Professional Documents
Culture Documents
Nama BKM :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi : Jawa Timur
KMW : VI
KEBENARAN
NO JENIS DOKUMEN KELENGKAPAN
TAHAP PENGISIAN DATA
ADA TIDAK BENAR TIDAK
1 LEMBAR VERIFIKASI III √ √
2 PERMOHONAN PEMBAYARAN BLM III √ √
3 SPPB I √ √
4 BAPPUK III √ √
5 SPKMB BLM III √ √
6 BAPPD BLM III √ √
7 Resume SP3 I & II √ √
8 KWITANSI III √ √
9 F.COPY REK. BKM √ √
10 LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BKM √ √
11 LAPORAN NERACA BKM √ √
B. Rekomendasi Verifikator
1 TIM FASKEL
2 PJOK
3 KORKOT
Nurul,SE
SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo
A. PK PNPM-MP KABUPATEN
SIDOARJO
Sri Rukiati, SH, Msi
4 NIP.19600516. 198503. 2 .009
Kepada Yth.
Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja
SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo
Di Tempat
Pada Hari ini ........ tanggal ............ bulan ............. tahun dua ribu sepuluh, kami yang bertandatangan
dibawah ini:
Nama : ………………………………..
Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM – Mandiri Perkotaan di
Kecamatan ………………………….….., Kabupaten Sidoarjo berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Sidoarjo Nomor ……………Tanggal…………… bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik
Indonesia
Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM-Mandiri
Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana, maka dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap III untuk:
BKM :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
Yang Membuka Rekening di Bank : (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap)
Alamat Bank :
Rekening Atas Nama : (tulis Nama Pemegang Rek. sesuai buku tab./giro)
No. Rekening :
Jumlah Dana BLM yang Diajukan :,-
Terbilang :
Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.
..............................
NIP ..................
Catatan:
Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir
Lampiran 2
(BAPPUK)
Sesuai hasil kesepakatan Rapat Prioritas Usulan Kegiatan berdasarkan Renta Pronangkis yang telah
dilakukan pada Rapat Anggota BKM, tanggal ............, bertempat di ………………, maka dari daftar usulan
kegiatan yang layak dan direkomendasi KMW, serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM yang tersedia,
telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM, sejumlah usulan kegiatan untuk
dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM-MP adalah sebagai berikut:
1
2
Jumlah
B Sosial
1
2
Jumlah
C Prasarana Lingkungan
1
2
Jumlah
D dll
Jumlah
D BOP
Rekap
A. Kegiatan Ekonomi
B. Kegiatan Sosial
C. Kegiatan Prasarana Lingkungan
D. Dan Lain-Lain
E. BOP
Jumlah
Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh.
Nurul,SE
_______________ __________________ Cap KMW, Nama Jelas dan
NIP................... Koorkot KMW
Lampiran 4
Kelurahan/desa : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten : .................
SWK : VI
Pada hari ini ................, tanggal ........ bulan .......... tahun dua ribu Sepuluh kami yang bertandatangan di
bawah ini:
Nama : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Jabatan: Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat ……………………… di kelurahan
tersebut di atas, sesuai dengan musyawarah warga masyarakat tanggal…………. Dan
disahkan/dicatatkan di Notaris …………………… No: ………. tanggal…………………,
dengan ini menyatakan:
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
________________________
Koordinator
Nurul ,SE
Koorkot KMW dan cap
Lampiran-5
Kelurahan/desa : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten :
SWK : VI
Pada Hari ini ....., tanggal .... bulan .... tahun dua ribu sepuluh, kami yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : ....................
Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP di kecamatan
tersebut di atas, berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 188/933/404.1.3.2/2010
Tanggal 30 April 2010, bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya
disebut Pihak Pertama.
2. Nama : ……………………………….
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)………………. …………. di
Kelurahan tersebut di atas, Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di
Notaris …………………………….. No. ….………., tanggal ……………. Selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa:
(1) KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang
diusulkan dan disetujui oleh BKM, dengan bantuan PNPM - MP
(2) BKM berhak menerima pencairan dana Tahap III dan telah memenuhi persyaratan berikut:
*)
√
8. Persyaratan pencairan Tahap II:
Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah
diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan)
dengan hasil baik
Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, BAPPD,
Kwitansi, Copy Rek.LKM, Resume SP-3)
√
9. Persyaratan pencairan Tahap III:
Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah
diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan)
dengan hasil baik
• Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM, BAPPD,
Kwitansi, Copy Rek.LKM, Resume SP-3)
*) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas !
(3) Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana:
No. Uraian Jumlah
Dengan disepakatinya pencairan dana Tahap III ini, maka BKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya
kepada KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan, jadwal dan sasaran
yang telah disepakati.
………………. ____________________
NIP ....................... Koordinator
Nurul,SE
Nama Jelas, Tanda tangan
Koorkot dan cap
Lampiran-6
Kelurahan/desa : _______________________
Kecamatan : _______________________
Kota/kabupaten :
SWK : VI
Yang bertandatangan di bawah ini Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) di Kelurahan
sebagaimana dimaksud di atas, dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa status pelaksanaan
kegiatan oleh Panitia / KSM penerima BLM Tahap II pertanggal .....................bulan ..............tahun........ telah
mencapai kemajuan sebagaimana berikut ini:
%
Kategori Dana Tanda
Kemajuan
Jenis/Judul Kegiatan BLM Tangan
Nama Lokasi dari
NO Usulan (Social, PNPM- Wakil
KSM/Panitia Kegiatan Rencana
Kegiatan Ekonomi, MP KSM/
dalam
Lingkungan) (Rp.) Panitia
Proposal
BOP
TOTAL BLM
Cat: diisi sesuai jumlah Panitia / KSM penerima BLM
Surabaya,................................... 2010
Yang membuat Pernyataan: Pernyataan KMW
Kami telah meneliti Berita Acara di atas dan dengan
1. Koordinator BKM
ini menyatakan turut bertanggungjawab atas
kebenaran isinya
(Nama) (TTD)
2. UPL
3. UPS
Nurul,SE
4. UPK Korkot 15 Sidoarjo
Mengetahui,
PJOK Kecamatan..............
............................
Nip...........
Lampiran 7
Rp. ,-ANGKA
Yang Menerima,
BKM ... .......
Materai 6000
.........................................
KOORDINATOR
Penaggalan:
Cat; tgl hanya contoh saja, yang penting urut dan jarak antara tanggal satu dengan yang lain
beda 2-3 hari.jangan hari sabtu,minggu & tanggal merah.