P. 1
asam urat

asam urat

|Views: 1,122|Likes:
Published by Liza Khairunnisa

More info:

Published by: Liza Khairunnisa on Sep 21, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/05/2013

pdf

text

original

Pada saat usia bertambah umur dibantu dengan pola makan yang kurang baik maka daya tahan

tubuh pun menjadi kurang sehingga menimbulkan berbagai macam penyakit yang senantiasa menghinggapi para orang tua diantaranya kadar kolesterol, gula darah dan asam urat yang tinggi melebihi ambang batas yang ditetapkan. Asam urat adalah sisa metabolisme dari zat-zat purin dalam makanan yang kita konsumsi ataupun dari hasil perusakan sel-sel tubuh yang dapat terjadi secara normal ataupun karena penyakit tertentu. Zat-zat purin ini banyak terdapat dalam inti sel. Jadi dalam setiap bahan makanan yang merupakan bagian tubuh dari makhluk hidup, seperti daging, jerohan, dan berbagai jenis buah dan sayuran pasti terdapat purin. Secara normal tubuh mempunyai mekanisme tersendiri untuk membuang asam urat dari dalam tubuh, yaitu melalui feses (kotoran) dan urin (air seni). Kelebihan asam urat dapat disebabkan oleh menurunnya kemampuan tubuh untuk membuang asam urat melalui urin, atau karena meningkatnya konsumsi bahanbahan makanan yang mengandung banyak purin. Kelebihan asam urat cenderung akan terkumpul di persendian-persendian. Penumpukan asam urat paling sering terjadi pada sendi di pangkal jempol kaki. Tetapi dapat pula menyerang persendian lainnya, seperti sendi-sendi pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku, lutut, dan pergelangan kaki. Sendi yang terkena terlihat bengkak, kemerahan, terasa panas, dan luar biasa nyerinya. Rasa nyeri terutama terasa di malam hari atau pagi hari ketika baru bangun tidur. Ibu Sur. (58 tahun) mendadak merasa lututnya nyeri hebat. Setiap hendak bangkit dari berjongkok, ia mengalami kesulitan. Begitu juga kalau menggerakkan sendi lutut. Ada rasa nyeri mengigit di situ. Seorang tetangganya bilang kalau itu asam urat. Keluhan yang sama diutarakan Pak Dir., belum genap 60 tahun. Nyerinya bukan di lutut, melainkan di pangkal paha. Istrinya menganjurkan minum obat antiasam urat karena mengira kelebihan asam urat. Pak Dir. menurut saja. Sebulan minum obat yang dibeli di warung, tetap saja nyeri pangkal pahanya tak mereda. Setelah diperiksa dokter, kadar asam urat darahnya tidak tinggi. Jadi bukan kasus asam urat. Kedua kasus di atas, kalau memang tidak menyembuh setelah minum obat antiasam urat, berarti benar bukan asam urat tinggi penyebabnya. Betul bahwa gejala asam urat tinggi dalam darah bisa muncul di sendi mana saja, termasuk di lutut dan pangkal paha. Namun, tidak selalu setiap keluhan nyeri atau encok di situ, pasti asam urat penyebabnya. Asam urat tinggi hanya sate dari lebih seratus penyebab encok atau gangguan sendi. Seperti ditusuk jarum

Nyeri encok memang beragam. Kaliberasi nyeri berbeda antara encok yang satu dengan yang lain. Demikian pula mula timbul dan durasi nyerinya. Encok asam urat disebut gout atau penyakit pirai. Nyeri penyakit pirai bersifat khas, seperti ditusuk jarum, karena asam urat yang menumpuk di persendian akan berubah menjadi kristal urat. Kristal renik mirip jarum berukuran mikron ini yang menusuk-nusuk persendian dan memunculkan keluhan nyeri tertusuk jarum. Encok asam urat biasanya terjadi sekaligus pada beberapa sendi. Paling sering di jempol kaki. Sering sehabis memakai sepatu yang kesempitan. Tak jarang sehabis dioperasi, selagi emosi atau sedang kelelahan. Kumat di malam hari, dan biasanya bersifat progresif, semakin hari semakin berat. Sesuai dengan mekanisme terbentuknya kristal urat, persendian yang dekat dengan permukaan kulit lebih sering terkena. Hawa dingin memudahkan terbentuknya kristal urat pada bagian sendi yang asam uratnya meninggi. Begitu juga persendian yang sering mengalami tekanan mekanik, seperti oleh sepatu, sandal, siku, bahu (memikul barang). Berbeda dengan encok lainnya, encok asam urat membuat kulit persendian merah meradang, juga membengkak. Muncul rasa nyeri jika ditekan, mungkin disertai demam dan lesu. Serangan pada yang klasik bersifat episodik setahun sekali. Biasanya mereda sendiri. Kalau hebat, perlu obat pereda nyeri selain penurun asam urat. Kenapa meninggi? Asam urat meninggi sebab ada gangguan metabolisme protein atau ginjal gagal membuang asam urat berlebih, kalau bukan kebanyakan menu tinggi purin (gugus protein). Gangguan ini bisa bersifat genetik. Normalnya asam urat tak lebih dari 7mg% (pria) dan 6mg% (wanita). Lebih dari kadar normal, sebagian besar akan muncul keluhan nyeri sendi. Adakalanya pula kendati sudah melebihi nilai normal, keluhan belum muncul. Asam urat yang bukan turunan bisa sebab penyakit leukemia (kelebihan sel darah putih), kelebihan sel darah merah, hiperaktif kelenjar gondok (hyperthyroidism), darah tinggi, jantung koroner, gangguan ginjal, keracunan timbel, minum obat darah tinggi golongan thiazide dan asam salisilat, serta kegemukan. Jadi, pengobatan asam urat tak cukup hanya dengan antiasam urat. Pada kasus sebab turunan, mungkin memang tak dapat dilakukan koreksi karena “dapur” tubuh tidak beres sejak awal. Namun, tidak demikian bila penyebabnya bukan turunan, melainkan oleh faktor didapat, seperti sudah disebut di atas.

Faktor penyebab dapatan itu perlu dikoreksi agar pasien tidak bergantung minum obat sepanjang hayat. Penyakit di belakang meningginya asam urat harus dikoreksi, sehingga setelah penyakit tiada, pasien tak perlu melanjutkan minum obat antiasam urat lagi. Komplikasi Jika asam urat dibiarkan terus meninggi untuk waktu lama, kristal urat akan merusak persendian. Kerusakan sendi bisa bersifat permanen. Cacat sendi bisa membuat invalid. Selain di persendian, kristal urat mungkin tersangkut di saluran kemih di dalam ginjal, lalu membentuk batu urat. Batu di dalam ginjal mencetuskan infeksi dan kerusakan ginjal. Lama-lama fungsi ginjal menurun, tekanan darah mungkin meninggi, yang bisa berakhir dengan payah ginjal. Mereka yang berbakat mewarisi asam urat tinggi, perlu rutin berkala melakukan pemeriksaan asam urat. Jika lebih dari normal, langsung minum obat antiasam urat, agar tak telanjur terbentuk kristal urat. Diet batasi menu dengan purin tinggi. Upayakan badan tidak gemuk, banyak minum, cegah kekurangan cairan, dan urin dibuat tidak masam (basa). Mereka yang berbakat urat tinggi harus memperhatikan konsumsi obat-obatan yang mengandung thiazide dan asam salisilat; menjaga badan keton dalam darah (gangguan metabolisme pada kencing manis); dan menghindari alkohol. Diet ketat purin Serangan asam urat mudah dicetuskan hanya oleh faktor diet purin tinggi. Sehabis mengonsumsi hati-ampela, misalnya, keluhan nyeri urat langsung muncul. Oleh karena itu, diet menu dengan kadar purin tinggi perlu diwaspadai. Kadar asam urat berfluktuasi sesuai dengan ragam menu harian yang dikonsumsi. Terlalu banyak kandungan purin dalam menu, cenderung meninggikan asam urat darah. Nyeri sehabis pesta, liburan, atau hari besar, kemungkinan penyebabnya asupan menu enak (berprotein) melebihi normal. Kita perlu mencatat jenis sumber makanan dengan kandungan purin tinggi yang perlu dipantang ketat atau cukup dibatasi (lihat tabel). Lain dari itu, perlu memperbanyak minum dan konsumsi menu berkarbohidrat tinggi. Sebaliknya, menu berlemak tinggi, kondisi kelaparan, konsumsi alkohol, dan kemungkinan terbentuknya benda keton (komplikasi kencing manis) harus dihindari. Sumber makanan mengandung purin

Golongan purin tinggi: Udang, ginjal, otak, jantung, kerang, ikan sardin, kaldu, daging, ikan hering, daging angsa. Golongan purin sedang: Jenis ikan lain diatas, daging sapi, semua jenis unggas, jamur, asparagus, bayam, kembang kol, kacang-kacangan, buncis. Golongan purin sedikit: Susu, telur, keju, tempe, oncom, buah-buahan, sayurmayur, kecuali bayam, kembang kol, jamur, buncis, asparagus Pengalaman mempunyai kelebihan asam urat dalam darah tidaklah menyenangkan. Selain mengganggu kegiatan sehari-hari, persendian, terutama pergelangan kaki, pinggang, atau lutut, terasa seperti ditusuk jarum. Mengurangi rasa nyeri itu bukanlah pekerjaan gampang. Dengan pijat pada bagian persendian dua kali sebulan pun belum tentu menolong. Bagi orang yang berusia 40 tahun ke atas, kelebihan asam urat menjadi problem cukup serius. Kelebihannya dalam darah akan menyebabkan pengkristalan pada persendian dan pembuluh kapiler darah, terutama yang dekat dengan persendian. Akibatnya, apabila persendian digerakkan akan terjadi gesekan kristal-kristal tersebut sehingga menimbulkan rasa nyeri. Demikian juga bila kristal-kristal mengendap di pembuluh kapiler darah. Bila kita bergerak, kristal-kristal asam urat akan tertekan ke dinding pembuluh darah kapiler, sehingga ujung kristal yang runcing menusuk dinding pembuluh darah kapiler. Akibatnya timbul rasa nyeri. Penumpukan kristal asam urat yang kronis pada persendian menyebabkan cairan getah bening yang berfungsi sebagai pelincir (lubricant) tidak berfungsi. Akibatnya persendian tidak dapat digerakkan. Ini sering terjadi pada manula lantaran kelebihan asam urat yang tidak dihiraukan. Akibat gangguan metabolisme Asam urat (uric acid), dalam The Merck Index, an Encyclopedia of Chemicals and Drugs, edisi ke-9, dinyatakan sebagai suatu senyawa alkaloida turunan purin (xanthine). Senyawa, yang ditemukan pertama kali oleh Scheele pada tahun 1776, ini merupakan produk akhir dari metabolisme nitrogen pada burung dan hewan melata. Ia bisa ditemukan pada hasil ekskresi kedua jenis hewan tersebut dan pada urin hewan pemakan daging. Asam urat merupakan kristal putih, tidak berbau dan berasa, mengalami dekomposisi dengan pemanasan menjadi asam sianida (HCN), sangat sukar larut dalam air, larut dalam gliserin dan alkali.

Selain yang terjadi secara alami, asam urat dalam darah juga dapat meningkat disebabkan faktor dari luar terutama dari makanan dan minuman yang dapat merangsang pembentukan asam urat. Jenis makanan yang dapat merangsang pembentukan asam urat adalah makanan yang mempunyai kadar karbohidrat dan protein tinggi macam kacangkacangan, kerupuk emping atau mlinjo, daging (terutama jeroan), ikan dan coklat (mengandung teobromina suatu alkaloida turunan purin). Minuman yang mengandung kafeina seperti, kopi, teh, dan cola juga akan menyebabkan peningkatan asam urat, karena kopi, teh dan kola mengandung alkaloida turunan purin (ksantin). Kalau dalam darah kadar alkaloida ini cukup tinggi, maka dengan adanya enzim ksantin oksidase akan terbentuk asam urat. Menghambat kerja enzim Penanggulangan atau pencegahan secara medik terhadap rasa nyeri pada persendian atau rematik ini belum begitu banyak dilakukan, karena tidak ada obat-obatan yang dapat mengurangi kadar asam urat yang berlebihan dalam darah. Secara medik diusahakan untuk mengurangi rasa nyerinya dengan pemberian obat analgetika (penghilangkan rasa sakit atau nyeri) atau memberikan analgesika (obat gosok) untuk mengurangi sakit pada bagian yang nyeri. Kadang-kadang diberikan diuretik untuk memperbanyak keluarnya cairan dalam tubuh dengan harapan sebagian asam urat tersebut akan keluar bersama cairan tersebut. Tetapi cara terakhir tidak banyak membantu. Walaupun demikian, berdasarkan penelitian telah ditemukan senyawa-senyawa kimia yang dapat menekan terjadinya asam urat dalam tubuh. Menurut Paul Cos dan kawan-kawan dari Department of Pharmaceutical Sciences, University of Antwerp, Belgia, beberapa senyawa flavonoida bersifat antioksidan yang dapat menghambat kerja ensim ksantin oksidase dan reaksi superoksida, sehingga pembentukan asam urat jadi terhambat atau berkurang. Berdasarkan mekanisme diatas, beberapa tumbuhan obat asli Indonesia (OAI), berdasarkan kandungan kimianya, mempunyai indikasi untuk mengatasi asam urat tersebut. Tumbuhan OAI itu mempunyai kandungan senyawa flavonoida yang cukup tinggi, aman digunakan serta mudah diperoleh untuk pencegahan pembentukan asam urat dalam tubuh. Dari sekian banyak tumbuhan yang mengandung senyawa flavonoida tadi, yang cukup dikenal adalah tempuyung (Sonchus arvensis), meniran (Phyllanthus niruri atau P.amarus). Tempuyung termasuk tumbuhan OAI dari familia Asteraceae (Aster-asteran). Ia merupakan tumbuhan herba menahun, tegak, mengandung getah, dan mempunyai akar tunggang yang kuat (Rusdeyti, 1985). Tumbuhan ini hidup liar di Jawa, di daerah yang banyak hujan pada ketinggian 50 - 1.650 m dpl. Tumbuh di tempat terbuka atau sedikit terlindung di tempat yang bertebing, di pematang, di pinggir saluran air (Heyne, 1987).

Daun tempuyung di Indonesia digunakan sebagai obat untuk “menghancurkan” batu ginjal (Dr. Sardjito). Kelarutan batu ginjal oleh tempuyung diduga melalui efek diuretiknya. Selain itu, tempuyung juga digunakan sebagai obat memar akibat benturan dengan cara menempelkannya pada bagian yang bengkak, menghilangkan rasa lesu, dan rasa pegal-pegal (Rusdeyti, 1985). Di Cina daun tempuyung digunakan sebagai obat dan insektisida. Kandungan kimia yang terdapat di dalam daun tempuyung adalah ion-ion mineral antara lain, silika, kalium, magnesium, natrium, dan senyawa organik macam flavonoid (kaempferol, luteolin-7-O-glukosida dan apigenin-7-O-glukosida), kumarin (skepoletin), taraksasterol, inositol, serta asam fenolat (sinamat, kumarat dan vanilat). Dilaporkan, kandungan flavonoid total di dalam daun tempuyung 0,1044 %. Dari penelitian yang saya lakukan, diketahui akar tempuyung mengandung senyawa flavonid total kira-kira 0,5 % dan flavonoid yang terbesar adalah apigenin-7-O-glukosida. Menurut Paul Cos, flavonoid apigenin-7-O-glukosida adalah salah satu golongan flavonoid yang mempunyai potensi cukup baik untuk menghambat kerja enzim ksantin oksidase dan superoksidase. Pemanfaatan tumpuyung untuk pengobatan kelebihan asam urat asam dan batu ginjal memerlukan daun tempuyung (6,25 gr), akar tempuyung (6,25 gr), jahe merah (25,00 gr), cengkeh (0,25 gr), kulit manis (0,25 gr), pengawet Na.Benzoat (0,50 gr), dan gula merah secukupnya. Cara pembuatannya, daun dan akar tempuyung segar dibersihkan dari tanah atau kotoran. Kedua bahan tsb. direbus dengan air 500 ml bersama bahan-bahan lainnya, biarkan mendidih sampai volume menjadi 250 ml. Setelah dingin baru ditambahkan pengawet Na.Benzoat, lalu disaring dengan saringan teh atau kain kassa kedalam botol. Apabila disimpan dalam lemari pendingin, obat alami ini bisa tahan selama 6 bulan. Bagi penderita kelebihan asam urat dan batu ginjal, obat ini diminum 2x sehari, pagi dan malam hari, masing-masing 20 ml. Sedangkan untuk pencegahan cukup 1x sehari. Dianjurkan untuk meminum air yang banyak. Untuk penderita, penyembuhannya memerlukan waktu lebih kurang 1 bulan dan bagi penderita yang telah lama, memerlukan waktu agak lama. Penderita kegagalan fungsi ginjal yang parah (akut) dilarang meminum ramuan ini. Terlarang bagi ibu hamil Meniran merupakan salah satu jenis tumbuhan yang sering digunakan oleh masyarakat untuk obat. Menurut Heyne (1987) tumbuhan ini di daerah Jawa disebut “meniran” lantaran bentuk buahnya seperti menir (butiran beras). Tumbuhan ini merupakan terna semusim, tumbuh liar di hutan, di ladang, semak-semak, sepanjang jalan, pinggir sungai, pinggir pantai, tanah berumput, gembur atau berbatuan pada dataran rendah sampai pada ketinggian 1.000 dpl.

Meniran dilaporkan mengandung senyawa-senyawa kimia golongan lignan antara lain, filantin, hipofilantin, niranin, nirtetralin dan fitetralin. Beberapa senyawa lignan baru juga telah diisolasi dari Phyllanthus niruri yaitu, seco-4-hidroksilintetralin, seco-isoarisiresinol trimetil eter, hidroksinirantin, dibenzilbutirolakton, nirfilin, neolignan (filnirurin). Akar dan daun Phyllanthus niruri mengandung suatu senyawa pahit dan beracun yang digunakan sebagai racun ikan. Senyawa tersebut diduga merupakan suatu alkaloida. Setelah diidentifikasi ternyata senyawa alkaloida tersebut merupakan senyawa alkaloida baru yaitu, 4-metoksi-norsekurinin dan ent-norsekurinin. Dilaporkan, akar dan daun Phyllanthus niruri kaya senyawa flavonoid, antara lain, quercetin, qeurcetrin, isoquercetrin, astragalin dan rutin (Nara, 1977). Di samping itu, dilaporkan pula beberapa glikosida flavonoid dan senyawa flavonon baru. Dari minyak bijinya telah diidentifikasi beberapa asam lamak yaitu, asam ricinoleat, asam linoleat, dan asam linolenat. Disamping itu juga mengadung saponin, kalium, damar dan zat samak. Karena meniran mempunyai kandungan utama senyawa golongan flavonoid dan glikosida flavonoid, beberapa senyawa flavonoid tersebut memberikan efek menghambat terhadap kerja enzim ksantin oksidase dan superoksidase. Untuk memanfaatkan meniran dalam pengobatan atau mengurangi kelebihan asam urat dan batu ginjal diperlukan meniran (daun, tangkai, akar) sebanyak (2,50 gr), jahe merah (25,00 gr), cengkeh (0,25 gr), kulit manis (0,25 gr), pengawet Na.Benzoat (0,50 gr), dan gula merah secukupnya. Cara pembuatan dan aturan pakai sama dengan pembuatan obat dari tempuyung. Namun obat kelebihan asam urat berbahan meniran ini terlarang bagi penderita kegagalan fungsi ginjal yang akut. Juga terlarang, pemakaian obat ini untuk jangka lama, karena dapat mengakibatkan kerusakan ginjal dan impotensia. Wanita hamil sebaiknya juga tidak mengkonsumsi obat ini karena meniran dapat menggugurkan kandungan (aborfacieni). Dalam proses pengobatan atau pencegahan kelebihan asam urat yang menggunakan tempuyung atau meniran, pemeran utamanya adalah senyawa-senyawa glikosida flavonoid dan flavonoid bebas yang terdapat di dalam kedua bahan tumbuhan tersebut. Keduanya dapat menghambat kerja enzim ksantin oksidase sehingga asam urat tidak terbentuk di dalam tubuh dan senyawa flavonoid akan berikatan dengan kalsium dari batu ginjal membentuk senyawa komplek chelat yang mudah larut. Selain mengandung senyawa flavonoid kedua bahan tumbuhan ini juga kaya akan kandungan ion-ion natrium dan kalium yang berfungsi menjaga keseimbangan elektrolit pada ginjal. Ion-ion ini juga akan berikatan dengan asam urat membentuk senyawa garam yang mudah larut dalam

air, sehingga asam urat yang telah mengkristal di dalam darah dan ginjal akan terlarut secara perlahan-lahan. Adanya ion kalium didalam kedua tumbuhan ini akan menimbulkan efek diuretik (melancarkan urin) pada si pemakainya. Proses pembuangan asam urat atau batu ginjal pun menjadi lebih cepat. Sedangkan bahan-bahan yang lainnya mengandung minyak atsiri seperti, jahe, cengkeh dan kulit manis. Selain berfungsi sebagai pewangi dan penyedap rasa, senyawa itu juga berfungsi sebagai pelindung hati (hepaprotektor) dari bahan-bahan toksin yang dapat menimbulkan kerusakan pada hati. (Dr. Chairul, Apt. Msc., peneliti fitokimia dan tumbuhan obat asli Indonesia di Puslitbang Biologi, LIPI, Bogor) Informasi lebih jauh di antaranya dapat diperoleh dalam kepustakaan berikut: Cos, P. et.al. (1998), Structure-Activity relationship and classification of flavonoids as inhibitors of xanthin oxidase and superoxide scavengers, J.Nat.Prod. 61; 71-76. Heyne, K. (1987), Tumbuhan Berguna Indonesia, Jilid II, Yayasan Sarana Wana Jakarta. Mathews, C.K. and van Holde, K.E. (1990), Biochemistry, The Benyamin/Cummings Publishing, California USA. 751-753. Windholz, M. et.al (1976), The Merck Index, An Encyclopedia of Chemicals and Drugs, Ninth Edition, Merck & Co., Inc. USA. Label: asam urat GOUT Disease April 9, 2010 tags: asam urat, hiperurisemia, purin oleh panmedical Merupakan kondisi akibat penimbunan kristal monosodium urat yang mengendap pada jaringan tubuh atau supersaturasi asam urat di cairan ekstra sel dan bercirikan serangan yang berulang dari arthritis. Gout kronis dapat menjurus pada endapan gumpalan keras asam urat di dan sekitar sendi, benjolan bagian tertentu dari tubuh (tofi), mengurangi fungsi ginjal, dan batu ginjal. Meskipun peningkatan kadar asam urat merupakan komponen esensial pada gout, tidak semua pasien hiperurisemia menderita gout, yang mengisyaratkan bahwa terdapat faktor selain hiperurisemia yang berperan dalam patogenesis gout. Asam urat: produk uraian purine bagian dari makanan. Purin adalah salah satu senyawa basa organik yang menyusun asam nukleat atau asam inti dari sel dan termasuk dalam

kelompok asam amino, unsur pembentuk protein. Purin: Disintesis lewat jalur De Novo (intermediet amfibolik), fosforibosilasi purin, fosforilasi nukleosida purin. Normal= kadar asam urat darah pria dewasa < 7 mg % dan wanita pengendapan kristal urat di sekitar sendi yang menimbulkan rasa linu & sakit, Alkohol (efek diuretic)–> dehidrasi dan mempercepat gout akut, mempengaruhi metabolisme asam urat, hyperuricemia, menghalangi pengeluaran dari asam urat dari ginjal dan mempercepat kristal pada sendisendi., penyakit tertentu (insufisiensi ginjal, kanker), kelainan enzim dalam tubuh (def. HGPRT parsial atau total). Faktor Resiko: (1)Obese, alcohol, (2)Kondisi klinis: hipertensi, diabetes, kolesterol tinggi, fungsi ginjal abnormal, (3)Obat: Obat hipertensi, aspirin, thiazide diuretics (hydrochlorothiazide [Dyazide]), niacin, cyclosporine, obat tuberculosis (pyrazinamide dan ethambuto), (4)Riwayat keluarga yang mengalami Gout, (5)Pria, rentang usia 40-50 tahun, (6)Penyakit yang menjurus produksi berlebih asam urat, Ex: leukemia, lymphomas, dan kelainan Hb. (studi baru-baru ini) secara abnormal (hypothyroidism) pada pasien dengan gout, (7)Mempercepat serangan gout akut, Ex: dehidrasi, luka sendi, demam, makan malam berlebih, pemasukan alkohol yang berat, stres dan operasi (kemungkinan berhubungan dengan perubahan dalam keseimbangan cairan tubuh ketika pasien untuk sementara menghentikan pemasukan cairan yang normal melalui mulut dalam persiapan dan pasca operasi). Patogenesis Suatu kelainan genetik dalam kemampuan memproses asam urat–> serangan gout, batu ginjal, dan halangan dari tubulus penyaring ginjal dengan kristal asam urat, menjurus pada gagal ginjal. Pada sisi lain, hiperurisemia tanpa arthritis atau masalah ginjal. Gout umumnya digunakan untuk merujuk pada serangan arthritis yang menyakitkan. Terdapat 2 jalur: jalur De Novo dan jalur Penghematan. Jalur De Novo melibatkan sintesis purin kemudian asam urat dari prekursor non purin. Substrat awal: ribose-5-fosfat–> melalui serangkaian zat antara–> purin (As. Inosinat, As. Guamilat, As. Adenilat). Tahap ini diatur oleh mekanisme yg kompleks. Terdapat (1) pengendalian amido fosforibosiltransferase (amido-PRT), dan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) sintetase oleh nukleotida purin. (2) Pengaktifan amido-PRT oleh substrat PRPP Jalur Penghematan merupakan mekanisme basa purin bebas hasil katabolisme nukleotida purin, katabolisme As. Nukleat dan asupan makanan, untuk membentuk nukleotida purin. Terjadi dalam reaksi satu tahap; basa purin bebas (hipoxantin, guanine, adenine) berkondensasi dg PRPP membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini di katalisis oleh HGPRT dan APRT. Apapun penyebabnya peningkatan asam urat di cairan sendi (synovial), lapisan sendi (lapisan synovial) dan dalam darah–> endapan natrium urat melalui serangkaian kejadian–> serangan yang sangat menyakitkan dengan suatu penimbulan peradangan sendi cepat. Peradangan sendi yang hebat terjadi ketika leukosit menelan kristal asam urat dan melepaskan kimia-kimia dari peradangan, menyebabkan nyeri, panas, dan kemerahan dari jaringan-jaringan sendi.

Penyakit Gout Primer. Sebanyak 99% penyebab penyakit gout primer idiopatik, diduga berkaitan dengan kombinasi faktor genetik dan faktor hormonal–> gangguan metabolism–> produksi asam urat meningkat atau bisa juga diakibatkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari dalam tubuh. Defek Enzim diketahui (def. HGPRT parsial (jarang) ) 1. Penyakit gout sekunder (didapat) Meningkatnya produksi asam urat dan berkurangnya pengeluaran asam urat dalam urin. Berkaitan dengan peningkatan pertukaran asam nukleat ( leukemia), penyakit ginjal kronis, Kelainan metabolism bawaan ( def. HGPRT total (sind. Lesch-Nyhan) ) HIPERURISEMIA Keadaan meningkatnya asam urat dalam darah akibat gangguan metabolisme purin. Nukleotida ini bukan merupakan protein esensial karena >50 % purin berasal dari metabolisme tubuh. Sebagai bagian dari materi genetik (DNA dan RNA), purin terdiri atas guanin dan adenin. Salah satu produk limbah purin pada manusia adalah asam urat yang sulit larut dalam urin (garam urat lebih larut daripada asam urat). Dalam urin pH 5, hanya 10% asam urat yang larut dibanding dalam urin pH 7, pH urin manusia umumnya 5,8. Sebenarnya produk nitrogenus hasil metabolisme purin diekskresikan lewat 3 bentuk: NH3, urea dan senyawa urat. Hewan yang hidup dalam air akan mengekskresikan produk limbah tersebut dalam bentuk NH3 karena air sebagai pelarut. Manusia dan hewan lainnya akan mengekskresikan dalam bentuk urea (ureotelik) dan senyawa urat (urikotelik). Hanya saja, manusia, burung, amfibi dan reptil tidak memiliki enzim urikase yang dapat mengubah asam urat menjadi senyawa yang mudah larut, yaitu alantoin, sehingga terdapat depot asam urat dalam tubuh. Pada laki-laki, depot asam urat berkisar 1200 mg, pada wanita, sekitar 600 mg. Pasien penyakit gout tanpa tofus memiliki depot asam urat sekitar 2-4 gr, sedangkan pasien dengan tofus bisa mengandung depot asam urat sampai 30 gr. Nukleotida lainnya, pirimidin (sitosin, timidin, uridin), jarang menimbulkan masalah kesehatan karena produk limbahnya bersifat larut dalam urin. Hiperurisemia pada manusia dapat bermanifestasi sebagai penyakit pirai yang dapat berupa inflamasi sendi (artritis gout), pembentukan tofus (endapan asam urat) dalam tulang dan tulang rawan (daun telinga), atau batu kemih (urolitiasis urat). Penumpukan asam urat dalam jaringan kerangka (muskuloskeletal) dapat menimbulkan cacat (deformitas), sedangkan batu kemih bisa mengakibatkan gagal ginjal. Peradangan sendi bersifat menahun dan setelah terjadinya serangan berulang, sendi bisa menjadi bengkok. Hampir 20% penderita gout memiliki batu ginjal. Prevalensi makin meningkat terutama pria usia 40-50 tahun. Pria:Wanita= 9:1. Tidak menimbulkan gejala sebelum usia 30 tahun. Dalam evolusi Gout, ada 4 stadium: hiperurisemia asimptomatik, arthritis gout akut, gout “intercritical”, gout tofus kronik. Gout kronik, awalnya nyeri lokal, monoartikular yg akhirnya menjadi poliartikular. Sebagian besar kasus timbul mendadak dan hebat. Serangan akut biasanya reda total dan diikuti gout intercritical. Tanpa pengobatan pada sendi yg terkena–> poliartikular–> deformitas sendi yg permanen.

Sendi ibu jari kaki (sendi bunion) (90%), telapak kaki, pergelangan kaki, tumit, lutut, siku, serta sendi-sendi kecil lain pada tangan. Nyeri dan pembengkakan sering menyebabkan pasien sulit berjalan, ada kalanya disertai demam dan daerah sendi yang bengkak terasa panas bisa berlangsung 24-36 jam. Bahkan, bisa lebih lama lagi tergantung parah tidaknya peradangan. Gejala Serangan gout akut dengan nyeri cepat di sendi diikuti hangat, bengkak, merah, dan kepekaan. Kepekaan dapat menjadi hebat (bahkan selimut menyentuh kulit diatas sendi yang sakit dapat menjadi tak tertahankan). Terdapat demam dengan serangan gout akut–> menyakitkan, biasanya surut dalam jam-hari, dengan atau tanpa pengobatan, (jarang, berminggu-minggu). Kebanyakan pasien gout akan mengalami serangan yang berulang dari arthritis bertahun-tahun. Kristal asam urat dapat mengendap dalam kantong kecil yang berisi cairan (bursae) sekitar sendi. Kristal asam urat ini dapat mendorong peradangan di bursa menjurus pada nyeri dan pembengkakan sekitar sendi–> bursitis. Kasus jarang, gout menjurus pada suatu tipe yang lebih kronis dari peradangan sendi yang meniru rheumatoid arthritis. Pada gout kronis (tophaceous), tophi mengendap di area jaringan lunak. Umumnya ditemukan sebagai simpul yang keras sekitar jari tangan, ujung dari siku tangan, dan sekitar jempol kaki, Ex: telinga, vocal cords, atau (jarang) sekitar spinal cord. Diagnosa Ditemukan kristal urat dalam tophi, tapi tidak semua pasien mempunyai tophi–> kurang spesifik. Sehingga diagnosis bisa dilakukan dengan: (1). Riwayat inflamasi klasik arthritis monoartikuler (khususnya) MTP-1 (jari kaki), pergelangan kaki dan lutut adalah sendi-sendi berikutnya yang paling umum. Menyerang satu sendi pada waktu yang sama, dimana kondisi-kondisi arthritis lain, seperti systemic lupus dan rheumatoid arthritis, biasanya menyerang banyak sendi-sendi secara simultan. (2) Diikuti stadium interkritik dimana bebas symptom. (3) Resolusi synovitis yg cepat dengan kolkisin. (4) Hiperurisemia. Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk mendapatkan 40% pasien gout mempunyai asam urat normal. Dan serangan akut artritis gout tidak selalu harus dalam keadaan asam urat tinggi. Fluktuasi kadar asam urat yang cenderung turun-naik, juga bisa mengakibatkan serangan akut. Ex, seorang dengan kadar asam urat normal bisa terkena serangan akut beberapa jam setelah makan semangkuk soto jeroan sapi. Sebaliknya, orang dengan kadar asam urat tinggi bisa mendapat serangan akut kalau melakukan diet terlalu ketat atau minum obat penurun asam urat (allopurinol) dosis tinggi. Diet ketat atau konsumsi obat tersebut menyebabkan kadar asam urat turun drastis ( ada kristal asam urat di cairan sendi–> Cairan sendi dianalisa untuk kristal asam urat dan infeksi. Mengkilap dan seperti jarum (dilihat dengan polarizing microscope). Dibuat juga dengan menemukan kristal asam urat ini dari meterial yang disedot dari tophi dan cairan bursitis. X-rays (mungkin) menunjukkan endapan kristal tophi dan kerusakan tulang sebagai suatu akibat dari peradangan rekuren, juga memonitor efek gout kronis pada sendi.

