LEMBAR KUESIONER Data umum

(Lansia)

* diisi oleh responden : : : :

1. no. responden 2. umur 3. pendidikan 4. jenis kelamin OLAHRAGA

Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda. 1. Berapa kali Anda melakukan kegiatan olahraga?(termasuk juga senam lansia)
a. 3-4x/minggu

b. Kurang atau lebih dari 3x/minggu

2. Berapa lama anda melakukan pemanasan setiap olahraga?
a. 10-15 menit

b. Kurang atau lebih dari 10 menit

3. Berapa lama latihan setiap kali Anda melakukan olahraga?
a. 15-30 menit

b. Kurang atau lebih dari 15 menit

4. Berapa lama Anda melakukan pendinginan setiap olahraga?
a. 10-15 menit

b. Kurang atau lebih dari 10 menit

Tingkat Depresi Petunjuk pengisian : beri tanda silang “X” pada jawaban yang sesuai dengan perasaan anda. 1. Kesedihan a. Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya. b. Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya. c. Saya merasa sedih / galau

Tidak menyukai diri sendiri a. semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan. Rasa bersalah a. Saya mempunyai rencana tentang bunuh diri c. Saya akan membunuh diri saya jika mempunyai kesempatan b. 2. saya tidak merasa tidak puas 5. Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan d. b. saya tidak puas dengan segalanya b. Pesimis a. saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun c. saya tidak menyukai cara yang saya gunakan d. Saya merasa tidak akan gagal 4. Melihat kehidupan kebelakang. Membahayakan diri sendiri a. Ketidakpuasan a. saya merasa tidak bahagia sebagai bagian dari waktu yang baik d. Saya muak dengan diri saya sendiri c. Rasa kegagalan a. Saya merasa lebih baik mati . saya tidak merasa benar-benar bersalah 6. saya sangat merasa bersalah c.d. saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan 3. Saya tidak merasa sedih. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri d. saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga b. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 7. saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik. Saya benci diri saya sendiri b. d. c. b. Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya. Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan c.

Kesulitan kerja a. Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya d. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya 12. Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu c. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli pada mereka b. Nafsu makan saya sekarang sangat menurun c. Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik d. Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu b. 9. Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali b. Saya merasa lelah dari yang biasanya d. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain. Saya telah kehilangan semua minat dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka c. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri 8. Saya telah mendorong diri saya dengan keras untuk melakukan sesuatu c. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan c. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan b. Saya membuat keputusan yang baik 10. Saya berusaha mengambil keputusan d. Menarik diri dari social a. Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali b. Perubahan gambaran diri a. Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu d.d. Saya tidak merasa lelah dari yang biasanya 13. Keletihan a. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali b. Nafsu makan a. Keragu-raguan a. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya 11. Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya . Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan c.

d. Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya .