LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM PNPM - MP TAHAP III

Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi KMW

: : : : : :

Jawa Timur VI

A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen
NO JENIS DOKUMEN TAHAP KELENGKAPAN ADA TIDAK KEBENARAN PENGISIAN DATA
BENAR TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

LEMBAR VERIFIKASI PERMOHONAN PEMBAYARAN BLM SPPB BAPPUK SPKMB BLM BAPPD BLM Resume SP3 KWITANSI F.COPY REK. BKM LAPORAN PEMASUKAN DAN PENGELUARAN BKM LAPORAN NERACA BKM

III III I III III III I & II III

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

B. Rekomendasi Verifikator NO 1 TIM FASKEL LEVEL NAMA, TANDA TANGAN DAN CAP LEMBAGA/INSTANSI TANGGAL KETERANGAN

2

PJOK

3

KORKOT Nurul,SE SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo A. PK PNPM-MP KABUPATEN SIDOARJO

4 B. SATKER PIP Kabupaten Sidoarjo

Sri Rukiati, SH, Msi NIP.19600516. 198503. 2 .009

Ir. Trisnanto Edi Wibowo, MT NIP.19661223. 199208. 1. 001

. bulan ... Rekening Jumlah Dana BLM yang Diajukan Terbilang : : : : : : (tulis nama Bank secara jelas dan lengkap) : : (tulis Nama Pemegang Rek.. Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM – Mandiri Perkotaan di Kecamatan ………………………….... maka dengan ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran Dana BLM Tahap III untuk: BKM Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi Yang Membuka Rekening di Bank Alamat Bank Rekening Atas Nama No..... tahun dua ribu sepuluh./giro) : :.......... Kabupaten Sidoarjo berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor ……………Tanggal…………… bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia Berdasarkan hasil verifikasi bersama KMW terhadap kesiapan pelaksanaan kegiatan PNPM-Mandiri Perkotaan dan kelengkapan dan kebenaran dokumen pencairan dana......... NIP ...: Demikian Permohonan Pembayaran Dana BLM ini kami ajukan agar dapat diproses sebagaimana mestinya... Penanggung Jawab Operasional Kegiatan PNPM – MP. tanggal ... kami yang bertandatangan dibawah ini: Nama : ……………………………….......... Kecamatan ........... Catatan: Kelengkapan dan kebenaran dokumen terlampir ...............…........ sesuai buku tab........... Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja SNVT PIP Kabupaten Sidoarjo Di Tempat Pada Hari ini ........Format PP BLM: PERMOHONAN PEMBAYARAN DANA BLM (PP BLM) Kepada Yth. ..

FOTO COPI TERMIN I Kelurahan : _______________________ Kecamatan : _______________________ Kota/kabupaten : _______________________ SWK : _______________________ ..Lampiran 2 SURAT PERJANJIAN PENYALURAN BANTUAN BLM (SPPB BLM) NOMOR: .........

Lampiran.. BOP Jumlah .3 BERITA ACARA PENETAPAN PRIORITAS USULAN KEGIATAN BLM TAHAP 3 RIORITAS (BAPPUK) Nama BKM Kelurahan Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : _______________________ : ........ Kegiatan Sosial C. bertempat di ………………. Kegiatan Ekonomi B.. tanggal ............. telah dipilih melalui forum pengambilan keputusan tertinggi BKM. sejumlah usulan kegiatan untuk dilaksanakan dengan seluruh ketentuan PNPM-MP adalah sebagai berikut: N o Jenis Usulan Kegiatan Lokasi Vo Dusun R R lu T W m e Nilai Usulan Kegiatan (Rp) Sumber Pendanaan BLM Swadaya (APBN) (Rp) (Rp) Nama KSM/Panitia A Ekonomi 1 2 B Sosial Jumlah 1 2 C Prasarana Lingkungan 1 2 D D Jumlah dll BOP Jumlah Jumlah Rekap A.. maka dari daftar usulan kegiatan yang layak dan direkomendasi KMW.. serta disesuaikan dengan alokasi dana BLM yang tersedia. Dan Lain-Lain E.. Kegiatan Prasarana Lingkungan D. : VI Sesuai hasil kesepakatan Rapat Prioritas Usulan Kegiatan berdasarkan Renta Pronangkis yang telah dilakukan pada Rapat Anggota BKM.

. Kepala Kelurahan/Desa 1. dan menyatakan bahwa proses serta hasil dari PJM Pronangkis dan penilaian usulan-usulan kegiatan di atas telah memenuhi prinsip.SE Cap KMW.. _________________ 5.. _________________ 3... _________________ 4. ..Demikian kesepakatan ini diambil untuk dilaksanakan dengan tanggungjawab dan kesadaran penuh... UPL.. _____________ 3... _____________ Koordinator BKM _______________ NIP.... Surabaya.. __________________ Nurul.... 2010 Pihak-pihak yang membuat kesepakatan: Anggota BKM ... Nama Jelas dan Koorkot KMW . _________________ 2.................. dan nilai serta ketentuan PNPM-MP . dst Mengetahui... _____________ 2... 1.. UPS dan UPK : Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI Kami telah memverifikasi sesuai kewenangan......

...: Rp …….... sesuai dengan musyawarah warga masyarakat tanggal…………. bulan ..: Rp 0... 8.... tanggal………………….. Jumlah pengeluaran yang telah dipertanggungjawabkan 5.. Perubahan realisasi penggunaan dana BLM yang telah diterima hanya apabila telah diusulkan dan disetujui dalam Rapat Anggota BKM serta diverifikasi oleh KMW dan PJOK. Jumlah dana yang telah dimanfaatkan dan/atau Disalurkan ke KSM/Panitia 3. Jabatan: Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat ……………………… di kelurahan tersebut di atas....... : VI Pada hari ini .. 9.. Badan Keswadayaan Masyarakat Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI....(sama dengan no 1) (1-2) (sama dengan no 2) (2-4) 2.. Saldo dana BKM 4. Yang Membuat Pernyataan. dengan ini menyatakan: 1.. 7.Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYALURKAN BANTUAN BLM (SPKMB BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : . Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab.. Dan disahkan/dicatatkan di Notaris …………………… No: ………. Penerimaan Dana BLM PNPM-MP sampai saat ini (Pencairan tahun Anggaran 2009) : Rp ...Jt+APBD…. Kesanggupan BKM untuk menyalurkan dana BLM PNPM-MP Tahap III sebesar Rp ………........... BKM akan mengembalikan seluruh dana PNPM-MP yang telah diterimanya apabila diketemukan indikasi bahwa terjadi penyalahgunaan dana dan wewenang dalam pelaksanaan kegiatan PNPM-MP dan/atau terdapat indikasi tidak mungkin ketentuan..... Sisa dana yang belum dipertanggungjawabkan (APBN…....(APBN …Jt+APBD…Jt) : Rp ..: Rp 0.SE Koorkot KMW dan cap ..... Alamat : ………………………………. Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggung jawab atas kebenaran isinya ________________________ Koordinator Nurul . Dana BLM dimaksud akan dimanfaatkan sesuai dengan usulan yang disetujui dalam Rapat Prioritas BKM.. prinsip dan nilai PNPM-MP dapat dilaksanakan.. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.... tanggal . tahun dua ribu Sepuluh kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama : ……………………………….... dan saldo dana BKM pada butir 3 di atas sesuai dengan ketentuan PNPM-MP..Jt) 6.

Nama : ………………………………. Nama : .LKM.. BAPPD. Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)………………. o Melampirkan PJM dan Rencana Tahunan Pronangkis (termasuk rencana penggunaan dana BLM per tahap) yang telah disepakati masyarakat dan diverifikasi KMW (Korkot) kepada PJOK.......... dengan bantuan PNPM .... Persyaratan pencairan Tahap II:  √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM. Persyaratan pencairan Tahap I: Ya √ Tidak o BKM telah terbentuk secara sah sesuai ketentuan PNPM Mandiri Perkotaan.1... Selanjutnya disebut Pihak Kedua 2.3.. Copy Rek. bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia. o Melengkapi form dokumen Pencairan (PP-BLM.……….MP (2) BKM berhak menerima pencairan dana Tahap III dan telah memenuhi persyaratan berikut: *) URAIAN PERSYARATAN 7. Persyaratan pencairan Tahap III:   *) Persyaratan dinilai terpenuhi jika BKM menjawab “Ya” untuk setiap syarat di atas ! . di Kelurahan tersebut di atas. bulan . Berdasarkan musyawarah warga masyarakat dan disahkan/dicatatkan di Notaris …………………………….. Copy Rek. Resume SP-3) √ Administrasi keuangan (pembukuan) Sekretariat dan UPK telah diverifikasi oleh KMW (Askot Ekonomi/Manajemen Keuangan) dengan hasil baik • Melengkapi form dokumen pencairan (PP-BLM. No. BAPPD. Bappuk I. …………. tanggal . Resume SP-3)  9... berdasarkan Surat Keputusan Bupati Sidoarjo Nomor 188/933/404. tanggal ……………. Kwitansi.. Copy Rek. …... tahun dua ribu sepuluh.... Kwitansi.. kami yang bertandatangan dibawah ini: 1..Lampiran-5 BERITA ACARA PENARIKAN/PENGGUNAAN DANA BLM (BAPPD BLM) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Pada Hari ini .LKM...2/2010 Tanggal 30 April 2010. Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian dan menyatakan bahwa: (1) KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud telah siap melaksanakan kegiatan yang diusulkan dan disetujui oleh BKM. Kwitansi..BKM) 8. selanjutnya disebut Pihak Pertama. o BKM menandatangani Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) dengan pihak pemerintah yang diwakili PJOK. Jabatan : Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PJOK) PNPM-MP di kecamatan tersebut di atas... BAPPD.

(3) Rekapitulasi penarikan/penggunaan dana: .

. ____________________ Koordinator Pernyataan Korkot 15 Sidoarjo KMW VI.Rp …………………. serta menyanggupi untuk turut mengawasi pelaksanaannya Nurul.. 1. 6... Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.-(Sama dengan no 2) Rp 0. 2... jadwal dan sasaran yang telah disepakati....- Dengan disepakatinya pencairan dana Tahap III ini.No.-(Pagu) Rp. NIP . 3....... .. 5.. Uraian Total bantuan yang disetujui (a) Penarikan sampai dengan tahap lalu (b) Dana yang telah dimanfaatkan/ditarik dari rekening BKM (c) Sisa dana yang belum dimanfaatkan (b-c) Pengajuan Pencairan Tahap III ini (d) Sisa bantuan yang belum dicairkan (a-b-d) Jumlah Rp..........Rp 0.....-(trm1+2) Rp.. maka BKM bertanggungjawab untuk menyalurkannya kepada KSM-KSM/Panitia di Desa/Kelurahan dimaksud sesuai dengan persyaratan. Pihak Pertama Penanggung Jawab Operasional Kegiatan Pihak Kedua..... BKM ………………........SE Nama Jelas..... Tanda tangan Koorkot dan cap . 4. ……………….. Kami telah meneliti Surat Pernyataan di atas dan bertanggung jawab atas kebenaran isinya... ……………….

Nip.Lampiran-6 BERITA ACARA STATUS PENYELESAIAN PEKERJAAN BLM (RESUME SP-3) Kelurahan/desa Kecamatan Kota/kabupaten SWK : _______________________ : _______________________ : : VI Yang bertandatangan di bawah ini Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas....................... Koordinator BKM (Nama) UPL UPS UPK Nurul.... . 2... Ekonomi...........bulan .............) % Kemajuan dari Rencana dalam Proposal Tanda Tangan Wakil KSM/ Panitia NO Nama KSM/Panitia Jenis/Judul Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan BOP TOTAL BLM Cat: diisi sesuai jumlah Panitia / KSM penerima BLM Yang membuat Pernyataan: 1........... Lingkungan) Dana BLM PNPMMP (Rp........... ........ telah mencapai kemajuan sebagaimana berikut ini: Kategori Kegiatan (Social....................SE Korkot 15 Sidoarjo (TTD) Surabaya......... PJOK Kecamatan.......... 2010 Pernyataan KMW Kami telah meneliti Berita Acara di atas dan dengan ini menyatakan turut bertanggungjawab atas kebenaran isinya Mengetahui.tahun.... 4... 3....... dengan ini secara bersama-sama menyatakan bahwa status pelaksanaan kegiatan oleh Panitia / KSM penerima BLM Tahap II pertanggal ...

...Lampiran 7 Tahun Anggaran : 2010 KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN Telah Diterima dari Banyaknya Uang Untuk Pembayaran : Pejabat Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Satker Kabupaten Sidoarjo : GUNAKAN HURUF : Pencairan dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) PNPM-MP tahap 3 Tahun 2009 sebesar 20% PAGU BLM sesuai BAPPUK BLM tanggal . 001 ....... Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Yang Melakukan Tindakan Yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Kabupaten Sidoarjo Mengetahui... Materai 6000 ..... 1........ ... 19600516.... MT NIP..-ANGKA Surabaya..........n.. ... 009 NIP .. 199208...2010 untuk BKM … Desa … Rp.... Trisnanto Edi Wibowo..... 2... Kuasa Pengguna Anggaran Satker Kabupaten Sidoarjo Sri Rukiati. BKM ......... Msi Ir... 2010 Yang Menerima........2010 dan BAPPD tanggal ....... . 19661223. 1985503.. KOORDINATOR Setuju dibayar a........ SH..

: : 1 JULI 2010 : 3 JULI 2010 : 6 JULI 2010 : 8 JULI 2010 : 9 JULI 2010 : 13 JULI 2010 2. 5. SPPB & PPUPB 2. SPPB & PPUPB : BAPPUK : 1 AGUSTUS 2010 SPKMB : 3 AGUSTUS 2010 BAPPD : 6 AGUSTUS 2010 Resume SP3 : 8 AGUSTUS 2010 PP : 9 AGUSTUS 2010 7. Kuitansi Penaggalan: 1. Resume SP3 6. . 6. Kuitansi : 13 AGUSTUS 2010 DEADLINE PEMBERKASAN HANYA DUA BULAN WALAUPUN TEMAN2 BUAT DIBULAN SEPTEMBER TETAP PAKE BULAN JULI & AGUSTUS Cat.minggu & tanggal merah. SPKMB 4.Penanggalan: 1. BAPPUK 3. BAPPD 5. yang penting urut dan jarak antara tanggal satu dengan yang lain beda 2-3 hari. 4. PP 7. tgl hanya contoh saja. 3.jangan hari sabtu.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.