Laporan Kasus DISTOSIA BAHU

Oleh :

Iwan Kurnia Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
Pembimbing :

dr. Taufik Z, SpOG (K)

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Department Obstetri dan Ginekologi RS. Fatmawati Jakarta, Oktober 2006

BAB I PENDAHULUAN Insidensi distosia bahu amat bervariasi tergantung kriteria diagnosis yang digunakan. Sebagai contoh, Gross dan rekan (1987) berhasil mengidentifikasi 0,9 persen dari hampir 11.000 persalinan pervaginam yang dikategorikan sebagai mengalami distosia bahu di Toronto General Hospital. Meski demikian, distosia bahu sejati—yang baru didiagnosis ketika diperlukan manuver lain selain traksi ke bawah dan episiotomi untuk melahirkan bahu—hanya ditemukan pada 24 kelahiran (0,2 persen). Trauma nyata pada janin ditemukan hanya pada distosia bahu yang memerlukan manuver untuk melahirkan. Laporan-laporan terkini, yang membatasi diagnosis distosia bahu pada pelahiran yang memerlukan manuver, menyatakan insidensi yang bervariasi antara 0,6 sampai 1,4 persen (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000; Baskett and Allen, 1995; McFarland et al, 1995; Nocon et al, 1993). Berkisar dari 1 per 1000 bayi dengan berat badan kurang dari 3,500g, sampai 16 per 1000 bayi yang lahir di atas 4000 g. Di samping banyak studi untuk mengidentifikasi faktor predisposisi distosia bahu, lebih dari 50% kasus terjadi tanpa adanya faktor resiko. Distosia bahu dapat menjadi salah satu dari keadaan darurat yang paling menakutkan di kamar bersalin. Walaupun banyak faktor telah dihubungkan dengan distosia bahu, kebanyakan kasus terjadi dengan tidak ada peringatan. Kasus ini diangkat sebagai salah satu kejadian distosia bahu yang tidak diperkirakan sebelumnya dan bagaimana penanganan yang dilakukan dalam mengatasi masalah tersebut baik dalam hal maneuver yang dipilih dalam mengatasinya dan tindakan-tindakan yang dilakukan setelah bayi lahir, dalam hal ini termasuk resusitasi neonatus. Semoga dengan dibawakannya kasus ini dapat menjadi pelajaran bagi kita akan kasus tersebut.

2

Pasien belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya. Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pada pasien tidak ada keluhan demam. Melalui hasil pemeriksaan fisik pasien pada saat datang didapatkan keadaan umum baik. tidak ada penyulit dalam kehamilan dan kelahiran sebelumnya. gerakan janin dirasakan normal dan keluar air-air sejak 3 jam yang lalu. his 3x/10 menit lamanya 40 detik dengan kekuatan sedang relaksasi baik. Pada pemeriksaan status obstetrikus didapatkan tinggi fundus uteri (TFU) 39 cm. sesuai dengan hamil 41 minggu. presentasi kepala. usia 9 tahun dan 4 tahun. 29 tahun. batuk pilek dan keputihan. suhu 36. Selama ini pasien memeriksakan kehamilannya di bidan secara teratur. Riwayat penyakit dahulu dan keluarga tidak ada yang bermakna. Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan dan pada kehamilan sebelumnya tidak ada.BAB II Ilustrasi Kasus Ny. Pasien haid pertama kali di usia 14 tahun. dan denyut 3 .00 WIB dirujuk bidan dengan keterangan tekanan darah tinggi. M. lama menstruasi 5 hari. 3 kali ganti pembalut perhari dan tidak ada keluhan nyeri haid sebelumnya. datang ke kamar bersalin RS Fatmawati pada tanggal 12 Oktober 2006 pukul 05. Pasien mengaku hamil 9 bulan dengan hari pertama haid terakhir (HPHT) 1 Januari 2006 dan taksiran partus (TP) 8 Okrober 2006. taksiran berat janin (TBJ) 3700 gram. frekuensi nadi 92 kali permenit. kesadaran kompos mentis. Siklus haid sebelum hamil teratur dengan siklus 30 hari.9 0C dan frekuensi nafas 20 kali permenit dengan status generalis lain dalam batas normal dengan edema pada extrimitas. pasien mengeluh mules-mules. Buang air besar dan buang air kecil pasien juga tidak ada keluhan. Pasien menikah satu kali pada bulan Juni 1994. Anak pertama dan kedua lahir spontan di bidan dengan berat lahir masing-masing 2100 gram dan 3800 gram. tekanan darah 180/110 mmHg. kehamilan ini merupakan kehamilan yang ketiga.

