TP-01

SURAT PERNYATAAN
SISWA/MAHASISWA KERJA PRAKTEK ATAU RISET
DI TELKOM DIVRE I SUMATERA KANDATEL SUMUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nam Lengkap : ..........................................................................

Agama : ..........................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
Nis/Nim : ..........................................................................
Sekolah/PTN/PTS : ..........................................................................
Alamat sekolah/PTS : ..........................................................................
Alamat tempat tinggal/tlp : ..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menjaga kerahasiaan dan tidak akan
menyalahgunakan setiap informasi/data tentang Telkom dalam arti seluas-luasnya yang
saya peroleh/ketahui sehubungan dengan hubungan kerja saya dengan Telkom selaku
siswa/mahasiswa kerja praktek/riset, yang berdasarkan Peraturan Pasar Modal akan dapat
atau diperkirakan dapat mempengaruhi Pasar Modal atau keputusan investor.

Dengan ini pula saya nyatakan bahwa saya tidak akan memberikan, mendiskusikan,
membahas atau membocorkan dengan cara atau metode apapun informasi-informasi/data
tersebut, baik disengaja maupun tidak sengaja dengan orang-orang dan/atau perusahaan-
perusahaan dan/atau badan hukum lainnya.

Saya menyatakan pula bahwa saya akan mematuhi seluruh ketentuan perundangundangan
yang berlaku di bidang pasar modal, baik di dalam negeri maupun di luar negeri
sehubungan dengan status saya selaku siswa/mahasiswa kerja praktek atau riset di
lingkungan Telkom sebagai perusahaan yang telah go public.

Saya menyadari bahwa pelanggaran terhadap hal-hal tersebut di atas mempunyai akibat
hukum, baik berupa hukuman administratif/denda maupun hukuman badan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, baik di dalam negeri maupun di luar negeri.

Sibolga, .............................. 2010

( )
 SURAT KESEDIAAN TP-02

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................

Tempat/Tanggal Lahir
NIS/NIM
Sekolah/PTN/PTS
Alamat Sekolah/PTN/PTS
Alamat tempat tinggal/Telp.
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan saya sebagai berikut :

1. Saya akan mematuhi peraturan yang berlaku di TELKOM dan tidak akan
menggunakan peralatan kantor tanpa seizin pembimbing atau petugas yang
ditunjukkan selama saya melaksanakan praktek kerja/riset.
2. Saya akan menjaga ketertiban, kebersihan dan tidak akan berbuat hal-hal
yang mengganggu kelancaran petugas pekerjaan di kantor TELKOM selama
saya melaksanakan praktek kerja/riset
3. Saya tidak akan menyebarluaskan data yang saya peroleh, baik selama
saya melaksanakan praktek kerja/riset maupun setelah selesai
melaksanakannya
4. Data yang saya peroleh hanya akan saya gunakan untuk keperluan laporan
praktek kerja/riset saja
5. Surat Keterangan yang akan saya peroleh hanya yang dikeluarkan oleh
TELKOM; dan TELKOM tidak akan membutuhkan tanda tangan atau stempel
pada sertifikat lain
6. Saya tidak akan menuntut pengganti transport, uang makan dan
honorarium lainnya selama saya melaksanakan praktek/riset di Kantor
TELKOM
7. Saya bersedia dituntut apabila di kemudian hari diketahui bahwa saya
telah menyebarluaskan data yang saya peroleh untuk hal-hal yang merugikan
masyarakat dan perusahaan dan atau mencemarkan nama baik TELKOM.

Mengetahui, Sibolga, .......................2010

Guru/Dosen Pembimbing

( ) ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................................
Umur : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

Orang tua dari siswa :

Nama : ......................................................................
NIS : ......................................................................
Kelas : ......................................................................
Bid. Keahlian : ......................................................................
Program Keahlian : ......................................................................

Menyatakan tidak akan menuntut apapun kepada pihak sekolah dan pihak perusahaan
tempat melaksanakan praktik, apabila dalam melaksanakan kegiatan Praktik Kerja
Industri terjadi sesuatu hal kecelakan. Yang menanggung klaim biaya perawatan dan
kecelakaan diri adalah PT. ASURANSI JIWASRAYA (Persero) Sibolga.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Sibolga,
Siswa Orang Tua Murid

( ) ( )