P. 1
Transient Ischemic Attack

Transient Ischemic Attack

|Views: 866|Likes:
Published by Dexzal

More info:

Categories:Types, Resumes & CVs
Published by: Dexzal on Aug 28, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/19/2013

pdf

text

original

Transient Ischemic Attack : Diagnosis dan Evaluasi

Transient ischemic attack tidak lagi dianggap suatu keadaan yang jinak tapi, agaknya, suatu pertanda yang kritis terhadap stroke yang akan datang. Kegagalan untuk secepatnya mengenal dan mengevaluasi tanda ini dapat menghilangkan kesempatan untuk mencegah kecacatan atau kematian. 90 hari untuk risiko stroke setelah suatu serangan transient ischemic attack diperkirakan 10 %, dengan 1,5 kasus stroke terjadi dalam 20 hari pertama serangan. 90 hari untuk risiko stroke menjadi tinggi ketika transient ischemic attack terjadi akibat stenosis arteri karotis interna. Semua pasien yang melaporkan gejala transient ischemic atack seharusnya dirawat di bagian emergensi. Pasien yang tiba di bagian emergensi dalam 180 menit dari onset gejala seharusnya ditangani dengan suatu anamnesa dan pemeriksaan fisik yang yang cepat, begitu pula dengan tes labotratorium yang diperlukan, untuk menentukan apakah mereka bisa diberikan trombolitik terapi. Tes awal harus termasuk hitung darah lengkap dengan hitung trombosit, waktu protrombin, jumlah elektrolit dan glukose. CT Scan kepala harus dilakukan secepatnya untuk meyakinkan bahwa disana tidak ada bukti perdarahan otak atau massa. Suatu transient ischemic attack dapat terjadi salah diagnosa sebagai migrain, kejang, neuropati perifer, atau kecemasan. (Am Fam Physician 2004;69:1665-74, 1679-80. Copyright©2004 American Academy Of Family Physicians.)

Sesuai dengan peningkatan pemahaman terhadap iskemia otak dan perkenalan pada pilihan pengobatan baru, sebuah tim kerja sudah mengajukan definisi ulang transient ischemic attack (TIA) sebagai ³suatu episode dari disfungsi neurologi yang disebabkan oleh iskemia fokal otak atau retina, dengan gejala klinis yang khas berakhir kurang dari satu jam, dan tidak bukti infark akut. Definisi ini mencakup pentingnya mengenal TIA sebagai peringatan penting terhadap stroke yagn akan datang dan menfasilitasi evalusi dan pengobatan cepat terhadap TIA untuk mencegah iskemia otak permanen.

Epidemiologi 1

Sebuah perkiraan 200.000 sampai 500.000 TIA terjadi setiap tahun di Amerik. Sebuah penelitian menemukan bahwa 25 persen pasien yang datang ke bagian emergensi dengan TIA had adverse events within 90 days; 10 persen dari kejadian tersebut adalah stroke, dan mayoritasnya fatal atau menimbulkan kecacatan. Lebih dari 50 persen dari semua adverse terjadi dalam 4 jam pertama setelah TIA. Dengan catatan, pasien dengan TIA yang kembali ke bagian emergensi dengan stroke (10,5 persen), diperkirakan setengahnya telah stroke dalam 48 jam pertama setelah inisial TIA. 2,6 persen pasien dengan TIA, dirawat di RS karena kasus jantung, termasuk gagal jantung kongestif, unstable angina, dan aritmia ventrikel. Manifestasi klinis TIA lainnya dijelaskan pada tabel 1. Secara umum, TIA muncul sebagai sindroma daripada sebuah tanda atau gejala. Table 1. Manifestasi klinis umum TIA Area yang dipengaruhi Gejala dan tanda Nervus-nervus kranialis Kehilangan penglihatan pada satu atau kedua mata.

Implikasi Bilateral loss bisa menunjukkan onset yang buruk pada iskemia batang otak. Jika penglihatan ganda is subtle, pasien mungkin menyebutkan sebagai penglihatan kabur. Vertigo sejati diikatakan sebagai suatu rasa berputar daripada pusing yang tidak spesifik. Kesulitan menelan mungkin menunjukkan keterlibatan batang otak; jika masalah menelan ini berat, akan meningkatan risiko aspirasi.