plasenta di fundus dan index cairan amnion (ICA) 8. Ditegakkan masalah PK II dengan PEB tekanan darah 4 . Tekanan darah 180/100 mmHg. MCH 32 pg. Hasil inspeksi vulva dan uretra tenang. denyut jantung janin.000/ul. head circumference (HC) 34.6 cm. femur length (FL) 7. Setelah dilakukan analisis terhadap masalah tersebut diputuskan untuk dilakukan persalina pervaginam dengan observasu ketat terhadap his. Pasien mendapatkan terapi antibiotik intravena kedacillin 3x1 g. frekuensi nadi 104 x/mnt. gula darah sewaktu 76 mg/dl Hasil urinalisis didapatkan protein positif dua. MCV 91 fl. abdominal circumference (AC) 34.5 cm. Hasil cardiotokography (CTG) janin reaktif dengan frekuensi dasar 146. suhu afebris dan frekuensi nafas 24 x/mnt dan status generalis lain dalam batas normal.jantung janin (DJJ) 140 dpm. tanda vital ibu dan tanda-tanda infeksi intra-partum maupun kompresi tali pusat selama persalinan. variabilitas 5 -20 dengan akselerasi dan tanpa deselerasi. dan tatalaksana PEB. janin presentasi kepala tunggal hidup dengan ketuban pecah 3 jam. pembukaan 7 cm dengan kepala di Hodge II. Kesan hamil aterm janin presentasi kepala tunggal hidup (JPKTH).200/ul. tanpa adanya keluhan yang mengarah kepada perburukan PEB. dan MCHC 35 g/dl. Hasil pelvimetri klinis kesan panggul luas dengan imbang feto-pelvik baik Pemeriksaan ultrasonography (USG) di kamar bersalin tampak janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin dengan diameter biparietal (DBP) 9.2 cm dengan taksiran berat janin (TBJ) 3650 gram. Pada status obstetrikus didapatkan his 3x dalam 10 menit durasi 50 detik sedang relaksasi baik dengan djj 130 dpm. hematokrit 34%. Pemeriksaan laboratorium ditemukan hemoglobin 11. leukosit 18.5 cm. trombosit 261. Berdasarkan data yang ada ditegakkan diagnosis G3P2 hamil 41 minggu. moulage dan kaput tidak ada.8 g/dl. pemeriksaan dalam sesuai dengan PK II. Pada pemeriksaan dalam diperoleh porsio tipis. serta observasi terhadap tanda-tanda perburukan PEB. air ketuban berkurang. gerak janin saat itu masih dirasakan normal oleh pasien. PK I aktif dengan Pre-eklampsia berat. kepala di Hodge III+ dan ubun-ubun kiri lintang. Dalam 2 jam observasi pasien mengeluh ingin meneran. UUK kiri lintang dan selaput ketuban negatif.

dilakukan resusitasi neonatus dgn VTP. PB 51 cm.belakang Dengan tarikan pada ketiak. Pasien sempat dirawat 2 hari di ruangan dan kemudian pulang dalam keadaan baik dengan hasil TTGO normal. cup vakum dilepaskan dan jalan nafas bayi dibersihkan. lahir plasenta lengkap 500 gram dengan panjang tali pusat 48 cm dan ukuran 17 cm x 16 cm x 3 cm. Dengan ekstraksi vakum lahir kepala bayi dalam 5 menit. lethargi. dilakukan woods cockscrew manuver. kaput (+). namun sulit. kaki dalam waktu 7-8 menit. dengan pegangan biparietal dicoba dilahirkan seluruh bagian janin. dilakukan manuver McRobert bahu masih belum lahir. bokong. Lima belas menit setelah bayi lahir. Pada eksplorasi selanjutnya didapatkan luka episiotomi sesuai ruptur perineum grade II. dicoba untuk melakukan intubasi namun tidak dapat dilakukan karena alat tidak ada. dilahirkan badan. pemberian Meylon 6 cc dan Adrenalin 1 cc. air ketuban hijau kesan bayi tidak bugar. Bayi tidak menangis. Perdarahan kala III-IV 250 cc. BL 3900 g. Selama perawatan di NICU.fluktuatif dan direncanakan untuk mempercepat persalinan dengan ekstraksi vakum. AS 1/3/5. kesan terjadi distosia bahu. bayi tidak pernah dijenguk oleh keluarganya dan obat-obatan tidak ada yang menebusnya sehingga selama perawatan di NICU bayi tidak mendapatkan pengobatan apapun. Lahir bayi laki-laki. djj < 100 dpm. pucat. Lahir berturut-turut bahu depan. Bayi meninggal dalam 3 hari perawatan di NICU. selanjutnya perawatan oleh teman sejawat dokter anak. 5 .

Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul.Ketidak-Mampuan untuk melahirkan bahu dengan metoda umum Setelah kepala lahir. 1982). Tampaknya kecenderungan peningkatan insidensi distosia bahu sebagian disebabkan oleh meningkatnya perhatian terhadap dokumentasinya yang tepat (Nocon dan rekan. sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.BAB III Kepustakaan dan Pembahasan Terdapat sejumlah bukti bahwa insidensi distosia bahu meningkat sejak tahun 1960 sampai 1980 (Hopwood. Mungkin terjadi ketiadaan rongga antara Kepala bayi terhadap panggul maternal umumnya dikanal sebagai " tanda kura-kura". Dalam hal ini resusitasi tidak mungkin dilakukan. 1993).Impaksi bahu depan di atas symphysis . Definisi : . 6 . Hal ini tampaknya disebabkan oleh peningkatan berat lahir. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara. terjadi impaksi bahu depan pada symphysis pubis dalam diameter AP. Modanlou dan rekan (1982) menyatakan bahwa neonatus yang mengalami distosia bahu memiliki disproporsi bahu-kepala dan dada-kepala yang secara nyata lebih besar dibanding dengan bayi lain yang sama-sama makrosomik yang dilahirkan tanpa distosia. kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. sedemikian rupa sehingga sisa badan tidak dapat dilahirkan dengan metode umum.

hanya setengah dari kasus ini yang terdeteksi oleh dokter. Mereka mengajukan bahwa waktu pelahiran kepala-sampai-tubuh yang lebih dari 60 detik dianggap sebagai distosia bahu. 1998. Rerata waktu pelahiran kepala-sampai-tubuh pada kelahiran normal adalah 24 detik. 1995). namun. bahu. Spong et al. Pada pelahiran yang diperkirakan akan terjadi distosia bahu. Pada kasus lain. Komplikasi distosia bahu meliputi: 7 . sampai pelahiran lengkap seluruh anggota badan. satu atau lebih manuver mungkin digunakan sebagai profilaksis. dibanding 79 detik pada kasus-kasus distosia bahu. tapi diagnosis distosia bahu tidak tercatat. dan diagnosisnya tidak jelas. Turtle Sign Penggunaan manuver untuk menetapkan adanya distosia bahu telah menuai kritik (Beall et al. Spong dan rekan (1995) mencoba mendefinisikan distosia bahu secara lebih obyektif dengan menyaksikan 250 pelahiran yang dipilih secara acak dan menghitung interval waktu sejak pelahiran kepala. satu atau lebih manuver digunakan dan menghasilkan penyelesaian distosia bahu dengan cepat dan hasil akhir yang baik. Insidensi yang didefinisikan sebagai penggunaan manuver obstetrik lebih tinggi daripada yang dilaporkan sebelumnya (11 persen).Gambar 1.

Perdarahan postpartum .28.Faktur klavikula-humerus .. Jadi. pH hanya akan turun 0.Maternal . jika terjadi sumbatan total tali pusat selam 7 menit.Atoni . Dalam menggunakan bayi monyet pH bayi turun 0.Laseasi jalan lahir .Hypoxia/Asphyxia Dan Sequelae .04/min ketika tali pusat secara total dihambat.Kematian .Perlukaan kelahiran .kelumpuhan plexus brakhialis .Ruptur uteri Asfiksia janin sekunder akibat kompesi tali pusat dapat mengakibatkan kerusakan syaraf permanen dan bahkan kematian. Dalam distosia bahu. kecuali jika tali pusat telah dijepit dan dipotong maka sirkulasi ibu– 8 .Fetal/Neonatal .

Infeksi masa nifas setelah seksio sesarea tetap merupakan suatu masalah. Parks dan Ziel. 1978. Distosia bahu dapat dihubungkan dengan morbiditas dan bahkan mortalitas janin yang signifikan. Perdarahan pospartum . untuk membebaskan bahu yang terjepit. Terdapat satu kasus kematian neonatal. hampir separuh kasus distosia bahu memerlukan manipulasi janin langsung. selain prosedur McRoberts. merupakan risiko utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe.janin telah tiada sehingga kemungkinan untuk terjadi hypoxia janin akan semakin berkurang. Gherman dan rekan (1998) meninjau 285 kasus distosia bahu dan 25 persennya dihubungkan dengan cedera pada janin. dibanding penggunaan prosedur McRoberts sendiri. KONSEKUENSI PADA IBU. Erb palsy terjadi akibat cedera pada saraf spinalis C5-6 dan terkadang juga C7. Kerusakan akar syaraf umumnya terjadi setinggi C5 Dan C6 yang dapat berakibat lumpuh Erb-Duchenne. mencapai dua pertiga kasus. KONSEKUENSI PADA JANIN. CEDERA PLEKSUS BRAKHIALIS. Pada rangkaian penelitian ini. tapi bisa juga akibat laserasi vagina dan serviks. biasanya disebabkan oleh atonia uteri. dan empat bayi mengalami cedera pleksus brakhialis persisten. Kecacatan pleksus brakhialis sesaat adalah jenis cedera yang paling sering. Cedera pada pleksus brakhialis dapat terletak di bagian atas atau bawah dari pleksus tersebut. Namun. dan 17 persen menderita fraktur humerus. manipulasi janin langsung tidak dihubungkan dengan peningkatan angka cedera janin. 38 persen mengalami fraktur klavikula. Rusaknya plexus brachialis umumnya terjadi akibat traksi lateral kepala janin yang berlebihan. Keterlibatan saraf-saraf spinal bawah (C7-T1) selalu melibatkan cedera pada saraf di atasnya dan menyebabkan 9 . 1978). seperti manuver Woods. Kelainan ini terdiri atas paralisis otot-otot bahu dan lengan atas yang mengakibatkan lengan atas menggantung yang dapat mencapai siku. Hal ini biasanya terjadi akibat traksi pleksus brakhialis ke bawah pada pelahiran bahu depan.

tidak mungkin dilakukan identifikasi aktual terhadap contoh-contoh individual sebelum faktanya dibuktikan. Terjadi evolusi pemikiran yang cukup besar di bidang obstetrik mengenai kemampuan untuk mencegah distosia bahu selama dua dekade terakhir. Hampir 80 persen dari anak-anak ini sembuh sempurna dalam waktu 13 bulan. Fraktur klavikula relatif sering terjadi dan telah didiagnosis pada 0. dan di antara yang mengalami defek residual tidak ada yang menderita defisit sensorik maupun motorik berat pada tangan. Meski tampaknya beberapa faktor risiko jelas berhubungan dengan distosia bahu. saat praktek seksio sesarea meningkat dengan cepat. Juga menjadi jelas bahwa meramalkan—untuk kemudian mencegah—distosia bahu tidaklah mudah. Jennett dan rekan (1992) serta Gherman dan rekan (1999) mengajukan bukti bahwa cedera pleksus brakhialis dapat mendahului pelahiran itu sendiri dan dapat terjadi bahkan sebelum persalinan. Selama tahun 1970an. yang dapat mengakibatkan deformitas clawhand. Yang menarik. 1995). Fraktur jenis ini.kecacatan termasuk pada tangan. 1994. Para peneliti menyimpulkan bahwa fraktur klavikula tersendiri tidak dapat dihindari dan diramalkan serta tidak memiliki konsekuensi klinis apapun (Chez et al.4 persen bayi yang dilahirkan per vaginam di Parkland Hospital (Roberts et al. Hardy (1981) mempelajari prognosis pada 36 bayi dengan cedera pleksus brakhialis. 10 . PERKIRAAN DAN PENCEGAHAN DISTOSIA BAHU. 1995). selama tahun 1980an. Roberts et al. tampak jelas bahwa angka persalinan sesar cenderung berlebihan. dan dua di antaranya dilahirkan per abdominam. sering terjadi tanpa kejadian klinis apapun yang mencurigakan. FRAKTUR KLAVIKULA. distosia bahu ditemukan hanya pada 10 kasus. diharapkan sejumlah faktor risiko pada kehamilan dapat digunakan untuk mengidentifikasi wanita yang membutuhkan seksio sesarea untuk mengatasi distosia bahunya. Namun. meski terkadang dihubungkan dengan distosia bahu.

Serupa dengan hal itu. Sejumlah karakteristik pada ibu.FAKTOR RISIKO. 1993). Benang merah yang menghubungkan semua laporan penelitian mengenai faktor risiko untuk distosia bahu adalah peningkatan berat lahir (Nesbitt et al.Persalinan yang prolonged . termasuk obesitas. Nesbitt et al. menemukan bahwa kelainan pada persalinan kala satu dan kala dua bukan merupakan petanda klinis yang berguna untuk meramalkan terjadinya distosia bahu.Makrosomia janin . multiparitas. hal ini hanya terjadi jika diabetes yang kurang terkontrol dan berhubungan dengan maternal obesitas. Penyulit intrapartum yang dihubungkan dengan distosia bahu adalah pelahiran dengan forseps tengah (midforceps) serta persalinan kala satu dan kala dua yang memanjang (Baskett dan Allen. berpengaruh terhadap distosia bahu akibat hubungannya dengan peningkatan berat lahir. Contohnya. Keller dan rekan (1991) mengidentifikasi distosia bahu pada 7 persen dari kehamilan dengan penyulit diabetes gestasional. McFarland dan rekan (1995).Kehamilan Post-Term . 1998. 1993). dan diabetes.Kencing manis yang kurang terkontrol Walaupun banyak orang berasumsi bahwa kencing manis adalah faktor resiko yang utama untuk distosia bahu. Namun. Nocon et al. dengan menggunakan kelompok kontrol yang setara. 1995. Maternal obesitas Dan kehamilan Post-Term adalah faktor yang paling sering mengakibatkan terjadinya suatu distosia bahu. Nocon et al. janin dan intrapartum sering dihubungkan dengan terjadinya distosia bahu (Baskett dan Allen. Faktor Resiko .Riwayat distosia bahu sebelumnya . 1995. 11 .Maternal obesitas . Beberapa faktor risiko pada ibu. hubungan antara kehamilan lewat waktu dengan distosia bahu tampaknya disebabkan karena banyak janin terus tumbuh setelah usia 42 minggu .

The American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) menyimpulkan bahwa keputusan untuk melakukan seksio sesarea pada semua wanita yang diduga mengadung janin makrosomik adalah tidak tepat. meski demikian. Nocon dan rekan (1993) menemukan distosia bahu pada bayi dengan berat lahir 2260 g.0) 38 (5. kecuali terdapat kemungkinan berat lahir bayi lebih dari 5000 g pada wanita non-diabetik dan lebih dari 4500 pada wanita yang menderita diabetes. Walaupun demikian. bahkan pada janin yang diperkirakan beratnya lebih dari 4500 g. Kenyataannya. 1992) menyarankan untuk mengidentifikasi makrosomia dengan ultrasonografi dan untuk lebih bebas melakukan seksio sesarea pada distosia bahu.896 Kelahiran 0 14 (0.4) 17 (19. Tabel dibawah ini menyajikan insidensi distosia bahu yang dihubungkan dengan pengelompokan berat lahir di Parkland Hospital selama tahun 1994. sejumlah penulis (O'Leary. TABEL Insidensi Distosia Bahu Berdasarkan Pengelompokan Berat Lahir pada Bayi Tunggal yang Dilahirkan Per Vaginam tahun 1994 di Parkland Hospital Kelompok Berat Lahir ≤ 3000 g 3001-3500 g 3501-4000 g 4001-4500 g > 4500 g Segala berat 2953 4309 2839 704 91 10.1998). hampir separuh kelahiran dengan distosia bahu memiliki berat kurang dari 4000 g.9) Distosia Bahu (Persentase) 12 . Jelas terlihat bahwa distosia bahu lebih sering terjadi pada berat lahir yang lebih besar. Yang lain tidak setuju dengan konsep bahwa seksio sesarea diindikasikan untuk setiap janin yang diketahui berukuran besar.0) 97 (0.3) 28 (1. Rouse dan Owen (1999) menyimpulkan bahwa kebijakan untuk melakukan seksio sesarea profilaktik untuk bayi-bayi makrosomik akan menyebabkan dilakukannya lebih dari 1000 pelahiran sesar untuk menghindari satu cedera pleksus brakhialis permanen.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (1997. Baskett dan Allen (1995) mendapati risiko rekurensi distosia bahu yang lebih kecil (1 sampai 2 persen). 13 . Hasilnya menyimpulkan bahwa sebagian besar bukti-bukti terbaru sejalan dengan pandangan bahwa: 1. tapi hanya dua yang mengalami distosia bahu rekuren. Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan perkiraan berat lahir janin lebih dari 5000 g atau wanita diabetik yang berat lahir janinnya diperkirakan akan melebihi 4500 g. 2000) meninjau penelitian-penelitian yang diklasifikasikan menurut metode evidence-based yang dikeluarkan oleh the United States Preventive Services Task Force. Hal ini mungkin terjadi akibat lebar bahu pada bayi tersebut mungkin jauh lebih lebar dibandingkan lebar bahu pada kelahiran sebelumnya walaupun perbedaan berat lahir hanya 100 gram. Smith dan rekan (1994) mengidentifikasi kasus distosia bahu rekuren pada 5 dari 42 wanita (12 persen). 2. Ternyata bayi lahir dengan berat badan 3900 gram dan terjadi distosia bahu. Pada kasus ini distosia bahu tidak diperkirakan sebelumnya karna taksiran berat janin pasien per USG 3650 gram (walaupun dengan kemungkinan kesalahan taksiran berat janin 20%. Pengukuran ultrasonik untuk memperkirakan makrosomia memiliki akurasi yang terbatas. 4.RIWAYAT DISTOSIA BAHU SEBELUMNYA. KESIMPULAN. 3. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah karena tidak ada metode yang akurat untuk mengidentifikasi janin mana yang akan mengalami komplikasi ini. Sebaliknya. Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan adanya makrosomia bukan merupakan strategi yang beralasan. namun pasien pernah melahirkan bayi 3800 gram sebelumnya tanpa adanya kesulitan dalam persalinan. Tujuh dari para wanita ini melahirkan bayi yang lebih berat dibandingkan sebelumnya.

pelaku praktek obstetrik harus mengetahui betul prinsip-prinsip penatalaksanaan penyulit yang terkadang dapat sangat melumpuhkan ini. amat dianjurkan. Setelah menyelesaikan tahap-tahap ini. dapat diterapkan berbagai teknik untuk membebaskan bahu depan dari posisinya yang terjepit di bawah simfisis pubis ibu: 1. Pengurangan interval waktu antara pelahiran kepala sampai pelahiran badan amat penting untuk bertahan hidup. Beberapa ahli menyarankan untuk melakukan episiotomi luas dan idealnya diberikan analgesi yang adekuat. Gambar. yang dibantu dengan gaya dorong ibu. Tahap selanjutnya adalah membersihkan mulut dan hidung bayi. Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan. atau rotasi tubuh berlebihan.PENATALAKSANAAN. Usaha untuk melakukan traksi ringan pada awal pelahiran. Penekanan suprapubik sedang dilakukan oleh seorang asisten sementara dilakukan traksi ke bawah terhadap kepala bayi. Traksi yang terlalu keras pada kepala atau leher. Suprapubic Pressure (Massanti Maneuver) 14 . dapat menyebabkan cedera serius pada bayi.

2. Manuver McRoberts 15 . bersama dengan rotasi simfisis pubis ke arah kepala ibu yang menyertainya serta pengurangan sudut kemiringan panggul. Gonik dan rekan (1989) menguji posisi McRoberts secara obyektif pada model di laboratorium dan menemukan bahwa manuver ini mampu mengurangi tekanan ekstraksi pada bahu janin. Gambar. Manuver McRoberts yang ditemukan oleh Gonik dan rekan (1983) dan dinamai sesuai nama William A. yang mempopulerkan penggunaannya di University of Texas di Houston. Meski manuver ini tidak memperbesar ukuran panggul. Manuver ini terdiri atas mengangkat tungkai dari pijakan kaki pada kursi obstetris dan memfleksikannya sejauh mungkin ke abdomen. Mereka mendapati bahwa prosedur yang menyebabkan pelurusan relatif sakrum terhadap vertebra lumbal.. McRoberts. rotasi panggul ke arah kepala cenderung membebaskan bahu depan yang terjepit. Gherman dan rekan (2000) menganalisa manuver McRoberts dengan pelvimetri radiologik. Jr.

Cingulum pektorale kemudian diputar ke arah salah satu diameter oblik panggul yang diikuti pelahiran bahu depan. yang diikuti dengan pelahiran lengan tersebut. Tindakan ini sering disebut sebagai manuver corkscrew Woods. bahu depan yang terjepit dapat dibebaskan. 16 . dengan memutar bahu belakang secara progresif sebesar 180 derajat dengan gerakan seperti membuka tutup botol. Woods (1943) melaporkan bahwa. Pelahiran bahu belakang meliputi penyusuran lengan belakang janin secara hati-hati hingga mencapai dada.3. 4.

Bila hal ini tidak berhasil. 17 .5. kedua bahu janin diayun dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen. tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah diakses. Pertama. yang kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu. Rubin (1964) merekomendasikan dua manuver. yang kemudian didorong ke permukaan anterior bahu.

Bagian pertama dari manuver ini adalah mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau oksiput posterior bila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut." 7. yang diikuti dengan pelahiran secara sesar. Gross dan rekan (1987) melaporkan bahwa penekanan fundus tanpa disertai manuver lain akan "menyebabkan angka komplikasi sebesar 77 persen dan erat dihubungkan dengan kerusakan ortopedik dan neurologik (janin). Langkah kedua adalah memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina. Hibbard (1982) menganjurkan untuk menekan dagu dan leher janin ke arah rektum ibu. Manuver ini berhasil pada 91 persen kasus presentasi kepala dan pada semua kasus terjepitnya 18 . subkutan) diberikan untuk menghasilkan relaksasi uterus. Penekanan kuat pada fundus yang dilakukan pada saat yang salah akan mengakibatkan semakin terjepitnya bahu depan.Rubin Maneuver 6. Terbutaline (250 µ g. Sandberg (1999) kemudian meninjau 103 laporan kasus yang menerapkan manuver Zavanelli. Sandberg (1985) melaporkan penggunaan manuver Zavanelli untuk mengembalikan kepala ke dalam rongga panggul dan kemudian melahirkan secara sesar. dan seorang asisten menekan kuat fundus saat bahu depan dibebaskan.

dan biasanya dilakukan pada janin mati (Schramm. yaitu memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam lain. Namun. Zavenelli manoeuvre 19 . asfiksia atau kematian. Simfisiotomi tampaknya juga dapat diterapkan dengan sukses.kepala pada presentasi bokong. pada praktiknya. dan 10 neonatus menderita kerusakan otak. seperti dijelaskan oleh Hartfield (1986). 8. Fraktur klavikula biasanya akan sembuh dengan cepat. Goodwin dan rekan (1997) melaporkan tiga kasus yang mengerjakan simfisiotomi setelah manuver Zavanelli gagal— ketiga bayi mati dan terdapat morbiditas ibu yang signifikan akibat cedera traktus urinarius. terdapat delapan kasus kematian neonatal. Fraktur klavikula yang dilakukan secara sengaja dengan cara menekan klavikula anterior terhadap ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan bahu yang terjepit. enam kasus lahir mati. sulit mematahkan klavikula secara sengaja pada bayi besar. 1983). 9. dan tidak seserius cedera nervus brakhialis. Kleidotomi. Cedera pada janin biasa terjadi pada keadaan-keadaan sulit yang menerapkan manuver Zavanelli. Ruptur uteri juga pernah dilaporkan. 10.

Hyperflexi kedua kaki ( McRobert's Manoeuver) .Distosia Bahu umumnya dapat tertanggulangi sampai dengan 70% kasus oleh manoeuver ini. bahu didorong ke arah dada) dimana hal Ini menghasilkan diameter tekecil ( Rubin Manuver) R Rotation of the posterior shoulder (Pemutaran bahu belakang) . Bahu belakang diputar 180° menjadi depan.Pendekatan secara abdominal à penekanan suprapubic terhadap bahu depan (Mazzanti Manuver) . A Anterior shoulder disimpaction (disimpaksi bahu depan) .Manajemen ALARMER : A Ask for help (Minta bantuan) L Lift/hyperflex Legs . M Manual removal posterior arm (mengeluarkan bahu belakang secara manual) E R Episiotomy Roll over onto ‘all fours’(knee-chest position) bahu 20 .Seperti sekrup manoeuver.Pendekatan pervaginal à Adduction bahu depan dengan tekanan untuk mempermudah aspek bahu belakang( yaitu.

disengage dan lakukan suatu seksio sesarea Yang harus dikerjakan setelah distosia bahu terjadi : 1. Pelatihan itu merupakan seperangkat manuver yang dilakukan secara sekuensial seperti yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pelahiran per vaginam. dorong keatas. Setiap kejadian distosia bahu harus didokumentasikan dan manoeuvers apa yang digunakan untuk mengatasinya harus diuraikan sepenuhnya. yaitu: 1. Patahkan tulang klavikula atau humerus Symphysiotomy 3. The American College of Obstetricians and Gynecologists (1991) merekomendasikan langkah-langkah berikut ini—urut-urutannya bergantung pada pengalaman dan pilihan pribadi masing-masing operator: 21 . 4. fleksikan. Mencari adanya trauma pada bayi. Zavenelli manoeuver ( cephalic rep[lacement). Informed consent kepada pasien dan keluarga. Selalu ingat akan adanya resiko perlukaan jalan lahir ibu dan perdarahan postpartum. putar menjadi lintang. Meriksa dan memperbaiki laserasi jalan lahir.membalikkan gerakan perputaran dalam persalinan. Lakukan resusitasi bayi yang sesuai dan benar. Putar kepala ke OA. 3. 2. 2. Hernandez dan Wendel (1990) menyarankan perlunya pelatihan distosia bahu untuk mengatur penatalaksanaan darurat bahu yang terjepit dengan lebih baik. Penanganan aktif kala tiga.Hindari : Panik Menarik Mendorong Pivot (mengalungasi kepala secara paksa menggunakan coxy sebagai fulcrum) Jika cara-cara tersebut diatas telah dicoba berulang kali namun tidak berhasil. ada cara-cara lain yang diusulkan.

Pelahiran lengan belakang dapat dicoba. 3. namun karna selama perawatan bayi di 22 . 4. Awalnya kepala bayi dilahirkan dengan menggunakan vakum ekstraksi karna pasien juga menderita pre-eklampsia berat dengan tekanan darah yang masih fluktuatif pada saat pasien memasuki kala II. Yang termasuk dalam teknik ini adalah fraktur klavikula atau humerus depan dengan sengaja dan manuver Zavanelli. Penekanan suprapubik digunakan pada saat awal oleh banyak dokter karena alasan kemudahannya. Panggil bantuan—mobilisasi asisten. Hanya dibutuhkan satu asisten untuk melakukan penekanan suprapubik sementara traksi ke bawah dilakukan pada kepala janin. Manuver corkscrew Woods 6. Kosongkan kandung kemih bila penuh.1. Teknik-teknik lain sebaiknya hanya dilakukan pada kasus-kasus ketika manuver lain telah gagal. bila manuver ini gagal. Tiap asisten memegangi satu tungkai dan memfleksikannya paha ibu tajam ke arah abdomen. Pada saat ini dilakukan upaya untuk melakukan traksi ringan. hal ini biasanya sulit dilakukan. tapi bila lengan belakang dalam posisi ekstensi sempurna. Setelah bayi lahir sebenarnya kemungkinan bayi masih dapat terselamatkan dengan apgar score 1/3/5. Namun. 7. Manuver-manuver ini biasanya dapat mengatasi sebagian besar kasus distosia bahu. Lakukan episiotomi luas (mediolateral atau episioproktotomi) untuk memperluas ruangan di posterior. Manuver McRoberts memerlukan dua asisten. dan bahu dapat dilahirkan dalam waktu 7-8 menit dengan menggunakan wood’s cookscrew manuver. 2. dan dokter anak. langkah-langkah berikut dapat dicoba: 5. Tetapi pada kasus ini sempat terjadi turtle sign dimana kemungkinan tali pusat terjepit selama terjadinya distosia bahu dan kemungkinan rongga dada bayi tidak dapat berkembang selama distosia bahu karna ruangan yang terlalu sempit antara rongga dada bayi dengan panggul ibu. Penanganan distosia bahu pada kasus ini sudah benar. anestesiolog. Dalam 5 menit kepala bayi lahir tanpa adanya kesulitan.

tidak ada obatobatan yang diberikan. Bayi meninggal pada hari ke 3 perawatan dengan penyebab kematian asfiksia berat. jadi selama perawatan bayi. 23 .NICU keluarga pasien tidak ada yang pernah menjenguk dan menebus obatobatan yang telah diresepkan.

Selalu ingat akan tatalaksana distosia bahu (ALARMER) 3. 24 . 2. Selalu antisipasi dan siap-siap akan kemungkinan terjadinya suatu distosia bahu karna sebagian besar kasus terjadi tanpa diduga sebelumnya dan tanpa adanya suatu faktor resiko. jangan mendorong dan jangan memutar kepala bayi dengan menggunakan leher atau kepala bayi. Bila distosia bahu terjadi.BAB IV Kesimpulan 1. jangan menarik. jangan panik.

5. Analysis of McRoberts' maneuver by x-ray pelvimetry. Erb's palsy: concepts of causation. Lonsdorf DB. Shoulder dystocia. Goodwin TM. Kan. Wong GY. Gobbo R.: American Academy of Family Physicians. Leawood. Obstet Gynecol 2000. 7. Elective delivery in diabetic pregnant women. How to teach using mannequins (this example uses the shoulder dystocia scenario). Turner MJ. Muffley P. Byrne BM. Lam MH. 3. Edwards RK. 2002:67.95:43-7. Irion O. Mocanu EV. Gherman RB.5 kg: an analysis by parity. Boulvain M.(2):CD001997. Irion O. November 2002 (replaces practice pattern no. Sokol RJ. 6. Baxley EG. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis.80:87-92. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Blackwell SC.92:229-33. In: ALSO: advanced life support in obstetrics instructor course syllabus. In: ALSO: advanced life support in obstetrics provider course syllabus.(2):CD000938.100:115-9. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Lao TT. Kan. 7. Am J Obstet Gynecol 2001. October 1997). Boulvain M. 25 . for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Stallings SP. Johnson JW. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000. Nesbitte T. 2. Cochrane Database Syst Rev 2003. 4. Tramont J. Sandmire HF. Obstet Gynecol 2000. 2000. Cochrane Database Syst Rev 2003. DeMott RK. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4. 9. ACOG practice bulletin no. Int J Gynaecol Obstet 2003.185:268-74. 8. Obstet Gynecol 2002.BAB V Referensi 1. Stan C.: American Academy of Family Physicians.95(6 pt 1):941-2. Reappraisal of neonatal clavicular fracture: relationship between infant size and neonatal morbidity. 40: shoulder dystocia. 10. Eeawood. Greene RA.