TUMOR KELENJAR SALIVA : TUMOR PAROTIS DAN TUMOR

KELENJAR SALIVA LAINNYA

TUGAS UJIAN PROFESI BEDAH MULUT

Oleh:

SELVIAWATI KURNIA
NIM 041610101025

Pembimbing:

drg. Budi Sumarsetyo, Sp. BM

BAGIAN BEDAH MULUT

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2010
 BAB I

PENDAHULUAN

Tumor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis. Dari tiap 5 tumor
kelenjar liur, 4 terlokalisasi di glandula parotis, 1 berasal dari kelenjar liur kecil atau
submandibularis dan 30 % adalah maligna. Disebutkan bahwa adanya perbedaan
geografik dan suku bangsa: pada orang Eskimo tumor ini lebih sering ditemukan,
penyebabnya tidak diketahui. Sinar yang mengionisasi diduga sebagai faktor etiologi. 1,2,3

Dalam rongga mulut terdapat 3 kelenjar liur yang besar yaitu kelenjar parotis,
kelenjar submandibularis, dan kelenjar sub lingualis. Kelenjar parotis merupakan kelenjar
liur utama yang terbesar dan menempati ruangan di depan prosesus mastoid dan liang
telinga luar. Tumor ganas parotis pada anak jarang didapat. Tumor paling sering pada
anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya jenis derajat rendah. Massa dalam
kelenjar liur dapat menjadi ganas seiring dengan bertambahnya usia. Prevalensi tumor
ganas yang biasanya terjadi pada orang dengan usia lebih dari 40 tahun adalah 25 %
tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah sampai dua pertiga dari
seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. 1,2,3,4

Keganasan pada kelenjar liur sebagian besar asimtomatik, tumbuhnya lambat,

dan berbentuk massa soliter. Rasa sakit didapatkan hanya 10-29% pasien dengan
keganasan pada kelenjar parotisnya. Rasa nyeri yang bersifat episodik mengindikasikan
adanya peradangan atau obstruksi daripada akibat dari keganasan itu sendiri. Massa pada
kelenjar liur yang tidak nyeri dievaluasi dengan aspirasi menggunakan jarum halus ( Fine
Needle Aspiration) atau biopsi. Pencitraan menggunakan CT-Scan dan MRI dapat
membantu. Untuk tumor ganas, pengobatan dengan eksisi dan radiasi menghasilkan
tingkat kesembuhan sekitar 50%, bahkan pada keganasan dengan derajat tertinggi. 2,3
 BAB II

KELENJAR PAROTIS

2.1 Anatomi Kelenjar Parotis

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar

parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram
dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning ( yellowish) terletak
dibawah meatus akustik eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus. 4

Gambar 2.1

Proyeksi Kelenjar Parotis Terhadap Organ Lain5

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk
segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk
seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan
superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada
permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik
eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf
auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh
kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus
limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma. 4

Gambar 2.2

Penampang samping letak kelenjar parotis6

 Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan
sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh
telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior muskulus stemokleidomastoideus. Bagian
dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus
stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di
bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial ptetygoideus. Bagian
lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan
lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat
dengan struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta cabangnya, arteri
karotis eksterna beserta cabangnya, kelenjar limfa, cabang auriculotemporalis dari nervus
trigerninus dan nervus fasialis. 4

Pendarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-
cabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui
vena yang keluar dari kelenjar parotis. 4

Nodul kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis
(kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar
limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian
superficial dari kelenjar diatas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar
limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal
atas.4

Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang
petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. Serabut
postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal. 4

Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan

Stensen’s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2; lokasi biasanya ditandai
oleh papilla kecil. 4
 Gambar 2.3

Muara dari duktus parotis5

Gambar 2.4

Kelenjar parotis kiri, permukaan anteromedial 6

2.2 Fisiologi Kelenjar Parotis

Setiap hari diproduksi 1 sampai 2 liter air liur dan hampir semuanya ditelan dan
direabsorbsi. Proses sekresi dibawah kendali saraf otonom. Makanan dalam mulut
merangsang serabut saraf yang berakhir pada nucleus pada traktus solitaries dan pada
akhirnya merangsang nukleus saliva pada otak tengah. Pengeluaran air liur juga
dirangsang oleh penglihatan, penciuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus
saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus menghambat produksi air lir
seperti pada kecemasan yang menyebabkan mulut kering. Obat-obatan yang menghambat
aktivitas parasimpatis juga menghambat produksi air liur seperti obat antidepresan,
tranquillizers, dan obat analgesic opiate dapat menyebabkan mulut kering (Xerostomia). 7

Air liur terdiri atas air dan mucin, membentuk seperti lapisan gel pada mukosa oral
dan membasahi makanan (lubrikasi). Lubrikasi penting untuk mengunyah dan
pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan untuk ditelan. Air liur juga
mengandung amylase, yang berperan dalam pencernaan karbohidrat. Air lir mengandung
enzim antibakteri seperti lysozyme dan immunoglobulin yang membantu mencegah infeksi
serius dan mengantur flora bakteri yang menetap di mulut. Saluran air liur relative
impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium, bikarbonat,kalsium, magnesium, ion
fosfat dan air. Jadi produk akhir dari kelenjar air liur adalah hipotonik, cairan yang bersifat
basa yang kaya akan kalsium dan fosfat. Komposisi ini penting untuk mencegah
demineralisasi enamel gigi.7
 Gambar 2.5