Penglihatan ganda.

Disfungsi vestibular

Kesulitan menelan

Fungsi motorik

Kelemahan unilateral atau bilateral yang

Tanda bilateral menunjukkan onoset yang

2

mempengaruhi wajah, lengan atau kaki. Fungsi sensoris Unilateral atau bilateral; penurunan sensasi(kebas) atau peningkatan sensasi (tingling, nyeri) pada wajah, lengan, kaki, atau badan. Berbicara terbata ± bata atau kurang dalam berbicara; kesulitan mengucapkan bahasa, memahami, atau menemukan kata ± kata.

buruk pada iskemia batang otak. Jika disfungsi sensoris terjasdi tanpa tanda dan gejala lainnya prognosis lebih jinak, tetapi rekurensi lebih tinggi. Jika bicaranya berat terbata ± bata atau keluar air liur abnormal semakin meluas, hal ini meningkatkan resiko aspirasi. Menulis dan membaca bisa juga terganggu. Inkoordinasi tungkai, badan, atau gaya jalan menunjukkan iskemia serebellar atau batang otak.

Bicara dan berbahasa

Koordinasi

Clumsy lengan, kaki, atau badan; kehilangan keseimbangan atau jatuh (terutama ke satu sisi) dengan berdiri atau berjalan. Apatis atau kelakuan yang tidak tepat.

Fungsi kognitif atau psikiatri

Gejala ini menunjukkan keterlibatan lobus frontaldan sering salah intrepetasi sebagai kekurangan kemauan bekerja sama. Gejala ini menunjukkan keterlibatan hemisfer atau batang otak. Jarang, gejala ini menunjukkan iskemia batang otak, terutama jika kejadian in dihubungkan dengan disfungsi nervus kranialis dan motorik Gejala ini jarang didapat; yang lebih sering, dihubungkan dengan bahasa, motorik, sensoris, atau perubahan penglihatan.

Somnolen yang berlebihan

Agitasi dan psikosis

Kebngungan dan perubahan ingatan.

3

Tidak ada perhatian pada lingkungan sekitar, terutama pada satu sisi; jika berat, pasien bisa menyangkal defisit atau bahkan bagian tubuhnya.

Tergantung pada beratnya kerusakan, dokter mungkin perlu mengangkat lengan pasien untuk memeriksa kekuatan, dari pada rely on the patient to perform this task.

Departemen Pre-emergensi Tidak ada cara yang dapat dipercaya untuk menentukan jika onset tiba ± tiba dari defisit neurologis yang mewakili iskemia reversible tanpa ada sisa kerusakan otak atau jika iskemia akan menghasilkan kerusakn otak permanent (misal, stroke). Dengan demikian, semua pasien dengan gejala TIA seharusnya mendapat evaluasi cepat. Staf di kantor seharusnya dilatih untuk menginformasikan kepada dokter keluarga dengan cepat jika seorang pasien memanggil atau datang dengan gejala yang mendukung TIA. Gejala neurologi yang semakin meningkat dengan peningkatan frekuensi, durasi, atau beratnya adalah tanda penting akan datangnya stroke. Banyak pasien dengan kemungkinan TIA seharusnya dikirim secepatnya ke departemen emergensi terdekat. Jika mereka sudah mengalami gejala untuk beberapa saat dari 180 menit, mereka seharusnya dikirim ke departemen emergensi yang menawarkan terapi trombolitik akut. Pasien seharusnya tidak membawa kendaraan sendiri untuk ke rumah sakit.Untuk evaluasi cepat, sangat tepat untuk mengaktifkan system pelayanan panggilan medis emergensi 9-1-1 untuk transportasi. Pasien yang datang ke departemen emergensi,yang telah punya gejala beberapa saat sampai 180 menit mungkin jadi calon untuk pengobatan dengan tissue-type palsminogen activator (tPA). Jika pasien bukan calon untuk pengobatan tPA, terapi antiplatelet harus dimulai secepatnya hal ini dapat ditentukan jika tidak ada kontraindikasi.

