You are on page 1of 1

SURAT IZIN ORANG TUA 

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama  :…………………………………………………………………………

Alamat :…………………………………………………………………………

Telp/ HP :………………………………………………………………………… 

Merupakan orang tua/ wali dari :

Nama  :…………………………………………………………………………

Sekolah :…………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………… 

Mengizinkan anak kami untuk mengikuti kegiatan Pendidikan dan Latihan Dasar
Pelajar Islam Cinta Alam ( DIKLATSAR III PELITA) yang diselenggarakan oleh
Koordinator Daerah Brigade PII dan DPW PELITA Karawang. 

      Peserta      Orang Tua 
 

……………………......    ………………………

You might also like