PENURUNAN KESADARAN (ALTERED MENTAL STATE

)

Perhatian Fokus perhatian utama dalam evaluasi IRD pada pasien dengan Altered Mental State (AMS) antara lain : • Untuk menentukan penyebab reversibel yang mudah terjadi seperti hipoksemia, hiperkarbi, hipoglikemi • Untuk membedakan penyebab struktural dengan penyebab toksik metabolic dimana penyebab yang pertama lebih memerlukan pemeriksaan pencitraan CNS secepatnya, sedangkan penyebab yang kedua lebih mudah diidentifikasi dengan pemeriksaan laboratoris. • Menentukan sistem skor yang sering digunakan menurut Glasgow Coma Scale untuk mendefinisikan keadaan koma yang terjadi. Penatalaksanaan Prioritas Awal : • Lihat bagan 1 untuk mengetahui diagnosa banding penyebab Altered Mental State • Pasien harus segera ditangani pada area gawat darurat • Jika penyebab AMS yang reversibel telah dapat ditentukan, maka pasien dapat ditangani pada area intermediate acuity. • Kontrol jalan nafas/imobilisasi C spine 1. Buka jalan nafas dan cari adanya benda asing didalamnya 2. Masukkan oral atau nasofaringeal airway 3. Aplikasikan Neck collar atau imobilisasi manual jika tidak dapat menyingkirkan riwayat adanya trauma. 4. Aplikasikan definitive airway jika pasien koma, intubasi dengan atau tanpa rapid sequence intubation atau lakukan pembebasan jalan nafas secara pembedahan misalnya dengan emergency krikotirotomi bila diperlukan.. • Oksigenasi/ventilasi 1. Pemberian oksigen dengan aliran yang tinggi 2. Jika ada indikasi peningkatan tekanan intrakranial, maka usahakan menurunkannya dengan hiperventilasi untuk mencapai PCO2 sebesar 30-35 mmHg. Pada kasus biasa, kadar PCO2 seharusnya berada pada kisaran 35-40 mmHg. • Output jantung 1. Periksa adanya pulsasi, jika tidak ada maka mulailah CPR ! 2. Perdarahan eksternal yang jelas terlihat harus dihentikan dengan penekanan langsung. • Periksa kadar gula darah kapiler • Monitoring EKG, pulse oksimetri, tanda-tanda vital tiap 5-15 menit.

Thiamine 100 mg iv bolus pada pasien dengan keracunan alkohol atau malnutrisi. Foto C spine dengan cross tabel lateral film jika riwayat trauma tidak dapat disingkirkan. drug screen.• Mulai pemberian infus intravena dengan tetesan kecil (kecuali terjadi hipoperfusi) dengan menggunakan cairan kristaloid isotonic. 5. Naloxon (Narcan)0. kadar karboksihemoglobin. • Lab: FBC. Perhatikan kalsium serum. Jangan digunakan berdasarkan perkiraan saja. serum etanol. • Jenis cairan yang digunakan pada keadaan AMS: pertimbangkan untuk menggunakan nya separuh atau seluruhnya 1. BGA (cari adanya asidosis metabolic & hiperkarbia) Catatan : keracunan CO2 biasanya langsung timbul pada keadaan distress respiratori. Jika pasien telah mengkonsumsi antidepressant golongan siklik atau menggunakan benzodiazepine dalam jangka lama. GXM. biasanya keadaan tersebut muncul pada keadaan depresi respiratori.8-2. Flumazenil (Anexate) 0. ureum/elektrolit/kreatinin. diikuti dengan infus 5 10 W selama 3-4 jam. .0 mg iv bolus 3. harus ada riwayat OD. 4.5mg iv bolus a.Dapat diulang setiap 5 menit jika diperlukan b. D50 W 40 ml iv jika pasien mengalami hipoglikemia. 2. maka penggunaan Flumazenil dapat mengakibatkan intractabel fits.

