P. 1
epilepsi dlm kehamilan

epilepsi dlm kehamilan

|Views: 327|Likes:
Published by al-ghamidi

More info:

Published by: al-ghamidi on Sep 21, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/17/2014

pdf

text

original

I.

PENDAHULUAN Epilepsi merupakan salah satu penyakit saraf yang sering dijumpai, terdapat pada semua bangsa, segala usia dimana laki-laki sedikit lebih banyak dari wanita. Insiden tertinggi terdapat pada golongan usia dini yang akan menurun pada gabungan usia dewasa muda sampai setengah tua, kemudian meningkat lagi pada usia lanjut. Prevalensi epilepsi berkisar antara 0,5%-2%.1,2,3,4,5,6 Di Indonesia penelitian

epidemiologik tentang epilepsi belum pernah dilakukan, namun bila dipakai angka prevalensi yang dikemukakan seperti dalam rujukan, maka dapat diperkirakan bahwa bila penduduk Indonesia saat ini sekitar 220 juta akan ditemukan antara 1,1 sampai 4,4 juta penderita penyandang epilepsi. Sedangkan dari semua wanita hamil didapatkan antara 0,3%-0,5% penyandang epilepsi dan 40% masih dalam usia reproduksi.6,7 Kehamilan pada wanita penyandang epilepsi sampai saat ini masih dianggap sebagai kehamilan resiko tinggi, dikarenakan adanya pengaruh yang kurang baik dari epilepsi terhadap kehamilan dan sebaliknya serta pengaruh obat anti epilepsi terhadap janin.7 Sekitar 25%-33,3% serangan epilepsi akan meningkat selama hamil, dengan beberapa kemungkinan komplikasi-komplikasi pada saat kehamilan, persalinan dan pada janin.8 Dalam menghadapi kehamilan resiko tinggi seperti ini maka ibu hamil dengan epilepsi sebaiknya dibutuhkan penanganan secara terpadu antara ahli kebidanan dan ahli saraf agar dapat bebas dari serangan epileptik, serta ahli anak untuk memantau adanya gangguan perkembangan dan kelainan kongenital. Tulisan ini membicarakan mengenai epilepsi, pengaruh timbal balik epilepsi dan kehamilan, efek samping obat antiepilepsi pada janin dan penanganan ibu hamil penyandang epilepsi.

II. EPILEPSI A. Definisi Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang muncul

disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal dengan berbagai macam etiologi.9 Sedangkan serangan atau bangkitan epilepsi yang dikenal dengan nama epileptic seizure adalah manifestasi klinis yang serupa dan berulang secara paroksismal,

2

yang disebabkan oleh hiperaktivitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang spontan dan bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (“unprovoked”).10 Manifestasi serangan atau bangkitan epilepsi secara klinis dapat dicirikan sebagai berikut yaitu gejala yang timbulnya mendadak, hilang spontan dan cenderung untuk berulang. Sedangkan gejala dan tanda-tanda klinis tersebut sangat bervariasi dapat berupa gangguan tingkat penurunan kesadaran, gangguan sensorik (subyektif), gangguan motorik atau kejang (obyektif), gangguan otonom (vegetatif) dan perubahan tingkah laku (psikologis). Semuanya itu tergantung dari letak fokus epileptogenesis atau sarang

epileptogen dan penjalarannya sehingga dikenallah bermacam jenis epilepsi. B. Etiologi Epilepsi sebagai gejala klinis bisa bersumber pada banyak penyakit di otak. Sekitar 70% kasus epilepsi yang tidak diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi idiopatik dan 30% yang diketahui sebabnya dikelompokkan sebagai epilepsi simptomatik, misalnya trauma kepala, infeksi, kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik dan metabolik. Epilepsi kriptogenik dianggap sebagai simptomatik tetapi penyebabnya belum diketahui, misalnya West syndrome dan Lennox Gastaut syndrome.11 Bila salah satu orang tua epilepsi (epilepsi idiopatik) maka kemungkinan 4% anaknya epilepsi, sedangkan bila kedua orang tuanya epilepsi maka kemungkinan anaknya epilepsi menjadi 20%-30%.12 Beberapa jenis hormon dapat mempengaruhi serangan epilepsi seperti hormon estrogen, hormon tiroid (hipotiroid dan hipertiroid) meningkatkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi, sebaliknya hormon progesteron, ACTH, kortikosteroid dan testosteron dapat menurunkan kepekaan terjadinya serangan epilepsi.13,14,15 Kita ketahui bahwa setiap wanita di dalam kehidupannya mengalami perubahan keadaan hormon (estrogen dan progesteron), misalnya dalam masa haid, kehamilan dan menopause. epilepsi. C. Klasifikasi Ada dua klasifikasi epilepsi yang direkomendasikan oleh ILAE yaitu pada tahun 1981 dan tahun 1989.16,17 Perubahan kadar hormon ini dapat mempengaruhi frekwensi serangan

Serangan parsial kompleks (kesadaran terganggu) Serangan parsial sederhana diikuti dengan gangguan kesadaran . f. Mioklonik c. Serangan yang tidak terklasifikasi (sehubungan dengan data yang lengkap). . Serangan umum a. Klasifikasi ILAE tahun 1981 di atas ini lebih mudah digunakan untuk para klinisi karena hanya ada dua kategori utama. Serangan umum yaitu bangkitan epileptik terjadi pada daerah yang lebih luas pada kedua belahan otak. Serangan parsial a. Serangan parsial sederhana (kesadaran baik) Dengan gejala motorik Dengan gejala sensorik Dengan gejala otonom Dengan gejala psikis b.3 International League Against Epilepsy (ILAE) pada tahun 1981 menetapkan klasifikasi epilepsi berdasarkan jenis bangkitan (tipe serangan epilepsi): 1. yaitu .Gangguan kesadaran saat awal serangan c. Serangan umum sederhana Parsial sederhana menjadi tonik-klonik Parsial kompleks menjadi tonik-klonik Parsial sederhana menjadi parsial kompleks menjadi tonik-klonik 2.Serangan fokal yaitu bangkitan epileptik yang dimulai dari fokus yang terlokalisir di otak. d. e. Klonik Tonik Atonik (Astatik) Tonik-klonik kurang 3. Absans (Lena) b.

Epilepsi Absans pada anak . Simptomatik 2. Simptomatik .Epilepsi mioklonik pada remaja . Umum a.Eklampsia .Serangan yang berkaitan dengan pencetus spesifik (refleks epilepsi) Lobus temporalis Lobus frontalis Lobus parietalis Lobus oksipitalis . Berkaitan dengan lokasi dan epilepsi umum (campuran 1 dan 2) .Serangan neonatal 4. Berkaitan dengan letak fokus a. Idiopatik . Epilepsi yang berkaitan dengan situasi .Epilepsi Rolandik benigna (childhood epilepsy with centro temporal Epilepsi pada anak dengan paroksismal oksipital spike) b.Epilepsi Absans pada remaja .Berkaitan dengan alkohol .Kejang demam . Idiopatik .Sindroma West (spasmus infantil) .Kejang neonatus benigna .Kejang epilepsi mioklonik pada bayi .4 Klasifikasi menurut sindroma epilepsi yang dikeluarkan ILAE tahun 1989 adalah : 1.Sindroma Lennox Gastaut 3.Kejang neonatus familial benigna .Epilepsi tonik-klonik dengan serangan acak b.Epilepsi dengan serangan tonik-klonik pada saat terjaga .Berkaitan dengan obat-obatan .

karena gejala yang diceritakan oleh orang sekitar penderita yang menyaksikan sering kali tidak khas. Secara teoritis faktor yang menyebabkan hal ini yaitu: . yang bersifat sebagai brain’s inhibitory neurotransmitter. sehingga diagnosis epilepsi hampir selalu dibuat berdasarkan alloanamnesis. yang merupakan brain’s excitatory neurotransmitter . Lokasi yang berbeda dari kelompok neuron yang ikut terkena dalam proses sinkronisasi inilah yang secara klinik menimbulkan manifestasi yang berbeda dari jenisjenis serangan epilepsi. Namun alloanamnesis yang baik dan akurat sulit didapatkan. namun serangan epilepsi jarang bisa disaksikan langsung oleh dokter.Glutamat. lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lancar. Neurotransmiter ini hubungannya dengan epilepsy belum jelas dan masih perlu penelitian lebih lanjut. sedangkan penderitanya sendiri tidak tahu sama sekali bahwa ia baru saja mendapat serangan epilepsi. Apabila mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau dikarenakan breaking system pada otak terganggu maka neuron-neuron akan bereaksi secara abnormal.18. Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah: . Satu-satunya pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis penderita epilepsi adalah rekaman elektroensefalografi (EEG). D.5 Diagnosis pasti epilepsi adalah dengan menyaksikan secara langsung terjadinya serangan. sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter. Patofisiologi Otak terdiri dari sekian biliun sel neuron yang satu dengan lainnya saling berhubungan. Dalam keadaan normal. Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin.19 Epileptic seizure apapun jenisnya selalu disebabkan oleh transmisi impuls di area otak yang tidak mengikuti pola yang normal. sehingga terjadilah apa yang disebut sinkronisasi dari impuls. dopamine. serotonin (5HT) dan peptida.GABA (Gamma Aminobutyric Acid). Sinkronisasi ini dapat mengenai pada sekelompok kecil neuron atau kelompok neuron yang lebih besar atau bahkan meliputi seluruh neuron di otak secara serentak.

bermuatan listrik berlebihan dan hipersinkron dikenal sebagai fokus epileptogenesis (fokus pembangkit serangan kejang). Kemudian untuk bersama-sama dan serentak . . meningkatnya konsentrasi glutamat di otak. Pada penderita peningkatan kadar glutamat pada berbagai tempat di otak. Pada penderita epilepsi ternyata memang mengandung konsentrasi GABA yang rendah di otaknya (lobus oksipitalis). Fokus epileptogenesis dari sekelompok neuron akan mempengaruhi neuron sekitarnya untuk bersama dan serentak dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang. Serangan epilepsi dimulai dengan meluasnya depolarisasi impuls dari fokus epileptogenesis.6 . stroke.Keadaan dimana fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kerjanya kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan. thalamus. subkortek. trauma otak. hipoglikemia.18. hiponatremia.19 Area di otak dimana ditemukan sekelompok sel neuron yang abnormal. Berbagai macam kelainan atau penyakit di otak (lesi serebral.Keadaan dimana fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan. Disini fungsi neuron penghambat normal tapi sistem Keadaan ini ditimbulkan oleh epilepsi didapatkan 18. hipoksia. Sehingga dapat disimpulkan bahwa untuk timbulnya kejang sebenarnya ada tiga kejadian yang saling terkait : Perlu adanya “pacemaker cells” yaitu kemampuan intrinsic dari sel untuk menimbulkan bangkitan. Perlunya sinkronisasi dari “epileptic discharge” yang timbul. mula-mula ke neuron sekitarnya lalu ke hemisfer sebelahnya.Pada dasarnya otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptik.19 Hambatan oleh GABA ini dalam bentuk inhibisi potensial post sinaptik. - Hilangnya “postsynaptic inhibitory controle” sel neuron.19 pencetus impuls (eksitatorik) yang terlalu kuat.18. . disebabkan konsentrasi GABA yang kurang. kelainan herediter dan lain-lain) sebagai fokus epileptogenesis dapat terganggu fungsi neuronnya (eksitasi berlebihan dan inhibisi yang kurang) dan akan menimbulkan kejang bila ada rangsangan pencetus seperti hipertermia. batang otak dan seterusnya. stimulus sensorik dan lain-lain.

Namun ternyata serangan epilepsi bisa terhenti tanpa terjadinya neuronal exhaustion. thalamus dan ganglia basalis yang secara intermiten menghambat discharge epileptiknya. hipoksia otak.20. asidosis metabolik) depolarisasi impuls dapat berlanjut terus sehingga menimbulkan aktivitas serangan yang berkepanjangan disebut status epileptikus. Pada gambaran EEG dapat terlihat sebagai perubahan dari polyspike menjadi spike and wave yang makin lama makin lambat dan akhirnya berhenti. Dulu dianggap berhentinya serangan sebagai akibat terjadinya exhaustion neuron. Banyak penelitian mengatakan terdapat peningkatan risiko komplikasi obstetrik pada wanita penyandang epilepsi dibandingkan dengan kehamilan normal.25 Beberapa peneliti lain mendapatkan pengaruh kehamilan terhadap epilepsi seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini.24 Pengaruh kehamilan terhadap epilepsi didapatkan sepertiga wanita akan mengalami peningkatan serangan epilepsi.4. Setelah meluasnya eksitasi selesai dimulailah proses inhibisi di korteks serebri. Hal ini disebabkan adanya pengaruh kehamilan terhadap epilepsi dan sebaliknya. Pengaruh kehamilan terhadap frekwensi serangan epilepsi _____________________________________________________________________ Studi (tahun) Kehamilan Peningkatan(%) Tidak ada perubahan Penurunan (%) ___________________________________________________________________________________ Burnett (1946) 19 42 52 6 Mc Clure (1955) 20 55 25 20 Sabin & Ozorn (1956) 55 33 53 15 Klingman (1957) 120 61 33 6 Knight & Rhind (1975) 84 45 50 5 Total kehamilan 298 Berat rata-rata (%) 50 42 8 ___________________________________________________________________________________ Dikutip dari Donaldson dan Cartlidge 31. pengaruh epilepsi terhadap janin dan pengaruh obat anti epilepsi terhadap perkembangan janin.21.22 Pada keadaan tertentu (hipoglikemia otak.36 .23. PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP EPILEPSI Kehamilan pada wanita penyandang epilepsi tergolong mempunyai faktor risiko tinggi. (karena kehabisan glukosa dan tertimbunnya asam laktat). sepertiga wanita akan mengalami perubahan serangan dan sepertiga wanita lagi akan mengalami penurunan frekwensi serangan. III. Tabel 1.7 dalam waktu sesaat menimbulkan serangan kejang.

Meningkatnya frekwensi serangan kejang pada wanita penyandang epilepsi selama kehamilan ini disebabkan oleh6: A. Kerja hormon estrogen adalah menghambat transmisi GABA (dengan merusak enzim glutamat dekarboksilase).27 Wanita penyandang epilepsi yang sering mengalami serangan kejang umum atau fokal sebelum konsepsi akan lebih sering mengalami serangan selama kehamilan. sehingga wanita penyandang epilepsi dengan rasio estrogen-progesteron yang meningkat akan lebih sering mengalami kejang dibandingkan dengan yang rasionya menurun.28 Beberapa peneliti mengatakan bahwa bangkitan epilepsi lebih sering terjadi pada kehamilan. sehingga nilai ambang kejang makin rendah dengan akibat peningkatan kepekaan untuk terjadinya serangan epilepsi. Perubahan hormonal Kadar estrogen dan progesteron dalam plasma darah akan meningkat secara bertahap selama kehamilan dan mencapai puncaknya pada trimester ketiga. tidak akan mengalami peningkatan serangan kejang selama hamil. usia wanita penyandang epilepsi. Bahkan ada yang mengatakan bahwa frekwensi serangan epilepsi meningkat pada waktu mengandung bayi laki-laki (64%) sedangkan waktu mengandung bayi perempuan (30%) tetapi beberapa peneliti lain tidak berpendapat demikian. obat anti epilepsi atau frekwensi serangan pada kehamilan yang lalu.26 Penderita lebih dari dua tahun bebas serangan maka risiko timbulnya serangan epilepsi selama hamil menurun atau tidak timbul. lama menderita epilepsi. frekwensi serangannya akan meningkat selama kehamilan. Seperti diketahui bahwa serangan kejang pada epilepsi berkaitan erat dengan rasio estrogen-progesteron.8 Peningkatan frekwensi serangan epilepsi ini tidak ada hubungan dengan jenis serangan. terutama pada trimester I dan hanya sedikit meningkat trimester III. Sedangkan kita ketahui bahwa GABA merupakan neurotransmiter inhibitorik. Sedangkan kadar hormon khorionik gonadotropin mencapai puncak pada kehamilan trimester pertama yang kemudian menurun terus sampai akhir kehamilan.25 Wanita penyandang epilepsi yang makin sering mengalami serangan kejang setiap bulannya sebelum hamil. Sebaliknya . sedangkan wanita penyandang epilepsi yang dalam waktu sembilan bulan tidak pernah kejang atau hanya satu kali.

Tonus lambung dan pergerakannya menurun pada kehamilan sehingga menghambat pengosongan lambung. gastritis. sehingga obat anti epilepsi yang terikat dengan protein berkurang dan menyebabkan peningkatan obat anti epilepsi bebas. Semuanya ini dapat meningkatkan serangan kejang. ulkus duodenal dan abdominal distention dapat menurunkan absorbsi phenytoin sebanyak 71%. Keadaan ini dapat menimbulkan kejang. nyeri pinggang. C. penurunan protein binding plasma. meningkatnya volume distribusi. Kaolin menurunkan absorbsi sebanyak 60% dan magnesium trisilikat efeknya tidak nyata. Penurunan serum albumin sesuai dengan bertambahnya usia gestasi mempengaruhi kadar plasma obat anti epilepsi. D.9 kerja hormon progesteron adalah menekan pengaruh glutamat sehingga menurunkan kepekaan untuk terjadinya serangan epilepsi. Namun obat anti epilepsi ini akan cepat dikeluarkan sesuai dengan meningkatnya drug clearance yang disebabkan oleh induksi enzim mikrosom hati akibat peningkatan hormon steroid . Deprivasi tidur Wanita hamil sering mengalami kurang tidur yang disebabkan beberapa keadaan seperti rasa mual muntah. Dimethicone merupakan salah satu obat yang sering digunakan untuk hiperasiditas. Perubahan farmakokinetik pada obat anti epilepsi Penurunan kadar obat anti epilepsi ini disebabkan oleh beberapa keadaan antara lain berkurangnya absorbsi (jarang). terjadinya alkalosis respiratorik dan hipomagnesemia. meskipun masih selalu diperdebatkan. nokturia akibat tekanan pada kandung kencing dan stress psikis. dyspepsia. gerakan janin dalam kandungan. Perubahan metabolik Adanya kenaikan berat badan pada wanita hamil yang disebabkan retensi air dan garam serta perubahan metabolik seperti terjadinya perubahan metabolisme di hepar yang dapat mengganggu metabolisme obat anti epilepsi (terutama proses eliminasi). B. berkurangnya kadar albumin dan meningkatnya kecepatan drug clearance pada trimester terakhir. Mual muntah yang sering pada kehamilan trimester pertama dapat mengganggu pencernaan dan absorbsi obat anti epilepsi.

