Laporan Kasus

I. Riwayat kehamilan sekarang (status obstetri)

Di usia kehamilan yang 37 minggu, ibu rahmi mengalami batuk dan pilek.Pada
masa kehamilan ibu rahmi merasakan gerakan bayinya kira – kira pada umur
kehamilan empat bulan dan sampai saat ini ibu rahmi masih merasakan gerakan
bayinya. Ibu tidak mengalami kesulitan dalam makan dimana nafsu makannya semakin
bertambah. Pada awal – awal kehamilan ibu mual dan muntah kemudian pada saat ini
ibu terkadang mengalami kesulitan tidur sehingga terpaksa tidur dalam posisi miring.
Kemudian kadang – kadang juga mengalami kesulitan defekasi dan miksi. Pada
keadaan tubuhnya yang lemah ibu merasakan sesak ketika bernafas. Pada ibu rahmi
tidak terdapat adanya gangguan visus, gangguan kesadaran, kejang, keputihan, serta
pendarahan.

II. Riwayat persalinan yang dulu

Ibu rahmi belum pernah hamil sebelumnya.

III.Penyakit – penyakit yang pernah dialami

Ibu rahmi tidak pernah menderita penyakit berat seperti TBC, DM, penyakit
jantung, dll.

IV Riwayat ANC pasien

Teratur yaitu pada bidan selama sembilan kali.

V. Hasil pemeriksaan fisik

Keadaan umum ibu rahmi dalam keadaan lemas dimana TD :90/70 mmHg.
Tinggi badan 155 cm dan berat badan 60 kg.
Kepala : conjungtiva pucat
Leher : TVJ (normal)
Dada : Jantung (normal), paru (normal)
Abdomen : Dari hasil pemeriksaan leopold didapati :
I. TFU 40 cm
II. Punggung janin di kanan.
III. Bagian terbawah janin adalah kepala.
 IV. Bagian terbawah janin belum memasuki PAP.

TBJ : 4185 gram

DJJ : Tidak dilakukan

VI. Masalah – masalah kehamilan yang dialami pasien

- batuk dan pilek
- TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan
- Berat janin lebih
- Bagian terbawah janin belum memasuki PAP

VII. Keterkaitan hasil observasi dengan masalah pasien

Selama masa kehamilan sistem pertahanan tubuh wanita hamil menurun
sehingga rentan terhadap penyakit seperti batuk dan pilek. Kemudian dilihat dari TFU
tidak sesuai dengan usia kehamilan, berat janin lebih, dan bagian terbawah janin belum
memasuki PAP menunjukkan kemungkinan pasien dengan CPD (Cephalopelvic
Dispropotion).

TINJAUAN KEPUSTAKAAN
 Batuk dan pilek
Batuk dan pilek yang dialami oleh wanita hamil disebabkan oleh penurunan
imun tubuhnya karena pada masa kehamilan system pertahanan tubuh wanita hamil
akan menurunsehingga rentan terhadap penyakit yang berhubungn dengan system
pertahanan tubuhnya.

 TFU yang tidak sesuai dengan usia kehamilan

Pengukuran TFU berperan penting dalam penafsiran :
 Berat janin
 Banyaknya air ketuban
Pada kehamilan 20 minggu, fundus uteri terletak kira – kira dipinggir bawah
pusat sedangkan pada kehamlan 24 minggu fundus uteri berada tepat di pingir atas
pusat. Pada kehamilan 28 minggu fundus uteri terletak kira – kira 3 jari diatas pusat
atau sepertiga jarak antara pusat ke prosessus xifoideus atau kira – kira 25 cm. pada
 kehamilan 32 minggu fundus uteri terletak diantara setengah jarak pusat dan
prosessus xifoideus atau 27 cm. Pada kehamilan 36 minggu fundus uteri terletak kira
– kira 1 jari dibawah prosessus xifoideus atau 30 cm. Kemudian pada kehamilan 40
minggu fundus uteri turun kembali dan ter letak kira – kira 3 jari di bawah prosessus
xifoideus. Hal ini disebabkan oleh kepala janin yang pada primigravida turun dan
masuk kedalam rongga panggul.
Belum masuknya bagian terbawah janin ke PAP pada kehamilan lebih dari 36
minggu bisa saja disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kepala janin dengan
panggul ibu.

