P. 1
Blangko ran S2 PBI Kosong

Blangko ran S2 PBI Kosong

|Views: 69|Likes:
Published by alifstudio

More info:

Published by: alifstudio on Sep 22, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/21/2010

pdf

text

original

DOKUMEN

KELENGKAPAN PENDAFTARAN
a. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda “---“. Ditulis
dengan huruf cetak capital menggunakan balpint hitam!
b. Biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp "#$!$$$%$$ (Seratus Lima uluh !ibu !upiah".
Dibayarkan pada saat pendaftaran di S #$D atau di transfer melalui B$%& B%' ()
*abang embantu &otagede (+alan ,egalgendu -- $ .ogyakarta" pada Rekening
Prgram Pa&ca&ar'ana UAD Nmr( $$)$**#$+" Bukti pembayaran atau bukti
transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran, (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat
diambil kembali".
/. Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke S #$D atau
dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada rogram as/asarjana #ni0ersitas $hmad
Dahlan +alan ramuka (-, Sidikan, .ogyakarta 112)2 yang berisi3
 2. Formulir ermohonan 4engikuti endidikan (Form 4)
 -. 'sian Formulir !i5ayat 6idup (Form 5)
 7. ernyataan dukungan8'9in atasan tempat bekerja (Form 6)
 (. !ekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi
atau dari atasan (Form 7"
 1. Fotokopi 'ja9ah endidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang ber5enang
 ). Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan
 :. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir. Bila
penelitian, lampirkan ringkasannya;
 <. Fotokopi S& engangkatan pega5ai pertama dan terakhir. Bila peelitian, lampirkan
ringkasannya;
 =. Fotokopi %'8%'.8&arpeg >"
 2?. as foto ber5arna ukuran 7 @ ( sebanyak 7 (tiga" buah (ditempelkan pada !i5ayat
6idup dan ,anda eserta Seleksi"
 22. ,anda Bukti pembayaran biaya pendaftaran8 bukti transfer
 2-. !ingkasan8 abstrak tugas akhir pada program S2
 27. $mplop berperangko kilat dengan diberi alamat lengkap /alon peserta untuk
pemberitahuan hasil seleksi.
&eterangan3
 Beri tanda 
>" +ika ada
PERMO,ONAN MENG-KUT- PEND-D-KAN
PROGRAM PA./A.AR0ANA UN-1ER.-TA. A,MAD DA,LAN
TA,UN AKADEM-K 2$!!!!32$!!!!!
.ang bertanda tangan di ba5ah ini3
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
A
(%ama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama"
%'8%'. >" 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
ekerjaan 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
'nstansi 3 4444444444444444444444444444444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
$lamat 'nstansi 3 4444444444444444444444444444444444444444444444444444444
44444444444444444444444444444444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
4engajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan rogram 4agister (S-"
endidikan Bahasa 'nggris pada rogram as/asarjana #ni0ersitas $hmad Dahlan tahun
akademik -?2?8-?22.
Sumber biaya3  2. Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di S #$D
 -. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di S
#$D (lampirkan dokumen" >"
.ogyakarta, +uli -?2?
emohon,
,alimatu&&ak5iah% .!P5!-
>" +ika ada
R-6A7AT ,-DUP
-! DATA PR-8AD-
?2. %ama lengkap 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
(enulisan nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama"
?-. %'8%'. >" 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
?7. &$!BC >" 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
?(. ekerjaan8+abatan 3 4444444444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
?1. 'nstansi >" 3 44444444444444444444444444444444AAAAAAAAAAA
?). angkat dan golongan ruang>" 3 4444444444444444444444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
?:. ,anggal Lahir 3 44444444444444444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
?<. ,empat Lahir 3 444444444444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
?=. +enis &elamin 3 Laki-laki 8 erempuan >>"
2?. $gama 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
22. Status erka5inan 3 Belum ka5in8ka5in3janda8Duda >>"
2-. $lamat kantor 3 4444444444444444444444444444444444444444444
4444444444444444444444444444444444444444444
&ode os 3 AAAAAAAAAAAA
,elepon 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
Fa@ 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
B-mail 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
27. $lamat rumah (&orespondensi" 3 4444444444444444444444444444444444444444444
4444444444444444444444444444444444444444444
,elepon 3 444444AAAAAAAAAAAAAAAAAA
Fa@ 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
B-mail 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
*) Jika ada
**) Coret yang tidak sesuai
--! PEND-D-KAN
$. endidikan di dalam dan8atau di luar negeri
'ja9ah erguruan ,inggi yang sudah diperoleh 3
rogram Sarjana
%ama erguruan ,inggi 3 4444444444444444444444444444444444444444444
(,idak disingkat"
Status 3 %egeri 8 S5asta 8Luar %egeri (/oret yang tidak sesuai"
Fakultas 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
+urusan8 rogram Studi 3 4444444444444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
&alur penyelesaian studi 3 Skripsi 8 %on Skripsi (/oret yang tidak sesuai"
'&8.udisium 3 44444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
,ahun lulus 3 44444AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
B. &ursus8Latihan di dalam dan di luar negeri yang rele0an >>"
%o.
%ama
&ursus8 Latihan
Lama
(Bln8,hn
"
,ahun
Selesai
,empat &eterangan
*. enguasaan Bahasa $sing>"
%o. Bahasa $ktif asif &eterangan
2 'nggris √

- +epang
7 $rab
(
*) Beri tanda  pada kolom yang sesuai
**) Jika isian tidak cukup pada form ini, dapat diuat pada lemar tersendiri
---! KEG-ATAN -LM-A, 99:
2. Simposium8Seminar8ertemuan ilmiah lain dalam lima tahun terakhir.
%o. %ama
&edudukan8
eranan
Bulan8,ahun
enyelenggaraan
'nstansi
enyelenggara
&et.
-. Daftar karya ilmiah, tugas akhir (penelitian, makalah, publikasi" sebanyak D
banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. &arya ilmiah yang dianggap
terbaik oleh /alon peserta di/antumkan pada urutan pertama. (#rutan pertama
dilampirkan"
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
A
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
A
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
A
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
>>" !ika isian tidak cukup pada form ini dapat diuat pada lemar tersendiri
-1! TU0UAN MENG-KUT- PROGRAM 99:
+elaskan se/ara singkat maksud Saudara mengikuti rogram as/asarjana #$D E
Saya berharap dengan mengikuti program pas/a sarjana #$D bisa mendapatkan
pengetahuan dan 5a5asan yang lebih baik dibidang pengajaran khususnya bahasa inggris
untuk meningkat profesionalitas dan kreatifitas dalam men/iptakan dan mengembangkan
bahan ajar yang lebih efektif, efisien serta rele0an dengan kemampuan anak didik
sehingga bisa membentuk pola pengajaran yang lebih menyenangkan untuk memoti0asi
sis5a belajar bahasa inggris.
1! PENGALAMAN PEKER0AAN
,uliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut.
NO -N.TAN.- KER0A TA,UN TUGA. KEDUDUKAN KET
2 S4$% 2 Sungai 4as -??< Curu $/eh Barat
- S4% 1 4eureubo -??= Curu $/eh Barat
7 SD% ogung !ejo -?2? Curu Bidang
Studi
.ogyakarta ,itipan
,ugas
1-! PRE.TA.- DAN PENG,ARGAAN 9:
,uliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima.
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAA
>>" !ika isian tidak cukup pada form ini dapat diuat pada lemar tersendiri
PERN7ATAAN DUKUNGAN 3-;-N ATA.AN 7ANG 8ER6ENANG
(B$C' .$%C S#D$6 BB&B!+$"
.ang bertanda tangan diba5ah ini3
2. %ama Lengkap 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
-. %'8%'. >" 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
7. angkat8Colongan8!uang>" 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
(. +abatan $kademik 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
1. +abatan 3
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
). 'nstansi 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
:. $lamat 'nstansi 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
+ika permohonan ini diterima, maka 3
2. %ama Lengkap 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
-. %'8%'. >" 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
7. angkatEColongan8!uang >" 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
(. 'nstansi 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
1. $lamat 'nstansi 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
.ang bersangkutan kami tugaskan8i9inkan untuk mengikuti pendidikan pada rogram Studi
endidikan Bahasa 'nggris as/asarjana #ni0ersitas $hmad Dahlan.
............................, ........................
!ektor8Direktur8&etua8&epala ,
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
>" +ika ada
4aterai
!p ).???,??
PEN-LA-AN KELA7AKAN AKADEM-K
UNTUK MENG-KUT- PROGRAM PA./A.AR0ANA
UN-1ER.-TA. A,MAD DA,LAN
(!B&F4B%D$S' $&$DB4'&"
2. %ama Lengkap endaftar 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
-. rogram studi yang akan diikuti 3 endidikan Bahasa 'nggris
7. +enjang 3 4agister (S-"
(. Lamanya mengenal pelamar 3
a. Sebagai mahasis5a 3 Selama AAAAAA tahun
b. Sebagai ba5ahan 3 Selama AAAAAA tahun
/. Sebagai kolega 3 Selama AAAAAA tahun
1. &elayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
a. 6al D hal yang dianggap kuat 3
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
b. 6al D hal yang dianggap lemah 3
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
). emberi rekomendasi
%ama 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
+abatan 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
$lamat 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
,elepon 3 AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
......................................., .......................
emberi !ekomendasi,
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
/atatan(
"emar penilaian #elayakan $kademik untuk mengikuti program %ascasar!ana (rekomendasi) ini setela& di isi dimasukkan
dalam amplop tertutup dan dilampirkan seagai kelengkapan pendaftaran

. Juli 2010 Halimatussakdiah. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD (lampirkan dokumen) *) Yogyakarta. Yang bertanda tangan di bawah ini: __________________________________________________________________________ _ (Nama dengan gelar akademik. Pemohon. Sumber biaya:  1. penulisan gelar akademik di belakang nama) NIP/NIY *) Pekerjaan Instansi Alamat Instansi : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ : _______________________________________________________ _______________________________________________________ Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) Pendidikan Bahasa Inggris pada Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan tahun akademik 2010/2011.... S... Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD  2.I *) Jika ada ./20..PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN AKADEMIK 20.Pd.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->