SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

dengan ini Saya menyatakan bahwa :

1. Bersedia ditempatkan di mana saja di seluruh wilayah Indonesia pada Unit Pelayanan
Teknis (UPT) milik Kementerian Kesehatan sesuai formasi yang tersedia.
2. Bersedia menanggung biaya perjalanan dalam rangka penempatan CPNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.

................., ............................. 2010

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp.6000,-

...........................................