 Berat Janin lebih

-Menaksir berat badan janin mempunyai arti  yang sangat penting dalam
kelangsungan persalinan. Berbagai cara pemeriksaan sebelum persalinan untuk
meramalkan berat badan janin yaitu :
 Secara palpasi, taksiran dianggap baik jika kesalahan tidak melebihi      10%.
 Umur kehamilan dan taksiran persalinan.
 Lingkaran perut.
 Tinggi Fundus uteri, menggunakan Rumus Jhonson-Toshack
 Pengukuran diameter Biparietal dangan menggunakan USG.

Diameter Biparietal adalah diameter transversal kepala yang terbesar yang

berjalan dari satu prominensia parietal  ke prominensia parietal lainnya (+/- 9,5 cm ).
Lingkaran kepala terbesar sesuai dengan bidang diameter oksipitofrontal  rata-rata 34,5
cm dan lingkaran terkecil yang sesuai dengan bidang diameter suboksipitobregmatika
adalah 32 cm. Menaksir Berat Badan Janin menggunakan Rumus Jhonson -Toshack
didasarkan atas ukuran  Mac Donald yaitu jarak dari fundus sampai simfisis  dalam
ukuran sentimeter.

Berat Badan Janin (gram) = (TFU-station) x  155 + 375

- Station nol (setinggi spina iskiadika) nilainya 12.

- Station Minus (di atas spina iskiadika) nilainya 13

- Station Plus (di bawah spina iskiadika) nilainya 11

- Obesitas dengan ketebalan dinding perut mempengaruhi pengukuran koreksi
dilakukan dengan mengurangi 1 Cm.

 Bagian terbawah janin belum masuk PAP

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium
corpus vertebra sacral I, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis.
Panggul mempunyai bentuk tertentu dan anak mempunyai ukuran kepalayang
hampir sama besarnya dengan ukuran panggul, maka harus menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul.-Keadaan panggul merupakan faktor penting dalam kelangsungan
suatu persalinan tetapi ada hal lain tidak kalah pentingnya yaitu hubungan kepala janin
dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya
panggul ibu menentukan apakah terdapat Disproporsi Sefalopelvik. Disproporsi belum
masuk pada pasien nulipara pada awal persalinan menunjukkan kemungkinan
meningkatnya disproporsi sefalopelvik pada pintu atas panggul.
CPD merupakan 50% penyebab Arrest of descent pada nulipara. Dimana
insiden dari kasus ini menjadi lebih besar jika penurunan bagian terendah janin
Sefalopelvik pada bidang pintu atas panggul menyebabkan gagalnya penurunan
kepala, dan penyesuaian kepala tidak akan terjadi. Terjadinya kepala yang masih
berada pada posisi yang tinggi. Pada multipara dengan Arrest of descent insiden CPD
hanya 29,7%. Malposisi occiput tranverse dan occiput posterior didapatkan 75,9%
kasus, tetapi pada nulipara dengan malposisi janin terdapat beberapa faktor yang
berperan secara bersama sehingga sukar menetapkan etiologi sebagai malposisi
sendiri.
Diagnosis Cephalopelvic Disproportion (CPD) penting karena ini merupakan
indikasi yang dibutuhkan  untuk persalinan saesaria. Menentukan adanya  CPD dengan
menemukan tanda dari CPD, melakukan pemeriksaan Pelvimetry klinik dan mlakukan
Test Hillis Muller.
-
Tanda-tanda CPD :
Pemeriksaan abdominal
 Ukuran anak besar.
 Kepala anak   menonjol di simphisis pubis.

Pemeriksaan pelvis
  Servik mengecil setelah pemecahan ketubanOedem servik

 Penempatan kepala tidak baik lagi di servik

 Kepala belum dipegang pintu atas panggul
 Ditemukan kaput
 Ditemukan molage
 Ditemukan kepala defleksi
 Ditemukan asinklitismus

Lain-lain:

 Ibu ingin mengedan sebelum pembukaan lengkap.

 Hillis Muller Test negatif.

Pemeriksaan Panggul

Pemeriksaan panggul secara klinis (pelvimetri klinis) merupakan cara pemeriksaan

yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan
panggul.Pemeriksaan panggul luar tidak banyak artinya kecuali untuk   pengukuran
pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal khusus seperti panggul yang miring.-
Pada pemeriksaan panggul dalam dievaluasi  antara lain :

 Promontorium
 Linea innominata
 Spina iskiadika
 Dinding samping panggul
 Os koksigis
 Lengkung sakrum

Pemeriksaan Muller-Hillis Manuever

Pasien tidur dengan posisi litotomi dengan dua jari tangan kanan masuk ke dalam
vagina ujung-ujung jari   diletakan setinggi iskiadika dan ibu jari diletakan di atas
simfisis  pubis. Kepala dicekam oleh tangan kiri dan didorong kebawah dan
kebelakang kearah rongga panggul, jika kepala dapat didorong sampai setinggi spina
iskiadika dan tidak terdapat overloping dari tulang parietal diatas simfisis pubis maka
tidak terdapat disproporsi. Tetapi jika kepala tidak dapat didorong atau terdorong
sedikit tetapi tidak mencapai spina ischiadika dan terdapat sedikit overlapping maka
terdapat disproporsi atau disproporsi ringan.

Pelvimetri sinar X

-Pelvimetri sinar X mempunyai keuntungan :

 Pemeriksaan dapat memberikan ketelitian ketingkat ketelitian yang tidak dapat

dicapai secara klinis. Sebagai contoh dua orang wanita mempunyai konjugata
diagonal 10,5 cm ,tetapi pada yang satu konjungata obsteterik mungkin 10,2
cm, sementara yang lainnya mungkin 8,2 cm
 Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter
penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu
diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.

Magnetic Resonance Imaging ( MRI )

—- Keuntungan pemeriksaan ini  antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul
akurat dan gambaran janin sempurna.

Dari pemeriksaan diatas dapat ditentukan :

 Jenis panggul (Caldwell -Moloy)

 Ukuran panggul sebenarnya
 Luas bidang panggul: diameter AP X diametr transversa.
 Kapasitas panggul: luas bidang yang didapat dibanding luas standard dalam
persen
 Daya akomodasi : volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan
spontan dan normal

Dewasa ini 2 tindakan dalam penanganan disproporsi sefalopelvik yang dahulu

banyak dilakukan tidak diselenggarakan lagi. Cunam tinggi dengan menggunakan
axis-traction forceps dahulu dilakukan untuk membawa kepala janin - yang dengan
ukuran besarnya belum melewati pintu atas panggul - ke dalam rongga panggul dan
terus keluar. Tindakan ini yang sangat berbahaya bagi janin dan ibu, kini diganti oleh
seksio sesarea yang jauh lebih aman. Induksi partus prematurus umumnya juga tidak
dilakukan lagi. Keberatan tindakan ini ialah kesulitan untuk menetapkan: a) apakah
janin walaupun belum cukup bulan, sudah cukup tua dan besar untuk hidup dengan
selamat di luar tubuh ibu; dan b) apakah kepala janin dapat dengan aman melewati
kesempitan pada panggul bersangkutan.
Kemudian ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk menangani
persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni seksio sesarea dan partus percobaan.
Di samping itu kadang-kadang ada indikasi untuk melakukan simfisiotomia dan
kraniotomia, akan tetapi simfisiotomia jarang sekali dilakukan di Indonesia, sedangkan
kraniotomia hanya dikerjakan pada janin mati.

Seksio sesarea
Seksio sesarea dapat dilakukan secara efektif atau primer, yakni sebelum persalinan
mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan
berlangsung selama beberapa waktu.
Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan
cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, atau karena terdapat
disproporsi sefalopelvik yang nyata. Selain itu seksio tersebut diselenggarakan
pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi,
seperti primigravida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki,
kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit
jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekunder dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau
karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang
syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.
 