4

Evaluasi Pasien masuk atau Pasien Keluar Guidelines yang dikeluarkan oleh National Stroke Association merekomendasikan evaluasi dalam beberapa jam dari onset gejala TIA. Jika pemeriksaan radiologi tidak tersedia dengan cepat di departemen emergensi atau setting pasien keluar, pasien harus di rawat untuk diobservasi. Indikasi relatif untuk evaluasi yang lebih luas terhadap pasien yang masuk dengan TIA atau stroke terdapat pada table 2. Tabel 2. Indikasi relatif untuk evaluasi pasien yang masuk dengan kemungkinan TIA atau stroke kondisi Implikasi Resiko tinggi sumber kardioemboli: dipertimbangkan antikoagulasi miokard infark akut (khususnya jika besar dan terdapat gerakan abnormal yang signifikan), mural trombi, onset baru atrial fibrilasi. Manifestasi TIA oleh gejala mayor seperti Kemungkinan keterlibatan stroke paralysis padat atau berbahasa berat. hemisferik yang luas dengan peningkatan resiko edema otak. Peningkatan frekuensi atau keparahan TIA (crescendo pattern). Bukti derajat tinggi stenosis arteri karotis Kemungkinan keterlibatan stroke tromboemboli. Evaluasi arteri karotis terhadap kemungkinan intervensi emergensi (bedah, stent, angioplasty) Peningkatan risiko jatuh atau aspirasi dan komplikasi paru lainnya. Kemungkinan perdarahan subarachnoid: mendapat emergensi CT Scan kepala; jika scan negative tetapi dugaan klinis kuat;evaluasi CSF atau kemungkinan angiografi serebral diperlukan.

Keluar air liur, ketidakseimbangan, penurunan kewaspadaan,kesulitan menelan Sakit kepala berat, fotofobia, kaku leher, recent sinkop

Pasien dengan gejala TIA akut untuk beberapa sampai 24-48 jam seharusnya menjalani tes diagnostikdi departemen emergensi. Pasien yang bergejala mempunyai resolved untuk lebih dari 48 jam seharusnya mendapat urgent pasien masuk atau evaluasi pasien keluar.

5

6

Langkah awal untuk dugaan T Langkakh pertama untuk evaluasi pasien dengan gejala TIA adalah konfirmasi diagnosis (gambar 1)

FIGURE 1. Initial work-up for the patient with possible transient ischemic attack (TIA). (IV = intravenous; tPA = tissue-type plasminogen activator; CT = computed tomography; ECG = electrocardiography; PT = prothrombin time; aPTT = activated partial thromboplastintime; INR = International Normalized Ratio; MRI = magnetic resonance imaging; MRA = magnetic resonance angiography)

7

Diferensial diagnosis Imitator yang paling banyak dari TIA adalah kelainan metabolisme glukosa, migrain, seizure, posictal states, dan tumor (khususnya perdarahan akut). TIA secara khas mempunyai onset yang cepat, dan intensitas maksimal biasanya dicapai dalam menit. Fleeting episode terakhir satu atau dua detik atau gejala tidak spesifik seperti kelelahan, pusing (tidak ada gejala serebalar dan batang otak), dan getaran ritmik tungkai bilateral tidak ada seperti manifestasi iskemia serebral akut. Membedakan TIA dari migrain dengan aura bisa sulit. Usia muda, riwayat migarin sebelumnya (dengan atau tanpa aura), dan dihubungkan dengan sakit kepala, mual, atau fotofobia semuanya lebih mendukung ke migrain daripada TIA. Secara umum, migrain aura cenderung mempunyai kualitas marching; sebagai contoh, gejala seperti tingling mungkin berlanjut dari jari ke lengan atas ke wajah. Migrain aura juga lebih mempunyai onset yang gradual dan resolusi, dengan durasi gejala yang lebih lama daripada gejala TIA. Jika seorang pasien mempunyai onset sakit kepala yang berat tiba-tiba, dengan atau tanpa fotofobia, leher kaku, atau sinkop, perdarahan subarakhnoid akut adalah suatu kemungkinannya. Jarang, TIA didiagnosis salah pada manifestasi pertama multiple sklerosis pada pasien muda atau amyotropik lateral sklerosis pada pasien tua.

Riwayat Riwayat medis umum seharusnya didapatkan pada semua pasien dengan dugaan TIA. Penekanan khusus seharusnya diberikan untuk kemungkinan gejala TIA (tabel 1), faktor risiko stroke seharusnya diidentifikasi untuk menentukan the likelihood that the gejala yang disebabkan oleh TIA. Faktor risiko yang dapat berubah untuk stroke termasuk hipertensi, diabetes, penyakit jantung, peningkatan kadar lemak darah, stenosis arteri karotis, merokok, anemia sickle cell, penggunaan alkohol yang berlebihan, obesitas, sedikit beraktifitas. Apakah hiperkolesterolemia adalah suatu faktor risiko independen primer untuk stroke masih belum pasti. Bagaimanapun, hiperkolesterolemia adalah suatu faktor risiko yang signifikan untuk coronary heart disease (CHD) dan bagaimanapun dapat dianggap suatu faktor risiko penting untuk stroke iskemik. Terdapat data yang kuat tentang hubungan total dan low-density lipoprotein kolesterol levels, sebaik

8

pengaruh yang melindungi yaitu high-density lipoprotein cholesterol levels, pada aterosklerosis arteri karotis servikal. Informasi penting lainnya termasuk riwayat stroke dalam keluarga (termasuk aneurisma serebral atau hipercoagulable state), penggunaan over the counter atau illicit drugs, riwayat migrain atau ³sakit kepala berat,´ baru cedera kepala, pembekuan darah sistemik sebelumnya dan pada wanita childbearing age, riwayat aborsi spontan. Certain findings mengindikasikan kebutuhan untuk tes diagnostik khusus.(Tabel 3) Tabel 3. Pemeriksaan penunjang berdasarkan riwayat pasien yang menjalani evaluasi kemungkinan TIA. History Implikasi Tes Sakit kepala pada Trombosis vena MRI dengan venografi postpartum atau keadaan atau serebral angiografi. dehidrasi Demam Subakut atau endokarditis bakterial akut Kultur darah, CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras; pasien dipilih dengan konfirmasi endokarditis bakterial, dilakukan angiografi serebral untuk menyingkirkan mykotik aneurisma. Serebral angiografi, ESR, punksi lumbal (untuk mencari penigkatan sel darah putih) Monitoring tekanan darah di intensive care; pertimbangkan MRI.

Kebingungan, sakit kepala, CNS vasculitis seizure

Hypertensive Encephalopathy

Rheumatologi disease, sympatomimetic drug use

CNS Vaskulitis

Pertimbangkan serebral angiografi, ESR, punksi lumbal.

Recent Myocardial Infarction
Head, eck, jaw ai , especiall after trauma

Sumber cardiacemboli
£

Trasthoracic atau esofageal echocardiografi
onsider cerebral angiography or other neck neuroimaging studies see text .

¥

arotid or ertebral dissection

¦

£

¤

  ¡

¢

 

9

TIA = transient ischemic attack; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography; CNS = central nervous system; ESR = erythrocyte sedimentation rate

Pemeriksaan Fisik

Vital sign seharusnya dievaluasi, termasuk tekanan darah di kedua lengan, untuk menyingkirkanstenosis arteri subklavia, yang bisa menunjukkan tekanan yang asimtris. Auskultasi pada jantung dan leher juga seharusnya dilakukan. Carotid bruits, ketika ada, juga sangat spesifik dan juga sangat sensitif untuk stenosis arteri karotis. Semua pasien dengan kemungkinan TIA seharusnya seharusnya mendapatkan detail dukumentsi pemeriksaan neurologi, dengan penekanan pada kognitif dsan fungsi bahasa, fungsi nervus kranialis, fasial dan kekuatan tungkai, fungsi sensoris, reflek tendon dala simetris, dan kordinasi. Pemeriksaan ini akan membantu dalam menentukan apakah seorang pasien sebelumnya pernah mengalami stroke yang tidak dikenali. Hal ini juga dapat dijadikan sebagai pemeriksaan dasar jika status neurologi pasien salah atau gejala neurologi berulang. Kadang ± kadang, pemeriksaan neurologi bisa mengidentifikasi penyebab noniskemik unutk defisit neurologis akut (misal, acute radial nerve palsy, isolated third-nerve palsy in a patient with diabetes melitus) 10

§

§

o obvious risk factors for stroke

" ryptogenic stroke," patent foramen ovale, intra-atrial septal aneurysm, valvular or aortic arch disease

onsider cerebral angiography, transesophageal echocardiography, and workup for hypercoagulable state. 