5 Jadi walaupun terdapat sedikit kekhawatiran terhadap pemberian asam folat namun dosis rendah minimal 0.29 Suplementasi asam folat dapat mengganggu metabolisme obat anti epilepsi (phenytoin dan phenobarbital) sehingga mempengaruhi kadarnya dalam plasma. Psikologik (stres dan ansietas) Stres dan ansietas sering berhubungan dengan peningkatan jumlah terjadinya serangan kejang. Dosis tinggi (4 mg/hari) diberikan pada wanita hamil yang sebelumnya melahirkan anak dengan kelainan neural tube defect. Keadaan ini sering disertai dengan gangguan tidur. hiperventilasi.5 F.10 (estrogen dan progesteron).6 E. . karena sebagian besar obat anti epilepsi yang dikonsumsi berperan sebagai antagonis terhadap asam folat dan juga didapatkan thrombositopenia. gangguan perkembangan pada bayi yang dilahirkan. Penggunaan alkohol dan zat Penggunaan alkohol yang berlebihan akan menginduksi enzim hati dan menurunkan kadar plasma obat anti epilepsi (phenobarbital.6 Rendahnya asam folat selama kehamilan mempunyai risiko terjadinya insiden abortus spontan dan anomali neonatal. G. Wanita hamil dengan epilepsi lebih mungkin menjadi anemia 11% (anemia mikrositer).4 mg/hari tiap hari secara teratur masih dianggap aman dan dapat dilanjutkan selama kehamilan pada wanita penyandang epilepsi. phenytoin dan karbamazepin) sehingga timbul kejang. Pada umumnya dalam beberapa hari-minggu setelah partus kadar obat anti epilepsi akan kembali normal. Namun dapat dikatakan tidak sampai meningkatkan jumlah serangan kejang. Disamping itu intoksikasi alkohol mapun obat-obatan terlarang akan menyebabkan gangguan siklus tidur normal sehingga meningkatkan frekwensi kejang. gangguan nutrisi dan gangguan psikologik sekunder. terutama wanita yang mendapat obat anti epilepsi asam valproat dan karbamazepin. pada kehamilan trimester ketiga menjelang partus dan pada masa puerperium bagi ibu hamil yang sebelumnya tidak pernah mendapat suplemen asam folat. Suplementasi asam folat Penurunan asam folat (37%) dalam serum darah dapat ditemukan pada penderita yang telah lama mendapat obat anti epilepsi.

yaitu perdarahan pervaginam sekitar 7%-10% pada trimester I dan III. insiden komplikasi eklampsia tidak meningkat. obat anti epilepsi bukanlah kontraindikasi untuk pemberian ASI. Dari penelitian terhadap 125 wanita hamil dengan epilepsi.11 Hal lain yang meningkatkan frekwensi serangan kejang pada wanita penyandang epilepsi selama kehamilan adalah faktor kesengajaan menghentikan makan obat karena takut efek obat terhadap janin yang dikandungnya.30 Risiko pada ibu dapat terjadi trauma fisik. Pada wanita hamil penyandang epilepsi. Sebenarnya obat anti epilepsi di ASI jumlahnya relatif sedikit. menurunnya kemampuan neuropsikologik dan kemungkinan untuk dilakukannnya seksio sesaria.5 Eklampsia atau Pregnancy Induced Hypertension (PIH) adalah hipertensi ensefalopati yang mendadak timbul menyebabkan fibrinoid arterio nekrosis disertai perdarahan dengan akibat disrupsi atau kerusakan tunika media arteriola. 27% tidak meneruskan penggunaan obatnya dengan alasan ketakutan akan efek samping (termasuk teratogenik) dan kekhawatiran pengaruhnya pada bayi yang diberi ASI. hiperemesis gravidarum sebagian besar akibat dosis tinggi obat anti epilepsi.6.26 IV.31 . yang lebih sering ditemukan adalah preeklampsia. Jadi pada wanita penyandang epilepsi. merembesnya protein serum terjadilah edema vasogenik. Pengaruh terhadap kehamilan Komplikasi serangan epilepsi pada kehamilan terjadi 1. Hal ini harus segera diatasi dengan menurunkan tekanan darah misalnya dengan Ca channel blocker. Sedangkan kematian ibu hamil sewaktu serangan kejang sangat jarang sekali (di Inggris hanya sekitar 1 per tahun) dan penyebab kematian karena asfiksia pada saat serangan. PENGARUH EPILEPSI DAN OBAT ANTI EPILEPSI TERHADAP KEHAMILAN DAN JANIN A. herpes maternal ditemukan 6 kali lebih sering dan resiko timbulnya preeklampsia 50%-250%.5 sampai 4 kali. Pada pemeriksaan CT Scan dan MRI kepala ditemukan edema difus dan perdarahan otak. mengatasi edema dengan hiperventilasi dan pemberian kortikosteroid.

8% Perdarahan pervaginam 5.3 7. infeksi.0 Kematian postnatal 5. gangguan perkembangan janin (berat badan lahir rendah dan kelahiran prematur) menjadi 2 kali lipat serta terjadi perdarahan .4% 3.2% Preeclampsia 7.7% Hipoksia 1.01 B.7% Lahir dengan .8 Perinatanal 31. Sedangkan trauma dapat menyebabkan pecahnya selaput ketuban.4 ____________________________________________________________________________ Dikutip dari Yerby Ms dkk dan Cartlidge 30.9% 0. lahir mati dan kematian perinatal .2% Cleft lip or palate 1.EF/EV 6.3% 2.3 3.423 Hiperemesis gravidarum 1%-3% 0.2% 1.6 Kematian neonatal 29. Kematian pada janin lebih sering disebabkan saat serangan ibu hamil mengalami kecelakaan seperti terjatuh.0% Berat lahir < 2500 g 7.36 * P value <0. Pengaruh terhadap janin Kejang tonik klonik hanya terjadi kurang dari 2% dari wanita hamil penyandang epilepsi.5% 4.8* 14. sedangkan bila kejang berulang dan berlangsung lama komplikasi terhadap jantung menjadi lebih berat serta dapat mengganggu sirkulasi sistemik janin sehingga bisa timbul hipoksia.SC 3. persalinan prematur.1% 2.4% Usia gestasi < 37 minggu 8.1% Angka Mortalitas Janin (per 1000 kelahiran) Stillbirth 5.30 Pengaruh lainnya yang dapat dijumpai akibat kejang pada wanita hamil yaitu keguguran 3-4 kali dari kehamilan normal. Serangan epilepsi pada wanita hamil dapat menyebabkan kelainan atau kematian pada janin.12 Tabel 2. kemampuan untuk hidup janin menurun seperti Apgar skor yang rendah.7% Malformasi kongenital 4.3* 8.5% 2. Kejang umum tonik klonik sekali saja atau tunggal akan mempengaruhi denyut jantung janin menjadi lambat (transient fetal bradycardia selama 20 menit).1 % .9% 5. luka bakar dan tenggelam. 5. Komplikasi maternal dan janin pada wanita hamil penyandang epilepsi _____________________________________________________________________________ Komplikasi maternal & janin Epilepsi Bukan epilepsi _____________________________________________________________________________ Total kehamilan 371 125.

Biasanya semua gejala ini akan berakhir dalam 1 atau 2 minggu. IX dan X yang tergantung pada vitamin K.13 intra kranial. nafsu makan yang besar disusul dengan muntah-muntah.36 Gejala ini mulai timbul pada saat bayi telah meninggalkan rumah sakit sehingga membuat kepanikan pada ibunya.9%). Pada ibu yang mendapat asam valproat dan phenytoin selama hamil. 5. Perdarahan neonatus harus diberi fresh frozen plasma untuk mengatasi koagulopati. high pitch cry. juga retardasi mental dan gangguan perkembangan bahasa.35 Perdarahan pada neonatus terjadi dalam 24 jam pertama dari awal kehidupan.6. kecuali hipereksitibilitas dapat berakhir 24 bulan. bayinya dapat mengalami serangan kejang intrauterin dan perinatal. kematian neonatal serta kematian perinatal didapatkan dua kali lipat lebih banyak daripada populasi umum.5. VII. Keadaan ini dapat dicegah dengan memberikan vitamin K dosis tinggi pada minggu terakhir kehamilan. Beberapa studi atau penelitian mendapatkan hampir sebagian besar malformasi kongenital terjadi akibat pengaruh obat anti epilepsi yang diberikan pada wanita hamil trimester pertama (18. mudah terangsang (hipereksetibilitas).5% (normal 2%-3%) pada yang mendapat obat anti epilepsi politerapi. dengan gejala sebagai berikut kegelisahan. tetapi ada yang berpendapat karena memang sudah ada faktor .34 C. Pengaruh terhadap neonatus Bayi lahir mati. Keadaan ini disebabkan kekurangan atau defisiensi faktor pembekuan II. gemetar (tremor).6 Namun karena lebih sering terjadi persalinan prematur maka vitamin K (10-20 mg/hari) ini diberikan pada 2-4 minggu terakhir.6 Bayi dari ibu yang mendapat phenobarbital akan mengalami risiko timbulnya drug withdrawal 7 hari setelah partus. penggunaan dosis tinggi obat anti epilepsi dan kadar asam folat yang rendah.31 Bila status epileptikus timbul saat kehamilan biasanya sepertiga dari ibu-ibu dan setengah dari janin tidak dapat diselamatkan dan harus segera diatasi tanpa memandang kehamilannya.25%-11.6 Malformasi kongenital ditemukan 1. Defisiensi vitamin K disebabkan oleh obat anti epilepsi secara kompetitif menghambat transpostasi vitamin K melalui plasenta dan ditambah dengan kadar vitamin K yang rendah pada kehamilan.32. dimana setelah dilakukan induksi persalinan ternyata bayi yang meninggal sudah mengalami maserasi.

risiko teratogenitas. Trimethadione ini karena sangat teratogenik saat ini tidak digunakan lagi. . Hanya saja dikatakan defek neural tube (terutama spina bifida lumbosakral) yang diakibatkan asam valproat (1%-2%) lebih banyak daripada karbamazepin (0.39 Oleh karena itu ada yang menyarankan agar dosis yang digunakan diturunkan pada wanita hamil penyandang epilepsi. mikrosefali.5%).14 genetiknya.38 Ada dua kelompok malformasi kongenital yang dikenal yaitu malformasi mayor 2%3% (yang paling sering adalah celah orofacial. retardasi mental dan retardasi perkembangan intrauterin. retardasi mental. Sindroma Hidantoin Fetal berupa dismorfi fascial. yaitu: Sindroma Trimethadione fetal berupa short stature (kerdil). tampaknya phenytoin paling banyak disalahkan untuk malformasi kongenital ini. lipatan epikantal. hernia inguinalis dll.7. namun kelainan kongenital yang lebih sering dijumpai (4 kali) seperti bibir sumbing atau celah palatum serta kelainan jantung biasanya dapat diperbaiki dengan tindakan operatif. hipoplasia jari digital dan lipatan simian). anomali jantung dan defek pada neural tube) dan malformasi minor 15% (yang paling sering adalah hipertelorism.39 Kelainan distal digital hipoplasia merupakan tanda spesifik untuk teratogenitas dari phenytoin. Wanita hamil penyandang epilepsi yang mendapat obat anti epilepsi karbamazepin pada 35 bayi didapatkan 11% defek craniofacial. shallow philt. 26% finger nail hipoplasia dan 20% perkembangan yang lambat. Hal yang mencemaskan adalah neuroblastoma yang terjadi pada anak yang terpapar phenytoin in utero.37 Tidak ada malformasi yang khas diakibatkan oleh pemakaian obat anti epilepsi satu jenis tertentu. Proses metabolisme obat anti epilepsi merupakan faktor utama yang potensial terhadap teratogenitas janin.40 Berikut ini adalah beberapa sindroma obat anti epilepsi. Dibandingkan obat anti konvulsan lain. penggunaan alkohol yang menyebabkan defisiensi asam folat. Keadaan dismorfi fascial ini dapat timbul akibat Defek genetik akibat proses detoksifikasi dan inhibisi yang berinteraksi dengan obat anti epilepsi tertentu diduga mempunyai pengaruh yang kuat pada phenobarbital. lipatan epikantal.

Anomali yang berkaitan dengan sindroma janin obat anti epilepsi ____________________________________________________________________ Trimethadione Phenytoin Valproat Phenobarbital Karbamazepin _________________________________________________________________________________ Alis berbentuk V + Hipertelorismus + + + + + Ptosis/strabismus + Lipat epikantal + + + + + Letak telinga rendah + + + + Pangkal hidung lebar + + + + Short upturn nose + + + Gigi irregular + Bibir menonjol + + Mulut lebar + + + Bibir atas panjang + Down turned mouth + Shallow filtrum + + Thin vermillion border + Hipoplasia jari distal + + + Kuku hiperkonveks + Jari bertumpuk + Lipatan simian + _______________________________________________________________________ Dikutip dari Yerby MS30 American college of obstetric and gynecology mengizinkan hanya phenobarbital sebagai obat anti epilepsi yang boleh diberikan selama kehamilan atau sama sekali di berhentikan atau tidak mendapat pengobatan. efek penghancuran yang potensial terhadap phenobarbital pada janin dan penggantian obat anti epilepsi lain ke phenobarbital. mikrosefali. - Sindroma Karbamazepine berupa dismorfi fascial. distress perinatal. - Sindroma Valproat berupa dismorfi fascial. mikrosefali dan defisiensi perkembangan postnatal. kelainan jari kuku dan gangguan perkembangan.15 - Sindroma Embriopati Primidone berupa dismorfi fascial. finger nail hipoplasia. Apgar skor yang rendah. Keputusan yang ekstrim ini dianggap tidak mempertimbangkan banyak aspek seperti toleransi obat terhadap penderita. berat badan lahir rendah. Tabel 3. Saat ini di Perancis para dokter kandungan lebih menyukai . gangguan perkembangan dan defek jantung.

42 Beberapa tindakan obastetik yang perlu dipertimbangkan akibat pengaruh obat anti epilepsi pada kehamilan yaitu amniosintesis (trimester II dan III) dilakukan 2. Wanita penyandang epilepsi yang menyusui bayinya dapat menyebabkan obat anti epilepsi ditransfer melalui ASI. Kadar obat anti epilepsi dalam ASI adalah sebagai berikut phenytoin 18%. primidone 70%. karena itu memilih antara minum atau tidak minum obat haruslah berpedoman pada risiko timbulnya komplikasi obat anti epilepsi pada ibu dan janin atau neonatus. sehingga akhirnya dilakukan seksio sesaria (dua kali lebih sering dari biasa). karena penghentian ASI yang mendadak dapat menyebabkan kejang pada neonatal. Namun pada umumnya ASI tetap diberikan. asam valproat 4%-5%. karbamazepine 40%.16 penggunaan phenobarbital sedangkan di Inggris dan Amerika Serikat lebih menyukai phenytoin. perdarahan dan kelelahan uterus dan fisik akibat obat anti epilepsi.5 – 4. 41 Akhir-akhir ini ada beberapa obat baru yang pada percobaan hewan tidak teratogenik misalnya felbamat dan gabapentin.43 Keadaan ini disebabkan oleh partus lama. phenobarbital 30%. Sebenarnya epilepsi sendiri bukanlah suatu indikasi untuk operasi. Pengaruh obat anti epilepsi terhadap kehamilan Seperti telah diketahui bahwa pemberian obat anti epilepsi mempunyai risiko. . phenytoin dan karbamazepin.5 kali dan induksi partus dilakukan 2-4 kali. karena kejang tonik klonik hanya terjadi kurang dari 2% dari wanita hamil penyandang epilepsi sehingga Hilesmaa membuat daftar indikasi seksio sesaria yang dapat dilihat pada tabel 4. Dalam membandingkan efek samping (kematian dan anomali) ketiga obat anti epilepsi maka yang paling kurang efek sampingnya berturut-turut adalah phenobarbital.44 D.

Persentase obat anti epilepsi bebas selama hamil _______________________________________________________________ Karbamazepin Phenytoin Phenobarbital As. Kadar obat anti epilepsi bebas ini berkaitan langsung dengan timbulnya serangan kejang dan terjadinya efek samping sehingga pada wanita hamil kadar obat anti epilepsi perlu diperiksa.17 Tabel 4. Seksio sesaria atas dasar epilepsi _________________________________________________________ Seksio sesaria elektif Dasar neurologik atau defek mental Kurang kerja sama wanita penyandang epilepsi selama partus Kejang yang sukar diatasi pada trimester III Kejang parsial kompleks yang timbul tiap hari Kejang tonik klonik yang timbul tiap minggu Ada riwayat kejang hebat setelah stress fisik mental Seksio darurat Kejang tonik klonik selama partus Adanya asfiksia janin Tidak adanya kerja sama maternal __________________________________________________________ Dikutip dari Hilesmaa VK32 V.6 11 Berkurangnya % ikatan 29 69 19 +25 _____________________________________________________________________ Dikutip dari Yerby MS et al 36 .5 10.3 57. Hal ini dapat dilihat pada tabel 5.4 8 52.4 7. Seperti telah dijelaskan bahwa kadar obat anti epilepsi (kadar plasma total) akan mengalami penurunan selama kehamilan.4 10 Trimester III 25. PENANGANAN KEHAMILAN DENGAN EPILEPSI Tujuan utama adalah mencegah timbulnya serangan pada penderita epilepsi yang sedang hamil.2 8 Trimester II 25 9.1 51.9 9.8 26 Post Partum 21.3 13 Partus 27.7 52 11 Trimester I 23.1 59. sebaliknya kadar obat anti epilepsi bebas terjadi peningkatan. Tabel 5. Valproat _______________________________________________________________ Baseline 21.6 13 61.

eklampsia dan prematuritas. . c. bila memungkinkan merubah dari politerapi ke monoterapi serta ditambah multivitamin dengan suplementasi asam folat. sinkop atau suatu sindroma lain). Berusaha menggunakan monoterapi dengan dosis terendah yang efektif. Disini perlu kerjasama dengan ahli farmakologi klinik.Berikan cukup perhatian terhadap semua keluhan dan anjurkan istirahat yang cukup. yaitu timbulnya malformasi dan gangguan perkembangan.44 a. Pemeriksaan kadar obat anti epilepsi. termasuk adanya prediposisi genetik pada bayi bila orang tuanya menderita epilepsi. Jangan menghentikan atau mengganti obat anti epilepsi tanpa sepengetahuan dokter. Penyuluhan pada wanita penyandang epilepsi usia remaja sebelum konsepsi mengenai: . Mengukur kadar obat anti epilepsi bebas setiap trimester untuk menyesuaikan dosis obat.Risiko obat anti epilepsi pada janin. . Masa Post Konsepsi .18 Mengingat banyaknya efek samping obat anti epilepsi dan komplikasi pada kehamilan. Bila terdapat riwayat neural tube defect dalam keluarga maka valproat dan karbamazepin sebaiknya dihindari. Asam folat harus diberikan minimal 4 minggu sebelum konsepsi. b. Mencoba menghentikan obat anti epilepsi pada yang telah bebas kejang 2-3 tahun. Melakukan evaluasi kembali mengenai diagnosis epilepsinya atau bukan epilepsi (kejang nonepilepsi. Kadar obat anti epilepsi dalam darah sebaiknya selalu dikontrol setiap bulan sebelum terjadinya kehamilan sehingga penyesuaian dosis pada saat kehamilan bisa dilakukan. terutama pada bulan terakhir dan menjelang persalinan untuk mencegah . Masa Pra Konsepsi Melakukan evaluasi terhadap kontrasepsi KB yang dipergunakan Melakukan evaluasi terhadap obat anti epilepsi yang dipergunakan.Risiko akibat timbulnya serangan selama kehamilan seperti perdarahan. karena kedua faktor ini sering menimbulkan peningkatan atau kambuhnya serangan. kejang tanpa demam dan epilepsi). maka penanganan kehamilan dengan epilepsi meliputi:36.Risiko timbulnya serangan kejang pada anak (kejang neonatal.

Masa Post Partum . supaya dapat memberikan penyuluhan dasar penanganan wanita penyandang epilepsi sebelum konsepsi. phenytoin dan phenobarbital. . SARAN Merencanakan untuk : 1. gangguan minum dan menurunnya berat badan bayi maka dianjurkan untuk memperpendek pemberian ASI tersebut. VI. Pada umumnya ibu dapat menyusui bayinya namun bila terlihat efek sedasi. asam valproat. Pembentukan kelompok kerja (POKJA) antara bagian kebidanan dan bagian saraf dengan melibatkan dokter spesialis anak (saraf anak) dan dokter farmakologi klinik.Dokter spesialis anak atau saraf anak yang mengobservasi harus waspada terhadap timbulnya perdarahan neonatus dan gejala drug withdrawal terutama pada ibu yang minum phenobarbital. FDA telah menetapkan kategori teratogenisitas beberapa obat anti epilepsi pada wanita hamil yaitu yang termasuk kategori C (karbamazepin dan klonazepam) dan kategori D (trimethadione. terutama pada anak yang ibunya menderita epilepsi yang sukar diatasi. Selanjutnya pemeriksaan obat anti epilepsi ini harus diikuti sampai minggu ke-8 postpartum karena kadarnya dapat meningkat dan menimbulkan toksisitas. 3. Lalu dilakukan evaluasi terhadap kemungkinan adanya gangguan perkembangan. Penghentian obat anti epilepsi jangan berlangsung mendadak karena dapat menimbulkan kejang pada neonatal. tentunya yang murah dan mudah didapat. Vitamin K (20 mg/hari) harus diberikan 3 minggu sebelum masa persalinan sampai persalinan untuk mencegah perdarahan pada neonatal. 2.Pemeriksaan USG untuk deteksi adanya kelainan janin (spina bifida. defek jantung atau ekstremitas). Pemakaian obat yang dianjurkan mengingat efek samping obat anti epilepsi yang kurang baik. merawat dan medampingi wanita penyandang epilepsi. Pemeriksaan kadar obat anti epilepsi oleh bagian farmakologi klinik. 4.19 timbulnya kejang pada waktu bersalin.45 Beberapa obat anti epilepsi baru seperti . Pelatihan bagi dokter yang ikut mengobati.

Neurology. Begitu juga janin yang dikandung wanita penyandang epilepsi yang mengkonsumsi obat anti epilepsi mempunyai risiko untuk terjadinya malformasi kongenital lebih banyak dari wanita bukan penderita epilepsi karena adanya efek teratogenik obat. outcome of pregnancy and neurologic abnormalities in the children. 1992. topiramate dan vigabatrin tidak didapatkan efek teratogenik pada hewan percobaan. Millac PA. kontrol terhadap epilepsinya. Devinsky O. 16: 159-169 4. VIII. Contemporary therapy in obstetrics and gynecology.20 gabapentin. Epilepsia. Raven Press. epilepsy. RUJUKAN 1. 1998. Evans. 1994:45-63 7. 1975. Epilepsy and pregnancy. 2002: 115-8 6. et. Leavitt A. Nelson KB. Neurological Complications of pregnancy Ed. 32: 1247-1254 5. tiagabine. pemantauan kadar obat anti epilepsi. pengawasan persalinan. Pregnancy. 2: 277-80 3. The teratogenic risk of antiepileptic drugs. Maternal seizure disorder. Seizure. 42: 132-140 . Neurology. 51: 944-8 2.36. By Devinsky O. Martin PJ. kematian neonatal dan kematian perinatal dua kali lebih tinggi dari populasi umum. Dombrowski. Yerby MS. faktor stress dan perubahan metabolisme obat anti epilepsi dapat meningkatkan serangan epilepsi pada waktu kehamilan. Peningkatan estrogen. Neurology. memantau adanya gangguan perkembangan dan kelainan kongenital. 1993. Perlu diadakannya penyuluhan pada wanita usia reproduksi penderita epilepsi terhadap pemeriksaan antenatal yang teratur. al. Ellenberg JH. RINGKASAN Pada wanita hamil terjadi perubahan-perubahan secara fisiologis. hanya VII. Bayi lahir mati. New York. American Academy of Neurology Quality Standards Subcommittee. Janz D. 1982. Ginsburg. Ramson. Philadelphia: WB Saunders. tetapi penelitian pada wanita hamil baru sedikit dan ini digunakan lebih banyak sebagai add-on terapi. 36 Di Inggris. endokrinologis dan psikologis. Erickson BS. Practice parameter: management issues for women with epilepsy (summary statement). lamotrigine.46 lamotrigine yang diakui sebagai monoterapi. management and outcome: a 10 year perspective. Yerby MS. gangguan keseimbangan elektrolit. Antiepileptics and the development of congenital anomalies.

Dam M. Pedoman Tata Laksana Epilepsi. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Adams RD. New York. 1995: 30-31 13. et. Epilepsia. 5 th ed. Bahne S. Mc. Epilepsy explained. Shorvon S. Kelompok studi epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (Perdossi) 2003. 1996: 456-67 10. Neurology. Copenhagen. 53: 542-548 14. 2000: 25-36 11. Emergency Medicine.1988:203- Devinsky O. Koepsell T. In: Childhood. 1994. Ruiz E. The commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. S26 15.21 8. Hormonal effects on the brain. Antoconvulsants in pregnancy. Daling J. Neurology. 1st edition. 1998. Epilepsia. The fourth generation of progress.51:S21- Wodley CS. New York. Graw Hill. Pathophysiology. Guidelines for the care of women with epilepsy. Pellegrino TR. 1999. Mc Graw Hill. Yerby M. 39: S2- 16. Ed. 22: 489-501 17. Raven Press. The commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. In: Bloom. Acta obstet gynec Scand. Blackwell Science. Shorvon S. Schwatzkroin PA. Meldrum BS. Seizures and Status epilepticus in adults. Epilepsia. 1973.. 235 20. Cambridge University Press. FE & Kupfer DJ: Psychopharmacology.1991: 62-65 9. Excitatory Aminocid neurotransmission. In: Tintinali JE. al. 1998. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Cotman CW. 12. 1985. Handbook of Epilepsy Treatment. Pregnancy complications and outcomes in a cohort of women with epilepsy. 4th ed. Gram L. The course and outcome of pregnancy in women with epilepsy. Status epilepticus. by laidlaw J . 30: 389-99 18. Arch Dis. Bjerkedal T. The nature of the discharging lesion. Meadow R. 52: 245-8 24. 1989. 1981. Munksgaard. A text book of epilepsy. . Morrell MJ. 40: 2-6 21. 1993: 284-286 22. Epilepsia. Seizure disorder ciba clinical symposia. Krome RL. 26: 631-5 . 1994 23. S8 Morrell MJ. In Priciples of Neurology. Victor M. Epilepsy in women : The Science why it is special. 1995: 75-85 19.

Yerby MS. Is there a genetic relationship. 1991: 62- 37. 1991: 167-192 39. In: Devinsky O. Pregnancy and teratogenesis. Dansky L. Jones KL. Epilepsy. 78 Shorvon SD. Durner M. 1992. Bardy AH. eds. Locro RFF. Neurology. New York cith. John Wiley and Son. Hilesmaa VE. Adams J. Pregnancy and teratogenesis in epilepsy. Delgado-Escueta AV. pregnancy and mayor birth anomalies: an Italian prospective. 187: 577-9 30. Meadow R. Mc Cormick K. Epilepsi untuk dokter umum. 223-11 . Yerby MS. Donaldson JO. pregnancy. New York: Raven Press. 16: 99-110 27. 1992. 42: 7 34. 42: 89-93 29. Hilesmaa VK. Epilepsia. Greenberg DA. Omtzigt JGC. PT Ciba Geigy Pharma Indonesia. Knight AH. Granstrom ML. controlled study. Lindhout D. Anderman E. 42: 111-118 40. Neurology. 1992. Spectrum of neural tube defects in 34 infants prenatally exposed to antiepileptic drugs. Epilepsy and pregnancy: A study of 153 patients. Pattern of malformations in the children of women treated with carbamazepine during pregnancy. In epilepsy. Freil PN. Pregnancy and epilepsy. 1988: 7- 26. Janz D.. et. Raven Press: 15-26 28. Rhind EG. Neurology. Cartlidge NEF. women and epilepsy ed. Neurology. Philadelphia: 529-533 Medical disorders during pregnancy In: neurologic disorders. Neurology. 32: S51-9 Neurological Complications of 31. Epilepsy and the woman of childbearing potential. 1992. 65 35. 42: 8-11 33. Pregnancy and birth with epilepsy. 1975. New York. 1994 : 25-33 32. Remillard G. 42 36. 1991. by trimble MR. Yerby MS. pregnancy and the child. 1993: 223-1 s. Leppik IE. Neurology. 1983. Anticonvulsants in pregnancy. Epilepsia. The New England Journal of medicine. al. 1992: 63-67 38. 1992. 1989: 1661-1666 41. Cornel MC. Eclampsia. Teramo K.d. Archieves of disease in childhood. Johnson KA. BMJ. Seizure frequency during pregnancy and the puerperium. England.22 25. Regesta G. Tanganelli P. annual courses of American academy of neurology. Delgado Escueta. Antiepileptic drug disposition during pregnancy. Serum folate concentrations in women with epilepsy.

Neurology. Janz D. Shen P. al. Philadelphia: WB Saunders. Khoury AD. Ach. Neurology. 1992. Waters CH. New York. Delgado-Escueta AV. Mamoli D. Therapeutic Considerations in pregnancy dalam AAN Course # 245 on clinical epilepsy. Yerby MS. 1994. 1993: 109-128 44.23 42. 51: 250-253 43. 23: 267-269 . Ratti S. Battino D. et. Belai Y. Sibai BM. Outcomes of pregnancy associated with anti epileptic drugs. 1994: 509-14 46. Management and care of the pregnant woman with epilepsy. 42: 149-160 45. Consensus: Preconception Counseling. Epilepsy and pregnancy Neurol Sci 2003. Neurologic diseases In: Complications in pregnancy. Gott PS.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->