Professional Documents
Culture Documents
I. PENDAHULUAN
Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40% dari pasien
yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai lesi jinak.
Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker payudara
merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara barat walaupun
sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna.
Penggunaan mammografi, Ultrasound , Magnetic Resonance Imaging dan juga biopsi
payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna pada mayoritas dari
pasien.
Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan pertambahan risiko untuk menjadi
kanker, maka prosedur bedah yang tidak diperlukan harus dihindari. Pada masa lalu,
kebanyakkan dari lesi benigna ini dieksisi dan hasilnya terdapat peningkatan dari jumlah
pembedahan yang tidak diperlukan. Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita
itu sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan. Oleh karena itu, penting bagi ahli
patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan
membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor risiko
terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan kepada pasien.
Menurut kepustakaan dikatakan bahwa penyebab tersering massa pada mammae adalah
kista, Fibroadenoma mammae dan karsinoma. Kista dan Fibroadenoma mammae
terbentuk di dalam lobus manakala karsinoma pula terbentuk di duktus terminalis.
Keluhan lain yang sering timbul adalah nipple discharge dan menurut kepustakaan
dikatakan penyebab tersering dari gejala ini adalah papilloma dan duct estasia.
II. ANATOMI
II.a Gambaran Umum
Mammae adalah kelenjar kulit yang dimodifikasi, terletak di bagian anterior dan
termasuk bagian dari lateral thoraks. Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini terletak di
fasia pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua, inferior dari kartilago
kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea mid-aksilaris. Kompleks nipple-
areola terletak diantara kosta empat dan lima. Terdapat Langer lines pada kompleks
nipple-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini
signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada biopsi
mammae.Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke
arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara.
Setiap mammae terdiri dari 15-20 lobus kelenjar yang setiap lobus terdiri dari beberapa
lobulus. Setiap lobulus kelenjar masing-masing mempunyai saluran ke papila mamma
yang disebut duktus laktiferus (diameter 2-4 mm). Diantara kelenjar susu dan fasia
pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak.
Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang
memberi bentuk untuk mammae.
II.b Vaskularisasi
Vaskularisasi mammae terutama berasal dari (1) cabang arteri mammaria interna; (2)
cabang lateral dari arteri interkostalis posterior; dan (3) cabang dari arteri aksillaris
termasuk arteri torakalis lateralis, dan cabang pectoral dari arteri torakoakromial.
II.d Innervasi
Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis.
Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf
lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah,
yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus
sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini
sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut.
Saraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus
torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus
yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada
mastektomi dengan diseksi aksila.
III. DEFINISI
IIIa. Fibroadenoma Mammae
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda
berusia 15-25 tahun. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan.
Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma
tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa
adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat
sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen
meningkat.
IV. INSIDENS
IV.a Fibroadenoma Mammae
Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae; fibroadenoma terjadi secara
asimptomatik pada 25% wanita. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal reproduktif
dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Dikatakan juga bahwa
fibroadenoma ini lebih sering dan terjadi lebih awal pada wanita kulit hitam berbanding
wanita kulit putih.. Insidens fibroadenoma menurun apabila usia menghampiri
menopause yakni ketika involusi terjadi. Tumor multiple pada satu atau kedua mammae
ditemukan pada 10-15% pasien.
Dalam suatu penelitian, ditemukan bahwa insidens fibroadenoma adalah 7% sampai 13%
pada wanita yang diperiksa klinik manakala hampir 9% ditemukan melalui autopsi.
Fibroadenoma menempati hampir 50% dari biopsi mamae yang dikerjakan dan angka ini
meningkat kepada 75% bagi biopsi yang dilakukan untuk wanita dibawah usia 20 tahun.
V. ETIOPATOGENESIS
Va. Fibroadenoma Mammae
Etiologi dari fibroadenoma masih tidak diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa
hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia
menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak
merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi
adanya riwayat keluarga (first-degree) dengan karsinoma mammae dikatakan
meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini.
Fibroadenoma mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae
yang dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”. Fibroadenoma
sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul
ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi
pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. Gambaran
histologi dari lobul hiperplastik ini identik dengan fibroadenoma. Analisa dari komponen
seluler fibroadenoma dengan Polymerase Chain Reaction (PRC) menunjukkan bahwa
stromal dan sel epitel adalah poliklonal. Hal ini mendukung teori yang menyatakan
bahwa fibroadenoma merupakan lesi hiperplastik yang terkait dengan kelainan dari
maturitas normal mammae.
Lesi ini merupakan hormone-dependent neoplasma distimulasi oleh laksasi sewaktu
hamil dan mengalami involusi sewaktu perimenopause. Terdapat kaitan langsung antara
penggunaan kontrasepsi oral sebelum usia 20 tahun dengan risiko terjadinya
fibroadenoma. Pada pasien immunosupresi, virus Epstein-Barr memainkan peranan
dalam pertumbuhan tumor ini.
VI. MORFOLOGI
VI.a Fibroadenoma Mammae
Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm.
Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant
fibroadenoma). Walau apa pun ukurannya, fibroadenoma ini sering “shelled out”.
Gambaran makroskopik dari fibroadenoma yang telah dipotong adalah padat dengan
warna uniform tank-white disertai dengan tanda softer yellow-pink yang menunjukkan
area glandular. Gambaran histologi menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri
dari ruang seperti saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran
dan bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau
multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak. Walaupun
pada sebagian lesi, ruang duktal ini terbuka, bulat sampai oval dan regular (pericanaliculi
fibroadenoma), sebagian yang lain dikompresi dengan proliferasi ekstensif dari stroma
dan oleh karena itu, pada cross section Fibroadenoma terlihat seperti irregular dengan
struktur berbentuk bintang (intracanaluculi fibroadenoma)
VI.b Kista Mammae
Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan multifokal
dan bilateral. Area yang terlibat menunjukkan peningkatan densitas menyeluruh dan
nodul-nodul yang terpisah. Kista ini berukuran antara kurang dari 1 cm sehingga
mencapai 5 cm. Kista berwarna coklat kebiruan (blue dome cyst) dan dipenuhi dengan
serous dan cairan keruh. Produk sekretori di dalam kista ini bisa mengalami kalsifikasi
dan terlihat sebagai mikrokalsifikasi pada pemeriksaan mammogram. Secara histologi,
epitelium pada kista berukuran kecil biasanya kuboidal dan berlapis-lapis. Kista
berukuran besar dapat rata atau mengalami atrofi secara menyeluruh. Proliferasi epitel
membentuk massa piled-up atau papilla. Kista sering dilapisi dengan sel poligonal yang
terdiri dari glandular , sitoplasma eosinofilik serta nuklei kromatik yang kecil dan bulat
sehingga digelar metaplasia apokrin yang biasanya tergolong jinak.
VIII. DIAGNOSIS
Massa pada mammae merupakan presentasi tersering dari tumor benigna dan maligna.
Gambar dibawah menjelaskan tentang alur penegakan diagnosis bagi pasien yang datang
dengan keluhan benjolan pada mammae.
Nipple discharge merupakan cairan (fisiologi atau patologi) yang keluar dari nipple.
Gambar dibawah menunjukan alur penegakan diagnosis bagi pasien yang datang dengan
keluhan nipple discharge.
X. PENATALAKSANAAN
X.a Fibroadenoma Mammae
Pengetahuan yang semakin meluas mengenai natural dari penyakit ini menyebabkan
prosedur untuk mengangkat semua fibroadenoma ditinggalkan. Kebanyakkan dari
fibroadenoma dapat sembuh sendiri (self-limiting) dan tidak terdiagnosa dan karena itu,
terapi konservatif dianjurkan. Sekiranya fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakkannya
akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun.
Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa
berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus,
massa ini akan menjadi semakin kecil.
Pada wanita di bawah usia 25 tahun, pengangkatan rutin tidak diperlukan. Terapi
konservatif ini direkomendasikan untuk wanita di bawah usia 35 tahun dan harus
dilakukan pemeriksaan sitologi setelah 3 bulan untuk menyingkirkan keganasan. Aturan
ini membuatkan sebagian kecil dari kasus kanker tidak terdeteksi dan beberapa
menyarankan pengangkatan fibroadenoma pada wanita yang berusia lebih dari 25 tahun.
Eksisi ini bisa dilakukan dibawah pengaruh anestesi lokal atau general.
Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi,
terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari truly
metachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh
sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak
terdiagnosa.
XI. PROGNOSIS
XI.a Fibroadenoma Mammae
Melalui satu penelitian retrospektif, risiko terjadinya karsinoma mammae pada wanita
dengan fibroadenoma meningkat 1.3 sampai 2.1 kali berbanding populasi umum.
Peningkatan risiko ini persisten dan tidak berkurang dengan pertambahan masa.