AKREDITASI KAMAR OPERASI

PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN KHUSUS

PELAYANAN KAMAR OPERASI

Std. 1. FALSAFAH DAN TUJUAN.

Pelayanan di Kamar Operasi harus memiliki falsafah dan tujuan tertulis yang
mencerminkan pelayanan medis dan pelayanan perawatan agar dapat tercipta
koordinasi dan kesinambungan pelayanan pasien selama dilakukan tindakan
pembedahan.

S1.P1 Falsafah dan tujuan pelayanan harus konsisiten dengan falsafah dan tujuan
rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada falsafah dan tujuan tertulis.

1 = Falsafah dan tujuan Kamar Operasi sedang dalam penyusunan.

2 = Ada falsafah dan tujuan pelayanan Kamar Operasi tertulis, tapi belum konsisten
dengan falsafah dan tujuan rumah sakit.

3 = Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit.

4 = Ada falsafah dan tujuan Kamar Operasi tertulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan Kepala Kamar Operasi.
Diketahui dan dipahami oleh karyawan Kamar Operasi.

5 = Ada falasafah dan tujuan Kamar Operasi tetrulis yang konsisten dengan falsafah
dan tujuan rumah sakit. Ditetapkan dengan keputusan pimpinan RS. Nyata terlihat
pada program kerja, kegiatan dan sikap-perilaku karyawan Kamar Operasi.

D.O : Cukup Jelas

C.P : - D : Falsafah dan tujuan Kamar Operasi. Upaya sosialisasi

- O : Kegiatan dan perilaku staf Kamar Operasi yang sesuai dengan falsafah dan
tujuan.

- W : Staf Kamar Operasi.

Skor :

Keterangan :

S1.P2 Tindakan pembedahan dilakukan sedemikian rupa sehingga menghilangkan

efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan untuk menghilangkan efek emosional dan memberi rasa
aman pada pasien.
1 = Ada kebijakan tidak tertulis
2 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent.
3 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang ditetapkan
dengan keputusan Kepala Kamar Operasi.
4 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang ditetapkan
dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh semua staf
Kamar Operasi.
5 = Ada kebijakan tertulis tentang informed consent serta kebijakan lain untuk
menghilangkan efek emosional dan memberi rasa aman pada pasien yang ditetapkan
dengan keputusan Pimpinan RS; Sudah diketahui dan dipahami oleh semua staf
Kamar Operasi disertai adanya evaluasi tentang hal tersebut.

D.O : a. Kebijakan adalah kebijakan untuk menghilangkan efek emosional operasi

dan memberi rasa aman pada pasien, antara lain tentang infomed consent,
penyuluhan, perilaku petugas terhadap penderita, dan prosedur pre-Medisal.
b. Evaluasi adalah evaluasi kebijakan apakah sudah mencapai tujuan, apakah sudah
dapat dilaksanakan dengan baik.
c. Kebijakan tentang Informed Consent ditetapkan mengacu pada pedoman yang
dimuat dalam :
c.1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
c.2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik : HK.00.06.3.5.1866, tanggal 21
April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

C.P : - D : Dokumen tertulis berupa notulen rapat yang membahas evaluasi SPO,
bukti pelaksanaan Informed Consent, keputusan pimpinan RS.
- O : Sikap dan perilaku staf Kamar Operasi terhadap penderita dan keluarganya.
- W : Pasien yang akan dan sudah dioperasi, staf Kamar Operasi.

Skor :

Keterangan :

S1.P3 Kemampuan pelayanan Kamar Operasi harus sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit dan masyarakat.

Skor :
0 = Tidak ada data untuk mengetahui kemampuan rumah sakit dan masyarakat.

1 = Ada data tidak lengkap

2 = Ada data lengkap belum diolah

3 = Ada data tidak lengkap sudah diolah

4 = Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis

5 = Ada data lengkap, sudah diolah dan dianalisis disertai rekomendasi kepada
Komite Medis dan/atau pimpinan RS tentang tindak lanjut untuk menyesuaikan
kemampuan Kamar Operasi dengan kebutuhan masyarakat.

D.O : a. Data yang sudah dianalisis adalah data yang sudah diolah dan menghasilkan
suatu kesimpulan yang dapat dipakai untuk melakukan rekomendasi. Data yang baru
diolah menjadi bentuk grafis, belum dapat dikategorikan sebagai sudah dianalisis.
b. Rekomendasi dibuat berdasarkan data yang sudah dianalisis.
c. Tindak lanjut adalah kegiatan untuk memantau kemajuan rekomendasi atau
usulan yang diajukan.
d. Data yang dimaksud adalah kegiatan pelayanan (per disiplin) yang dilakukan di
Kamar Operasi, dan Data Rujukan Bedah keluar

C.P : - D : Notulen rapat, data yang sudah dianalisis, rekomendasi

-O:-

- W : Kepala Kamar Operasi, Komite Medis.

