BORANG PERMOHONAN

UNTUK MENJALANKAN TUGAS SEBAGAI
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN ATAU
PENSYARAH/PENCERAMAH SAMBILAN PAKAR
BAGI BULAN
(Diisi dalam 2 salinan)

Kepada:

Ketua Pengarah Perkhidmatan Awam
Jabatan Perkhidmatan Awam
Bahagian Perkhidmatan
Aras 7, Blok C2, Kompleks C
62520 PUTRAJAYA

BAHAGIAN 1 (Diisi oleh Pemohon)
A
1.

BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama

2.

:
No.

3.

:
Nama

4.

disandang
Gred

5.

:
Kelulusan

6.

:
Taraf

Kad

Pengenalan
Jawatan
:
Jawatan

Jawatan

:
7.
(a

Gaji

Bulanan

(b)

Elaun Memangku

)
(c

:
No.

Gaji

(d)

:
Kod

)
(e
(g

:
Kod Pusat
Tanggungjawab
:
Nama Bank

)
(h

:
No. Akaun Bank

)

(f)
460000

Jabatan 0191 KBS

:
Kod Pusat
Pembayaran
:

3089 IKBN
Temerloh

8.

)
:
Nama

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA TEMERLOH

9.

Kementerian/Jabatan/Agensi :
Alamat Surat Menyurat

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA TEMERLOH

(pejabat)

KG. BONGSU

:

5/95 atau (b) C............................................ Kad Pengenalan : .......... 5/95 dan saya telah memulangkan baki lebihan bayaran saguhati yang diterima tersebut iaitu sebanyak RM ..........2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil................... .. PAHANG 092805550 BUTIR-BUTIR PERMOHONAN Bi l Nama Jabatan Menganjurkan Kursus/Ceramah 2.............................. Bil .................. (a) Yang Tarikh Kursus/Ceram ah Tempoh (jam) Jumlah Tuntutan Jumlah besar tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4..... Tarikh : ........................... (Tandatangan Pemohon) Nama : No................1.......1.......... Tel Pejabat 0.... PERAKUAN Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan adalah benar.............. bertarikh .............................................................................................. Jumlah tuntutan bulanan di para 1 di atas adalah melebihi kelayakan saya seperti ditetapkan di perenggan 4................................................. 28500 LANCHANG. kepada Kementerian/Jabatan/Agensi .................2 (iv) atau (v) dalam Pekeliling Perbendaharaan Bil.... : B.....1 No.............................. ............................

........................ ............................. Pengesahan Ketua Jabatan Disahkan bahawa pegawai ini adalah seorang pensyarah/penceramah sambilan golongan pakar/bukan pakar Tarikh : . (tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan : Cop Jabatan : B................................. (tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan : Cop Jabatan : Bahagian III (Diisi oleh Kementerian/Jabatan/Ajensi Penganjur) Keputusan Permohonan Diluluskan/Tidak Diluluskan* ... ........ Ulasan Ketua Jabatan Tarikh : .....................................................................BAHAGIAN II A............................... ......................... .....................

........................................... ... ................Tarikh : ............................................... (tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan : Cop Jabatan : *Potong yang mana tidak berkenaan ................