BORANG PERMOHONAN

UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN
(Diisi dalam 2 salinan)

Kepada:

Ketua Pengarah Perkhidmatan Awam
Jabatan Perkhidmatan Awam
Bahagian Perkhidmatan
Aras 7, Blok C2, Kompleks C
62520 PUTRAJAYA

BAHAGIAN 1 (Diisi oleh Pemohon)
A
1.

BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama

2.

:
No.

3.

:
Nama

4.

disandang
Gred

5.

:
Kelulusan

6.

:
Taraf

Kad

Pengenalan
Jawatan
:
Jawatan

Jawatan

:
7.
(a

Gaji

Bulanan

(b)

Elaun Memangku

)
(c

:
No.

Gaji

(d)

:
Kod

)
(e
(g

:
Kod Pusat
Tanggungjawab
:
Nama Bank

)
(h

:
No. Akaun Bank

)

(f)
460000

Jabatan 0191 KBS

:
Kod Pusat
Pembayaran
:

3089 IKBN
Temerloh

8.

)
:
Nama

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA TEMERLOH

9.

Kementerian/Jabatan/Agensi :
Alamat Surat Menyurat

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA TEMERLOH

(pejabat)

KG. BONGSU

:

..... Kad Pengenalan : ..................................................... (Tandatangan Pemohon) Nama : No............................ : B........................................ 28500 LANCHANG....2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil.......................................................1 No...................... Tarikh : ........ Bil ...............................1.......... (a) Yang Tarikh Kursus/Ceram ah Tempoh (jam) Jumlah Tuntutan Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4...............2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil.....1.. PAHANG 092805550 BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Bi l Nama Jabatan Menganjurkan Kursus/Ceramah 2.. Jumlah tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4.............. 5/95 dan saya telah memulangkan baki lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak RM ................... 5/95 atau (b) C. ............ bertarikh ..................... Tel Pejabat 0......................... kepada Kementerian/Jabatan/Agensi ................... ...................................... PERAKUAN Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan adalah benar...............

....................... ................................. ................................. (tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan : Cop Jabatan : B...... ......................BAHAGIAN II A...... Pengesahan Ketua Jabatan Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah/penceramah sambilan golongan pakar/bukan pakar Tarikh : .............. ............................................................. Ulasan Ketua Jabatan Tarikh : ........... (tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan : Cop Jabatan : Bahagian III (Diisi oleh Kementerian/Jabatan/Ajensi Penganjur) Keputusan Permohonan Diluluskan/Tidak Diluluskan* ...................................

...................... (tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan : Cop Jabatan : *Potong yang mana tidak berkenaan .................Tarikh : ... .............. .....................................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful