DOKUMEN

KELENGKAPAN PENDAFTARAN
a. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda “---“. Ditulis
dengan huruf cetak capital menggunakan balpoint hitam.
b. Biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp 150.000,00 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
Dibayarkan pada saat pendaftaran di PPS UAD atau di transfer melalui BANK BNI 46
Cabang Pembantu Kotagede (Jalan Tegalgendu 22 A Yogyakarta) pada Rekening
Program Pascasarjana UAD Nomor: 0030445081 Bukti pembayaran atau bukti
transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran, (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat
diambil kembali).
c. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS UAD atau
dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Program Pascasarjana Universitas Ahmad
Dahlan Jalan Pramuka 42, Sidikan, Yogyakarta 55161 yang berisi:
 1. Formulir Permohonan Mengikuti Pendidikan (Form 4)
 2. Isian Formulir Riwayat Hidup (Form 5)
 3. Pernyataan dukungan/Izin atasan tempat bekerja (Form 6)
 4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi
atau dari atasan (Form 7)
 5. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang berwenang
 6. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan

7. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir. Bila
penelitian, lampirkan ringkasannya;

 8. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir. Bila peelitian, lampirkan
ringkasannya;
 9. Fotokopi NIP/NIY/Karpeg *)
 10. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat
Hidup dan Tanda Peserta Seleksi)
 11. Tanda Bukti pembayaran biaya pendaftaran/ bukti transfer
 12. Ringkasan/ abstrak tugas akhir pada program S1
13. Amplop berperangko kilat dengan diberi alamat lengkap calon peserta untuk

pemberitahuan hasil seleksi.
Keterangan:

Beri tanda 

*) Jika ada

Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD  2. Halimatussakdiah. Juli 2010 Pemohon..PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN AKADEMIK 20.. S. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD (lampirkan dokumen) *) Yogyakarta. penulisan gelar akademik di belakang nama) NIP/NIY *) : _______________________________________________________ Pekerjaan : _______________________________________________________ Instansi : _______________________________________________________ Alamat Instansi : _______________________________________________________ _______________________________________________________ Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris pada Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan tahun akademik 2010/2011..I *) Jika ada .... Sumber biaya:  1./20. Yang bertanda tangan di bawah ini: __________________________________________________________________________ _ (Nama dengan gelar akademik..Pd.

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan **) 10. Nama lengkap : ___________________________________________ (Penulisan nama dengan gelar akademik. Tanggal Lahir : ___________________________________________ 08. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________ 05. DATA PRIBADI 01. penulisan gelar akademik di belakang nama) 02. Alamat kantor : ___________________________________________ ___________________________________________ Kode Pos : ____________ Telepon : ________________________ Fax : ________________________ E-mail : ________________________ 13. NIP/NIY *) : ___________________________________________ 03. Agama : ___________________________________________ 11. Alamat rumah (Korespondensi) : ___________________________________________ ___________________________________________ Telepon : ________________________ Fax : ________________________ E-mail : ________________________ *) Jika ada **) Coret yang tidak sesuai . Instansi *) : ___________________________________________ 06.RIWAYAT HIDUP I. Pangkat dan golongan ruang*) : ___________________________________________ 07. KARPEG *) : ___________________________________________ 04. Tempat Lahir : ___________________________________________ 09. Status Perkawinan : Belum kawin/kawin/janda/Duda **) 12.

dapat dibuat pada lembar tersendiri Keterangan . Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : Program Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ___________________________________________ (Tidak disingkat) Status : Negeri / Swasta /Luar Negeri (coret yang tidak sesuai) Fakultas : ___________________________________________ Jurusan/ Program Studi : ___________________________________________ Kalur penyelesaian studi : Skripsi / Non Skripsi (coret yang tidak sesuai) IPK/Yudisium : ___________________________________________ Tahun lulus : ___________________________________________ B.II. PENDIDIKAN A. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan **) No. Penguasaan Bahasa Asing*) No. Nama Kursus/ Latihan Lama (Bln/Thn ) Tahun Selesai Tempat Keterangan C. 1 2 3 4 Bahasa Inggris Jepang Arab Aktif √ Pasif *) Beri tanda  pada kolom yang sesuai **) Jika isian tidak cukup pada form ini.

publikasi) sebanyak – banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. tugas akhir (penelitian. Daftar karya ilmiah. No. 2. (Urutan pertama dilampirkan) ____________________________________________________________________ _ ____________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________ **) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri .KEGIATAN ILMIAH **) 1.III. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama. Nama Kedudukan/ Peranan Bulan/Tahun Instansi Penyelenggaraan Penyelenggara Ket. Simposium/Seminar/Pertemuan ilmiah lain dalam lima tahun terakhir. makalah.

efisien serta relevan dengan kemampuan anak didik sehingga bisa membentuk pola pengajaran yang lebih menyenangkan untuk memotivasi siswa belajar bahasa inggris. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______ **) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri . NO 1 2 3 INSTANSI KERJA SMAN 1 Sungai Mas SMPN 5 Meureubo SDN Pogung Rejo TAHUN 2008 2009 2010 TUGAS Guru Guru Guru Bidang Studi KEDUDUKAN KET Aceh Barat Aceh Barat Yogyakarta Titipan Tugas VI. PENGALAMAN PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut. V.IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM **) Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana UAD ? Saya berharap dengan mengikuti program pasca sarjana UAD bisa mendapatkan pengetahuan dan wawasan yang lebih baik dibidang pengajaran khususnya bahasa inggris untuk meningkat profesionalitas dan kreatifitas dalam menciptakan dan mengembangkan bahan ajar yang lebih efektif. PRESTASI DAN PENGHARGAAN *) Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima.

Materai Rektor/Direktur/Ketua/Kepala ... Instansi : ______________________________________ 5. NIP/NIY *) : ______________________________________ 3...000... Nama Lengkap : ______________________________________ 2....... Jabatan : ______________________________________ : ______________________________________ 6. Alamat Instansi : ______________________________________ ______________________________________ Yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan... ..... .. Nama Lengkap : ______________________________________ 2..........PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG (BAGI YANG SUDAH BEKERJA) Yang bertanda tangan dibawah ini: 1.... NIP/NIY *) : ______________________________________ 3. Pangkat/Golongan/Ruang*) : ______________________________________ 4. Rp 6........... maka : 1. Jabatan Akademik 5.. Alamat Instansi : ______________________________________ ______________________________________ Jika permohonan ini diterima.00 __________________________ *) Jika ada ........ Pangkat?Golongan/Ruang *) : ______________________________________ 4. Instansi : ______________________________________ 7...

. Hal – hal yang dianggap lemah : _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 6...... Sebagai bawahan : Selama ______ tahun c.... Pemberi rekomendasi Nama : __________________________________________________ Jabatan : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Telepon : __________________________________________________ ..PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN (REKOMENDASI AKADEMIK) 1...... Hal – hal yang dianggap kuat : _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ b......... ________________________________ Catatan: Lembar penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti program Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah di isi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran .. Pemberi Rekomendasi........ Program studi yang akan diikuti : Pendidikan Bahasa Inggris 3... ..... Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a......... Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________ 2... Jenjang : Magister (S2) 4......... Lamanya mengenal pelamar : a. Sebagai kolega : Selama ______ tahun 5... Sebagai mahasiswa : Selama ______ tahun b.....