Penatalaksanaan Intake cairan yang cukup–> mencegah gout akut, mengurangi risiko pembentukan batu ginjal. Perubahan diet–> mengurangi tingkat asam urat di darah. Karena kimia purine dirubah oleh tubuh kedalam asam urat, konsumsi susu–> mengurangi risiko. Pengurangan berat badan–> menurunkan resiko serangan gout rekuren–> dengan mengurangi lemak dan pemasukan kalori, digabungkan latihan aerobic yang teratur. Istirahat dan menaikkan sendi yang meradang. Ice-pack membantu mengurangi nyeri dan peradangan. Menghindari aspirin (jika memungkinkan), karena mencegah pengeluaran asam urat dari ginjal. Farmakoterapi, (1) acetaminophen (Tylenol) atau analgesik lain yang lebih berpotensi–> penghilang nyeri.(2) NSAIDS, colchicine, corticosteroids–> mengurangi peradangan sendi. Obat-obat dipertimbangkan untuk mengendalikan kekacauan metabolisme yang mendasarinya yang menyebabkan hyperuricemia dan gout. NSAIDS (indomethacin (Indocin) dan naproxen (Naprosyn))–> efektif untuk gout akut. Obat ini berangsur dikurangi setelah arthritis hilang. Efek samping (umum)–> iritasi sistem pencernaan, pemborokan lambung dan usus, dan bahkan perdarahan usus. Pasien daftar sejarah alergi terhadap aspirin atau polip-polip hidung harus menghindari NSAIDS karena risiko dari suatu reaksi alergi yang kuat (anaphylactic). Colchicine untuk gout akut diberikan scr oral (umum) dan IV. Oral–> 1-2 jam hingga ada perbaikan nyeri yang signifikan atau terdapat efek samping pencernaan (diare parah), mual dan muntah. Corticosteroids (prednisone)–> merawat gout akut. Secara oral atau suntikan langsung kedalam sendi yang meradang. Dapat pada pasien yang mempunyai masalah ginjal, hati, atau pencernaan. Penggunaan kronis jangka panjang dari corticosteroids tidak dianjurkan karena efek samping jangka panjang yang serius. Obat lain dapat dipakai selama jangka panjang untuk menurunkan tingkat asam urat darah–>mengurangi risiko dari serangan arthritis rekuren, batu ginjal, dan penyakit ginjal, dan secara perlahan memecahkan endapan tophi yang keras. Obat tersebut bekerja dengan meningkatkan pengeluaran asam urat dari ginjal, atau mengurangi produksi asam urat. Obat ini umumnya tidak dimulai hingga peradangan arthritis gout akut telah mereda karena dapat memperburuk serangan. Jika mereka telah dikonsumsi sebelum serangan–> pemakaian terus dan hanya disesuaikan setelah serangan telah hilang. Karena banyak pasien dengan tingkat asam urat darah yang naik mungkin tidak mengembangkan serangan gout atau batu ginjal, keputusan untuk perawatan dengan obat yang menurunkan asam urat yang berkepanjangan harus dibedakan antara individu. Probenecid (Benemid) dan sulfinpyrazone (Anturane)–> mengurangi tingkat asam urat darah dengan meningkatkan pengeluaran dari asam urat kedalam urin. obat ini dapat menyebabkan batu ginjal (jarang)–> harus dihindari pasien dengan riwayat batu ginjal. Harus dikonsumsi dengan cairan yang banyak–> memajukan jalan lintasan yang cepat dari asam urat keluar dari sistem urin–> untuk mencegah pembentukan batu. Allopurinol (Zyloprim)–> menurunkan tingkat asam urat darah dengan mencegah produksi asam urat dan menghalangi perubahan metabolisme dari purin makanan ke asam urat. Digunakan hati-hati pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk–> efek samping, ruam kulit (rash) dan kerusakan hati.

Jika pasien telah sedang mengkonsumsi obat-obat ini, mereka dipertahankan pada dosis yang sama sewaktu serangan akut. Pada beberapa pasien, meningkatkan dosis dari obat tersebut dapat mempercepat serangan gout. Pada pasien ini, dosis rendah dari colchicine dapat diberikan untuk mencegah percepatan dari gout akut. Referensi: Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L., 2007. Buku Ajar Patologi Volume 2 Edisi 7. Jakarta : EGC Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : EGC Silbernagle S., Lang F., 2007. Teks dan Atlas Berwana Patofisiologi. Jakarta : EGC www.totalkesehatananda.com Sebenarya, pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan penunjang, artinya pemeriksaan tambahan setelah pemeriksaan utama dilakukan oleh seorang dokter, yaitu anamnesa (wawancara) dan pemeriksaan fisik. Memang ada kalanya melalui pemeriksaan laboratorium dapat diketahui dugaan adanya penyakit. Namun, untuk selanjutnya tetap perlu anamnesa dan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab, perjalanan penyakit, faktor penyulit dan lain-lain. Ureum dan kreatinin merupakan senyawa kimia yang menandakan fungsi ginjal masih normal. Oleh karena itu, tes uriuam kreatinin selalu digunakan untuk melihat fungsi ginjal kepada pasien yang diduga mengalami gangguan pada organ ginjal. Gangguan ginjal yang kronik akan menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus (fungsi penyaringan ginjal) sehingga ureum, kreatinin, dan asam urat yang seharusnya disaring oleh ginjal untuk kemudian dibuang melalui air seni menurun, akibatnya zat-zat tersebut akan meningkat di dalam darah. Upaya untuk menurunkan kadar kreatinin serum tentu saja dengan memperbaiki fungsi ginjal. Dan untuk memperbaiki fungsi ginjal ini perlu pemeriksaan lebih lanjut (urinalisa, rotgent, USG, dll) untuk mencari penyebab. Pengobatan akan dilakukan berdasarkan penyebab. Asam urat merupakan merupakan hasil akhir dari metabolisme purin yang ada di dalam tubuh. Sedangkan purin adalah protein dari golongan nukleoprotein yang tidak begitu dibutuhkan oleh tubuh. Kadar asam urat yang tinggi menyebabkan timbulnya tofus, benjolan keras berisi semacam serbuk kapur, di bagian kaki dan tangan. Kadar asam urat yeng berlebihan dalam darah menyebabkan penimbunan kristal asam urat. Apabila penimbunan kristal itu terbentuk pada cairan sendi, maka terjadilah penyakit gout atau asam urat. Jika penimbunan itu terjadi pada ginjal, akan muncul batu asam urat ginjal yang sering disebut dengan batu ginjal. Pada stadium awal, penyakit ginjal tidak menimbulkan gejala apapun. Namun seiring dengan metabolisme tubuh, akan terjadi penumpukan sisa-sisa metabolisme dalam tubuh penderita dan kaki serta tangan jadi membengkak, nafas pendek dan energi untuk beraktivitas akan menurun.

Fungsi utama ginjal adalah membersihkan darah dari sisa-sisa hasil metabolisme tubuh yang berada di dalam darah dengan cara menyaringnya. Jika kedua ginjal gagal menjalankan fungsinya (tahap akhir penyakit ginjal), sisa-sisa hasil metabolisme yang diproduksi oleh sel normal akan kembali masuk ke dalam darah (uremia). Gagal ginjal bisa terjadi jika terdapat gangguan pada pembuluh darah vena atau sistem penyaringannya. Namun, bisa juga berasal dari masalah-masalah kesehatan yang lain, seperti tekanan darah tinggi dan diabetes atau adanya masalah dengan sistem penyaringan pada ginjal (seperti pada keadaan glomerulonefritis atau penyakit ginjal polikistik). Pada kasus lainnya juga ditemukan adanya masalah pada saluran kemih. Fungsi ini biasa dilambangkan oleh GFR (Glomerular Filtration Rate). Beberapa zat dianggap menjadi indikator yang baik, di antaranya kreatinin. Sekarang derajat kerusakan ini diperjelas menjadi 5 tingkatan Chronic Kidney Disease (CKD): Stadium 1: GFR > 90 ml/menit; Stadium 2: GFR 60-89 ml/menit; Stadium 3: GFR 30-59 ml/menit; Stadium 4: GFR 15-29 ml/menit; Stadium 5: GFR <15 ml/menit. Normalnya, GFR itu laki-laki 95-137 ml/menit. Wanita: 88-128 ml/menit. Caranya, cukup mengukur kadar kreatinin darah ((sCr: serum Creatinin), bisa diketahui persentase fungsi ginjal dari GFR-nya. Laki-laki GFR = (140 - umur) x (BB)/ (sCr x 72) dan Wanita GFR = (140 - age) x (weight) x 0.85/ (sCr x 72). Selanjutnya, tinggal kita cocokkan masuk stadium mana. Yang sudah butuh cuci darah rutin itu biasanya istilahnya: End-stage CRF (fungsi ginjal tinggal 5%-10%). Sekarang yang CKD stadium 5 tersebut. Cuci darah yang sewaktu-waktu juga bisa dilakukan bila diketahui sudah terlanjur/mendadak tinggi. Masalahnya, CKD bersifat progresif. Upaya ini hanya bisa berusaha memperlambat atau kalau bisa menghambat progresinya agar tidak tambah berat. Sekarang, mengukur fungsi ginjal sudah jauh lebih maju yakni dengan menggunakan: Cystatin-C. Ada beberapa hal yang bisa dilakukan agar fungsi ginjal tidak bertambah parah, yakni: 1. Mengkonsumsi makanan rendah protein. Tubuh memerlukan protein untuk membentuk otot. Tapi bagi penderita penyakit ginjal, kelebihan protein menyebabkan gang-guan pada proses filtrasi atau penyaringan, sehingga terjadilah peningkatan sisa hasil metabolisme protein dalam darah. Anda dapat mencegah hal ini dengan mengkonsumsi makanan rendah protein. 2. Mengkonsumsi sedikit garam. Garam natrium berfungsi untuk mempertahankan cairan dalam tubuh Anda. Untuk mengurangi kadar garam dalam tubuh, bila Anda membeli makanan, periksalah label makanan carilah makanan yang mempunyai kandungan natrium di bawah 400 mg untuk sekali makan, gunakan saus yang berkadar natrium rendah, dan jangan gunakan garam pengganti yang mengandung kalium. 3. Tidak minum terlalu banyak. Ginjal yang normal dapat mengatur keseimbangan cairan yang masuk dan ke luar dari tubuh. Jika ginjal Anda mengalami gangguan, maka akan terjadi masalah pada pembentukan urine. Anda harus membatasi konsumsi air. Sebaiknya hisaplah air jeruk lemon untuk membasahi bibir yang kering, minumlah hanya untuk mengatasi haus, dan jika Anda menderita diabetes, jagalah

ka-dar gula Anda, agar Anda tidak merasa terlalu haus. 4. Tidak mengkonsumsi fosfat. Makanan dari produk susu, kacang-kacangan yang dikeringkan dan coklat mengandung banyak fosfat. Jika banyak mengkonsumsi makanan ini, maka kadar fosfat dalam darah meningkat dan menyebabkan tulang menjadi lebih rapuh. Untuk herba, bisa mengkonsumsi Malac (3x2), caranya, 3 Malac kapsul dibuka dan dicampur dengan air setengah gelas, diaduk hingga rata, lalu biarkan ampasnya mengendap, kemudian diminum tanpa ampas. Dosis bisa ditambah 1-2 kapsul bila stadiumnya sudah mencapai ambang kronis. Minum VCO, 1-2 sendok makan setiap hari selama 2-3 bulan. Yang perlu diingat, mengonsumsi herba, baik itu Malac maupun VCO harus dilakukan 30 menit sebelum makan. Ureum dan kreatinin digunakan untuk melihat fungsi ginjal. Gangguan ginjal yang kronik akan menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus (fungsi penyaringan ginjal) sehingga ureum, kreatinin, dan asam urat yang seharusnya disaring oleh ginjal untuk kemudian dibuang melalui air seni menurun, akibatnya zat-zat tersebut akan meningkat di dalam darah. Upaya untuk menurunkan kadar kreatinin serum tentu saja dengan memperbaiki fungsi ginjal. Dan untuk memperbaiki fungsi ginjal ini perlu pemeriksaan lebih lanjut (urinalisa, rotgent, USG, dll) untuk mencari penyebab. Pengobatan akan dilakukan berdasarkan penyebab. Berdasarkan perhitungan tes kliren dengan menggunakan hasil kreatinin darah yang Anda berikan, bapak Anda menderita gagal ginjal kronik tipe sedang. Dari hasil 2 kali check up yang Anda berikan di atas, terlihat perbandingan ureum dan kreatinin yang menurun. Ini mengindikasikan adanya penurunan fungsi ginjal pada check up yang kedua dibandingkan pada chek up pertama. Diet pada kasus ini harus diperhatikan. Sebagai penderita gagal ginjal diet rendah protein dianjurkan untuk mengurangi beban ginjal dan sebagai pasien diabetes asupan karbohidrat perlu dikurangi. Selain itu, cairan pun perlu dibatasi.(Berapa banyak yang harus dibatasi dokter akan memberikan petunjuk, jangan membatasi sendiri karena dapat berakibat timbulnya masalah baru seperti hipoglikemi/kurang glukosa dalam darah dan dehidrasi yang juga berbahaya) Sepsis Sepsis adalah suatu kondisi dimana terjadi reaksi peradangan sistemik (inflammatory sytemic rection) yang dapat disebabkan oleh invansi bakteri, virus, jamur atau parasit. Selain itu, sepsis dapat juga disebabkan oleh adanya kuman-kuman yang berproliferasi dalam darah dan osteomyelitis yang menahun. Efek yang sangat berbahaya dari sepsis adalah terjadinya kerusakan organ dan dalam fase lanjut akan melibatkan lebih dari satu organ. Pada sepsis, sistem organ yang terkena kerusakan antara lain system cardiovascular. Terjadinya kerusakan pada system cardiovascular akan mengakibatkan penurunan atau peningkatan dari cardiac output, penurunan resistensi vascular sistemik, peningkatan

permeabilitas pembuluh darah sehingga mengacu terjadinya hipotensi pembuluh darah yang mengakibatkan kegagalan multi organ dan menyebabkan kematian. Pada sepsis juga dapat berkembang endocartidis. Endocartidis dapat disebabkan karena infeksi agen infeksius seperti bakteri ataupun adanya ulcer pada endocardium yang menarik collagen sehingga terbentuk adanya agregasi dari platelet. Organ yang pertama kali merespon terhadap adanya agen infeksius pada keadaan sepsis adalah limpa dan hati. Organ hati dan limpa akan berusaha untuk mengeleminasi agen infeksius dengan mengeluarkan sel mononukler fagosit. Aktivasi tersebut akan menarik cytokin. Adanya aktivasi terus-menerus mengakibatkan limpa dan hati bekerja keras melebihi kapasitasnya sehingga terjadi splenitis dan hepatitis. Hepatitis ditandai dengan terbentuknya multifokal nekrosa milier. Sistem organ lain yang mengalami kerusakan pada keadaan sepsis antara lain system lympatic atau sistem immune, yang mengakibatkan terjadinya kegagalan koagulasi dan thromboembolism. Namun tidak semua kelainan akibat sepsis dapat di tampakkan. Dengan demikian, secara umum ciri-ciri sepsis dapat dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Sepsis komplit Patologi anatominya meliputi : splenitis, limfadenitis, degenerasi organ parenkim (hati, ginjal, jantung dan limpa), diare provus, perdarahan semua organ. 2. Sepsis inkomplit Apabila tanda sepsis yang ditemukan tidak menunjukan semua tanda sepsis complet, maka kejadian sepsis yang terjadi merupakan sepsis incomplete. Peradangan Peradangan atau inflamasi (inflammation) adalah respon jaringan protektif terhadap cidera atau kerusakan jaringan, yang berfungsi menghancurkan, mengurangi atau mengurung, baik agen yang menyebabkan cidera maupun jaringan yang cidera itu. Pada kondisi peradangan akut, agen/bahan penyebab radang dan jaringan rusak akan dilokalisasi dan disingkirkan dengan berbagai cara diantaranya melalui fagositosi oleh makrofag. Adapun tanda-tanda radang akut dikenal dengan panca radang, yakni nyeri/sakit (dolor), panas (kalor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) dan hilangnya fungsi (functio laesa). Uremia Uremia adalah tingginya kadar ureum dalam darah diatas ambang normal. Uremia dapat terjadi karena konsumsi protein yang berlebihan, gangguan pada ginjal untuk ekskresi ureum, atau bisa juga karena retensi urin. Gangguan pada ginjal dapat terjadi akibat gangguan prerenal, renal dan postrenal. Gangguan prerenal biasanya terjadi akibat penurunan aliran darah dalam sirkulasi akibat suatu hambatan. Pada kasus renal biasanya terjadi akibat adanya peradangan pada ginjal itu sendiri. Sedangkan pada postrenal terjadi karena adanya gangguan pada saluran pembuangan ,baik karena peradangan pada ureter, vesika urinaria maupun uretra.

Tidak terjadinya ekskresi ureum dikarenakan glomerulus dan tubuli mengalami kerusakan, akibatnya konsentrasi unsur-unsur cairan yang berada dalam tubuh dan yang seharusnya terbuang jadi tidak terbuang. Uremia dapat menyebabkan rasa lelah, anoreksia, mual, muntah, diare, dan kelainan neurologis (gangguan syaraf) dan rasa gatal hebat (pruritus) Uremia juga dapat ditunjukkan dari gejala sebagai berikut: a. Oedema pulmonum Kejadian ini berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah yang melalui paru-paru, terutama dari jantung kanan. b. Anemia Kejadian ini berkaitan dengan produksi erythropoitin oleh ginjal. Apabila terjadi kerusakan ginjal maka produksi eythropoitin akan berkurang atau bahkan terhenti sama sekali, pada hal erythropoitin 90% diproduksi di ginjal dan sisanya di hati 10% sehingga proses erythropoesis akan terhambat. c. Ulkus pada mukosa Ulkus terjadi apabila tubuh mengalami acidosis sehingga mengiritasi mukosa. Ulkus biasanya terjadi pada selaput mukosa organ pencernaan, urogenitalis dan respiratorius. d. Kalsifikasi dan osteodistrofi Kedua hal ini sangat erat hubungannya pada kejadian kerusakan ginjal (uremia). Gangguan fungsi ginjal mengakibatkan gangguan dalam penyerapan kalsium, karena ginjal tidak mampu memproduksi kalsiferol yang berfungsi untuk mengaktifkan pro vitamin D menjadi vitamin D. Vitamin D berfungsi membantu menyerap kalsium dalam saluran pencernaan. Apabila tubuh tidak mapu menyerap kalsium dari makanan, maka syaraf parasimpatis menggertak parathiroid untuk mengaktifkan hormon parathiroid yang berfungsi mengambil kalsium dari tulang sehingga terjadi osteodistrofi. Jika kadar ureum dalam darah terus meningkat maka dapat menyebabkan kematian akibat asidosis metabolik yang menyebabkan hewan sukar untuk bernafas. Kematian dapat juga terjadi akibat akibat gangguan pada fungsi otak sampai nekrose otak akibat hipoksia. Mekanisme : Ureum sebenarnya adalah zat yang tidak toksik, tetapi apabila konsentrasinya sangat tinggi akan menimbulkan bekuan ureum dan menimbulkan bau nafas yang mengandung amonia (NH4). Efek ureum yang tinggi dalam darah adalah terhadap trombosit, trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan sehingga tidak terjadi agregasi trombosit. Akibatnya akan timbul perdarahan dari hidung, diare berdarah, atau bisa juga perdarahan di bawah kulit. Penyebab perdarahan adalah Trombopatia uremika. Jika kadar ureum dalam darah sangat tinggi maka tekanan osmotik darah juga akan meningkat. Konsentrasi ureum dan tekanan osmotik yang ditimbulkan oleh ureum, di dalam dan di luar sel adalah sama. Ada satu pengecualian yang penting, yaitu kalau kadar ureum dalam darah kadarnya dengan cepat diturunkan misalnya dengan hemodialisis, maka ureum didalam sel otak masih

tetap tinggi dan akan mencapai keseimbangan dengan kadar dalam darah secara perlahanlahan. Pendahuluan Gout arthritis, atau lebih dikenal dengan nama penyakit asam urat, adalah salah satu penyakit inflamasi yang menyerang persendian. Gout arthritis disebabkan oleh penimbunan asam urat (kristal mononatrium urat), suatu produk akhir metabolisme purin, dalam jumlah berlebihan di jaringan. Penyakit ini sering menyerang sendi metatarsophalangeal 1 dan prevalensinya lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Kadang-kadang terbentuk agregat kristal besar yang disebut sebagai tofi (tophus) dan menyebabkan deformitas. Patofisiologi gout arthritis Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut: Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT). Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi: Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal

Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan) Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui. Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan. Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.

About Kalbe News / Article Investor Medical Interactive Products Career Business

Home Doctor News Health News Community Relation Investor News

Articles Seminar Rating : 80.0% Penanganan Serangan Gout Akut (28-Apr-2008) Oleh: Veronika

Kalbe.co.id - Artritis gout merupakan penyakit peradangan sendi yang paling banyak terjadi pada pria berusia >40 tahun. Serangan akut gout ditandai dengan onset-nya yang cepat dan rasa nyeri yang semakin bertambah. Selama stadium akut gout, pasien mengalami rasa nyeri yang hebat yang ditandai dengan kemerahan, rasa panas, pembengkakan dan penurunan jangkauan gerak dari sendi yang terkena. Serangan awal pada fase akut biasanya mengenai satu persendian (monoartikular). Sendi metatarsofalangeal I merupakan sendi pertama yang terkena serangan akut gout pada sekitar 50% dari seluruh jumlah pasien gout. Persendian lain yang dapat terkena (berdasarkan urutan yang paling sering terkena) adalah mata kaki, tumit, pergelangan, jari-jari, dan siku. Gejala dan tanda sistemik lain yang dapat menyertai serangan akut gout adalah kelelahan, demam, dan mengigil. Lamanya serangan akut pada gout yang tidak diobati bervariasi dari hanya beberapa jam hingga bertahan selama beberapa hari. Tiga tahap dalam penanganan gout adalah sebagai berikut : Mengobati serangan gout akut. Menurunkan penyimpanan asam urat yang berlebihan untuk mencegah deposisi urat pada jaringan dan mencegah flares artritis gout. Memberikan profilaksis untuk pencegahan flares akut. Penanganan Serangan Akut Gout Tujuan penanganan pada serangan akut gout adalah penghentian rasa nyeri dan inflamasi secara tepat dan aman. Serangan gout akut biasanya ditangani dengan pemberian obat anti inflamasi non-steroid (NSAID) dan/atau colchicine. Terapi lainnya yang dapat digunakan adalah : Pemberian kortikosteroid intraartikular saat infeksi yang ada sudah ditangani. Pemberian kortikosteroid oral atau intravena pada pasien dengan kontraindikasi pemberian NSAID. Pemberian injeksi intramuskular atau subkutan kortikotropin. Penanganan serangan akut gout dapat melalui 2 pendekatan, yaitu : 1) Penanganan non-farmakologis Diet. Konsumsi daging dan kerang-kerangan tinggi purin telah dihubungkan dengan peningkatan resiko gout, namun konsumsi sayur-sayuran kaya akan purin, seperti bayam tidak dihubungkan dengan peningkatan resiko gout. Keuntungan diet rendah kalori dan

karbohidrat serta tinggi protein dan lemak tak jenuh adalah memperbaiki sensitivitas insulin, penurunan kadar insulin plasma, dan peningkatan ekskresi urat melalui ginjal bersamaan dengan penurunan kadar urat serum. Konsumsi alkohol. Konsumsi alkohol juga terkait erat dengan gout. Beberapa faktor yang mendasari hubungan ini adalah : asidemia laktat transien akibat kadar alcohol yang berlebihan akan menurunkan ekskresi urat melalui ginjal; konsumsi alcohol jangka panjang merangsang produksi purin; bir mengandung purin; dan minuman yang terkontaminasi timbal (contoh, moonshine) akan menurunkan ekskresi urat. Hipertensi. Hipertensi akan menurunkan ekskresi urat melalui ginjal yang akan menimbulkan hiperurisemia. Thiazide dan loop diuretic, yang sering digunakan dalam penanganan hipertensi, akan meningkatkan kadar urat serum dengan mempengaruhi transpor ion tubular ginjal dan akan menyebabkan deplesi volume, yang akhirnya menimbulkan reabsorpsi urat oleh proximal convoluted tubule (PCT). Gerakan sendi dapat meningkatkan inflamasi yang terjadi, dimana pengistirahatan sendi yang terkena mempercepat penyembuhan. Kebutuhan menggunakan obat-obatan berkurang pada pasien yang dapat mengistirahatkan sendi yang terkena selama 1-2 hari. Pemberian kompres dingin pada sendi yang terkena dapat berguna sebagai terapi tambahan pada serangan akut gout. 2) Penanganan farmakologis Colchicine dan NSAID merupakan obat yang paling banyak digunakan dalam penanganan serangan gout akut. Di AS, kombinasi terapi dalam penanganan serangan gout akut yang paling banyak digunakan pada individu yang tidak memiliki penyakit penyerta lainnya adalah : NSAID dengan kortikosteroid intraartikular (43%) NSAID dengan kortikosteroid oral (33%) NSAID dengan colchicines oral (32%) NSAID saja (27%) Di AS, terapi tunggal dalam penanganan serangan gout akut yang paling banyak digunakan pada individu yang tidak memiliki penyakit penyerta lainnya adalah NSAID (77%), injeksi kortikosteroid intraartikular (47%), prednisone oral (42%), colchicine oral (37%), triamcinolone intramuskular (11%), kortikotropin intramuskular (5%), dan colchicine intravena (4%). a. Colchicine oral Mekanisme kerja secara jelas bagaimana colchicine dapat mengurangi rasa nyeri akibat gout tidak diketahui sampai sekarang. Namun, diduga rasa nyeri dapat dikurangi karena efek farmakologik colchicine yang terikat pada dimer tubulin. Colchicine juga diduga terlibat dalam berbagai macam fungsi leukosit, termasuk diapedesis (pergerakan ameboid), mobilisasi, degranulasi lisosomal, dan yang paling penting terlibat dalam kemotaksis leukosit.

Absorpsi colchicine oral cepat namun tidak sempurna (waktu yang diperlukan untuk mencapai konsentrasi maksimum 2 jam; bioavailabilitas 25-50%). Mula kerja colchicine (mengurangi rasa nyeri akibat gout) sekitar 8 jam dengan pemberian intravena dan sekitar 24 jam dengan pemberian oral. Waktu paruh colchicine setelah pemberian oral pada pasien dengan fungsi ginjal dan hati normal sekitar 9 jam; dimana pada pasien gagal ginjal, waktu paruh colchicine 2-3 kali lebih panjang (sekitar 24 jam); dan pada pasien sirosis dan gagal ginjal, waktu paruh colchicine 10 kali lebih panjang (sekitar 4 hari). Colchicine lebih efektif jika digunakan dalam waktu 24 jam setelah serangan akut gout. Dosis colchicine yang dianjurkan menurut British National Formulary adalah sebagai berikut : dosis awal 1 mg dilanjutkan 500 μg setiap 2-3 jam hingga rasa nyeri berkurang, timbulnya muntah dan diare, atau hingga dosis total 6 mg telah dicapai; pemberian boleh diulang setelah 3 hari. Colchicine tidak boleh digunakan jika laju filtrasi glomerulus (GFR) <10 ml/menit, dan dosis harus diturunkan sebanyak 1.5 kali dosis normal jika GFR <50 ml/menit. Pemberian colchicine harus dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi hati, obstruksi bilier atau ketidakmampuan untuk mentolerir diare. b. Colchicine intravena Colchicine intravena merupakan obat yang efektif untuk gout akut namun kerugian yang ditimbulkan akibat pemberian colchicine intravena lebih banyak bila dibandingkan dengan keuntungan yang didapat dan tersedia pilihan terapi lainnya yang lebih aman. c.NSAID oral NSAID merupakan terapi pilihan pada sebagian besar pasien gout yang tidak mempunyai penyakit lain yang menyertai. Resolusi lengkap terjadi dalam waktu 5-8 hari setelah pemberian terapi awal pada >90% pasien. Pemberian NSAID harus dihindari pada pasien dengan penyakit ulkus peptikum, tingkat klirens kreatinin yang rendah, penyakit hati dan gagal jantung kongestif yang tidak terkompensasi, dan pada pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan. Dosis maksimum harus diberikan segera mungkin setelah timbulnya gejala-gejala serangan akut gout atau pada saat penegakkan diagnosis dan diteruskan hingga 24 jam setelah terjadinya resolusi lengkap, lalu diturunkan secara cepat dalam waktu 2-3 hari. d. Kortikosteroid intraartikular Kortikosteroid intraartikular dapat diberikan pada pasien yang mengalami peradangan pada satu atau dua persendian akibat serangan akut gout. Pasien dengan gout poliartikular yang tidak berespon terhadap pemberian NSAID oral atau pasien yang memiliki kontraindikasi terhadap pemberian NSAID dapat juga diberikan kortikosteroid intraartikular. e. Kortikosteroid sistemik Kortikosteroid dapat diberikan pada pasien yang tidak dapat menggunakan NSAID atau colchicine, dan dapat diberikan secara peroral, intravena atau intramuskular. Prednisone dapat diberikan dengan dosis 30 mg selama 1-3 hari, lalu diturunkan dalam waktu 1-2 minggu. f. Kortikotropin

Hormon adrenokortikotropin (ACTH) merupakan hormon yang disekresi oleh kelenjar pituitari, dimana hormon ini akan merangsang produksi kortisol, kortikosteron dan androgen oleh kelenjar pituitari. Mekanisme kerja kortikotropin terhadap proses inflamasi yang terjadi pada gout belum diketahui secara jelas. Fungsi kortikotropin pada proses inflamasi akibat gout diduga berhubungan dengan salah satu fungsinya dalam merangsang pelepasan kortikosteroid adrenal. Kortikotropin bekerja melalui jalur perifer dengan pengaktifan reseptor melanokortin, yaitu reseptor melanokortin tipe 3 (MC3R), dan hal inilah yang diduga bertanggung jawab terhadap efikasi kortikotropin pada gout akut. Getting dkk memperlihatkan bahwa fragmen α-MSH (Melanocyte Stimulating Hormone) dan β-MSH yang lebih kecil dapat menghambat migrasi neutrofil serta pelepasan sitokin dan kemokin pro-inflamasi yang diinduksi oleh kristal monosodium urat (MSU). Ritter dkk mengadakan retrospective chart review pada 33 pasien gout akut (38 episode) dan 5 pasien pseudogout akut (5 episode) yang mendapat kortikotropin. 11 pasien sudah didiagnosis memiliki kristal MSU (+). Indikasi penggunaan kortikotropin yang paling sering adalah sebagai berikut : gagal jantung kongestif (n=18), gagal ginjal kronik (n=20), riwayat perdarahan saluran cerna (n=10) dan kurangnya respon terhadap pemberian NSAID dan colchicine (n=6). Usia pasien rata-rata adalah 66 tahun (43-93 tahun). 27 pasien diterapi dengan kortikotropin intravena, 6 pasien dengan kortikotropin intramuskular, dan 5 pasien dengan kortikotropin subkutan. 34 episode gout diterapi dengan kortikotropin 40 IU setiap 8 jam dan 4 episode dengan 80 IU setiap 8 jam. Dosis diturunkan setiap hari berdasarkan perbaikan klinis (misalnya, penurunan derajat sinovitis dan perbaikan jangkauan gerak). Sediaan yang paling sering digunakan adalah 40 IU setiap 8 jam (90%), diikuti oleh 40 IU setiap 12 jam dan 40 IU sekali sehari. Lama pemberian terapi 1-14 hari. Colchicine profilaksis diberikan pada 79% pasien (n=30) saat dosis kortikotropin diturunkan. Tingkat resolusi yang dilaporkan adalah 97%. Pada beberapa pasien, resolusi terjadi pada hari pertama. Waktu rata-rata yang dibutuhkan agar tercapai resolusi adalah 5.5 hari. Tingkat relaps yang dilaporkan adalah 11% (n=4). Dapat disimpulkan bahwa kortikotropin efektif pada pasien dengan masalah medik yang multipel seperti gagal jantung kongestif, gagal ginjal, dan perdarahan saluran cerna. Pada prospective, quasi-randomized, non-blinded, controlled study yang melibatkan 76 pasien yang mengalami serangan akut gout dalam 24 jam terakhir, Axelrod dan Preston membandingkan pemberian kortikotropin parenteral (dosis tunggal 40 IU diberikan secara intramuskular) dengan indomethacin oral 50 mg 4 kali sehari yang diberikan bersamaan dengan makanan, hingga rasa nyeri pasien berkurang. Untuk seranganserangan akut berikutnya, pasien tetap melanjutkan terapi dengan kortikotropin dan indomethacin dan diikuti perjalanannya selama 1 tahun. Selama waktu pemberian terapi, pasien-pasien tersebut diterapi dan diobservasi selama 5 jam sebelum diijinkan pulang. Pasien harus melaporkan untuk follow-up, 5-7 hari setelah setiap serangan akut dan dinilai waktu yang dibutuhkan sampai nyeri reda, kemampuan berjalan dan timbulnya efek samping. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kristal MSU pada semua pasien. Interval nyeri rata-rata dari waktu pemberian obat hingga hilangnya rasa nyeri adalah 3±1 jam pada pasien yang diberikan kortikotropin dan 24±10 jam dengan

indomethacin (p<0.0001). Nyeri menghilang dalam waktu 4 jam dan tidak ada efek samping yang timbul pada 36 pasien yang mendapat kortikotropin intramuskular. Dapat disimpulkan bahwa pasien yang menerima kortikotropin mengalami penurunan rasa nyeri yang lebih cepat dibandingkan dengan yang menerima indomethacin oral. Pada review akhir-akhir ini, Taylor dkk menyimpulkan bahwa pemberian tunggal kortikotropin atau kombinasi dengan colchicine efektif dalam penanganan gout akut. Efek samping potensial yang dapat terjadi adalah hipokalemia, kontrol glisemik yang memburuk pada pasien diabetes melitus, retensi cairan, dan kemungkinan relaps dan flares gout. Kortikotropin dapat berguna dalam penanganan gout akut pada pasien yang tidak berespons dengan pemberian NSAID, dan pada pasien dengan kontraindikasi terhadap ginjal dan saluran cerna pada pemberian terapi lainnya. Related Articles: Manfaat Kotikosteroid dan Asam Hialuronat pada Osteoarthritis The 14th Congress of Asia Pacific League of Associations for Rheumatology 2010 (APLAR), HongKong, China, 11-15 Juli 2010 Gejala dan Penyebab Osteoarthritis yang Perlu Diketahui Glukosamin Plus Jalan Kaki Meningkatkan Efektivitas Terapi OA Manfaat Pisang bagi Penderita Encok SEARCH Advance Search

Calendar of EventsHealth Professional PIT POGI 18 : "Peningkatan Mutu Pelayanan...

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->