Categories: Psikiatri. Ditulis oleh Dr. Galih Endradita M. Ketika pertama kali melihat keadaan gaduh gelisah oleh sebab apapun, tindakan pe rtama yang harus dilakukan adalah menguasai keadaan lingkungan terutama keadaan pasien yang biasanya menggunakan i katan pada anggota tubuh yang aktif (fiksasi) TATA LAKSANA GADUH GELISAH Dr. GALIH ENDRADITA M. I. DIAGNOSA BANDING Ketika pertama kali melihat keadaan gaduh gelisah oleh sebab apapun, tindakan pertama yang harus dilakukan adalah menguasai keadaan lingkungan terutama keadaan pasien yang biasanya menggunakan ikatan pada anggota tubuh yang aktif (fiksasi). Tindakan ini amat diperlukan kar ena pasien dengan gaduh gelisah dapat melukai orang lain disekitar dan dapat melukai dirinya sendiri. Tindakan untuk m enenangkan pasien diperlukan agar dokter dapat melakukan pengamatan atau observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriks aan status mental. Dokter juga perlu untuk memeriksaan pasien secara serial sehingga keadaan tenang pasien adal ah tuntutan mutlak. A. Etiologi Organik Keadaan organik adalah keadaan medis tertentu yang menyebabkan kelainan psikiatri, khusus gejala yang mungkin penyebab organik dari gaduh gelisah adalah : 1. Penyakit gangguan fungsi sistem saraf pusat terutama pada usia lanjut. 2. Penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi fungsi sistem saraf pus at. 3. Riwayat ketergantungan obatobatan. 4. Tidak riwayat gaduh gelisah sebelumnya. 5. Onset mendadak. 6. Disorientasi 7. Adanya variabel perhatian dan kesiagaan. 8. Gangguan memori 9. Adanya halusinasi visual 10. Insight terhad ap halusinasi masih ada ( Pasien kadang mengatakan aku tahu ini tidak masuk akal tapi ) Diagnosa Banding faktor Or ganik penyebab Gaduh Gelisah Infeksi HIV, Meningitis, Sipilis, dan Encephalitis Withdr awal Alkohol, Benzodiazepine, Opioids Penyakit Metabolik Gagal hati, Gagal ginjal, gangguan Ca lsium dan Natrium, porphyria Trauma Trauma kepala, heat stroke, luka bakar, keadaan post operasi Pe nyakit CNS Stroke, Tumor, Perdarahan, Multiple sklerosis, seizure dementia-alzheimer s, Multi -infark, Normal pressure Hydrocephalus, Hipotyroid, Parkinson s disease, Wilson s disease Hipoxia Anemia, intoksikasi carbon monooksida, gagal jantung/paru Defisiensi B12, Asam folat, Th iamin, Niacin Endokrin Hyper dan hypo adrenalism, Hipo dan Hiperthyroid, hiper dan hipoglikemi , hiper dan hipoparathyroid. Vaskuler Encepalopati hipertensi, Vaskulitis dan syok Toxin Pestisida, medicatio ns, solven Logam berat Arsen, Mangan, Mercuri, Besi, dan Thallium Penyalah gunaan obat Koka in, amphetamin, PCP, LSD dan inhalan B. Etiologi Psikiatrik Etiologi organik menyeba bkan keadaan yang akan psikiatri seperti delirium, demensia, dan penyakit mental organi. Keadaan psikia trik murni juga dapat menyebabkan keadaan gaduh gelisah. Gejala yang mungkin causa psikiatrik murni adalah : 1. Ri wayat gangguan mental sebelumnya. 2. Riwayat gaduh gelisah sebelumnya 3. Riwayat pengobatan psikiatri yang tidak a dekuat 4. Tanda-tanda keadaan psikotik antara lain : Halusinasi auditorik, delusi paranoid, insigt yang rendah . Diagnosa Banding Gaduh Gelisah pada psikiatri 1. Skizofrenia katatonik, paranoid dan tak terinci 2. Skizoafektif 3. Psykosis reaktif 4. Gangguan afektif bipolar tipe manik dan campuran 5. Aitisme pada orang dewasa 6. Stress akut 7. Post Trau matic Distress Syndrom 8. Gangguan dissosiatif 9. Intermitten explosive 10. Adjustmen with emotional featu res Etiologi Kepribadian Kepribadian tertentu dapat dapat menjadi keadaan gaduh gelisah ketika dalam kond isi stress. Tipe kepribadian tersebut antara lain : 1. Anti sosial 2. Borderline 3. Narsisitik 4. Histrionik 5. Parano id II. ALTERNATIF TATALAKSANA Terapi terhadap Underlying disease merupakan tatalaksana saat ini yang menentuka pendekatan apa yang kita gunakan. Perawatan terhadap keadaan gaduh gelisah termasuk delirium dan gangguan h mental organik. Obat-obatan dijelaskan pada bab berikutnya. Fiksasi pada tempat tidur dan dibuat ruangan ter sendiri adalah tindakan yang sangat membantu. Lampu yang cukup terang, orientasi dipertahankan dengan adanya jam dan kalender, serta didampingi oleh kerabat terdekat merupakan lingkungan yang mempercepat perbaikan. Pada keadaan p rimer psikitri, anti psikotik dan atau anti anxietas mempunyai dampak yang sangat baik. Kemudian ditunjang lingkun gan yang tidak merangsang, serta psikoterapi dasar dan psikoeducation diperlukan untuk mengurangi keadaan gaduh g elisah. Pada gangguan kepribadian membutuhkan kombinasi dari supportive and basic cognitive psykotherapies and fir m limit setting. Keterlibatan penegak hukum dalam hal ini kepolisian akan sangat membantu pasien untuk tidak melawan d okter. Sedangkan penggunaan obat-obat sedapat mungkin tidka digunakan. III. PENDEKATAN UMUM PASIEN DENGAN GA DUH GELISAH - Selalu dalam keadaan rendah hati dan tenang. - Usahakan tidak menentang pasien, jika hal ini tidak dilakukan maka pasien akan marah dan cenderung tetap dalam kondisi gaduh gelisah. - Sampaikan pada pasien tentang siapa dan apa tugas kita sebagai dokter. - Bicara dengan jelas, dan hindari kontak mata yang lama. - Selalu menjaga jarak - Bersikap empati terutama pada pasien yang merasa kecewa atau putus asa - Hati-hati karena wawancara yang dilakukan dapat memicu perilaku kekerasan - Disarankan mendapatkan informa sebanyak-banyaknya dan dalam waktu yang singkat . - Pertanyaan tertutup merupakan pertanyaan yang inefisien untuk mendapatkan info rmasi pada keadaan ini. - Bangun kepercayaan dengan pasien. Menawarkan makanan ataupun minuman akan memp ercepat pasien kooperatif. - Jika mungkin perkenankan pasien untuk memilih perawatan seperti apa yang diing inkan. - Gunakan waktu secara efisien, jika pasien bersedia untuk diambil darah maka la kukan pemeriksaan pemeriksaan sesuai indikasi. Selalulah berfikir bahwa ini adalah kesempatan satu-satunya. IV . PREDIKSI TINDAK KEKERASAN Dokter jiwa diharapkan mampu melakukan prediksi tindak kekerasan yang mungkin akan dilakukanpasien. Tidak ada prediksi yang jelas dan mutlak seseorang akan melakukan tindak kekerasan atau tidak tetapi studi literatur kami menunjukkan faktor resiko yang mungkin adalah : 1. Riwayat kekera san dan impulsif sebelumnya 2. Penggunaan alkohol dan obat terlarang 3. Gangguan mental organik, delirium, para noid delusi 4. Kepribadian anti sosial 5. Kepribadian borderline 6. Secara demografi : usia muda, laki-laki, keh idupan miskin, hidup dalam kondisi kontrol sosial yang rendah (hidup ditempat-tempat dimana kekerasan adalah hal ya ng biasa) 7. Pengetahuan tentang senjata, keterampilan dan akses untuk mendapatkannya. 8. Perasaan diperlakukan t idak adil 9. Perasaan dihinakan karena kejadian tertentu. Prediksi adanya perilaku kekerasan pada suatu saat kel ak : 1. Adanya even dimana pasien diperlakukan tidak adil. 2. Ancaman tertentu sehingga pasien melakukan pembelaan dengan perilaku kekerasan. 3. Bukti adanya perencanaan untuk melakukan kekerasan. 4. Mimik wajah menakutkan da n berbicara yang keras 5. Hypervigilance 6. Memandang dengan mata melotot 7. Perilaku gaduh gelisah sepert i tremor, berkeringat dingin, sikap kuda-kuda, gigi yang menggigit keras. V. KEAMANAN DALAM MELAKUKAN INTERVENSI Lev el I Intervensi tanpa kekerasan - Memisahkan pasien dari pasien lain (jika mungkin) - Pindahkan semua benda yang berpotensi untuk digunakan - Pastikan kita mempersiapkan segala sesuatu jika keadaan mengkhawatirkan. - Tetap tenang, dan supportif - Berbicara jelas - Menunjukkan rasa hormat dan berperilaku tidak menghakimi - Selalu memberi jarak - Tanyakan kenapa kecewa, putus asa dan rencana berikutnya apa. Level II Jika pe rilaku kekerasan muncul Jika intervensi verbal gagal dan kita perlu melakukan intervensi lebih lanjut pa da level berikutnya dengan tindakan yang Show of Force : - Membutuhkan minimum 5 orang. Dua orang mengontrol kedua tangan, dua orang meng ontrol kedua kaki dan seorang mengontrol kepala. - Satu orang sebagai pemimpin tindakan dan 5 orang lain sebagai pengikut. - Untuk memulai ke-5 orang berkumpul dan menunjukkan sikap percaya diri. - Pemimpin dengan tenang mengatakan keperluannya - Pemimpin menegaskan pasien untuk kembali detang. Level III Tindakan cepat - Pada saan pemimpin memberikan signal untuk memegang ekstremitas maka yang lain melakukan tindakan secara bersamaan untuk kepala dan ekstremitas yang lain. - Pasien langsung ditengkurapkan ke lantai dengan tangan dipunggung - Ikat pasien pada daerah tertentu yang efektif untuk mengendalikan pasien. VI. MANAJEMEN FARMAKOLOGIS Pasien gaduh gelisah membahayakan bagi pasien sendiri dan orang-orang disekitar oleh karena cara pengambilan keputusan oleh pasien yang lemah. Tujuan utama perawatan adalah membuat pasien t enang dan tidak gaduh gelisah lagi. Terapi utama keadaan ini adalah Haloperidol dan Lorazepam. Lorazepam secar a umum lebih baik daripada Diazepam karena tidak cukup besar pengaruh negatif pada hati, half life yang sin gkat, secara cepat diserap IM dan tidak menyebabkan sklerosis pada vena. Kedua obat-obatan diatas tersedia dalam bentuk per oral, konsentrat, IM dan IV. Perlu diingat bahwa sediaan konsentrat onset kerja sama dengan IM. ICU (Intensiv e Care Unit) Sedasi penting pada pasien sehingga kita dapat melindungi pasien, tindakan observasi ketat pada kead aan pasin dapat dilakukan dengan mudah. Sedasi IV hendaknya dilakukan pada ICU dengan tujuan untuk menyetabilkan ketersediaan obat dalam darah. Bila kita menggunakan tindakan IM setiap saat maka akan menciptakan trauma terte ntu pada pasien. Pilihan sedian IV yang ada : Haloperidol - FDA tidak menyetujui sediaan IV - Gunakan bersama Salin untuk mencegah presipitasi dengan Heparin dan Phenytoin - Gaduh gelisah ringan dengan 0,5 mg-2mg - Gaduh gelisah sedang dimulai dengan 5-10 mg - Gaduh gelisah berat memerlukan permulaan 10mg - Jika pasien masih gaduh gelisah dapat diberikan kembali tiap 20-30 menit dan d apat ditingkatkan pemberian bolus 75 mg - Haloperidol dapat diberikan secara IV dengan drip dengan dosis rata-rata 10-12 mg/jam - Dosis 400-500 mg/hari telah digunakan - Dosis awal rendah pada pasien usia tua dan pada pasien dengan penyakit tertent u. - Penggunaan IV lebih jarang terjadi EPS, reaksi distonik, dan akathisia serta h ipotensi. Droperidol - Telah disetujui FDA untuk penggunaan IV pada anestesi - Insiden Hipotensi lebih besar. - Dosis 2,5-5 mg diikuti dosis lanjutan 1,25 mg sampai 5 mg sampai gaduh gelisah tertangani. Pada Ruangan Gawat Darurat - Pemberian IV biasanya sulit pada keadaan gaduh gelisah, sehingga pasien harus ditenangkan menggunakan sediaan IM ataupun konsentrat · Pilihan I : - Haloperidol 5 mg IM/konsentrat dan diulangi 40 menit sampai pasien tenang - Congentin 2 mg IM/po diberikan tiap 4 jam bila perlu. - Penggunaan berikutnya sampai dengan 24 jam · Pilihan 2 : - Kombinasi antipsikotik dan Benzodiazepine mempunyai efek yang lebih rendah. - Haloperidol 5 mg IM/konsentrat tiap 30 menit jika perlu sampai dengan pasien t enang. Sebagai alternatif Lorazepam 2 mg IM/konsentrat diulangi 30 menit bila perlu sampai pasien tenang. · Pilihan 3 : - Chlorpromasin 25 mg IM, jangan pernah memberikan lebih dari 50 mg. Dapat menye babkan Hipotensi dan hindarkan penggunaan pada pasien dengan usia tua.