LEMBAR KUESIONER Data umum

(Lansia)

* diisi oleh responden : : : :

1. no. responden 2. umur 3. pendidikan 4. jenis kelamin OLAHRAGA

Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda. 1. Berapa kali Anda melakukan kegiatan olahraga?(termasuk juga senam lansia)
a. 3-4x/minggu

b. Kurang atau lebih dari 3x/minggu

2. Berapa lama anda melakukan pemanasan setiap olahraga?
a. 10-15 menit

b. Kurang atau lebih dari 10 menit

3. Berapa lama latihan setiap kali Anda melakukan olahraga?
a. 15-30 menit

b. Kurang atau lebih dari 15 menit

4. Berapa lama Anda melakukan pendinginan setiap olahraga?
a. 10-15 menit

b. Kurang atau lebih dari 10 menit

Tingkat Depresi Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan perasaan anda. 1. Kesedihan a. Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya. b. Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya. c. Saya merasa sedih / galau

saya merasa tidak bahagia sebagai bagian dari waktu yang baik d. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya. Rasa kegagalan a. Melihat kehidupan kebelakang. Tidak menyukai diri sendiri a. Saya merasa lebih baik mati . saya sangat merasa bersalah c. Ketidakpuasan a. saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun c. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan c. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri d. 2. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan d. saya tidak menyukai cara yang saya gunakan d. b. d. b. Saya benci diri saya sendiri b. saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua.d. Pesimis a. Rasa bersalah a. Saya tidak merasa sedih. saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik. saya tidak merasa benar-benar bersalah 6. saya tidak puas dengan segalanya b. c. Membahayakan diri sendiri a. saya tidak merasa tidak puas 5. saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga b. semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan 3. Saya muak dengan diri saya sendiri c. Saya merasa tidak akan gagal 4. Saya akan membunuh diri saya jika mempunyai kesempatan b. Saya mempunyai rencana tentang bunuh diri c. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 7.

Keletihan a. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya 11. Saya telah mendorong diri saya dengan keras untuk melakukan sesuatu c. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali b. Nafsu makan saya sekarang sangat menurun c. Saya berusaha mengambil keputusan d. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya d. Keragu-raguan a. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan b. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya . Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu b. Saya telah kehilangan semua minat dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka c. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali b. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali b. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain. Perubahan gambaran diri a.d. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik d. 9. Kesulitan kerja a. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu d. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli pada mereka b. Saya merasa lelah dari yang biasanya d. Saya tidak merasa lelah dari yang biasanya 13. Menarik diri dari social a. Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu c. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan c. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya 12. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri 8. Saya membuat keputusan yang baik 10. Nafsu makan a. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan c.

d. Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya .