DOKUMEN

KELENGKAPAN PENDAFTARAN
a. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda “---“. Ditulis
dengan huruf cetak capital menggunakan balpoint hitam.
b. Biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp 150.000,00 (Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).
Dibayarkan pada saat pendaftaran di PPS UAD atau di transfer melalui BANK BNI 46
Cabang Pembantu Kotagede (Jalan Tegalgendu 22 A Yogyakarta) pada Rekening
Program Pascasarjana UAD Nomor: 0030445081 Bukti pembayaran atau bukti
transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran, (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat
diambil kembali).
c. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PPS UAD atau
dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Program Pascasarjana Universitas Ahmad
Dahlan Jalan Pramuka 42, Sidikan, Yogyakarta 55161 yang berisi:
 1. Formulir Permohonan Mengikuti Pendidikan (Form 4)
 2. Isian Formulir Riwayat Hidup (Form 5)
 3. Pernyataan dukungan/Izin atasan tempat bekerja (Form 6)
 4. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi
atau dari atasan (Form 7)
 5. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang berwenang
 6. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan

7. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir. Bila
penelitian, lampirkan ringkasannya;

 8. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir. Bila peelitian, lampirkan
ringkasannya;
 9. Fotokopi NIP/NIY/Karpeg *)
 10. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat
Hidup dan Tanda Peserta Seleksi)
 11. Tanda Bukti pembayaran biaya pendaftaran/ bukti transfer
 12. Ringkasan/ abstrak tugas akhir pada program S1
13. Amplop berperangko kilat dengan diberi alamat lengkap calon peserta untuk

pemberitahuan hasil seleksi.
Keterangan:

Beri tanda 

*) Jika ada

. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD (lampirkan dokumen) *) Yogyakarta.I *) Jika ada . S... Yang bertanda tangan di bawah ini: __________________________________________________________________________ _ (Nama dengan gelar akademik. Sumber biaya:  1. Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD  2..Pd../20. penulisan gelar akademik di belakang nama) NIP/NIY *) : _______________________________________________________ Pekerjaan : _______________________________________________________ Instansi : _______________________________________________________ Alamat Instansi : _______________________________________________________ _______________________________________________________ Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris pada Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan tahun akademik 2010/2011.PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN AKADEMIK 20. Juli 2010 Pemohon. Halimatussakdiah...

RIWAYAT HIDUP I. Instansi *) : ___________________________________________ 06. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________ 05. penulisan gelar akademik di belakang nama) 02. Agama : ___________________________________________ 11. DATA PRIBADI 01. Nama lengkap : ___________________________________________ (Penulisan nama dengan gelar akademik. Tempat Lahir : ___________________________________________ 09. Tanggal Lahir : ___________________________________________ 08. NIP/NIY *) : ___________________________________________ 03. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan **) 10. Status Perkawinan : Belum kawin/kawin/janda/Duda **) 12. Pangkat dan golongan ruang*) : ___________________________________________ 07. Alamat kantor : ___________________________________________ ___________________________________________ Kode Pos : ____________ Telepon : ________________________ Fax : ________________________ E-mail : ________________________ 13. Alamat rumah (Korespondensi) : ___________________________________________ ___________________________________________ Telepon : ________________________ Fax : ________________________ E-mail : ________________________ *) Jika ada **) Coret yang tidak sesuai . KARPEG *) : ___________________________________________ 04.

II. dapat dibuat pada lembar tersendiri Keterangan . PENDIDIKAN A. Nama Kursus/ Latihan Lama (Bln/Thn ) Tahun Selesai Tempat Keterangan C. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan **) No. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : Program Sarjana Nama Perguruan Tinggi : ___________________________________________ (Tidak disingkat) Status : Negeri / Swasta /Luar Negeri (coret yang tidak sesuai) Fakultas : ___________________________________________ Jurusan/ Program Studi : ___________________________________________ Kalur penyelesaian studi : Skripsi / Non Skripsi (coret yang tidak sesuai) IPK/Yudisium : ___________________________________________ Tahun lulus : ___________________________________________ B. Penguasaan Bahasa Asing*) No. 1 2 3 4 Bahasa Inggris Jepang Arab Aktif √ Pasif *) Beri tanda  pada kolom yang sesuai **) Jika isian tidak cukup pada form ini.

III. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama. tugas akhir (penelitian. (Urutan pertama dilampirkan) ____________________________________________________________________ _ ____________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________ **) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri . Simposium/Seminar/Pertemuan ilmiah lain dalam lima tahun terakhir. makalah. publikasi) sebanyak – banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir.KEGIATAN ILMIAH **) 1. No. 2. Nama Kedudukan/ Peranan Bulan/Tahun Instansi Penyelenggaraan Penyelenggara Ket. Daftar karya ilmiah.

V. PENGALAMAN PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut. PRESTASI DAN PENGHARGAAN *) Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM **) Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana UAD ? Saya berharap dengan mengikuti program pasca sarjana UAD bisa mendapatkan pengetahuan dan wawasan yang lebih baik dibidang pengajaran khususnya bahasa inggris untuk meningkat profesionalitas dan kreatifitas dalam menciptakan dan mengembangkan bahan ajar yang lebih efektif. NO 1 2 3 INSTANSI KERJA SMAN 1 Sungai Mas SMPN 5 Meureubo SDN Pogung Rejo TAHUN 2008 2009 2010 TUGAS Guru Guru Guru Bidang Studi KEDUDUKAN KET Aceh Barat Aceh Barat Yogyakarta Titipan Tugas VI.IV. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______ **) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri . efisien serta relevan dengan kemampuan anak didik sehingga bisa membentuk pola pengajaran yang lebih menyenangkan untuk memotivasi siswa belajar bahasa inggris.

. .. maka : 1.. .. NIP/NIY *) : ______________________________________ 3........... Nama Lengkap : ______________________________________ 2.PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG (BAGI YANG SUDAH BEKERJA) Yang bertanda tangan dibawah ini: 1.. Instansi : ______________________________________ 5.00 __________________________ *) Jika ada ... Pangkat/Golongan/Ruang*) : ______________________________________ 4.... Nama Lengkap : ______________________________________ 2..... Jabatan : ______________________________________ : ______________________________________ 6. Alamat Instansi : ______________________________________ ______________________________________ Jika permohonan ini diterima.. Pangkat?Golongan/Ruang *) : ______________________________________ 4.............. Materai Rektor/Direktur/Ketua/Kepala ..000.. Instansi : ______________________________________ 7.... Rp 6. Jabatan Akademik 5... Alamat Instansi : ______________________________________ ______________________________________ Yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan..... NIP/NIY *) : ______________________________________ 3...

.... Pemberi rekomendasi Nama : __________________________________________________ Jabatan : __________________________________________________ Alamat : __________________________________________________ Telepon : __________________________________________________ ... Hal – hal yang dianggap kuat : _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ b....... Lamanya mengenal pelamar : a... Sebagai mahasiswa : Selama ______ tahun b.. Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________ 2..... Sebagai bawahan : Selama ______ tahun c....PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN (REKOMENDASI AKADEMIK) 1........... Hal – hal yang dianggap lemah : _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 6. Program studi yang akan diikuti : Pendidikan Bahasa Inggris 3... ________________________________ Catatan: Lembar penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti program Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah di isi dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran ......... Jenjang : Magister (S2) 4. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a..... ..... Sebagai kolega : Selama ______ tahun 5...... Pemberi Rekomendasi.......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful