TP-01

SURAT PERNYATAAN
SISWA/MAHASISWA KERJA PRAKTEK ATAU RISET
DI TELKOM DIVRE I SUMATERA KANDATEL SUMUT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nam Lengkap
Agama
Tempat/tanggal lahir
Nis/Nim
Sekolah/PTN/PTS
Alamat sekolah/PTS
Alamat tempat tinggal/tlp

:
:
:
:
:
:
:

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menjaga kerahasiaan dan tidak akan
menyalahgunakan setiap informasi/data tentang Telkom dalam arti seluas-luasnya yang
saya peroleh/ketahui sehubungan dengan hubungan kerja saya dengan Telkom selaku
siswa/mahasiswa kerja praktek/riset, yang berdasarkan Peraturan Pasar Modal akan dapat
atau diperkirakan dapat mempengaruhi Pasar Modal atau keputusan investor.
Dengan ini pula saya nyatakan bahwa saya tidak akan memberikan, mendiskusikan,
membahas atau membocorkan dengan cara atau metode apapun informasi-informasi/data
tersebut, baik disengaja maupun tidak sengaja dengan orang-orang dan/atau perusahaanperusahaan dan/atau badan hukum lainnya.
Saya menyatakan pula bahwa saya akan mematuhi seluruh ketentuan perundangundangan
yang berlaku di bidang pasar modal, baik di dalam negeri maupun di luar negeri
sehubungan dengan status saya selaku siswa/mahasiswa kerja praktek atau riset di
lingkungan Telkom sebagai perusahaan yang telah go public.
Saya menyadari bahwa pelanggaran terhadap hal-hal tersebut di atas mempunyai akibat
hukum, baik berupa hukuman administratif/denda maupun hukuman badan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, baik di dalam negeri maupun di luar negeri.

Sibolga, .............................. 2010

(

)

.................................. ................... Mengetahui...... 2... Saya bersedia dituntut apabila di kemudian hari diketahui bahwa saya telah menyebarluaskan data yang saya peroleh untuk hal-hal yang merugikan masyarakat dan perusahaan dan atau mencemarkan nama baik TELKOM................................... ................ Saya akan mematuhi peraturan yang berlaku di TELKOM dan tidak akan menggunakan peralatan kantor tanpa seizin pembimbing atau petugas yang ditunjukkan selama saya melaksanakan praktek kerja/riset.. Guru/Dosen Pembimbing Sibolga... uang makan dan honorarium lainnya selama saya melaksanakan praktek/riset di Kantor TELKOM 7........... Surat Keterangan yang akan saya peroleh hanya yang dikeluarkan oleh TELKOM.. ... Saya tidak akan menyebarluaskan data yang saya peroleh...... ..............2010 ( ( ) ) . ......................................SURAT KESEDIAAN TP-02 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat/Tanggal Lahir NIS/NIM Sekolah/PTN/PTS Alamat Sekolah/PTN/PTS Alamat tempat tinggal/Telp.... .. Data yang saya peroleh hanya akan saya gunakan untuk keperluan laporan praktek kerja/riset saja 5................... dan TELKOM tidak akan membutuhkan tanda tangan atau stempel pada sertifikat lain 6....................................... Saya tidak akan menuntut pengganti transport...... : : : : : : ... baik selama saya melaksanakan praktek kerja/riset maupun setelah selesai melaksanakannya 4....................................................................................................................... Saya akan menjaga ketertiban..... kebersihan dan tidak akan berbuat hal-hal yang mengganggu kelancaran petugas pekerjaan di kantor TELKOM selama saya melaksanakan praktek kerja/riset 3... Dengan ini menyatakan kesediaan saya sebagai berikut : 1...............................

......................................... NIS : .......................... Program Keahlian : .......... apabila dalam melaksanakan kegiatan Praktik Kerja Industri terjadi sesuatu hal kecelakan..................................... Menyatakan tidak akan menuntut apapun kepada pihak sekolah dan pihak perusahaan tempat melaksanakan praktik................................. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun............... Keahlian : ................ Orang tua dari siswa : Nama : .................................... Siswa ( Orang Tua Murid ) ( ) ......................................................................... Kelas : .................... Sibolga.......... Alamat : .................................... ASURANSI JIWASRAYA (Persero) Sibolga............. Bid..................................................................................................................................................... Yang menanggung klaim biaya perawatan dan kecelakaan diri adalah PT...SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : ..................................... Umur : .............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful