoran pada luka agar tidak terlihat oleh klien (jika balutan menempel pada balutan basahkering. jangan membasahinya. tangan dengan perawat bahan jumlah basah-kering dapat sarung tangan. bersentuhan 16. Buang mikroorganisme 15. balutan akan mengurangi stress Hilangkan perekat yang tersisa pada jahitan atau tepi luka 12. tarik secara Manarik paralel dari kulit ke arah balutan. jaga jangan sampai menarik atau melepas drain atau selang. menyeluruh Kenakan sarung tangan bersih Mencegah transmisi organisme sekali pakai dan lepaskan plester. peringatkan klien tentang rasa tidak nyaman yang mungkin akan dirasakan dan angkat balutan 13. pada balutan penampakan luka luka Buang balutan yang kotor ke Mengurangi dalam kantung sampah.

drai. Letakkan atas permukaan yang steril. inspeksi penampakan. pada meja di samping tempat Persiapan perlengkapan yang tidur dibutuhkan akan mencegah rusaknya teknik steril selama mengganti balutan a. dan integritas luka.nase.bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi ke area yang paling Mengurangi kelembapan berlebih yang dapat mengundang mikroorganisterkontaminasi luka Mencegah kontaminasi area telah dibersihkan sebelumnya masuknya organisme ke dalam luka buhan penanganan steril tanpa baskom steril kenakan tangan steril i. Salep dapat di- untuk luka kering 6. oleskan salep antiseptik jika oleskan pada balutan jika pe- 51 . gunakan swab yang terpish Mencegah 5. memasang balutan kering: 1. sama dengan me cara yang digunakan pada tahap awal pembersihan Mengurangi pertumbuhan mikroorganisme. bersihkan dengan larutan: untuk setiap usapan ii. buka botol larutan Menjaga peralatan tetap steril tuangkan ke dalam sarung Memungkinkan perlengkapan kontaminasi Mengindikasi status penyem3. dan 2. gunakan kasa kering untuk berkumpulnya menyapu luka.dibungkus satu per satu. Hindarkan kontak dengan bahan yang terkontaminasi 4.

jenis Membantu 52 . pasangkan balutan kering yang steril pada daerah insisi Meningkatkan ketepatan peatau luka: i. inspeksi warna debrideman dan berserat Memungkinkan perlengkapan sarung kontaminasi Mengkaji penyembuhan luka luka. pasang kasa tenun sebagai lapisan longgar sedikit kasa berukuran 4x4 untuk menutup sekeliling tepat dan penyerapan yang optimal Melindungi luka dari lingkungan luar iv. kenakan tangan yang steril 3.Keseluruhan kering: tuangkan diprogramkan kasa harus larutan meningkatkan ke peyerapan balutan penanganan steril tanpa lapisan kontak untuk dilembabkan darain. juga tersedia kasa Memastikan penutupan yang yang telah dipotong iii. telah memasang balutan basah. karakter drainase. potong pada tepi drain kemampuan dalam baskom steril dan tambahkan halus 2. mengguna.makaian salep secara langsung nyamanan kan teknik yang sama seperti dapat menimbulkan ketidakpada pembersihan luka 7. jika terdapat drain. pasang bantalan kasa tenun yang lebih tebal (SurgiPads) b. pasang kasa lapisan kedua kontak dengan Memfiksasi drain dan meningkatkan absorpsi drainase nyerapan drainase ii.diprogramkan. 1.

langsung terkontaminasi pasang ke debris luka ke Kasa yang lembab drainase secara akan dan longgar area paling terkontaminasi menyerap diisi kasa menempel pada debris. berukuran 4x4 di atas kasa yang basah 7. tutupi balutan dengan ban. drainase ke lapisan absorben masukkan kasa dengan hati. bersihkan luka dengan salin normal sesuai program.mukaan luka Menyerap kelembaban luka dapat kontak dengan kasa yang lembab 6.terluar dari balutan hati ke dalam luka dengan menggunakan forsep sampai semua per. letakkan tali pada sisi balutan yang berlawanan c. buka tali b. Surgi-Pads atau kasa Pasang plester di atas balutan. Luka permukaan untuk membantu menyerap berserat halus yang lembab harus luka. dan drain 4. Apabila luka dalam.talan ABD. letakkan bagian yang lengket permukaan perekat Memungkinkan yang melepas plester penggantian sering tanpa plester ada pada ujung setiap balutan Melindungi luka dari mapasang kasa steril suknya mikroorganisme 53 . Bersihkan dari area sedikit 5. Untuk penggunaan tali montgomery: a.jahitan. 17. gulungan kling (untuk balutan sirkumferensial) atau tali montgomery.

fiksasi atasnya karet Lepaskan balutan atau dengan Memastikan balutan tetap utuh mengikat tali melewati bagian dan menutupi luka menggunakan peniti yang aman dan bandana 18. catatan keperawatan teknik penggantian balutan Catat frekuensi penggantian Mengingatkan anggota tim balutan dan perlengkapan yang tentang waktu penggantian badibutuhkan ke dalam kardeks lutan dan perlengkapan yang dibutuhkannya ♦ Mengganti balutan Dalam mempersiapkan pergantian balutan perawat harus mengetahui jenis balutan. Pada program dokter. 20. 23 penggantian balutan Pantau status balutan minimal Mengevaluasi banyaknya draisetiap jadwal shift Catat penampakan luka nase dan integritas balutan dan Mendokumentasikan kemajuan kesinambungan drainase.manan. untuk mengganti balutan 54 . toleransi klien dan jenis penyembuhan luka dan mebalutan yang digunakan ke dalam ningkatkan 24.langsung pada kulit klien atau dengan barier kulit d. adanya drain atau selang di bawahnya dan jenis perlengkapan yang dibutuhkan dalam perawtan luka sehingga dapat meminimalisir rusaknya teknik aseptik atau lepasnya drain secara tidak sengaja. 19. sarung tangan dan Mengurangi penyebaran kesejahteraan buang ke kantong sampah infeksi Bantu klien untuk berada dalam Meningkatkan posisi yang nyaman klien Buang seluruh perlengkapan dan Lingkungan yang nyaman akan cuci tangan meningkatkan kenya. Kaji klien kembali respon menentukan 22. mengurangi penyetingkat baran kenyainfeksi untuk Menentukan terhadap mana klien 21.

Dalam melepaskan plester. plester. Setiap taliterdiri dari potogan panjang. Saat memfiksasi balutan. sebagian terdiri dari perekat 55 . memberi analgesik jika terdapat efek puncak tejadi selama penggatian balutan 2. perawat menggambarkan lokasi drain dan jenis balutan serta cairan yang digunakan dalam rencana asuhan keperawatan. salep atau cairan yang digunakan pada luka. frekuensi pergantian balutan. menggambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka 4. perawat harus mencuci tangan sebelum dan sesudah penggantian balutan 2. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggantian balutan: 1. perawat dapat memfiksasi balutan dengan menggunakan sepasang tali montgomery yang dapat digunakan ulang. petugas tidak boleh menyentuh luka terbuka atau luka baru secara langsung tanpa menggunakan sarung tangan steril 3. perawat harus: 1. menggambarkan tahapan prosedur untuk menurunkan kecemasan klien 3. perawat menekan plester dengan lembut dan memberikan penekanan yang jauh dari luka untuk meminimalisir distorsi dan iritasi kulit. atau balutan sekunder dan pengikat kain untuk memfiksasi dan melintasi bagian tengah balutan. Plester jangan dilekatkan pada kulit yang teriritasi atau rusak. apabila luka ditutup.harus mengindikasi jenis balutan. menjawab pertanyaan tentang prosedur atau luka ♦ Memfiksasi balutan Perawat dapat menggunakan tali. balutan dapat diganti jika sudah terlihat basah atau jika klien menunjukkan gejala dan tanda infeksi Untuk mempersiapkan klien yang akan diganti balutan lukanya. Setelah pergantian balutan pertama. perban. Untuk menghindari pelepasan plester yang berulang kali dari kulit yang sensitif. perawat melonggarkan bagian ujung dan melepaskannya secara perlahan dan hati-hati untuk meminimalisir tarikan pada kulit.

Hal lain yang juga mempengaruhi respon 56 . ♦ Penyuluhan pada klien untuk pemasangan balutan Perawat mendemonstrasi cara memasang dan mengganti balutan luka pada klien atau keluarganya yang melakukan perawatan di rumah. membersihka tepi luka secara lembut.yang akan ditempelkan pada kulit dan sebagiannya lagi dilipat ke belakang dan terdiri dari tali kain atau peniti pengaman dan kombinasi bandana karet yang mngencangkan balutan dan ikatannya yang dapat dilepas saat mengganti balutan. perawat juga meberikan informasi seputar pengontrolan infeksi. Selain itu. Respon fisiologis yang ditimbulkan oleh tubuh terhadap panas dan dingin akan dimodifikasi dengan cara menggunakan metode dan lama waktu penggunaan panas dan dingin. memindahkan dan memposisikan klien secara hati-hati agar ketegangan terhadap luka berkurang dan pemberian analgesik 30-60 menit sebelum mengganti balutan (bergantung waktu puncak kerja obat ) yang dapat mengurangi rasa tidak nyaman b. Untuk menyokong luka dan mencegah pergerakan bagian tubuh. Untuk balutan yang besar dan lebar menggunakan 2 set atau lebih tali montgomery. Penerapan panas dan dingin pada proses penyembuhan luka Penggunaan panas dan dingin pada area tubuh klien bertujuan untuk mengubah temperatur tubuh untuk tujuan terapeutik. memanipulasi balutan dan drain secara hati-hati untuk meminimalisir stress pada jaringan yang sensitif. perawat menggunakan kasa elastik atau perban kain dan pengikatnya diatas balutan. ♦ Tindakan pemberian rasa nyaman kepada klien Perawat menggunakan beberapa teknik untuk meminimalisir rasa tidaknyaman yang dialami pasien selama perawatan luka diantaranya: melepas plester secara hati-hati.

kondisi fisik klien serta keadaan kulit yang akan diterapi oleh panas dan dingin. Karena efek yang dapat di timbulkan itulah maka panas dapat digunakan sebagai terapi pada luka infeksi. efek lain dari panas dan dingin 57 . nyeri otot. Terapi ini biasanya digunakan pad luka tertutup. efek lokal yang ditimbulkan oleh dingin ini berlawanan sifatnya dengan efek lokal yang ditimbulkan oleh panas. Peningkatan metabolismo juga membantu mempercepat penyembuhan luka. Penurunan kebutuhan metabolisme dan permeabilitas kapiler dikombinasikan dengan peningkatan koagulasi darah di daerah perlukaan membantu mengontrol perdarahan dan mengurangi edema. efek dari panas dan dingin a. Mekanisme vasodilatasi ini dapat juga menurunkan rasa nyeri. Panas juga menyebabkan penurunan viskositas darah dan peningkatan permiabilitas kapiler sehingga memperbaiki pengiriman leukosit dan nutrisi yang memfasilitasi proses penutupan luka. inflamasi jaringan. dan penyakit arthtritis. Dingin menyebabkan adanya vasokontriksi pembuluh darah perifer sehingga mengurangi aliran darah ke jaringan.tubuh terhadap panas dan dingin adalah umur. Selain itu dingin juga dapat mengurangi rasa nyeri. efek lokal dari panas Suhu panas menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh darah perifer yang dapat membantu mengatasi kenaikan suhu yang disebabkan oleh lingkungan. 1. Efek lain dari panas adalah menurunkan tekanan pada atot dan kekekuan sendi. trauma otot. b. arthritis. Hal ini disebabkan karena panas menurunkan viskositas caiar sinovial di persendian. efek lokal dari dingin Pada umumnya. dan iskemia jaringan perifer. c. Hal ini menyebabkan asupan oksigen dan nutrisi meningkat pada daerah tersebut serta menurunnya hambatan pad vena. Vasodilatasi juga menyebabkan meningkatnya aliran darah ke bagian tubuh yang mengalami perlukaan atau mengalami gangguan fungsi. dismenorrhoe.

Reseptor panas dan dingin juga dirangsang oleh perubahan temperatur yang tiba-tiba. Akibat lain yang dapat timbul adalah kulit klien kemungkinan akan terbakar atau membeku. Jenis-jenis penerapan panas dan dingin 1. Sedangkan dingin yang amat sangat akan menghasilkan efek sistemik peningkatan tekanan darah dan gemetar. meningkatkan denyut jantung. Untuk 2 menit pertama setelah rangsangan. Keuntungan dari metode ini adalah relatif mudah digunakan dan murah. Misalnya apabila kita mengompres panas satu bagian kaki saja akan mengakibatkan vasodilatasi pada kedua kaki. Kemampuan tubuh untuk dapat beradaptasi dengan panas dan dingin juga sangat penting untuk diperhatikan. Panas mengakibatkan vasodilatasi maksimum jika diterapkan dalam waktu 20 s/d 30 menit. dan menurunkan tekanan darah. Respon umum yang lainnya adalah jika rangsangan panas aau dingin ditujukan pada salah satu bagian tubuh saja maka respon tubuh bagian lain juga akan terjadi. Penerapan panas padadaerah yang lebih luas akan meningkatkan aliran darah pada daerah tersebut dan menurunkan aliran darah pada daerah lain. Aplikasi Kering a.Efek sistemik dari panas adalah meningkatkan cardiac output. Pada pemberian terapi dingin maka vasokonstriksi maksimum akan terjadi pada saat suhu kulit mencapai 600F (150C) yang akhirnya mengakibatkan vasodilatasi. Rebound phenomenon yang terjadi sangat penting untuk diperhatikan pada pemberian tindakan terapeutik yang menggunakan efek panas dan dingin untuk menjamin keamanan dari klien. respon terhadap rangsangan akan menurun secara bertahap dan akan lebih lambat pada 30 menit selanjutnya karena proses adaptasi dari kulit. jika pemberian berlanjut maka akan terjadi kemerahan pada jaringan dan vasokontriksi ( namun mekanisme terjadinya belum diketahui secara pasti). 58 . Hot Water Bag/Bottle Dengan menggunakan botol yang diisi air panas.

2. Biasanya digunakan untuk terapi nyeri punggung. juga menyebabkan vasokonstriksi. Meskipun penggunaannya relatif aman darpada hot water bottle atau electric heat namun penggunaannya harus sesuia dengan order dokter. Panas atau suhunya dapat diatur oleh kontrol elektrik yang tetap menjaga agar suhu tetap pada tingkat tertentu. d. thromboflebitis dengan inflamasi. Aplikasi Basah a. Heat Cradle Tempat tidur bayi yang dilengkapi dengan beberapa bantalan elektrik untuk meradiasikan panas dengan menggunakan penerangan cahaya lampu. b. c. Alat ini adalah yang mengguanakan listrik dan otomatis. Digunakan untuk luka terbuka atau lesi dapat digunakan teknik steril. 59 . mempunyai panas yang konstan dan relatif aman untuk digunakan. Aquamatic-Pad (K. beratnya membuat klien merasa tidak nyaman dan berbahaya apabila terlalu panas dan dapat mengakibatkan terbakarnya kulit klien.Kerugiannya adalah mudah pecah. Bisa juga berbentuk frame setengah lingkaran yang akan melingkupi bagian tubuh yang akan diterapi dan digunakan dalam waktu kurang lebih 15 menit. spasme otot. Kompres Dingin Kompres ini biasanya menggunakan kain atau handuk kecil yang dibasahi dengan air dingin. Dingin mengurangi pembentukan dan penyerapan toksin bakteri.Matic Pada) Alat ini terdiri dari bantalan karet yang berbentuk jajaran tabung (pipa) yang dapat diisi dengan air suling. e. Heat Lamp Lampu berleher angsa dengan kekutan 60 watt dan biasanya diletakkan dengan jarak 18 s/d 24 inchi dari tubuh klien untuk sumber radiasi panasdan digunakan dalam waktu 15 s/d 20 menit. Electric Heating Pads Alat ini sangat muadah untuk digunakan.

sakit gigi atau hemorroid. sakit kepala. Wadah plastik yang berisi es ditutupi dengan towel dan diletakkan pada bagian tubuh tertentu. Handuk juga dapat diletakkan di kepala atau axilla. Cool Wet Pack Adalah komposisi dari handuk atau kain yang dibasahi dengan air dingin dan sejumlah kepingan es. Tingkat derajat panas dan contohya JENIS Sangat dingin Dingin Sejuk Suam-suam kuku Hangat Panas Sangat panas TEMPERATUR < 590F (150C) 590-650F (150-180C) 650-800F (180-270C) 800-980F (270-370C) 980-1050F (370-400C) 1050-1150F (400-460C) > 1150F (460C) CONTOH Bongkah es Cold pack Kompres dingin Alkohol Aqua pack Air panas Hot water bottle Keuntungan penggunaan panas dan dingin PANAS • relaksasi otot • mengurangi nyeri • meningkatkan sirkulasi • meningkatkan temperatur tubuh DINGIN • relaksasi otot • mengurangi rasa nyeri • menurunkan sirkulasi • mengatasi edema 60 . d. Soak (Perendam) sama dengan penerapan pada air panas yaitu biasanya untuk merendam bagian tangan dan kaki. Suhu air yang digunakan adalah 750F. Handuk atau kain tersebut diletakkan di sepanjang tubuh klien menutupi bagian anterior dan posterior ekstremitas. Bertujuan untuk memperlambat metabolisme sel dan mencegah aktivitas mikroorganisme. b. c. keseleo. Namun suhu yang sangat dingin dapat merusak jaringan apabila diterapkan dalam jangka waktu yang lama.Ice Pack Digunakan untuk mengatasi pembengkakan.menurunnya metabolisme jaringan dan anastesi lokal. Digunakan untuk luka memar.

Termasuk kaki juga bagaimana respon klien terhadap stimuli atau kondisi anggota tubuh. tingkat kesadaran dan orientasi. temperatur.• mempunyai efek sedatif • mengurangi stress dan kebutuhan akan anti-inflamasi agent dan antibiotik • membantu memperbaiki infeksi superficial • membantu dismenorrhoe mengurangi • menurunkan suhu tubuh • menghambat biakan bakteri • bereaksi seperti anastesi local • mengurangi suplai oksigen • menurunkan metabolisme perkembang- Proses Keperawatan Pada Penerapan Panas dan Dingin 1. namun perawat harus tetap mengkaji daerah tersebut dan mengevaluasi hasil terapi. edema non-inflamatory. Resiko terjadinya kerusakan jaringan meningkat jika daerah tersebut mengalami trauma. gangguan integritas kulit (lesi terbuka. Panas tidak boleh diaplikasikan pada luka terbuka segera estela trauma. Pengkajian o Kaji status fisik dan mental Pengkajian terhadap pengkajian fisik dan mental meliputi riwayat kesehatan dan perawatan fisik. edema. estela hemorraghi. Dingin juga tidak boleh diterapakan pada luka terbuka pada klien dengan gangguan sirkulasi perifer atau alergi dingin. o Kaji kondisi peralatan yang akan dipakai 61 . atau keadaan kulit kering) dan gangguan sirkulasi (kaji warna dan kepekaan terhadap sensasi). luka berdarah. gangguan sensori atau penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan kontraindikasi penerapan panas dan dingin karena dapat menyebabkan kerusakan jeringan. Riwayat paenyakit kardiovaskuler atau gangguan pada pembuluh darah perifer. perut pada wanita hamil. tekanan. tumor testis. surkulasi. o Kaji bagian tubuh yang akan diterapi Walaupun kompres panas dan dingin dianjurkan untuk digunakan pada bagian tubuh yang spesifik atau sensitif terhadap stimuli.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : 1. 2. dan lansia memiliki toleransi pada perubahan suhu lebih rendah daripada orang dewasa 6. Minimnya pengetahuan klien sehubungan dengan penggunaan penerapan panas dan dingin. gangguan sirkulasi. o Pengkajian lain yang harus dilakukan : 1. 2. Penerapan panas dan dingin pada daerah yang luas akan menyebabkan respon sistemik dan toleransi yang lebih rendah pada perubahan suhu 5. Masalah yang mungkin timbul pada saat komplikasi berupa hipotermia. Kaji apakah ada kerusakan pada permukaan kulit. Potensial infeksi sehubungan dengan adanya trauma 62 . axilla.Perawat yang bertanggung jawab untuk memeriksa kondisi peralatan yang akan digunakan untuk menjamin keselamatan klien. Infant. perineum. klien dengan gagguan kesehatan tertentu dapat mengalami penurunan respon terjadinya luka. 2. Kaji bagian tubuh mana yang akan diterapi dengan panas dan dingin beberapa bagian tubuh sangat sensitif terhadap perubahan suhu misalnya leher. anak-anak. luka pada organ dan defisit neuromuskuler. Gangguan kenyamanan atau timbulnya nyeri sehubungan dengan adanya hematoma yang luas. karena pemakain pada jangka waktu yang lama akan mengakibatkan toleransi kulit dan rebound effect. Kaji berapa usia klien. Seberapa luas area yang akan diterapi. 3. Kaji berapa lama terapi panas atau dingin akan diterapkan pada klien. Kaji kondisi fisik klien. Diagnosa Penggunaan kompres dingin hanya dilakukan sesuai dengan order dokter. dll 3. karena jaringan yang luka atau kulit yang lecet biasanya lebih sensitif terhadap perubahan suhu 4. peran mandiri perawat hanya terletak pada pelaksaan terapi yang diorderkan.

Gangguan pada perfusi jaringan sehubungan dengan penerapan panas dan dingin yang terlalu lama 5.4. Memperbaiki ketegangan otot dan kekekuan sendi walaupun efek dari kompres panas tidak terjadi di dalam jaringan tubuh. Darah juga membawa peningaktan jumlah leukosit untuk mengatsi infeksi. contohnya dengan meletakkan pada daerah yang dingin. Nanah ini nantinya akan menempati daerah yang terinfeksi dimana nanah ini akan dibawa oleh sistem sirkulasi dan limpe mengalir dari luka yang cepat 2. Panas dapat juga menurunkan viskositas dari cairan sinovial dan meningkatkan aliran darah untuk mobilisasi. Teori lain mengatakan bahwa apabila panas dan nyeri memberi rangsangan pada waktu yang bersamaan maka persepsi terhadap keduanya menurun. Mendukung proses penyembuhan luka peningkatan suplai darah yang berasal dari proses vasodilatasi pembuluh darah akan meningkatkan metabolisme jaringan dengan membawa nutrisi menuju jaringan yang terluka dengan cara meningkatkan pengeluaran toksin. Mengatasi nyeri salah satu kegunaan dari kompres panas adalah mengatasi nyeri. Indikasi Penerapan Panas 1. panas ditrasmisikan dalam tubuh melalui konduksi 5. Menurunkan edema 63 . Mekanisme bagaimana dapat mengurangi nyeri sayangnya belum dapat diketahui secara pasti. Potensial terjadinya luka atau gangguan integritas kulit sehubungan dengan menurunnya persepsi terhadap perubahan suhu Indikasi Penerapan Panas Dan Dingin a. panas dapat menyebabkan otot-otot relaksasi. 4. Mendorong munculnya panas dari dalam tubuh kompres panas mungkin dapatmenyebabkan timbulnya panas dari dalam tubuh. walaupun beberapa ahli percaya bahwa sensasi dapat menurunkan persepsi seseorang terhadap nyeri. 3. Panas juga mempercepat proses supurasi yang menghasilkan nanah.

menurunnya inflamasi lokal. 2. jadi cairan tidak dapat mengalir dan berkumpul ke daerah yang luka untuk meningkatkan tekanan dan nyeri. Mengurangi nyeri penerapan dingin digunakan untuk membatasi akumulasi cairan pada jaringan tubuh. klien akan merasakan peningkatan kenyamanan sebagai bukti menurunnya spasme otot. 3. memfasilitasi kenyamanan klien 3. menggunakan disiplin ilmu keperawatan dengan tepat dalam menerapkan proses keperawatan perawatan luka 64 . meningkatnya kemapuan untuk istirahat dengan nyaman. dan menurunnya edema. 3.kompres panas memfasilitasi pemindahan cairan dari ruang intersisial. Tujuan yang ingin dicapai perawat adalah: 1. klien akan memperlihatkan tanda-tanda penyembuhan luka. Mengontrol pendarahan penerapan dingin membantu mengontrol pendarahan dengan mekanisme vasokonstriksi serta menurunkan aliran darah dan meningkatkan viskositas untuk membantu menghentikan pendarahan. Mengurangi inflamsi dan nanah penerapan dingin menyebabkan vasokonstriksi dan menurunkan metabolisme sel sehingga menghambat aktivitas mikoroorganisme dan mengurangi inflamasi serta nanah. termasuk suplai darah pada daerah yang terluka akan meningkat b. mempercepat proses penyembuhan luka 2. klien menunjukkan bahwa aplikasi panas dan dingin dilakukan secara aman. 3. Nyeri dan spasme otot juga dikurangi dengan efek anastesi dari dingin. 2.Perencanaan Tujuan yang ingin dicapai klien adalah: 1. Hal ini terjadi karena adanya vasokonstriksi dan penurunan sirkulasi ke daerah terjadinya luka. Indikasi Penerapan Dingin 1.

membersihkan bak mandi. TINDAKAN 1.merusak tujuannya proses untuk mendukung luka.4.40-36. Isi dengan air dengan Temperatur yang terlalu panas akan temperatur yang sesuai (950. jeringan kulit. Semua 1050F) atau (350-40.70C.Bantu klien masuk ke dalam bak mandi .50C).apabial daerah pelvis klien terendam.untuk mengurangi penekanan pada pembuluh darah kaki . . atau 34. Implementasi 1. Tempatkan handuk mandi di Membuat bak mandi lebih nyaman dasar 4. Pastikan bak mandi Gunakan sarung tangan ketika mikroorganisme 2. Untuk RASIONAL menceghah transmisi NO.tempatkan pijakan pada kaki klien yang mempunyai postur tubuh pendek.untuk mengganjal pinggang klien agar nyaman ketika bersandar di sisi paling belakang bak dipakai dibersihkan klien dan mudah 5. Tutupi bagian tubuh klien yang Menjaga privasi klien agar tidak 65 . penyembuhan gunakan temperatur 940-980F 3. .tempatkan handuk di area lumbalis . Penggunaan Sitz Bath alat yang dibutuhkan : • • • • bathub atau sitz bath handuk mandi selimut mandi termometer mandi bersih.

akan membuat klien merasa lemah dan pusing. • Termometer air b. 10. Jelaskan prosedur pada klien Supaya RASIONAL klien kooperatif dan unit control elctric air suling lapisan pelindung untuk bantalan perban untuk bantalan 66 . terbuka dengan selimut mandi kedinginan Awasi klien jika terjadi tanda.Mencegah hal-hal yang tidak di tanda kelemahan dan pusing inginkan Bantu klien keluar dari bak Orang akan merasa pusing ketika mandi setelah berendam dalam berdiri atau berjalan air panas 15-30 menit Bantu klien untuk berbaring di Penerapan panas pada area tubuh tempat tidur yang luas pada klie.60C (1150-1250F) untuk anak-anak 40. orang tua. Applying and external heating device a. dan klien yang tidak sadar.30C (1050-1100F) untuk infant.10-51. Selimuti klien Cuci bak mandi menggunakan sarung tangan Dokumentasikan 2. Berbaring akan membuat sirkulasi darah kembali ke normal Melindungi klien dari kedinginan dengan Mengurangi taransmisi mikroorganisme Untuk evaluasi keperawatan 8 9. 11. Kantong Air Panas • • Lapisan pelindung untuk kantong Air dengan temperatur yang tepat 46.50-43.6. TINDAKAN 1. orang DM. 7. Bantalan Air Panas • • • • Kantong Air Panas NO. karena drah menurun pada jaringan otak. anak kecil.

Tempatkan kantong permukaan datar.memberikan 2. dan kemudian tutup kantong tersebut 2. udara. 5. putar bagian dengan gerakkan yang air tidak untuk terisi mengkantong yang terbuka menyebabkan kebocoran air dan pada ketidaknyamanan bagi klien 7. bilas Membersihkan kantong dengan air dan hangat dan menghangatkan sikat termometer atau tes pergelangan dalam kosongkan 6. mempunyai 3. kemudian isi Isi penuh dengan air panas ½ Cetakan botol air panas lebih atau 2/3 dari volume kantong mudah bagi area dan memberikan tekanan yang sedikit Keluarkan udara yang terdapat Udara dapat mengurangi kelenturan di dalamnya dengan salah satu dari dari 2 cara yaitu : 1. mikroorganisme pada Memberikan rentang yang cocok penyebaran panas. Pegang ujung kantong. untuk menjaga privasi klien Cuci tangan Cek tangan kantong temperatur bagian dalam. klien Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan akan digunakan Orang tua kenyamanan sirkulasi dan toleransi pada mungkin anak-anak rendah disebabkan sensitif terhadap panas. kemudian tutup kantong tersebut ikat bagian ujung kantong dengan 67 . biarkan air mengalir pada tempat yang terbuka. Persiapkan diperlukan peralatan dan tutup terhadap panas yang Memudahkan dalam menjalankan pintu tugas Mencegah penyebaran 4.

Orang tua dan anak-anak mempunyai toleransi rendah terhadap panas yang Memudahkan dalam menjalankan 3. atau pelindung yang lain dan Memindahakan panas dari obyek gunakan botol panas untuk satu ke obyek lain. menentukan area Kaji kondisi klien dan respon Efek maksimum terpeutik dalam klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara panas. Jelaskan prosedur pada klien 2. Mencegah mikroorganisme 11. penggunaan panas Setelah dipindahkan catat res. Persiapkan peralatan diperlukan dan tutup pintu untuk tugas 4. penyebaran Bantalan Air Panas No.erat. Tindakan 1. menjaga privasi klien Cuci tangan Mencegah penyebaran 68 .Memberikian dokumentasi pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang memang harus dibuang Cuci tangan dilakukan. 8.kan bakar dalam yang yang 9. Rasional Supaya klien kooperatif dan memberikan kenyamanan pada klien Kaji kondisi kulit dimana panas Kerusakan sirkulasi mungkin akan digunakan disebabkan karena sensitif terhadap panas. Pindahkan kantong air dan kemerahan nyeri berlebihan vasokonstriksi. Penggunaan panas waktu yang telah di tentukan yang dalam panas penggunaan jika terjadi atau tersebut. Periksa adanya kebocoran Lapisi kantong dengan handuk Melindungi klien dari kontak karet. ini dapat Rebound panas menyebabkan kongestio jaringan bengkak. Jangan melebihi jangka 20-30 menit. phenomenon terkena luka menimbul. dan resiko yang tinggi pada klien yang laporkan pada dokter 10.

kemerahan nyeri dan resiko yang tinggi pada klien yang laporkan pada dokter 9. (40. Klien seharusnya dalam posisi telungkup dan bantalan air panas diletakkan di punggungnya Tahan dengan perban atau 6. tetap Jarum pada dapat gunakan jarum untuk menahan menyebabkan puncture dan merusak 8. bantalan tersebut bantalan Kaji kondisi kulit dan respon Efek maksimum terpeutik dalam klien terhadap interval frekuensi penggunaan panas berkisar antara panas. Pindahkan kantong air vasokonstriksi. mikroorganisme Cek air suling pada level tepat. Tempertur air suling diregulasikan Gunakan kunci untuk mengatur dengan kunci. penggunaan panas Setelah dipindahkan catat res. Jangan melebihi jangka 20-30 menit. Penggunaan panas waktu yang telah ditentukan yang berlebihan dapat menyebabkan dalam panas penggunaan jika terjadi atau panas kongestio bengkak phenomenon terkena luka jaringan ini dan Rebound menimbul.lapisi bantalan dengan sarung Melindungi yang lain dan gu8nakan pada panas area yang di tentukan .5. Jangan posisiditas bantalan klien. Sambung dengan unit dan bantalan hangat sebelum digunakan jika diminta . kulit dari kontak tangan bantal atau pelindng langsung dengan karet atau sumber 7.Memberikian dokumentasi 69 .jangan biarkan klien meniduri bantalan jika bantalan tersebut digunakan dipunggung. menggunakan Memegang pita.kan bakar dalam yang tersebut.50C) jika masih belum diatur. Mengatur temperatur temperatur pada suhu 1050F untuk mengurangi resiko bagi klien.

2. yang memang harus dibuang Cuci tangan Mencegah ganisme 3. Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada kulit selama penggunaan kompres hangat Diagnosa 1. warna dan temperatur. 2. 3.pon klien dan buang peralatan akurat dari prosedur yang dilakukan. Perencanaan Hasil yang diharapkan: 1. Rasional: memberikan dasar untuk memperkecil perubahan pada luka termasuk penggunaan kompres hangat. 10. nyeri. mempercepat penyembuhan luka memberikan kenyamanan menggunakan pengetahuan dan keahlian dalam penggunaan metode kompres hangat. dan sensitivitas sentuhan. Indikasi : Pasien yang memiliki luka terbuka Pengkajian 1. konsistensi warna dan odor. adakah nyeri dan drainage. 2. edema. Inspeksi dimensi dan karakteristik luka. ukuran luka klien dan karakter diperbaiki sesudah pengobatan multiple kerusakan integritas kulit berhubungan dengan resiko terhadap infeksi berhubungan dengan pemakaian kompres hangat pemakaian kompres hangat penyebaran mikroor- 70 . Pemasangan Kompres Hangat Steril Pada Luka Terbuka Tujuan: 1. Kaji kulit di sekeliling luka dan di area untuk integritas.

edema. (kekakuan. Untuk mempermudah prosedur yang dilakukan Untuk mengurangi transmisi temperature atau sianosis) Dekatkan alat Cuci tangan Tutup pintu atau mikroorganisme tirai. Tindakan Rasional 1. kulit klien yang meninggalkan bekas. 3. sirkulasi kulit klien Prescribed solution (dengan suhu sekitar 400-430C) Kontainer steril Pembalut atau kompres steril Sarung tangan steril Sarung tangan bersih Pelapis tahan air Handuk mandi Selimut mandi Pengikat Aquathermic pad atau external heating device Thermometer diberiakn berhubungan dengan kemapuan klien gatal. bawah tubuh klien Kaji klien untuk posisi yang Memberikan kenyamanan dan 71 . temperatur. Menjaga privasi klien dan memberi Gunakan selimut mandi untuk kehangatan mempermudah prosedur dan letakkan pelapis tahan air di 5.2. nyeri dan sensitivitas sentuhan diperbaiki sesudah pengobatan multiple Alat yang dibutuhkan:            Implementasi No. luka pada tempat yang diberikan kompres. kuli. 4. untuk merasakan panas dan timbulnya sensasi. Kaji sirkulasi kulit klien pada Kelemahan area yang akan pada kompres kelemahan 2. warna.

bersama kompres dapat memperpanjang interval panas. digunakan tentang untuk kondisi luka penyebaran dari pembalut mikrooryang terkontaminasi. palstik disposible Kaji kesembuhan luka atau Dokumen adanya tanda infeksi 11. Menggunakan teknik steril. membantu pelaksanaan prosedur kompres Gunakan sarung tangan steril Memelihara teknik surgical aseptis Keluarkan kompres steril dari Pengeluaran air dapat mengkonwarmed slotion dan peras air taminasi area disekitar dan dapat dari dengan kompres area dalamnya. 9. Teknik steril sering digunakan pada buka pembalut dan solution. area kerja kaan luar tas. pindahkan se. buka lipatan Pembalut kotor ditempatkan pada keluar dan dekatkan dengan diposible tanpa mengotori permu7. Tutup gauze kompres dengan handuk mandi basah dan ikat 14. Siapkan aquathermia pad atau P[emberian external heating device external heating device. tepat. Lakukan menyebabkan ketidaknyamanan klien. prosedur -gunakan sarung tangan Mencegah disposible. Buka tas plastik. panas. 13.nyaman untuk mempermudah mempermudah pelaksanaan prosedur menjangkau area yang akan kompres. diberikan perlakuan kompres. atas handuk. 12.mua ganisme pembalut dengan hati-hati -buang pembalut pada tas 10. bila diperlukan Letakkan aquathermia pad Untuk mengontrol temperatur dan efek sirkulasi terapi dari dapat atau external haeting device di memperpanjang 15. pastikan Pemasangan kompres tepat pada area pada yang diinginkan dapat menghambat Monitor penyaluran rasa hangat pada daerah di benar-benar yang respon klien terhadap rasa sekitar luka. 8. 6. kompres Monitor kondisi kulit dan Gangguan 72 . hati-hati.

memliki drainage yang sama atau justru meningkat dengan perbedaan warna.respon klien terhadap pem. sehingga pasien akan mengalami rasa terbakar 17. integritas warna. akibat pelaksanaan kompres tersebut Gunakan pembalut steril untuk Melindungi luka dari kontaminasi luka 18. sekitar daerah luka dan respon Perpanjangan waktu (lebih dari 45 klien terhadap pelaksanaan menit) dapat menyebabkan kongesti dan vasokonstriksi jaringan.mempengaruhi penggunaan yang berulang16. mikroorganisme lingkungan sekitar.memperlihatkan efek dari kompres hati observasi kondisi kulit hangat yaitu antara 20-30 menit. suhu. Penanganannya: − − Laporkan pada dokter Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain. Bereskan yang 19. Secara hati. adan adakan lempuhan. maksimum yang dapat kompres hangat. Kaji area kulit. nyeri drainase warna. Setelah 30 menit pindahkan Waktu sensitivitas kulit berian kompres hangat pada terhadap rasa hangat kompres. sensitivitas sentuhan. 2. Evaluasi 1. Cuci tangan Dokumentasi Membuat dokumentasi yang akurat untuk prosedur yang telah dilakukan. konsistensi dan baunya. ulang. evaluasi efektivitas terapi dan rencanakan pengobatan alternatif 73 . peralatan-peralatan Mencegah dipakai secara mikroorganisme yang ada di prosedur kopmpres hangat penyebaran telah berhati-hati. Hasil yang diharapkan dan penanganannya: Luka klien tetap sama ukurannya atau lebih lebar lagi. Kaji ukuran luka dan karakteristiknya. 20. konsistensinya dan jumlahnya.

Catat suhu dan lama pengobatan atau terapi 4. membuat klien kedinginan Isis ice cap dengan kepingan Kantong akan tepat menutup tubuh es kecil sampai ¾ kantong klien jika kepingan es kecil 74 . 2. dan jumlah drainage. nyeri. hipersensitif bila di sentuh atau melepuh selama menjalani pengobatan atau 30 menit setelah pengobatan. Ice cap atau ice collar Handuk mandi Basin Kepingan es Rasional Mengurangi transmisi pada mikroordapat dan Tindakan Cuci tangan ganisme Inspeksi keadaan kantong ice Kebocoran cap kantong basah menyebabkan sprei 3. 3. 1. Catat dimensi dan karakteristik luka. Catat respon klien setelah dilkukan tindakan 4. Penggunaan ice cup Alat yang digunakan: • • • • No. Catat prosedur yang telah dilakukan 2.Area kulit klien rusak. eritema. Penanganannya: − − − − − Dokumentasi Hentikan pengobatan atau terapi Laporkan pada dokter Yakinkan bila suhu sesuai atau cek peralatan sesuai dengan fungsinya Berkolaborasi dengan dokter untuk mengatasi komplikasi Teliti pelaksanaan prosedur. konsistensi. catat yang sesuai dan ikuti pedoman tindakan yang ada. warna. 1. dan kemerahan pada luka.

Pengisian luka hanya boleh mencapai permukaan luka 75 . kemudian dengan menggunakan teknik steril. pegang bahan pengisi luka di atas luka sehingga bahan pengisi luka tidak terkena jaringan di sekitar luka sebelum dimasukkan ke dalam luka. Ruang mati pada luka dapat dihilangkan dengan mengisi seluruh rongga luka dengan bahan balutan secara longgar karena pengisian terlalu padat mengakibatkan tekanan pada jaringan dasar luka dan bila tidak diisi dapat mengakibatkan area tersebut tidak terbentuk dinding yang mencegah terjadinya abses.penuh. Kasa ini hanya boleh dilembabkan dengan salin normal. Pengisian luka Tahap pertama dalam pengisian luka adalah mengkaji ukuran. Angkat dan tunggu 1 jam jaringan karena terpapar dingin yang 8. 3. ujung kantong agar tidak bocor Tempatkan bagian yang datar Bagian yang datar dapat mudah pada tubuh klien menempel pada tubuh klien Keringkan ice cap dan tutup Mencegah kelembaban yang dapat dengan handuk agar tidak membuat tubuh klien tidak nyaman mudah lepas Letakkan ice cap pada bagian tubuh yang akan diterapi Biarkan selama 15-30 menit. Mengurangi transmisi mikroorganisme Untuk evaluasi keperawatan. Jenis balutan yang digunakan adalah alignates. kedalaman dan bentuk luka untuk menentukan ukuran dan jenis balutan yang digunakan dalam pengisian luka. Balutan harus fleksibel dan mengenai seluruh permukaan luka. 5. Sambil mengisi luka. isi luka dengan kasa tersebut secara hati-hati. Untuk sebelum dilakukan lagi Cuci tangan Dokumentasi menghindari kerusakan 6.PENUTUPAN LUKA b. 7. 9. Jepit bagian 4. spon kasa tenun yang secara mekanik mendebridemen luka. terlalu lama.

dan dacron. Riwayat penyembuhan luka pada klien. Selain itu. Penutupan luka yang tepat meliputi meminimalkan trauma dan ketegangan jaringan dengan cara mengontrol perdarahan. baja. dokter mungkin memilih jahitan kawat agar penutupan luka menjadi lebih kuat. Jahitan merupakan benda asing sehingga dapat menimbulkan inflamasi lokal. Jahitan adalah benang atau kawat yang digunakan untuk menjahit jaringan tubuh.karena bila pengisian terlalu banyak mengakibatkan bahan pengisisan luka lebih tinggi dari permukaan luka. Jahitan dilakukan dengan atau tanpa jarum beadh yang tajam. kawat. Pada tepi luka yang dalam. daerah operasi. dan tujuan penjahitan menentukan bahan jahitan yang akan digunakan. b. antara lain sutera. jika klien menjalani operasi hernia abdomen berulang. Sebaliknya. jahitan diberikan di dalam lapisan jaringan dan di permukaan luka sebagai cara terakhir untuk menutup luka. Misalnya. Perawatan Jahitan Dokter bedah menutup luka dengan cara menyatukan tepi-tepi luka serapat mungkin untuk mengurangi terbentuknya jaringan parut. Luka juga sering ditutup dengan menggunakan Steri-Strips. Pengisian yang tumpang tindih ke tepi luka dapat mengakibatkan maserasi jaringan di sekitar luka. juga lebih kuat daripada jahitan. Jahitan pada jaringan yang lebih dalam biasanya berasal dari bahan yang mudah diserap dan akan menghilang dalam beberapa hari. Jahitan tersedia dari berbagai bahan. Steri-Strips adalah plester kupu-kupu (butterfly tape) steril yang dipasang pada sepanjang tepi luka untuk menjaga agar tepi luka tetap tertutup. yaitu suatu jenis penutup kulit bagian luar yang hanya menimbulkan sedikit trauma pada jaringan. laserasi kecil pada wajah membutuhkan jahitan Dacron halus (polyester) untuk meminimalkan terbentuknya jaringan parut. jaringan yang mengalami luka. katun. Hal tersebut dapat mengganggu penyembuhan dan penutupan luka. Umumnya yang terlihat adalah staple baja. nilon. 76 . linen.

Jahitan jelujur. yang akan melepaskan staple dari kulit. Permintaan untuk mengangkat jahitan tidak ditulis hingga dokter yakin luka telah menutup (biasanya 7 sampai 10 hari). Untuk mengangkat jahitan. Jahitan pada permukaan kulit mengandung mikroorganisme dan debris. perawat menekan bagian tengah staple dengan ujung staple. maka dokter mungkin hanya memilih untuk mengangkat beberapa saja (misal : diangkat satu-satu). sesuai dengan namanya.Dokter bedah dapat meminimalkan cedera jaringan dengan cara menggunakan jahitan yang sehalus dan sekecil mungkin sesuai kebutuhan. Prinsi pengangkatan yang paling penting adalah jangan menarik bagian jahitan yang terlihat melewati jaringan yang ada di bawahnya. perawat tersebut membutuhkan permintaan dari dokter. pertama kali perawat memeriksa jenis jahitan yang digunakan. Gunting khusus dengan ujung bengkok untuk memotong jahitan atau staple khusus yang diletakkan di bawah kulit yang tertutup untuk mengangkat jahitan. satu pada awal garis jahitan dan satu lagi pada akhir garis jahitan. Biasanya dokter akan memberitahukan jumlah jahitan atau staple yang akan dilepas. Jika perawat diperbolehkan mengangkat jahitan. Sambil menyatukan ujung-ujung stapel secara perlahan-lahan. Cara menyilangkan dan memasukkan jahitan ke dalam kulit akan menentukan metode pengangkatannya. Jahitan retensi dimasukkan lebih dalam daripada jahitan kulit dan boleh tidaknya diangkat oleh perawat. perawat memasukkan unjung staple di bawah setiap staple kawat. bergantung pada kebijakan lembaga. dokter badah mengikat setiap satu jahitan yang dibuat pada kulit. Menarik bagian jahitan yang terkontaminasi melewati jaringan dapat 77 . Dengan jahitan simpul tunggal. Jika beberapa bagian dari garis jahitan terlihat mengalami penyembuhan yang lebih baik daripada bagian lainnya. Bagian jahitan yang ada di bawah kulit adalah bagian steril. Untuk melepas staple. adalah rangkaian jahitan yang mempunyai dua buah simpul. Kebijakan yang berlaku di institusi juga bervariasi termasuk tentang siapa yang diperbolehkan mengangkat jahitan.

Hasil yang ingin dicapai : 2. penampakan drainase) 3. kaji pakah klien punya bukti klinik infeksi (panas. kedalaman luka. Kultur luka akan terkumpul dengan nyeri dan trauma seminimal mungkin 3. luka bedah yang tidak steril) 2. Kultur luka akan tampak dengan adanya flora pada luka tanpa rekomendasi dengan bakteri Peralatan • • • • • Steril culture tube sarung tangan steril sarung tangan bersih disposible kantung plastik untuk balutan daftar permintaan lab dengan karet/kantung plastik 78 . 4. PENGAMBILAN LUKA UNTUK KULTURE Pengambilan luka untuk kultur dilakukan jika pada luka dan drainase diambil dan dikirim ke laboratorium untuk di kultur dan di uji sensitivitasnya sebagai dasar untuk tindakan selanjutnya Pengkajian 1.menyebabkan infeksi. peningkatan sel darah putih kelelahan. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan kurangnya pengetahuan klien Perencanaan 1. Perawat menjepit bahan jahitan yang terdekat pada satu sisi tepi kulit dan kemudian menarik jahitan melalui sisi yang lain. Kaji penampakan dan karakter dari luka (pembengkakan. kaji pengetahuan klien tentang pengambilan drainase luka untuk kultur Diagnosa 1. kedinginan) 4. Ketidaknyamanan klien berhubungan dengan gangguan body image 3. kaji apakah klien merasa nyeri 5. Kaji luka yang terinfeksi (adanya trtauma. merah. 2. ketidaknyaman klien (nyeri) berhubungan dengan kerusakan integritas kulit.

Terangkan prosedur pada klien RASIONAL Keterangan dapat mengajak klien untuk kooperatif dan menurunkan kegelisahan klien Memudahkan tindakan Menjaga privasi klien Mencegah tranmisi mikroorganisme Memudahkan pelaksanaan prosedur 2. 10. pada alat-alat yang steril 14. 12. pertumbuhan 15. Persiapkan peralatan Tutup pintu atau tirai Cuci tangan Sarankan pada klien untuk bergerak pada posisi yang memudahkan kita 6. 13. 4.NO. 3. 5. 11. 7. 8. tempatnya pada media kultur Lanjutkan perawatan luka yang Pembalut baru untuk menyadiakan telah di orderkan dan gunakan penyerapan dari drainase luka pembalut baru pad aluka Lepaskan sarung tangan dari sisi Mencegah dalam dan bunag pada tempatnya mikroorganisme 16. identifikai area dari Mengkaji luka dan identifikasi luka eksudat untuk mengambil specimen Ganti sarung tangan dan cuci Mengurangi transfer mikroorganisme tangan Pakai sarung tanagan yang steril Lepaskan cotton tiped applicator dari culture tube Masukkan tip applicator pada area Untuk memastikan jumlah eksudat drainase kemudian diputar sampai pada tertutup luka peroleh Pindahkan applicator yang ada Memulai pada culture tube dan pastikan mikroorganisme tip sehingga yang sample cukup di seluruh permukaan cotton swab mikroorganisme Untuk mencegah terkontaminasi 9. untuk mengkaji lukanya Tutup bagian tubuh klien yang lain Memudahkan mengkaji luka sehingga luykanya terlihat jelas Pakai sarung tangan disposible Untuk melindungi tangan dari pemaparanmikroorganisme Lepaskan pembalut yang lama dan Mengurangi tranmisi buang pada tempat yang telah di mikroorganiosme sediakan Ekspensi luka. TINDAKAN 1. penyabaran 79 .

lebih dari 20 menit dokumentasikan mendapatkan waktu tambahan Menyediakan dokumen yang akurat dari prosedur Evaluasi 1. penampakan luka. tentukan hasil akhir yang di capai (karakteristik eksudat dan luka) 2. specimen). 19. tnggal. 18. derngan tepat. Pertumbuhan yang Lampirkan cepat dari organisme-organisme lain permintaan lab pada tube dengan dapat mengganggu hasil tes jika karet.17. Cuci tangan dan rapikan alat Menghalangi penyebaran mijroorganisme Pastikan klien nyaman Beri label pad acontainer specimen Pastikan identifikasi waktu. Segera kirim ke lab tidak spesimen sesuai dengan suhu kamar 20. laporkan pada tenaga kesehatan yang lain dan juga pad aklien yang di inginkan 80 . catat pengambilan specimen (catat spesimen. specimen dengan tepat (nama klien. apakah klien merasa tidak nyaman ketika pembalut di lepas Dokumentasi 1. dan diskripsi dari drainasse luka) dan catat waktu pengambilan spesimen 2.

terdapat fisiologi penyembuhan luka yang tidak lepas juga dari factor yang mempengaruhi kesembuhan luka tersebut dan komplikasi sebagi factor penghambat penyembuhan luka. Kesimpulan Luka dibagi menjadi beberapa klasifikasi untuk membantu dalam menangani luka tersebut. 2. Selain itu. teknik drainase dan irigasi. perlindungan terhadap luka diantaraya adalah balutan dan terapi panas dingin dan penutupan luka yang terdiri dari pengisian luka dan jahit luka serta pengambilan specimen atau kultur pada luka.BAB III PENUTUP 1. saran 81 . Terdapat beberapa metode penangan atau perawatan luka yang dimulai dari pembersihan luka yaitu.

Patricia A.1983.http://irmanthea. and Anne Griffin Perry.Fundamental Of Nursing Concept and Prosedures 2nd Edition. Barbara.53 Effendy.blogspot.Jakarta:EGC 82 .Diakses tanggal 7 Maret 2008.Perawatan Luka.1999.http://nursingbrainriza.Pukul 09.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep.Perawatan Pasien Luka Bakar.com/2007/08/perawatan-luka.Pukul 19.blogspot. Christiantie.Definisi Luka.38 Kozier.Diakses tanggal 4 Maret 2008.html.com/2007/07/definisi-luka-adalahrusaknya.2005.♦ perawat selalu dianjurkan untuk selalu menggunakan teknik steril pada setiap perawatan luka ♦ Perawat menggunakan alat-alat sesuai denganprosedur untuk menjaga keselamatan dan kenyamanan klien DAFTAR PUSTAKA Anonymous.California:Addison-Wesley Publishng Company. Potter.html. Proses dan Praktik.Jakarta:EGC Irman.

Pukul 14.com/journal/item/32/Perawatan_luka_bersih..http://trikurnianto.Perawatan Luka Bersih.Di akses tanggal 5 Maret 2008.Trikurniantoro.17 83 .multiply.