Skor :

Keterangan :

S1.P4 Ada kerjasama antar disiplin.

Skor :
0 = Tiap karyawan di Kamar Operasi bekerja sendiri sesuai disiplin ilmunya.

1 = Ada ketentuan tidak tertulis yang mengatur kerjasama antar disiplin ilmu;
ketentuan belum dilaksanakan.

2 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur kerjasama antar disiplin; ketentuan belum
dilaksanakan.

3 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur kerjasama antar disiplin; ketentuan belum
terlaksana sepenuhnya.

4 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur kerjasama antar disiplin; ketentuan sudah
terlaksana sepenuhnya.

5 = Ada ketentuan tertulis yang mengatur kerjasama antar disiplin; ketentuan sudah
terlaksana sepenuhnya disertai adanya evaluasi berkala terhadap mekanisme yang
dijalankan.

D.O : a. Kerjasama antar disiplin : kerjasama yang terintegrasi dan seamless

sehingga penderita tidak merasa mendapatkan pelayanan yang terkotak-kotak.
Dengan perkataan lain, penderita tidak merasakan adanya perbedaan disiplin ilmu
yang melayaninya.
b. Ketentuan yang mengatur kerjasama : ketentuan yang mengatur mekanisme
kerjasama antara lain mekanisme konsultasi medis, pertemuan berkala
multidisipliner, baik yang bersifat medis (kasus pre/post operastif) maupun yang
bersifat non medis (pengadaan alat/bahan habis pakai).

C.P : - D : SPO yang mengatur kerjasama antar disiplin.

-O:-
- W : Staf Kamar Operasi

Skor :
Keterangan :

Std. 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN.

Kamar operasi merupakan bagian integral dari unit rumah sakit dan diatur agar
dapat memenuhi kebutuhan masyarakat.

S2.P1 Bagan organisasi Kamar Operasi ditetapkan sesuai kebutuhan.

Skor :
0 = Tidak ada bagan organisasi.

1 = Ada bagan organisasi tidak lengkap ditetapkan tidak tertulis di kamar operasi.

2 = Ada bagan organisasi tidak lengkap ditetapkan tertulis di kamar operasi.

3 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan tertulis oleh kepala kamar operasi yang
mencerminkan hubungan-hubungan kerja intern kamar operasi.

4 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan tertulis oleh kepala kamar operasi yang
mencerminkan hubungan-hubungan kerja terintegrasi dengan unit kerja lain.

5 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan tertulis oleh pimpinan RS yang juga
mencerminkan hubungan-hubungan kerja terintegrasi dengan unit kerja lain.

D.O : a. Bagan organisasi tidak lengkap berarti hanya ada garis struktural saja.
b. Ad.3 : Ada garis komando dan garis koordinasi dalam organisasi Kamar Opreasi
saja, tanpa melibatkan unit kerja lain.
c. Ad.4. : Jelas terlihat adanya koordinasi dengan unit kerja lain di luar organisasi
Kamar Operasi.

C.P : - D : Uraian jabatan karyawan (job description), bagan organisasi Kamar

Operasi dan rumah sakit.

- O : Sudah dilaksanakan dengan baik, terlihat dari program kerja dan hal-hal
praktis lainnya.

- W : Staf Kamar Operasi

Skor :

Keterangan :

S2.P2 Hak dan kewajiban staf medis bedah dan anestesi ditentukan oleh pimpinan
rumah sakit berdasarkan saran dari Komite Medis atau Sub Komite Kredensial.
Skor :
0 = Tidak ada ketentuan tertulis mengenai hal ini.

1 = Ada ketentuan tidak tertulis.

2 = Ada ketentuan tertulis yang ditetapkan sendiri oleh Kepala Kamar Operasi.

3 = Ada ketentuan tertulis yang dibuat oleh Komite Medis.

4 = Ada ketentuan tertulis yang dibuat oleh Komite Medis dengan keputusan
pimpinan RS.

5 = Ada ketentuan tertulis yang dibuat oleh Komite Medis dengan keputusan
pimpinan RS; Ketentuan sudah diketahui semua staf kamar operasi.

D.O : Ketentuan termasuk cakupan dari masing-masing disiplin,

memperjelas/mengatur daerah “kelabu” antar 2 disiplin.

C.P : - D : Ketentuan tertulis tentang hak dan kewajiban staf medis bedah dan
anestesi, bukti sosialisasi ketentuan.
-O:-
- W : Staf medis.

Skor :

Keterangan :

S2.P3 Ada kebijakan dan ketentuan untuk mengurangi risiko terjadinya infeksi
nosokomial.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan dan ketentuan.

1 = Tidak ada kebijakan; ada ketentuan tidak tertulis.

2 = Tidak ada kebijakan; ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh Kepala Kamar
Operasi; ketentuan belum dilaksanakan.

3 = Tidak ada kebijakan; ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh Kepala Kamar
Operasi; ketentuan sudah dilaksanakan.

4 = Ada kebijakan dan ketentuan tertulis ditetapkan oleh Kepala Kamar Operasi;
kebijakan dan ketentuan sudah dilaksanakan.
5 = Ada kebijakan dan ketentuan tertulis ditetapkan oleh Pimpinan RS; kebijakan
dan ketentuan sudah dilaksanakan.

D.O : Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan-ketentuan yang

mengacu pada program pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit; yang
dimaksud dengan ketentuan adalah berbagai prosedur yang harus dilaksanakan oleh
semua staf di Kamar Operasi.

C.P : - D : SPO Pengendalian Infeksi Nosokomial di RS.

- O : Cara kerja staf Kamar Operasi

- W : Staf Kamar Operasi.

Skor :

Keterangan :

S2.P4 Pelayanan anestesi di Kamar Operasi dilaksanakan oleh Tim.

Skor :
0 = Tidak ada tim khusus.

1 = Ada perawat terlatih dan dokter umum.

2 = Ada perawat terdidik dan dokter umum.

3 = Ada perawat terdidik dan dokter umum terlatih.

4 = Ada perawat terdidik ; dokter umum terlatih dan dokter spesialis anestesiologi.

5 = Ada perawat terdidik ; dokter umum terlatih dan dokter spesialis anestesiologi
dan dokter anestesiologi konsultan.

D.O : 1. Perawat mahir/terlatih dibidang anestesi adalah perawat yang telah

mendapat pendidikan sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau perawat yang
bekerja pada pelayanan anestesi di rumah sakit minimal 1 tahun.
2. Perawat anestesi adalah perawat yang mendapat pendidikan di bidang anestesi
dan telah menyelesaikan program D3 Anestesi atau yang sederajat.
3. Dokter umum terlatih adalah dokter yang telah mendapat pelatihan anestesiologi
sekurang-kurangnya 6 bulan.

C.P : - D : Sertifikat, Brevet, SK Pimpinan RS, data kepegawaian

-O:-
-W:-
Skor :

Keterangan :

Std. 3. STAF DAN PIMPINAN.

Pelayanan Kamar Operasi harus dilaksanakan oleh tenaga medis, paramedis

perawatan dan paramedis non perawatan yang terlatih dan berpengalaman.

S3. P1 Jenis dan tenaga harus disedaiakan berdasarkan fungsi, kemampuan, utilisasi
dan cakupan pelayanan rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada data tentang kebutuhan tenaga di Kamar Operasi.

1 = Ada data belum dianalisis.

2 = Ada data sudah dianalisis, sudah disampaikan pada Pimpinan RS.

3 = Ada data sudah dianalisis, ada perencanaan ketenagaan di Kamar Operasi,

belum dilaksanakan.

4 = Ada data sudah dianalisis, ada perencanaan ketenagaan di Kamar Operasi,

terlaksana sebagaian.

5 = Ada data, sudah dianalisis, ada perencanaan ketenagaan, terlaksana

sepenuhnya.

D.O : a. Parameter ini menilai kegiatan perencanaan ketenagaan (manpower

planning) yang prosesnya adalah pengumpulan data (fungsi, kemampuan utilisasi
dan cakupan pelayanan rumah sakit), analisis data, perencanaan ketenagaan dan
pengisian tenaga sesuai rencana. Seluruh kegiatan ini seharusnya menjadi kegiatan
rutin rumah sakit dalam bentuk program kerja.
b. Terlaksana sebagian : sebagian tenaga di Kamar Operasi sesuai dengan
perencanaan ketenagaan, sebagian lain belum sesuai perencanaan.
c. Terlaksana sepenuhnya : seluruh tenaga sudah sesuai dengan perencanaan
kegiatan.

C.P : - D : a. Perencanaan ketenagaan, beserta data-data yang berhubungan dengan

hal itu.
b. Susunan organisasi dan kualifikasi personil.
-O:-
- W : Staf Kamar Operasi

Skor :
Keterangan :

S3. P2 Staf medis yang bekerja di Kamar Operasi memiliki latar belakang
pendidikan, pelatihan dan pengalaman dalam bidangnya dan memperoleh izin kerja
dari pimpinan.

Skor :
0 = Tidak ada SPO (Standar Prosedur Operasional) seleksi dan rekrutmen staf medis
yang bekerja di Kamar Operasi.

1 = SPO sedang disusun.

2 = SPO tertulis sudah disusun. Belum ada SK Pimpinan RS.

3 = Ada SPO seleksi dan rekrutmen staf medis tertulis yang ditetapkan dengan SK
Pimpinan RS.

4 = Ada SPO seleksi dan rekrutmen staf medis tertulis yang ditetapkan dengan SK
Pimpinan RS, terlaksana sebagian.

5 = Semua staf medis diangkat sesuai SPO seleksi dan rekrutmen.

D.O : a. SPO seleksi dan rekrutmen staf medis adalah SPO yang mengatur
bagaimana memilih dan mempekerjakan tenaga medis Kamar Operasi. Dalam SPO
ini tercantum juga kriteria kualifikasi yang harus dipenuhi. SPO harus memuat
kewenangan Komite Medis/Sub Komite Kredensial dalam hal ini seleksi dan
rekrutmen staf medis yang bekerja di Kamar Operasi.
b. Terlaksana sebagian : sebagian staf medis diangkat melalui mekanisme seleksi
dan rekrutmen tersebut.

C.P : - D : SPO
-O:-
- W : Bagian Kepegawaian, Staf Kamar Operasi

Skor :

Keterangan :

S3. P3 Pelayanan perawatan di Kamar Operasi dikepalai oleh seorang perawat yang
memiliki pendidikan, pelatihan dan pengalaman mengelola Kamar Operasi.

Skor :
0 = Tidak ada kepala perawatan.
1 = Kepala Perawatan Kamar Operasi dirangkap oleh petugas lain.

2 = Dikepalai oleh seorang perawat.

3 = Dikepalai oleh seorang perawat yang memenuhi persyaratan a atau b.

4 = Dikepalai oleh perawat yang memenuhi syarat c dan a, ditetapkan dengan SK

Pimpinan RS.

5 = Dikepalai oleh perawat yang memenuhi syarat c dan b, ditetapkan dengan SK

Pimpinan RS.

D.O : Kriteria kualifikasi Kepala Perawatan Kamar Operasi

a. SPK ditambah dengan pengalaman kerja 5 tahun di Kamar Operasi.
b. D3 Keperawatan ditambah dengan pengalaman kerja 3 tahun di Kamar Operasi.
c. Mempunyai sertifikat PPGD/BLS

C.P : - D : SK Pengangkatan, sertifikat PPGD/BLS.

-O:
- W : Staf Kamar Operasi.

Skor :

Keterangan :

S3. P4 Ada kepala yang bertanggungjawab atas pengelolaan Kamar Operasi.

Skor :
0 = Tidak ada kepala yang khusus bertanggung jawab terhadap kegiatan Kamar
Operasi.

1 = Ada Perawat sebagai Kepala Kamar Operasi.

2 = Ada Dokter Umum sebagai Kepala, tanpa SK Pengangkatan.

3 = Ada Dokter Umum sebagai Kepala yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

4 = Ada Dokter Spesialis sebagai Kepala yang ditetapkan oleh Pimpinan RS.

5 = Ada Dokter Spesialis Kepala yang ditetapkan oleh Pimpinan RS berdasarkan

rekomendasi Komite Medis.

D.O : Yang dimaksud dengan Dokter Spersialis disini adalah Dokter Spesialis dalam
kelompok Bedah (misalnya Bedah, THT, Obgin dll)

C.P : - D : SK Pengangkatan
-O:-
-W:-

Skor :

Keterangan :

Std. 4. FASILITAS DAN PERALATAN.

Rancang bangun dan peralatan Kamar Operasi harus memenuhi syarat agar dapat
mendukung terselenggaranya pelayanan pembedahan yang efektif dan didukung
dengan program pemeliharaan peralatan kedokteran dan program pengamanan (safe
practice).

S4. P1 Rancang bangun Kamar Operasi harus memenuhi syarat :

Skor :
0 = Tidak memenuhi satu persyaratan pun.

1 = Memenuhi salah satu persyaratan.

2 = Memenuhi 2 persyaratan.

3 = Memenuhi 3 persyaratan.

4 = Memenuhi 4 persyaratan.

5 = Memenuhi 4 persyaratan, dan ada evaluasi rancang bangun Kamar Operasi.

D.O : 1. Kamar Operasi : adalah unit kerja/instalasi tempat melakukan tindakan

operasi.
2. Syarat yang harus dipenuhi :
a. Mudah dicapai, baik untuk kasus rutin maupun kasus darurat.
b. Penerimaan pasien berdekatan dengan perbatasan daerah steril dan non-steril.
c. Ada kebebasan bergerak bagi tempat tidur (brancard) pasien dengan sedikit
persimpangan.
d. Ada batas yang jelas antara daerah steril dan non-steril yang dibuat sedemikian
rupa sehingga mendorong peningkatan disiplin pemakaian baju steril.

C.P : - D : Denah / Rancang bangun Kamar Operasi.

- O : Keadaan Kamar Operasi
-W:-

Skor :

Keterangan :

S4. P2 Kamar Operasi harus mempunyai ruangan yang memenuhi syarat.

Skor :
0 = Tidak memenuhi persyaratan.

1 = Memenuhi persyaratan a dan c.

2 = Memenuhi persyaratan a, b, dan c.

3 = Memenuhi 4 persyaratan termasuk persyaratan a, b, dan c.

4 = Memenuhi 6 persyaratan.

5 = Memenuhi 6 persyaratan dan ada evaluasi serta rencana pengembangan.

D.O : 1. Persyaratan yang harus dipenuhi :

a. Kamar yang tenang, tempat pasien menunggu tindakan anestesi, dan dilengkapi
dengan fasilitas untuk induksi anestesi.
b. Kamar pulih (recovery).
c. Ruang ganti pakaian pria dan wanita terpisah.
d. Kamar operasi yang berhubungan langsung dengan kamar induksi (lihat diatas).
e. Ruang yang cukup untuk menyimpan peralatan, linen,. Obat/farmasi termasuk
bahan narkotik.
f. Ruang untuk mendukung fungsi pendidikan/pelatihan.
g. Ruang/tempat pengumpulan/pembuangan peralatan dan linen bekas pakai
operasi.
h. Tersedia ruang istirahat dan kelengkapan yang cukup bagi petugas yang harus
berada di Kamar Operasi dalam jangka lama (misalnya WC, makanan, minuman,
ruang duduk).

2. Persyaratan minimal adalah a, b, dan c.

C.P : - D : Denah / Rancang bangun Kamar Operasi.

- O : Kamar Operasi
-W:-

Skor :

Keterangan :
S4. P3 Kamar Operasi memiliki perlengkapan yang memenuhi syarat

Skor :
0 = Tidak memenuhi persyaratan.

1 = Memenuhi persyaratan b saja.

2 = Memenuhi persyaratan b, c, dan d.

3 = Memenuhi persyaratan a, b, c, dan d.

4 = Memenuhi seluruh persyaratan.

5 = Memenuhi seluruh persyaratan dan ada evaluasi serta rencana pengembangan.

D.O : Persyaratan yang harus dipenuhi :

a. Alat pengatur temperatur dan kelembaban yang aman bagi pasien yang dibius.
Peralatan ini diperiksa oleh petugas pemeliharaan (maintenance) secara teratur.
b. Ada persediaan gas medis yang cukup.
c. Ada pengisap lendir yang berfungsi baik.
d. Ada stop kontak listrik yang cukup dan sesuai dengan kebutuhan.
e. Cukup tersedia cadangan gas medis, listrik diesel dan pengisap lendir yang dapat
bekerja bila sumber listrik utama mati.

C.P : - D : Daftar perlengkapan

- O : Peralatan di Kamar Operasi
-W:

Skor :

Keterangan :

S4. P4 Ada program pengamanan yang memenuhi persyaratan.

Skor :
0 = Tidak memenuhi persyaratan.

1 = Memenuhi persyaratan b saja.

2 = Memenuhi persyaratan b, dan c.

3 = Memenuhi persyaratan a, b, dan c.

4 = Memenuhi seluruh persyaratan.

5 = Memenuhi seluruh persyaratan dan ada program pemeliharaan secara teratur.

D.O : 1. Persyaratan yang harus dipenuhi :

a. Standar pengkabelan yang sesuai dengan standar keamanan jantung atau tubuh.
b. Standar peralatan listrik Medis.
c. Ada sistem pembuangan gas anestesi yang aman
d. Ada program sterilisasi / pembersihan

C.P : - D : -
- O : Peralatan Kamar Operasi
-W:-

Skor :

Keterangan :

S4. P5 Peralatan dalam ruang operasi harus memenuhi syarat.

Skor :
0 = Peralatan tidak memenuhi standar.
1 = Memenuhi satu persyaratan.
2 = Memenuhi dua persyaratan.
3 = Memenuhi 3 persyaratan
4 = Memenuhi 4 persyaratan, tak ada sistem pemeliharaan dan pemantauan rutin.
5 = Memenuhi semua persyaratan dan mempunyai sistem pemeliharaan dan
pemantauan rutin. Semua alat berfungsi dengan baik.

D.O : 1. Persyaratan yang harus dipenuhi :

a. Perlengkapan dasar dan alat operasi yang jumlahnya cukup untuk mendukung
pelayanan operasi.
b. Alat untuk mendukung fasilitas bedah khusus. Bila ada peralatan khusus yang
dibawa sendiri oleh ahli bedahnya, maka harus ada fasilitas untuk sterilisasi cepat.
c. Alat anestesi sesuai standar minimal sesuai yang di rekomendasikan oleh ikatan
profesi anestesi.
d. Alat dan obat untuk resusitasi dan gawat darurat.
e. Ada sistem pemeliharaan dan pemantauan rutin. Ada sistem perbaikan
berdasarkan perkiraan keausan alat agar alat senantiasa dalam batas keamanan.

2. Persyaratan minimal adalah a, c, dan d.

3. Perlengkapan dasar adalah basic surgery set.
4. Daftar peralatan :
a. Harus ada daftar standar peralatan jenis dan jumlah yang ditanda tangani Komite
Medis.
b. Harus ada daftar peralatan yang ada di RS, dan yang dibawaoleh Dokter Bedah
dari luar RS, atau dibawa dari RS keluar, ditanda tangani Kepala Kamar Operasi.
Keterangan :
1. Ad.B. hanya dinilai bila ada persyaratan bedah khusus (utk rumah sakit besar).
Fasilitas sterilisasi cepat seperti Cairan Adelhyde, atau sterilisator kecil.
2. Ad.C. dari wawancara dengan beberapa orang ahli anestesi, belum ada standar
seperti itu.
3. Ad.D. Termasuk monitor jantung, defibrilator yang harus diperiksa setiap selesai
pemakaian atau minimal seminggu sekali. Harus ada catatan tentang prosedur
penggunaan, dan hasil kalibrasi.

C.P : - D : -
-O:-
-W:-

Skor :

Keterangan :

Std. 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR.

Kebijakan dan prosedur yang mengatur tentang pengelolaan dan pelayanan Kamar
Operasi harus dibuat tertulis dan dipasang di Kamar Operasi.

S5. P1 Kebijakan dan prosedur harus tertulis, ditelaah secara teratur oleh panitia
Kamar Operasi atau Komite Medis dan notulen telaah tersebut harus
didokumentasikan.

Skor :
0 = Tidak ada kebijakan dan prosedur tertulis.
1 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis tidak lengkap.
2 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis, lengkap, ditetapkan dengan SK Kepala
Kamar Operasi.
3 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis, lengkap, ditetapkan dengan SK pimpinan
RS, ada telaah teratur.
4 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis, lengkap, ditetapkan dengan SK pimpinan
RS, ada telaah teratur disertai rekomendasi perbaikan.
5 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis, lengkap, ditetapkan dengan SK pimpinan
RS, ada telaah teratur, rekomendasi perbaikan dan ada tindak lanjut perbaikan.

D.O : Yang termasuk dalam kebijakan ini adalah hal berikut :

a. Cara melakukan pemeriksaan identitas pasien sewaktu tiba di kamar operasi,
pemastian teknik serta lokasi operasi dan izin operasi (informed consent).
b. Catatan kecelakaan/kegagalan dan mekanisme bagaimana hal tersebut dilaporkan
kepada yang berwenang.
c. Fungsi dan peran kamar operasi dalam keadaan darurat di rumah sakit, yaitu
fungsi dan peran kamar operasi dalam hospital disaster plan.
d. Penjelasan cara menjadwalkan pasien untuk operasi (baik elektif maupun darurat)
dan prosedur untuk menunda atau menambahkan pasien pada jadwal operasi yang
sudah ada.
e. Prosedur pengendalian infeksi termasuk perlindungan dari penularan, misalnya
hepatitis.
f. Prosedur yang harus dilakukan bila ada ketidaksesuaian penghitungan. Yang
dimaksud dengan ketidak sesuaian penghitungan adalah berbedanya penghitungan
kasa dan/atau alat sebelum dan sesudah operasi.
g. Laporan operasi harus dibuat dalam rekam medis pasien. Setiap laporan harus
berisi prosedur yang rinci, temuan selama operasi, siapa yang terlibat, cara
pembalutan, sistem drainase dan instruksi pasca bedah. Disamping itu, harus ada
catatan jumlah kasa dan instrumen operasi.

C.P : - D :
-O:
-W:

Skor :

Keterangan :

S5. P2 Ada program dan prosedur tertulis tentang pemeliharaan dan perbaikan
peralatan.

Skor :
0 = Tidak ada program atau prosedur tertulis.

1 = Sedang disusun.

2 = Ada program pemeliharaan, prosedur belum/sedang disusun.

3 = Ada program dan prosedur tertulis.

4 = Ada program dan prosedur tertulis, diketahui oleh pihak-pihak terkait,

pelaksanaan belum baik.

5 = Ada program dan prosedur tertulis, diketahui oleh pihak-pihak terkait,

pelaksanaan baik.

D.O : Pelaksanaan baik : peralatan selalu berfungsi dengan baik, termasuk peralatan
cadangan untuk emergency.

C.P : - D : Program pemeliharaan alat, laporan kerusakan/down time alat, catatan

pemeliharaan alat (log), evaluasi dan laporan lainnya.

- O : Keadaan alat di kamar operasi.

- W : Staf Kamar Operasi, Staf Instalasi Pemeliharaan Sarana RS.

Skor :

Keterangan :

S5. P3 Ada program pengendalian logistik yang efektif.

Skor :
0 = Tidak ada program pengendalian logistik.
1 = Program sedang disusun.

2 = Ada program tertulis, belum dilaksanakan.

3 = Ada program tertulis, dilaksanakan dengan beberapa kekurangan.

4 = Ada program tertulis, pelaksanaan baik.

5 = Ada program tertulis, pelaksanaan baik, ada evaluasi berkala tertulis,

rekomendasi dan follow-up.

D.O : Pelaksanaan baik dilihat dari : tidak pernah terputusnya supply, tidak ada
kehilangan barang (alat kesehatan, benang atau peralatan lainnya) atau, kehilangan
segera diketahui < 48 jam.

C.P : - D : Program pengendalian logistik, laporan-laporan dan evaluasi

-O:

-W:

Skor :

Keterangan :

S5. P4 Tersedia prosedur tertulis melaksanakan pelayanan anestesi pada masa pra,
saat dan pasca anestesi.

Skor :
0 = Tidak ada prosedur tertulis.

1 = Ada prosedur tidak tertulis tidak lengkap

2 = Ada prosedur tidak tertulis lengkap.

3 = Ada prosedur tertulis tidak lengkap ditetapkan sendiri di kamar operasi.

4 = Ada prosedur tertulis lengkap ditetapkan oleh Pimpinan RS.

5 = Ada prosedur tertulis lengkap ditetapkan oleh pimpinan RS disertai adanya

evaluasi terhadap prosedur, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

D.O : Prosedur yang harus ditetapkan meliputi prosedur-prosedur selama masa pra
anestesi, masa anestesi dan masa pasca anestesi.
C.P : - D : SK pimpinan RS, buku/prosedur

-O:

- W : Petugas di Kamar Operasi dan PR

Skor :

Keterangan :

Std. 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN.

Pendidikan berkelanjutan (in-service educational programme) harus dikembangkan

untuk tenaga dari unit tersebut sehingga staf dapat meningkatkan pengetahuan,
ketrampilan dan kemampuannya untuk melaksanakan tindakan dan prosedur baru.

S6. P1 Pengembangan staf dilakukan berdasarkan kebutuhan pelayanan Kamar

Operasi dan rumah sakit.

Skor :
0 = Tidak ada data dan analisis data kebutuhan pelatihan

1 = Data yang diperlukan untuk penilaian kebutuhan pelatihan (training needs

assessment) sedang dikumpulkan.

2 = Ada data untuk penilaian kebutuhan pelatihan.

3 = Ada data, sudah dianalisis.

4 = Ada data, sudah dianalisis, ada program pengembangan staf Kamar Operasi
yang disusun berdasarkan kebutuhan pelayanan, sudah menjadi program pendidikan
dan pelatihan dan sudah dilaksanakan.

5 = Ada data, sudah dianalisis, ada program pengembangan staf Kamar Operasi
yang disusun berdasarkan kebutuhan pelayanan, sudah menjadi program pendidikan
dan pelatihan, ada evaluasi pelaksanaan program serta rekomendasi dan tindak
lanjut.

D.O : a. Data kebutuhan pelatihan (Training Need Assessment) adalah data personil
(kemampuan, pendidikan dan sebagainya) dan data kemampuan/ketrampilan yang
diperlukan untuk menunjang pelayanan Kamar Operasi / RS.
b. Data kebutuhan pelayanan adalah jenis pelayanan yang dibutuhkan oleh
pengguna jasa, baik kebutuhan yang timbul akibat perkembangan ilmu maupun
akibat perubahan morbiditas di lingkup kerja rumah sakit.
C.P : - D : Data, program, laporan, evaluasi, rekomendasi
-O:-
- W : Staf Diklat

Skor :

Keterangan :

Std. 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Harus ada prosedur evaluasi untuk menilai penampilan kerja staf dan mutu
pelayanan pembedahan.

S7. P1 Harus ada program peningkatan mutu yang dievaluasi dan diperbarui secara
teratur sesuai perkembangan ilmu.

Skor :
0 = Tidak ada program peningkatan mutu.

1 = Program peningkatan mutu sedang disusun.

2 = Program peningkatan mutu ditetapkan dengan SK Kepala Kamar Operasi.

3 = Program peningkatan mutu ditetapkan dengan SK Direksi, belum lengkap.

4 = Program peningkatan mutu ditetapkan dengan SK Direksi, lengkap, pelaksanaan

baik, ada evaluasi.

5 = Program peningkatan mutu ditetapkan dengan SK Direksi, lengkap, pelaksanaan

baik, ada evaluasi dan ada tindak lanjut.

D.O : Program peningkatan mutu yang lengkap harus termasuk kegiatan dibawah ini
:
a. Melakukan evaluasi dan melaporkan prestasi kerja staf dengan melibatkan staf
dalam penilaian kerjanya serta memberikan duplikat penilaian kepadanya.
b. Menyelidiki dan melaporkan utilisasi Kamar Operasi.
c. Menyelidiki dan melaporkan keluhan atau kekurangan dalam pelayanan dan
memperbaikinya.
d. Menyelidiki dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di Kamar Operasi dan
memperbaiki agar tidak terulang kembali.
e. Menyiapkan dokumen pencatatan kegiatan pelayanan untuk mengidentifikasi dan
meramalkan kebutuhan di masa mendatang untuk membantu perencanaan jangka
panjang rumah sakit.
f. Memastikan bahwa instrumen dan metoda evaluasi ditelaah secara teratur dan
diperbaiki sesuai perkembangan ilmu.

C.P : - D : Program kerja

-O:-
-W:-

Skor :

Keterangan :
S7. P2 Ada pertemuan berkala untuk membahas peningkatan mutu pelayanan
pembedahan.

Skor :
0 = Tidak ada rapat yang membahas upaya peningkatan mutu pelayanan.

1 = Ada rapat berkala, tetapi bukan khusus untuk membahas upaya peningkatan
mutu.

2 = Ada rapat khusus untuk membahas upaya peningkatan mutu, tidak teratur, ada
dokumentasi.

3 = Ada rapat khusus untuk membahas upaya peningkatan mutu, teratur, ada
dokumentasi.

4 = Ada rapat khusus untuk membahas upaya peningkatan mutu, teratur, ada
dokumentasi, ada rekomendasi.

5 = Ada rapat khusus untuk membahas upaya peningkatan mutu, teratur, ada
dokumentasi, ada rekomendasi dan tindak lanjut.

D.O : Cukup jelas.

C.P : - D : Notulen rapat, laporan, rekomendasi,laporan tindak lanjut

-O:-
-W:-

Skor :

Keterangan :

S7. P3 Data pasien dan tindakan anestesi tercatat dalam dokumen rekam medis
dengan lengkap, jelas dan benar.

Skor :
0 = Tidak ada data dalam rekam Medis

1 = Ada data dalam rekam Medis, tidak lengkap

2 = Ada data dalam rekam Medis, lengkap

3 = Ada data dalam rekam Medis, lengkap dan dilakukan evaluasi oleh Tim

4 = Ada data dalam rekam Medis, lengkap dan dilakukan evaluasi oleh Tim disertai
rekomendasi.

5 = Ada data dalam rekam Medis, lengkap dan dilakukan evaluasi oleh Tim disertai
rekomendasi dan tindak lanjut.

D.O : Tersedia lembar/format khusus untuk mencatat data pasien dan tindakan
anestesi.

C.P : - D : Rekam medis, laporan, bukti evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut
- O : Ruang rawat inap bedah
- W : Petugas rekam Medis rumah sakit.

Skor :

Keterangan :