Professional Documents
Culture Documents
Trauma Thorax
TRAUMA THORAX
PENDAHULUAN
Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic
inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang
disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.
Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax
dapat dibagi ke dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan
mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior.
Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat
organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis,
vena cavae, esofagus, trakhea, dll.).
Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang disusun oleh:
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan
(lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi
sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium
sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau
thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral
vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus
xiphoideus.
Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki
bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga
abdomen sebenarnya terletak di dalam “area” thoraks.
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cidera
thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap
trauma yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan
sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian.
Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap,
pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun
1
Referat
Trauma Thorax
sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah
besar kesehatan tingkat nasional.
Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Insiden dari
trauma dadadi Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya,
dan 20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh trauma
thoraks.Trauma thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian 16,000
kematian tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok
besar, yaitu trauma tembus atau tumpul.
KLASIFIKASI
Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau
tumpul.
1. Trauma tembus (tajam)
Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma
Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi
2. Trauma tumpul
Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast
injuries.
Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru
Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi
TRAUMA TUMPUL
Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kira
lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: (1)
transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan (2) deselerasi
deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak. Benturan yang
secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka robek dan
2
Referat
Trauma Thorax
kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks dengan
tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga
menyebabkan ruptur dari organ –organ yang berisi cairan atau gas.
TRAUMA TEMBUS
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara
direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya, akan
menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan crushing” dan cedera
biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada
jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yang
telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.
Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara
faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh
yang terpenetrasi. Faktor –faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari
senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringan
tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena ia
termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau
sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya
dapat ditoleransi, walaupun tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat
diselamatkan dengan penanganan medis yang maksimal.
Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa
mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan
yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang sama
denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan oleh
penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan dengan laluan peluru. Ini
karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan menghasilkan
gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru mempunya
diameter 20-30 kali dari diameter peluru.
3
Referat
Trauma Thorax
MEKANISME TRAUMA
Akselerasi
Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya
perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai
dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas
jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).
Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak; penggunaan
senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity (>3000 ft/sec)
pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih
luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.
Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi
pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi
oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus,
sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi
akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan
dari jaringan pengikat organ tersebut.
Blast injury
Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan
penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.
4
Referat
Trauma Thorax
Lokasi
Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita
kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-
kordial.
Arah trauma
Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam
memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.
Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada
tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru
dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga
kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.
5
Referat
Trauma Thorax
6
Referat
Trauma Thorax
PRIMARY SURVEY
Airway
Assessment :
7
Referat
Trauma Thorax
8
Referat
Trauma Thorax
9
Referat
Trauma Thorax
FRAKTUR KLAVIKULA
Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai
trauma pada sendi bahu ).
Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)
Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.
Foto Rontgen tampak fraktur klavikula
Penatalaksanaan
1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.
2. Operatif : fiksasi internal
Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus
brakhialis dan pembuluh darah subklavia.
FRAKTUR STERNUM
Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada
pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan.
Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar
Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum
Sering disertai fraktur Iga.
Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti:
kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.
Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi
Pemeriksaan
Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau
gambaran sternum yang tumpang tindih.
Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda
trauma jantung).
Penatalaksanaan
10
Referat
Trauma Thorax
1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan
observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung
2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif
untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya
perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.
DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA
Kasus jarang
Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi
sternoklavikula) menonjol kedepan
Posterior : sendi tertekan kedalam
Pengobatan : reposisi
FLAIL CHEST
Definisi
Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya fraktur iga
multipel berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap
iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah: terbentuk area
“flail” segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan
mekanik pernapasan dinding dada.
Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi,
sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini
akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan
respirasi pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan flail chest.
Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan hemothoraks,
pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang akan memperberat
keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu insufisiensi respirasi dan jika
korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan berikut pneumonia dapat
berkembang.
Karakteristik
11
Referat
Trauma Thorax
12
Referat
Trauma Thorax
PNEUMOTHORAX
Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang terperangkap
dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan negatif
intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan salah satu
dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur iga pada
parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat decelerasi
atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga. Pasien akan
melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah fraktur. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks terbagi
atas tiga yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax.
Simple Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang
progresif.
Ciri:
Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
Tidak ada mediastinal shift
PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓
Penatalaksanaan: WSD
Tension Pneumothorax
Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin
lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan
mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar).
Ciri:
Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru,
mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea →
venous return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat.
13
Referat
Trauma Thorax
Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,
hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis
Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro
Penatalaksanaan:
1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula)
2. WSD
Open Pneumothorax
Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar
dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan
tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound. Terjadi kolaps total paru.
Penatalaksanaan:
1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)
2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka
3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain.
4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)
HEMATOTHORAX
Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau
tembus pada dada.
Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria
interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan,
sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat
adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi
terkumpul di dalam rongga toraks.
Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau
jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas
hemodinamik dan depresi pernapasan
Pemeriksaan
Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)
14
Referat
Trauma Thorax
15
Referat
Trauma Thorax
Indikasi pemasangan:
Pneumotoraks
Hematotoraks
Empiema
Effusi pleura lainnya
Pasca operasi toraks
Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.
Tindakan :
Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.
Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.
Indikasi pencabutan WSD :
1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi
negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.
2. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)
KONTUSIO PARU
Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat yang
tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun setelah trauma
tumpul thoraks.
Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan edema
parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial menyebabkan
kematian.
Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara
nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga, sianosis.
Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan → edema dan reaksi inflamasi → lung
compliance ↓ → ventilation-perfusion mismatch → hypoxia & work of breathing ↑
Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ↓)
Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma
Penatalaksanaan
16
Referat
Trauma Thorax
Tujuan:
Mempertahankan oksigenasi
Mencegah/mengurangi edema
Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control,
diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)
LASERASI PARU
Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras
yang disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks dan
pneumothoraks. Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena meningkatnya
tekanan intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat pada thoraks dan
robekan pada percabangan trakeobronchial atau esophagus. Perdarahan dari laserasi
paru dapat berhenti, menetap, atau berulang.
Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks
Penatalaksanaan umum : WSD
Indikasi operasi :
Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)
Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru
Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas
RUPTUR DIAFRAGMA
Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya disebabkan oleh trauma tumpul
pada daerah toraks inferior atau abdomen atas.
Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan tekanan
intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur terjadi bila
diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut.
Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks
inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain
(intratoraks atau intraabdominal).
17
Referat
Trauma Thorax
Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat kita
curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS 4 anterior,
didaerahh ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.
Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan
Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks
Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena shock
dan perdarahan pada cavum pleura kiri.
Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial
Diagnostik:
Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen
Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda abdomen
akut)
Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral, terlihat
adanya organ viseral di toraks)
CT scan toraks
Penatalaksanaan:
Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)
18
Referat
Trauma Thorax
TRAUMA ESOFAGUS
Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma tajam/tembus.
Pemeriksaan Ro toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi pleura
Diagnostik: Esofagografi
Tindakan: Torakotomi eksplorasi
19
Referat
Trauma Thorax
TRAUMA JANTUNG
Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks yang berat,
trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade jantung dengan
gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan menurunnya suara jantung.
Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat menjadi penyebab tamponade
jantung.
Kecurigaan trauma jantung :
Trauma tumpul di daerah anterior
Fraktur pada sternum
Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri, grs
mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)
Diagnostik
Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)
Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada
mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi perikardium
Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade
Penatalaksanaan
1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya
torakotomi eksplorasi emergency
2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi
dilakukannya torakotomi eksplorasi.
3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan observasi
ketat untuk mengetahui adanya tamponade
Komplikasi
Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma
ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma.
RUPTUR AORTA
20
Referat
Trauma Thorax
Ruptur Aorta sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering
adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum. Hanya
kira-kira 15% dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat mencapai
rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur aorta dari
foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1 dan 2, trakea
terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan bronkus utama kiri.
21