P. 1
Format Pemberkasn Versi Lok Lama (Termin 3)

Format Pemberkasn Versi Lok Lama (Termin 3)

|Views: 212|Likes:
Published by Aray Trujilo

More info:

Published by: Aray Trujilo on Sep 16, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/01/2014

pdf

text

original

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM - MP TAHAP III

Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi KMW

: : : : : :

Jawa Timur VI

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen
NO JENIS DOKUMEN TAHAP KELENGKAPAN ADA TIDAK KEBENARAN PENGISIAN DATA
BENAR TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN PEMBAYARAN BLM SPPB BAPPUK SPKMB BLM BAPPD BLM Resume SP3 KWITANSI F.COPY REK. BKM LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BKM LAPORAN NERACA BKM

III III I III III III I & II III

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

B. Rekomendasi Verifikator NO 1 TIM FASKEL LEVEL NAMA, TANDA TANGAN DAN CAP LEMBAGA/INSTANSI TANGGAL KETERANGAN

2

PJOK

3

KORKOT Nurul,SE SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo A. PK PNPM-MP KABUPATEN SIDOARJO

4 B. SATKER PIP Kabupaten Sidoarjo

Sri Rukiati, SH, Msi NIP.19600516. 198503. 2 .009

Ir. Trisnanto Edi Wibowo, MT NIP.19661223. 199208. 1. 001

Rekening Jumlah Dana BLM yang Diajukan Terbilang : : : : : : (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap) : : (tulis Nama Pemegang Rek.. sesuai buku tab. ....: Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya.. Penanggung Jawab Operasional Kegiatan PNPM – MP...........…............. kami yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ………………………………..... Kabupaten Sidoarjo berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor ……………Tanggal…………… bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM-Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana.... bulan ......Format PP BLM: PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM) Kepada Yth.... Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo Di Tempat Pada Hari ini ......... Catatan: Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir ... tahun dua ribu sepuluh......... NIP .............. maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap III untuk: BKM Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Yang Membuka Rekening di Bank Alamat Bank Rekening Atas Nama No..../giro) : :. tanggal .......... Kecamatan . Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM – Mandiri Perkotaan di Kecamatan …………………………........

...Lampiran 2 SURAT PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN BLM (SPPB BLM) NOMOR: ...FOTO COPI TERMIN I Kelurahan : _______________________ Kecamatan : _______________________ Kota/kabupaten : _______________________ SWK : _______________________ .....

.. Kegiatan Prasarana Lingkungan D..... Kegiatan Ekonomi B.. BOP Jumlah .. : VI Sesuai hasil kesepakatan Rapat Prioritas Usulan Kegiatan berdasarkan Renta Pronangkis yang telah dilakukan pada Rapat Anggota BKM.. Kegiatan Sosial C.....3 BERITA ACARA PENETAPAN PRIORITAS USULAN KEGIATAN BLM TAHAP 3 RIORITAS (BAPPUK) Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : _______________________ : . maka dari daftar usulan kegiatan yang layak dan direkomendasi KMW. Dan Lain-Lain E... telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM.... sejumlah usulan kegiatan untuk dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM-MP adalah sebagai berikut: N o Jenis Usulan Kegiatan Lokasi Vo Dusun R R lu T W m e Nilai Usulan Kegiatan (Rp) Sumber Pendanaan BLM Swadaya (APBN) (Rp) (Rp) Nama KSM/Panitia A Ekonomi 1 2 B Sosial Jumlah 1 2 C Prasarana Lingkungan 1 2 D D Jumlah dll BOP Jumlah Jumlah Rekap A... bertempat di ………………... tanggal . serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM yang tersedia..Lampiran..

.. dan menyatakan bahwa proses serta hasil dari PJM Pronangkis dan penilaian usulan-usulan kegiatan di atas telah memenuhi prinsip.. _________________ 4.. _________________ 5.. _____________ Koordinator BKM _______________ NIP........SE Cap KMW...... __________________ Nurul.Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh.. Kepala Kelurahan/Desa 1.. UPL... dst Mengetahui.... dan nilai serta ketentuan PNPM-MP . 1.. Nama Jelas dan Koorkot KMW .... 2010 Pihak-pihak yang membuat kesepakatan: Anggota BKM .. _____________ 3.. _________________ 3.... UPS dan UPK : Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan. Surabaya. _____________ 2..... _________________ 2... .........

.(sama dengan no 1) (1-2) (sama dengan no 2) (2-4) 2. 9. bulan ... Jumlah pengeluaran yang telah dipertanggungjawabkan 5..... 7.. : VI Pada hari ini ...: Rp 0... tanggal . dan saldo dana BKM pada butir 3 di atas sesuai dengan ketentuan PNPM-MP.. Penerimaan Dana BLM PNPM-MP sampai saat ini (Pencairan tahun Anggaran 2009) : Rp ..... Kesanggupan BKM untuk menyalurkan dana BLM PNPM-MP Tahap III sebesar Rp ………. Jumlah dana yang telah dimanfaatkan dan/atau Disalurkan ke KSM/Panitia 3... Jabatan: Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat ……………………… di kelurahan tersebut di atas... Dan disahkan/dicatatkan di Notaris …………………… No: ……….. Alamat : ………………………………... Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggung jawab atas kebenaran isinya ________________________ Koordinator Nurul .: Rp ……. Saldo dana BKM 4... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab. Dana BLM dimaksud akan dimanfaatkan sesuai dengan usulan yang disetujui dalam Rapat Prioritas BKM. dengan ini menyatakan: 1. BKM akan mengembalikan seluruh dana PNPM-MP yang telah diterimanya apabila diketemukan indikasi bahwa terjadi penyalahgunaan dana dan wewenang dalam pelaksanaan kegiatan PNPM-MP dan/atau terdapat indikasi tidak mungkin ketentuan... tanggal………………….SE Koorkot KMW dan cap . tahun dua ribu Sepuluh kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ……………………………….... Yang Membuat Pernyataan. Perubahan realisasi penggunaan dana BLM yang telah diterima hanya apabila telah diusulkan dan disetujui dalam Rapat Anggota BKM serta diverifikasi oleh KMW dan PJOK..... sesuai dengan musyawarah warga masyarakat tanggal………….. 8.. prinsip dan nilai PNPM-MP dapat dilaksanakan..: Rp 0.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya........(APBN …Jt+APBD…Jt) : Rp .Jt) 6....... Badan Keswadayaan Masyarakat Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI...Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYALURKAN BANTUAN BLM (SPKMB BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : ... Sisa dana yang belum dipertanggungjawabkan (APBN…..Jt+APBD….....

Persyaratan pencairan Tahap III:   *) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas ! ... tanggal ……………. Kwitansi.. BAPPD. Copy Rek. bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia. o Melampirkan PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis (termasuk rencana penggunaan dana BLM per tahap) yang telah disepakati masyarakat dan diverifikasi KMW (Korkot) kepada PJOK. Kwitansi...... kami yang bertandatangan dibawah ini: 1. di Kelurahan tersebut di atas.. dengan bantuan PNPM ..3.. tahun dua ribu sepuluh. Copy Rek. selanjutnya disebut Pihak Pertama. tanggal ..1. Resume SP-3) √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik • Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM..LKM. Copy Rek.. Nama : . berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 188/933/404. o BKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK. o Melengkapi form dokumen Pencairan (PP-BLM.……….. Resume SP-3)  9.... Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)………………...BKM) 8. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa: (1) KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM.LKM.2/2010 Tanggal 30 April 2010. Persyaratan pencairan Tahap II:  √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM. BAPPD.. BAPPD. Kwitansi..Lampiran-5 BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Pada Hari ini . Bappuk I.... ….MP (2) BKM berhak menerima pencairan dana Tahap III dan telah memenuhi persyaratan berikut: *) URAIAN PERSYARATAN 7.. Persyaratan pencairan Tahap I: Ya √ Tidak o BKM telah terbentuk secara sah sesuai ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan.. …………. No.. Nama : ………………………………... Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di Notaris ……………………………. Selanjutnya disebut Pihak Kedua 2.. Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP di kecamatan tersebut di atas. bulan ..

(3) Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana: .

.... NIP ...-(trm1+2) Rp.Rp ………………….. 6...-(Pagu) Rp...... Tanda tangan Koorkot dan cap .. ____________________ Koordinator Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI.. ………………..Rp 0... serta menyanggupi untuk turut mengawasi pelaksanaannya Nurul. 4.. ……………….-(Sama dengan no 2) Rp 0.SE Nama Jelas. jadwal dan sasaran yang telah disepakati. BKM ………………..... 1. Pihak Pertama Penanggung Jawab Operasional Kegiatan Pihak Kedua........ ..- Dengan disepakatinya pencairan dana Tahap III ini.. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya... 3...No........ 2. 5. maka BKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan. Uraian Total bantuan yang disetujui (a) Penarikan sampai dengan tahap lalu (b) Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari rekening BKM (c) Sisa dana yang belum dimanfaatkan (b-c) Pengajuan Pencairan Tahap III ini (d) Sisa bantuan yang belum dicairkan (a-b-d) Jumlah Rp....

.....SE Korkot 15 Sidoarjo (TTD) Surabaya..................... Lingkungan) Dana BLM PNPMMP (Rp.. .........) % Kemajuan dari Rencana dalam Proposal Tanda Tangan Wakil KSM/ Panitia NO Nama KSM/Panitia Jenis/Judul Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan BOP TOTAL BLM Cat: diisi sesuai jumlah Panitia / KSM penerima BLM Yang membuat Pernyataan: 1... PJOK Kecamatan... ........... Koordinator BKM (Nama) UPL UPS UPK Nurul.. 2.. Ekonomi.............. dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa status pelaksanaan kegiatan oleh Panitia / KSM penerima BLM Tahap II pertanggal ...Lampiran-6 BERITA ACARA STATUS PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (RESUME SP-3) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Yang bertandatangan di bawah ini Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas................... telah mencapai kemajuan sebagaimana berikut ini: Kategori Kegiatan (Social..........................tahun. Nip.... 4.......bulan .. 3........ 2010 Pernyataan KMW Kami telah meneliti Berita Acara di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggungjawab atas kebenaran isinya Mengetahui.

.. ........ SH.. 009 NIP ...... Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Kabupaten Sidoarjo Mengetahui.... ....... 1985503... KOORDINATOR Setuju dibayar a. Msi Ir.........Lampiran 7 Tahun Anggaran : 2010 KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN Telah Diterima dari Banyaknya Uang Untuk Pembayaran : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kabupaten Sidoarjo : GUNAKAN HURUF : Pencairan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PNPM-MP tahap 3 Tahun 2009 sebesar 20% PAGU BLM sesuai BAPPUK BLM tanggal . 199208.. 1. Materai 6000 . BKM ......... 2010 Yang Menerima...... 001 ..... 19661223...... ... Trisnanto Edi Wibowo............2010 dan BAPPD tanggal .2010 untuk BKM … Desa … Rp.. Kuasa Pengguna Anggaran Satker Kabupaten Sidoarjo Sri Rukiati...-ANGKA Surabaya..... MT NIP... 19600516.. 2...n...

SPKMB 4. . SPPB & PPUPB 2. SPPB & PPUPB : BAPPUK : 1 AGUSTUS 2010 SPKMB : 3 AGUSTUS 2010 BAPPD : 6 AGUSTUS 2010 Resume SP3 : 8 AGUSTUS 2010 PP : 9 AGUSTUS 2010 7. yang penting urut dan jarak antara tanggal satu dengan yang lain beda 2-3 hari.minggu & tanggal merah.jangan hari sabtu. 6. : : 1 JULI 2010 : 3 JULI 2010 : 6 JULI 2010 : 8 JULI 2010 : 9 JULI 2010 : 13 JULI 2010 2. BAPPD 5. BAPPUK 3. Kuitansi : 13 AGUSTUS 2010 DEADLINE PEMBERKASAN HANYA DUA BULAN WALAUPUN TEMAN2 BUAT DIBULAN SEPTEMBER TETAP PAKE BULAN JULI & AGUSTUS Cat. 3. Kuitansi Penaggalan: 1. 4. Resume SP3 6. 5. tgl hanya contoh saja.Penanggalan: 1. PP 7.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->