LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM - MP TAHAP III

Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi KMW

: : : : : :

Jawa Timur VI

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen
NO JENIS DOKUMEN TAHAP KELENGKAPAN ADA TIDAK KEBENARAN PENGISIAN DATA
BENAR TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN PEMBAYARAN BLM SPPB BAPPUK SPKMB BLM BAPPD BLM Resume SP3 KWITANSI F.COPY REK. BKM LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BKM LAPORAN NERACA BKM

III III I III III III I & II III

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

B. Rekomendasi Verifikator NO 1 TIM FASKEL LEVEL NAMA, TANDA TANGAN DAN CAP LEMBAGA/INSTANSI TANGGAL KETERANGAN

2

PJOK

3

KORKOT Nurul,SE SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo A. PK PNPM-MP KABUPATEN SIDOARJO

4 B. SATKER PIP Kabupaten Sidoarjo

Sri Rukiati, SH, Msi NIP.19600516. 198503. 2 .009

Ir. Trisnanto Edi Wibowo, MT NIP.19661223. 199208. 1. 001

/giro) : :.............. tanggal .. Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo Di Tempat Pada Hari ini ... kami yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ………………………………. maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap III untuk: BKM Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Yang Membuka Rekening di Bank Alamat Bank Rekening Atas Nama No..... Kabupaten Sidoarjo berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor ……………Tanggal…………… bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM-Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana. Rekening Jumlah Dana BLM yang Diajukan Terbilang : : : : : : (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap) : : (tulis Nama Pemegang Rek...….................. Kecamatan ...... Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM – Mandiri Perkotaan di Kecamatan …………………………..... Penanggung Jawab Operasional Kegiatan PNPM – MP............. NIP ....... Catatan: Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir ......: Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya. ... tahun dua ribu sepuluh. sesuai buku tab.................Format PP BLM: PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM) Kepada Yth.... bulan .

......FOTO COPI TERMIN I Kelurahan : _______________________ Kecamatan : _______________________ Kota/kabupaten : _______________________ SWK : _______________________ ...Lampiran 2 SURAT PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN BLM (SPPB BLM) NOMOR: ..

. bertempat di ……………….. maka dari daftar usulan kegiatan yang layak dan direkomendasi KMW........ telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM.Lampiran. : VI Sesuai hasil kesepakatan Rapat Prioritas Usulan Kegiatan berdasarkan Renta Pronangkis yang telah dilakukan pada Rapat Anggota BKM.. Kegiatan Prasarana Lingkungan D. sejumlah usulan kegiatan untuk dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM-MP adalah sebagai berikut: N o Jenis Usulan Kegiatan Lokasi Vo Dusun R R lu T W m e Nilai Usulan Kegiatan (Rp) Sumber Pendanaan BLM Swadaya (APBN) (Rp) (Rp) Nama KSM/Panitia A Ekonomi 1 2 B Sosial Jumlah 1 2 C Prasarana Lingkungan 1 2 D D Jumlah dll BOP Jumlah Jumlah Rekap A. Kegiatan Sosial C. tanggal .. BOP Jumlah ...3 BERITA ACARA PENETAPAN PRIORITAS USULAN KEGIATAN BLM TAHAP 3 RIORITAS (BAPPUK) Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : _______________________ : .. serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM yang tersedia. Kegiatan Ekonomi B........ Dan Lain-Lain E....

..... Kepala Kelurahan/Desa 1. dan nilai serta ketentuan PNPM-MP ... _________________ 5.. _____________ Koordinator BKM _______________ NIP........ UPS dan UPK : Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan.....SE Cap KMW... __________________ Nurul......Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh. Nama Jelas dan Koorkot KMW .. _________________ 4.. _____________ 3. dst Mengetahui........ _________________ 3. dan menyatakan bahwa proses serta hasil dari PJM Pronangkis dan penilaian usulan-usulan kegiatan di atas telah memenuhi prinsip. UPL. . 1. _____________ 2.. 2010 Pihak-pihak yang membuat kesepakatan: Anggota BKM .. _________________ 2..... Surabaya.......