§

Brain swelling, impending herniation

Immediate head scan; if the scan is positive, emergency neurosurgical intervention may be required

¨

§

onfusion, stupor, coma, other brainstem symptoms poor prognosis)

Vertebrobasilar ischemia

onsider intracranial magnetic resonance angiography or cerebral angiography; if basilar artery is significantly thrombosed, consider intra-arterial thrombolytic therapy if available). 

§

Abrupt onset of severe headache with photophobia, or recent syncope

Subarachnoid hemorrhage

Emergency head scan; if the scan is negative, evaluate cerebrospinal fluid for elevated red blood cell count or perform cerebral angiography to rule out aneurysm or arteriovenous malformation

§ © ¨

Diagnostik Tes Brain imaging. CT Scan kepala tanpa kontras seharusya dilakukan untuk mengidentifikasi perdarahan subarachnoid, perdarahan intrkranial atau subdurak hematom. Identifikasi yang cepat pada kondisi ini penting karena intervensi bedah saraf atau tatalaksana khusus mungkin meminta. Jika terdapat perdarahan, pengobatan dengan tPA atau antikoagu lan yang merusak perdarahan sistem saraf pusat bisa dicegah. Pengukuran khusus mungkin dibutuhkan untuk tatalaksana tekanan darah jika pada pasien ditemukan hypertension mediated intracranial hematom, dan tes selanjutnya mungkin diminta jika pada pasien ditemukan subarachnoid hemorrhage (misal, angiografi serebral untuk menyingkirkan aneurisma). CT Scan juga dapat mengidentifikasi kondisi yang mirip TIA, termasuk tumor dan massa lainnya (khususnya jika perdarahan terjadi akut dalam suatu massa), dalam kondisi yang sama yang dihubungkan dengan seizure atau aura. CT scan kepala dapat mengidentifikasi tanda kerusakan otak dini atau bukti stroke lama. Akhirnya, CT scan kepala dengan kontras seharusnya dilakukan pada pasien yang demam untuk menyingkirkan penyebab infeksi atau pada pasien dengan dugaan massa (misal, karsinoma metastasis,abses). Karena peningkatan artifak tulang pada fossa posterior, CT scan tidak sensitif untuk evaluasi penyakit di batang otak atau serebelum. Dalam kejadian ini, MRI lebih baik. Tes Elektrofisiologi. Semuanya pasien seharusnya punya baseline EKG dengan irama strip. Jika EKG abnormal atau pasien mempunyai riwayat penyakit jantung, ekhokardigrafi sebaiknya dilakukan. Atrial Fibrilasi dan hipertrofi ventrikel kiri (dugaan hipertensi kronik yang tidak dikenali) adalah faktor risiko untuk stroke. Data terakhir menganjurkan bahwa 90 hari risiko untuk kasus jantung adalah 7 kali lebih tinggi pada pasien dengan TIA dan abnormal ECG dari pada dengan ECG normal. Jika pada ECG tidak tampak, monitioring jantuung pada pasien yang terpilih dapat membantu diagnosa paroksismal atrial fibrilasi (atau aritmia lainnya pada pasien dengan sinkop dan palpitasi). Pada pasien dengan AF yang tidak diobat, Echocardiography bisa mengidentifikasi suatu sumber tromboemboli atau disfungsi sistolik ventrikel kiri. Keduanya biasanya prediktor stroke iskemik. Tranesofageal echocardiografi adalah terbaik untuk transthoracic

echocardiography untuk mengevaluasi kemungkinan disfungsi atrium kiri (termasuk 11

trombus) atau patent foramen ovale (suatu etiologi untuk paroksismal emboli), atrial septal defect (including aneurisma)dan aortik palq. Percobaan klinis terakhir menyarankan bahwa tranesofageal echokardigrafi seharusnya dipertimbangkan pada pasien tanpa suatu identifikasi yang bisa menyebabkan TIA atau diketahui penyakit jantung, karena dengan itu dapat mendeteksi kondisi yang meminta intervensi terapi (misal, antikoagulan unutk trombus). Plaq aorta, yang sudah dihubungkan dengan stroke, dapat divisualisasikan dengan tranesofagea echocardigrafi. Laboratory tes. Hitung darah lengkap dengan hitung trombosit seharusnya didapatkan unutk menyingkirkan polisitemia, trombositopenia, dan trombositosi. Hal ini membantu untuk mengetahui protrombin time,aPTT dan International Normalized Ratio (INR) sebelum anti platelet atau anti koagulasi terapi diberikan; PT, aPTT, dan INR bisa meningkat pada beberapa hypercoagulable states. Kadar glukosa sebaiknya ditentukan untuk menyingkirkan hipoglikemi dan hiperglikemi dan untuk membantu diagnosa occult diabetes. BUN dan kreatinin level penting, karena fungsi ginjal yagn kurang bisa menghambat penggunaan kontras media pada pemeriksaan imaging. ESR seharusnya dilakukan untuk menyingkirkan vasculitis. Akhirnya, skrining penyalahgunaan obat, tes kehamilan, penentuan level homosistein atau pengukuran kadar alkohol darah seharusnya dilakukan pada pasien yagn dipilih.

Follow-Up Evaluation

Lipid Profile Setelah evaluasi awal di departemen emergensi, faktor risiko untuk stroke dapat dinilai ulang terakhir kali pada evaluasi. Data terakhir menunjukkan pengobatan dengan statin (3-hidrxy-3methylglutaryl coenzym A reductase inhibitors) mengurangi risiko stroke pada 30 % pasien dengan CHD. Bagaimanapun, profil lipid puasa menunjukkan kebiasaan makan pasien normal sebaiknya diperhatikan, dan terapi statin sebaiknya dimulai jika terindikasi.

Hypercoagulable states Pasien yang diketahui faktor risiko untuk stroke dan ada riwayat migrain, abortus spontan, emboli paru, DVT, riwayat keluarga dengan kondisi seperti disebutkan,sebaiknya dievaluasi hypercoagulable state. Tes awal termasuk ESR, 12

antinuclear antibody test, rapid plasma reagent test, dan antiphospholipid antibody test. Konsultasi pada seorang hematolog atau neurolog dapat menjamin keefektifan biaya evaluasi abnormalitas faktor koagulasi multiple dan kondisi yang dapat menyebabkan stroke.

Pemeriksaan Patensi Arteri and Aliran darah Ultrasonografi carotis dupleks sehaursnya dilakukan pada laboratorium yang dapat dipercaya, lebih disukai yang dengan validasi melawan hasil angiografi serebral. Dengan kata lain, pembuluh darah otak dan servikal dapat dievaluasi dengan magnetic resonance angiografi (MRA) dengan kontras atau dengan CT angiografi. Jika pekerjaan dilakukan karotis atau pnyakit atherosklerosis pembuluh darah besar pada pasien dengan TIA dan CHD yang tidak diketahui, pemeriksaan arteri koroner direkomendasikan. MRI. Keuntungan MRI otak melebihi C T Scan kepala termasuk lebih baik dalam tampilan jaringan (misal, sensitivitas yang lebih baik pada awal edema), gambaran superior pada fossa posterior (termasuk batang otak dan serebelum), potongan tambahan dari imaging (sagital, coronal, dan oblik), dan tidak terpapar radiasi. Kerugian MRI otak adalah mungkin bisa atau tidak mengidentifikasi perdarahan. Oleh karena itu, walaupun MRI dapat membantu, ia tidak dapat menggantikan pentingnya CT scan kepala pada kerja awal pada pasien dengan kemungkinan TIA. Ketika diduga serebrovaskular malformasi, aneurisma, trombosis vena serebral, atau arteritis, MRI atau MRA lebih baik. MRA. Ini adalah modalitas yang tidak invasif berguna menilai pembuluh darah intra dan ekstrakranial. Tekhnik MRA terakhir memakai cara intravena untuk memasukkan media kontras (gadolinium) untuk memperlihatkan pembuluh darah. MRA yang menggunakan media kontras juga efektif untuk mengidentifikasi stenosis vertebrobasilar, walaupun data terakhir menunjukkan bahwa penyakit arteri vertebra intrakranial dapat salah diidentifikasi. Bergantung pada tekhnik akuisasi MRA, persentse stenosis arteri intrakranial bisa lebih dari perkiraan (sensitivitas 85% dibandingkan dengan angiografi serebral). Bagaimanapun, jika akurasi penting secara terapi, maka angiografi serebaral dibutuhkan. Ketika oklusi kecil arteri karotis tidak bisa dibedakan dengan oklusi komplet pada pemeriksaan MRA atau ultrasound Dopler karotis, angiografi serebral dapat 13

dipertimbangkan. Secara umum operasi tidak dapat dilakukan pada oklusi komp;et pembuluh darah. Pertimbangan khusus seharusnya diberikan pada pasien yang datang dengan riwayat atau gejala yang diduga diseksi arteri. Kondisi ini dapat didiagnosa dengan MRI scan leher pada potongan tertentu yang dapat mengidentifikasi perdarahan dalam dinding pembuluh darah (T1-weighted imaging dengan supresi lemak). Pasien dengan diseksi arteri karotis dapat datang dengan nyeri akut atau subakut unilateral leher, kepala, atau rahang. Gejala ini bisa dihubungkan dengan defisit penglihatan atau bahasa, atau dengan defisit sensorimotor, terutama pada lengan yang berlawanan. Lebih khas lagi, pasien dengan diseksi arteri karotis datang dengan beberapa dari tanda berikut,seperti nyeri kepala temporal dengan nyeri leher lateral dan kemungkinan, transient visual obscuration (amaurosis fugax) yang disebabkan oleh tromboemboli pada arteri optalmika. Kedua diseksi arteri karotis dan vertebra pernah didapatkan setelah trauma, walaupun diseksi spontan juga sering. Pasien sebaiknya dievaluasi terhadap penyakit jaringan ikat karena berhubungan dengan peningkatan faktor risiko diseksi. Jika pemeriksaan MRI atau MRA tidak meyakinkan angiografi serebral seharusnya digunakan untuk menyingkirkan diseksi arteri atau menunjukkan dengan lebih baik persentse penyempitan arteri. CT Angiografi. Modalitas ini adalah cara lainnya pada seni mendeteksi aliran darah otak. CT Angiografi juga menjadi medalitas yang berguna untuk

mengidentifikasi diseksi arteri karotis atau vertebra. Karena teknik ini memerlukan injeksi kontras ke vena, status ginjal pasien harus dipikirkan sebelum test dilakukan. CT Scan konvensional yang dikombinasi dengan CT Angiografi saat ini sedang dieavaluasi sebagai tambahan untuk alat diagnostik imaging untuk digunakan pada pasien dengan TIA atau stroke. Kombinasi ini dapat menyediakan informasi yang berguna tentang anatomi vaskular (pada bentuk rekonstruksi tiga dimensi) dan dan perluasannya dan lokasi infark. Cara ini bisa mengevaluasi cepat terhadap pasien dengan TIA atau stroke di rumah sakit atau institusi yang tidak mempunyai kemampuan MRI.

Angiografi Serebral. Teknik ini berlanjut menjadi gold standard untuk melengkapi evaluasi pembuluh darah ekstra dan intrakranial. Dengan serebral angiografi, aliran darah otak pada arteri dan vena dapat divisualisasikan dynamic ( 14

study).

Bagaimanapun angiografi adalah suatu teknik invasif yang dapat

menghasilkan komplikasi neurologis (total insiden rate : 1,3 sampai 4,6 persen), termasuk mayor stroke atau kematian pada 0,1 sampai 0,3 persen pasien bergantung pada penelitiannya. Indikasi relatif untuk angiografi serebral termasuk dugaan diseksi karotis yang tidak dikonfirmasi dengan suatu pemeriksaan noninvasif , perdarahan sub arachnoid (untuk mengidentifikasi sumber perdarahan), perdarahan intraserebral tanpa hipertensi, dan vaskulitis. Jika diduga ada salah satu dari kondisi ini, konsul pada seorang ahli saraf dapat membantu untuk mendapatkan dan mengintrepetasikan angiogramnya.

Pertimbangan Khusus

Vertebrobasilar Iskhemia Tanda dan gejala khas sindroma iskemik yang melibatkan si kulasi anterior r dan posterior terdapat dalam table 4. Batang otak dan serebelum dibatasi dengan fossa posterior, rongga tulang yang kurang toleran terhadap efek pembengkakan atau massa (misal, perdarahan). Karena struktur batang otak penting untuk mempe rtahankan

fungsi kritis pernapasan dan arousal states, pasien dengan vertebrobasilar iskemia sebaiknya dimonitor ketat.Hal ini juga penting untuk mencari penyakit

serebrovaskuler yang mengancam jiwa, seperti stenosis atau trombosis arteri basiler atau penyakit yang menpengaruhi banyak arteri ± arteri besar (misal, bilateral, vertebral, atau stenosis arteri karotis).

15

TABLE 4

Typical Characteristics of Ischemic Syndromes Involving the Anterior and Posterior Circulations

Ischemic syndrome: circulation involved Anterior circulation*

Signs Visual-field cut

Symptoms Inability to see well i.e., difficulty reading or driving

Language dysfunction left Difficulty finding or understanding words, hemisphere most often inability to read, garbled or slurred speech affected): aphasia otor dysfunction: Dropping objects; depending on severity, contralateral face, arm, or leg inability to lift or move a body part or objects weakness

Sensory dysfunction: Tingling paresthesias), numbness, or pain or contralateral increased decreased sensation to pain, heat, or cold Behavior dysfunction right hemisphere): inattention to surrounding environment, particularly to one side; if severe, may deny deficits or even his or her own body parts Posterior circulation‚ ystagmus The patient usually reports no symptoms, but family members or others report that the patient has difficulty patient dressing, ignores half of food on a plate, or has poor attention to one side of the room or to someone speaking to the patient on one side versus the other most often, the left side is ignored).

Vertigo spinning sensation) If subtle, blurry or double vision Inability to see well, especially to one side Dropping objects, inability to fully lift or move the limb

Disconjugate gaze Homonymous visual-field cut

ontralateral weakness

Incoordination of trunk or limbs lumsiness, falling, inability to coordinate an ataxia) action e.g., drink from a cup without spilling contents) For example, the patient may report double vision, droopiness on the left side of the face, and dragging of the right leg because of weakness). Abrupt weakness of both legs, falling

Bilateral signs

Decreased mentation; stupor Family members or others report that the or coma patient has poor responsiveness or that they are unable to arouse the patient.

*-Includes the internal carotid artery, middle cerebral artery, and anterior cerebral artery, as well as the branches of these arteries.
‚-Includes the vertebral arteries, basilar artery, and posterior cerebral artery, as well as the branches of these arteries. 

otor or sensory dysfunction on opposite side of cranial nerve deficits crossed signs suggest brainstem involvement)          

   

16

TIA pada Pasien Muda Ketika TIA terjadi pada pasien kurang dari 45 tahun, terutama jika padanya tidak ada faktor risiko untuk stroke, dianjurkan pasien ke ahli saraf untuk pertimbangan tes spesialistik. Sebagai contoh, mungkin diperlukan untuk

menenentukan penggunaan serebral angiografi untuk menyingkirkan vaskulitis, diseksi arteri karotis dan bentuk lain dari nonatherosclerotic vasculopaty, atau punksi lumbal spinal dengan evalualsi cairan serebrospinal mungkin diminta untuk menyingkirkan infeksi kronis atau inflamasi. Karena terdapat sejumlah kelainan jantung yang paling sering menyebabkan TIA pada pasien muda, gambaran ECG dengan strip rhythm seharusnya diperoleh, dan transtorak dan tranesofageal ekhokardiografi seharusnya dipertimbangkan. Skrining toksikologi untuk penyalahgunaan obat ± obatan (khususnya komponen simpatomimetik) biasanya dilakukan. Beberapa pengantin baru diidentifikasi, sudah pernah ditemukan secara genetik metabolik dasar dan sindrom hematologik untuk dihubungkan dengan stroke. Pada beberapa sindrom ini, gejala awal terjadi pada umur yang lebih muda ( akhir masa kanak ± kanak, remaja, atau awal masa dewasa). Diagnosis sindroma ini mungkin meminta pemeriksaan khusus. Beberapa tes dapat menjadi penting untuk lebih menjelaskan pemilihan pengobatan dan prognosis, hal ini juga dilakukan untuk mengidentifikasi anggota keluarga yang mempunyai risiko TIA atau stroke.

17

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->