LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM - MP TAHAP III

Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi KMW

: : : : : :

Jawa Timur VI

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen
NO JENIS DOKUMEN TAHAP KELENGKAPAN ADA TIDAK KEBENARAN PENGISIAN DATA
BENAR TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN PEMBAYARAN BLM SPPB BAPPUK SPKMB BLM BAPPD BLM Resume SP3 KWITANSI F.COPY REK. BKM LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BKM LAPORAN NERACA BKM

III III I III III III I & II III

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

B. Rekomendasi Verifikator NO 1 TIM FASKEL LEVEL NAMA, TANDA TANGAN DAN CAP LEMBAGA/INSTANSI TANGGAL KETERANGAN

2

PJOK

3

KORKOT Nurul,SE SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo A. PK PNPM-MP KABUPATEN SIDOARJO

4 B. SATKER PIP Kabupaten Sidoarjo

Sri Rukiati, SH, Msi NIP.19600516. 198503. 2 .009

Ir. Trisnanto Edi Wibowo, MT NIP.19661223. 199208. 1. 001

. tanggal . Catatan: Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir ..... sesuai buku tab.......... Penanggung Jawab Operasional Kegiatan PNPM – MP.. bulan ......../giro) : :...... Kabupaten Sidoarjo berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor ……………Tanggal…………… bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM-Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana............ maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap III untuk: BKM Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Yang Membuka Rekening di Bank Alamat Bank Rekening Atas Nama No...: Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya........... . Kecamatan ...Format PP BLM: PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM) Kepada Yth.. tahun dua ribu sepuluh............... Rekening Jumlah Dana BLM yang Diajukan Terbilang : : : : : : (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap) : : (tulis Nama Pemegang Rek....….. Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM – Mandiri Perkotaan di Kecamatan …………………………........ Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo Di Tempat Pada Hari ini .......... kami yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ………………………………..... NIP ..

...FOTO COPI TERMIN I Kelurahan : _______________________ Kecamatan : _______________________ Kota/kabupaten : _______________________ SWK : _______________________ ......Lampiran 2 SURAT PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN BLM (SPPB BLM) NOMOR: ..

BOP Jumlah . Dan Lain-Lain E.. tanggal .. sejumlah usulan kegiatan untuk dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM-MP adalah sebagai berikut: N o Jenis Usulan Kegiatan Lokasi Vo Dusun R R lu T W m e Nilai Usulan Kegiatan (Rp) Sumber Pendanaan BLM Swadaya (APBN) (Rp) (Rp) Nama KSM/Panitia A Ekonomi 1 2 B Sosial Jumlah 1 2 C Prasarana Lingkungan 1 2 D D Jumlah dll BOP Jumlah Jumlah Rekap A.. : VI Sesuai hasil kesepakatan Rapat Prioritas Usulan Kegiatan berdasarkan Renta Pronangkis yang telah dilakukan pada Rapat Anggota BKM. telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM... maka dari daftar usulan kegiatan yang layak dan direkomendasi KMW... Kegiatan Prasarana Lingkungan D. Kegiatan Sosial C.... Kegiatan Ekonomi B.3 BERITA ACARA PENETAPAN PRIORITAS USULAN KEGIATAN BLM TAHAP 3 RIORITAS (BAPPUK) Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : _______________________ : . serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM yang tersedia. bertempat di ………………............Lampiran....

.. _________________ 3.... _________________ 2.. 1.. _____________ Koordinator BKM _______________ NIP.....SE Cap KMW.. Surabaya.... Kepala Kelurahan/Desa 1. _________________ 5. UPL.......... _____________ 2. dst Mengetahui. dan menyatakan bahwa proses serta hasil dari PJM Pronangkis dan penilaian usulan-usulan kegiatan di atas telah memenuhi prinsip.......... _____________ 3.Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh.... __________________ Nurul. 2010 Pihak-pihak yang membuat kesepakatan: Anggota BKM . dan nilai serta ketentuan PNPM-MP ... . _________________ 4.... UPS dan UPK : Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan.... Nama Jelas dan Koorkot KMW ....

Alamat : ………………………………... Penerimaan Dana BLM PNPM-MP sampai saat ini (Pencairan tahun Anggaran 2009) : Rp .. Perubahan realisasi penggunaan dana BLM yang telah diterima hanya apabila telah diusulkan dan disetujui dalam Rapat Anggota BKM serta diverifikasi oleh KMW dan PJOK.: Rp 0....(sama dengan no 1) (1-2) (sama dengan no 2) (2-4) 2..... Jumlah dana yang telah dimanfaatkan dan/atau Disalurkan ke KSM/Panitia 3... BKM akan mengembalikan seluruh dana PNPM-MP yang telah diterimanya apabila diketemukan indikasi bahwa terjadi penyalahgunaan dana dan wewenang dalam pelaksanaan kegiatan PNPM-MP dan/atau terdapat indikasi tidak mungkin ketentuan... sesuai dengan musyawarah warga masyarakat tanggal………….....SE Koorkot KMW dan cap ..... Sisa dana yang belum dipertanggungjawabkan (APBN…. Kesanggupan BKM untuk menyalurkan dana BLM PNPM-MP Tahap III sebesar Rp ……….. Jumlah pengeluaran yang telah dipertanggungjawabkan 5.... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 8. 9...Jt+APBD….. dan saldo dana BKM pada butir 3 di atas sesuai dengan ketentuan PNPM-MP.Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYALURKAN BANTUAN BLM (SPKMB BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : . dengan ini menyatakan: 1.. 7...... tanggal .. Dana BLM dimaksud akan dimanfaatkan sesuai dengan usulan yang disetujui dalam Rapat Prioritas BKM.. Badan Keswadayaan Masyarakat Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI. tahun dua ribu Sepuluh kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ………………………………...: Rp ……... Yang Membuat Pernyataan. Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggung jawab atas kebenaran isinya ________________________ Koordinator Nurul .... Saldo dana BKM 4.. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab...... prinsip dan nilai PNPM-MP dapat dilaksanakan... Jabatan: Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat ……………………… di kelurahan tersebut di atas... Dan disahkan/dicatatkan di Notaris …………………… No: ………....Jt) 6.(APBN …Jt+APBD…Jt) : Rp ..: Rp 0. bulan . : VI Pada hari ini . tanggal…………………....

. BAPPD.. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa: (1) KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM. Kwitansi. o Melengkapi form dokumen Pencairan (PP-BLM. o BKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK.. di Kelurahan tersebut di atas. Persyaratan pencairan Tahap II:  √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM. Resume SP-3)  9. tanggal .... Bappuk I... Resume SP-3) √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik • Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM... bulan ..1. Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)……………….. Copy Rek. Copy Rek.BKM) 8. tahun dua ribu sepuluh.. o Melampirkan PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis (termasuk rencana penggunaan dana BLM per tahap) yang telah disepakati masyarakat dan diverifikasi KMW (Korkot) kepada PJOK.. tanggal …………….. bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia.LKM. Copy Rek.3. ………….. Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP di kecamatan tersebut di atas.MP (2) BKM berhak menerima pencairan dana Tahap III dan telah memenuhi persyaratan berikut: *) URAIAN PERSYARATAN 7..LKM. Persyaratan pencairan Tahap I: Ya √ Tidak o BKM telah terbentuk secara sah sesuai ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan. dengan bantuan PNPM ..………. Nama : . …. No. BAPPD.. Kwitansi. BAPPD.2/2010 Tanggal 30 April 2010. Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di Notaris …………………………….. Persyaratan pencairan Tahap III:   *) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas ! ......Lampiran-5 BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Pada Hari ini . Selanjutnya disebut Pihak Kedua 2. Nama : ………………………………. selanjutnya disebut Pihak Pertama.... berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 188/933/404... kami yang bertandatangan dibawah ini: 1.. Kwitansi..

(3) Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana: .

....No. ………………...-(Sama dengan no 2) Rp 0. 1..Rp …………………... NIP ........ BKM ………………. . Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya. jadwal dan sasaran yang telah disepakati.... 6..- Dengan disepakatinya pencairan dana Tahap III ini.. 2. Tanda tangan Koorkot dan cap .-(trm1+2) Rp...... 5. ………………...-(Pagu) Rp.. 4........ 3.. serta menyanggupi untuk turut mengawasi pelaksanaannya Nurul. Uraian Total bantuan yang disetujui (a) Penarikan sampai dengan tahap lalu (b) Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari rekening BKM (c) Sisa dana yang belum dimanfaatkan (b-c) Pengajuan Pencairan Tahap III ini (d) Sisa bantuan yang belum dicairkan (a-b-d) Jumlah Rp...... Pihak Pertama Penanggung Jawab Operasional Kegiatan Pihak Kedua.Rp 0. ____________________ Koordinator Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI..... maka BKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.SE Nama Jelas....

.. Nip........... ....) % Kemajuan dari Rencana dalam Proposal Tanda Tangan Wakil KSM/ Panitia NO Nama KSM/Panitia Jenis/Judul Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan BOP TOTAL BLM Cat: diisi sesuai jumlah Panitia / KSM penerima BLM Yang membuat Pernyataan: 1...Lampiran-6 BERITA ACARA STATUS PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (RESUME SP-3) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Yang bertandatangan di bawah ini Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas....SE Korkot 15 Sidoarjo (TTD) Surabaya.. 3...... 2010 Pernyataan KMW Kami telah meneliti Berita Acara di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggungjawab atas kebenaran isinya Mengetahui. 2............. .... 4......... Ekonomi... PJOK Kecamatan..... dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa status pelaksanaan kegiatan oleh Panitia / KSM penerima BLM Tahap II pertanggal ................tahun. Lingkungan) Dana BLM PNPMMP (Rp.......... telah mencapai kemajuan sebagaimana berikut ini: Kategori Kegiatan (Social....bulan ............................... Koordinator BKM (Nama) UPL UPS UPK Nurul..............

.n..... .... .. 199208... 001 ......... Materai 6000 ....... Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Kabupaten Sidoarjo Mengetahui. Trisnanto Edi Wibowo..... 1985503..... Kuasa Pengguna Anggaran Satker Kabupaten Sidoarjo Sri Rukiati.. 19661223........2010 untuk BKM … Desa … Rp. 009 NIP .-ANGKA Surabaya..Lampiran 7 Tahun Anggaran : 2010 KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN Telah Diterima dari Banyaknya Uang Untuk Pembayaran : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kabupaten Sidoarjo : GUNAKAN HURUF : Pencairan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PNPM-MP tahap 3 Tahun 2009 sebesar 20% PAGU BLM sesuai BAPPUK BLM tanggal . BKM .. SH. Msi Ir... ........ 2. 19600516......... 1.. MT NIP.......... KOORDINATOR Setuju dibayar a. 2010 Yang Menerima.........2010 dan BAPPD tanggal .......

5. SPKMB 4. SPPB & PPUPB 2. : : 1 JULI 2010 : 3 JULI 2010 : 6 JULI 2010 : 8 JULI 2010 : 9 JULI 2010 : 13 JULI 2010 2.jangan hari sabtu. Kuitansi : 13 AGUSTUS 2010 DEADLINE PEMBERKASAN HANYA DUA BULAN WALAUPUN TEMAN2 BUAT DIBULAN SEPTEMBER TETAP PAKE BULAN JULI & AGUSTUS Cat. SPPB & PPUPB : BAPPUK : 1 AGUSTUS 2010 SPKMB : 3 AGUSTUS 2010 BAPPD : 6 AGUSTUS 2010 Resume SP3 : 8 AGUSTUS 2010 PP : 9 AGUSTUS 2010 7. 6. BAPPD 5. Resume SP3 6. 4.Penanggalan: 1. Kuitansi Penaggalan: 1. 3.minggu & tanggal merah. tgl hanya contoh saja. BAPPUK 3. PP 7. yang penting urut dan jarak antara tanggal satu dengan yang lain beda 2-3 hari. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful