PENURUNAN KESADARAN

(ALTERED MENTAL STATE)

Perhatian
Fokus perhatian utama dalam evaluasi IRD pada pasien dengan Altered Mental
State (AMS) antara lain :
 Untuk menentukan penyebab reversibel yang mudah terjadi seperti hipoksemia,
hiperkarbi, hipoglikemi
 Untuk membedakan penyebab struktural dengan penyebab toksik metabolic dimana
penyebab yang pertama lebih memerlukan pemeriksaan pencitraan CNS secepatnya,
sedangkan penyebab yang kedua lebih mudah diidentifikasi dengan pemeriksaan
laboratoris.
 Menentukan sistem skor yang sering digunakan menurut Glasgow Coma Scale untuk
mendefinisikan keadaan koma yang terjadi.

Penatalaksanaan

Prioritas Awal :
 Lihat bagan 1 untuk mengetahui diagnosa banding penyebab Altered Mental State
 Pasien harus segera ditangani pada area gawat darurat
 Jika penyebab AMS yang reversibel telah dapat ditentukan, maka pasien dapat
ditangani pada area intermediate acuity.
 Kontrol jalan nafas/imobilisasi C spine
1. Buka jalan nafas dan cari adanya benda asing didalamnya
2. Masukkan oral atau nasofaringeal airway
3. Aplikasikan Neck collar atau imobilisasi manual jika tidak dapat
menyingkirkan riwayat adanya trauma.
4. Aplikasikan definitive airway jika pasien koma, intubasi dengan atau
tanpa rapid sequence intubation atau lakukan pembebasan jalan nafas secara
pembedahan misalnya dengan emergency krikotirotomi bila diperlukan..
 Oksigenasi/ventilasi
1. Pemberian oksigen dengan aliran yang tinggi
2. Jika ada indikasi peningkatan tekanan intrakranial, maka usahakan
menurunkannya dengan hiperventilasi untuk mencapai PCO2 sebesar 30-35 mmHg.
Pada kasus biasa, kadar PCO2 seharusnya berada pada kisaran 35-40 mmHg.
 Output jantung
1. Periksa adanya pulsasi, jika tidak ada maka mulailah CPR !
2. Perdarahan eksternal yang jelas terlihat harus dihentikan dengan
penekanan langsung.
 Periksa kadar gula darah kapiler
 Monitoring EKG, pulse oksimetri, tanda-tanda vital tiap 5-15 menit.
 Mulai pemberian infus intravena dengan tetesan kecil (kecuali terjadi hipoperfusi)
dengan menggunakan cairan kristaloid isotonic.
 Lab: FBC, ureum/elektrolit/kreatinin, BGA (cari adanya asidosis metabolic &
hiperkarbia)
Catatan : keracunan CO2 biasanya langsung timbul pada keadaan distress respiratori,
biasanya keadaan tersebut muncul pada keadaan depresi respiratori. Perhatikan kalsium
serum, drug screen, serum etanol, kadar karboksihemoglobin, GXM.
 Jenis cairan yang digunakan pada keadaan AMS: pertimbangkan untuk menggunakan
nya separuh atau seluruhnya
1. D50 W 40 ml iv jika pasien mengalami hipoglikemia, diikuti dengan infus 5 10 W
selama 3-4 jam.
2. Naloxon (Narcan)0,8-2,0 mg iv bolus
3. Thiamine 100 mg iv bolus pada pasien dengan keracunan alkohol atau malnutrisi.
4. Flumazenil (Anexate) 0,5mg iv bolus
a.Dapat diulang setiap 5 menit jika diperlukan
b. Jangan digunakan berdasarkan perkiraan saja, harus ada riwayat OD. Jika
pasien telah mengkonsumsi antidepressant golongan siklik atau menggunakan
benzodiazepine dalam jangka lama, maka penggunaan Flumazenil dapat
mengakibatkan intractabel fits.
5. Foto C spine dengan cross tabel lateral film jika riwayat trauma tidak dapat
disingkirkan.
Bagan 1. Bagan Pendekatan Diagnosa Banding Pada Keadaan AMS
 Altered Mental State

Airway Cek SpO2

Breathing Berikan 02 100%
Circulation Periksa Nadi

Tanda-tanda vital/temperature
Monitoring EKG
Periksa kadar gula darah

Target anamnesa dan Pemeriksaan Fisik :

Adanya trauma kepala
Kekakuan pada leher
Laju nafas dan ukuran pupil
Tanda deficit neurologik fokal 1
Tanda kegagalan organ kronik

Penyebab Struktural Penyebab toksik/metabolik

Trauma Trauma Non Febris Afebris

Kepala kepala abses serebral Keracunan
- Perdarahan Perdarahan meningitis Over dosis obat : opioid, BZD,
intra kranial intracerebral Ensefalitis barbiturate, TCA, ketamin,
Perdarahan Malaria ekstasi
subarachnoid serebral Alkohol
Stroke braintem Bakteremia Wernicke’s ensefalopati
Stroke cerebellar Septisemia Karbonmonoksida
Tumor cerebral ISK pd lansia Metabolik
Heat Stroke Hipoglikemi, hipoperfusi
serebral, hiperkarbia, koma
Catatan : diabetikum, hipotermi,
Penyebab structural bisaanya akan mengakibatkan terjadinya tanda dehidrasi, abnormalitas
deficit neurologik fokal, sedangkan penyebab toksik/metabolic tidak elektrolit & asam basa
ada. SAH bisaanya tidak menunjukkan tanda deficit neurologik fokal. Kegagalan organ
Pada SAH dan beberapa penyebab toksik/metabolic, dapat terjadi Uremia, hepatic, respirasi,
panas/demam. kardiak (jantung)
Stupor psikogenik merupakan suatu keadaan disosiatif dimana pasien Post ictal state
terlihat sangat sadar, namun tidak dapat membuat suatu gerakan Psikiatrik
spontan serta hanya sedikit merespon stimulus dari luar. Bisaanya Stupor psikogenik 2
terkait pada suatu kejadian yang bersifat “stressful” dengan onset Demensia
yang mendadak. Pasien yang sering mengalami “flickering”/kedipan
pada kelopak matanya merupakan diagnosa eksklusinya.
 Tabel 1 : Petunjuk anamnesa dan pemeriksaan fisik yang mengacu pada penyebab
AMS
Penyebab Non-struktural Penyebab Struktural
Ditemukannya wadah obat yang kosong Keluhan nyeri kepala sebelum terjadinya
(intoxikasi?) AMS
Riwayat medis : epilepsy, penyakit hati, Riwayat tumor otak
diabetes
Kemungkinan paparan CO Trauma
Tidak adanya tanda neurologik fokal Adanya tanda neurologik fokal
Tanda asidosis metabolic Trauma kepala
Tanda antikolinergik

 Evaluasi klinik : fokusnya adalah membedakan penyebab AMS, yaitu struktural atau
toksik-metabolik (tabel 1)
 Riwayat anamnesa : cari petunjuk melalui heteroanamnesa kepada keluarga pasien,
teman, informasi lain dari petugas ambulan atau paramedic yang berada langsung
pada tempat kejadian.
 Pemeriksaan : pemeriksaan fisik eksternal singkat untuk mencari tanda kecacatan
yang terjadi pada berbagai proses penyakit. Pemeriksaan dari kepala hingga ujung
kaki tetap penting, namun lebih difokuskan pada pencarian gejala neurologik.

AMS yang dicurigai karena penyebab structural :

 Berikan suplemen Oksigen untuk mempertahankan SpO2 pada kisaran 96%
 Mulai pemberian infus dengan aliran lambat
 Lakukan CT scan kepala
 Turunkan tekanan intracranial jika ada indikasi
1. kontrol ventilasi : kerjakan dengan lebih cepat.
2. Mannitol iv bermanfaat dilakukan dengan konsultasi pada bagian bedah saraf.
Dosis 1g/kgBB. BB x 5 mls/KgBB dengan menggunakan larutan manitol
20%.
3. penggunaan steroid masih diperdebatkan.

AMS yang dicurigai karena penyebab toksik-metabolik

 Lakukan Gastric Lavage; dilakukan dengan tetap melindungi airway
 Gunakan bahan arang aktif (Charcoal) pada kasus yang dicurigai overdosis obat.
Lihat BAB Prinsip Penanganan Umum Keracunan.
 Periksa temperature rectum dan pertimbangkan adanya heat stroke jika
temperature > 40oC dan mengkonsumsi antikolinergik.
 Jika ada kecurigaan meningitis, pertimbangkan pungsi lumbal lebih dini (setelah
CT scan kepala). Mulai pemberian antibiotik berdasarkan data empiris sebelum
melakukan tes serta konsul pada bagian neurologi. Rujuk kepada keadaan
meningitis.

Disposisi
 MRS-kan seluruh pasien AMS. Masukkan pasien yang diintubasi atau dengan
keadaan hemodinamik yang tidak stabil ke dalam ICU/ setidaknyaRuang
intermediat .