Persalinan percobaan
Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua
diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang
dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa
ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat
diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian
persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi,
termasuk moulage kepala janin; kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum
persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
 Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan
cermat. Di atas sudah dibahas indikasi-indikasi untuk seksio sesarea elektif ;
keadaankeadaan ini dengan sendirinya merupakan kontra indikasi untuk persalinan
percobaan. Selain ini beberapa hal perlu pula mendapat perhatian. Janin harus berada
dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Alasan bagi
ketentuan yang terakhir ini ialah kepala janin bertambah besar serta lebih sukar
mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta
janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan
percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti
pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa
bidang. Mengenai penanganan khusus pada persalinan percobaan perlu diperhatikan
hal-hal berikut.
a.       Perlu diadakan pengawasan yang seksama terhadap keadaan ibu dan janin. Pada
persalinan Yang agak lama perlu dijaga adanya bahaya dehidrasi dan asidosis pada
ibu, dan perlu diusahakan supaya ia dapat beristirahat cukup, serta tidak banyak
menderita. Hendaknya kepadanya jangan diberikan makanan secara biasa
melainkan dengan jalan infus intravena oleh karena ada kemungkinan persalinan
harus diakhiri dengan seksio sesarea. Keadaan denyut jantung janin harus pula
diawasi terus menerus.
b.      Kualitas dan turunnya kepala janin dalam rongga panggul harus terus diawasi,m
Perlu disadari bahwa kesempitan panggul tidak jarang mengakibatkan kelainan his
dan gangguan pembukaan serviks. Dalam hubungan ini his Yang kuat, kemajuan
dalam turunnya kepala dalam rongga panggul dan kemajuan dalam mendatar serta
membukanya serviks merupakan hal-hal yang menguntungkan. Kemajuan
turunnya kepala dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam
Pemeriksaan roentgenologik memberi gambaran yang jelas mengenai hal ini dad
mengenai tingkat moulage kepala janin. Akan tetapi mengingat bahayanya,
pemeriksaan ini hendaknya hanya dilakukan jika benar-benar perlu. Pemeriksaan
dalam penting untuk menilai turunnya kepala, untuk mengetahui keadaan serviks,
untuk mengetahui apakah ketuban sudah pecah dan untuk mengetahui ada tidaknya
prolapsus funikuli atau prolapsus lengan. Mengingat bahaya infeksi pada
pemeriksaan dalam dan dengan demikian memperbesar risiko seksio sesarea
apabila tindakan terakhir ini perlu dilakukan, maka pemeriksaan ini seyogjanya
 dibatasi dan dilakukan apabila diharapkan akin memberikan bahan-bahan penting
guna penilaian, keadaan.
c.       Sebelum ketuban pecah, kepala janin pada umumnya tidak dapat masuk rongga
panggul dengan sempurna. Namun, seperti sudah dijelaskan di disproporsi
sefalopelvik ketuban tidak jarang pecah pada permulaan  persalinan
Pemecahan ketuban secara aktif hanya dapat dilakukan apabila his berjalan secara
teratur dan sudah ada pembukaan serviks untuk separohnya atau lebih. Tujuan
tindakan ini ialah untuk mendapatkan kepastian apakah dengan his yang teratur dan
mungkin bertambah kuat, terjadi penurunan kepala yang berarti atau tidak,
Selanjutnya setelah ketuban pecah - baik spontan atau dengan buatan - perlu
ditentukan ada tidaknya prolapsus funikuli.
d.      Masalah yang penting ialah menentukan berapa lama partus percobaan boleh
berlangsung. Berhubung banyaknya faktor yang harus ikut diperhitungkan dalam
mengambil keputusan tersebut, tiap kasus harus dinilai sendiri-sendiri. Apabila his
Cukup sempurna maka sebagai indikator berhasil atau tidaknya partus percobaan
tersebut adalah hal-hal yang mencakup keadaan-keadaan sebagai berikut.
1.      Bagaimana kemajuan pembukaan serviks ? Adakah gangguan pembukaan:
misalnya: a) pemanjangan fase laten; b) pemanjangan fase aktif; c) sekunder
arrest?
2.      Bagaimanakah kemajuan penurunan bagian terendah janin (belakang kepala)?
3. Adakah tanda-tanda klinis dari pihak anak maupun ibu yang menunjukkan
adanya bahaya bagi anak maupun ibu (gawat janin, ruptura uteri yang
membakat dan lain-lain)?
 
Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan
per vaginam tidak mungkin dan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Sebaliknya
bila kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancar, maka persalinan per
vaginam bisa dilaksanakan sesuai dengan persyaratan yang ada.
EVALUASI

a. Hal – hal positif dan menyenangkan yang didapat kunjungan

 Kami diterima dengan baik oleh kepala puskesmas, bidan dan para
perawat di puskesmas kuta malaka.
 Petugas puskesmas memberikan semua data – data yang kami butuhkan
 Para staf dan karyawan di puskesmas tersebut ramah – ramah

b. Hal – hal negatif selama kunjungan

 Kurangnya ibu hamil yang datang ke puskesmas sehingga tidak semua
dari kami dapat melakukan pemeriksaan tehadap ibu hamil
 Adanya alat pemeriksaan yang rusak sehingga ada pemeriksaan fisik
yang tidak dilakukan seperti DJJ.

Daftar Pustaka

1. Cunnningham, et. al. Obstetri Williams. Edisi 21. EGC : Jakarta

2. Llewellyn-Jones, Derek. 2001. Dasar – dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6.
EGC : Jakarta.
3. Hacker- Moore, Neville F. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. EGC
: Jakarta.
4. Winknjosastro, Hanifa. 2006. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawihardjo : Jakarta.
5. http://ksuheimi.blogspot.com/2008/06/distocia.html.
6. http://yayanakhar.wordpress.com/2008/09/05/arrest_of_decent_cephalopelvic_disp
ropotion_cpd.