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BORANG pensyarah

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BORANG PERMOHONAN

UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN
(Diisi dalam 2 salinan)
Kepada: Ketua Pengarah Perkhidmatan Awam
Jabatan Perkhidmatan Awam
Bahagian Perkhidmatan
Aras 7, Blok 2, Kompleks
!2"2# P$%&AJA'A
BAHAGIAN 1 (Diisi oleh Pemohon)
A BUTIR-BUTIR PERIBADI
() *ama
:
2) *o) Kad Pengenalan
:
+) *ama Jawatan
disandang :
,) -red Jawatan
:
") Kelulusan
:
!) %ara. Jawatan
:
7)
(a
)
-a/i Bulanan
:
(b) 0laun 1emangku
:
(2
)
*o) -a/i
:
(d) Kod Jabatan
:
#(3( KB4
(e
)
Kod Pusat
%anggung/awab
:
,!####
(.) Kod Pusat
Pemba5aran
:
+#63 7KB*
%emerloh
(g
)
*ama Bank
:
(h
)
*o) Akaun Bank
:
6) *ama
Kementerian8Jabatan8Agensi :
7*4%7%$% K01A97&A* B0:7A *0-A&A %010&:;9
3) Alamat 4urat 1en5urat
(pe/abat) :
7*4%7%$% K01A97&A* B0:7A *0-A&A %010&:;9
K-) B;*-4$
26"## :A*9A*-, PA9A*-
(
#)
*o) %el Pe/abat
:
#326#"""#
B. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN
Bi
l
Nama Jabata Ya!
M"!a#$%&a
K$%'$'/C"%ama(
Ta%i&(
K$%'$'/C"%am
a(
T"m)*( +#am, J$mla(
T$t$ta
2) (a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para ( di atas adalah melebihi
kela5akan sa5a seperti ditetapkan di perenggan ,)()2 (i<) atau (<) dalam
Pekeliling Perbendaharaan Bil) "83"
atau
(b) Jumlah tuntutan bulanan di para ( di atas adalah melebihi kela5akan sa5a
seperti ditetapkan di perenggan ,)()2 (i<) atau (<) dalam Pekeliling
Perbendaharaan Bil) "83" dan sa5a telah memulangkan baki lebihan
ba5aran saguhati 5ang diterima tersebut iaitu seban5ak
&1 )))))))))))))))))))))))))))))))))) kepada
Kementerian8Jabatan8Agensi )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Bil ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
bertarikh )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
C. PERAKUAN
4a5a mengaku butir=butir 5ang din5atakan adalah benar,
%arikh : )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
(%andatangan Pemohon)
*ama :
*o) Kad Pengenalan :
BAHAGIAN II
A. Ula'a K"t$a Jabata
%arikh : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))
(tandatangan Ketua Jabatan)
*ama :
Jawatan :
op Jabatan :
B. P"!"'a(a K"t$a Jabata
Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pens5arah8pen2eramah sambilan
golongan pakar8bukan pakar
%arikh: )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))
(tandatangan Ketua Jabatan)
*ama :
Jawatan :
op Jabatan :
Ba(a!ia III +Dii'i *l"( K"m"t"%ia/Jabata/A#"'i P"!a#$%,
Keputusan Permohonan
Diluluskan8%idak Diluluskan>
%arikh : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))
(tandatangan Ketua Jabatan)
*ama :
Jawatan :
op Jabatan :
>Potong 5ang mana tidak berkenaan

........2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil........................................................... PAHANG 092805550 B......................................1.....2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil........................................................... Kad Pengenalan : ...... Tarikh : ........1.. ......1 0.............................................. No.................. .. PERAKUAN Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan adalah benar.............................. BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Bi l Nama Jabatan Menganjurkan Kursus/Ceramah Yang Tarikh Kursus/Ceram ah Tempoh (jam) Jumlah Tuntutan 2. Tel Pejabat : 28500 LANCHANG................................................................................ kepada Kementerian/Jabatan/Agensi ................ 5/95 dan saya telah memulangkan baki lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak RM ..................... (a) Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4. 5/95 atau (b) Jumlah tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4......... Bil ......... (Tandatangan Pemohon) Nama : No............. C.. bertarikh .....

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