Yang Membuat Pernyataan...SE Koorkot KMW dan cap ..(sama dengan no 1) (1-2) (sama dengan no 2) (2-4) 2.Jt+APBD….Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYALURKAN BANTUAN BLM (SPKMB BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : .. Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggung jawab atas kebenaran isinya ________________________ Koordinator Nurul .: Rp …….... Alamat : ……………………………….. Saldo dana BKM 4.. 9... : VI Pada hari ini . Kesanggupan BKM untuk menyalurkan dana BLM PNPM-MP Tahap III sebesar Rp ………....: Rp 0... Dana BLM dimaksud akan dimanfaatkan sesuai dengan usulan yang disetujui dalam Rapat Prioritas BKM.. Dan disahkan/dicatatkan di Notaris …………………… No: ……….. tanggal . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.......... tanggal…………………. 8. dengan ini menyatakan: 1.....: Rp 0..Jt) 6....... 7. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... BKM akan mengembalikan seluruh dana PNPM-MP yang telah diterimanya apabila diketemukan indikasi bahwa terjadi penyalahgunaan dana dan wewenang dalam pelaksanaan kegiatan PNPM-MP dan/atau terdapat indikasi tidak mungkin ketentuan.. dan saldo dana BKM pada butir 3 di atas sesuai dengan ketentuan PNPM-MP.(APBN …Jt+APBD…Jt) : Rp .. Perubahan realisasi penggunaan dana BLM yang telah diterima hanya apabila telah diusulkan dan disetujui dalam Rapat Anggota BKM serta diverifikasi oleh KMW dan PJOK....... bulan ... Jumlah dana yang telah dimanfaatkan dan/atau Disalurkan ke KSM/Panitia 3.. Sisa dana yang belum dipertanggungjawabkan (APBN….. Jabatan: Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat ……………………… di kelurahan tersebut di atas. prinsip dan nilai PNPM-MP dapat dilaksanakan..... tahun dua ribu Sepuluh kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ……………………………….... Badan Keswadayaan Masyarakat Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI. sesuai dengan musyawarah warga masyarakat tanggal…………. Penerimaan Dana BLM PNPM-MP sampai saat ini (Pencairan tahun Anggaran 2009) : Rp ... Jumlah pengeluaran yang telah dipertanggungjawabkan 5.

tanggal ……………. BAPPD.... Nama : ……………………………….. Persyaratan pencairan Tahap I: Ya √ Tidak o BKM telah terbentuk secara sah sesuai ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan. selanjutnya disebut Pihak Pertama. o Melampirkan PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis (termasuk rencana penggunaan dana BLM per tahap) yang telah disepakati masyarakat dan diverifikasi KMW (Korkot) kepada PJOK... Copy Rek. di Kelurahan tersebut di atas. Bappuk I.1.. bulan . Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP di kecamatan tersebut di atas. ….LKM.... Kwitansi... Resume SP-3) √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik • Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM.. bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia. tahun dua ribu sepuluh.. dengan bantuan PNPM ... Copy Rek. Persyaratan pencairan Tahap III:   *) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas ! ... Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa: (1) KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM. Copy Rek. berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 188/933/404..3.. tanggal . Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)……………….……….. o BKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK. Kwitansi.2/2010 Tanggal 30 April 2010.LKM. BAPPD.MP (2) BKM berhak menerima pencairan dana Tahap III dan telah memenuhi persyaratan berikut: *) URAIAN PERSYARATAN 7. kami yang bertandatangan dibawah ini: 1...Lampiran-5 BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Pada Hari ini .. No. Resume SP-3)  9.. Nama : . BAPPD.... Selanjutnya disebut Pihak Kedua 2.. o Melengkapi form dokumen Pencairan (PP-BLM.. Kwitansi...BKM) 8. Persyaratan pencairan Tahap II:  √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM. Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di Notaris ……………………………. ………….

(3) Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana: .

. 1. 4...-(Sama dengan no 2) Rp 0. ____________________ Koordinator Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI.- Dengan disepakatinya pencairan dana Tahap III ini. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 6....... 3...SE Nama Jelas. 5.. Tanda tangan Koorkot dan cap ....-(Pagu) Rp.. Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya.... jadwal dan sasaran yang telah disepakati.. Uraian Total bantuan yang disetujui (a) Penarikan sampai dengan tahap lalu (b) Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari rekening BKM (c) Sisa dana yang belum dimanfaatkan (b-c) Pengajuan Pencairan Tahap III ini (d) Sisa bantuan yang belum dicairkan (a-b-d) Jumlah Rp... ....... 2...No... serta menyanggupi untuk turut mengawasi pelaksanaannya Nurul. Pihak Pertama Penanggung Jawab Operasional Kegiatan Pihak Kedua...-(trm1+2) Rp.....Rp 0.Rp ………………….. ……………….. maka BKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan. BKM ………………......... NIP . ………………..

.......... 2.......................bulan ..) % Kemajuan dari Rencana dalam Proposal Tanda Tangan Wakil KSM/ Panitia NO Nama KSM/Panitia Jenis/Judul Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan BOP TOTAL BLM Cat: diisi sesuai jumlah Panitia / KSM penerima BLM Yang membuat Pernyataan: 1.....Lampiran-6 BERITA ACARA STATUS PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (RESUME SP-3) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Yang bertandatangan di bawah ini Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas........ Nip.SE Korkot 15 Sidoarjo (TTD) Surabaya... ......tahun..... 2010 Pernyataan KMW Kami telah meneliti Berita Acara di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggungjawab atas kebenaran isinya Mengetahui..... Koordinator BKM (Nama) UPL UPS UPK Nurul.. dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa status pelaksanaan kegiatan oleh Panitia / KSM penerima BLM Tahap II pertanggal . telah mencapai kemajuan sebagaimana berikut ini: Kategori Kegiatan (Social.............. 3.......... 4.. PJOK Kecamatan............... Lingkungan) Dana BLM PNPMMP (Rp.................... ..... Ekonomi......

... Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Kabupaten Sidoarjo Mengetahui.. MT NIP.............. 199208..... 2010 Yang Menerima..n.... Trisnanto Edi Wibowo. . Kuasa Pengguna Anggaran Satker Kabupaten Sidoarjo Sri Rukiati..... 19600516..Lampiran 7 Tahun Anggaran : 2010 KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN Telah Diterima dari Banyaknya Uang Untuk Pembayaran : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kabupaten Sidoarjo : GUNAKAN HURUF : Pencairan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PNPM-MP tahap 3 Tahun 2009 sebesar 20% PAGU BLM sesuai BAPPUK BLM tanggal ...2010 dan BAPPD tanggal ........................ 19661223.. KOORDINATOR Setuju dibayar a.. 1985503... 2. 001 .......... SH. Materai 6000 . .... 1...2010 untuk BKM … Desa … Rp... BKM ........ .-ANGKA Surabaya.. Msi Ir.. 009 NIP .

5. 6. . tgl hanya contoh saja. BAPPUK 3. PP 7.minggu & tanggal merah. BAPPD 5.Penanggalan: 1. Resume SP3 6. Kuitansi Penaggalan: 1.jangan hari sabtu. yang penting urut dan jarak antara tanggal satu dengan yang lain beda 2-3 hari. : : 1 JULI 2010 : 3 JULI 2010 : 6 JULI 2010 : 8 JULI 2010 : 9 JULI 2010 : 13 JULI 2010 2. 3. 4. SPPB & PPUPB 2. SPKMB 4. SPPB & PPUPB : BAPPUK : 1 AGUSTUS 2010 SPKMB : 3 AGUSTUS 2010 BAPPD : 6 AGUSTUS 2010 Resume SP3 : 8 AGUSTUS 2010 PP : 9 AGUSTUS 2010 7. Kuitansi : 13 AGUSTUS 2010 DEADLINE PEMBERKASAN HANYA DUA BULAN WALAUPUN TEMAN2 BUAT DIBULAN SEPTEMBER TETAP PAKE BULAN JULI & AGUSTUS Cat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful