You are on page 1of 12

LEMBAR VERIFIKASI

DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM - MP TAHAP III

Nama BKM :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi : Jawa Timur
KMW : VI

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen

KEBENARAN
NO JENIS DOKUMEN KELENGKAPAN
TAHAP PENGISIAN DATA
ADA TIDAK BENAR TIDAK
1 LEMBAR VERIFIKASI III √ √
2 PERMOHONAN PEMBAYARAN BLM III √ √
3 SPPB I √ √
4 BAPPUK III √ √
5 SPKMB BLM III √ √
6 BAPPD BLM III √ √
7 Resume SP3 I & II √ √
8 KWITANSI III √ √
9 F.COPY REK. BKM √ √
10 LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BKM √ √
11 LAPORAN NERACA BKM √ √

B. Rekomendasi Verifikator

NAMA, TANDA TANGAN DAN


NO LEVEL TANGGAL KETERANGAN
CAP LEMBAGA/INSTANSI

1 TIM FASKEL

2 PJOK

3 KORKOT
Nurul,SE
SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo

A. PK PNPM-MP KABUPATEN
SIDOARJO
Sri Rukiati, SH, Msi
4 NIP.19600516. 198503. 2 .009

B. SATKER PIP Kabupaten Sidoarjo


Ir. Trisnanto Edi Wibowo, MT
NIP.19661223. 199208. 1. 001
Format PP BLM:
PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM)

Kepada Yth.
Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja
SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo

Di Tempat

Pada Hari ini ........ tanggal ............ bulan ............. tahun dua ribu sepuluh, kami yang bertandatangan
dibawah ini:

Nama : ………………………………..
Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM – Mandiri Perkotaan di
Kecamatan ………………………….….., Kabupaten Sidoarjo berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Sidoarjo Nomor ……………Tanggal…………… bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia

Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM-Mandiri
Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana, maka dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap III untuk:

BKM :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
Yang Membuka Rekening di Bank : (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap)
Alamat Bank :
Rekening Atas Nama : (tulis Nama Pemegang Rek. sesuai buku tab./giro)
No. Rekening :
Jumlah Dana BLM yang Diajukan :,-
Terbilang :

Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Operasional Kegiatan


PNPM – MP, Kecamatan ..............

..............................
NIP ..................
Catatan:
Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir
Lampiran 2

SURAT PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN BLM (SPPB BLM)

NOMOR: .........- FOTO COPI TERMIN I


Kelurahan : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten : _______________________
SWK : _______________________
Lampiran- 3

BERITA ACARA PENETAPAN PRIORITAS


RIORITAS USULAN KEGIATAN BLM TAHAP 3

(BAPPUK)

Nama BKM : _______________________


Kelurahan : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten : .............
SWK : VI

Sesuai hasil kesepakatan Rapat Prioritas Usulan Kegiatan berdasarkan Renta Pronangkis yang telah
dilakukan pada Rapat Anggota BKM, tanggal ............, bertempat di ………………, maka dari daftar usulan
kegiatan yang layak dan direkomendasi KMW, serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM yang tersedia,
telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM, sejumlah usulan kegiatan untuk
dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM-MP adalah sebagai berikut:

Lokasi Vo Sumber Pendanaan


Jenis
N Nama KSM/Panitia Dusun R R lu Nilai Usulan BLM Swadaya
Usulan
o T W m Kegiatan (Rp) (APBN) (Rp)
Kegiatan
e (Rp)
A Ekonomi

1
2
Jumlah
B Sosial

1
2
Jumlah
C Prasarana Lingkungan

1
2
Jumlah
D dll
Jumlah
D BOP

Rekap
A. Kegiatan Ekonomi
B. Kegiatan Sosial
C. Kegiatan Prasarana Lingkungan
D. Dan Lain-Lain
E. BOP
Jumlah
Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh.

Surabaya, ........................... 2010

Pihak-pihak yang membuat kesepakatan:


Anggota BKM .... UPL, UPS dan UPK : Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI
1. _________________ 1. _____________ Kami telah memverifikasi sesuai
2. _________________ 2. _____________ kewenangan, dan menyatakan
3. _________________ 3. _____________ bahwa proses serta hasil dari
4. _________________ PJM Pronangkis dan penilaian
5. dst usulan-usulan kegiatan di atas
telah memenuhi prinsip, dan
nilai serta ketentuan PNPM-MP
Mengetahui, .
Kepala Kelurahan/Desa Koordinator BKM

Nurul,SE
_______________ __________________ Cap KMW, Nama Jelas dan
NIP................... Koorkot KMW
Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYALURKAN BANTUAN BLM (SPKMB BLM)

Kelurahan/desa : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten : .................
SWK : VI

Pada hari ini ................, tanggal ........ bulan .......... tahun dua ribu Sepuluh kami yang bertandatangan di
bawah ini:

Nama : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Jabatan: Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat ……………………… di kelurahan
tersebut di atas, sesuai dengan musyawarah warga masyarakat tanggal…………. Dan
disahkan/dicatatkan di Notaris …………………… No: ………. tanggal…………………,
dengan ini menyatakan:

1. Penerimaan Dana BLM PNPM-MP sampai saat ini


(Pencairan tahun Anggaran 2009) : Rp ......,- (APBN …Jt+APBD…Jt)
2. Jumlah dana yang telah dimanfaatkan dan/atau : Rp ....,- (sama dengan no 1)
Disalurkan ke KSM/Panitia
3. Saldo dana BKM : Rp 0,- (1-2)
4. Jumlah pengeluaran yang telah dipertanggungjawabkan : Rp ……,- (sama dengan no 2)
5. Sisa dana yang belum dipertanggungjawabkan : Rp 0,- (2-4)
6. Kesanggupan BKM untuk menyalurkan dana BLM PNPM-MP Tahap III sebesar Rp ……….
(APBN…..Jt+APBD…..Jt)
dan saldo dana BKM pada butir 3 di atas sesuai dengan ketentuan PNPM-MP.
7. Dana BLM dimaksud akan dimanfaatkan sesuai dengan usulan yang disetujui dalam Rapat Prioritas
BKM;
8. Perubahan realisasi penggunaan dana BLM yang telah diterima hanya apabila telah diusulkan dan
disetujui dalam Rapat Anggota BKM serta diverifikasi oleh KMW dan PJOK,
9. BKM akan mengembalikan seluruh dana PNPM-MP yang telah diterimanya apabila diketemukan
indikasi bahwa terjadi penyalahgunaan dana dan wewenang dalam pelaksanaan kegiatan PNPM-MP
dan/atau terdapat indikasi tidak mungkin ketentuan, prinsip dan nilai PNPM-MP dapat dilaksanakan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Membuat Pernyataan, Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo


Badan Keswadayaan Masyarakat KMW VI,
Kami telah meneliti Surat
Pernyataan di atas dan
dengan ini menyatakan turut
bertanggung jawab atas
kebenaran isinya

________________________
Koordinator

Nurul ,SE
Koorkot KMW dan cap
Lampiran-5

BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM)

Kelurahan/desa : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten :
SWK : VI

Pada Hari ini ....., tanggal .... bulan .... tahun dua ribu sepuluh, kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : ....................
Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP di kecamatan
tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 188/933/404.1.3.2/2010
Tanggal 30 April 2010, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya
disebut Pihak Pertama.

2. Nama : ……………………………….
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)………………. …………. di
Kelurahan tersebut di atas, Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di
Notaris …………………………….. No. ….………., tanggal ……………. Selanjutnya disebut Pihak
Kedua

Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa:
(1) KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang
diusulkan dan disetujui oleh BKM, dengan bantuan PNPM - MP
(2) BKM berhak menerima pencairan dana Tahap III dan telah memenuhi persyaratan berikut:
*)

URAIAN PERSYARATAN Ya Tidak



7. Persyaratan pencairan Tahap I:
o BKM telah terbentuk secara sah sesuai ketentuan PNPM Mandiri
Perkotaan;
o BKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
(SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK;
o Melampirkan PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis (termasuk
rencana penggunaan dana BLM per tahap) yang telah disepakati
masyarakat dan diverifikasi KMW (Korkot) kepada PJOK;
o Melengkapi form dokumen Pencairan (PP-BLM, Bappuk I,
BAPPD, Kwitansi, Copy Rek.BKM)


8. Persyaratan pencairan Tahap II:
 Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah
diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan)
dengan hasil baik
 Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, BAPPD,
Kwitansi, Copy Rek.LKM, Resume SP-3)

9. Persyaratan pencairan Tahap III:
 Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah
diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan)
dengan hasil baik
 • Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, BAPPD,
Kwitansi, Copy Rek.LKM, Resume SP-3)
*) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas !
(3) Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana:
No. Uraian Jumlah

1. Total bantuan yang disetujui (a) Rp. ……………….,-(Pagu)

2. Penarikan sampai dengan tahap lalu (b) Rp. ……………….,-(trm1+2)


3. Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari Rp. .........................,-(Sama dengan no 2)
rekening BKM (c)
4. Sisa dana yang belum dimanfaatkan (b-c) Rp 0,-
5. Pengajuan Pencairan Tahap III ini (d) Rp …………………,-
6. Sisa bantuan yang belum dicairkan (a-b-d) Rp 0,-

Dengan disepakatinya pencairan dana Tahap III ini, maka BKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya
kepada KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan, jadwal dan sasaran
yang telah disepakati.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua,


Penanggung Jawab Operasional Kegiatan BKM

………………. ____________________
NIP ....................... Koordinator

Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo


KMW VI,
Kami telah meneliti Surat
Pernyataan di atas dan
bertanggung jawab atas
kebenaran isinya, serta
menyanggupi untuk turut
mengawasi pelaksanaannya

Nurul,SE
Nama Jelas, Tanda tangan
Koorkot dan cap
Lampiran-6

BERITA ACARA STATUS PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (RESUME SP-3)

Kelurahan/desa : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten :
SWK : VI

Yang bertandatangan di bawah ini Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) di Kelurahan
sebagaimana dimaksud di atas, dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa status pelaksanaan
kegiatan oleh Panitia / KSM penerima BLM Tahap II pertanggal .....................bulan ..............tahun........ telah
mencapai kemajuan sebagaimana berikut ini:

%
Kategori Dana Tanda
Kemajuan
Jenis/Judul Kegiatan BLM Tangan
Nama Lokasi dari
NO Usulan (Social, PNPM- Wakil
KSM/Panitia Kegiatan Rencana
Kegiatan Ekonomi, MP KSM/
dalam
Lingkungan) (Rp.) Panitia
Proposal

BOP
TOTAL BLM
Cat: diisi sesuai jumlah Panitia / KSM penerima BLM

Surabaya,................................... 2010
Yang membuat Pernyataan: Pernyataan KMW
Kami telah meneliti Berita Acara di atas dan dengan
1. Koordinator BKM
ini menyatakan turut bertanggungjawab atas
kebenaran isinya
(Nama) (TTD)
2. UPL

3. UPS

Nurul,SE
4. UPK Korkot 15 Sidoarjo

Mengetahui,
PJOK Kecamatan..............

............................
Nip...........
Lampiran 7

Tahun Anggaran : 2010

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN

Telah Diterima dari : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan


Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kabupaten Sidoarjo
Banyaknya Uang : GUNAKAN HURUF
Untuk Pembayaran : Pencairan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PNPM-MP
tahap 3 Tahun 2009 sebesar 20% PAGU BLM sesuai BAPPUK
BLM tanggal .............2010 dan BAPPD tanggal .............2010
untuk BKM … Desa …

Rp. ,-ANGKA

Surabaya, ............. 2010

Yang Menerima,
BKM ... .......

Materai 6000

.........................................
KOORDINATOR

Setuju dibayar Mengetahui,


a.n. Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran
Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Satker Kabupaten Sidoarjo
Pengeluaran Anggaran Belanja Kabupaten
Sidoarjo

Sri Rukiati, SH, Msi Ir. Trisnanto Edi Wibowo, MT


NIP. 19600516. 1985503. 2. 009 NIP . 19661223. 199208. 1. 001
Penanggalan:
1. SPPB & PPUPB :
2. BAPPUK : 1 JULI 2010
3. SPKMB : 3 JULI 2010
4. BAPPD : 6 JULI 2010
5. Resume SP3 : 8 JULI 2010
6. PP : 9 JULI 2010
7. Kuitansi : 13 JULI 2010

Penaggalan:

1. SPPB & PPUPB :


2. BAPPUK : 1 AGUSTUS 2010
3. SPKMB : 3 AGUSTUS 2010
4. BAPPD : 6 AGUSTUS 2010
5. Resume SP3 : 8 AGUSTUS 2010
6. PP : 9 AGUSTUS 2010
7. Kuitansi : 13 AGUSTUS 2010

DEADLINE PEMBERKASAN HANYA DUA BULAN WALAUPUN TEMAN2 BUAT


DIBULAN SEPTEMBER TETAP PAKE BULAN JULI & AGUSTUS

Cat; tgl hanya contoh saja, yang penting urut dan jarak antara tanggal satu dengan yang lain
beda 2-3 hari.jangan hari sabtu,minggu & tanggal merah.

You might also like