BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN NEGERI SELANGOR

PENCALONAN UNTUK KEM NILAM 2010

1. Syarat-syarat pencalonan :

a. Calon murid sekolah rendah terdiri daripada murid Tahun 5

b. Calon murid sekolah menengah terdiri daripada murid Tingkatan 4
c. Calon murid sekolah rendah telah membaca sekurang-kurangnya 360
buah buku
d. Calon murid sekolah menengah telah membaca sekurang-kurangnya 288
buah buku
e. Calon hendaklah telah mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan
Pembaca
f. Keutamaan diberikan kepada calon yang mempunyai pencapaian
akademik yang cemerlang iaitu di peringkat PMR untuk calon sekolah
menengah dan peperiksaan akhir tahun untuk calon sekolah rendah.

2. Agihan pencalonan peserta adalah seperti berikut :

DAERAH SM SM SR LUAR SR JUMLAH

LUAR BANDAR BANDAR BANDAR
BANDAR
SABAK 6 - 6 - 12
BERNAM
HULU 6 - 6 - 12
SELANGOR
KUALA 6 - 6 - 12
SELANGOR
KLANG 3 3 3 3 12

GOMBAK 3 3 3 3 12

KUALA 6 - 6 - 12
LANGAT
HULU 3 3 3 3 12
LANGAT
SEPANG 4 2 4 2 12

PETALING - 6 - 6 12
UTAMA
PETALING - 6 - 6 12
PERDANA
3. Setiap calon hendaklah mengisi borang pencalonan BTPNSEL/PSP–NILAM 01
dan disertakan dengan :
a. salinan sijil PMR bagi calon sekolah menengah
b. salinan keputusan peperiksaan pertengahan dan akhir tahun bagi
calon sekolah rendah
c. salinan sijil anugerah NILAM peringkat sekolah atau daerah
d. salinan sijil penyertaan untuk program galakan membaca yang disertai
sama ada peringkat sekolah, daerah, negeri atau kebangsaan

4. Borang pencalonan BTPNSEL/PSP–NILAM 01 hendaklah dikembalikan bersama-

sama Borang Pencalonan Kem NILAM 2010 yang telah disahkan oleh PPD.

5. Borang pencalonan hendaklah dihantar ke Bahagian Teknologi Pendidikan Negeri

Selangor (U.p : Unit Pengurusan Sumber Pendidikan) pada atau sebelum
20 September 2010.
 BTPNSEL/PSP–NILAM
BTPN PENCALONAN PEMILIHAN 01

TOKOH NILAM NEGERI NO. KELUARAN : 01

BTP

A. BUTIRAN CALON

1. Nama:

__________________________________________________________

2. Tahun / Tingkatan :

________________________________________________

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan :

______________________________________________________________

4. Alamat Sekolah :

______________________________________________________________

5. Alamat Rumah :

______________________________________________________________

6. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan)

7. No. Tel. Sekolah : ____________________ Fax : _____________________

8. No. Tel. Rumah : ___________________ E-mail murid: ________________

9. Kategori sekolah:

Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan

Sekolah Bandar Luar Bandar

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah
B. KRITERIA KELAYAKAN CALON
(Calon mestilah terdiri daripada murid Tahun 5 / Tingkatan 4 yang menyertai program NILAM dan
mencapai pengiktirafan Tahap Jauhari NILAM serta telah mencapai sekurang-kurangnya 50
markah pada Tahap Rakan Pembaca).

Tandakan ( ) pada kotak yang disediakan. Kosongkan jika tiada.

1. BUKU YANG DIBACA (TAHAP JAUHARI)

1.1 Bilangan buku yang telah dibaca

(sekolah rendah 360 naskhah / sekolah menengah 288 naskhah)
Nyatakan nombor jumlah buku : ………………………..

1.2 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Melayu

(sekolah rendah 108 naskhah / sekolah menengah 86 naskhah)

1.3 Komposisi minimum buku yang dibaca dalam Bahasa Inggeris

(sekolah rendah 72 naskhah / sekolah menengah 58 naskhah)

1.4 Ada membaca buku bukan fiksyen dan buku-buku karya agung
oleh penulis-penulis terkemuka seperti Othman Puteh,
Usman Awang, A. Samad Said dan Shakespeare.

2. CIRI-CIRI CALON RAKAN PEMBACA

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti galakan membaca

2.2 Mendapat sekurang-kurangnya 50 markah Rakan Pembaca

Nyatakan markah Rakan Pembaca calon : …………….

2.3 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat membaca yang terserlah

2.4 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik minat orang lain

 3. BUKU REKOD BACAAN PROGRAM NILAM
(Buku rekod bacaan asal perlu dibawa semasa penghakiman)

3.1 Buku rekod bacaan Program NILAM yang lengkap.

3.2 Buku rekod bacaan yang telah dilihat dan ditandatangani

oleh guru.

3.3 Buku rekod bacaan yang telah ditandatangani dan disahkan oleh
Guru Besar / Pengetua.

4. DOKUMEN SOKONGAN
(Sila bawa 1 salinan sijil bercap sekolah semasa penghakiman)

4.1 Salinan perakuan Pencapaian Program NILAM Tahap

Jauhari dan Rakan Pembaca (sijil / buku kemajuan)

4.2 Salinan keputusan Peperiksaan Akhir Tahun lepas.

4.3 Salinan keputusan Peperiksaan Akhir tahun-tahun sebelumnya.

(dari tahun mula bersekolah)

4.4 Salinan keputusan PMR (bagi yang berkaitan).

C. KRITERIA TAMBAHAN
(Senaraikan semua aktiviti galakan membaca yang disertai oleh calon. Sila buat
lampiran jika ruang tidak mencukupi. Sertakan salinan dokumen yang telah
disahkan)

Peringkat
Aktiviti Jawatan /
Bil (Sekolah / Daerah / Tahun
(Persatuan / Pertandingan) Kedudukan
Negeri / Kebangsaan)
PERAKUAN:

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.

Tandatangan:

…………………………..
(Pengetua / Guru Besar)

Cap: Tarikh: ……………………….

 BTP/PSP – NILAM 04
FOLIO CALON
NO. KELUARAN : 01
TOKOH NILAM NEGERI
BTP

Sekolah …………………………………………………….………………..

Gambar
A. BUTIRAN PERIBADI CALON ukuran
pasport
10. Nama: ……………………………………………………………..

11. Tahun / Tingkatan : ………………………………………………

12. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : .............................

13. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan)

14. Nama dan Alamat Sekolah :

…………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

15. No. Tel. Sekolah : ……………………………………. Fax : …………………………

16. Alamat Rumah :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………….....................

17. No. Tel. Rumah : ………………………… E-mel murid: …………………............…

18. Kategori sekolah:

Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan

Sekolah Bandar Luar Bandar

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah
B. MAKLUMAT KESIHATAN

Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan

Menghidap sebarang penyakit khusus: Tiada Ada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ………………………………………………………

Jenis darah : ..............

Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

Nama : .......................................................................................................................

No. Telefon : .......................................................

Hubungan: ........................................................

C. MAKLUMAT TENTANG NILAM CALON

1. Jumlah bacaan Tahap Jauhari : ………… buku

2. Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : ………….markah

3. Pertandingan Anugerah NILAM yang pernah disertai :

peringkat sekolah peringkat negeri

4. Nyatakan pencapaian akademik (Kedudukan dalam kelas/ tingkatan tahun lalu)

………………………………………………………………(salinan rekod kemajuan)

5. Nyatakan pencapaian pertandingan ko-kurikulum yang pernah dimenangi

……………………………………………………………….(salinan sijil ko-kurikulum)

* Salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua/ Guru Besar / Penolong Kanan sekolah

BORANG KEBENARAN IBU BAPA / BTP/PSP – NILAM 03

 PENJAGA CALON NO. KELUARAN : 01
TOKOH NILAM NEGERI
BTP

Saya ………………………………………………………………….. *ibu / bapa / penjaga kepada

murid yang bernama ……………………………………………………………….. … daripada

Sekolah ................................................................................................................ bersetuju untuk

*membenarkan / tidak membenarkan anak saya atau murid di bawah jagaan saya ini

menyertai Anugerah NILAM Negeri di …………………………………….

pada …………………………………….

2. Saya faham bahawa pihak penganjur telah mengambil langkah-langkah yang perlu

untuk menjamin keselamatan anak / anak jagaan saya , tetapi saya tidak akan mengambil

sebarang tindakan mahkamah kepada pihak penganjur atau pegawai yang berkaitan sekiranya

berlaku sesuatu yang tidak diingini semasa dia mengikuti program tersebut.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

…………………………………………………….
Nama :

Tarikh :

* sila potong mana yang tidak berkenaan.