Bagan Pendekatan Diagnosa Banding Pada Keadaan AMS .Bagan 1.

abnormalitas elektrolit & asam basa Kegagalan organ Uremia. hepatic. Pada SAH dan beberapa penyebab toksik/metabolic.Altered Mental State Airway Breathing Circulation Cek SpO2 Berikan 02 100% Periksa Nadi Tanda-tanda vital/temperature Monitoring EKG Periksa kadar gula darah Target anamnesa dan Pemeriksaan Fisik : Adanya trauma kepala Kekakuan pada leher Laju nafas dan ukuran pupil Tanda deficit neurologik fokal 1 Tanda kegagalan organ kronik Penyebab Struktural Penyebab toksik/metabolik Trauma Kepala . sedangkan penyebab toksik/metabolic tidak ada. SAH bisaanya tidak menunjukkan tanda deficit neurologik fokal.Perdarahan intra kranial Trauma Non kepala Perdarahan intracerebral Perdarahan subarachnoid Stroke braintem Stroke cerebellar Tumor cerebral Febris abses serebral meningitis Ensefalitis Malaria serebral Bakteremia Septisemia ISK pd lansia Heat Stroke Catatan : Penyebab structural bisaanya akan mengakibatkan terjadinya tanda deficit neurologik fokal. TCA. Pasien yang sering mengalami “flickering”/kedipan pada kelopak matanya merupakan diagnosa eksklusinya. dapat terjadi panas/demam. ketamin. kardiak (jantung) Post ictal state Psikiatrik Stupor psikogenik 2 Demensia . respirasi. hipotermi. barbiturate. ekstasi Alkohol Wernicke’s ensefalopati Karbonmonoksida Metabolik Hipoglikemi. hipoperfusi serebral. Bisaanya terkait pada suatu kejadian yang bersifat “stressful” dengan onset yang mendadak. namun tidak dapat membuat suatu gerakan spontan serta hanya sedikit merespon stimulus dari luar. Stupor psikogenik merupakan suatu keadaan disosiatif dimana pasien terlihat sangat sadar. dehidrasi. Afebris Keracunan Over dosis obat : opioid. hiperkarbia. BZD. koma diabetikum.

Lihat BAB Prinsip Penanganan Umum Keracunan. penyakit hati. Mannitol iv bermanfaat dilakukan dengan konsultasi pada bagian bedah saraf. teman. pertimbangkan pungsi lumbal lebih dini (setelah CT scan kepala). Dosis 1g/kgBB. • Periksa temperature rectum dan pertimbangkan adanya heat stroke jika temperature > 40oC dan mengkonsumsi antikolinergik. namun lebih difokuskan pada pencarian gejala neurologik. diabetes Kemungkinan paparan CO Tidak adanya tanda neurologik fokal Tanda asidosis metabolic Tanda antikolinergik Penyebab Struktural Keluhan nyeri kepala sebelum terjadinya AMS Riwayat tumor otak Trauma Adanya tanda neurologik fokal Trauma kepala • Evaluasi klinik : fokusnya adalah membedakan penyebab AMS. penggunaan steroid masih diperdebatkan. Rujuk kepada keadaan meningitis. . yaitu struktural atau toksik-metabolik (tabel 1) • Riwayat anamnesa : cari petunjuk melalui heteroanamnesa kepada keluarga pasien. • Pemeriksaan : pemeriksaan fisik eksternal singkat untuk mencari tanda kecacatan yang terjadi pada berbagai proses penyakit. Mulai pemberian antibiotik berdasarkan data empiris sebelum melakukan tes serta konsul pada bagian neurologi. 3. AMS yang dicurigai karena penyebab structural : • Berikan suplemen Oksigen untuk mempertahankan SpO2 pada kisaran 96% • Mulai pemberian infus dengan aliran lambat • Lakukan CT scan kepala • Turunkan tekanan intracranial jika ada indikasi 1. Pemeriksaan dari kepala hingga ujung kaki tetap penting. informasi lain dari petugas ambulan atau paramedic yang berada langsung pada tempat kejadian. dilakukan dengan tetap melindungi airway • Gunakan bahan arang aktif (Charcoal) pada kasus yang dicurigai overdosis obat. • Jika ada kecurigaan meningitis. kontrol ventilasi : kerjakan dengan lebih cepat. BB x 5 mls/KgBB dengan menggunakan larutan manitol 20%.Tabel 1 : Petunjuk anamnesa dan pemeriksaan fisik yang mengacu pada penyebab AMS Penyebab Non-struktural Ditemukannya wadah obat yang kosong (intoxikasi?) Riwayat medis : epilepsy. AMS yang dicurigai karena penyebab toksik-metabolik • Lakukan Gastric Lavage. 2.

Masukkan pasien yang diintubasi atau dengan keadaan hemodinamik yang tidak stabil ke dalam ICU/ setidaknyaRuang intermediat . .Disposisi • MRS-kan seluruh pasien AMS.