P. 1
Diabetes Melitus Fix

Diabetes Melitus Fix

|Views: 3,239|Likes:
Published by farcity

More info:

Published by: farcity on Sep 20, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/18/2013

pdf

text

original

Diabetes Mellitus

Makalah Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Epidemiologi Penyakit Tidak Menular

Oleh: TITI RAKHMADANY 108101000002 MIZNA SABILLA 108101000011 SITI FARHATUN 108101000025

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1431 H

2010 M

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penyakit Tidak Menular (PTM) merupakan masalah yang sangat substansial, mengingat pola kejadian sangat menentukan status kesehatan di suatu daerah dan juga keberhasilan peningkatan status kesehatan di suatu negara. Secara global WHO (World Health Organization) memperkirakan PTM menyebabkan sekitar 60% kematian dan 43% kesakitan di seluruh dunia.1 Perubahan pola struktur masyarakat dari agraris ke industri dan perubahan pola fertilitas gaya hidup dan sosial ekonomi masyarakat diduga sebagai hal yang melatarbelakangi prevalensi Penyakit Tidak Menular (PTM), sehingga kejadian penyakit tidak menular semakin bervariasi dalam transisi epidemiologi. Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit tidak menular yang prevalensi semakin meningkat dari tahun ke tahun. Diabetes Mellitus sering disebut sebagai the great imitator, karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Gejalanya sangat bervariasi dan dapat timbul secara perlahan-lahan, sehingga pasien tidak menyadari akan adanya perubahan seperti minum yang menjadi lebih banyak, buang air kecil ataupun berat badan yang menurun. Menurut Riskesdas 2007, Diabetes Mellitus menduduki peringkat ke 6 pola kematian semua umur di Indonesia dengan persentase sebesar 5,7%. Sedangkan menurut survei yang dilakukan WHO, Indonesia menempati urutan ke-4 dengan jumlah penderita Diabetes Mellitus terbesar di dunia setelah India, Cina dan Amerika Serikat.2 Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) bahkan memprediksi bahwa di Indonesia angka prevalensi diabetes mellitus akan terus meningkat, dan pada tahun 2030 diperkirakan penderita penyakit DM tersebut akan mencapai angka 21,3 juta jiwa – suatu jumlah yang luar biasa dan berpotensi kerugian yang sangat besar juga.3 Suatu fakta yang
1

http://ridwanamiruddin.wordpress.com/2007/12/10/epidemiologi-dm-dan-isu-mutakhirnya/ http://pdnindo.com/berita-65-jumlah-penderita-diabetes-indonesia-ranking-ke4-di-dunia.html http://saptophw.blogspot.com/2009/12/pertamina-peduli-diabetes-mellitus_07.html 2

2

3

lebih mengejutkan menyatakan bahwa di dunia ini setiap 10 detik akan meninggal seorang penderita DM dengan komplikasinya, dan pada saat bersamaan ditemukan 2 orang penderita yang baru.4 Meskipun banyak masyarakat yang sudah mengetahui bahaya penyakit Diabetes Mellitus, namun masih banyak juga yang belum tanggap terhadap penyakit ini dan kurangnya pengetahuan tentang penyakit ini. Karena masyarakat merasa mempunyai ketidaktahuan bagaimana proses perjalanan penyakitnya, maka masyarakat juga banyak yang tidak tahu langkah-langkah apa yang harus dilakukan agar mereka terhindar dari penyakit ini. Penulis membuat paper ini yang berisi tentang epidemiologi diabetes mellitus/perkembangan penyakit diabetes mellitus beserta prevalensi di Indonesia dan dunia, konsep Host-Agent-Environment, riwayat alamiah penyakit, faktor risiko, etiologi, dan program pencegahan serta penanggulangannya.

B. 1.
2. 3.

Rumusan Masalah Apa pengertian Diabetes Mellitus? Bagaimana sejarah Perkembangan Diabetes Mellitus? Bagaimana prevalensi Diabetes Mellitus di dunia dan Indonesia? Bagaimana konsep Host, Agent, dan Environment pada Diabetes Mellitus? Bagaimana riwayat alamiah penyakit Diabetes Mellitus? Apa saja etiologi dan tipe Diabetes Mellitus? Apa saja faktor risiko Diabetes Mellitus? Bagaimana hubungan kausal Diabetes Melitus? Bagaimana upaya pencegahan Diabetes Mellitus? Bagaimana upaya penanggulangan Diabetes Mellitus?

4. 5.
6.

7.
8.

9. 10.

4

http://rumahdiabetes.com 3

13-14 4 . di Mesir dikenal penyakit yang ditandai dengan sering buang air kecil dan dalam jumlah yang banyak ( yang disebut : Poliurial ). yang berarti “mengalir terus”. FKM UI.BAB II PEMBAHASAN I. FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. dan penurunan berat badan yang cepat tanpa disertai rasa nyeri. Modul Gizi Kesehatan Masyarakat. karena selalu minum dan dalam jumlah Narila Mutia Nasir dan Febrianti. Diabetes. karena itulah gejala ini disebut gejala kencing manis. Sushratha menamakan penyakit tersebut penyakit kencing madu ( honey urine disease ). Sejarah Perkembangan Diabetes Mellitus Pada tahun 1552 sebelum masehi. h. “Epidemiologi penyakit diabetes mellitus” dalam Himpunan Epidemiologi Penyakit Tidak Menular Editor: Nasrin Kodim.dkk.7 II. Gramedia Pustaka Utama. Akhirnya. h. Pengertian Diabetes Mellitus Diabetes adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan pengaturan gula darah. Kemudian pada tahun 400 sebelum masehi. 6 Kelebihan gula yang kronis di dalam darah ( Hiperglikemia) ini menjadi racun bagi tubuh. Aretaeus pada tahun 200 sebelum masehi adalah orang yang pertama kali memberi nama Diabetes. 1997).5 Diabetes Mellitus adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh metabolisme yang abnormal pada tubuh yang mengakibatkan kadar gula dalam darah menjadi lebih tinggi dari keadaan normal (Hiperglikemia). h. Disebut Diabetes. dan Mellitus berarti “manis”. Sebagian glukosa yang tertahan di dalam darah itu melimpah ke sistem urin untuk dibuang melalui urin. Jakarta: 2006. Sedangkan Mellitus berarti manis atau madu. sehingga gagal mempertahankan kadar normal gula di dalam darah (Walqvist. penulis India. 45 5 Krisnawati Bantas. 109 6 7 Lanny sustrani. Urin penderita diabetes yang mengandung gula dalam kadar tinggi tersebut menarik bagi semut.

3 30.2 4. Rangking Negara Tahun 2000 India Cina Amerika Serikat Indonesia Jepang Pakistan Federasi Rusia Brazil Italia Banglades Orang dengan DM (Juta) 31. 8.blogspot.7 Sumber: http://www. 9. maka angka kematian dan keguguran ibu-ibu diabetes yang hamil makin berkurang.6 4. yang akhirnya temuan OAD ini berkembang pesat dengan berbagai jenis dan indikasi penggunaanya. prevalensi penyakit Diabetes Mellitus khususnya di Indonesia. disebut Mellitus karena air seni penderita ini mengandung gula ( manis ).ridwanamiruddin.3 3. 4.8 17.2 Rangking Negara Tahun Orang dengan DM (juta) 2030 India Cina Amerika Serikat Indonesia Pakistan Brazil Banglades Jepang Filipina Mesir 79.html 8 http://informasidiabetes.7 20.7 8. 5.4 6. yang kemudian “mengalir” terus berupa air seni ( urine ).9 11.6 4. 10 . Prevalensi Diabetes Mellitus Berdasarkan beberapa data yang didapatkan. Sejak ditemukan hormon insulin pada tahun 1921 oleh Banting dan Best di Kanada.html 5 .8 5.8 III. 7.1 8.com/2008_07_01_archive.3 13.3 11.120 mg/dl waktu puasa dan di bawah 200 mg/dl pada dua jam sesudah makan. Diabetes Mellitus (DM) atau penyakit kencing manis disebabkan hormon INSULIN penderita tidak mencukupi.8 6.banyak ( Polidipsia ). Tabel 1 Prevalensi Kejadian Diabetes Mellitus Di Beberapa Negara Tahun 2000 dan 2030 Menurut WHO No 1. Akhirnya pada tahun 1954 Franke dan Fuchs mencoba tablet OAD ( Obat Anti Diabetes ) pada manusia. 3. sedangkan hormon insulin tersebut mempunyai peranan utama untuk mengatur kadar glukosa ( gula ) didalam darah sekitar 60 . atau tidak dapat bekerja normal. 2.wordpress.3 21. 6. meningkat setiap tahunnya.9 7.4 42.

Bahkan pada tabel 3. DM menjadi peringkat ke-2 PTM yang memiliki angka keparahan penyakit yang berakibat fatal (CFR) tertinggi. 6 .com Meskipun pada tabel 2 Indonesia tidak termasuk dalam 20 negara di dunia yang memiliki angka kejadian Diabetes Mellitus tertinggi.wordpress. namun bukan berarti Diabetes Mellitus tidak menjadi salah satu masalah PTM di Indonesia.micpohling.Tabel 2 Prevalensi Diabetes Mellitus di Dunia Tahun 2003 Sumber :http://www.

4.912 823 8.Tabel 3 Distribusi Penyakit Diabetes Mellitus dan Penyakit Metabolik Lainnya Pasien Rawat Inap Di Rumah Sakit Tahun 2005 No 1.< 200 mg/dl : Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) > 200 mg/dl : Diabetes Mellitus (DM) Tabel 4 (sumber: riskesdas 2007) memperlihatkan prevalensi TGT dan total DM pada penduduk perkotaan Indonesia.9 913 67 7. Ditjen Yanmed Depkes RI Untuk menegakkan diagnosis DM dipergunakan rujukan menurut WHO 1999 dan American Diabetic Association 2003.3 4. Angka total DM merupakan gabungan dari persentase responden yang sudah mengetahui bahwa dirinya menderita DM. dan persentase responden yang belum mengetahui bahwa dirinya menderita DM – baru terdiagnosis dalam Riskesdas ini 7 .Indonesia Edisi Tahun 2005.316 7. 3. yaitu kadar glukosa darah dua jam pembebanan: < 140 mg/dl : Tidak DM 140 . 2. Penyakit Diabetes Mellitus Tiroktosikosis Gangguan kelenjar tyroid lainnya Penyakit endokrin dan metabolic lainnya Jumlah Kasus Jumlah Mati CFR (%) 42.6 9.065 148 3.3 Sumber : Statistik RS. atau dalam laporan ini disebut Diagnosed Diabetes Mellitus (DDM).000 3.

Prevalensi DM terendah di Papua (1. diikuti NTT (4.3 8 . diikuti Riau (10.9%) . Secara umum prevalensi TGT yang didapat dalam penelitian ini hampir dua (2) kali prevalensi DM. diikuti Sulbar (17. Tabel 5 Prevalensi Toleransi Glukosa Terganggu dan Diabetes Mellitus menurut Provinsi di Daerah Perkotaan.0 11.5% UDDM** 4.7%. tetapi responden yang telah mengetahui dirinya menderita DM (DDM) hanya 1.2% Total DM*** 5. diikuti NTT (1.2 % DDM* 1. Prevalensi TGT tertinggi di Papua Barat (21.3 Total DM % 8. dan Sulut (17.8%). sedangkan terendah di Jambi (4%). DM. Prevalensi DM tertinggi terdapat di Kalimantan Barat dan Maluku Utara (masing-masing 11. baru terdiagnosis saat pemeriksaan Riskesdas) ***Total DM = DDM + UDDM Tabel 5 menunjukkan prevalensi TGT dan DM pada penduduk urban Indonesia menurut provinsi.1%).8%).– yang dalam laporan ini disebut Undiagnosed Diabetes Mellitus (UDDM).3%).4 %) dan NAD (8.5 5.5%).6%). Prevalensi total DM 5.5% (kira-kira 26% dari total DM). Tabel 4 Prevalensi TGT. DDM dan UDDM pada Penduduk Perkotaan Penduduk perkotaan Indonesia TGT 10.7%).7% Sumber : Riskesdas 2007 *DDM = Diagnosed Diabetes Melltus (Responden sudah mengetahui dirinya DM) **UDDM = Undiagnosed Diabetes Mellitus (Responden belum mengetahui dirinya menderita DM. Riskesdas 2007 Provinsi TGT (%) Total DM (%) Provinsi NAD Sumatera Utara TGT % 12.

2 8.3 6.2 3.0 6.1 9 .9 12.7 3.7 10.7 4.8 11.1 8.1 1.1 4.0 7.7 17.2 14.2 6.9 6.6 4.6 6.4 6.4 4.6 4.6 10.5 12.6 3.4 11.8 7.1 5.0 6.0 4.Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung Bangka Belitung Kepulauan Riau DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku Maluku Utara 8.3 9.4 3.3 9.9 4.0 7.5 8.3 6.2 5.1 10.2 7.3 7.5 4.2 17.3 8.3 9.8 5.3 3.8 11.6 3.6 10.8 5.1 10.4 5.3 8.0 8.8 13.1 3.

com IV.7 5.5 1.wordpress. Agent. Konsep Host.2 Sumber : Riskesdas 2007 5. dan Environment pada Diabetes Mellitus • Konsep Host 10 .7 10.8 6.diabetesmellituscenter.7 Gambar 1 Sumber : http://www.Papua Barat Papua Indonesia 21.

kurang tidur dan kurang gizi dapat membuat imunitas terganggu. globalisasi membawa masyarakat ke arah modern yang canggih akan teknologi sehingga membuat masyarakat minim aktivitas. Pada era globalisasi ini banyak sekali terdapat restoran makanan cepat saji. * Ras / Etnik Insidens IDDM paling banyak pada keturunan Eropa. * Kondisi fisik Kondisi fisik seseorang. * Kebiasaan hidup Kebiasaan hidup yang dimaksud adalah pola makan yang tidak sehat dan minimnya gerak. Sehingga tidak sedikit manusia yang berpola makan tidak sehat yang mampu menaikkan kadar gula darahnya. FKM UI. “Epidemiologi Penyakit Diabetes Mellitus” Himpunan Epidemiologi Penyakit Tidak Menular Editor: Nasrin Kodim. Sedangkan pada NIDDM prevalensi tertinggi pada orang Asia. Selain itu.* Genetika Jika dalam riwayat keluarga ada yang menderita diabetes mellitus. sehingga mempunyai resiko yang tinggi terkena diabetes mellitus tipe 1. 9 • Konsep Agent Krisnawati Bantas. 118 9 11 . maka orang tersebut memiliki resiko untuk menderita diabetes mellitus juga. Sedangkan pada usia dewasa dan lanjut mempunyai resiko untuk terkena penyakit diabetes mellitus tipe 2. * Usia Bayi dan balita yang masih rentan terhadap perubahan lingkungan. dan tertinggi pada orang-orang Skandinavia. h. misalnya kelelahan. sehingga penyakit diabetespun dapat menyerang orang tersebut.

Namun. dan Human coxsackievirus B4. • Konsep Environment * Sosial Ekonomi Tingkat sosial ekonomi yang rendah mempunyai resiko terkena penyakit infeksi sedangkan tingkat sosial yang tinggi mempunyai resiko terkena Diabetes Mellitus. para peneliti mengamati 3000 anak 12 . * Agent Nutrisi Termasuk dalam kategori ini adalah karbohidrat yang mampu mempertinggi kadar gula darah. dan streptozoctin (produk dari sejenis jamur). seperti fast food. pyrinuron (rodentisida). Nutrisi yang berlebihan (overnutrition) merupakan faktor resiko pertama yang diketahui menyebabkan Diabetes Mellitus. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel β. virus ini menyerang melalui reaksi otoimunitas yang menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta. Dalam penelitian yang merupakan usaha jangka panjang pertama dalam mempelajari hubungan antara makan fast food dengan diabetes. virus ini mengakibatkan destruksi atau perusakan sel. Mumps. Bahan lain adalah sianida yang berasal dari singkong. * Agent Kimia (Bahan Toksik atau Beracun) Bahan beracun yang mampu merusak sel β secara langsung adalah alloxan. Semakin berat badan berlebih atau obesitas akibat nutrisi yang berlebihan. karena pada tingkat sosial ekonomi yang tinggi mempunyai kecenderungan untuk terjadinya perubahan pola konsumsi makanan. Bisa juga. Diabetes Mellitus akibat bakteri masih belum bisa dideteksi.*Agent Biologis (Virus dan Bakteri) Virus penyebab Diabetes Mellitus adalah Rubela. para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan penyakit ini. semakin besar kemungkinan seseorang terjangkit Diabetes Mellitus.

hal ini berdasarkan penemuan adanya peningkatan insidens IDDM pada musim-musim tertentu. aktivitas fisik yang dilakukan. 117 11 13 . Periode diabetes kimiawi • • Pasien masih bersifat asimptomatik ( belum timbul gejala-gejala) Tapi sudah ada abnormalitas metabolisme pada pemeriksaan laboratoris 10 http://ligagame. Mereka yang makan fast food 2 kali seminggu atau lebih bisa menambah berat badannya sebanyak 10 pound dan dua kali menjadi insulin resistance (sel tubuh tdak sensitif lagi/tidak merespon terhadap hormon insulin).com/lg_smf/index. 2. meskipun pola hidup lainnya telah diperhitungkan sebelumnya. memonitor pengecekan rutin kesehatan mereka dan menanyakan pola makan mereka. sebagaimana sampai sekarang dikonsumsi.11 V.10 * Musim Virus telah diduga sebagai etiologi dari IDDM. Para peneliti mengungkapkan dari penelitian mereka bahwa fast food. dibandingkan dengan mereka yang makan fast food kurang dari sekali seminggu. “Epidemiologi penyakit diabetes mellitus” Himpunan Epidemiologi Penyakit Tidak Menular Editor: Nasrin Kodim. Riwayat Alamiah Penyakit Diabetes Mellitus 1.wap2 Krisnawati Bantas. dan faktor gaya hidup lainnya. pada masa ini antibodi terhadap virus tertentu meningkat. Periode prediabetes • • Pada masa ini belum terdapat abnormalitas dari metabolisme Tapi sudah membawa faktor genetik ( carriers). FKM UI.20.php?topic=68159. h.muda selama 15 tahun. dimana berhubungan dengan diabetes. yaitu musim gugur dan semi. Ukuran porsi besar dan berat jenis kalori yang tinggi dari kebanyakan fast food merupakan penyebab utama dari obesitas. tidak bisa diperhitungkan sebagai bagian dari gaya hidup yang sehat.

dokter akan melakukan diagnosis dugaan terlebih dahulu. polifagia (banyak makan). gatal-gatal dan bila ada luka sukar sembuh. dan poliuri (banyak buang air kecil) Disertai keluhan sering kesemutan terutama jari-jari tangan. Gejala-gejala diabetes mellitus antara lain: • • • • Trias Poli : Polidipsi (banyak minum). Kadang berat badan turun secara drastis. Seseorang memiliki kadar glukosa darah puasa lebih besar atau sama dengan 126 mg/dl sebanyak 2 kali pemeriksaan pada saat yang berbeda. 2. yaitu berdasarkan keluhan atau gejala khas yang dialami seseorang.3. hipertensi. Seseorang menderita gejala khas beserta keluhan seperti disebutkan di atas ditambah dengan kadar glukosa darah sewaktu lebih besar atau sama dengan 200 mg/dl.  Diagnosis DM Biasanya. Setelah itu. perlu dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan tujuan untuk memastikan diagnosis.< 110 gr/dl setelah makan: 110 .< 160gr/dl • Penyulit atau komplikasi adalah penyakit jantung kronis. Periode klinis Fase dimana penderita sudah menunjukkan gejala-gejala dan tanda-tanda penyakit DM. badan lemas. Jika pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu masih meragukan.  Komplikasi dan Keluhan yang Menyertai Diabetes Mellitus 14 . dokter akan memutuskan bahwa seseorang telah menderita Diabetes Mellitus jika memenuhi kriteria sebagi berikut: 1.setelah melakukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan seseorang tersebut menderita Diabetes Mellitus atau tidak. Kadar gula darah normal yaitu: - puasa: 80 . Diagnosis ini disebut dengan diagnosis pasti.

gemetar. Dalam komplikasi akut dikenal beberapa istilah sebagai berikut: 1. 2. Kadar glukosa darah bisa menurun drastis jika penderita menjalani diet yang terlalu ketat. Komplikasi Kronis Komplikasi kronis diartikan sebagai kelainan pembuluh darah yang akhirnya bisa menyebabkan serangan jantung. koma hiperosmoler non ketotik diartikan sebagai keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak yang menyebabkan penderita menunjukkan pernapasan yang cepat dan dalam (kusmaul). atau stres. Komplikasi kronis sering dibedakan berdasarkan bagian tubuh yang mengalami kelainan. 15 . glaucoma. gangguan fungsi ginjal. Komplikasi Akut Komplikasi akut terjadi jika kadar glukosa darah seseorang meningkat atau menurun dengan tajam dalam waktu relatif singkat. dan kulit (luka yang sukar sembuh) hingga amputasi. 2. Akibatnya. 3. mengeluarkan keringat. urogenital. pusing. gelisah. Karena itu. seperti kelainan di bagian mata (katarak. Hipoglikemia yaitu keadaan seseorang dengan kadar glukosa darah di bawah nilai normal. Koma hiperosmoler non ketotik yang diakibatkan adanya dehidrasi berat. berdebar-debar. saraf (lesi pada satu syaraf. diabetik yang diartikan sebagai keadaan tubuh yang sangat kekurangan insulin dan bersifat mendadak akibat infeksi. Koma lakto asidosis yang diartikan sebagai keadaan tubuh dengan asam laktat yang tidak dapat diubah menjadi bikarbonat. dan penderita bisa menjadi koma. 4. Ketoasidosis diabetik-koma. lupa suntik insulin. autonomic neurophaty). Perubahan yang besar dan mendadak dapat berakibat fatal. dan diabetic retinophaty).Komplikasi DM dapat bersifat akut atau kronis. dan gangguan. hipotensi. kadar asam laktat dalam darah meningkat dan seseorang bisa mengalami koma. dan shock. ginjal (glomerulosklerosis). jantung (atherosclerosis dan microangiopathy). Gejala hipoglikemia ditandai dengan munculnya rasa lapar. pola makan yang terlalu bebas.

diabetes dalam kehamilan (gestasional). Diabetes Mellitus tipe 1 Yaitu diabetes yang dikarenakan oleh adanya destruksi sel β pankreas yang secara absolut menyebabkan defisiensi insulin. Kejadian pemicu yang menentukan proses otoimun pada individu yang peka secara genetik dapat berupa infeksi virus Coxsackie B4 dan gondongan. diabetes tipe 2. sehingga terjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolik yang berkaitan dengan defisiensi insulin. fungsi limfosit T yang terganggu akan berperanan penting dalam patogenesis perusakan sel-sel pulau Langerhans yang ditujukan terhadap komponen antigenic tertentu dari sel β. Protein-protein ini mengatur respons sel T sebagai bagian normal dari respons imun.com 16 . Individu yang peka secara genetic tampaknya memberikan respons terhadap kejadian-kejadian pemicu yang diduga berupa infeksi virus. Jika terjadi kelainan. Tipe dari gen histikompabilitas yang berkaitan dengan IDDM (DW3 dan DW4) adalah yang memberi kode kepada protein-protein yang berperanan penting dalam interaksi monosit-limfosit. Diabetes Mellitus tipe ini disebut juga Diabetes Mellitus tergantung insulin (IDDM). dan diabetes tipe lain.infomedia. Epidemic IDDM awitan baru telah 12 http://www. sel-sel β telah dirusak semuanya. DM bisa diklasifikasikan secara etiologi menjadi diabetes tipe 1. Etiologi dan Tipe Diabetes Mellitus Banyak diketahui bahwa etiologi Diabetes Mellitus adalah kurangnya insulin dalam tubuh manusia yang mengakibatkan kelebihan kadar glukosa darah. Pada Diabetes Mellitus dalam bentuk yang lebih berat. dengan memproduksi antibodi terhadap selsel β. ada beberapa kondisi berbeda yang menyebabkan hal itu terjadi. Bukti untuk determinan genetic dari IDDM adalah adanya kaitan dengan tipe-tipe histokompatibilitas (HLA) spesifik. yaitu penyakit autoimun yang ditentukan secara genetic dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju pada proses bertahap perusakan imunologik sel-sel yang memproduksi insulin.VI.12 a. yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh glukosa. Manifestasi klinis dari diabetes mellitus terjadi jika lebih dari 90% sel-sel β menjadi rusak. Menurut anjuran Konferensi Kerja Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) yang sesuai dengan anjuran ADA 1997. Akan tetapi.

Diabetes Mellitus tipe 2 Yaitu diabetes yang dikarenakan oleh adanya kelainan sekresi insulin yang progresif dan adanya resistensi insulin. dan glikosuria. dan jumlah insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu. NIDDM ditandai dengan adanya kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. c. Pada awalnya kelihatan terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat. tetapi pada akhirnya sekresi insulin menurun. 17 . kegemukan. Faktor risiko GDM: riwayat keluarga DM. maka kemungkinan besar gangguan toleransi glukosa dan diabetes mellitus yang pada akhirnya terjadi pada pasien-pasien NIDDM merupakan akibat dari obesitasnya. Diabetes mellitus gestasional Yaitu tipe diabetes yang terdiagnosa atau dialami selama masa kehamilan. Pada pasien-pasien dengan Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (NIDDM).diamati pada saat-saat tertentu dalam setahun pada anggota-anggoata dari kelompok sosial yang sama. Karena obesitas berkaitan dengan resistensi insulin. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dengan meningkatkan sekresi insulin. Penyaringan imunologil dari pemeriksaan sekresi insulin pada orang-orang dengan risiko tinggi terhadap IDDM akan memberi jalan untuk pengobatan imunosupresif dini yang dapat menunda awitan manifestasi klinis defisiensi insulin. Obat-obat tertentu yang diketahui dapat memicu penyakit autoimun lain juga dapat memulai proses autoimun pada pasien-pasien IDDM.GDM) adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia). Pada pasien-pasien dengan NIDDM terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Akibatnya. Ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsive insulin pada membrane sel. terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dengan sistem transport glukosa. Antibodi anti sel-sel pulau langerhans juga biasanya terdapat pada awal perkembangan penyakit. Sekitar 80% pasien NIDDM mengalami obesitas. b. DM dan kehamilan (Gestational Diabetes Mellitus . Pengurangan berat badan seringkali dikaitkan dengan perbaikan dalam sensitivitas insulin dan pemilihan toleransi glukosa. kemudian terjadi reaksi intraselular yang meningkatkan transport glukosa menembus membrane sel.

com Krisnawati Bantas. Editor: Nasrin Kodim. Genetik Suseptibilitas DM tipe 1 tidak diturunkan secara genetik.infomedia. 2. dan makrosomia. Faktor Resiko Diabetes Mellitus  DM tipe 1:  Unchangeable Risk Factor 1. yaitu pada usia 10-13 tahun. Frekuensi GDM kira-kira 3--5% dan para ibu tersebut meningkat risikonya untuk menjadi DM di masa mendatang. tetapi meningkatnya susepibilitas dari penyakit inilah yang diturunkan. 116 14 18 . Ras / Etnik Insidens IDDM paling banyak pada keturunan Eropa dan insidens tertinggi pada orang-orang Skandinavia. Diabetes mellitus tipe lain Yaitu diabetes yang disebabkan oleh beberapa faktor lain seperti kelainan genetik pada fungsi sel β pankreas. misalnya hipoglikemia.13 d. FKM UI. VII.14 13 http://www. Usia Diabetes Mellitus 1 paling banyak terjadi pada anak-anak.GDM ini meningkatkan morbiditas neonatus. dan akibat penggunaan obat atau bahan kimia lainnya (terapi pada penderita AIDS dan terapi setelah transplantasi organ). 3. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu GDM mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia. penyakit eksokrin pankreas (cystic fibrosis). h. kelainan genetik pada aktivitas insulin. ikterus. “Epidemiologi penyakit diabetes mellitus” dalam Himpunan Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. polisitemia.

2. sehingga tubuhnya tidak peka lagi terhadap insulin. DM tipe 2 :  Unchangeable Risk Factor 1. sedangkan berat badan lebih (obesitas) mengakibatkan gangguan kerja insulin ( resistensi insulin). terutama setelah usia 45 tahun pada mereka yang berat badannya berlebih. 3. Usia Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis yang secara drastis menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. Minimnya Aktivitas Fisik 19 . Stress Stress kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang manis-manis dan berlemak tinggi untuk meningkatkan kadar serotonin otak. tetapi gula dan lemak itulah yang berbahaya bagi mereka yang beresiko terkena diabetes mellitus.  Changeable risk factor 1. Serotonin ini memiliki efek penenang sementara untuk meredakan stress. Diabetes sering muncul setelah seseorang memasuki usia rawan tersebut. Kelainan Genetik Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes mellitus. Pola Makan yang Salah Kurang gizi atau kelebihan berat badan keduanya meningkatkan resiko terkena diabetes mellitus. 2. karena kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tak dapat menghasilkan insulin dengan baik. Kurang gizi (malnutrisi) dapat merusak pankreas.

hipertensi berhubungan dengan resistensi insulin dan abnormalitas pada sistem renin-angiotensin dan konsekuensi metabolik yang meningkatkan morbiditas. Itu berarti merokok dapat mencampuri cara tubuh memanfaatkan insulin. “Epidemiologi penyakit diabetes mellitus” Himpunan Epidemiologi Penyakit Tidak Menular Editor: Nasrin Kodim. sehingga pengeluaran tenaga dan energi hanya sedikit.Setiap gerakan tubuh dengan tujuan meningkatkan dan mengeluarkan tenaga dan energi. kata para peneliti tersebut. Merokok Sebuah universitas di Swiss membuat suatu analisis 25 kajian yang menyelidiki hubungan antara merokok dan diabetes yang disiarkan antara 1992 dan 2006. Mereka mendapati resiko bahkan lebih tinggi bagi perokok berat.2 juta peserta yang ditelusuri selama 30 tahun.16 6. Sedangkan faktor resiko penderita DM adalah mereka yang memiliki aktivitas minim. 4. Abnormalitas metabolik berhubungan dengan peningkatan diabetes mellitus pada kelainan fungsi tubuh/ disfungsi endotelial. Sel endotelial mensintesis beberapa substansi bioaktif kuat yang mengatur struktur fungsi pembuluh darah. Hipertensi Pada orang dengan diabetes mellitus. dengan sebanyak 1. Obesitas 80% dari penderita NIDDM adalah Obesitas/gemuk.drarief. yang biasa dilakukan atau aktivitas sehari-hari sesuai profesi atau pekerjaan. Krisnawati Bantas. 118 15 16 http://www. FKM UI. Merokok dapat mengakibatkan kondisi yang tahan terhadap insulin. Kekebalan tubuh terhadap insulin biasanya mengawali terbentuknya Diabetes tipe 2.com/habis-rokok-terbitlah-diabetes/ 20 .15 5. Mereka yang menghabiskan sedikitnya 20 batang rokok sehari memiliki resiko terserang diabetes 62% lebih tinggi dibandingkan dengan orang yang tidak merokok. h.

VIII. Web of Causation Diabetes Mellitus Kelainan Genetik tidak dapat menghasilkan insulin dengan baik Merokok tubuh resisten terhadap insulin Usia (lanjut) Hipertensi Banyak makan Stress Pola Makan yang Salah Hiperglikemi a Minimnya Aktivitas Fisik Obesitas Diabetes Mellitus 21 . Model ini menjelaskan bahwa suatu penyakit disebabkan oleh banyak faktor determinan. Hubungan kausal Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus merupakan salah satu contoh penyakit dengan konsep multiple causation.

dan GIT. tetapi berpotensi untuk menderita DM. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Sejak masa prasekolah hendaknya telah ditanamkan pengertian mengenai pentingnya kegiatan jasmani teratur. a. pola dan jenis makanan yang sehat. Penyuluhan sangat penting perannya dalam upaya pencegahan primer. Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan penyakit DM. dan risiko merokok bagi kesehatan. Masyarakat luas melalui lembaga swadaya masyarakat dan lembaga sosial lainnya harus diikutsertakan. menjaga badan agar tidak terlalu gemuk. Salah satu penyulit DM yang sering terjadi adalah penyakit kardiovaskular yang merupakan penyebab utama kematian pada penyandang diabetes. b. Demikian pula pemerintah melalui semua jajaran terkait seperti Departemen Kesehatan dan Departemen Pendidikan perlu memasukkan upaya pencegahan primer DM dalam program penyuluhan dan pendidikan kesehatan.17 Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan : • Skrinning • Skrinning dilakukan dengan menggunakan tes urin. Skrinning direkomendasikan untuk : • Orang-orang yang mempunyai keluarga diabetes • Orang-orang dengan kadar glukosa abnormal pada saat hamil • Orang-orang yang mempunyai gangguan vaskuler • Orang-orang yang gemuk 17 Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006 22 . Pencegahan Diabetes Melitus Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada orang-orang yang termasuk kelompok risiko tinggi. yakni mereka yang belum menderita. kadar gula darah puasa.IX.

Gula darah berhasil dikontrol. DM tipe I (IDDM) hanya bisa diobati dengan suntikan insulin dan tidak bisa terkontrol dengan obat minum dan tipe II (NIDDM) bisa terkontrol dengan obat minum. Kalau masih bisa tanpa obat. Dosis obat diatur sesuai dengan tinggi rendahnya kadar gula darah yang berfluktuasi dari waktu ke waktu. short acting. disertai dengan diet dan tetap aktivitas fisik normal ditambah gerak badan. cukup dengan menurunkan berat badan sampai mencapai berat badan ideal. Beberapa individu dengan DM diobati dengan insulin atau obat oral. Jadwal lainnya: 1) 3 kali suntikan sehari short dan inter Perkiraan berapa jam setelah suntikan • • Mediate acting pada pagi hari Short acting sebelum makan malam. Takaran obat dipakai jika dosis serendah mungkin.  Insulin (tipe I) & Pengobatannya Insulin tersedia dalam 3 bentuk.• Pengobatan Pengobatan diabetes mellitus bergantung kepada pengobatan diet dan pengobatan bila diperlukan. agar gula darah dapat terjaga dalam batas-batas normal. Untuk itu perlu dibantu dengan diet dan bergerak badan. biasanya diberikan sebelum makan pagi atau sebelum makan malam dan biasanya diberikan keduanya short dan intermediate acting insulin. intermediate acting. Pada umumnya pasien IDDM atau tipe I memerlukan sedikitnya dosis 2 kali sehari. dan 23 . Takaran obat tidak selalu harus statis melainkan boleh ditambah atau dikurangi sesuai kebutuhan. Obat untuk pasien gemuk dan untuk pasien kurus. Obat minum memiliki dua pilihan jenis. long acting.

Dua metode terakhir adalah yang sangat intensif. dirancanag untuk mempertahankan jumlah yang dekat dengan euglikemia.• Intermediate acting pada waktu mau tidur Tabel 6 Aktivitas Insulin Insulin Short acting regular Intermediate acting NPH Lente Long acting Ultra lente Mula kerja 0. tetapi bilamana hal ini bersama latihan 24 .5 Puncak 2-5 Lamanya 6-8 1. 3) CSII (Continuous subcutaneous insulin infusion) atau terpai pompa insulin. dimana diberikan insulin short acting secara terus menerus untuk memenuhi kadar basal atau memungkinkan pasien diberi bolus makanan dengan snack.  Pengobatan DM tipe II (obat hipoglisemik oral) Pengobatan dengan perencanaan makanan (diet) atau terapi nutrisi medik masih merupakan pengobatan utama.5-5 2. Ini memerlukan tanggung jawab penuh dari pasien dan keluarganya untuk memantau gula darah yang tepat dan memberikan insulin dan tindakan ini membawa resiko terbesar untuk terjadinya hipoglikemia dan perkembangan obesitas.5-5 4-12 4-12 14-24 18-24 6-10 10-30 24-36 2) Ultidosis-injeksi short acting setiap sebelum makan dikombinasikan dengan 1 atau 2 kali suntikan sehari long atau intermediate acting.

Obat hipoglikemik oral hanya digunakan untuk mengobati beberapa individu dengan DM tipe II. 25 . 2002. Toleransi glukosa sering membaik dengan penurunan berat badan. Adalah sangat penting bagi pasien yang menerima insulin dikordinasikan antara makanan yang masuk dengan aktivitas insulin lebih jauh orang dengan DM tipe II. Tabel 7 Aktivitas Obat Hipoglisemik Oral Obat Klorpropamid (diabinise) Glizipid (glucotrol) Gliburid (diabeta. Kompas. 428 jawaban untuk 25 penyakit manajer dan keluhan-keluhan orang mapan. micronase) Tolazamid (tolinase) Tolbutamid (orinase) Lamanya jam 60 12-24 16-24 14-16 6-12 Dosis lazim/hari 1 1-2 1-2 1-2 1-3  DIET Diet adalah penatalaksanaan yang penting dari kedua tipe DM.18 • Modifikasi dari faktor-faktor resiko • • • • • Menjaga berat badan Tekanan darah Kadar kolesterol Berhenti merokok Membiasakan diri untuk hidup sehat 18 Hendrawan Nadesul. cenderung kegemukan dimana ini berhubungan dengan resistensi insulin dan hiperglikemia. makanan yang masuk harus dibagi merata sepanjang hari. Ini harus konsisten dari hari kehari. Obat ini menstimulasi pelapisan insulin dari sel beta pancreas atau pengambilan glukosa oleh jaringan perifer.jasmani/kegiatan fisik ternyata gagal maka diperlukan penambahan obat oral.

• Jangan mengonsumsi permen.• Biasakan diri berolahraga secara teratur. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin. Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan pada pasien dan keluarga. atau snack dengan kandungan. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut. • Hindari menonton televisi atau menggunakan komputer terlalu lama. Gambar 2 Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 26 . c. garam yang tinggi. • Konsumsi sayuran dan buah-buahan. sebelum kecacatan menetap. Sebagai contoh aspirin dosis rendah (80-325 mg/hari) dapat diberikan secara rutin bagi penyandang diabetes yang sudah mempunyai penyulit makroangiopati. Olahraga adalah aktivitas fisik yang terencana dan terstruktur yang memanfaatkan gerakan tubuh yang berulang untuk mencapai kebugaran. coklat. Hindari makanan siap saji dengan kandungan kadar karbohidrat dan lemak tinggi. karena hali ini yang menyebabkan aktivitas fisik berkurang atau minim.

s Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistik dan terintegrasi antar disiplin yang terkait. terutama di rumah sakit rujukan. bedah 27 . mata. Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin (jantung dan ginjal. bedah ortopedi.

com/2009/11/konsensus-pengelolaaln-dan-pencegahan- diabets-melitus-tipe-2-di-indonesia-2006. Federasi Diabetes Internasional (IDF) mengeluarkan pernyataan konsensus baru mengenai pencegahan Diabetes Mellitus.19 X. Penanggulangan Diabetes Mellitus Program penanggulangan penyakit Diabetes Mellitus di Indonesia Tujuan program pengendalian DM di Indonesia adalah terselenggaranya pengendalian faktor risiko untuk menurunkan angka kesakitan.wordpress. mantan presiden IDF sekaligus penulis bersama konsensus baru IDF mengatakan: “Terdapat banyak bukti dari sejumlah kajian di Amerika Serikat.files. Program pencegahan primer di Indonesia telah dilaksanakan oleh PT. Konsensus IDF baru ini merekomendasikan bahwa semua individu yang berisiko tinggi terjangkiti diabetes tipe-2 dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan oportunistik oleh dokter. Mengingat penderita Diabetes sangat rentan untuk terkena infeksi. gizi. radiologi. apoteker dan dengan pemeriksaan sendiri. podiatrist. dll.Merck Indonesia Tbk bekerja sama dengan Depkes RI dan organisasi profesi seperti Konferensi Kerja Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) dan organisasi kemasyarakatan seperti Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADI) dan Perhimpunan Edukator Diabetes Indonesia (PEDI) yaitu program bertajuk Pandu Diabetes dengan simbol Titik Oranye. Profesor George Alberti. Cina.) sangat diperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier. India dan Jepang bahwa perubahan gaya hidup (mencapai berat badan yang sehat dan kegiatan olahraga yang moderat) dapat 19 http://penyakitdalam. kecacatan dan kematian yang disebabkan DM. rehabilitasi medis. menjelang resolusi Majelis Umum PBB pada bulan Desember 2006 yang menghimbau aksi internasional bersama. Pengendalian DM lebih diprioritaskan pada pencegahan dini melalui upaya pencegahan faktor risiko DM yaitu upaya promotif dan preventif dengan tidak mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif.pdf 28 . hal ini juga merupakan salah satu cara untuk mengurangi amputasi kaki akibat pekait Diabetes Mellitus. Finlandia. Melakukan kegiatan-kegiatan antara lain memberikan informasi dan edukasi mengenai Diabetes Mellitus dan pemeriksaan kadar gula darah secara gratis bagi sejuta orang yang telah diluncurkan oleh Menkes pada 15 Maret 2003.vaskular. perawat.

ikut mencegah berkembangnya diabetes tipe-2 pada mereka yang beresiko tinggi. dan juga fokus dari pendekatan kesehatan penduduk. Konsensus baru IDF ini menganjurkan bahwa hal ini haruslah merupakan intervensi awal bagi semua orang yang beresiko terjangkiti diabetes tipe-2.”20 BAB III 20 Federasi Diabetes Internasional 29 .

pola makan yang salah. tersier berupa tindakan rehabilitatif untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. yaitu insufisiensi insulin. Faktor host penyakit ini seperti genetik. Sedangkan faktor Environment yang mempengaruhinya adalah lingkngan sosial ekonomi dan fisik(musim). dan Mellitus berarti “manis”.PENUTUP Kesimpulan Diabetes Mellitus adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh metabolisme yang abnormal pada tubuh yang mengakibatkan kadar gula dalam darah menjadi lebih tinggi dari keadaan normal (Hiperglikemia). Aretaeus pada tahun 200 sebelum Masehi adalah orang yang pertama kali memberi nama Diabetes. dan obesitas. Komplikasi ini cenderung dialami wanita daripada pria. yaitu primer berupa penyuluhan pada faktor risiko. dan tipe lain. Tindakan penanggulangan iaalah pengendalian DM yang lebih diprioritaskan pada pencegahan dini melalui upaya pencegahan faktor risiko DM seperti upaya promotif dan preventif dengan tidak mengabaikan upaya kuratif dan rehabilitatif. kondisi fisik. usia. dan ras. Sedangkan faktor risiko DM tipe 2 seperti genetik. pengobatan. Pencegahannya dilakukan pada tiga level. sekunder berupa diagnosis dini (skirning). gestasional. usia. stres. Berdasarkan data riskesdas 2007. prevalensi Diabetes Mellitus di Indonesia mencapai 5. yaitu DM tipe 1. Pada DM tipe 1 faktor risiko berupa genetik suseptibilitas. Ada 4 tipe Diabetes Mellitus. dan kebiasaan hidup dapat dikatakan pula sebagai faktor risiko. ras. Penyakit ini memiliki riwayat alamiah penyakit yang pada periode klinis dapat terjadi komplikasi akut maupun kronis yang memperparah kondisi penderita. dan diet. minim gerak. yang berarti “mengalir terus”.7 % dengan prevalensi yang terus meningkat tiap tahunnya. usia. DAFTAR PUSTAKA 30 . Faktor agent berupa agent biologi (virus dan bakteri) dan nutrisi (karbohidrat dan lemak) yang mampu menimbulkan etiologi penyakit ini. Namun yang lebih familiar di masyarakat adalah DM tipe 1 (IDDM) dan DM tipe 2 (NIDDM) yang juga memiliki perbedaan faktor risiko. tipe 2.

com/berita-65-jumlah-penderita-diabetes-indonesia-ranking-ke4-didunia. Kompas. 31 . Sustrani. Nasir. 2002.Bantas. Jakarta: 2006. Hendrawan.com http://ridwanamiruddin.html http://saptophw. Modul Gizi Kesehatan Masyarakat. Lanny dkk. Krisnawati.com/2007/12/10/epidemiologi-dm-dan-isumutakhirnya/ http://pdnindo. Narila Mutia dan Febrianti.wordpress.wordpress.com/2009/11/konsensus-pengelolaaln-danpencegahan-diabets-melitus-tipe-2-di-indonesia-2006. Gramedia Pustaka Utama.com/2009/12/pertamina-peduli-diabetes-mellitus_07.com/habis-rokok-terbitlah-diabetes/ Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006 Nadesul. 428 Jawaban untuk 25 Penyakit Manajer dan Keluhan-keluhan Orang Mapan.diabetesmellituscenter.wordpress.com http://www.infomedia.html http://www. http://www.blogspot.drarief. Diabetes. FKM UI.files. FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. “Epidemiologi penyakit diabetes mellitus” Himpunan Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Editor: Nasrin Kodim.pdf http://rumahdiabetes.com http://penyakitdalam.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->