Letak kelenjar parotis tampak depan7

Gambar 2.6

Letak kelenjar parotis dari sisi samping7

Gambar 2.7

Struktur mikroskopis kelenjar air liur7

 BAB III

TUMOR PAROTIS

3.1 Definisi

Menurut kamus kedokteran Dorland edisi 29, Tumor didefinisikan sebagai

pertumbuhan baru suatu jaringan dengan multiplikasi sel-sel yang tidak terkontrol dan
progresif, disebut juga neoplasma. Kelenjar Parotis adalah kelenjar air liur terbesar yang
terletak di depan telinga.8

3.2 Epidemiologi

Tumor pada kelenjar liur relatif jarang terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari
seluruh keganasan pada kepala dan leher. Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan
dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor
pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor
berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini adalah adenoma pleomorphic jinak ( benign
pleomorphic adenomas).8,9,10,11

3.3 Presentasi

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa
berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pembesaran
menyeluruh atau berulang dari kelenjar yang terkena sepertinya akibat kalkulus atau
peradangan dan pembesaran kelenjar air liur global yang jarang dapat dilihat pada
penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, myxoedema, sindroma Cushing, dan peminum
alcohol. Pembesaran kelenjar parotis juga dapat dilihat pada anorexia nervosa. Pasien
dengan tumor jinak atau keganasan derajat rendah dapat menampilkan gejala
pertumbuhan massa yang lambat untuk beberapa tahun. 12,13

Pertumbuhan yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan
perubahan ke arah keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf
fasialis (N.VII) umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya
nampak pada 3% dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk. Tumor ganas pada
kelenjar parotis dapat meluas ke area retromandibular dari parotis dan dapat menginvasi
lobus bagian dalam, melewati ruangan parapharyngeal. Akibatnya, keterlibatan dari saraf
kranial bagian bawah dapat terjadi berupa disfagia, sakit dan gejala pada telinga. Lebih
lanjut lagi dapat melibatkan struktur disekitarnya seperti tulang petrosus, kanal auditorius
eksternal, dan sendi temporomandibular. Error! Bookmark not defined.
Tumor ganas dapat
bermetastasis ke kelenjar limfe melalui ruangan parapharyngeal dan ke rangkaian jugular
bagian dalam, dan ke pre-post facial nodes. 13

Gambar 3.1

Adenoma Pleomorphic 14

Menurut Armstrong et al, sebanyak 16 % dari pasien dengan tumor parotis dan
8% pasien dengan tumor pada submandibula atau sub lingual secara klinis menunjukkan
keterlibatan kelenjar limfe pada penampilannya. 15

3.4 Pemeriksaan

Pada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah

kepala-leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan penyakit tertentu
yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini (diabetes,sirosis,hepatitis,
alkoholisme). Juga obat-obat seperti opiate, antihipertensi, derivate fenotiazin, diazepam,
dan klordiazepoksid dapat menyebabkan pembengkakan, karena obat-obat ini
menurunkan fungsi kelenjar ludah.16

Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan
apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit dan selaput
lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis. Kadang-kadang pada
inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan sekitarnya, dan langsung tampak adanya
trismus. Penderita juga harus diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas
yangmungkin lolos dari perhatian kita. 16

Palpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi tumor
dengan tepat, ukuran (dalam cm), bentuknya, konsistensi, dan hubungan dengan
sekelilingnya. Jika mungkin palpasi harus dilakukan bimanual. Palpasi secara sistematis
dari leher untuk limfadenopati dan tumor Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan.
Berikut ini kelainan patologi yang dapat terjadi : 16

1) Penyakit dengan metastase ke kelenjar lymph

2) Reactive lymph nodes

3) HIV infection

4) Sarcoidosis

5) Masseteric hypertrophy

6) Prominent transverse cervical process of C1

7) Chronic parotitis

8) Lymphangioma (paediatric)

9) Haemangioma.

3.5 Pemeriksaan Pelengkap

Pemeriksaan sitologik (biopsi jarum kecil) sangat penting dalam diagnostic

pembengkakan yang dicurigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini pada umumnya
dapat dicapai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas tumor klinis dan sitologik
benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan tambahan dengan pencitraan. 16

Foto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada gangguan
tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnostic diferensial (batu kelenjar ludah; kelenjar
limfe yang mengalami kalsifikasi). Foto toraks diperlukan untuk menemukan kemungkinan
metastasis hematogen. Dengan ekografi atau CT, tetapi lebih baik lagi dengan MRI dapat
diperoleh gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya: ukuran,
lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma pleomorf dapat
dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan MRI. Metode ini tidak dapat
membedakan antara tumor benigna dan maligna. Pemeriksaan dengan rontgen kontras
glandula parotidea dan glandula submandibularis (sialografi) diperlukan untuk
pemeriksaan lebih lanjut inflamasi (kronik) atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk
diagnosis diferensial.16

3.6 Tumor Jinak Kelenjar Liur

3.6.1 Tumor Jinak Kelenjar Liur pada Anak-Anak

Tumor kelenjar jinak yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma
kelenjar parotis. Kulit terletak di bawah massa mempunyai perubahan warna kebiru-biruan,
dan kemungkinan terdapat fluktuasi dalam ukuran dari massa bila anak menangis. Tumor
ini akan menunjukkan peningkatan ukuran yang sedikit demi sedikit selama empat sampai
enam bulan pertama kehidupan, tetapi mulai tampak resolusinya pada usia dua tahun.
Yang mirip dengan hemangioma adalah limfangioma, yang juga timbul pada daerah
kelenjar parotis. Adenoma pleomorfik merupakan tumor ketiga terbanyak yang ditemui,
dan paling sering tumor padat, ditemukan pada anak-anak. Tumor jinak lain termasuk
neurofibroma dan lipoma. Tumor kelenjar liur pada anak-anak paling sering mengenai
kelenjar parotis, sedang daerah submandibula dan kelenjar liur minor jarang terjadi. 1

3.6.2 Tumor Jinak Kelenjar Liur pada Dewasa

A. Adenoma Pleomorfik

Tumor campur jinak ini menyebabkan 75 % kelenjar parotis, baik jinak maupun
ganas pada dewasa. Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak
sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan
telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau
kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor
jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat.
Reseksi bedah total merupakan satu-satunya terapi. Perawatan sebaiknya dilakukan untuk
mencegah cedera pada saraf fasialis dan saraf dilindungi walaupun jika letaknya sudah
berdekatan dengan tumor.1,13
 Tumor dapat berkembang pertama kali pada lobus profunda dan meluas ke
daerah retromandibula. Pada keadaan ini saraf fasialis dilindugi secara hati-hati dan di
retraksi dengan lembut sehingga tumor dapat diangkat dari lokasinya yang dalam ke ruang
parafaringeal. Kadang-kadang adenoma pleomorfik lobus profunda tampak di dalam mulut.
Hal ini dapat kita sadari dengan adanya deviasi palatum mole dan arkus tonsilaris ke garis
tengah oleh massa lateral dari daerah tonsil. Reseksi sebaiknya dilakukan melalui leher
daripada melalui dalam mulut. Ketika mengangkat tumor parotis, seluruh lobus superficial,
atau bagian kelenjar lateral dari saraf fasialis, diangkat sekaligus untuk keperluan biopsy,
dipotong dengan mempertahankan saraf fasialis. Pemeriksaan patologis dari pemotongan
beku tidak dapat memberikan asal tumor yang sebenarnya dan operasi radikal mungkin
dibutuhkan jika hasil pemotongan permanen sudah diperoleh. “Pelepasan” adenoma
pleomorfik pada lobus superficial kelenjar parotis tidak dianjurkan karena kemungkinan
kekambuhan yang tinggi.1,13

Gambar 3.2

Adenoma pleomorfik 17

Secara histologi, adenoma pleomorfik berasal dari bagian distal saluran liur,
termasuk saluran intercalated dan asini. Campuran dari epitel, mioepitel dan bagian
stroma diwakilkan dengan namanya: tumor campur jinak. Dari ketiga jenis diatas dapat
lebih mendominasi dibandingkan jenis lain namun ketiga jenis tersebut harus ada untuk
mengkonfirmasi diagnosis.1,13

Pada saat operasi massa tumor tampak berkapsul, tetapi pemeriksaan patologis
menunjukkan perluasan keluar kapsul. Jika seluruh tumor dengan massa kelenjar parotis
yang normal mengelilingi tumor direseksi, insidens kekabuhannya kurang dari 8 persen.
Seadandainya adenoma pleomorfik kambuh, terdapat kemungkinan cedera yang besar
pada paling sedikit satu dari bagian saraf fasialis ketika tumor direseksi ulang. 1,13

Meskipun tumor ini dianggap jinak, terdapat kasus kekambuhan yang berkali-kali
dengan pertumbuhan yang berlebihan di mana tumor meluas dan mengenai daerah
kanalis eksterna dan dapat meluas ke rongga mulut dan ruang parafaringeal. Tumor yang
kambuh dapat mengalami degenerasi maligna, tetapi insidens ini kurang dari 6 persen.
Terapi iradiasi terhadap tumor yang kambuh berulang kali dan tidak dapat direseksi
diberikan pengobatan paliatif. 1,13

Gambar 3.3

Adenoma Pleomorfik 18

Diagnosis banding untuk adenoma pleomorfik adalah neoplasma maligna:

karsinoma kistik adenoid, adenokarsinoma polimorfik derajat rendah, neoplasma adnexa
dalam, dan neoplasma mesenkimal. Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik
adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pelomorfik adenoma ( carcinoma ex-
pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis ( benign
metastazing mixed tumors).19

Prognosis adenoma pleomorfik adalah sempurna, dengan angka kesembuhan

mencapai 96 %.19

B. Limfomatosum Adenokistoma Papilar (Tumor Warthin)

Tumor jinak kelenjar liur lain yang relative sering. Tumor ini paling sering terjadi
pada pria usia 50-60 tahun dan ada hubunganya dengan faktor resiko merokok. Tumor ini
juga merupakan tumor yang paling sering terjadi bilateral. Tumor ini dikenali berdasarkan
histologinya dengan adanya struktur papil yang tersusun dari lapisan ganda sel granular
eusinofil atau onkosit, perubahan kistik, dan infiltrasi limfostik yang matang. 19

Gambar 3.4
 Gambaran histopatologi tumor warthin pada kelenjar parotis 20

Tumor ini berasal dari epitel duktus ektopik. CT-Scan dapat menunjukkan suatu massa
dengan batas jelas pada bagian postero-inferior dari lobus superficial parotis. Jika
pemeriksaan radiosialografi dilakukan maka dapat dilihat peningkatan aktivitas yang
berhubungan dengan adanya onkosit dan peningkatan isi dari mitokondrianya. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histology. 19

Gambar 3.5

Tumor Warthin 21

Terapi terdiri dari reseksi bedah dengan melindungi saraf fasialis. Tumor ini
berkapsul dan tidak mungkin kambuh. Error! Bookmark not defined.

Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu:1,19

(1) Adenoma oksifil (sel asidofilik)

(2) Adenoma sel serosa
(3) Onkositoma

Terapi serupa pada adenoma pleomorfik.

Ruang parafaringeus merupakan daerah asal primer untuk tumor jinak. Paling
sering adalah tumor kelenjar liur yang timbul dari lobus profunda kelenjar parotis dan
meluas ke dalam ruang parafaringeal. Tumor yang berasal neurogenik seperti schwanoma
mungkin berasal pada daerah ini dari saraf vagus atau jaras simpatetik servikalis. Tumor
ini nampak sebagai massa lunak yang menekan dinding faring lateral ke arah medial.
Tumor ini sebaiknya dilakukan pendekatan melalui leher daripada dalam mulut karena
adanya pembuluh darah yang besar dan saraf kranialis yang penting pada ruang ini.
Arteriogram pendahuluan tidak hanya menunjukkan efek tumor pada lokasi dari arteri
karotis interna tapi juga berguna dalam mendeteksi tumor kemodektoma atau tumor
neurogenik dalam ruangan ini.1
 Tumor yang paling sering pada ruang parafaringeal adalah adenoma pleomorfik.
Kedua yang tersering adalah karsinoma adenokistik maligna. Kelompok terbesar dari
tumor-tumor lain adalah yang berasal dari neurogenik, seperti schwanoma dan neuroma.
Beberapa tumor dari ruangan parafaringeal sebaiknya ditangani, melalui pendekatan
trans-servikal eksternal. Tindakan ini akan memberikan control yang lebih baik terhadap
pembuluh darah utama pada daerah ini. Juga mencegah metastasis tumor, yang dapat
terjadi pada pendekatan melalui transoral. Karena edema pasca operasi yang luas dapat
terjadi, sering dibutuhkan trakeostomi.1

Tabel 3.1 Perbedaan Massa-Massa Pada Kelenjar Liur16

Kemungkinan Keganasan
Jinak Ganas
Meningkat

1.Parotis 1. Submandibula 1. Kelenjar liur minor

2.Usia Muda 2. Paresis 2. Lebih tua

3.Wanita 3. Keras 3. Pria

4.Fungsi saraf fasialis utuh 4. tumbuh cepat 4. Paralisis

5.Kistik 5. Rasa tidak enak 5. Keras seperti batu

6.Durasinya lama (>2 tahun) 6. Onset cepat (<>

7.Asimptomatik 7. Nyeri

8.Tidak adenopati 8. Adenopati servikal

3.7 Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur

3.7.1 Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Anak

A. Karsinoma Mukoepidermoid

Tumor ganas parotis pada anak jarang. Tumor paling sering pada anak adalah
karsinoma mukoepidermoid, biasanya derajatnya rendah. Tumor ini merupakan jenis
terbanyak dari keganasan kelenjar liur yang diakibatkan oleh radiasi. Insidens kejadian
paling tinggi didapat pada usia antara dekade 30-40. Hampir 75% pasien mempunyai
gejala pembengkakan yang asimtomatis, 13 % dengan rasa sakit, dan sebagian kecil
lainnya dengan paralisis nervus fasialis. Tumor ini berasal dari sel epithelial interlobar dan
intralobar duktus saliva. Tumor ini tidak berkapsul, dan metastasis kelenjar limfe ditemukan
sebanyak 30-40 %. Penentuan derajat keganasan berdasarkan patologi klinik terdiri atas
derajat rendah,menengah, dan tinggi.1,22

Tumor derajat rendah menyerupai adenoma pleomorfik (berbentuk oval,batas

tegas, dan adanya cairan mukoid). Tumor derajat menengah dan derajat tinggi ditandai
dengan adanya proses infiltratif. Pasien-pasien usia muda biasanya berderajat rendah. 22

Pada keadaan tertentu,bahkan setelah dilakukan reseksi adekuat, jika terdapat

bukti penyakit metastasis, terapi radiasi pasca-operasi disarankan. Perlu dipertimbangkan
secara hati-hati untuk memberikan radiasi pada anak untuk mendapatkan gambaran
komplikasi potensial yang akan datang. Pada keadaan tertentu seperti jika timbul invasive
pada saraf atau pembuluh darah, atau timbulnya penyakit metastasis perlu dilakukan
radiasi.22

B. Adenokarsinoma

Merupakan keganasan parotis kedua paling sering pada anak-anak. Tumor ini
terdapat pada 4 % dari seluruh tumor parotis dan 20 % dari tumor saliva minor. Sebagian
besar pasien tanapa gejala (80%), 40 % dari tumor ditemukan terfiksasi pada jaringan
diatas atau dibawahnya, 30 % pasien berkembang metastasis ke nodus servikal, 20 %
menderita paralisis nervus fasialis, dan 15 % merasa sakit pada wajahnya. 22,23,24

Tumor ini berasal dari tubulus terminal dan intercalated atau strained sel duktus. Jenis
jenis yang lain adalah jenis keganasan yang tidak berdiferensiasi yang secara keseluruhan
mempunyai angka harapan hidup yang buruk. Kanker sel asini dan karsinoma adenokistik
pada awalnya hampir mempunyai perjalanan penyakit yang jinak, dengan harapan hidup
yang lama, hanya menunjukkan kekambuhan terakhir pada daerah yang pertama kali
timbul atau distal dari daerah tersebut atau metastasis paru. Terapi tetap reseksi
adekuat,total, regional. 22,23,24
3.7.2 Tumor Ganas Kelenjar Liur pada Dewasa

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan bahwa massa dalam kelenjar liur

menjadi ganas bertambah besar, pada umumnya yang sering terjadi pada orang dengan
usia 40 tahun adalah 25 % tumor parotis, 50 % tumor submandibula, dan satu setengah
sampai dua pertiga dari seluruh tumor kelenjar liur minor adalah ganas. 1

Berdasarkan derajat keganasannya, tumor kelenjar liur dapat dibagi menjadi

derajat tinggi, sedang, dan rendah. 1

A. Tumor Ganas Derajat Tinggi

Yang termasuk derajat tinggi yaitu: 1

(1) Karsinoma mukoepidermoid

(2) Karsinoma sel skuamosa

(3) Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi

(4) Karsinoma adenokistik (silindroma)

Karsinoma adenokistik (silindroma) merupakan tumor kelenjar liur spesifik yang

termasuk tumor dengan potensial ganas derajat tinggi. Tumor ini di dapat pada 3 % dari
seluruh tumor parotis, 15 % tumor submandibular, dan 30 % tumor kelenjar liur minor.
Sebagian dari pasien merasa asimptomatik, walaupun sebagian besar tumor terfiksasi
pada struktur di atas atau di bawahnya. Keterlibatan tulang terdapat pada 1,5 kasus, 25 %
terdapat rasa sakit di wajah, 20 % terdapat keterlibatan nervus fasialis, dan metastasis
limfatik terjadi sebanyak 15 %. Tumor ini ditandai dengan penyebaran perineural awal.
Asal tumor ini dipikirkan dari sel mioepitel. Terdapat 3 pola pertumbuhan yaitu: cribriform,
solid, dan tubular. Tumor ini berbeda dari tumor-tumor sebelumnya karena mempunyai
perjalanan penyakit yang panjang ditandai oleh kekambuhan lokal yang sering, dan
kekambuhan dapat terjadi setelah 15 tahun. Penderita dengan karsinoma adenokistik
mempunyai angka harapan hidup tinggi hingga lima tahun, angka harapan hidup yang
secara keseluruhan sepuluh tahun ditemukan kurang dari 20 persen. 1,22
 Terapi tumor ganas derajat tinggi meliputi reseksi bedah radikal tumor primer, jika
perlu struktur vital yang berdekatan seperti mandibula, maksila, dan bahkan tulang
temporalis. Agar eksisi yang sempurna pada tumor-tumor ganas ini, bagian saraf fasialis
yang berdekatan dengan tumor harus dieksisi. Pencangkokan saraf untuk mengembalikan
kontinuitas saraf dapat dipertimbangkan manfaatnya karena dapat mengembalikan fungsi
saraf fasialis tersebut. Jika telah menunjukkan paralisis saraf fasialis, maka prognosisnya
buruk.1

Tabel 3.2 Tumor-Tumor Ganas Kelenjar Liur Pada Orang Dewasa1

Nama Tumor Ganas keterangan

Karsinoma mukoepidermoid Derajat rendah

Derajat tinggi
Karsinoma adenokistik
Kanker sel asini
Adenokarsinoma Menghasilkan mucus
Tidak berdiferensiasi
Karsinoma yang timbul pada adenoma
pleomorfik
Karsinoma sel clear

B. Tumor Ganas Derajat Sedang dan Rendah

Yang termasuk jenis tumor derajat ini adalah karsinoma mukoepidermoid dan
karsinoma sel asini. Jika tumor-tumor ini terjadi pada daerah kelenjar parotis,dilakukan
parotidektomi total dan saraf fasialis dilindingi jika perlindingan ini tidak membahayakan
reseksi total dari keganasan. Invasi langsung pada saraf akan menghalangi perlindungan
bagian saraf tersebut. Potongan beku harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya invasi
saraf, dan invasi ini selalu terjadi pada bagian kranial. Jika memungkinkan dilakukan
cangkok saraf pada waktu reseksi bedah. 1

Pembedahan leher radikal bukan merupakan bagian rutin dari reseksi awal untuk
keganasan parotis tetapi dibutuhkan jika teraba adanya metastasis servikal atau jika
terdapat kekambuhan tumor ganas pada daerah parotis. Pembedahan leher radikal
digabung dengan reseksi parotis radikal yang luas. Jika pada waktu operasi ditemukan
bahwa salah satunya berhubungan dengan tumor ganas parotis, prosedur yang lebih
disukai adalah parotidektomi total denga pengangkatan sekitarnya, jaringan lunak yang
berdekatan. Saraf fasialis dilindungi jika tidak membahayakan reseksi tumor. Cangkok
saraf fasialis dilakukan jika mungkin, khususnya jika jaras saraf harus direseksi. Jika
mungkin, bagian dari mata dilindungi, karena ini akan menyebabkan sejumlah masalah
yang besar pasca-operasi. Nodus digastrikus bagian atas dan nodus-nodus di daerah
kelenjar parotis diangkat pada waktu prosedur operasi awal. Jika nodus-nodus ini
menunjukkan keganasa, dianjurkan pembedahan leher radikal komplit atau pengobatan
radiasi pasca-operasi. 1

Karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi dan karsinoma sel skuamosa

merupakan tumor yang kemungkinan besar dapat menimbulkan metastasis servikal.
Terdapat insiden sebesar 40 % adanya metastasis untuk karsinoma sel skuamosa dan 16
% untuk karsinoma mukoepidermoid derajat tinggi. Karsinoma adenokistik,
adenokarsinoma, dan karsinoma asini dapat bermetastasis langsung ke leher tetapi
kemungkinan besar menyebar oleh karena perluasan langsung. Tumor ini juga
kemungkinan besar menimbulkan metastasis secara hematogen ke paru-paru. Dilakukan
reseksi untuk tumor-tumor parotis ini dan nodus subdigastrikus. Jika pada saat itu
ditemukan terdapat metastasis, dapat dilakukan pembedahan leher total. 1

Paralisis saraf fasialis merupakan tanda prognosis buruk, hal ini juga merupakan
indikasi dari kemungkinan terbesar adanya metastasis servikal dan merupakan indikasi
untuk dilakukan pembedahan leher radikal. 1

Untuk terapi pasca-operasi dianjurkan terapi radiasi untuk kebanyakan tumor

parotis ganas. Terapi radiasi tambahan dapat menurunkan angka kekambuhan total.
Terapi radiasi bukan merupakan terapi pengganti untuk reseksi bedah yang adekuat dan
tidak menurunkan angka kekambuhan jika batas tumor positif. 1

Prognosis untuk dewasa dengan tumor parotis ganas tergantung dari stadium dan
ukuran tumor pada saat ditemukan, ada atau tidaknya paralisis saraf fasialis, dan
menunjukkan metastasis servikal. Patologi spesifik dari tumor penting dalam memastikan
harapan hidup dan prosedur operasi yang luas diperlukan. Keluhan awal dari nyeri dalam
beberapa penelitian menunukkan tanda prognosis yang buruk. 1,15,16,19
 Tabel 3.3 Klasifikasi TNM dari Tumor Kelenjar Liur1

Tumor Primer (T)

T1 Diameter tumor terbesar 2 cm atau kurang tanpa perluasan lokal yang berarti (*)

T2 Diameter tumor terbesar lebih dari 2 cm tapi tidak lebih dari 4 cm tanpa perluasan
lokal yang berarti

T3 Diameter tumor terbesar lebih dari 4 cm tapi tidak lebih dari 6 cm tanpa perluasan
lokal yang berarti

T4a Diameter tumor terbesar lebih dari 6 cm tanpa perluasan lokal yang berarti

T4b Berbagai ukuran tumor dengan perluasan lokal yang berarti (*)

(*) Perluasan lokal yang berarti dijelaskan sebagai tumor yang melibatkan kulit, jaringan
lunak, tulang, atau saraf lingual atasu fasialis 1

2.1 Karsinoma sel asini

Terjadi pada sekitar 3 % dari tumor parotis. Tumor ini menyerang lebih banyak
wanita dibanding pria. Puncak insidens antara usia dekade 5 dan 6. Terdapat metastasis
ke nodus servikal pada 15% kasus. Tanda patologik khas adalah adanya amiloid. Asal
mula sel ini dipikirkan dari komponen serosa asinar dan sel duktus intercalated. 24

2.2 Karsinoma sel skuamosa

Umumnya terjadi pada pria usia tua dan ditandai dengan pertumbuhan cepat.
Insiden metastasis ke nodus limfatikus sebanyak 47 %. Tumor ini biasanya terdapat pada
kelenjar parotis. Tumor ini dipikirkan berasal dari sel duktus ekskretorius. 24

2.3 Karsinoma duktus saliva

 Tumor ini jarang, menyerupai kanker duktus mammae. Duktus Stensen lebih
sering terkena dibandingkan dengan duktus Wharton. Tumor ini memiliki kecenderungan
untuk terjadi berulang pada tempat yang sama (35%) dan dapat berkembang ke
metastasis jauh (62%), dengan hanya 23 % pasien yang dapat hidup selama 3 tahun. 22,24

2.4 Karsinoma mioepitel

Tumor ini jarang. Tumor ini unik karena terdapat diferensiasi mioepitel dengan
struktur immunohisto-kimia dan struktur ultra yang unik. Diobati dengan radiasi pasca
operasi dan kemoterapi jika diindikasikan. 24

2.5 Onkositoma maligna

Serupa dengan variasi benigna kecuali ditandai dengan adanya metastasis jauh,
metastasis ke nodus servikal, dan pembuluh darah, saraf, atau invasi ke limfatik. 24

2.6 Lesi limfoepitel maligna

Tumor ini jarang, ditandai dengan adanya area jinak dan ganas pada satu tumor.
Bagian maligna mewakili kanker anaplastik yang berasal dari duktal. Metastasis ke nodus
limfatikus telah berulang kali ditemukan. 24

2.7 Limfoma maligna

Limfoma maligna primer dari kelenjar saliva jarang, pada umumnya di dapat pada
lelaki usia tua. Hal ini juga diamati pada sekitar 5-10% pasien dengan tumor Warthin
kelenjar parotis. Terapi optimal adalah biopsy dengan terapi radiasi pada daerah itu.
Prognosis lebih baik untuk limfoma kelenjar saliva daripada limfoma nodus dengan
penampilan histology yang mirip. 23,24

2.8 Metastasis ke Kelenjar Parotis dari tempat lain

Kelenjar parotis dapat menjadi tempat metastasis dari keganasan yang berasal dari kulit,
ginjal, paru, payudara, prostat, dan saluran pencernaan. 24
3.8 Kompikasi sesudah parotidektomi

3.8.1. Sindroma Frey

Gustatory sweating saat parotidektomi terdapat pada 50 % pasien. Terjadi re-

inervasi silang pada system persarafan otonom kelenjar parotis yang terjadi setelah
dilakukan parotidektomi. Serat parasimpatis, yang dirangsang oleh bau dan rasa dari
makanan sekarang menginervasi kelenjar keringat dan pembuluh darah melalui asetilkolin,
lalu mengakibatkan keringatan dan kemerahan pada kulit di atas area tersebut. 22

3.8.2 Paralisis/Paresis Nervus Fasialis

Kejadian paralisis/paresis nervus paresis setelah operasi tumor saliva jinak

biasanya kecil (<5%).>22.24

3.9 Terapi Tambahan

Karena banyaknya sub tipe histology dari keganasan parotis, pernyataan umum
yang berkaitan dengan kegunaan terapi tambahan tidak dapat dibuat. Jika dapat di bedah,
pembedahan adalah modalitas utama dalam pengobatan untuk sebagian besar tumor
ganas kelenjar parotis. Indikasi umum untuk terapi radiasi pasca operasi yaitu: 24

(1) Diameter terbesar tumor > 4 cm

(2) Tumor derajat tinggi
(3) Invasi tumor ke struktur lokal, limfatik, saraf, dan pembuluh darah
(4) Tumor berada sangat dekat dengan saraf
(5) Tumor berasal dari dalam atau luar lobus dalam
(6) 6.Tumor muncul kembali setelah dilakukan reseksi ulang
(7) Batas yang positif dari pemeriksaan akhir patologi
(8) Keterlibatan nodus limfatikus regional

Tidak ada kemoterapi yang telah terbukti efektif sebagai modalitas terapi tunggal.
Untuk beberapa sub tipe histology, beberapa ahli menyarankan kombinasi antara
kemoterapi dan radiasi. Saat ini, penggunaan immunoterapi sedang dalam tahap
percobaan. 24

3.10 Prognosis

Sesudah terapi adekuat pada tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1%
kasus. Namun, jika tumor benigna tidak diangkat secara luas, sering timbul residif lokal.
Hal ini terutama dapat terjadi jika hanya dikerjakan enukleasi sederhana. Pada operasi
ulang terdapat kemungkinan yang lebih besar kerusakan saraf penting seperti nervus
fasialis dan dalam beberapa kasus residif demikian adalah maligna. 16,19,22,23,24

Prognosis pada tumor maligna sangat tergantung pada histology, perluasan lokal
dan besarnya tumor dan jumlah metastasis kelenjar leher. Jika sebelum penanganan
tumor maligna telah ada kehilangan fungsi saraf, maka prognosisnya lebih buruk.
Ketahanan hidup 5 tahun kira-kira 5%, namun hal ini masih tetap tergantung kepada
histologinya. 16,24
 BAB IV

KESIMPULAN

Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah 2. Kelenjar

parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. Tumor pada kelenjar liur relatif jarang
terjadi, persentasenya kurang dari 3% dari seluruh keganasan pada kepala dan leher.
Keganasan pada tumor kelenajar liur berkaitan dengan paparan radiasi, faktor genetik, dan
karsinoma pada dada. Sebagian besar tumor pada kelenjar liur terjadi pada kelenjar
parotis, dimana 75% - 85% dari seluruh tumor berasal dari parotis dan 80% dari tumor ini
adalah adenoma pleomorphic jinak ( benign pleomorphic adenomas).

Tumor kelenjar liur baik itu jinak atau ganas akan muncul sebagai suatu massa
berbentuk soliter, berkembang diantara sel-sel pada kelenjar yang terkena. Pertumbuhan
yang cepat dari massa dan rasa sakit pada lesi itu berkaitan dengan perubahan ke arah
keganasan, tetapi bukan sebagai alat diagnostik. Keterlibatan saraf fasialis (N.VII)
umumnya sebagai indikator dari keganasan,walaupun gejala ini hanya nampak pada 3%
dari seluruh tumor parotis dan prognosisnya buruk.

Tumor parotis dapat dibagi menjadi 2 yaitu jinak dan ganas. Tumor kelenjar jinak
yang paling sering pada anak-anak adalah hemangioma kelenjar parotis. Pada dewasa
tumor jinak nya adalah adenoma Pleomorfik dan Limfomatosum Adenokistoma Papilar
(Tumor Warthin). Tumor jinak kelenjar liur lain yaitu Adenoma oksifil (sel asidofilik),
Adenoma sel serosa, dan Onkositoma.

Tumor Ganas Pada Kelenjar Liur dapat terjadi pada anak dan dewasa. Tumor
ganas kelenjar liur paling sering pada anak adalah karsinoma mukoepidermoid, biasanya
derajatnya rendah. Pada dewasa dapat berupa Karsinoma mukoepidermoid,Karsinoma sel
skuamosa, Adenokarsinoma yang tidak berdiferensiasi, Karsinoma adenokistik
(silindroma).

Untuk terapi dilakukan reseksi tergantung dari stadiumnya. Terapi tambahan

berupa radiasi pasca operasi atau kemoterapi dapat diberikan dengan mempertimbangkan
resiko-resiko yang harus dihadapi nantinya. Untuk prognosis sesudah terapi adekuat pada
tumor benigna terjadi residif lokal kurang dari 1% kasus. Namun, jika tumor benigna tidak
diangkat secara luas, sering timbul residif lokal.
 DAFTAR PUSTAKA

(1) Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6.
Jakarta : EGC, 1997: 305-319.
(2) Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA: Kluwer
Academic Publishers,2003: 158-161.
(3) Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy,
Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007.
(4) Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical
Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518.
(5) Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier, 2005:
515-518.
(6) Bate’s Guide To Physical Examination, hal. 115.
(7) Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia:
Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15.
(8) Leegard T, Lindeman H. Salivary gland tumours. Dalam: Clinical picture and
treatment. Acta Otolaryngologica, 1970; 263: 155–9.
(9) Belsy JL, Tachikawa K, Chihak RW, Yamamato T. Salivary gland tumours in
atomic bomb survivors. Hiroshima–Nagasaki. 1957–1970. Journal of the American
Medical Association, 1972; 2/9: 804–68.
(10) Berg JW, Hutter RVP, Foote FWJ. The unique association between salivary gland
cancer and breast cancer. Journal of the American Medical Association, 1968;
204: 771–7.
(11) Batsakis JG. Tumours of the head and neck (2nd edn). Baltimore: Williams and
Wilkins, 1982: 64–194.
(12) Walsh BT, Croft CB. Salivary gland enlargement in anorexia nervosa. International
Journal of Psychiatric Medicine, 1981; 11: 255–7.
(13) Robert L. Souhami. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition.
England: Oxford Press, 2002.
(14) Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition. England: Oxford Press,
2002.
(15) Armstrong JG, Harrison LB, Thaler HT, et al. The indications for the elective
treatment of the neck in cancer of the major salivary glands. Cancer, 1992; 69:
615–19.
(16) C.J.H. van de Velde. Onkologie. Leiden: Stafleu, 1973.
(17) Robbins and Cotran : Pathologic Basic Of disease hal. 793.
(18) Color Atlas of ENT Diagnosis 4th edition, revised and expanded.
(19) Anil K. lalwani. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck
Surgery. USA:Mc Graw Hill,2004.
(20) http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cb/Warthin_tumor_%282%29.jpg
(21) http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c3/Warthin%27s_tumor.jpg.
(22) K.J.Lee. Essential Otolaryngology-Head & Neck surgery ed.8 . Connecticut:
McGraw-Hill2003.
(23) Shikhani A, Samara M, Allam C, et al. Primary lymphoma in the salivary glands:
report of five cases and review of the literature. Laryngoscope. Dec
1987;97(12):1438-42.
(24) Bardia Amirlak. Dalam Parotid Tumors, Malignant: http://www.emedicine.com/
plastic/TOPIC372.HTM#ref12.