LUKA BAKAR

dr. Monte Selvanus Luigi Kusuma

Definisi

Penyakit yang disebabkan panas,arus listrik, bahan kimia, radiasi yang mengenai kulit,
mukosa dan jaringan lebih dalam.

Perubahan yang terjadi:

1. Tiap 1 % lika bakar, tubuh kehilangan cairan ½ - 1 % volume darah. Insensible Water
Loss (IWL) meningkat.

2. Panas dapat menyebabkan pecahnya eritrosit, sehingga myoglobin meningkat dan

memperberat kerja glomerulus  gagal ginjal.

3. Glandula tiroid menjadi lebih aktif.

4. Bisa terjadi tukak lambung (curling ulcer)

5. Bisa terjadi kegagalan organ-organ dalam seperti paru, jantung, ginjal dan hati.

Gradasi / derajat luka bakar

 Grade I :

- Jaringan yang rusak hanya epidermis

- Klinis: ada myeri, kemerahan, kulit kering

- Tes jarum ada hiperalgesia

- Lama sembuh kurang lebih 7 hari

- Hasil: kulit kembali normal

 Grade II a :

- Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel rambut & kelenjar keringat utuh

- Klinis : nyeri, warna lesi merah/ kuning, basah, bula

 - Tes jarum hiperalgesia kadang normal

- Lama sembuh kurang lebih 7 hari

- Hasil : kulit normal / pucat

 Grade II b :

- Jaringan yangg rusak sampai dermis, hanya kelenjar keringat yangg utuh

- Klinis : sama dengan grade II a

- Tes jarum hipoalgesia

- Lama sembuh 14 – 21 hari

- Hasil : kulit pucat, mengkilap, kadang ada sikatrik/ hipertrofi

 Grade III :

- Jaringan yang rusak seluruh epidermisc/ dermis

- Klinis mirip grade II hanya kulit hitam/ kecoklatan

- Tes jarum tidak sakit

- Lama sembuh > 21 hari

- Hasil : sikatrik/ hipertrofi

Berat Ringan Luka Bakar

Ditentukan oleh : - luas luka bakar

- grade luka bakar

- usia

Untuk menentukan luas luka bakar :

1. Rule of nine
 Masing- masing organ tubuh dianggap 9% dari LPB yaitu : kepala, leher, lengan atas,
lengan bawah, dada, perut, punggung, pinggang kanan, kiri, regio femur, cruris,
sedang genitalis 1%.

2. Rule of five

Khusus untuk bayi : - kepala bayi 4 x 5%

- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%

- badan anterior + posterior : 2 x 4 x 5%

- ekstremitas inferior D+S : 2 x 2 x 5%

Khusus untuk bayi : - kepala 3 x 5%

- ekstremitas superior D+S : 2 x 2 x 5%

- badan anterior + posterior : 2 x 3 x 5%

- ekstremitas inferior D+S : 2 x 3 x 5%

3. Rule of palmar

Perhitungan kasar dimana luas luka bakar sebesar paplmar dianggap 1%

Berdasar berat ringan luka bakar, maka dibagi :

1. Ringan

- luka bakar grade I

- grade II : dewasa 15%, anak 10%

- grade III : 2%

2. Sedang
 - grade II : dewasa 15 – 30%, anak 10 – 20%

- grade III : 10% dewasa / anak, tetapi tidak mengenai ekstremitas, muka, anogenital,
telinga

3. Berat

- grade II : dewasa >30%, anak >20%

- grade III : 10% tp pd ekstremitas, muka, telinga, anogenital

- luka bakar yang disertai trauma jaringan lunak, fraktur, trauma jalan nafas

- luka bakar akibat listrik tegangan tinggi

Penanganan Luka Bakar

a. Pertolongan Pertama

1. Jauhkan penderita dari sumber trauma, bila masih ada api dipadamkan dengan air
atau menutup dengan kain basah. Dibilas dengan air mengalir atau pemutusan
aliran listrik.

2. Mengurangi rasa sakit :

- mendinginkan luka

- obat – obat analgesik

- meletakkan pada posisi yang benar dengan meletakkan bagian luka yang terluka
lebih tinggi

3. Menjaga jalan nafas. Hati - hati jangan sampai udara panas terhisap  oedem

4. Mencegah infeksi

b. Tindakan di UGD

Penderita yang perlu dirawat :

- luka bakar grade II > 15%

- luka bakar mengenai muka, ekstremitas, perineum

- luka bakar grade III > 2%

- luka bakar pada anak- anak grade II >10% atau spt grade III

- luka bakar akibat listrik tegangan tinggi

- luka bakar disertai trauma jalan nafas

- luka bakar dengan penyakit lain

Penanganan :

1. Pastikan airway dan breathing sudah optimal

2. Pemberian cairan dengan formula

 Formula Baxter :

% luas luka bakar x BB (kg) x 4 cc

Hari I: hanya menggunakan cairan RL untuk mencegah syok hipovolemik.

Diberikan ½ nya dalam 8 jam I dan ½ nya dalam 16 jam berikut.

Hari II: kebutuhan faali 50 cc x BB/24 jam, diberikan cairan RL dan dextran
L 500 ml, NaCl fisiologis, D10% atau Martos, Albumin (sesuai kebutuhan).

 Formula Evans :

- elektrolit (NaCl, RL) dosis : 1 cc x kgBB x % luka bakar

- koloid (Dextran L) dosis : 1 cc x kgBB x % luka bakar

- Dextrose 10% : 2000 cc dewasa, 1000 cc anak

Diberikan ½ nya dalam 8 jam I dan ½ nya dalam 16 jam berikut.

Pemberian cairan hari II ½ x pemberian cairan hari I, diberikan dalam 24 jam

merata.

 Formula Brooke :

- elektrolit (NaCl, RL) dosis : 1½ cc x kgBB x % luka bakar

- koloid (Dextran L) dosis : ½ cc x kgBB x % luka bakar

- Dextrose 10% : 2000 cc dewasa, 1000 cc anak

Diberikan ½ nya dalam 8 jam I dan ½ nya dalam 16 jam berikut.

 Pemberian cairan hari II ½ x pemberian cairan hari I, diberikan dalam 24 jam
merata.

2. Antibiotik sesuai kultur (jika memungkinkan). Ampicillin 50 - 200 mg/kg/hr dibagi

4x, gentamisin 5 mg/kg/hr dibagi 2x

3. Analgetik: Tramol, novalgin, morphin, pethidin.

4. Makanan berkalori tinggi

5. Antagonis H2 : Cimetidin 3 – 4 x 200 (1 ampul per 6 – 8 jam)

6. Multivitamin

7. Profilaksis tetanus dengan ATS (toxoid) dan Human Imunoglobulin 500 u

8. Kulit yang compang-camping sebaiknya dibuang.

9. Salep dengan SSD (Silver Sulfa Diazin) misalnya Dermazin, merkurokrom. Untuk
luka bakar yang luas sebaiknya jangan menggunakan yodium sebab jika diserap
tubuh akan menimbulkan keracunan yodium.

10. Luka bakar pada tangan dan kaki yang melingkar harus dilakukan fasciotomi
untuk menghindari terjadinya sindrom kompartemen.

http://pkugombong.blogspot.com/2009/02/luka-bakar.html1

11. Skin graft dilakukan jika tidak terjadi penyembuhan dalam 2 minggu

Definisi

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna
Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)


a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)

1. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

 1. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

1. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

1.
A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.

1.
A. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ - organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

1.
A. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan partial Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah merah. Nyeri
superfisial ultra violet gelembung.
(terbakar oleh
(tingkat I) matahari). Oedem minimal atau
tidak ada.

Pucat bila ditekan

dengan ujung jari,
berisi kembali bila
tekanan dilepas.
Lebih dalam dari Kontak dengan Blister besar dan Berbintik-bintik Sangat nyeri
ketebalan partial bahan air atau lembab yang yang kurang jelas,
bahan padat. ukurannya bertambah putih, coklat, pink,
(tingkat II) besar. daerah merah
Jilatan api coklat.
 Superfisial kepada pakaian. Pucat bial ditekan
dengan ujung jari,
 Dalam Jilatan langsung bila tekanan dilepas
kimiawi. berisi kembali.

Sinar ultra
violet.
Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, hitam, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. coklat tua. sedikit sakit.
padat.
(tingkat III) Pembuluh darah Hitam. Rambut
Nyala api. seperti arang terlihat mudah lepas
dibawah kulit yang Merah. bila dicabut.
Kimia. mengelupas.

Kontak dengan Gelembung jarang,

arus listrik. dindingnya sangat
tipis, tidak
membesar.

Tidak pucat bila

ditekan.
A. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher    : 9%

2) Lengan masing-masing 9%   : 18%

 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%  : 36%

5) Genetalia/perineum    : 1%


o


 Total : 100%

A. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor

antara lain :


1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
5. Riwayat pengobatan yang lalu.
6. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah - critical:
a. Tingkat II : 30% atau lebih.
b. Tingkat III : 10% atau lebih.
c. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.
B. Sedang - moderate:


o a) Tingkat II  : 15 - 30%


o b) Tingkat III  : 1 - 10%

A. Ringan - minor:


o a) Tingkat II  : kurang 15%
 
o b) Tingkat III  : kurang 1%

Patofisiologi  (Hudak & Gallo; 1997)

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam - 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentrasi Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka bakar.
Fungsi renal. Aliran darah Oliguri. Peningkatan aliran Diuresis.
renal berkurang darah renal karena
karena desakan desakan darah
darah turun dan meningkat.
CO berkurang.
Kadar Na+ Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natrium. direabsorbsi melalui diuresis
oleh ginjal, tapi (normal kembali
kehilangan Na+ setelah 1 minggu).
melalui eksudat
dan tertahan
dalam cairan
oedem.
Kadar K+ dilepas Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.
potassium. sebagai akibat kembali ke dalam
cidera jarinagn sel, K+ terbuang
sel-sel darah melalui diuresis
merah, K+ (mulai 4-5 hari
berkurang setelah luka
ekskresi karena bakar).
fungsi renal
berkurang.
Kadar protein. Kehilangan Hipoproteinemia. Kehilangan Hipoproteinemia.
protein ke protein waktu
dalam jaringan berlangsung terus
akibat kenaikan katabolisme.
permeabilitas.
Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
nitrogen. jaringan, nitrogen negatif. jaringan, nitrogen negatif.
kehilangan kehilangan
protein dalam protein,
jaringan, lebih immobilitas.
banyak
kehilangan dari
masukan.
Keseimbnagan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis
asam basa. anaerob karena metabolik. sodium bicarbonas metabolik.
perfusi jarinagn melalui diuresis,
berkurang hipermetabolisme
peningkatan disertai
asam dari peningkatan
produk akhir, produk akhir
fungsi renal metabolisme.
berkurang
(menyebabkan
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas
serum.
Respon stres. Terjadi karena Aliran darah renal Terjadi karena Stres karena luka.
trauma, berkurang. sifat cidera
peningkatan berlangsung lama
produksi dan terancam
cortison. psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentrasi.
panas, pecah termal. hari-hari pertama.
menjadi fragil.
Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
(ulkus pada central di paralise usus. jumlah cortison.
gaster), hipotalamus dan
perdarahan peingkatan
lambung, nyeri. jumlah cortison.
Jantung. MDF Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
meningkat 2x jantung. MDF (miokard
lipat, depresant factor)
merupakan sampai 26 unit,
glikoprotein bertanggung
yang toxic yang jawab terhadap
dihasilkan oleh syok spetic.
kulit yang
 terbakar.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1. Dewasa > 20%

1. Anak/orang tua > 15%

A. Luka bakar grade III.

A. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.

1. Pernafasan:

1.
1.
1.
1.
a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.
b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à
iritasi à Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.

1. Sirkulasi:

gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra

vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

A. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

B. Resusitasi cairan  à  Baxter.

 Dewasa : Baxter.

 RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

 Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

 RL : Dextran = 17 : 3

 2 cc x BB x % LB.
  Kebutuhan faal:

 < 1 tahun : BB x 100 cc

 1 - 3 tahun : BB x 75 cc

 3 - 5 tahun : BB x 50 cc

 ½ à diberikan  8 jam pertama

 ½ à diberikan  16 jam berikutnya.

 Hari kedua:

 Dewasa : Dextran 500 - 2000 + D5% / albumin.

 ( 3-x) x 80 x BB gr/hr


o 100

 (Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.

 Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

A. Monitor urine dan CVP.

B. Topikal dan tutup luka

 Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

 Tulle.
 Silver sulfa diazin tebal.
 Tutup kassa tebal.
 Evaluasi 5 - 7 hari, kecuali balutan kotor.

A. Obat - obatan:
 Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
 Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
 Analgetik : kuat (morfin, petidine)
 Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktifitas/istirahat:
 Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

a. Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).

a. Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

a. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

a. Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

a. Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

a. Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
a. Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal);
sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

a. Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa
hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh;
ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam
setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif),
luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar
termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik

sehubungan dengan syok listrik).

a. Pemeriksaan diagnostik:
1. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
 2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti
jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada  cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada
luka bakar masif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

1. Diagnosa Keperawatan

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :

1.
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan
pengembangan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
 10. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan nafas Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak tetap efektif. gangguan/menelan;
efektif berhubungan perhatikan pengaliran air Takipnea, penggunaan
dengan  obstruksi Kriteria Hasil : liur, ketidakmampuan otot bantu, sianosis dan
trakheobronkhial; Bunyi nafas menelan, serak, batuk perubahan sputum
oedema mukosa; vesikuler, RR mengi. menunjukkan terjadi
kompressi jalan dalam batas normal, distress
nafas . bebas Awasi frekuensi, irama, pernafasan/edema paru
dispnoe/cyanosis. kedalaman pernafasan ; dan kebutuhan intervensi
perhatikan adanya medik.
pucat/sianosis dan sputum
mengandung karbon atau Obstruksi jalan
merah muda. nafas/distres pernafasan
dapat terjadi sangat cepat
Auskultasi paru, perhatikan atau lambat contoh
stridor, mengi/gemericik, sampai 48 jam setelah
penurunan bunyi nafas, terbakar.
batuk rejan.
Dugaan adanya
Perhatikan adanya pucat hipoksemia atau karbon
atau warna buah ceri merah monoksida.
pada kulit yang cidera
Meningkatkan ekspansi
Tinggikan kepala tempat paru optimal/fungsi
tidur. Hindari penggunaan pernafasan.
bantal di bawah kepala, Bilakepala/leher
sesuai indikasi terbakar, bantal dapat
menghambat pernafasan,
Dorong batuk/latihan nafas menyebabkan nekrosis
dalam dan perubahan posisi pada kartilago telinga
sering. yang terbakar dan
meningkatkan
Hisapan (bila perlu) pada konstriktur leher.
perawatan ekstrem,
pertahankan teknik steril. Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi dan
Tingkatkan istirahat suara drainase sekret.
tetapi kaji kemampuan
untuk bicara dan/atau Membantu
menelan sekret oral secara mempertahankan jalan
periodik. nafas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan
Selidiki perubahan karena edema mukosa
perilaku/mental contoh dan inflamasi. Teknik
gelisah, agitasi, kacau steril menurunkan risiko
mental. infeksi.

Awasi 24 jam keseimbngan Peningkatan

cairan, perhatikan sekret/penurunan
variasi/perubahan. kemampuan untuk
menelan menunjukkan
Lakukan program kolaborasi peningkatan edema
meliputi : trakeal dan dapat
mengindikasikan
Berikan pelembab O2 kebutuhan untuk
melalui cara yang tepat, intubasi.
contoh masker wajah
Meskipun sering
Awasi/gambaran seri GDA berhubungan dengan
nyeri, perubahan
Kaji ulang seri rontgen kesadaran dapat
menunjukkan
Berikan/bantu fisioterapi terjadinya/memburuknya
dada/spirometri intensif. hipoksia.

Siapkan/bantu intubasi atau Perpindahan cairan atau

trakeostomi sesuai indikasi. kelebihan penggantian
cairan meningkatkan
risiko edema paru.
Catatan : Cedera inhalasi
meningkatkan kebutuhan
cairan sebanyak 35%
atau lebih karena edema.

O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
 menurunkan viskositas
sputum.

Data dasar penting untuk

pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama 2
- 3 hari setelah terbakar

Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.

Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan volume mendemostrasikan Perhatikan kapiler dan untuk penggantian cairan
cairan berhubungan status cairan dan kekuatan nadi perifer. dan mengkaji respon
dengan Kehilangan biokimia membaik. kardiovaskuler.
cairan melalui rute Awasi pengeluaran urine
abnormal. Kriteria evaluasi: dan berat jenisnya. Penggantian cairan
Peningkatan tak ada manifestasi Observasi warna urine dan dititrasi untuk
kebutuhan : status dehidrasi, resolusi hemates sesuai indikasi. meyakinkan rata-2
hypermetabolik, oedema, elektrolit pengeluaran urine 30-50
ketidak cukupan
pemasukan. serum dalam batas Perkirakan drainase luka cc/jam pada orang
Kehilangan normal, haluaran dan kehilangan yang tampak dewasa. Urine berwarna
perdarahan. urine di atas 30 merah pada kerusakan
ml/jam. Timbang berat badan setiap otot masif karena
hari adanyadarah dan
keluarnya mioglobin.
Ukur lingkar ekstremitas
yang terbakar tiap hari Peningkatan
sesuai indikasi permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
Selidiki perubahan mental proses inflamasi dan
kehilangan cairan
Observasi distensi melalui evaporasi
abdomen,hematomesis,feces mempengaruhi volume
hitam. sirkulasi dan pengeluaran
urine.
Hemates drainase NG dan
feces secara periodik. Penggantian cairan
tergantung pada berat
Lakukan program kolaborasi badan pertama dan
meliputi : perubahan selanjutnya

Pasang / pertahankan kateter Memperkirakan luasnya

urine oedema/perpindahan
cairan yang
Pasang/ pertahankan ukuran mempengaruhi volume
kateter IV. sirkulasi dan pengeluaran
urine.
Berikan penggantian cairan
IV yang dihitung, elektrolit, Penyimpangan pada
plasma, albumin. tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan ketidak
Awasi hasil pemeriksaan adequatnya volume
laboratorium ( Hb, sirkulasi/penurunan
elektrolit, natrium ). perfusi serebral

Berikan obat sesuai idikasi : Stres (Curling) ulcus

terjadi pada setengah
 Diuretika contohnya dari semua pasien yang
Manitol (Osmitrol) luka bakar berat(dapat
terjadi pada awal minggu
 Kalium pertama).

 Antasida Observasi ketat fungsi

ginjal dan mencegah
Pantau: stasis atau refleks urine.

 Tanda-tanda vital Memungkinkan infus

setiap jam selama cairan cepat.
periode darurat,
setiap 2 jam selama Resusitasi cairan
periode akut, dan menggantikan
setiap 4 jam selama kehilangan
periode rehabilitasi. cairan/elektrolit dan
 Warna urine. membantu mencegah
 Masukan dan komplikasi.
haluaran setiap jam
selama periode Mengidentifikasi
darurat, setiap 4 jam kehilangan
selama periode akut, darah/kerusakan SDM
setiap 8 jam selama dan kebutuhan
periode rehabilitasi. penggantian  cairan dan
 Hasil-hasil JDL dan elektrolit.
laporan elektrolit.
 Berat badan setiap Meningkatkan
hari. pengeluaran urine dan
 CVP (tekanan vena membersihkan tubulus
sentral) setiap jam dari debris /mencegah
bial diperlukan. nekrosis.
 Status umum setiap
8 jam. Penggantian lanjut
karena kehilangan urine
Pada penerimaan rumah dalam jumlah besar
sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan dari Menurunkan keasaman
area luka bakar. gastrik sedangkan
inhibitor histamin
Mulai terapi IV yang menurunkan produksi
ditentukan dengan jarum asam hidroklorida untuk
lubang besar (18G), lebih menurunkan produksi
disukai melalui kulit yang asam hidroklorida untuk
telah terluka bakar. Bila menurunkan iritasi
pasien menaglami luka gaster.
bakar luas dan menunjukkan
gejala-gejala syok Mengidentifikasi
hipovolemik, bantu dokter penyimpangan indikasi
dengan pemasangan kateter kemajuan atau
vena sentral untuk penyimpangan dari hasil
pemantauan CVP. yang diharapkan. Periode
darurat (awal 48 jam
Beritahu dokter bila: pasca luka bakar) adalah
haluaran urine < 30 ml/jam, periode kritis yang
haus, takikardia, CVP < 6 ditandai oleh
mmHg, bikarbonat serum di hipovolemia yang
bawah rentang normal, mencetuskan individu
gelisah, TD di bawah pada perfusi ginjal dan
rentang normal, urine gelap jarinagn tak adekuat.
atau encer gelap.
Inspeksi adekuat dari
Konsultasi doketr bila luka bakar.
manifestasi kelebihan cairan
terjadi. Penggantian cairan cepat
penting untuk mencegah
Tes guaiak muntahan warna gagal ginjal. Kehilangan
kopi atau feses ter hitam. cairan bermakna terjadi
Laporkan temuan-temuan melalui jarinagn yang
positif. terbakar dengan luka
bakar luas. Pengukuran
Berikan antasida yag tekanan vena sentral
diresepkan atau antagonis memberikan data tentang
reseptor histamin seperti status volume cairan
simetidin intravaskular.

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
ke ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.

Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
 adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada
ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
Resiko kerusakan Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi
pertukaran gas mendemonstrasikan kadar karbon monoksida kemajuan dan
berhubungan oksigenasi adekuat. serum. penyimpangan dari hasil
dengan cedera yang diharapkan.
inhalasi asap atau Kriteroia evaluasi: Beriakan suplemen oksigen Inhalasi asap dapat
sindrom RR 12-24 x/mnt, pada tingkat yang merusak alveoli,
kompartemen warna kulit normal, ditentukan. Pasang atau mempengaruhi
torakal sekunder GDA dalam renatng bantu dengan selang pertukaran gas pada
terhadap luka bakar normal, bunyi nafas endotrakeal dan temaptkan membran kapiler alveoli.
sirkumfisial dari bersih, tak ada pasien pada ventilator
dada atau leher. kesulitan bernafas. mekanis sesuai pesanan bila Suplemen oksigen
terjadi insufisiensi meningkatkan jumlah
pernafasan (dibuktikan oksigen yang tersedia
dnegna hipoksia, untuk jaringan. Ventilasi
hiperkapnia, rales, takipnea mekanik diperlukan
dan perubahan sensorium). untuk pernafasan
dukungan sampai pasie
Anjurkan pernafasan dalam dapat dilakukan secara
dengan penggunaan mandiri.
spirometri insentif setiap 2
jam selama tirah baring. Pernafasan dalam
mengembangkan alveoli,
Pertahankan posisi semi menurunkan resiko
fowler, bila hipotensi tak atelektasis.
ada.
Memudahkan ventilasi
Untuk luka bakar sekitar dengan menurunkan
torakal, beritahu dokter bila tekanan abdomen
terjadi dispnea disertai terhadap diafragma.
dengan takipnea. Siapkan
pasien untuk pembedahan Luka bakar sekitar
eskarotomi sesuai pesanan. torakal dapat membatasi
 ekspansi adda.
Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan ekspansi
dada.
Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau: Mengidentifikasi
infeksi berhubungan infeksi.  Penampilan luka indikasi-indikasi
dengan Pertahanan bakar (area luka kemajuan atau
primer tidak Kriteria evaluasi: bakar, sisi donor dan penyimapngan dari hasil
adekuat; kerusakan tak ada demam, status balutan di atas yang diharapkan.
perlinduingan kulit; pembentukan sisi tandur bial
jaringan traumatik. jaringan granulasi tandur kulit Pembersihan dan
Pertahanan baik. dilakukan) setiap 8 pelepasan jaringan
sekunder tidak jam. nekrotik meningkatkan
adekuat; penurunan  Suhu setiap 4 jam. pembentukan granulasi.
Hb, penekanan  Jumlah makanan
respons inflamasi yang dikonsumsi Antimikroba topikal
setiap kali makan. membantu mencegah
infeksi. Mengikuti
Bersihkan area luka bakar prinsip aseptik
setiap hari dan lepaskan melindungi pasien dari
jarinagn nekrotik infeksi. Kulit yang
(debridemen) sesuai gundul menjadi media
pesanan. Berikan mandi yang baik untuk kultur
kolam sesuai pesanan, pertumbuhan baketri.
implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi Temuan-temuan ini
donor, yang dapat ditutup mennadakan infeksi.
dengan balutan vaseline atau Kultur membantu
op site. mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi
Lepaskan krim lama dari antibiotika yang tepat
luka sebelum pemberian dapat diresepkan. Karena
krim baru. Gunakan sarung balutan siis tandur hanya
tangan steril dan beriakn diganti setiap 5-10 hari,
krim antibiotika topikal sisi ini memberiakn
yang diresepkan pada area media kultur untuk
luka bakar dengan ujung pertumbuhan bakteri.
jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka. Kulit adalah lapisan
pertama tubuh untuk
Beritahu dokter bila demam pertahanan terhadap
drainase purulen atau bau infeksi. Teknik steril dan
busuk dari area luka bakar, tindakan perawatan
sisi donor atau balutan sisi perlindungan
 tandur. Dapatkan kultur luka lainmelindungi pasien
dan berikan antibiotika IV terhadap infeksi.
sesuai ketentuan. Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
Tempatkan pasien pada kebebasan bergerak
ruangan khusus dan lakukan mencetuskan pasien pada
kewaspadaan untuk luka kebosanan.
bakar luas yang mengenai
area luas tubuh. Gunakan Melindungi terhadap
linen tempat tidur steril, tetanus.
handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort steril, Ahli diet adalah spesialis
sarung tangan dan penutup nutrisi yang dapat
kepala dengan masker bila mengevaluasi paling baik
memberikan perawatan pada status nutrisi pasien dan
pasien. Tempatkan radio merencanakan diet untuk
atau televisis pada ruangan emmenuhi kebuuthan
pasien untuk menghilangkan nutrisi penderita. Nutrisi
kebosanan. adekuat memabntu
penyembuhan luka dan
Bila riwayat imunisasi tak memenuhi kebutuhan
adekuat, berikan globulin energi.
imun tetanus manusia
(hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli

diet, beriakn protein tinggi,
diet tinggi kalori. Berikan
suplemen nutrisi seperti
ensure atau sustacal dengan
atau antara makan bila
masukan makanan kurang
dari 50%. Anjurkan NPT
atau makanan enteral bial
pasien tak dapat makan per
oral.
Nyeri berhubungan Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik
dengan Kerusakan mendemonstrasikan yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk
kulit/jaringan; hilang dari sedikitnya 30 menit sebelum memblok jaras nyeri
pembentukan ketidaknyamanan. prosedur perawatan luka. dengan nyeri berat.
edema. Manipulasi Evaluasi keefektifannya. Absorpsi obat IM buruk
jaringan cidera Kriteria evaluasi: Anjurkan analgesik IV bila pada pasien dengan luka
contoh debridemen menyangkal nyeri, luka bakar luas. bakar luas yang
luka. melaporkan disebabkan oleh
perasaan nyaman, Pertahankan pintu kamar perpindahan interstitial
 berkenaan dnegan
ekspresi wajah dan tertutup, tingkatkan suhu peningkatan
postur tubuh rileks. ruangan dan berikan selimut permeabilitas kapiler.
ekstra untuk memberikan
kehangatan. Panas dan air hilang
melalui jaringan luka
Berikan ayunan di atas bakar, menyebabkan
temapt tidur bila diperlukan. hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini membantu
Bantu dengan pengubahan menghemat kehilangan
posisi setiap 2 jam bila panas.
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan sesuai Menururnkan neyri
kebutuhan, khususnya bila dengan mempertahankan
pasien tak dapat membantu berat badan jauh dari
membalikkan badan sendiri. linen temapat tidur
terhadap luka dan
menuurnkan pemajanan
ujung saraf pada aliran
udara.

Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasi-indikasi
jaringan, sirkulasi tetap luka bakar listrik, pantau kemajuan atau
perubahan/disfungsi adekuat. status neurovaskular dari penyimpangan dari hasil
neurovaskuler ekstermitas setaip 2 jam. yang diharapkan.
perifer berhubungan Kriteria evaluasi:
dengan warna kulit normal, Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran
Penurunan/interupsi menyangkal kebas bengkak ditinggikan. balik vena dan
aliran darah dan kesemutan, menurunkan
arterial/vena, contoh nadi perifer dapat Beritahu dokter dengan pembengkakan.
luka bakar seputar diraba. segera bila terjadi nadi
ekstremitas dengan berkurang, pengisian kapiler Temuan-temuan ini
edema. buruk, atau penurunan menandakan keruskana
sensasi. Siapkan untuk sirkualsi distal. Dokter
pembedahan eskarotomi dapat mengkaji tekanan
sesuai pesanan. jaringan untuk
emnentukan kebutuhan
terhadap intervensi
 bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas kulit b/d regenerasi jaringan kedalaman luka, perhatikan dasar tentang kebutuhan
kerusakan jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan
permukaan kulit Kriteria hasil: kondisi sekitar luka. kemungkinan petunjuk
sekunder destruksi Mencapai tentang sirkulasi pada
lapisan kulit. penyembuhan tepat Lakukan perawatan luka aera graft.
waktu pada area bakar yang tepat dan
luka bakar. tindakan kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan
untuk penanaman dan
Pertahankan penutupan luka menurunkan resiko
sesuai indikasi. infeksi/kegagalan kulit.

Tinggikan area graft bila Kain nilon/membran

mungkin/tepat. Pertahankan silikon mengandung
posisi yang diinginkan dan kolagen porcine peptida
imobilisasi area bila yang melekat pada
diindikasikan. permukaan luka sampai
lepasnya atau
Pertahankan balutan diatas mengelupas secara
area graft baru dan/atau sisi spontan kulit repitelisasi.
donor sesuai indikasi.
Menurunkan
Cuci sisi dengan sabun pembengkakan
ringan, cuci, dan minyaki /membatasi resiko
dengan krim, beberapa pemisahan graft.
waktu dalam sehari, setelah Gerakan jaringan
balutan dilepas dan dibawah graft dapat
penyembuhan selesai. mengubah posisi yang
mempengaruhi
Lakukan program kolaborasi penyembuhan optimal.
:
Area mungkin ditutupi
- Siapkan / bantu prosedur oleh bahan dengan
bedah/balutan biologis. permukaan tembus
pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi

donor yang sembuh
memerlukan perawatan
 khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.

Daftar pustaka

 Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing.

Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 - 1328.

 Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 - 779.

 Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi

Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

 Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University

Press. Surabaya.

 Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient
Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

 Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical

Nursing. A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 - 401.

 Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal

Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

 Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan

Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

 Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta

 Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik.

Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.
  Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I.
(terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran.
Bandung.

 Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman

Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi
3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

1. askep Luka bakar « Hanikami Oji’s Blog Says:

April 23rd, 2009 at 10:13 am

[...] ASUHAN KEPERAWATAN PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO) [...]

http://perawat.web.id/asuhan-keperawatan-pada-pasien-dengan-luka-bakar-
combustio/

Definisi

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak mata dengan suhu tinggi seperti api, air
panas, listrik, bahan kimia, radiasi, juga oleh sebab kontak dengan suhu renadah (frost bite).
[kapita selekta jilid 2]

Luka bakakr adaalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh yang disebabkan oleh
trauma benda tajam ataau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau
gigitan hewan.(buku Ilmu Ajar bedah. Syamsuhidayat)

Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada jaringan
kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai ke organ dalam, yang di sebabkan kontak
langsung denagn sumber panas yaitu api, air/ uap panas, bahan kimia, radiasi, arus listrik, dan
suhu sanagt dingin.

Etiologi

Pada luka bakar yang paling sering panyebab yang utam antara lain karena pai, air panas,
arus listrik, bahan kimia, radiasi, suhu rendah (frost bite), tersambar petir, ledkan. Penyulit yang
timbul pada luka bakar antara lain gagal ginjal akut, odema paru, SIRS (Systemic Inflamatory
Response Sindrom), infeksi, dan sepsis serta parut hipertropik dan kontraktur.
Prognosis

Prognosis dan penanganan luka bakar terutama tergantung pada dalam dn luasnya permukaan
luka bakar dan penenganan syok hingga penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah terbakar,
usia, dan keadaan kesehatan penderita juga turut menentukan kecepetaan kesembuhan. Luka
bakar pada daerah perinium, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, karena mudah
mengalami kontraktur.

 Kedalaman luka bakar

1. Derajat I (luka bakar superfisial)

Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar dengan derajat ini ditandai dengan
kemerahan yang biasanay akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.

2. Derajat II (luka bakar dermis)

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tapi masih ada elemen epitel yang tersisa
seperti sel epitel basal, klenjar sebasea, kelenjar keringat, folikel rambut, sehingga luka akan
sembuh dengan waktu 10-21 hari.

Luka bakar derajat II dibedakan menjadi :

 Derajat II dangkal, dimana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan
penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari.
 Derajat II dalam, dimana keruskan mengenai hampir seluruh baggian dermis. Bila
kerusakn lebih dalam mengenai dermis subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan yang
terjadi lebih lama tergantung pada bagian yang memiliki kemampuan reproduksi.

3. Derajat III

Luka bakar meliputi seluruh kedalaman kuli, mungkin subkulit, atau organ yang lebih dalam.
Oleh karena itu tidak ada lgi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus
dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi berwarna puith, tidak ada bula, dan tidak
ada nyeri.

 Klasifikasi luka bakar :

1. Luka bakar berat atau kritis bila :

 Derajat dua denagn luas lebih dari 25 %

 Derajat tiga dengan luas lebih dari 10% atau terdapat di muka, kaki dan tangan

 Luka bakar disertai dengan trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau fraktur

 Luka bakar karena lisrik

2. Sedang bila :
  Derajat dua dengan luas 15-25 %

 Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %kecuali muka, kaki, dan tangan.

3. Ringan bila :

 Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

 Derajat tiga kurang dari 2%

 Luas luka bakar

1. Perhitungan luas bakar antara lain bardasarkan rule of nine dari Wallace, yaitu :

 kepala dan leher = 9%

 ektrimitas atas = 2X9% (kiri dan kanan)

 paha dan betis = 4 X 9 % (kiri dan kanan)

 dada, perut, punggung, bokong = 4 X 9%

 perinium dan gentalia = 1%

2. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak bayi karena luas permukaan anak jauh lebih
besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu digunakan rumus 10
untuk bayi dan rumus 10-15-20 dari Lund –Brounder untuk anak. Dasr presentasi yang
digunakan tersebut di atas adalah luas telapak tangan dianggap 1%.

Komplikasi

1. Hipertropi jaringan parut.

Terbentuknya hipertropi jaringan parut pada luka bakar dipengaruhi oleh :

 Kedalaman luka bakar

 Sifat kulit

 Usia pasien

 Lamanya waktu penutupan kulit

 Penanduran kulit
Jaringan kulit menglami pembetukan secara efekif pada sebulan post luka, dengan warna berubah
menjadi merah – merah tua – sampai coklat dan teraba keras, setelah 12-18 bulan jaringan parur
akan matur dan warna coklat muda akan teraba lembut / lemas.

2. Kontraktur

Kontaktur dapat menyebabkan gangguan fungsi pergerakan. Beberapa tindakan yang dapat
mencegah kontraltur adalah :

 Pemberian posisi yang baik dan benar sejak dini

 Ambulasi yang dilakukan pada 2-3 kali/hari segera mungkin pada pasien yang terpasang
alat invasive, molisasi dibantu.

 Pressure garment adalah pakaian yang dapat memberikan tekanan yang bertujuan
menekan timbulnya hipertropi scar (menghambat mobilisasi dan mendukung terjadinya
kontrakatur )

Patofisiologi
Pemeriksaan diagnostik

 Pemeriksaan serum : hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar
mengalami kehilangan volume
  Pemeriksaan elektrolit pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume
cairan dan gangguan Na-K pump

 Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan kehilanga
protein

 Faal hati dan ginjal

 CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan RBC,
trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

 Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phospate

 Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

 Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan menunjukkan
faktor yang mendasari

 ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

Penalatalaksanaan

1. prioritas pertama dalam mengatasi luka bakar adalah menghentikan proses luka bakar ini
meliputi intervensi pertolongan pertama pada situasi :

 untuk luka bakar termal (api ) “brhenti, berguling, dan berbaring tutup individu dengan
selimut dan gulingkan pada api yang lebih kecil. Berikan kompres dingin untuk
menurunkan suhu dari luka (es dingin menyebabkan cedera lanjut pada jaringan yang
terkena )

 untuk luka baka kimia (cairan), bilas dengan air sebanyak mungkin dari kulit. Untuk luka
bakar kimia (bedak), sikat bedak kimia dari kulit kemudian bilas dengan air

 untuk luka bakar listrik matikan sumber listrik pertama-tama sebelum berusaha untuk
memisahkan korban dengan bahaya

2. Prioritas kedua adalah menciptakan jalan nafas yang efektif, untuk klien denagn
kecurigaan cedera inhalasi berikan oksigen dilembabkan 100% melalui masker 10 l/mnt.
 Gunakan intubasi endotrakeal dan tempatkan pada ventilasi mekanik bila gas darah arteri
menunjukkan hiperkapnia berat meskipun dengan O2 suplemen

3. Prioritas ketiga adalah resusitasi cairan agresif untuk memperbaiki kehilangan volume
plasma secara esensial setengah dari perkiraan volume cairan diberikanpada delapan jam
pertama pasca luka bakar dan setengahnya lagi diberikan selama 16 jam kemudian. Tipe-
tipe cairan yang digunakan melipuit kristaloid seperti larutan ringer laktat dan atau seperti
koloid seperti albumin atau plasma. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat
dua atau tiga dengan luas > 25 % atau lien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan
bila masukan oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu :

@ cara Evans

Untuk menghitung kebutuhan pada hari pertama hitunglah :

1.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc Nacl

2.Berat badan (kg) X % luka bakar X 1cc larutan koloid

3.2000cc glukosa 5%

Separuh dari jumlah (1). (2), (3) diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairn hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan yang diberikan hari kedua. Sebagai monitoring pemberian
lakukan penghitungan diuresis.

@ cara Baxter

Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai. Jumlah kebutuhan cairan pada
hari pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar X BB (kg) X 4cc. Separuh dari jumlah cairan
yang diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Hari pertama terutama
diberika elektrolit yaitu larutan ringer laktat karena terjadi hiponatremi. Untuk hari kedua
diberikan setengah dari jumlah pemberian hari pertama.

4. prioritas keempat adalah perawatan luka bakar :

 Pemberian setiap jam dan pemberian krim anti mikroba topikal seperti silver sulfadia
(silvadene)
  Penggunaan berbagai tipe balutan sintetik atau balutan biologik (tandur kulit) khususnya
luka bakar dengan ketebalan penuh.

Pengkajian

1. Biodata

Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal MRS, dan informan
apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak
hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa
diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen
K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam pendekatan

2. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat
disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan
paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien
mengalami luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan
ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan
pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatanketika dilakukan
pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi
perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif
(menjelang klien pulang)

4. Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka
bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler,
paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol
 5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan
kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan,
tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

6. Pola ADL

Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola
menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan
anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan.
Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. Riwayat psiko sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan
karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar
juga membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas.
Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

8. Pemeriksaan fisik

1. keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai
menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat

2. TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak
adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

3. Pemeriksaan kepala dan leher

 Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar,
adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar

 Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang
menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia
akibat luka bakar

 Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok.

 Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang

 Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen

 Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk
mengataasi kekurangan cairan

4. Pemeriksaan thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus
kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi

5. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium
yang mengidentifikasi adanya gastritis.

6. Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman
yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan
kateter.

7. Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal,
kekuatan oto menurun karen nyeri

8. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah
ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik)

9. Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka).
Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder)
sebagai berikut :

Bag tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%

Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luak bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan
berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka

Grade I :

Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada kulit
tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam
waktu 3-7 hari.

Grade II :

Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa
disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.

Grade III :

Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering,
keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya
penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi

Grade IV :

Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka
kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.
Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft (Barbara L Cristensen.
1991)
Diagnosa keperawatan

 Defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilangancairan melalui rute ab normal
 Resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka
bakar

 Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema

  Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam

 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik

 Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal
sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher

 Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan
kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh

 resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas

9. Implementasi

Dx I : defisit volume cairan b/d luka bakar yang luas, kehilanagn cairan melalui rute abnormal.

Kriteria Evaluasi : tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi odema, elektrolit serum dalam batas
normal, haluaran, urine diatas 30 ml/jam, TTV dalam batas normal.

Intervensi

1. Awasi tanda-tanda vital

R/ memberikan pedoman untuk pengantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler

2. Awasi haluaran urine dan berat jenis

R/ secara umum penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine

3. Pertahankan pencatatan komulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan

R/ mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan

4. Timbang BB tiap hari

R/ penggantian cairan tergantung pada BB pertama dan perubahan selanjutnya

 5. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, dan membantu
mencegah komplikasi.

R/ resusitasi cairan menggantikan kehiangan cairan / elektrolit, plasma, albumin.

6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, elektrolit)

R/ kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit

Dx II : resiko tinggi terhadap infeksi b/d kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka
bakar

Kriteria Evaluasi : tak ada pembentukan jaringan granulasi tetap bebas dari infeksi

Intervensi :

1. Implementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai dengan indikasi

R/ tergantung pada tipe dan luasnya luka

2. Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang
kontak dengan klien

R/ mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.

3. Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawtan luka
langsung dan berikan pakaian steril / baju juga linen / pakaian

R/ mencegah terpajan pada organisme infeksius

4. Awasi / batasi pengunjung bila perlu jelaskan isolasi terhadap pengunjung bila perlu

R/ mencegah kontaminasi silang dari pengunjung

5. Awasi TTV untuk demam, peningkatan frekuensi pernafasan, penurunan jumlah

trombosit.

R/ indikator sepsis memerlukan evaluasi cepat dan intervensi

6. Ambil kultur rutin dan sensitifitas luka / drainase

R/ memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi

Dx III : Nyeri b/d kerusakan kulit / jaringan, pembentukan odema

Kriteria Evaluasi :

Melaporkan nyeri berkurang, ekspresi wajah rileks, berpartisipasi dalam aktififitasdengan tepat.

Intervensi

1. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0-1)

R/ perubahan lokasi atau intensitas, karakter nyeri dapat mengindikasikan terjadinya

komplikasi

2. pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat

R/ pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar dan untuk mencegah menggigil

3. jelaskan prosedur / berikan informasi yang tepat, khususnya pada debridemen

R/ membantu menghilangkan nyeri / meningkatkan relaksasi

4. dorong penggunaan teknik manajemen strees contoh relaksasi progresi, nafas dalam, dll

R/ memfokuskan kembali perhatian, meningkatan teknik relaksasi dan untuk meningkatkan

rasa kontrol

5. berikan analgesik (narkotik dan non narkotik ) sesuai indikasi

R/ menghilangkan rasa nyeri

6. berikan aktifitas terapeutik tepat untuk usia / kondisi

R/ membantu mengurangi konsentrasi rasa nyeri , memfokuskan kembali perhatian

7. berikan tempat tidur yang nyaman sesuai dengan indikasi

R/ peninggian linen dari luka membantu mengurangi rasa nyeri.

Dx IV : Kerusakan integritas kulit s/d adanya luka bakar dalam

Kriteria Evaluasi :

 menunjukkan regenerasi jaringan

 mencapai penyembuhan tepat waktu
Intervensi

1. Kaji ukuran, warna, kedalaman luka bakar, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi
sekitar luka

R/ memberikan dasar informasi tentang kebutuhan penambahan kulit.

2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi

R/ menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko terjadinya infeksi

3. Siapkan / bantu prosedur bedah atau balutan biologis

4. Tinggikan area graft bila mungkin atau tepat. Pertahankan posisi yang diingin kan dan
immobilisasi area bila diindikasikan

R/ menurunkan pembengkakan resiko pemisahan graft

5. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan atau sisi donor sesuai indikasi

R/ menghilangkan robekan dari epitel baru atau melindungi jaringan sembuh

Dx V : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d status hipermetabolik

Kriteria Evaluasi : menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh BB stabil, dan regenerasi jaringan

Intervensi

1. Auskultasi bising usus

2. Pertahankan jumlah kalori ketat, timbang tiap hari

R/ pedoman tepat untuk pemasukan kalori

3. Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering

R/ membantu mencegah distensi gaster atau ketidaknyamanan dan meningkatkan masukan

4. Berikan kebersihan oral sebelum makan

R/ meningkatkan rasa dan membantu nafsu makan yang baik

5. Barikan diit TKTP dengan tambahan vitamin

R/ memnuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan BB dan mendorong

regenerasi jaringan.
 6. Pastikan makanan yang disukai dan yang tidak disukai

R/ meningkatkan masukan dalam tubuh.

Dx VI : Kerusakan pertukaran gas b/d cidera inhalasi asap / sindrom kompartemen torakal
sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada dan leher

Kriteria Evaluasi :

Frekuensi pernafasan 12-24 per jam, warna kulit normal, GDA dalam batas normal, bunyi nafas
bersih, tak ada kesulitan bernafas.

Intervensi

1. Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, sianosis

R/ menentukan intervensi medik selanjutnya

2. Latih nafas dalam dan perubahan posisi sering

R/ meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret

3. Awasi / gambarakan seri GDA

R/ mengidentifikasikan kemajuan / penyimpanan dari hasil yang diharapkan

4. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi takada

R/ untuk memudahkan vebtilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma

5. Anjurkan pernafasan dalam dengan menggunakan spirometri insentif setiap 2 jam selama
tira baring

R/ pernasan dalam mengembangkan alveoli, dapat menurunkan resiko atelektasis

Dx VII : resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b/d perubahan bentuk, kemungkinan
kontraktur sekunder terhadap luka bakar ketebalan penuh

Kriteria Evaluasi :

Mengungkapkan harapan realistis dari tindakan, mengungkapkan kenyataan positif tentang diri

Intervensi

1. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat untuk mengekspresikan perasaan

R/ mengekspresikan perasaan membantu memudahkan koping

2. Anjurkan latihan gerak aktif setiap 2 jam

R/ untuk mencegah pengencangan jaringan parut progresif dan kontraktur

3. Anjurkan klien untuk memenuhi aktifitas kehidupan sehari hari dengan bantuan perawat
(sesuai dengan kebutuhan)

R/ Melakukan aktifitas sehari-hari memberikan latihan aktif, memudahkan pemeliharaan

flesibilitas sendi dan tonus otot.

Dx VIII : resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstrimitas

Kriteria Evaluasi : warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat
diraba

Intervensi

1. Untuk luka bakar melingkari ekstrimitas pantau status neurovaskuler dari ekstrimitas
setiap 2 jam

R/ Untuk mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang

diharapkan

2. Pertahankan ekstrimitas bengkak di tinggikan

 R/ untuk meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan

3. Kolaborasi dengan tim medis bila terjadi penuruan nadi, pengisian kapiler buruk /
penurunan sensasi

R/ Temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi distal

Datar pustaka :

1. Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta :EGC

2. Mansjoer, Arif.2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta:Media Aesculapis

3. Sjamsuhidayat,R .1997.Buku Ajar Bedah. Jakarta:EGC

4. C Long Barbara.1996.Perawatan Medikal Bedah.Bandung;YIAPK

5. Engram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal BedahVolume

3.Jakarta:EGC

E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis yang dapat dilihat berdasarkan derajat luka bakar (Mansjoer : 2000)
1. Grade I
a. Jaringan rusak hanya epidermis saja
b. Klinis ada rasa nyeri, warna kemerahan
c. Adanya hiperalgisia
d. Akan sembuh kurang lebih 7 hari Sumber :
1. Corwin, Elisabeth, J: 2000
2. NANDA:2005
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut NANDA : 2005-2006
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar, kerusakan jaringan.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah.
3. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan keracunan CO dan cidera
inhalasi.
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan cidera luka bakar.
5. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan permukaan kulit.
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
7. Resiko tinggi terhadap cidera berhubungan dengan luka bakar.

Gejala dan Tanda

Gejala-gejala yang ditemukan pada gagal ginjal akut:

 Berkurangnya produksi air kemih (oliguria=volume air kemih berkurang atau

anuria=sama sekali tidak terbentuk air kemih)
 Nokturia (berkemih di malam hari)
 Tanda-tanda kekurangan cairan (mukosa bibir kering, turgor kulit menurun)
 Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki
 Pembengkakan yang menyeluruh (karena terjadi penimbunan cairan)
 Berkurangnya rasa, terutama di tangan atau kaki
 Perubahan mental atau suasana hati
 Tanda-tanda sumbatan pada saluran kemih
 Kejang
 Tremor tangan
 Mual, muntah

Oliguria : berlangsung 1 minggu sampai beberapa minggu, BUN, S creatin

meningkat, urine < 400ml/24jam, Bj urine rendah, kelainan sedimen urine +.